Sinteza Conceptul de boala in medicina somatica,psihiatrie si psihologie Spre a putea intelege disabilitatea care este asociata cu afectarea starii

de sa natate fizica si/sau psihica, ptr a putea stabili raporturile functionale existe nte intre : ipostaza de a fi disabil si aceea de a fi bolnav, am considerat nece sar ca, mai intai , sa aducem unele lamuriri in legatura cu notiunea de boala. Atat in medicina somatic,dar mai ales in psihiatrie,conceptual de boala se constituie ca unul dintre cele mai controversate aspecte ale teoriei si pract icii medicinale contemporane. Dificultatea de definire a maladiei sau a bolii ,e ste implicita in insasi structura cuvantului respective. Boala somatica Definirea notiunii de boala somatic a dobandit, de-a lungul timpului ,o mai buna delimitare, comparative cu maladia psihica(desigur,fara a fi lamurita in totali te). Acest fapt se poate vedea si din modul in care ea a fost inteleasa sau defi nita. Retrospectiva asupra modului de intelegere a bolii Cunoasterea modului n care a fost definita boala de-a lungul timpului, poate ad uce o serie de lamuriri n legatura cu problema disabilitatii. Astfel, boala a fos t conceptualizata succesiv, n diferite moduri: ca predispozitie natural, exterior fiintei bolnave, ca o entitate specifica, autonima in raport cu organisl, ca un concept avnd continut si manisfestare de natura biopsihosociala. Boala ca predispozitie umana si ca fenomen natural(explicatie de natura biologic a). Definire descriptive si sindromala La greci ,din cele mai vechi timpuri, boala era considerate fie ca predispoz itie umana, fie ca fenomen natural. Este vorba de cel putin doua opinii: cea din perioada Greciei homerice si opinia lui Hipocrate, a scolii sale. La aceea vreme,in Grecia homerica,boala,implicit cea psihica,era considerate ca fiind creatia unui Alter,exterior persoanei. Se considera ca fiintele umane sunt predispose sa inebuneasca, tot asa erau predispose sa comita acte de lasitate,a ltruim sau vanitate. n contrast cu aceste idei, Hipocrate si scoala sa priveau maladiile ca fenomene n aturale ce se preteaza la explicatii materialiste si care raspund la interventii le medicilor,interventii combinate cu puterile tamaduitoare natural ale organism ului nsusi. Pentru ntregul sau mod de abordare holist, teoria hipocratica asupra m aladiei este evident una de natura biologica. n conceptia lui Hipocrate, maladiile nu mai erau creatiile malefic ale unor zei c apriciosi , ci erau privite ca fenomene natural, ce se dezvolta n conformitate cu legile naturale. Perspectiva hipocratica asupra maladiei cerea medicinii sa se fundamenteze pe stiintele natural, pe cunoasterea profunda a fenomenelor biologi ce ale vietii, in cond de boala si de sanatate. Scrierile hipocratice reprezinta prima incercare sismetica cunoscuta de a explic a fenomenele de boala in termeni ai legilor natural. Ele priveau maladiile ca pe o combinative de semne si simptome observate care, producandu+se impreuna atat de frecvent constituie o imagine clinica recognoscibila si tipica. Astfel spus e ste vorba despre impunerea unei def clinic descriptiv sau sindromale a maladiei. Hipocrate este cons a fi parintele medicinei ,desi cercetari arheolog ice recente il indica drept parinte probabil pe Imhotep(care ar fi trait cu mult timp inaintea lui Hipocrate) Perspectiva botanica si separata) Modelul botanic al bolii (sau maladie ca entitate specifica

O alta definitie a bolii(veche), implementata de Thomas Sydenham(medic englez di n sec 17), Thomas Sydenham, pe baza inregistrarii precise si metodice a semnelor si simptomelor, el a reusit sa diferentieze o serie remarcabila de maladii (poj arul, scarlatina,guta,variola si malaria). Aceasta privea maladiile ca entitati specifice si separate. Conceptia este intalnita sub numele de perspectiva botani ca asupra bolii. O astfel de concepere a maladiei persista pna astazi, in ciuda faptul ca ea se sp rijina pe o confuzie a cauzei cu efectul. In cuvintele lui Taylor, cauza unei mala

dii poate fi obiect concret care poate intra in corpul unei fiinte umane, dar ma ladie astlfel provocata este un atribut al persoanei implicate . Ecouri ale unei astfel de confuzii pot fi detectate intr o sintagma ca, de exempl , incidenta une i anumite maladii . Corect ar treb spus incidenta pacientilor cu o anumita maladie . Boala ca leziune sau Modelul biomedical al bolii Rudolf Wirchow, genialul patolog german, a combatut perspectiva botanica a lui Syn denham asupra maladiilor, descrisa anterior. El a aratat ca esenta maladiei se a fla in interiorul corpului. Wirchow scria despre maladii ca .......ele reprezint a numai cursul fenomelor fiziologice, in conditii modificate . Este vorba despre c onceptia maladiei definita ca leziune. Prin sintagma conditii modificate ,folosita de Wirchow, el a identificat evenimente le sociale si de mediu. De aceea ,a prescris reforma sociala ca un antidot la ma ladie. Dar maladia in sine a fost identificata treptat cu patologia celulara, ia r organele bolnave au devenit obiectul unor studii serioase. Perspectiva de intelegere a maladiei ca leziune a ajuns sa domine gandirea medic ala in ultimul secol. S-a constatat ca notiunea de anormalitate sau leziune este relativ necomplicata atata timp cat suntem preocupati de deviatia de la un patt ern sau de la un standard. Numai ca nu intotdeuna este evident unde se termina v ariata normala si unde incepe anormalitatea. Conditii precum hipertensiunea,diab etul,anormalitatile congenitale, anemia, toate sunt exemple de tulburari care pu n dificultati perspectivei de intelgere a maladiei ca leziune. Simptomele si sem nele, a caror baza organica urmeaza inca sa fie stabilite, strict vorbind, nu po t fi privite ca maladii. Astfel, migrena Meniere, nevralgia de trigemen se afla in cond care cer sa fie conceptualizate in alt mod. Totusi accentul pe maladia inteleasa ca leziune a contribuit la tendinta unor me dici(chiar pacienti) de a privi dezordinile carora le lipseste o patologie organ ica stabilita ca nefiind maladii reale ci, mai degraba, ca fiind boli imaginare sau inchipuite. Atunci, ptr orice boala se cauta o cauza organica, in calitate d e elem justificativ al acesteia. Comentand asupra tendintei celor care sufera de sindrom de obseala cronica de a identifica cauza ca fiind una virala, Simon Wes sely si colob sai, au notat ca o astfel de a atribuire confera anumite avantaje, indiferent de validitatea sa. Este simplu,frecvent si usor acceptabila . In plus, protejeaza stima de sine prin indepartarea acuzelor de vina si blam. O astfel de perspectiva simplista asupra maladiei contribuie la stigmatizarea(condamnati), dezordinilor psihiatrice, in sensul ca multi pacienti de psihiatrie sunt vazuti de altii ca neavand maladii reale. Medicii, asa cum arata Wessely si colob sai, adesea par sa priveasca suferinta datorata dezordinilor carora le lipseste o baz a organica stabilila- de exemplu, encefalopatia mialgica- ca neasociindu-se in v reun fel cu suferinta. Mai mult, acest fapt il poate determ pe bolnav ca,pe term en lung, sa reactioneze la astfel de even nefericite prin a nega total ca ar tra i un disconfort psihologic. Ironic este si faptul ca, drept consecinta a acestui mod de intelegere a bolii, orice ameliorare a starii pacientului, care nu este rezultatul unei interventii biologice ,este adesea interpretata de altii, inclus iv de catre medici ,ca dovedind ca intreaga problema este pur psihologica si,pri n urmare nu a fost o problema reala. Perspectiva potrivit careia la baza fiecarei dezordini psihiatrice se afla o ano malie patologica ce asteapta sa fie descoperita priveste simptomele si starile m entale anormale nu atat ca maladii de sine statatoare, ci mai mult ca epifenomen e(Fenomen secundar care nso?e?te un alt fenomen esen?ial, fara sa-l influen?eze) ale tulburarilor fizice subiacente(Care este plasat dedesubt). Fiecare progres medical adauga ceva la lista maladiilor care pot provoca deranja mente mentale. Starea mentala anormala nu ar fi o maladie, nici nu ar reprezenta esenta sau determinantul sau, ci ar fi un epifenomen. Referindu-ne la ceea ce reprez cu exactitate modelul medical al bolii ,Hornstra a identificat urm caracteristici particulare ale ei: -o etiologie specifica -un curs predictibil al bolii -manisfestari descriptive in semne si simptome -un rezultat predictibil, modificabil de anumite manevre sau de catre o cauza ob

servabila Boala a fost gandita ca fiind : simptom,sindrom, patologie morbida, anormalit ate biochimica, deficiente specifice, dezordine de functionare,modificari crozom iale. Toate aceste aspecte, separat sau in corelatie ,sunt alte elem si totodata conceptii care definesc boala. Diagnosticul de stare de boala poate fi pus in urm ipostaze: -in numeroasa cazuri vb despre un diagnostic simptomatic: formularea unei bolii se bazeaza pe putin mai mult decat un simptom sau pe simptome izolate. Asa poate fi in cazul bolii reumatismale,al insomniei si altele -diagnosticul se poate realiza doar pe o combinatie de semne si simptome clinice observate a se grupa frecvent si distinctiv ca un sindrom. De ex:migrena,anxiet atea fobica -boala poate fi un rezultat al unor modificari patologice morbide ,ca de exem in flamarea apendicelui -poate fi vorba de o boala stabilita pe baza identificarii unor anormalitatii bi ochimice, ca in cazul diabetului -boala poate fi stabilita prin ident unor deficiente specifice,ca in cazul pelag rei -poate fi stabilita pe baza unor dezordini de functionare care pot fi masurabila ,de exem, emfizem pulmonar -poate fi definita pe baza unor anormalitati sau modific cromozomiale, ca in caz ul sindroamelor Turner,Down etc Luate impreuna, aceste aspecte ale conceptului de boala constituie unele daca nu toate elem asa-numitului model medical In medicina generala, in tarile vorbitoare de lb engleza , se face distinctie intre maladie(disease) si boala(illness). Maladie-disease- se ref la patologia obiectiva. Boala illness- se ref la constiinta subiectiva a disconfortului. O distinctie ulterioara poate fi facuta intre boala-illness si sickness. Sickness se ref la pierderea unei capacitati de a indeplini in mod normal roluri sociale. Se poate spune ca cei mai multi pacienti care sufera de dezordi ni fizice, in acelasi timp sufera de o maladie-disease, boala illness sau sickne ss. Modelul biomedical al bolii a fost supus si altor numeroase critici. Aceastea au pornit de la urm asertiuni : -pacientul este privit ca fiind o tinta psavia fata de interventiile medicale. A ceasta era expl de faptul ca medicina stiintifica priveste organismul ca fiind u n fel de masina, mai degraba decat ca pe o pers aflata intr un mediu social comp lex. -nu este potrivit sa l privim pe pacient doar ca pe un organism. Dimpotriva, est e mult mai probabil ca terapia sa fie eficienta mai ales at cand pacientul este privit ca o pers ce are cerinte sociale si psihologice. Modelul biopsihosocial al bolii S-a propus inlocuirea modelului medical(care sustine ca la baza fiecarei dezordi ni se afla o anormalitate patologica) cu modelul biopsihosocial al maladiei. Engel subliniaza caracterul reductionist al primului model al bolii si pro pune inlocuirea lui cu un model biopsihosocial al bolii care sa poate lua in cal cul mai multe aspecte determinative. Totusi, putini sustinatori ai modelului med ical ar fi de acord cu ideea ca o boala se identifica cu o cauza unica esentiala . De exempl, exista ft putini medici care considera ca tigarile ar fi singura ca uza a cancerului. De fiecare data exista cauze multiple, ele incluzand cauze gen etice, familiale,somatice,psihologice si sociale. Prin modelul biopsihosocial al maladiei, determinantii de mediu,contextul soci al al pacientului si sistemul complementar sunt concepute de societate ca gestio nand efectele turbulente ale bolii. Actual, se accepta ca factorii de mediu-precum excesul de nutritie,tensiunea emo tionala,fumatul pot provoca boli vasculare la pers cu un metabolism anormal al l

