HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Ficha de identificacin

1. nombre: Salvador Gabriel Mendoza 2. sexo: masculino 3. edad: 20 aos 4. fecha de nacimiento: 22 de septiembre 1989 5. lugar de nacimiento: Mxico D.F. 6. nacionalidad : mexicana 7. raza: mestiza 8. estado civil : soltero 9. religin : catlica 10. lugar de residencia: Mxico distrito federal 11. domicilio actual: unida habitacional Francisco I Madero mz. B edif. E int. 504 12. telfono:5516443663 13. ocupacin: atiende un oxxo 14. escolaridad: hasta el 6 semestre de bachillerato 15. persona responsable: el mismo 16. direccin y telfono de la persona responsable: mismos 17. medico(s) responsable(s): Dr. ZAMUDIO FLORES JESUS Dr. RENDON NOVOA FEDERICO ALBERTO

Nombre de quien elaboro la historia clnica: estudiante de 1 semestre de la carrera de medico cirujano

18. N de expediente: 04 19. cedula de identificacin: cusi iztacala 20. fecha y hora de elaboracin: 12 de mayo 2010 14:00 hrs. 21. razn social: fes iztacala cusi iztacala

Firma de quien elaboro la historia clnica________________________________.

ROMERO PARRA JOSE LUIS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

- Abuelos paternos: abuelo paterno finado a los 79 aos a causa de de diabetes mellitus no tratada. Abuela paterna viva con una edad de 73 aos, la cual se considera favorable para la vida y se desconoce alguna enfermedad. - Abuelos maternos: abuelo materno finado a los 72 aos a causa de cncer de prstata la cual no fue tratada y se desconoce el tratamiento que tubo; abuela materna viva con una edad de 76 aos, la cual padece de osteoporosis la cual es tratada con suplementos de calcio y una dieta. - Padres: padre vivo de 54 aos el cual padece de hipertension ya tratado; madre viva de 43 aos la cual padece de hipertensin arterial la cual es tratada con dieta; el paciente desconoce en que consiste..

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Generales o inespecficos

Vivienda

Habita en una zona urbana, unidad habitacional. Esta hecha de concreto revestido con yeso y pintura. Adems el techo esta semi-impermeabilizado cuenta con dos plantas, en donde la planta alta en donde vive, cuenta con una cocina equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomsticos, adems de una ventana. Tambin esta la sala, el comedor, un bao completo y dos ventanas. En una alcoba duermen sus padres. Y el paciente en otra con muchas figuras de spiderman; vive con sus hermanos que tienen sus respectivos cuartos. La ventilacin y la iluminacin a travs de las ventanas son adecuadas. Las casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz elctrica y gas.; los desechos son depositados en botes cerrados en una cierta zona (estacionamiento) de la casa y diariamente pasa el camin recolector de basura. El bao tiene escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higinico que des depositado en botes envueltos con bolsas que posteriormente son cerradas. No se detecto evidencia de que habite en hacinamiento pro si de promiscuidad.

Sin residencia anteriores

HABITOS Y COSTUMBRES

Hbitos alimenticios

Come dos veces al da en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso. Desayuna: desayuna a las 10:00am y se toma 30min para esto. Consiste en dos huevos preparados de manera revuelta con jamn u otro. Una o dos piezas de pan y bebida gaseosa. A veces en vez de huevo desayuna una pieza de pan de

dulce o cereal acompaados de leche. Comida: come alrededor de 16:00 o 17:00 hrs. Fuera de casa y se toma 30min para ello. La comida consiste en una torta y refresco. Cena: cena de las 21:30 y 22:00 hrs. Y se toma 40min para ello. La cena consiste en uno y a veces de dos tiempos. Cuando es de dos tiempos primero consisten sopa de pasta o verduras.; come carne de res y pollo 2 veces por semana, pescado y carne de cerdo una vez espordicamente. Con la comida consume 3 o 4 tortillas de maz. Salsa, queso y refresco.

Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas procesado y debes en cuando fruta y agua en pocas porciones. Se valora que la dieta es abundante en cantidad.

Cuadro de alimentos por semana

Tipo de alimento N por semana observaciones Leche 4 veces huevo 3 veces carne 3 veces Pollo 1 veces Pescados 1 vez Verduras 4 veces Frutas 2 veces Granos 2 veces pan 5 veces

Hbitos higinicos

Bao: dice baarse diariamente por las maanas, se toma 30min para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Se moja el cuerpo se aplica shampoo en el cabello; enjuaga y se talla posteriormente lava el cuerpo con el jabn neutro y enjuaga de nuevo y repite. Se rasura la barba ah mismo y se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en neutro no usa talcos, utiliza crema para el rostro reseco. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior excepto los domingos segn el, su ropa es lavada despus de haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines tenis. Lavado de manos: se lava las manos con agua y jabn neutro despus de ir al bao y antes de manipular alimentos o utensilios con los que se prepara, y tambin despus de jugar con su mascota. Corta sus uas una vez por semana. Cepillado de dientes: se limpia la dentadura con cepillo de dientes de cerdas suaves y pasta dentrifica de fluoruro y calcio una vez al da despus de desayunar, no su a hilo ni enjuague bucal. Ropa de cama: una vez por semana se cambian las sabanas, colchas, cobijas y fundas de las camas y se lavan Higiene de la vivienda: diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, bao, habitaciones y cocina por su madre que utiliza productos de limpieza como pino, cloro y fabuloso.

