INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GERENERAL REGIONAL NO.

1 LIC IGNACIO GARCIA TELLEZ ORIZABA VER, DELEGACION VERACRUZ SUR. TEMA: OTITIS MEDIA AGUDA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE ROTACION: OTORRINOLARINGOLOGIA

DRA. FABIOLA LUNA VEGA MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AO ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

DRA URSULA WELSH OROZCO PROFESOR ADJUNTO

DRA. GUADALUPE GONZALEZ G. COORD. CLINICO DE EDUC. E INVESTIGAC

PERIODO EVALUADO: AGOSTO 2010

CICLO 2010-2011

INTRODUCCION. La Otitis media aguda es un problema mundial de salud que afecta a uno de cada cuatro nios menores de 10 aos y es la infeccin bacteriana ms frecuente en nios menores de cinco aos, de tal modo que constituye una de las causas ms comunes de consulta mdica. De 25 a 40% de las visitas peditricas en menores de cinco aos son por Otitis media aguda, mientras que en la edad adulta este padecimiento es raro. La mayor parte de los estudios acerca de la Otitis media aguda reflejan un pico en los primeros 24 meses de vida, que desciende conforme avanza la edad, probablemente debido a la relacin inversa que la enfermedad mantiene con el riesgo de adquirir infecciones respiratorias altas, a una inmunocompetencia progresiva y a la angulacin de la trompa de Eustaquio. A pesar de la notoria disminucin del sarampin, el sindrome coqueluche y las paperas y de la menor virulencia actual de la escarlatina, la incidencia de otitis media aguda aument significativamente en los ultimos aos. Seguramente, la alta socializacin de los nios a edades ms tempranas (concurrencia a jardines maternales o de infantes), con su consecuente aumento de infecciones virales, contribuy a este incremento. La mayor incidencia de otitis media aguda ocurre en los primeros dos aos de edad, disminuye hacia los tres aos, se mantiene ms o menos constante entre los 3-6 aos y luego declina gradualmente hasta los 12 aos, cuando llega al 2%, la incidencia del adulto. La recurrencia tambin es muy frecuente; antes de los tres aos, un tercio de los nios ya tuvo tres o ms otitis media aguda Hay estudios en nuestro pais que indican que 80% de los prescolares menores de tres aos han tenido cuando menos un episodio de otitis media, y que aproximadamente 46%, tres o ms episodios; se menciona que mientras ms temprana es la presentacin del episodio, existe un mayor riesgo de padecer otitis media crnica o recurrente. En relacin con la raza, parece que existen algunas diferencias en la prevalencia, pues esta ltima es mayor en blancos que en negros. En cuanto a las estaciones del ao, prcticamente todos los estudios al respecto hacen referencia a que hay una mayor incidencia durante el otoo y el invierno. Otros factores que entran en juego son el bajo peso al nacer, la asistencia a guarderas infantiles los nios que son llevados a guarderas parecen ser particularmente susceptibles a padecer otitis media y la presencia de algn familiar fumador en la casa. Se ha observado que los pacientes con defectos estructurales o del desarrollo craneofacial tienen ms episodios de Otitis media aguda, aunados a procesos inflamatorios de las vas areas superiores (alergia o infeccin) y a hbitos inadecuados (lactancia en decbito, sonarse en forma incorrecta, sumergirse en el agua inapropiadamente o en mal estado de salud cuando se practica la natacin, etc.) En lo que respecta a la regin de orizaba se estiman aproximadamente una serie de al menos 10 consultas a la semana de otitis media aguda como causa de consulta en el servicio de otorrinolaringologa del Hospital General Regional de Orizaba. 2