ipidelor si colesterolului. Criciti precum Engel accentueaza astfel de fapt ptr a ilustra masura in care argumentul simplu al maladiei ca leziune a fost abandonat chiar si in medicina generala. John Ryle,primul prof britanic de medicina sociala afirma ca Nu mai credem ca ad evarile medicale sunt descoperite-in mare masura sau exclusiv- la microscop, in eprubeta sau prin examinari clinice si studii patologice tot mai elabortate. Stu diile psihologice si sociologice au rol important de jucat. Chiar si asa, inca n u se apreciaza cat de intim sunt interrelationate maladia si circumstantele soci ale. Intreaga istorie naturala a maladiei in comunitatile umane, ca si la indivi zi luati separat, asteapta un studiu mai complet,exhaustiv = Care cauta sa tratez e complet un subiect; complet) Adolf Meyer, prof de psihiatrie John Hopkins Hospital, accentua ca multe daca nu toate maladiile sunt expresia atat a factorilor organici cat si a celor psihici . Din aceasta perspectiva maladia este o reactie a intregului organism la mediul s au. Individul fiind unic,maladia sa este unica. * O asttfel de formulare face di ficila construirea unor sisteme de clasificare,in care maladiile sa fie clasific ate in general. Notiunea de boala in ultimele abordari ale medicii generale In limbajul cotidian, cuvantul boala este folosit intr-un sens foarte larg,greu de circumscris cu precizie si, in consecinta, supus la numeroasa critici. Gelder afirma ca, in medicina generala, exista trei tipuri de definitii privind boala : 1) Boala definita ca absenta a sanatatii 2) Boala ca prezenta a suferintei 3) Boala ca proces patologic fizic sau psihic 1) In primul caz, boala de orice tip poate fi definita ca absenta a sanatat ii. Aceasta abordare schimba accentul problemei, dar nu o rezolva. Motivul il re prez faptul ca notiunea de sanatate este chiar mai greu de definit decat cea de boala. 2) Boala ca prezenta a suferintei. O a doua abodare este aceea de a defini boala in termeni ai prezentei suferintei. Aceasta are o anumita valoarea practic a, intrucat def un grup de pers care,cu mare probabilitate, consulta medicul. Da r si aceasta def prez dezavantaje: termenul nu poate fi aplicat oricarei pers c are,de obicei, ar fi privicata bolnava, in termeni cotidieni. De exempl este gre u sa vb despre suf bolnavilor cu anum maladii cum ar fi mania : acestia se simt nerefiresc de bine si pot sa nu experimenteze suferinte, cu toate ca cei mai mul ti oam i ar privi ca bolnavi mental. 3) Boala ca proces patologic-fizic sau psihic O a treia abordare este acee a de a defini boala in termeni ai proceselor patologice, adica in termeni ai mod elului biomedical al bolii. Unii extermisti, cum este si Szasz, adopta perspect iva ca boala poate fi def numai in termeni ai patologiei fizice. Boala psihica sau mentala. Modele de gandire Ref la conceptul de boala, in psihiatrie situatie este mult mai critica, compara tiv cu situatia din medicina somatica. Notiunea de maladie mintala pare mult pre a sensibila la influentele si interpretarile personale, sociale si politice. In ultimii zece-cinsprezece ani, asistam la o lupta antimedicalizanta a probleme lor de viata ale omului, precum si la un curent antipsihiatric, anume locul psih iatriei in cadrul medicinii, ramane un subiect controversat. In prezent, psihiatria este o specialitate medicala consacrata studiului diagnos ticului si tratamentului tulburarilor mentale. Numele de psihiatru l-a inlocuit pe cel de medic alienist, care se raporta la co nceptul de alienare mentala : stare sau proces prin care ceva este pierdut sau i nstrainat de cel care il poseda initial, sentiment de neputinta, de lipsa de put

ere si instrainare de munca si de ceilalti, o pierdere de incredere in sine. Alienarea mentala desemneaza toate formele de alterare mintala care duc la impo sibilitatea ptr subiect, ca individul social, sa duca o viata normala si sa part icipe la viata in colectivitate ( J.F.Allilaire,1991). P.Pinel a introdus o traditie prin care nebunii, deveniti alienati, erau ridicat i la demnitatea de bolnavi. Or,din acest pdv va pune probleme din cauza distinct ie necesare intre alienare sociala si mintala. Atributul mental parea deosebit de potrivit, atat ptr alienare cat si ptr maladi e.( la inceput s-a vb despre alienare mentala apoi despre maladie mentala). La termenul de nebunie s-a renuntat in sec al 19 lea pe baza a doua argumente : 1) De ordin moral, exprima vointa de desprindere de orice apreciere si de a afirma ca originea medicala a a tulburarilor. Aceasta a fost pref termenului de alienare mentala. 2) De ordin clinic si a rezultat din individualizarea bolilor mentale dive rse. Locul psihiatriei in cadrul medicinii ramane un subiect controversat. Pozitia ap arata de curentul antipsihiatric consid ca notiunea de maladie mentala si medica lizarea ingrijirii pervertesc sensul profund al nebuniei ca alteritate a ratiuni i si aserversc pe cei care sunt atinsi de ea unui conformism social,. Psihiatria ar fi agentul unei formei noi de reprimare a nebuniei. O pozitie multi mai puti n radicala este aceea potrivit careia, fara sa conteste utilitatea si statutul s tiintific al psihiatriei, se doreste desprinderea ei de sub autoritatea medicini i si transformarea sa intr-o disciplina total indepedenta. Pe scurt ,vizeaza ext inderea in ansamblu a acestei specialitatii ,fapt ce se practica deja in dom psi hoterapiilor, in care lucreaza multi psihologic non-medici(care nu au pregatire de medici). Antipsihiatria-desemn un ansamblu eterogen de curente contestatare(Care contesta , care face obiec?ii sau protesteaza n fa?a unei situa?ii, fa?a de un sistem soci al-politic ), in interiorul sau in afara miscarii psihiatrice. Antipsihiatria este, mai rar, o doctrica derivate din culturalism si etnologie, care consid ca bolilele mental nu exista si ca acestea nu sunt decat tubulburar i care rezulta din represiunea sociala exercitata asupra indivizilor. In cazul extrem, antipsihiatria consid domeniul intreg al psihiatriei ca fiind o impostura totala, ce consta in reificarea, in asa numitele boli mentale, a efec telor expressive proprii societatii industriale, prin folosirea permananta a vi olentei simbolice. Ptr R.Laing si D.Cooper, care i-au fost promotori, antipsihiatria desemneaza o t eorie complexa a transformarilor starilor cornice. Ptr ei, rolul terapeutului nu este acela de a nega tulburarilor, ci de a-l insoti pe pacient. Psihopatologia- are un camp mai larg de aplicare decat psihiatria. Intr-o accept iune larga, sinonima cu patologia comportamentului anormal, ea are ca obiect stu dierea conduitelor patologice, iar ca scop descrierea functionalitatii, a geneze i lor si a proceselor care le permit schimbare. Ca ramura a psihologiei, psihopa tologia studiaza, pe langa conduit, aspecte patologice ale activitatii psihice, patologia psihicului.(nu inseamna ca o reducem la problem de natura psihiatrica) PATOLOGE s. f. 1. ramura a medicinei care studiaza cauzele, simptomele ?i evolu? ia bolilor, precum ?i mijloacele de prevenire ?i tratare a acestora. 2. stare pa tologica. ? totalitatea manifestarilor unei boli Nu exista o sg psihopatologie, ci mai multe psihopatologii. Modelele psihanaliti c, behaviorist, piagetian, cognitivist sunt tot atatea feluri de a o oferi o exp licatie faptelor patologice. H.Wallon spunea ca , inca din anul 1926, ca dom de studiul al psihopatologiei nu este acelasi cu cel al psihiatriei, ci il depaseste prin cercetarea modului de reflectare subiectiv al bolnavilor cu afectiuni somatic. Baza faptica a psihopatologiei o constituie domeniul clinic din fiecare sector al medicinii, care ofera date concrete psihopatologiei special. Modele de definire a dezordinii psihiatrice

In psihiatrie, ca urmare a influentelor exercitate dinspre modelul de definire a bolii in medicina generala-mai ales dinspre modelul biomedical- dinspre cel de inspiratie psihologica si altele, exista mai multe modele de def a conceptului d e boala psihica. a) Versiuni ale notiunii de boala psihica, inspirate de medicina generala Specialistii arata ca modelele explicative ale notiunii de boala- atat in medici na generala dar,mai ales, in psihiatrie si psihopatologie- sunt echivoce si inca rcate de multe neclaritati si confuzii. Un nr mare de def ale bolii, care astazi se afla in uz, sunt contradictorii, dar altele se suprapun. Numerosi specialist si-au canalizat eforturile in directia surprinderii sintetic e a unui numar cat mai mare de modele in conformitate cu care este definite boal a. Toate aceastea au fost admirabil rezumate de catre Mackline, care are meritul de a fi trecut in revista si de a fi analizat critic toate definitiile date bolii, pana in anul 1973. El se refera la documentatia care exist pe aceasta problema pana in momentul respectiv, dar care este apreciata de catre profesionisti ca av and o valabilitate reala si in present. Mackline arata ca modele de def a bolii psihice au fost, pe bune dreptate, inspi rate intr-o proportie destul de mare de catre modele notiunii de boala prezentat e in medicina generala. In leg cu versiunile conceptului de boala transferata din medicina generala in psihiatrie, Mackline trece in revista patru asemenea moduri de definire a bolii : 1) Prima modalitate, care presupune generalizarea modelului medical la dezo rdinile psihiatrice, este relative neutral. Ea afirma, potrivit modelului medica l, ca afectiunile psihologice sunt analoage cu cele fizice. 2) Cea de-a doua def este similara cu prima. In plus, ea adauga faptul impo rt ca modelul medical se concentreaza, in mod caract, mai degraba asupra cauzelo r comportamentului anormal sau maladaptativ. Acest model nu este interesat cu pr ecadere de comportamentul in sine, ci de acela legat cu consecintele dezadaptive . 3) A treia versiunea accentueaza viziunea potrivit careia modelul medical e ste legat de incercarea de a explica etiologia unei boli. Transferul acestei poz itii in planul psihologic- de exemplu- in incercarea de a explica orginile compo rtamentului nevrotic si psihotic, ale dependentei de alcool, ale delincventei, a le dificultatilor marital, se asociaza ci a vede comportamentul morbid ca fiind dis continuu in raport cu comportamentul normal . Adica,intre cele doua tipuri de compo rtament ar exista o granite bine determinate, nefiind vorba, in nici un caz, des pre un continuum intre normal si anormal. Or, transferand acest mod de inteleger e a modelului medical la conceptual de boala psihica, ar inseamna sa acceptam ex istent unui nr de boli psihice, fiecare cu o existent discrete, cu o anumita ca uza,prognoza si tratament. 4) In fine, exista modelul medical descries de Szasz. Aceasta se diferenti azaa de cele trei modele anterioare. Dupa Szasz, modelul medical ia in considera tie cauzele neurologice si/sau fizico-chimice. Pentru o mai buna completare a analizelor privind posibilitatea de a transfera m odelul biomedical de boala din medicina generalaa in psihiatrie, reamintim ca,in lb engleza, exista trei modalitati de definire a bolii : Disease, illness, sickness Daca vom transfera, in campul de discutie al psihiatriei, cele trei concepte fol osite in lb engleza, at vom constanta ca sunt explicabili sau valabili numiai in termenii de illness si sickness. In anumite dezordini de personalitate si de co mportament, aplicabil si relavant este numai termenul de sickness. b) Modele ale bolii psihice, inspirate de persp sociologica de def a bolii in medicina generala Modelele inspirate de persp sociologica de def a bolii in medicina generala sunt

cunoscute ca modele comportamentale si sociale ale bolii psihice. Def bolii din modelul medical al lui Szasz(1974) a fost schimbata. Modificarea s-a legat, in primul rand, de reforma institutional si sociala. Aici avem de-a aface cu asa-nu mitul model social al bolii. El leaga boala de maniera in care un individ functi oneaza in sistemul social. Acest model considera ca efectele nedorite asupra cor pului se soldeaza cu consecinte negative la nivelul starii de sanatate mintala. Individuzl este vazut ca o unitate a carui conditie, forma si destin sunt model e, in principal, de catre fortele mediului. Boala mintala este vazuta ca fiind u n process evolutiv, ca fiind data de reactiile la evenimentele sociale distructi ve, asa cum ar fi doliul,saracia, divortul,poluarea. Din aceeasi perspective, def bolii este propusa si de catre behavioristi. Acesti a privesc simptomele nevrotice drept simple obisnuinte invatate. Potrivit aceste i formulary, cu siguranta nevrozele, dezordinile de personalitate si ,cu o anumi ta probabilitate, psihozele sunt exemple de comportament anormal, care a fost in vatat si care este intretinut. Aceasta, fie atunci cand duce la efecte poz, fie cand duce la cele negative. Din acest pdv comport nevrotic ar fi unul adaptativ sau de raspuns la stress. Pornind de aici , un rasp therapeutic critic ar include, mai intai ,identificare a comportamentului ce urmeaza a fi modificat, ident conditiilor in care acest co mp s produce, ident factorilor responsabili de persistent acestui comp, stabilir ea unui set de conditii adecvate de tratament. Modelele sociologice si comportamentele, in general, s-au dezv tocmai ca reactiv e la criticile aduse modelului medical. Alte modele ale notiunii de boala psihica, de orgine sociala si sociologica Psihiatria sociala este principal conditie a genezei acestor modele (modelul psi hanalitic, modelul conspirativ, modelul interactiunii familial, modelul psihedel ic, modelul moral) Psihiatria sociala, numita si sociopsihiatrie, a dobandit o amploare deosebita. Ea este o disciplina medicala cu caracter clinic-terapeutic, care, in studierea bolilor psihice, adopta o perspective sociala, nu in mod obligatoriu sociologica . Respinge punctual de vedere biologic(organic) si propune ca referinta etiologi ca relatia dintre psihopatologia umana si factorii sociali. Fundamentarea ei a f ost posibila in cond in care, alaturi de catego nosologice traditionale(debilita tile mentale, nevroze), psihiatria a fost nevoita sa ia in consideratie o serie de tulburari special, aflate la granite dintre normal si pathologic (sindroame d e tip borderline) Psihiatria sociala consid ca raspandirea masiva a bolilor psihice in societatea contemporana- spre deosebire de sec trecut, cand predominau bolile infectioaseeste un effect mai mult sau mai putin direct al consecintelor nocive generate de multiplele schimbari adaptative, datorate proceselor de modernizare ale soc con temporane(industriazalizare,urbanizare,migratie) a)Modelul psihanalitic Modelul psihanalitic, ca sic el biologic, isi are radacinile adanc infipte in an tichitate. De exemplu, psihoterapia dinamica moderna deriva din medicina primiti ve, iar aceasta forma de interventie poate fi considerate ca fiind o continuitat e neintrerupta intre exorcism si magnetism, magnetism si hypnotism. In conformitate cu acest model, nevrozele si vulnerabilitatile la stress, in ce -I priveste pe adulti, ar fi o consecinta a deprivarilor din copilaria timpurie, ori a unor fixatii in procesul dezv la anumite stadia cruciale de maturizare, c omunicari confuze intre parinti parinti si copii. Modelul psihanalitic al dezv p sihiatrice si terapia corespunzatoare s-ar intemeia pe clarificarea semnificatie i even, a sent , a experientelor trecuta care adesea au fost uitate sau reprimat e. Un aspect crucial al acestui model il constituie rel medic-pacient, alianta tera peutica ce se sustine si permite pacientului sa depaseasca tubulrarea sis a aban

doneze metodele familiar dar destructive de aparare in raport cu realitate. Psihanaliza mai este cunoscuta si sub denumirea de psihologia abisala . Modelul de nastere a psihanalizei se cons ca fiind anul 1895, at cand S.Freud si J.Breuer publica in Viena lucrarea Studii asupra isteriei . Ca teza central in ace asta lucrare, se sustine ca isteria este rezultatul reprimarii constiente a ener giei unui process mintal, insotit de procese affective intense, energie converti ta si exprimata ulterior, intr un moment nedeterminat, prin manisfetari corporal e stridente. La vremea respective, recuperarea acestor bolnavi se facea sub hipn oza si consta in eliberarea efectelor si canalizarea lor pe o cale normal,consti enta. Dar metoda hipnozei, ca principal cale a terapiei, s-a dovedit a fi limita ta. Drept consecinta, Freud propune inlocuirea ei cu libera asociere de idei, ca posibilitate de sondare a etajului inconstient al psihismului. Prin aceasta se descopera rolul de rezervor al incostientului- in cazul proceselor psihice inhib ate sau reprimate- si se pune in circuitul medical termenul de psihanaliza, drep t metoda particulara de tratament in cazul dezordinilor psihice. Ca teorie a structurii si dezv personalitatii, pshihanaliza cond ca viata mental poate fi abordata din trei puncte de vedere distincte: -dinamic -economic -topografic. Dinamica psihismului uman deriva din jocul unor forte pe care S.Freud le identif ica a fi drept instinct. Procesele mentale se sprijina pe proeminenta, inhibitia sau combinarea fortelor instinctual. Instinctele au o natura organic si se cara cterizeaza prin persistent, printr-o mare forta energetic si sunt reprez mintal de imagini cu incarcatura afectiva. Menirea psihicului este aceea de a tine sub control cantitatea excitatiei la car e este supus. Modalitatea de control se afla in sfera principiului placerea-sufer inta , suferinta fiind determinate de cresterea excitatiei nervoasa, iar placerea de reducerea acesteia. Principiul placerii sufera modificarii prin intermendiul dezv individuale, fiind dominat, in timp, de principiul realitatii, prin care ap aratul mental invata sa-si amane placerea satisfacerii, sa tolereze temporar suf erinta insatisfacerii lor. Ca topografie, Freud priveste sistemul psihic ca fiind un complex dominat de dou a influenteze : instinctele primare si lumea externa. Acestea sunt cele doua str aturi fundamentele intre care se formeaza, in cursul existentei Eul Individual. Astfel vazuta, configuratia psihica apare in urmatorul mod : Sinele este rezervoru l instictelor si al impulsurilor instinctual, segmental primar, ontogenetic al o mului. Deasupra sa se cladeste Eul, un strat superficial al Sinelui, modificat p ermanent sub influenta lumii externe. SupraEul este expresia concentrate a interdi ctiilor sociale si retetarul inhibitiei impulsurilor nedezirabile. Relatiile din tre aceste trei straturi sunt constituentele vietii psihice, iar conflictele din tre rolurile si manisfetarilor lor constituie baza tulburarilor nevrotice. Pentr u Sine , constiinta nu exista, manifestarile sale fiind pe de-a intregul inconstie nte. Constiinta este functia stratului Eu , responsabil, prin intermediul Supraeul ui, de perceptia lumii externe. Reprimarea(refulareza) constituie o operatie a vietii psihice, care exercita fun ctii de cenzurare a expresiilor instinctual. Acestea au tendinta de a ramane inc onstiente eforturilor psihanalistului de a le readuce in sfera constiintei, opun andu-I-se o rezistenta considerabila. Impulsurile reprimate prin cenzura constie nta constituie o forta puternica, amenintatoare. Ruperea echilibrului dintre for ta cu care trebuie tinuta in inconstient tendinta reprimata si energia cu care a ceasta tinda sa apara in viata psihica este generatoare a nevrozelor. Teoria psi hanalitica infirma credinta dupa care viata sociala incepe odata cu pubertatea. Ea probeaza existenta unor stadii ale sexualitatii, inca din perioada infatila t impurie. Constituirea si fixarea libidoului are loc treptat printr-un mechanism complicat ,si orice reprimare, in orice stadiu al evolutiei, conduce la formarea unor reactii inconstiente, potentatoare ulterior de nevroze. Freud afirma ca,in acest stadiu, cenzura poate gresi cel mai usor, iar fixarea infatila a libidoul ui poate determina forma nevrozei de mai tarziu. Exemplu notoriu este dat de com plexul Oedip. Complexul lui Oedip este rezultatul nerezolvarii acestui conflict

si al sent ca rezolvarea sa este imposibila, ce apare la maturitate. Exarcerbare a consecintelor neputeintei de nerezolvare, intarita si de sanctiunile sociale, reprez sursa cea mai import a nevrozelor. Transferul, este o particularitate definitoarie a tulburarilor nevrotice, consta nd in practica pacientilor de a revarsa asupra terapeutilor o incarcatura mare si ambivalent(atat negative, plina de ostilitate, cat si pozitiva)de afecte. Stari le emotionale respective nu isi au originea in relatiile pacient-psihanalist, ci sunt derivate din conflicte nerezolvate cu parintii, in perioada tineretii. Tra nsferul este consid de Freud ca fiind o proba a gradului de depedenta si de imat uritate a bolnavului. In planul psihanalizei, transferul este o stare negative p e care terapia trebuie sa o elimine ptr a reda pacientului capacitatea de depasi re a rezistentei sale interne. O serie de teoreticieni ai psihanalizei au contribuit la translarea procedurilor specific acesteia dintre psihicul individual spre mediul sau cultural. De exemp lu, K. Horney lanseaza ideea ca fiecare tip de societate (cultura) conduce la ti pul sau specific de matrice a nevrozelor. Modelul conspirativ Modelul conspirativ este sustinut de Stegier si Osmond. Potrivit acestui model, bolile psihiatrice exista numai in ochii observatorului. Asa-zisul pacient nu es te altceva decat victim etichetarii. In sociologie intalnim teoria etichetarii sociale. Aceasta explica deviant ca pe o consecinta a def ei sociale. Odata etichetata ca fiind deviant, o actiune dev ine realmente deviant, intrucat consecintele sale sunt generate de etichetarea i nsasi si nu de actiunea in sine. Bazele teoretice ale teoriei etichetarii sociale au fost puse de catre sociologu l american B. Becker. El a aratat concrete cum un act definit sau etichetat ca infractiune determina producerea unei infractiuni. Aceasta intrucat individual a re intotdeuna tendinta de si inusi consecintele definirii actiunii sale de catre ceilalti si de a se comporta ca atare. De fapt, primul care a aratat ca actul de viant este un produs social, realizat prin etichetarea sociala, a fost sociologu l francez Paul Fauconnet. Rationamentul sau este urmatorul : o crima este o actiune umana careia I se poate asocial responsabilitate: cum responsabilitatea consta in aptutidinea unui indiv id sau a unui grup de a fi obiect al sanctiunii aplicate de catre grupul social inglobant(soc), rezultata ca responsabilitatea este o relatie sociala, nu o apti tudine individuala. Relatia