ALLEGATO 1

AL COMUNE DI SAN BENEDETTO DEL TRONTO UFFICIO ANAGRAFE

(Le diverse tipologie di dichiarazioni necessitano la compilazione di modelli separati anche se riguardano la stessa famiglia anagrafica)

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza .......................................................................... Dichiarazione di residenza con provenienza dall'estero. Indicare lo Stato estero di provenienza .......................................................................... Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all'AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all'estero) con provenienza dall'estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE .......................................................................... Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell'ambito dello stesso comune Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo ..........................................................................)

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome* Nome*

Luogo di nascita* Sesso* Cittadinanza* Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Libero professionista 1 Impiegato 2 in proprio 3 e assimilati 4 Coadiuvante 5 Condizione non professionale: ** Casalinga 1 Studente 2 Disoccupato/i n cerca di prima occupazione 3 Pensionato I Ritirato dal lavoro 4 Altra condizione non professionale 5 Titolo di studio: ** Nessun titolo/Lic. Elementare 1 Lic. Media 2 Diploma 3 Laurea triennale 4 Laurea 5 Dottorato 6 Patente tipo*** Numero*** Data di rilascio*** Organo di rilascio*** Provincia di*** Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario*** Autoveicoli*** Rimorchi*** Motoveicoli*** Ciclomotori*** Consapevole delle responsabilit penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l'obbligo di denuncia all'autorit competente. DICHIARA Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Data di nascita * Stato civile ** Codice Fiscale*

ALLEGATO 1

Comune SAN BENEDETTO DEL TRONTO Via/Piazza * Scala Piano

Provincia ASCOLI PICENO Numero civico* Interno

Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche familiari di seguito specificati :

2) Cognome* Nome*

Luogo di nascita* Sesso* Cittadinanza* Rapporto di parentela con il richiedente* Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Libero professionista 1 Impiegato 2 in proprio 3 e assimilati 4 Coadiuvante 5 Condizione non professionale: ** Casalinga 1 Studente 2 Disoccupato/i n cerca di prima occupazione 3 Pensionato I Ritirato dal lavoro 4 Altra condizione non professionale 5 Titolo di studio: ** Nessun titolo/Lic. Elementare 1 Lic. Media 2 Diploma 3 Laurea triennale 4 Laurea 5 Dottorato 6 Patente tipo*** Numero*** Data di rilascio*** Organo di rilascio*** Provincia di*** Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario*** Autoveicoli*** Rimorchi*** Motoveicoli*** Ciclomotori***

Data di nascita * Stato civile ** Codice Fiscale*

Data di nascita * Luogo di nascita* Sesso* Stato civile ** Cittadinanza* Codice Fiscale* Rapporto di parentela con il richiedente* Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Libero professionista 1 Impiegato 2 in proprio 3 e assimilati 4 Coadiuvante 5 Condizione non professionale: ** Casalinga 1 Studente 2 Disoccupato/i n cerca di prima occupazione 3 Pensionato I Ritirato dal lavoro 4 Altra condizione non professionale 5 Titolo di studio: ** Nessun titolo/Lic. Elementare 1 Lic. Media 2 Diploma 3 Laurea triennale 4 Laurea 5 Dottorato 6 Patente tipo*** Numero*** Data di rilascio*** Organo di rilascio*** Provincia di*** Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***

3) Cognome* Nome*

ALLEGATO 1

Autoveicoli*** Rimorchi*** Motoveicoli*** Ciclomotori***

4) Cognome* Nome*

Luogo di nascita* Sesso* Cittadinanza* Rapporto di parentela con il richiedente* Posizione nella professione se occupato: ** Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio Libero professionista 1 Impiegato 2 in proprio 3 e assimilati 4 Coadiuvante 5 Condizione non professionale: ** Casalinga 1 Studente 2 Disoccupato/i n cerca di prima occupazione 3 Pensionato I Ritirato dal lavoro 4 Altra condizione non professionale 5 Titolo di studio: ** Nessun titolo/Lic. Elementare 1 Lic. Media 2 Diploma 3 Laurea triennale 4 Laurea 5 Dottorato 6 Patente tipo*** Numero*** Data di rilascio*** Organo di rilascio*** Provincia di*** Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario*** Autoveicoli*** Rimorchi*** Motoveicoli*** Ciclomotori***

Data di nascita * Stato civile ** Codice Fiscale*

Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo sono gi iscritte le seguenti persone ( sufficiente specificare le generalit di un componente della famiglia): Cognome * Luogo * Nome * Data di nascita *

Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinit, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia gi residente.

Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia gi residente:

Si allegano i seguenti documenti:

ALLEGATO 1

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti: Comune Via/Piazza Telefono Fax Provincia Numero civico Cellulare e-mail/Pec

Data

Firma del richiedente

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia Cognome e nome ...... Cognome e nome ......

Modalit di presentazione Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica. Quest' ultima possibilit consentita ad una delle seguenti condizioni: a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; b) che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identit elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente. d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice. Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identit del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo. Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell'allegato A). Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell'allegato B). Il richiedente deve compilare il modulo per s e per le persone sulle quali esercita la potest o la tutela. ______________________________
* ** *** Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilit della domanda. Dati d'interesse statistico. Dati dinteresse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti Dipartiment6o per i trasporti terrestri (art. 116, comma 11, del C.d.S.).