JUSTIFICACION. El diagnstico y el tratamiento de las inflamaciones e infecciones del odo continasiendo uno de los motivos de consulta ms frecuentes en las salas de urgencias de nuestro pas. Si bien existen diferentes tipos de infecciones del odo, la ms comn es la otitis media, que consiste en la inflamacin e infeccin del odo medio. Es de resaltar que con los nuevos avances cientficos, los conocimientos de la patologa, la fisiopatologa, la farmacologa y la inmunoterapia, la incidencia de la enfermedad no ha tenido verdadera disminucin; por el contrario, la otitis media se diagnostica hoy con ms frecuencia que en el pasado. Debido a que los problemas del odo medio en los pacientes principalmente de edad peditrica son muy comunes y frecuentes ya que se asocian altamente con complicaciones de los problemas de la va area superior y siendo estos un padecimiento frecuente, es necesario saber detectar de manera adecuada el problema y tratarlo adecuadamente, debido a que sta es una enfermedad de la infancia temprana, y la edad del primer episodio de otitis es un factor importante para el desarrollo de otitis media recurrente. Actualmente el abuso del uso de antibiticos, y la automedicacin por los mismos pacientes, a provocado como consecuencia problemas de resistencia al manejo con antibiticos, por los microorganismos causantes de la otitis media y como consecuencia una otitis media crnica o recurrente de difcil control y como consecuencia mas importante la hipoacusia o la perdida de la audicin y por lo tanto problemas tanto en el lenguaje como en el aprendizaje en los pacientes peditricos, y de esta forma nos pueden llevar a un diagnostico diferente sin ni siquiera pensar en un problema de hipoacusia o sordera secundaria a un problema de otitis media motivo por el cual me propuse a realizar una revisin bibliogrfica de este padecimiento de otitis media y sobre todo en busca de conocer sus principales complicaciones debido a que es un problema frecuente en paciente pediatricos y en ocasiones no es tratado o tomado de importancia tanto en los pacientes como en los familiares de los mismos por desconocimiento de las complicaciones que este problema puede causar, como son la hipoacusia y/o sordera, asi como los problemas de lenguaje o aprendizaje que provoca en los pacientes peditricos que cursen con este padecimiento motivo por el cual considero que todo medico familiar de primer contacto debe conocer la importancia de prevenir las complicaciones y secuelas de este padecimiento. Y de esta manera prevenir la perdida sensorioneural del odo o la audicin para poder evitar la perdida de la capacidad del oido y asi prever complicaciones en el aprendizaje y desarrollo del lenguaje en los paciente peditricos que son los que en este tipo de padecimientos se ven ms afectados. Los efectos de Otitis Media en el desarrollo temprano pueden conducir as a la formacin del las categoras borrosas cronolgicas incompletas, por lo tanto debilitando la infraestructura sobre cul se construye la fundacin para el desarrollo subsecuente de las habilidades de la lengua y de la instruccin y aprendizaje. Por lo cual es importante diagnosticar y tratar oportunamente este tipo de padecimientos del odo medio que pueden propiciar mltiples complicaciones tanto del lenguaje como de aprendizaje. 3

DESARROLLO La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de efusin timpnica, demostrada por neumo-otoscopia, nivel hidroareo o impedanciometra, acompaada de signos y sntomas de inflamacin aguda del odo medio. Los sntomas ms caractersticos son otalgia, fiebre e irritabilidad; y los signos clsicos son otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpnica: inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de bulas, depsito de fibrina, coloracin blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la neumootoscopia. (1). Existe acuerdo en que el principal factor etiopatognico de la Otitis media aguda es la disfuncin tubrica, y ocasionada por una infeccin viral de la va area superior. Esto provoca una presin negativa en el odo medio que favorece la aspiracin de grmenes de la nasofaringe y consecuentemente la infeccin bacteriana. La importancia de este factor es evidente, pero es probable que no sea el nico, sobre todo si se tiene en cuenta que la trompa de Eustaquio permanece abierta normalmente unos 4 minutos en las 24 h, lo que induce a pensar en otros factores que favorezcan la Otitis media aguda, especialmente en el caso de recurrencias. Dada la edad en que su incidencia es mayor, es probable que influyan tambin factores inmunolgicos y, tal vez, de la mucosa del odo medio o de las cilias. (2). La otitis media efusiva es una enfermedad comn y se observan especialmente en los nios atpicos. Otitis media efusiva se considera que puede ser causada por factores mltiples, incluyendo la disfuncin de la trompa de eustaquio, la inflamacin alrgica, y la infeccin con los virus, las bacterias patgenas, o ambas. Interleucina- 1 [beta], factor de la necrosis del tumor (TNF) [alfa], y citocinas Th1, incluyendo IL-2 y el interfern (IFN) - [gamma] inducido por los lipopolisacaridos, que potencialmente contribuiyen a las condiciones inflamatorias de la mucosa del odo medio en la otitis media efusiva. Adems, consideran a los mediadores alrgicos, incluyendo los citocinas principalmente TH2 implicados en la patogena de la otitis media efusiva. Los lipopolisacaridos presentes en alto porcentaje en las efusiones del odo medio de adultos con otitis media efusiva e IL-12 promueve la secrecin de IFN-gamma, de IL-2, de IL-8, y del factor colonia-que estimula de granulocito-macrfago bajo estmulo de los lipopolisacaridos. La presencia de varios citocinas, que se han encontrado en la otitis media efusiva incluyendo IL-1 [beta], TNF- [alfa], IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, e IL-10, en la inflamacin de la mucosa del odo medio obtenido en los nios con otitis media efusiva. Por otra parte, poco se sabe de los resultados inmunolgicos de otitis media efusiva en los adultos. Las caractersticas inmunolgicas de citocinas en la otitis media efusiva en adultos se parecen diferenciar de sos en los pacientes peditricos, La naturaleza de la inflamacin de la mucosa del oido medio en la otitis media efusiva se clasifica en dos categoras: efusin mucoidea y efusin serosa. La patogenia de la otitis media efusiva mucoidea se ha considerado diferenciar de la otitis media efusiva serosa. La expresin del citocinas en la inflamacin de la mucosa del odo medio en la otitis media efusiva mucoidea de nios con otitis media efusiva, mientras que 4

solamente las citocinas en la inflamacin de la mucosa del odo medio en la otitis media mucoidea de adultos con otitis media efusiva. Los perfiles de las citocinas Th1 Th2 en la inflamacin de la mucosa del odo medio de adultos con enfermedad alrgica siguen siendo confusos, y la expresin del citocinas en la otitis media efusiva mucoidea y en la inflamacin de la mucosa del odo medio en la otitis media serosa de adultos ha estado bajo discusin (3). La otitis media es uno de los procesos mas frecuentes de la enfermedad de la poblacin peditrica. Definido como por lo menos tres episodios en 6 meses o cuatro episodios en 12 meses, los episodios agudos recurrentes de otitis implican el 20% a 30% de la poblacin peditrica por lo menos, adems, lquido del odo medio puede persistir entre los episodios de otitis media aguda, que contribuye a las prdidas de odo conductor vistas en esta poblacin de pacientes. La inflamacin de la otitis media aguda es mediada por el sistema inmune natural e iniciada por los receptores inmunes de la superficie de la clula del anfitrin que reconocen y responden a los productos bacterianos. Las infecciones repetidas y la bacteriolisis subsecuente considerados con uso antibitico repetido crea un entorno inflamatorio en el odo medio que contribuye a la patologa del oido interno. Los mecanismos para el dao al oido interno en el ajuste de la enfermedad inflamatoria continuada del odo medio son desconocidos. El pensamiento comn es que los mediadores o los citocinas inflamatorios difunden en el odo interno a travs de la membrana redonda de la ventana a las clulas daadas del odo interno. Esto da lugar a prdida de odo sensorineural significativa, particularmente en los de alta frecuencia, en muchos pacientes con cuadros persistentes de otitis media. Los huesos temporales con cuadros de otitis media significativos han demostrado que la prdida bsica de la vuelta de clulas de pelo as como hidrops y de reduccin en la estra vascularis y las clulas inflamatorias del ligamento espiral las cuales estn consideradas a menudo en el espacio perilinfatico del odo interno. El impacto significativo de la enfermedad del odo medio en el odo interno ha sido el tema de investigaciones numerosas. Sin embargo, todava tenemos muy poca comprensin de los procesos inflamatorios dentro de la cclea que estn potencialmente implicados. Una comprensin ms clara de estas influencias agudas y crnicas de la otitis media en el odo interno es necesaria para la proteccin y el tratamiento de nios y adultos mayores en riesgo durante la enfermedad del odo medio. La inflamacin de la otitis media es mediada por el sistema inmune natural e iniciado por los receptores que se activan despus de unin con las bacterias, varios productos bacterianos (DNA intracelular, pared de clula) pueden iniciar la cascada de inflamacin del odo medio causando el lanzamiento de citocines y otros mediadores de macrfagos y otras clulas inmunes. Los Lipopolisacaridos son los componentes principales de la pared de clula de la endotoxina bacteriana Gram-negativa que tiene caractersticas inflamatorias potentes. Se encuentra en Hemophilus - influenzae, una de las bacterias lo ms comnmente posible detectadas de la otitis media efusiva. La interaccin de los receptores del sistema inmune y de bacterias inicia la cascada de procesos moleculares citoplsmicos para activar factor de necrosis tumoral, un factor de la transcripcin para la 5

activacin de genes inflamatorios aunque el tipo principal de la clula implicado en este proceso es el macrfago, otras clulas responsables dentro del odo medio que tengan interaccin son el neutrofilo, la clula endotelial vascular, y los epitelios de la mucosa de muchas citocinas inflamatorias, factores del crecimiento, y especies reactivas del oxgeno que el resultado de la transcripcin factor de necrosis tumoral beta como parte de la inmuno respuesta en el odo medio y el dao del odo interno y la prdida sensorineural del odo, las cuales se han asociado a otitis media (4). Los pacientes con una severa prdida sensorineural profunda del odo se ven asociados con los problemas de otitis media crnicos supurativos activos o a una cavidad infectada del mastoides despus del procedimiento de la ciruga de colesteatoma o del hueco presentan un desafo muy significativo a la implantacin coclear segura. Los principales problemas incluyen 1) infeccin del electrodo o paquete del estimulador del receptor, con el riesgo acompaante del laberintitis o de la infeccin intracraneal; y) protuberancia del electrodo o del paquete del estimulador del receptor debido a la interrupcin de la aleta dentro de la cavidad del mastoides o regin postural. La ltima propuesta en estas circunstancias es suprimir la infeccin y crear un ambiente limpio y cerrado para reducir el riesgo de la infeccin asociado a la insercin del material extrao. Varias estrategias quirrgicas se han descrito desde entonces para tratar a pacientes con las cavidades del mastoides y de los problemas cronico supurativos activos en los cuales a se requiere un implante coclear. stos incluyen el mastoidectomia radical con la obstruccin de la trompa de Eustaquio , el cierre oculto del saco del meato auditivo externo, y la obliteracin de la cavidad usando la aleta del msculo de los temporales o la grasa abdominal (5). La terapia ms comn y ms eficaz para la otitis media con efusin es la miringotomia y la insercin de un tubo de ventilacin. Estos tratamientos son imprescindibles para librar la presin negativa en el odo medio para los pacientes con otitis media con efusin actualmente, especialmente para los, son eficaces y necesarios para evitar que llegue a ser insuperables por ejemplo en otitis media unida al colesteatoma. La insercin de un tubo de ventilacion, sin embargo, causa a menudo muchas secuelas, la susceptibilidad creciente a la infeccin, a la perforacin grande y/o a la calcificacin de la membrana timpnica, del colesteatoma, y del deterioro eventual de la audicin. La disfuncin de la trompa de Eustaquio es una de las causas principales de la otitis media con efusin. Otitis media con efusn a largo plazo en niez causa no slo el deterioro de la audicin sino tambin el desarrollo pobre de las clulas neumticas del aire en el mastoides. Un estudio reciente revel que las clulas del aire del mastoides tienen una funcin y un trabajo del intercambio del gas para regular la presin del odo medio junto con la trompa de Eustaquio segn los gradientes de la presin del odo medio,el intercambio del gas se realiza lentamente a travs de tubos capilares innumerables de la sangre en la mucosa que cubre la superficie de las celulas del aire del mastoides, la falta de las marcas de la regulacin de la presin del odo medio tambin resultan de mejorar la disfuncin del trompa de Eustaquio. La funcin de las clulas del aire del mastoides se relaciona de cerca con la 6

trompa de Eustaquio. La falta de estas funciones conduce a la otitis media cronica, y especialmente tipos irremediables de otitis (6). Como ya se ha mencionado la otitis media con la efusin es la cuasa ms comn de la prdida de audicin durante niez,y se considera una enfermedad multifactorial caracterizada por la acumulacin y persistencia del lquido en la cavidad del odo medio, los mecanismos etiopatognicos exactos del desarrollo de la efusin del odo medio siguen siendo confusos. La otitis media con efusin se ha sugerido ser una enfermedad de mediacin inmune que implica activacin de las cascadas inflamatorias, iniciando y manteniendo una respuesta inflamatoria a la causa. El anlisis de laboratorio de las efusiones del odo medio ha proporcionado una evidencia de diversos mecanismos que conducen a la produccin del lquido del odo medio, una trasudacin de la mucosa de los tubos capilares y de una secrecin activa o exudado de la mucosa del odo medio. La composicin de la efusin del odo medio esta dada por clulas inflamatorias por ejemplo neutrofilos, linfocitos, macrfagos, protenas, y mediadores como citocinas, y la presencia de estas clulas y molculas en el espacio subepitelial de la mucosa del odo medio (7). Como la otitis media con efusin es una enfermedad inflamatoria del odo medio caracterizado por la presencia del lquido en la cavidad del odo medio, adjunto a la examinacin fsica, la timpanometra es de uso general por los mdicos para confirmar un diagnstico de la misma. El timpanograma, una representacin grfica de la entrada acstica con respecto a la variacin de presin del canal de odo, proporciona la informacin con respecto a la movilidad y a la integridad del odo medio a travs del cambio del patrn del timpanograma y de tres parmetros demostrados en el timpanograma la conformacion esttica, presin del odo medio, y anchura timpanomtrica. Aunque la clasificacin de los timpanogramas se ha utilizado por tres dcadas, todava hay algunas limitaciones en sus usos clnicos. Recientemente, el timpanometra se ha recomendado conjuntamente con una informacin ms cuantitativa la movilidad de la membrana timpnica con otoscopia en la evaluacin de la otitis media efusiva. En el caso de la otitis media con efusin, debido a la reduccin de la conformidad del odo medio por una reduccin en el volumen del odo medio, un aumento en masa de la membrana timpanica por el lquido arrastrado, y un aumento fibroso grueso de la capa por el estmulo de la inflamacin, la movilidad timpnica de la membrana se deteriora. As, el cambio del movimiento de la membrana timpnica es un buen indicador para la evaluacin de la otitis media con efusin y la deteccin del cambio de la vibracin de la membrana timpnica puede convertirse en una herramienta nueva para la evaluacin de la membrana timpnica con la Interferometra de laser Doppler (LDI) la cual como una tcnica avanzada de la investigacin se ha utilizado para medir la funcin del odo medio (8). Cuando se presenta el hueso cercano a las infecciones bacterianas se asocia a un proceso inflamatorio que resulta en osteolisis localizada. Los lipopolisacaridos son un componente importante de la membrana externa de bacterias Gram negativa, lo que se cree que es un mediador importante de la osteolisis. En otitis media 7

cronica con y sin la formacin del colesteatoma, la infeccin bacteriana y la inflamacin crnica se asocian a la erosin localizada de estructuras seas adyacentes incluyendo los osculos, la cclea, y el mastoides, que puede dar lugar a la prdida de la conduccin y del oido sensorial. Los lipopolisacaridos se han detectado en infecciones humanas del odo y se relacionan en la destruccin del hueso, la pseudomona aeruginosa es la especie Gram negativa ms comn aisladada en infecciones cronicas del oido (9). La ocurrencia de la otitis media crnica supurativa y sus complicaciones han reducido considerablemente con el uso de mejores antibiticos. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo, estas infecciones siguen siendo desafos importantes con respecto a diagnstico y manejo de las complicaciones de la otitis media crnica supurativa. De esta manera se reconocen dos grandes grupos de complicaciones por otitis medias. El primero incluye a las complicaciones otolgicas o intratemporales: mastoiditis, laberintitis, petrositis y parlisis facial. El segundo grupo corresponde a las complicaciones no otolgicas o intracraneales, donde tenemos la meningitis en primer trmino y en segundo trmino los abscesos cerebrales y la tromboflebitis del seno sigmoideo. El desarrollo del absceso subperiosteal con o sin la fstula conduce a la reduccin de la presin de pus dentro de la hendidura del odo medio, que alternadamente reduce las ocasiones de la infeccin que se separan intracranealmente. El antro del mastoides es ms bajo en una gente ms joven. Por lo tanto, encontramos con frecuencia a pacientes jvenes mas suceptibles para desarrollar absceso del mastoides y la fstula postaural que complicaciones intracraneales. La meningitis es una complicacin otica que se acompaa el dolor de cabeza intracraneal ms comnmente. La rigidez del cuello, y la fiebre son las caractersticas clnicas ms importantes de la meningitis otica. De esta manera las complicaciones ticas se asocian a menudo a otras complicaciones intracraneales, por lo tanto, la exploracin con la tomografa computarizada es necesaria para eliminar otra complicacion intracraneal. (10,11).

CONCLUSIONES Otitis media aguda (OMA) es una de las principales causas de consulta y de indicacin de antimicrobianos. El manejo racional de esta patologa implica un diagnstico acucioso y un conocimiento actualizado de las especies bacterianas involucradas en su etiologa y de su susceptibilidad a antimicrobianos. El diagnstico es clnico, a travs de neumo-otoscopia. Los principales agentes involucrados en Otitis media aguda (OMA) son Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae no capsulado (29%), Streptococcus pyogenes (7%) y Moraxella catarrhalis (4%). S. pneumoniae ha adquirido resistencia a penicilina en la ltima dcada, lo que se ha extrapolado a otros lactmicos, como amoxicilina, y ha sido el principal argumento para indicar otros antimicrobianos en el manejo de esta patologa. Pese a esta observacin, en la prctica clnica los pacientes tratados con amoxicilina a dosis de 80 a 100 mg/kg/da responden satisfactoriamente, con mnimos fracasos teraputicos. Estudios actuales, hechos en nuestro medio muestran que la susceptibilidad a penicilina y amoxicilina no son equivalentes, mostrando resistencia de alto nivel en 18 y 0,5% respectivamente. El tratamiento recomendado hoy, de acuerdo con datos nacionales, es amoxicilina, 80 mg/kg/da, fraccionada cada 12 hrs, por 10 das en el lactante y por 5-7 das en nios > de 2 aos, sin antecedentes de Otitis media aguda a repeticin. Como alternativa de tratamiento, frente a una falla del mismo, se propone el uso de amoxicilina + inhibidores de lactamasas o cefalosporinas de segunda generacin en ambientes con alta prevalencia de H. influenzae productores de lactamasas y M. catarrhalis. El tratamiento de un nio con Otitis media aguda implica, necesariamente, control y seguimiento hasta su mejora. Las complicaciones de las otitis medias deben estar presentes en el pensamiento de todo medico de primer nivel y los otorrinolaringlogos, ya que no resultan tan infrecuentes en especial en la poblacin peditrica. Debemos reflexionar sobre la antibioticoterapia de primera eleccin, ya que el Streptococcus pneumoniae es el principal causante de estos problemas, y su resistencia a las penicilinas est en franco aumento en el mundo entero. Por ltimo, es indispensable tener en cuenta las dificultades al acceso a la medicacin por parte de los pacientes, ya que muchas veces dosis insuficientes o perodos de tratamiento cortos son claves en el aumento de la resistencia bacteriana. Teniendo en cuenta estos factores se podr hacer frente a las otitis medias en forma adecuada y se podrn al menos estabilizar los peligrosos ndices de morbimortalidad y secuelas de estas complicaciones.

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