Hbitos recreativos Los fines de semana sale de paseo a lugares concurridos. Cines o parques

Habito de sueo. Ritmo circadiano Duerme alrededor de 8hrs. Su horario de sueo es de 1: 00am a 8:00 9:00am Y varia por su trabajo Inmunizaciones

Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses y al ao. La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao de vida contres meses de intervalo. La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida. La antisarampion se aplico a los 11 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Infecto contagiosos No se detecto algn otro padecimiento de importancia.

Alrgicos Asegura no tener ninguna.

Traumatismos Asegura que jams se ha lesionado.

Quirrgico Nunca se le han practicado ninguna intervencin quirrgica.

Transfusiones ha recibido donacin de sangre de parte de su madre por anemia.

Toxicolgicos No refiere haber ingerido bebidas alcohlicas y consume tabaco desde los 14 aos, fuma entre una y dos cajetillas a la semana.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Inicio de la pubertad A la edad de 11 aos cambio su voz y la aparicin de vello pubico. Desarrollo sus rganos sexuales externos a los 12 aos segn el paciente.

Aparicin de caracteres sexuales secundarios.

Vello pubico 12 aos. Vello axilar: 13 aos Cambio de voz: 11 aos Ensanchamiento de hombros. 13 aos Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 10 aos, precediendo sin complicaciones Cambios afectivos: 12 aos

Conducta sexual Bisexual. No se detecto la presencia de prafilias.

Vida sexual: Activa desde los 17 aos

PADECIMIENTO ACTUAL El paciente presenta desde hace varios dias; con presencia de Diarrea, Fatiga, Fiebre, Dolor de cabeza, Rigidez y dolor muscular

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Sistema respiratorio Se detecto dificultad para respirar y tos

Sistema cardiovascular Solo rigidez, y no presenta algn malestar

Sistema digestivo Se detecta nauseas, vomito, disfagia, colico, presencia de ulcera, u otros.

Sistema urinario No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor suigeneris, Nictametro 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios.

Sistema genital Hay antecedentes de enfermedades venreas como candiliasis bucal. No hay Trastornos en la ereccin u otros. Se detectan anomalas.

Sistema locomotor Presencia de dolor torcico muy intenso de forma punsatil, ocasional generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay disminucin de la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.

Sistema nervioso No se refieren trastornos de habla, marcha, parlisis, parasias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren cefalgias ocasionales.

rganos y sentidos

Sistema Ocular No presenta hipermetropa, nictolopatia, ceguera sbita, miodesosia, escotomas, micropsia, macropsioa, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin lagrimal.

Sistema Auditivo No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.

Sistema Nervioso-psiquitrico No se refiere trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, transtoenos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren cefalgias ocasionales.

Sistema Endocrino No presenta poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fri o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones u otros.

Sistema Tegumentario No presenta alopecia no hay presencia de ulceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere palidez, ictericia cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel atrfica, laxao demasiado elstica.

Sistema Hematopoytico

No se detecto hemorragias, equimosis espontnea, prpuras, linfademopatias, anemias, cefaleas, lipotimias, vivices, petequias, u otras anormalidades.

Sntomas Generales Se detecta astenia y adinamia; y presenta fiebre y anorexia

EXPLORACION FISICA

Antropometra

Peso: 46 kg. Talla. 1.66 cm. Permetro ceflico: 49 cm. Braza 67cm derecho; 68cm izquierdo Brazada 1.66cm Segmento superior: 76 cm. Segmento inferior: 58 cm.

Signos vitales

Frecuencia cardiaca: 90 lpm Pulso: 70 lpm Tensin arterial: 120/80 mmHg Frecuencia respiratoria 15 rpm Permetro Abdominal: 39 cm Temperatura: 37 C

Inspeccin general

Buena postura, edad aparente: 19 aos, sexo aparente, masculino. Estado nutritivo, bajo de peso. Constitucin, atltico, integro bien conformado facie normal. Actitud: normal. Alio: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio. Cooperativo y coherente

Cabeza Relacin crneo- corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoracin. Buena implantacin de cabello sin alopecia en la base del crneo, cejas y pestaas.

Ojos Pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos. Motibilidad adecuada del globo ocular.

Odos. Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva normal. Membrana timpnica, no se hallaron alteraciones.

Nariz. Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal.

Boca y faringe Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motibilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura contadas sus piezas, sin caries, y sin aparatos ortodoncista. Presencia de lceras bucales, incluyendo infeccin

mictica

Cuello Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. Sin ningn otro hallazgo.

Trax y pulmones Movimientos respiratorios simetricos. Presenta una dificultad al respirar.

Abdomen Aspecto normal del ombligo, no hay presencia varices o cicatrices. Ligera poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales negativos.

Extremidades Superiores: forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulso fcilmente perceptible. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor. Inferiores: forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales. Poplteos y pedos sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura de los pies buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.

Columna vertebral Movilidad adecuada.

Exploracin nerviosa No se hallaron alteraciones en la exploracin

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Enfermedad venrea quiz VIH

PRONOSTICO El VIH es una afeccin crnica que se puede tratar, pero no curar. Las combinaciones de medicamentos antirretrovirales han retardado significativamente la progresin hacia el SIDA y han disminuido la incidencia de las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA