(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2003; 50: 510-520)

REVISIN

Bloqueos nerviosos perifricos para anestesia quirrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior
M. Taboada Muiz*,a, J. Rodrguez**,a, J. lvarez Escudero***,a, J. Corts **,a, P. G. Atanassoff****,b
a b

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Yale University School of Medicine. New Haven.

Resumen
A pesar de que los bloqueos nerviosos perifricos (BNP) de la extremidad inferior ofrecen una serie de ventajas sobre las tcnicas neuroaxiales y la anestesia general, su utilizacin an no est totalmente establecida. El uso poco frecuente de los BNP de la extremidad inferior puede deberse a un inadecuado aprendizaje, la necesidad de realizar varias inyecciones y de tiempo para la instauracin del bloqueo, as como la falta de familiaridad tanto del anestesilogo como del cirujano de los beneficios de las tcnicas regionales. En los ltimos aos parece existir un mayor inters por estas tcnicas, apareciendo numerosas publicaciones enfocadas a la realizacin de BNP de la extremidad inferior, tanto para anestesia quirrgica como para analgesia postoperatoria. Pretendemos realizar una revisin de los principales abordajes para bloqueos nerviosos perifricos de la extremidad inferior y la indicacin de cada uno de ellos.
Palabras clave: Anestesia, tcnicas: bloqueos nerviosos perifricos. Dolor, postoperatorio.

Peripheral nerve blocks on the lower limb for surgical anesthesia and postoperative analgesia
Summary
Even though peripheral nerve blocks (PNB) on the lower limb offer advantages over neuroaxial blockades and general anesthesia, their use has not been fully established. The infrequency with which PNBs are used may be due to inadequate learning, the need to make several injections, the time until onset of block, or anesthesiologists and surgeons lack of familiarity with the benefits of regional blocks. Interest seems to have increased in recent years, as numerous publications have focused on lower limb PNBs for surgery and postoperative analgesia. Our aim was to review the main approaches used and the indications for each.
Key words: Anesthesia, technique: peripheral nerve blocks. Pain, postoperative.

Introduccin Aunque hay similitudes entre la inervacin y las referencias anatmicas de la extremidad superior e inferior son menos las tcnicas para bloqueos nerviosos perifricos (BNP) del miembro inferior que del superior y no se realizan con tanta frecuencia. La

* Mdico Residente ** Mdico Adjunto *** Jefe de Servicio y Profesor. **** Associate Professor of Anesthesiology. Correspondencia: Manuel Taboada Muiz Servicio de Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Travesa da Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela (La Corua) Aceptado para su publicacin en octubre de 2003.

mayora de los anestesilogos prefieren realizar tcnicas espinales y/o epidurales a los BNP, a pesar de las potenciales desventajas que presentan, sobre todo en ciruga ambulatoria (riesgo de cefalea postpuncin dural, dolor lumbar, hipotensin postural)1,2. Recientemente se ha publicado un estudio donde se revisan 103.730 anestesias regionales realizadas en Francia3, siendo un 21% (21.278 anestesias) bloqueos nerviosos perifricos. En este estudio se observ que la incidencia de complicaciones graves, incluyendo parada cardaca y lesiones neurolgicas, era menor en aquellos pacientes que recibieron BNP comparados con aquellos que recibieron tcnicas neuroaxiales. Las tcnicas neuroaxiales estn contraindicadas en pacientes anticoagulados4 y ocasionalmente en pacientes febriles debido a las catastrficas complicaciones que podran conllevar como el hematoma epidural o la infeccin del sistema nervioso central. En los ltimos aos ha aumentado la pre30

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ocupacin, tras la aparicin en la literatura de daos neurolgicos permanentes, por la formacin de hematomas epidurales despus de haber realizado tcnicas neuroaxiales en pacientes que tomaban frmacos que alteraban la hemostasia5. Llau y cols.6 realizaron recientemente una serie de recomendaciones de seguridad, que se deberan de tener muy en cuenta, sobre el empleo de tcnicas regionales en pacientes que toman frmacos que alteran la hemostasia. Aunque es difcil cuantificar la incidencia de complicaciones infecciosas o hemorrgicas en los BNP, la escasez de artculos publicados al respecto sugiere que el riesgo es mnimo. Otras ventajas de los BNP en comparacin a las tcnicas neuroaxiales son los menores cambios hemodinmicos que se producen y la preservacin de la funcin intestinal y vesical. Aunque los BNP de la extremidad inferior ofrecen ventajas potenciales sobre las tcnicas neuroaxiales7,8, la mayora de anestesilogos no los realizan en su prctica habitual. En 1998 se public una encuesta realizada en los EE.UU. que revelaba la infrautilizacin de los BNP y en particular los BNP de la extremidad inferior9. El 98% de los encuestados utilizaban regularmente en su prctica habitual alguna tcnica anestsica regional, pero muy pocos eran los que utilizaban BNP, realizando un 60% de los anestesilogos menos de 5 BNP al mes. Fueron los BNP de la extremidad superior los ms frecuentemente utilizados, realizando el bloqueo axilar y el interescalnico el 88% y el 61% de los anestesilogos encuestados respectivamente, en comparacin con los BNP de la extremidad inferior (femoral 32%, citico 22%, poplteo 11%). Hadzic9 revis 6.380 comunicaciones que fueron presentados en cinco reuniones nacionales de la American Society of Anesthesiologists (ASA) desde 1990-1994 y solamente 50 comunicaciones (0,8%) eran estudios enfocados a BNP, y de estas nicamente 12 (0,2%) dirigidas a BNP de la extremidad inferior. En el mismo perodo se revisaron 479 comunicaciones presentadas en las reuniones anuales de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) documentndose 72 (15%) referidas a BNP y 17 (3,5%) de BNP de la extremidad inferior. Si comparamos las comunicaciones sobre anestesia regional presentados en 1995 en la reunin de la European Society of Anesthsiologists (ESA) y el de la ASA, observamos que el porcentaje de comunicaciones sobre anestesia regional fue ligeramente superior en la reunin de la ESA (6,1% frente a 4,2%), sin presentar diferencias significativas. En los ltimos aos parece existir un incremento progresivo en la utilizacin de tcnicas locorregionales con numerosas publicaciones enfocadas a la realizacin de BNP de la extremidad inferior.
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Anatoma La inervacin de la extremidad inferior10-12 est formada por los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar se forma a nivel del msculo psoas por las ramas anteriores de las cuatro primeras races lumbares (L1-L4), incluyendo frecuentemente una rama de la ltima raz torcica (T12) y ocasionalmente una rama de la quinta raz lumbar (L5). El plexo sacro se deriva de las ramas anteriores de la cuarta y quinta raz lumbar y de las dos o tres primeras races sacras (L4-S3). Estos dos plexos dan lugar a los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal, genitocrural y cinco nervios mayores que inervan toda la extremidad inferior. El nervio femorocutneo, nervio femoral, y el nervio obturador derivan del plexo lumbar. Del plexo sacro derivan el nervio cutneo posterior del muslo y el nervio citico, que dejan la pelvis a travs del agujero sacrocitico. El nervio citico es bsicamente una asociacin del nervio tibial posterior derivado de las ramas ventrales de los troncos anteriores de L4-S3 y el nervio peroneo comn derivado de las ramas dorsales de los mismos segmentos. Estos dos nervios descienden como nervio citico por la cara posterior del muslo hasta separarse a nivel del hueco poplteo. Bloqueo del plexo lumbar y del nervio femoral Cuando consideramos el abordaje para bloquear el plexo lumbar, la anatoma del msculo psoas y su fascia, la cual se extiende por encima del msculo ilaco es lo ms importante. La distribucin anatmica de dicha fascia hace posible el abordaje del plexo por dos vas. Una es la tcnica inguinal paravascular o tambin llamada del compartimento de la fascia ilaca, y la segunda es la tcnica paravertebral clsica o tambin llamado del compartimento del psoas. Farny y cols.13 describieron la relacin entre el plexo lumbar, el msculo psoas y sus referencias anatmicas tanto superficiales como profundas. Realizaron la diseccin de 4 cadveres y estudiaron imgenes de tomografa computerizada de la regin lumbosacra, demostrndose que el plexo lumbar a nivel de la vrtebra L5 se encuentra en el espesor del msculo psoas mayor. En su recorrido intramuscular el nervio femoral se localiza entre los nervios femorocutneo (lateralmente) y obturador (medialmente). Sin embargo, mientras que los nervios femoral y femorocutneo siempre se encuentran en el espesor del msculo psoas, el nervio obturador lo podemos encontrar en ese mismo plano o lo que es ms importante, por fuera del msculo. Estas variaciones anatmicas pueden explicar los resultados de varios autores14,15, incapaces en
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Fig. 1. Bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior clsico o bloqueo del compartimento del psoas. Las referencias utilizadas son una lnea que une las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa lnea, a nivel de las apfisis transversas de L3L4 se introduce una aguja perpendicularmente a la piel. (EIPS: espina ilaca pstero-superior).

ocasiones de bloquear el nervio obturador cuando realizaban el bloqueo "3 en 1". El bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior paravertebral clsico o bloqueo del compartimento del psoas (figura 1), se realiza habitualmente con el paciente en decbito lateral o decbito prono. Las referencias utilizadas son una lnea que une las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa lnea, a nivel de las apfisis transversas de L3-L4 se introduce una aguja de 80-150 mm perpendicularmente a la piel hasta contactar con la apfisis transversa a una profundidad de 4-5 cm, momento en el que se retira parcialmente la aguja y se reintroduce en direccin ceflica lentamente hasta localizar el nervio. Para asegurar la adecuada localizacin de la aguja en las proximidades del nervio se puede utilizar un neuroestimulador buscando la respuesta motora correspondiente al nervio femoral con una intensidad menor de 0,5 mA o con parestesias. Recientemente se ha demostrado que la gua por medio de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para verificar la correcta posicin de la aguja en el interior del compartimento del psoas16. Normalmente 25-30 ml de anestsico local (AL) son suficientes para realizar este bloqueo. Farny17 realiz el bloqueo del plexo lumbar por va posterior en combinacin con el bloqueo del nervio citico y midi los niveles plasmticos tras inyectar 680 mg de lidocana con adrenalina. Elmas18 utiliz la misma dosis para realizar un bloqueo combinado citico-femoral utilizando el abordaje inguinal vascular. En los dos casos los niveles plasmticos de lidocana se encontraron dentro de los lmites normales a pesar de utilizarse altas dosis de AL.
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En el abordaje inguinal paravascular del plexo lumbar o bloqueo "3 en 1"19, se accede al nervio femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Con una aguja conectada a un neuroestimulador se introduce en ese punto con una direccin ligeramente craneal. Cuando nos encontramos con la respuesta motora del msculo cudriceps con un amperaje menor de 0,5 mA indicar que la punta de la aguja estar en las proximidades del nervio femoral e inyectaremos el AL. Un volumen de 1520 ml es suficiente para bloquear el nervio femoral, pero se necesitar un mayor volumen para que el AL pueda abarcar tambin a los nervios femorocutneo y obturador. Se ha utilizado la ultrasonografa para visualizar los vasos y el nervio femoral20,21 y colocar la aguja en las proximidades del nervio. Se compar con la tcnica convencional guiada por neuroestimulacin demostrndose que las necesidades de AL para realizar el bloqueo "3 en 1" eran menores, con una mayor frecuencia de xitos (95% frente a 80%) y una mayor rapidez en la instauracin del bloqueo (13 min frente a 27 min) cuando se localizaba el nervio guiado por ultrasonidos. Fue Winnie19 el primero en describir el abordaje inguinal paravascular o bloqueo "3 en 1". Esta tcnica se basa en la existencia de una vaina que envuelve al nervio femoral, formada por las aponeurosis del msculo ilaco, psoas y fascia transversalis, formando un conducto que transporta el AL cranealmente hasta el nivel del plexo lumbar si se inyecta suficiente volumen (mnimo de 20 ml). Esta hiptesis fue ms tarde reafirmada por otros autores22. La teora de que con una inyeccin nica de AL se pueden bloquear los tres nervios mayores (femoral, femorocutneo y obturador) responsables de la inervacin de la parte anterior, medial y lateral del muslo ha sido puesta en duda14,23-25. Ritter23 inyect altos volmenes de azul de metileno (hasta 40 ml) en cadveres humanos no pudiendo demostrar la inclusin del nervio obturador en la mayora de los casos. Con la utilizacin de la electromiografa14,26 se demostr que incluso con volmenes de 50 ml de AL en ocasiones no es suficiente para bloquear el nervio obturador. Ms recientemente Marhofer 27 utilizando imgenes de resonancia magntica comprob que en al abordaje "3 en 1" el AL difunde en una direccin caudal, lateral y ligeramente medial, contrariamente a lo que se supona hasta ese momento de que la solucin anestsica difunda cranealmente y poda bloquear el plexo lumbar. Como seal Manssur28, este abordaje podra ser llamado "bloqueo 2 en 1" incluyendo a los nervios femoral y femorocutneo. El bloqueo continuo del nervio femoral se utiliz de forma aislada o conjuntamente al nervio citico para control del dolor postoperatorio tras ciruga de rodilla
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Fig. 2. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje paravenoso. Se localiza la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial y se infiltra subcutneamente 5 ml de anestsico local.

