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La historia clnica es el registro ordenado, En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploracin (directa e indirecta), as como los relativos al diagnstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
ECTOSCOPIA
ANAMNESIS Es la primera observacin que se tiene del paciente, debiendo tener en cuenta lo siguiente: Estado de gravedad. Edad aparente.
ANTECEDENTES
La anamnesis o interrogatorio constituye una parte bsica en la estructuracin de una buena historia clnica, la anamnesis puede ser directa e indirecta.
El motivo fundamental por el que acude el paciente al dentista suele ser el dolor por diferentes causas, Tambin puede acudir por un trastorno funcional, alteraciones de la salivacin, halitosis, tumoraciones.
Filiacin: Comprende EXAMEN FISICO O EXPLORATOIO - Apellidos y Nombres - Edad - Ocupacin Estado civil - Grado de Instruccin - Lugar de nacimiento - Lugar de procedencia - Domicilio - Centro de Trabajo - Telfono - Fecha y No de Historia Clnica - Sexo Antes de iniciar la exploracin de la cabeza y el cuello, determinar sus signos vitales, como la temperatura bucal, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presin arterial. Cabeza: Tamao: Normocfalo, Microcefalo, Macrocfalo Forma: Braquicfalo, Dolicocfalo, Cuero Cabelludo. Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. Ojos: Arco peri orbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo EXAMEN CLINICO GENERAL EXAMEN CLINICO SEGMENTARIO
La obtencin de la informacin de los antecedentes en forma adecuada, repercutir, grandemente en la orientacin que se da a los problemas por los que viene el paciente.
PERSONALES
FAMILIARES
EXPLORACION EXTRAORAL
Exploracin de ATM: bilateral, mxima intercuspidacin, apertura bucal, ruidos articulares, desviacin en relaciona la lnea EXAMEN INTRAORAL media. Mejillas, los vestbulos, la mucosa, los labios, la mucosa alveolar facial y lingual, el paladar duro, paladar blando, las zonas amigdalinas, la lengua y el suelo de la boca.
ODONTOGRAMA
Presenta todos los dientes del adulto y nio, representando en dos dgitos: 1er digito: arcado y 2do digito: n pieza dentaria.
El diagnstico de la caries dental se basa en: 1) Los cambios visuales en la textura o el color de la superficie dental; 2) La sensacin tctil al utilizar el explorador. 3) las radiografas.
Recurrir a la observacin visual, el tacto, el uso de la seda dental, la interpretacin de las radiografas y el conocimiento de las posibilidades de que una estructura determinada est sana o corra riesgo de deteriorarse
Se va a observar el color, la textura, el fondo de surco periodontal. Mediante una sonda periodontal.
1ero: determinar la alteracin inicial del paciente antes de que el odontlogo intervenga. 2do: valorar el efecto potencial de la restauracin propuesta sobre la oclusin. 3ero: comprobar el efecto del esquema oclusal existente sobre el tratamiento restaurador propuesto
EPICRISIS
EXAMENES AUXILIARES
PLAN DE TRATAMIENTO
PRONSTICO
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Agua F entra en contacto con los dientes en la ingestin. El F deglutido es absorbido por el estmago y retorna a la cavidad El estado de equilibrio del flor en los huesos, y depende de la ingestin. Se forma fluoreto de Ca despus del enjuague con NaF a 0.2% que a 0.05%. Se forma ms fluoreto de Ca utilizndose NaF 2% Ph 3,04,5 en flor-fosfato acidulado en vez de NaF al 2% en agua (flor neutro). Se aplica F al diente, se forma una camada de fluoreto de Ca sobre el despus iones Ca y P de la saliva se depositan
OPININ:
Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica. Teniendo como objetivos: asistencial, docente, investigador, sanitario/epidemiolgico, administrativo y control de calidad.
Toxicidad aguda Los parmetros, eran seguramente de dosis letal correspondiente a 32-64 mgF/kg y la dosis seguramente tolerada seria de 8- 16 mgF/kg. Se ha sugerido recientemente una dosis para mayor seguridad, llamada dosis probablemente txica, estimada en 5,0 mgF/kg, arriba de esta dosis los cuidados deben ser mayores.
El nico efecto conocido, de la ingestin de pequeas dosis es la fluorosis dental. Es una anomala del esmalte y cuya gravedad depende de la dosis de flor
Es importante destacar que las medidas preventivas no slo corresponden al paciente, sino tambin a la sociedad que debe realizar continuas campaas
Exploracin visual y radiogrfica debe ser el mtodo diagnstico al que el clnico debe recurrir para obtener el menor nmero de falsos positivos y de falsos negativos en el diagnstico.
CONCLUSION ES
La exploracin, el diagnstico y la planificacin del tratamiento sern estimulantes y gratificantes para el odontlogo como para el paciente.
El desarrollo de un sistema captura la informacin de la salud del paciente, mejorar la atencin dental y evitar un dao no deseado. Generar confianza y aumentar nuestro prestigio.
Una exploracin meticulosa y exhaustiva de los tejidos blandos oro faciales, los dientes, el periodonto y la oclusin nos proporcionara informacin suficiente sobre para establecer un diagnstico
REFERENCIA BIBLIOGRFICA Olivera M. Historia Clnica - Caries Dental Riesgo y ph Relacin Con Flor. Monografa para Obtener el Ttulo Profesional de Cirujano Dentista. Per; 2008.