sociala in care este concretizata responsabilitatea este rezultat al unei definitii sociale sau al unei etichetarii, in termenii teo riei etichetarii sociale. De aceea cauza unei crime, nu trebuie cautata in mecanism ul producerii ei ca atare, ci in mecanismul producerii ei sociale. La randul ei, pedeapsa nu este indreptata atat asupra criminalului cat mai ales asupra crimei , al carei substitute social este criminalul . Modelul interactiunii familiale Un alt model este cel al interactiunii familiale. De acesta data, intreaga famil ie este judecata ca fiind bolnava si adusa spre a fi ajustata de catre pacientul ind ex, care poate sa dovedeasca a fi chiar cel mai sanatos dintre membrii familiei. Si modelul interactiunii familial este unul de inspiratie sociologica. Aici inst itutia familiei este cea inducatoare a dezordinilor psihiatrice. Pentru intelegerea modelul interactiunii familial se cuvine sa faceam cateva pr ecizari cu privire la conceptual de familie. Astfel, aceasta se defineste in sen s larg si in sens restrains. In sens larg, familie se identifica cu un grup soci al ai carui membrii sunt legati prin raporturi de varsta,casatorie, sau adoptie si care traiesc impreuna. In sens restrains, familia este un grup social format dintr un cuplul casatorit si copiii acestuia. In orice caz, familia se identifica cu grup de indivizi uniti prin legaturi tra nsgenerationale si interdependente privind elementele fundamentele ale vietii. S

crierile lui Freud si ale succesorilor lui se ref frecvent la membrii familiei, acestia fiind actori in dezv psihica a unui individ. Notiunea de aparat psihic familial este invetata de catre R.Kaes in anul 1976m ace asta urmand notiunii de aparat psihic grupal Aparatul psihic familial constituie cadrul invariant si nediferentiat care perm ite fiecarui membru al fam sa realizeze o integrare somatopsihica buna si sa-si structureze un ego/eu autonom. Functia sa este de a ingradi psihismele individua le. Notiunea de invelis familial se indentifica cu o fantasma impartasita a unei meb rame commune, a unui eu-piele familial, descris de catre D.Anzieu in anul 1985. Invelisul familial asigura functiile principale de paraexcitatie interna si exte rna, de frontier intre interior si exteriorul familiei, de filtru al schimbarilo r. Notiunea de functionare psihica familala este descrisa dupa tipul de relatie ca obiect, natura angoasei si mecanismele de apasare utilizate. Ea releva felul in care familia isi rezolva conflictele. O relatie de obiect genital caracterizeaza familia care se organizeaza in jurul angoasei de castrare. O relatie de obicei partial caracterizeaza familia anaclictica, confruntata cu angoase de pierdere. O relatie de tip fuzional caract familia psihotica, ce traieste angoasa de fragm entare. Complexul si angoasa de castrare se leaga de numele lui Freud si ele explica nu meroasa forme de angoasa, precum complexul de inferioritate, tabuul virginitatii si invidia de penis. La baiat, fantasma de castare este in raport cu interdicti a paternala a dorintelor sexual fata de mama si determina renuntarea oepidiana, constituirea supraeului si intrarea in perioada de latent. La fata, fanstama tin de sa o deturneze de la mama ptr a determina angajarea in organizarea eodipiana. In acest caz, este vorba despre o frica generate de suportarea unui sentiment d e prejudiciere pe care ea cauta sa-l nege, sa l repare. Complexul de castrare cu noaste modalitati particulare in divers org psihipotologice : nevroze, perversiu ni ca fetisimul, homosexualitatea. Mecanismele de aparere familiala sunt elaborate de aparatul psihic familial. Ele vizeaza reducerea excitatilor care ridica nivelul tensiunilor sale interne. O f amilie patologica dezv diferite mecanisme de aparare : neaga diferenta dintre fi inta, dintre sexe, dintre generatii, neaga legea si puterea sexual, neaga moarte a. Alte mecanisme de aparare feresc familia de excitatii de origine externa : ex traiectie, negare a dependentei. Notiunea de obiect-grup-familie def iuliza comuna a mebrilor grupului famila de a fi un tot. Au fost descrise trei tipuri : Obiect-grup-familie continator Obiect-grup familie partial Obiect-grupfamilie imago Fiecare nivel de org a psihicului comporta simultan investiri de obiect-grup-fam ilie si de obiective individuale. Onirismul familial se ref la faptul ca trairea in comun a visurilor diferitilor membri ai familiei creeaza un aparat oniric familial. Onirismul familial permite orientarea spre un psihism comun, crearea unui spatiu oniric comun,transitional. Visul, locul favorizat al intalnirilor inconstiente, permite ca, in tratament a nalitic familial, sa se reconstituie si sa fie stapanite trairi fara urme din prim a faza de varsta si sa se restabileasca o continuitate psihica a membrilor. In permanenta, indivizii care alc o familie se afla in interactiune, anume intro interactiune sociala. Interaciunea desemneaza femene de sinergie a actiunilor care se pot produce la niveluri functionale diverse. Interactiunea sociala se def ca fiind un process interpersonal prin care indiviz ii aflati in contact isi modifica temporar comportamentele, unii fata de altii, prin stimulare reciproca continua. Interactiunea sociala este modul de comportam ent fundamental existent intr-un grup. Modelul moral Modelul moral este, de asemenea, inspirit din modelul bolii, din medicina genera

la. El prezinta boala ca fiind echivalenta, identical cu deviant. Bolnavii menta l sunt consid a fi indivizii responsabili, autonomi, cu vointa proprie si care, in consecinta, trebuie trasi la raspundere ptr faptele lor antisocial. Modelul moral se leaga de def bolii psihice ca o deviant de la normal. Dar acest tip de def a bolii, ca abatere statistica de la normal, a fost criticat ca fiin d nesatisfactor si in medina generala. Asa cum a aratat, Kendell, o asemenea def statistica a normalitatii si anormalitatii nu reuseste sa faca departajari intr e deviatiile care sunt nocive si cele care nu sunt nocive, ba chiar benefice. DE exempl, in cazul inteligentei, aceasta poate lua forme de abatere de la normal , atat in jos dar si in sus, cunoscand valori inferioare sau mult deasupra medie i. In psihiatrie, multi autori precum Lewis, Fulford, au avertizat impotriva def bo lii mintale numai in termeni ai comportamentului social deviant. Astfel privite lucrurile, ar inseamna ca oricine comite o crima foarte cruda sau un act sexual evident anormal ar fi, cu certitudine, bolnav mintal. Desi astfel de comp antisocial sunt ft neobisnuite, nu exista o justificare ptr a pune seme n egal intre aceasta si boala mintala. Mai mult, daca diagnosticul de boala mintala poate fi pus numai din comport soci ala deviant, aceasta atitudine poate duce la abuz in viata politica. De exemp, o ponentii unui system politic pot fi internati in spitalele de psihiatrie doar pt r motivul ca nu sunt de acord cu autoritatile. Experiente in acest sens nu sunt deloc rare in intreaga lume. Un alt motiv ptr excluderea criteriilor sociale din def bolii mentale cat si din criteriile de diagnostic este acela ca multe comport sunt evaluate diferit in d if tari. De exempl, manisfetari care la noi sunt consid ca fiind simptome schizo frenice, in alte parti ale lumii ele sunt consid expresia unor ritualuri de devo tiune. Tot asa, ceea ce in anum moment s-ar fi interpretat ca tulburare de compr , alteori apare ca manifestare fireasa. Scading si altii si-au propus sa combata acest mod de def a bolii mentale, iar opinia lor s-a bucurat de multa atentie d in partea specialistilor. Confruntat cu neajunsurile inerente intalnite in dif d efinitii ale maladiei, Scadding, propune una proprie : O maladie este suma fenome nelor anormale prezentate de un grup de organism vii in asociere cu o caracteris tica comuna specifica sau un set de caracteristici , prin care ele difera de nor ma ptr special or, astfel incat sa plaseze in dezavantaj biologic Dar si def de mai sus lasa nerezolvata unele probleme majore. Prin def respectiv e, Scading indica nevoia de a stabili standarde normale ptr populatiiile relevan te fapt dificil at cand standardele psihologice si comportamentele se afla sub sc rutinul publiclui si indica o baza statistica ptr conceptul de anormalitate. Luand in calcul acelasi criteriu de definire a bolii, ca o deviatie de la normal , si referindu-se la dezordinile mintale, Lewis(1955), intr-o lucrare influenta, intitulata Sanatatea ca un concept social sustinea urmatoarele : definirea dezord inii mintale trebuie sa se bazeze pe stabilirea unei deviatii de la normele psih ologice. In boala fizica, diagnosticul se bazeaza pe deviatii de la normele fizi ce stabilite, precum cele legate de marimea inimii, de fluxul respirator. Se int elege ca si in cazul bolii fizice, factorii de mediu si cei psihologici, inclusi ve cei sociali si culturali joaca adesea un rol crucial. Dar diagnosticul maladi ilor fizice se bazeaza pe o demonstratie a tulburarilor intr un organ sau system corporal. Astfel spus, se bazeaza pe o tulburare la nivelul unei parti a corpul ui/organismului. In mod analog, sustinea Lewis, la nivelul maladiei mintale, o a stfel de tulburare a functiei poate fi o parte a psihicului, se poate produce la una sau mai multe dintre functiile psihologice recunoscute, functii cum sunt pe rceptia,invatarea,memoria, afecvitatea ,gandirea, imaginatia,motivatia. Pe de alta parte,comport deviant, maladaptat, nonconformist este pathologic numa i daca el este insotit de o tulburare manisfeta la nivelul uneia sau a mai multo r parti functii de la niv psihicului. Modelul psihedelic Modelul psihedelic a fost destul de populat in anii 1960. Potrivit acestuia, boa la mintala era vazuta ca fiind o metofora, o calatorie , pacinetul trecand printr-o

stare de supra-sanatate si, daca este corect indrumat, atunci el iese pe partea cealalta, intr-o conditie mai luminata si mai sensibila. Modelul biopsihosocial al bolii psihice Modelul biopsihosocial al bolii psihice s-a dezvoltat in psihiatrie ca o conseci nta a criticilor aduse utilizarii modelulului biomedical al bolii. Acestuia I sa reprosat caracterul reductionist al explicatiilor aduse. Maher este un repreze ntant al modelulului biopsihosocial al bolii psihice. El nu exclude import facto rilor biologici in determinarea bolilor mintale. Dar, totodata, el sustine luare a in consideratie a acestora ca avand o semnificatie diagnostic evident si tulbu rarile comportamentale caracterizand multe forme de dezordini psihiatrice care s unt generate de influente cu caracter social. Alte critici ale transferului modelului biomedical in psihiatrie accentueaza nu doar cerinta de a recunoaste importanta diagnostica a comportamentului in identi ficarea bolii mintale. Acestea sustin ca psihiatrul sau psihologul trebuie sa de scopere semnificatia comportamentului sau prin procesul de intelegere a individu lui, a contextului social si cultural in care acesta s-a dezvoltat si traieste. Acestea sunt doar cateva din modelele formulate ptr a explica fenomele subsumate sub termenul de boala mintala. Unele dintre aceste modele sunt relative discret e, dar majoritatea se imbina si se suprapun unele peste celelelate. De aceea, in practica, un clinician poate foarte bines a imprumute idei si forme de interven tie/procedure dinspre mai multe asemenea modele, at cand trateaza anumite proble m sau pacienti. Asa se explica si noile tendinte in activitatile terapeutice, te ndinte ca defines un accentuat caracter eclectic al interventiilor.