y cadera, demostrando una buena calidad analgsica con una baja incidencia de sedacin y emesis29-32. Una vez localizado el nervio mediante neuroestimulacin continua, se introduce un catter en la terica vaina del nervio femoral, por debajo de la fascia ilaca. Se observ en estudios radiogrficos33 que la punta del catter alcanzaba la zona del plexo lumbar en el 23% de los casos (grupo 1), y discurra en la profundidad de la parte medial y lateral de la fascia ilaca en el 33% y 37% de los casos respectivamente (grupo 2 y 3). En aquellos pacientes en los que la punta del catter se encontraba en las proximidades del plexo lumbar se consigui un bloqueo "3 en 1" completo en el 91% de los casos, mientras que en el resto de pacientes el porcentaje de bloqueos completos fue menor del 55%. Comparando los pacientes de los grupos 2 y 3, se observ un bloqueo del nervio femoral en el 100% y 94% de los pacientes, del nervio femorocutneo en el 52% y 94% de los pacientes y del nervio obturador en el 82% y 27% de los pacientes. Se concluy que durante un bloqueo "3 en 1" continuo el catter raramente alcanza el plexo lumbar, y la calidad del bloqueo sensitivo y motor depende de la localizacin de la punta del catter debajo de la fascia ilaca. El riesgo de complicaciones bacterianas es pequeo con el uso de catteres a nivel del nervio femoral durante perodos de alrededor de 48 horas, aunque la frecuencia de colonizacin es alta34. Bloqueo del nervio safeno Con frecuencia se requiere anestesia en la distribucin del nervio safeno para procedimientos quirrgicos
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por debajo de la rodilla. El nervio safeno es un nervio puramente sensitivo, que inerva la parte anteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta el pie, incluyendo el maleolo medial y frecuentemente la parte medial del pie. Colocando la rodilla en un ngulo de 45 dejando visible la cara interna de la rodilla, el nervio safeno puede bloquearse a nivel del msculo sartorio35 unos centmetros por encima del cndilo femoral interno, buscando una prdida de resistencia al atravesar el msculo o con ayuda de un neuroestimulador buscando parestesias en la zona inervada por el nervio. Comfort y cols.36 utilizaron 10 ml de lidocana 2% para comparar a nivel del msculo sartorio la tcnica de prdida de resistencia (PR) y la tcnica con neuroestimulacin (NR). Con la tcnica PR utilizaron una aguja Tuohy 20 G. con la que atravesaban el msculo sartorio hasta notar una prdida de resistencia, momento en el que haban atravesado el msculo, a una profundidad media de 3 cm, inyectando entonces el AL. Con la tcnica de NR, guiaban la aguja a una profundidad media de 2,8 cm hasta encontrar parestesias a nivel del maleolo medial con una intensidad menor de 0,5 mA, momento en el que inyectaban el AL. A pesar de que con la tcnica de NR se necesit ms tiempo para realizar el bloqueo, se consigui bloquear la zona correspondiente al nervio safeno en todos los pacientes comparado con el 72% de xito con la tcnica de PR. En un estudio ms reciente se describe el abordaje paravenoso37 para bloquear el nervio safeno a nivel de la tuberosidad tibial (figura 2) y lo compara con la tcnica convencional de infiltrar subcutneamente anestsico local entre la tuberosidad tibial y el msculo gastrocnemio interno38-39. Tras realizar un estudio anatmico en 5 cadveres encontraron el nervio safeno interno muy cercano a la vena safena a nivel de la tuberosidad tibial. Posteriormente se realiz en 20 voluntarios sanos un bloqueo del nervio safeno bilateral con 5 ml de mepivacana al 2%, en una pierna utilizando la tcnica convencional y en la otra el abordaje paravenoso. El abordaje paravenoso produjo un bloqueo sensitivo en el territorio del nervio safeno en los 20 pacientes, mientras que con la tcnica convencional solamente en 6 pacientes (33%). El nervio safeno puede ser bloqueado de forma efectiva con el abordaje paravenoso utilizando nicamente 5 ml de AL y tiene la ventaja aadida de la facilidad para identificar sus referencias (la vena safena). Bloqueo del nervio femorocutneo El nervio femorocutneo es bloqueado habitualmente cuando se realiza el bloqueo del compartimento del psoas, o cuando se utiliza suficiente volumen de AL en
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el abordaje inguinal paravascular. Pero este nervio puede ser bloqueado tambin individualmente. Una vez que el nervio ha pasado por debajo de la fascia ilaca y atravesado el msculo ilaco, sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal aproximadamente 12 cm medial a la espina ilaca anterior. Se divide en una rama anterior y otra posterior inervando esencialmente la regin anteroexterna del muslo. Un estudio anatmico en cadveres40 demostr que el nervio femorocutneo puede tener variaciones en su curso, y de forma particular en su nmero de ramas debajo del ligamento inguinal. El nervio se encuentra debajo del ligamento inguinal a una distancia de 1,52 0,84 cm medial a la espina ilaca anterosuperior. Para bloquearlo se introduce una aguja perpendicularmente a la piel, 2-3 cm medial e inferior a la espina ilaca anterior38. Se avanza la aguja a travs de la fascia lata y una vez atravesada se depositan 10 ml de AL moviendo la aguja en abanico por debajo y por encima de la fascia lata. Pero esta tcnica tiene resultados dispares. Shannon 41 compar el mtodo convencional descrito previamente con la tcnica con neuroestimulador, y demostr un notable aumento del porcentaje de xitos con esta ltima (40% de xitos con la tcnica convencional frente a 100% con la neuroestimulacin). El bloqueo de este nervio est indicado para procedimientos que incluyan la parte lateral de la cadera o regin anteroexterna del muslo. Bloqueo del nervio obturador Frecuentemente el bloqueo del nervio obturador es utilizado para aliviar el dolor de la articulacin de la cadera y tratar los espasmos de los msculos adductores del muslo. Una rama del nervio obturador inerva la regin anteromedial de la articulacin de la cadera, mientras que los nervios citico y femoral son responsables del resto de la inervacin de la cadera. Este nervio tambin tiene importancia en la ciruga de la rodilla y en procedimientos urolgicos, como en la reseccin de tumores de la pared lateral de la vejiga. El nervio obturador deja el plexo lumbar en el interior del msculo psoas, abandonando dicho msculo por su margen interno y saliendo de la pelvis por el agujero obturador. A nivel del agujero obturador se divide dando ramas sensitivas para la cara interna del muslo hasta la rodilla y las articulaciones de la cadera y la rodilla, y ramas motoras para el grupo muscular adductor del muslo38. El nervio obturador circula cerca de la pared lateral de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prosttica lateral en su trayecto a travs de la pelvis. La estimulacin
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directa de este nervio con un electrocauterio durante la ciruga de prstata o de vejiga urinaria puede causar una contraccin violenta del msculo aductor del muslo y llevar a complicaciones como la perforacin de la vejiga o sangrado. Los pacientes que se someten a este tipo de cirugas bajo bloqueos neuroaxiales o anestesia general sin relajantes musculares pueden tener este problema, por lo que el bloqueo del nervio obturador es utilizado con frecuencia durante la ciruga urolgica. En ocasiones podra ser necesario un bloqueo del nervio obturador bilateral en pacientes con tumores bilaterales de la vejiga urinaria. Los niveles plasmticos de lidocana despus de realizar un bloqueo del nervio obturador bilateral con un total de 30 ml de lidocana 2% con vasoconstrictor se encontraron dentro de lmites normales42. El bloqueo del nervio obturador tambin se ha utilizado con xito en combinacin con el bloqueo del nervio femoral y citico43, para analgesia postoperatoria tras realizar artroplastia de rodilla. Se demostr que aadiendo el bloqueo del nervio obturador a la combinacin del bloqueo citico y femoral se mejoraba la calidad de la analgesia postoperatoria, con una significativa reduccin de los requerimientos de opiceos. El bloqueo del nervio obturador es preferible realizarlo con la ayuda de un neuroestimulador14,26. Con el paciente en decbito supino y 2 cm por debajo y lateral a la snfisis pbica se introduce la aguja en direccin a la rama horizontal del pubis hasta contactar con el hueso. La aguja es retirada y redirigida cranealmente en un ngulo de 45 en direccin al agujero obturador. Tras verificar la contraccin del msculo aductor con una intensidad menor de 0,5 mA, se inyecta 10-15 ml de AL. Como previamente se describi en el bloqueo "3 en 1", el nervio obturador es bloqueado con ese abordaje de una forma variable14,26,33. Bloqueo del nervio citico El bloqueo del nervio citico se est realizando con una frecuencia de xitos variable entre el 33%-95%44. Se han propuesto distintos abordajes y as evitar los problemas de la posicin, sobre todo en pacientes ancianos y politraumatizados. En el abordaje anterior45,46 (figura 3), el paciente permanece en decbito supino. Las referencias son el ligamento inguinal y el trocnter mayor. Se divide en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unin del tercio medio con el tercio interno se traza una lnea perpendicular hacia el muslo. Una segunda lnea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocnter mayor cruzar la lnea perpendicular descendente. En
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Fig. 3. Bloqueo del nervio citico utilizando el abordaje anterior. Las referencias utilizadas son el ligamento inguinal y el trocnter mayor. Se divide en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unin del tercio medio con el tercio interno se traza una lnea perpendicular hacia el muslo. Una segunda lnea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocnter mayor (TM) cruzar la lnea perpendicular descendente. En ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y en direccin ligeramente lateral. (EIAS: espina ilaca antero-superior).

ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y en direccin ligeramente lateral hasta contactar con la superficie del fmur, momento en que se debe redirigir la aguja para evitar el fmur e introducirla 5 cm ms, hasta una profundidad de 9-11 cm. Cuando se localiza la respuesta motora correspondiente al nervio citico con una intensidad menor de 0,5 mA se inyectan 30-40 ml de AL. Van Elstraete47 propone unas nuevas referencias anatmicas: el pliegue inguinal y la arteria femoral. Con la pierna en rotacin externa, se inserta la aguja en un punto situado 2,5 cm distal al pliegue inguinal y 2,5 cm medial a la arteria femoral, con una direccin posterior y lateral con un ngulo de 10-15 en relacin al plano vertical, encontrando el nervio citico a una profundidad de 10,4 1,5 cm. En el abordaje anterior, el fmur con frecuencia dificulta el paso de la aguja en su recorrido para localizar al nervio citico. Se demostr en imgenes de resonancia magntica48 que en la mayora de los pacientes en posicin de decbito supino con la pierna en posicin neutra, el nervio citico est lateral al trocnter menor del fmur y por lo tanto es poco accesible usando el abordaje anterior, sin embargo 4 cm por debajo del trocnter menor el nervio citico es medial al borde femoral siendo ms accesible. Vloka49 en un estudio en cadveres humanos observ como la rotacin de la pierna influa en la accesibilidad al nervio citico en el abordaje anterior. Cuando se colocaba la pierna en posicin neutra, la aguja no poda ser avanzada hasta el nivel del nervio citico debido a que se encontraba con el trocnter menor del fmur en el 80% de los casos.
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Cambiando la direccin de la aguja medialmente (1015), permiti dirigir la aguja ms all del trocnter menor pero la punta de la aguja qued demasiado medial al nervio citico. La rotacin interna de la pierna 45 facilit el paso de la aguja para localizar el nervio citico en el abordaje anterior. En el abordaje lateral descrito por Ichiyanagi50 y actualizado por Guardini51, al igual que el abordaje anterior no se requiere la movilizacin del paciente que permanece en decbito supino y la cadera en posicin neutra o ligera rotacin interna. El punto de puncin se encuentra a lo largo del borde posterolateral del fmur, tres centmetros distal a la mxima prominencia lateral del trocnter mayor. La aguja se dirige perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso. Se redirige entonces la aguja para pasar por debajo del hueso y localizar el nervio a una profundidad de 8-11 cm. En el abordaje clsico posterior38 descrito por primera vez por Labat (figura 4), se coloca al paciente en decbito lateral en la llamada posicin de Sim. Se traza una lnea desde la espina ilaca posterosuperior hasta la cara superior del trocnter mayor. En el punto medio de esa lnea se traza una segunda lnea perpendicular a la primera en direccin caudal y a 3-5 cm se encuentra el punto de puncin. Winnie realiz una modificacin. Traz una tercera lnea entre el trocnter mayor y el cccix. El punto donde se encuentre con la lnea perpendicular descrita por Labat era el lugar de puncin. En ese punto se avanza una aguja conectada a un neuroestimulador en direccin perpendicular a la piel hasta encontrar la respuesta del nervio tibial posterior (flexin plantar), o del nervio peroneo comn (flexin dorsal). Cuando se encuentra cualquiera de las dos respuestas con una intensidad menor de 0,5 mA se inyecta el AL. En un estudio reciente, se estudiaron 128 pacientes programados para procedimientos ortopdicos del pie, y fueron randomizados para realizarles el abordaje clsico posterior de Labat o una modificacin, el abordaje subglteo posterior52 (figura 5). Todos los bloqueos fueron realizados con el uso de un neuroestimulador. En el abordaje subglteo tras colocar al paciente en la posicin de Sim, se traz una lnea desde el trocnter mayor a la tuberosidad isquitica. Desde el punto medio de esa lnea se pint una segunda lnea perpendicular y se extendi caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de puncin, en la hendidura entre los msculos bceps femoral y semitendinoso. El tiempo necesario para localizar el nervio fue menor con el abordaje subgluteo (32 s frente a 60 s), siendo la profundidad a la que se localiz el nervio tambin menor (45 cm frente a 67 cm). El porcentaje de xitos fue similar en los dos abordajes pero el disconfort durante
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Fig. 4. Bloqueo del nervio citico utilizando el abordaje clsico posterior. Se traza una lnea desde la espina ilaca posterosuperior (EIPS) hasta la cara superior del trocnter mayor (TM). En el punto medio de esa lnea se traza una segunda lnea perpendicular a la primera en direccin caudal y a 3-5 cm se encuentra el punto de puncin. Winnie realiz una modificacin. Traz una tercera lnea entre el trocnter mayor y el cccix. El punto donde se encuentre con la lnea perpendicular descrita por Labat era el lugar de puncin.

Fig. 5. Bloqueo del nervio citico utilizando el abordaje subglteo posterior. Se traza una lnea desde el trocnter mayor a la tuberosidad isquitica. Desde el punto medio de esa lnea se pint una segunda lnea perpendicular y se extendi caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de puncin.

el procedimiento fue menor en el abordaje subglteo. Se concluy que el abordaje subglteo es una tcnica sencilla y puede ser una alternativa al abordaje tradicional de Labat. El abordaje posterior en decbito supino53 (figura 6) descrito por Raj, utiliza las mismas referencias anatmicas que el abordaje subglteo pero cambiando la posicin del paciente. Con el paciente en decbito supino y la extremidad a bloquear en flexin de rodilla y cadera sobre el abdomen (posicin de litotoma), se traza una lnea entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. En el punto medio de esta lnea se inserta la aguja perpendicular a la piel, encontrndose el nervio a 4-6 cm de profundidad. Mansour describi el abordaje parasacro54 del nervio citico. Tras colocar al paciente en posicin de decbito semiprono con el lado a bloquear arriba y flexionada la rodilla y la cadera, se identifica la espina ilaca posterosuperior y se dibuja una lnea entre ese punto y la tuberosidad isquitica. Aproximadamente a 6 cm de la espina ilaca a lo largo de esa lnea, se introduce una aguja conectada a un neuroestimulador y se avanza en un plano sagital hasta encontrar respuesta motora correspondiente al nervio citico. Este abordaje posee una serie de ventajas respecto a los abordajes ms tradicionales. Las referencias anatmicas son fcilmente identificadas y un principiante puede adquirir la habilidad necesaria para realizar con eficacia este bloqueo con una frecuencia de xito tan alta como del 97%. Todos los componentes del plexo sacro pueden ser bloqueados con este abordaje, y se ha
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observado en el 93% de los casos el bloqueo del nervio obturador55. Realizando el bloqueo del nervio citico con anestsicos locales de larga duracin (ropivacana, bupivacana y levobupivacana), se consigue adems de ptimas condiciones anestsicas para ciruga sobre la extremidad inferior, una analgesia postoperatoria prolongada de hasta 12-20 horas56,57. Sin embargo en cirugas con dolor importante en los primeros das del postoperatorio se recomienda prolongar dicho efecto con una tcnica analgsica continua58,59. En un estudio reciente, Benedetto compar el manejo del dolor agudo postoperatorio tras la ciruga del pie,

Fig. 6. Bloqueo del nervio citico utilizando el abordaje subglteo posterior con el paciente en decbito supino descrito por Raj. Se traza una lnea entre el trocnter mayor (TM) y la tuberosidad isquitica. En el punto medio de esta lnea se inserta la aguja perpendicular a la piel. 36

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Fig. 7. Bloqueo del nervio citico a nivel del hueco poplteo por va posterior en decbito prono. El punto de puncin se sita en el pex poplteo, en la depresin que forman los msculos semimembranoso y semitendinoso medialmente y bceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue y siempre lateral a la arteria popltea

Fig. 8. Bloqueo del nervio citico a nivel del hueco poplteo por va lateral. El punto de puncin se sita a 7 cm del epicndilo lateral femoral en la hendidura entre los msculos bceps femoral y vasto lateral. Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego cambiaba la direccin en un ngulo de 30 dorsal.

con un bloqueo continuo del nervio citico a nivel subglteo o con un bloqueo continuo del nervio citico a nivel poplteo. A los pacientes se les realiz un bloqueo del nervio femoral con 15 ml de mepivacana 2% y un bloqueo del nervio citico con 20 ml de ropivacana 0,75%. Para bloquear el nervio citico utiliz el abordaje subglteo o el poplteo posterior y coloc posteriormente un catter a ese nivel conectado a una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) con ropivacana 0,2%. No hubo diferencias en la calidad de la analgesia postoperatoria entre los dos abordajes, concluyndose que el abordaje subglteo es un mtodo tan efectivo y eficaz como el abordaje poplteo posterior para bloqueo del nervio citico de forma continua60. Bloqueo del nervio poplteo El hueco poplteo es un rea con forma de rombo formado inferiormente por los msculos gastrocnemio interno y externo, y superiormente por los msculos bceps femoral y los tendones del semimembranoso y semitendinoso. El nervio citico se forma a partir de las races L4-S3 y desciende por la cara posterior del muslo hasta llegar a nivel del hueco poplteo en donde forma dos nervios: el nervio tibial posterior (TP), y el nervio peroneo comn (PC). Estos dos nervios bajan envueltos en una misma vaina de tejido conectivo dividindose a nivel del hueco poplteo. En el abordaje clsico posterior (figura 7) se coloca al paciente en posicin de decbito prono. El punto de puncin se sita en el pex poplteo, en la depresin que forman los msculos semimembranoso y semiten37

dinoso medialmente y bceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue poplteo y siempre lateral a la arteria popltea61-63. Tras conectar la aguja a un neuroestimulador se introduce en ese punto en un ngulo de 45 en direccin anterior y craneal. La distancia entre la piel y el nervio vara entre 1,5-2 cm38. Cuando se encuentra la respuesta motora de cualquiera de los dos nervios (PC o TP) con una intensidad menor de 0,5 mA se inyectan 20-30 ml de AL. La mayor desventaja de este abordaje es la necesidad de colocar al paciente en decbito prono. Hadzic64 compar el abordaje clsico posterior a nivel del hueco poplteo con un nuevo abordaje lateral65-70 (figura 8). Con el paciente en posicin de decbito supino, a 7 cm del epicndilo lateral femoral en la hendidura entre los msculos bceps femoral y vasto lateral insertaba una aguja conectada a un neuroestimulador inicialmente perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego cambiaba la direccin en un ngulo de 30 dorsal hasta encontrar la respuesta motora correspondiente a cualquiera de los dos nervios (PC o TP). En los dos abordajes inyect 40 ml de mepivacana 1,5% consiguiendo buena anestesia intraoperatoria en todos los pacientes excepto en uno del abordaje lateral. Aunque en el abordaje lateral necesit ms tiempo para realizar el bloqueo y el nervio lo localiz a una profundidad mayor que en el abordaje clsico, ambos abordajes resultaron eficaces para conseguir condiciones anestsicas ptimas en el territorio correspondiente al nervio citico. Cuando realizamos el bloqueo del nervio citico a nivel del hueco poplteo observamos en ocasiones bloqueos incompletos57,62. Las variaciones anatmicas en el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos
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que forman el nervio citico (TP y PC) se cree que pueda ser una de las causas de estos bloqueos incompletos. En un estudio reciente en 15 cadveres Vloka y cols71 observaron que los dos troncos que forman el nervio citico se dividan a una distancia de 60,5 27 mm por encima del pliegue poplteo (rango de 0 a 115 mm). De acuerdo con estos resultados si una aguja es insertada a 50 70 mm 68,71 por encima del pliegue poplteo, la posibilidad de que la aguja est lo suficientemente prxima a la divisin de los dos troncos del nervio citico es slo del 46% y 57% respectivamente. Por el contrario, insertando la aguja 100 mm por encima del pliegue poplteo65, se asegura la colocacin de la aguja en la proximidad de la divisin de los dos troncos y la obtencin de un alto nmero de bloqueos completos. Existen una serie de factores que pueden influir en el xito de un bloqueo nervioso perifrico como son: la dosis de AL, el volumen y concentraccin de AL, la respuesta motora evocada72,73, y la distancia entre la punta de la aguja y el nervio en el momento de inyectar el AL, que se consigue disminuir con el uso de la neuroestimulacin74. Benzon72 observ que la inversin del pie (debida a la accin del msculo tibial posterior inervado por el TP, y el msculo tibial anterior inervado por el PC) es la respuesta motora que mejor predice un bloqueo sensitivo completo cuando se realiza el bloqueo del nervio citico con el abordaje clsico posterior a nivel poplteo por la proximidad de la aguja a las dos ramas del nervio citico. Si la respuesta motora encontrada corresponde nicamente a una de las dos ramas del nervio citico (PC o TP), las posibilidades de bloquear ambas ramas disminuye, aunque depender del abordaje utilizado. En el abordaje poplteo posterior72 se demostr que la flexin dorsal predice un bloqueo sensitivo y motor ms completo del nervio citico que la flexin plantar, sin embargo en el abordaje poplteo lateral73 fue la flexin plantar la respuesta motora con la que se obtuvo un mayor porcentaje de xitos. Para mejorar el xito del bloqueo del nervio citico tanto a nivel poplteo como a otros niveles, se ha sugerido una tcnica de doble inyeccin en el cual las dos ramas son identificadas y anestesiadas75,76. La estimulacin mltiple se ha asociado con un mayor disconfort77 y la mayora de los anestesilogos son conscientes del riesgo terico de un mayor trauma nervioso o la posibilidad de inyeccin intraneural con esta tcnica. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura de un riesgo aumentado de disfuncin neurolgica postoperatoria, y la incidencia de dao neurolgico despus de bloqueos nerviosos perifricos oscila entre 0.5/10000 y 4.8/100003. En pacientes sometidos a ciruga del pie se han utilizado tcnicas de bloqueo continuo del nervio citico
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a nivel del hueco poplteo78,79. Esta tcnica es fcil de realizar, segura y disminuye las necesidades de frmacos opiceos en el postoperatorio. No se observaron complicaciones a largo plazo. Bloqueos nerviosos perifricos por debajo de la rodilla El pie y la pierna estn inervados por los nervios tibial posterior (TP) y peroneo comn (PC), excepto la piel de la zona medial de la pierna y el pie, inervada por el nervio safeno interno (rama terminal del nervio femoral). El nervio PC tras separarse del TP a nivel del hueco poplteo discurre por la parte posteroextena del cuello del peron dividindose en dos ramas: peroneo superficial (o musculocutneo) y peroneo profundo (o tibial anterior). El nervio TP cruza el hueco poplteo, da una rama colateral que es el nervio sural (o nervio safeno externo), y desciende por la parte posterior de la pierna hasta el conducto calcneo donde da ramas calcneas, dividindose a este nivel en los nervios plantar interno y externo. Por lo tanto un total de cinco ramas terminales son responsables de la inervacin del tobillo y del pie. El nervio tibial posterior puede ser bloqueado a nivel del tobillo lateralmente a la arteria tibial posterior. Se avanza la aguja 1-3 cm hasta obtener parestesia o la flexin plantar si utilizamos un neuroestimulador, e inyectamos 3-5 ml de anestsico local. As como el nervio safeno interno es responsable de la inervacin de la zona medial de la pierna y el pie (como ya comentamos previamente), el nervio sural es responsable de la inervacin de la zona lateral del pie y puede ser bloqueado con 3-5 ml de anestsico local, lateralmente al tendn de Aquiles a nivel del maleolo lateral. El nervio peroneo superficial puede ser bloqueado inmediatamente por encima y medial al maleolo lateral con una infiltracin subcutnea de 5-10 ml de solucin anestsica desde el borde anterior de la tibia a la parte material del maleolo lateral. A nivel del tobillo, el nervio peroneo profundo est localizado en la profundidad de la cresta tibial entre los tendones del primer y segundo dedo. Con frecuencia la arteria tibial puede ser palpada. La aguja debe ser avanzada lateralmente a la arteria en direccin a la tibia hasta contactar con ella u obtener parestesias entre el primer y segundo dedo, momento en el que se inyecta 3-5 ml de la solucin anestsica. El nervio safeno interno tambin puede ser bloqueado a nivel del tobillo inmediatamente por encima y anterior al maleolo medial, inyectando 3-5 ml de anestsico local alrededor de la vena safena. Una infiltracin circular a nivel de ambos maleolos del tobillo intentando incluir los cinco nervios es una alternativa para bloquear el tobillo que ha demostrado tener
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un mayor porcentaje de bloqueos fallidos que la infiltracin de los nervios individualmente. El bloqueo de todos estos nervios puede ser til para la ciruga del pie en algunas circunstancias, pero requiere de varias infiltraciones con la consiguiente incomodidad para el paciente38,66,67,80 En conclusin, los bloqueos nerviosos perifricos de la extremidad inferior son tcnicas bien descritas en la literatura pero aun no estn totalmente aceptados, a pesar de que en los ltimos aos han aparecido numerosas publicaciones sobre este tema. El uso poco frecuente de estas tcnicas puede deberse a la necesidad de realizar varias inyecciones, el tiempo necesario para la instauracin del bloqueo, la necesidad de revisar la anatoma y el desconocimiento de los beneficios de los bloqueos nerviosos perifricos. Con esta revisin pretendemos demostrar que los bloqueos nerviosos perifricos de la extremidad inferior son tcnicas seguras, fciles de realizar y que pueden ser utilizadas para anestesia y analgesia postoperatoria de intervenciones quirrgicas realizadas sobre la extremidad inferior.

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