Cualquier dato errneo, omisin, enmendadura o correccin, es motivo de devolucin o rechazo de la LM.

Seccin A

(Esta seccin es de responsabilidad del profesional que emite la LM)

La COMPIN, la unidad de Licencias mdicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias mdicas reducir o ampliar el perodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art.16 D.S. N 3/1984

Licencia Mdica

El profesional debe completar todos los datos de esta seccin, con letra SECCION A : USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL A.1. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR clara y legible.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA INICO DE REPOSO FECHA EMISIN LICENCIA DIA MES AO EDAD NOMBRES

A1

N 0 - 00000000
RUN MF

SEXO

A1 La fecha de emisin corresponde al da en que el profesional extiende la Licencia Mdica. El cmputo de das otorgados ser de das corridos lo que deber anotarse con nmeros y palabras.

N DE DIAS
TRABAJADOR DEL SECTOR PUBLICO: Deber la licencia mdica a su empleador dentro de los tres das hbiles contados de la fecha de incio del reposo. TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deber presentar la licencia mdica dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de emision y dentro del plazo de vigencia. TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deber presentar la licencia mdica a su empleador dentro de los dos das hbiles contados de la fecha de incio del reposo.

N DE DIAS EN PALABRAS

(Art. 199 y 200 del C delTrabajo; y juicio de adopcin plena: ( Ley 18.867).

A.2. IDENTIFICACION DEL HIJO (Slo para licencias por enfermedad grave Nio Menor de 1 ao y Post Natales):

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN

A.3. TIPO DE LICENCIA

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMUN 2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL 4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AO 5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO 6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL 7 = PATOLOGIAS DEL EMBARAZO INICIO TRAMITE DE INVALIDEZ 1 = SI 2 = NO

A.4. CARACTERSTICAS DEL REPOSO

1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL SOLO PARA REPOSO PARCIAL A = MAANA B = TARDE C = NOCHE

A3 Identificar la recuperabilidad laboral de trabajador (1=SI, 2=NO), si es 2=NO, se debe completar el cuadro inicio del trmite de invalidez (1=SI, 2=NO); siRECUPERABILIDAD es LABORAL 1=SI, el trabajador deber presentar el certificado que lo acredite. FECHA ACCIDENTE DEL En el caso de LM tipo 5 (accidente de trabajo o del trayecto) se debe anotar fecha y hora del accidente, adems es HORAS MINUTOS requisito adjuntar a la LM la Declaracin Individual del Accidente de Trabajo (DIAT).

1 = SI 2 = NO

LUGAR DE REPOSO

1 = SU DOMICILIO 2 = HOSPITAL 3 = OTRO DOMICILIO

A4 El profesional deber indicar si el reposo es total (1) o parcial (2), y en este caso si es de maana (a), tarde (b) o noche (c). Se debe identificar claramente el lugar de reposo. Detallar en la direccin si es calle, pasaje, villa u otro, tambin la comuna; adems agregar telfono de contacto del trabajador. Es importante contar con esta informacin para facilitar el contacto del trabajador cuando sea necesario.

TRABAJO O DEL TRAYECTO DIA TRAYECTO 1 = SI 2 = NO MES AO

JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

DIRECCION: CALLE, N, DEPTO, COMUNA

TELEFONO PERSONAL O DE CONTACTO MES AO

A.5. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL

FIRMA DEL TRABAJADOR 1 = MDICO 2 = DENTISTA 3 = MATRONA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

ESPECIALIDAD

Todos estos datos deben ser completados con letra clara y legible.

RUN

REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL

CORREO ELECTRONICO

La Licencia Mdica en el momento de su emisin debe ser firmada por el trabajador.

FIRMA DEL PROFESIONAL

TELEFONO

DIRECCION

FAX

A.6. DIAGNOSTICO PRINCIPAL

OTROS DIAGNOSTICOS ANTECEDENTES CLINICOS EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

SECCION B : (USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE)

SERVICIO DE SALUD O ISAPRE ESTABLECIMIENTO TIPO DE LICENCIA DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO 1= PRIMERA DIA 1 = AUTORIZASE 2 = RECHAZASE 3 = AMPLIASE 4 = REDUCESE 5 = PENDIENTE DE RESOLUCION REDICTAMENES MES AO DIA MES AO DIAS CODIGO 2 = CONTINUACION
DOBLAR A = Con derecho a subsidio una vez verificados los requisitos dispuestos en el d.E.L N 44/78. Ley 18.469 Y ley 16.744 B = Con derecho a subsidio de cargo del empleador o entidad responsable art. 56 C= sin derecho a subsidio

RESOLUCION N CODIGO ESTABLECIMIENTO N DIAS PREVIOS

CAUSA RECHAZO 1 = REPOSO INJUSTIFICADO 2 = DIAGNOSTICO IRRECUPERABLE 3 = FUERA DE PLAZO 4 = INCUMPLIMIENTO REPOSO 5 = OTRO (ESPECIFICAR)

1 = REPOSO LABORAL TOTAL 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL A = MAANA B = TARDE C = NOCHE

SOLO PARA REPOSO PARCIAL

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO

Seccin C

(Esta seccin es de responsabilidad del empleador) SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR
C.1. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE El empleador debe completar la totalidad de antecedentes solicitados, con letra clara y legible, adems dejar consignada la fecha de recepcin de la LM.
RUN FECHA INICIO DE REPOSO TELEFONO

FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL EMPLEADOR

DIA

MES

AO

COMUNA

CIUDAD

CODIGO COMUNAL USO COMPIN OCUPACION

11= EJECUTIVO O DIRECTIVO 12 = PROFESOR 13 = OTRO PROFESIONAL 14 = TCNICO 15 = VENDEDOR 16 = ADMINISTRATIVO 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR 19 = OTRO ESPECIFICAR

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR

0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICULTURA Y PESCA 1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS 2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS 3 = CONSTRUCCION 4 = ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA 5 = COMERCIO 6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES 7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS, PROFESIONALES Y OTROS 8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES 9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL

FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF

1 = D.L. 3501 INP 2 = D.L. 3500 AFP CODIGO NOMBRE INT. PREV.
LETRA (CAJA PREV.)

CALIDAD DEL TRABAJADOR 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LA LEY N 18.834 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTOO A LA LEY N 18.834 3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE

SEGURO DE DESEMPLEO TRABAJADOR AFILIADO AFC CONTRATO DE DURACION INDEFINIDA

1 = SI 2 = NO 1 = SI 2 = NO

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL DIA MES AO ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION
SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 6

DIA

MES

AO

A = SERVICIO DE SALUD B = ISAPRE C = C.C.A.F D = EMPLEADOR

E = SERVICIO DE SALUD F = MUTUAL G = INP H = EMPLEADOR

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA. LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PUBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1-3063/80 ADEMAS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y O SUBSIDIOS

(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)

C3 INSTITUCIONAL PREVISIONAL Se deben registrar las remunera ciones correspondientes a los 3 meses anteriores al inicio de la LM. Estas remuneraciones corresponden a las remuneraciones imponibles del trabajador. (no incluir las remuneraciones ocasionales).
CODIGO INSTITUCIONAL PREVISIONAL

CODIGO

MES AL CUAL CORRESPONDEN LAS REMUNERACIONES MES AO N DE DIAS

REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N 44, 1978) IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CORP. MUNICIPAL Y PUBLICO TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY SALUD ( TOPE 60 U.F)

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL

MONTO N DE DIAS

% DESAHUCIO

,
Remuneracin imponible mes anterior inico de licencia mdica (tope 90 u.f.) para trabajadores afiliada a AFC $

EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES ( TIPO 3 ) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE

MES AL CUAL CORRESPONDEN LAS REMUNERACIONES MES AO N DE DIAS REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDAN A UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART. 10 DEL N 44, 1978) IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TRABAJADORES CORP. MUNICIPAL Y PUBLICO TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES PARA PENSIONESY SALUD ( TOPE 60 U.F)

SUBSIDIO POR INCAPACIDAD LABORAL

MONTO N DE DIAS

La informacin debe correspondera los 3 meses anteriores al sptimo u octavo mes que precede al inicio de la licencia mdica, segn se trate de trabajador dependiente o inndependiente, respectivamente.

CONTINUA

Las remuneraciones informadas deben corresponder a los dias efectivamente trabajados.

C.4. LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

(INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE)

1 = SI 2 = NO

Art. 13 El empleador deber presentar la licencia mdica ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de los tres dias habiles siguientes de recepcionado el documento.

TOTAL DIAS

DESDE DIA MES AO DIA

HASTA MES AO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C4 El empleador debe firmar la Licencia Mdica e indicar nombre y timbre. Esta accin se traduce en el reconocimiento de la Licencia Mdica.

CONTINUA