Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho CIAT - Comunicao de Incidentes e Acidentes do Trabalho

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

1 - NOME COMPLETO DO ACIDENTADO:

5 - CONTRATADA: 7 - CIPEIRO DA REA:

2 - FUNO: Pedreiro 3 - DATA ADMISSO: 4 - TEMPO DE EMPRESA: Anos

8 - TURNO: 10 - ENCARREGADO DO TURNO: Meses 11 - TEMPO DE TURNO:

9 - IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E SETOR):

12 - LTIMO DIA DE FOLGA: 14 - J SOFREU OUTROS ACIDENTES:

13 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? NO SIM QUAL: 16 - DIAS PERDIDOS: Incio afastamento: Retorno previsto:

CLASSIFICAO DA OCORRNCIA

15 - Dados sobre: ( X ) ACIDENTE ( ) INCIDENTE INCAPACITANTE NO INCAPACITANTE COM RESTRIO DE TRAJETO COM DANOS MATERIAIS COM DANOS AMBIENTAIS SEM RESTRIO FATAL

17- CLASSIFICAO DE ACIDENTES: ASA SA ACA

18 - N DA OCORRNCIA:

19 - DATA DA OCORRNCIA:

20 - DATA DO RELATRIO:

QUAL? 21 - Contrato? Sim No 23 - LOCAL: PIER SUL BAIXA Sex Sb INSIGNIFICANTE 25 - FERIADO? Dom SEM RISCO 26 - HORA: 15:30hs Sim No 29 - TESTEMUNHA(S):
27 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO: 07:30hs

22 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA: GRAVE 24 - DIA DA SEMANA: Seg Ter ALTA Qua MDIA Qui

COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA

28 - DESCRIO DO INCIDENTE / ACIDENTE :

CARGO:

EMPRESA:

30 - RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? 31 - RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? 34 - ATOS INSEGUROS:

SIM SIM

NO NO

32 - RECEBEU TREINAMENTO DE EPI ? 33 - FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA?

SIM SIM

NO NO

35 - CONDIES INSEGURAS:

36 - AVALIAO PRELIMINAR RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:

37 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO

IMPRUDNCIA ATO INSEGURO NOME: NOME: NOME:

NEGLIGNCIA

IMPERCIA

CONDIO INSEGURA CARGO: CARGO: CARGO: REGISTRO: REGISTRO:

REGISTRO:

38 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES: EMPRESA: EMPRESA: EMPRESA:

CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM CASO DE LESO)

39 - NATUREZA DA LESO: Outros A1 Ferim. Corte A2 Escoriaes A3 Perfurao A4 Luxao A5 Ferimento inciso A6 Fratura A7 Distenso A8 Contuso A9 Queimadura A10 Esmagamento A11 Radiao A12 Intoxicao A13 Amputao A14 Arrancamento A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) A16 Inflamao da articulao A17 Lacerao A18 Abraso A19 Toro A20 Entorse

40 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 Crnio Rosto/face Olhos Joelho Perna Punho Mo Cotovelo Brao B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 Orelhas Trax/abdomem Lombar Ndega rgos internos Ombro / pescoo P Tornozelo Dedos p

B10 Dedos da mo

41 - PERODO PREVISTO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO): 42 - DESCRIO DA LESO: 43 - AGENTE DA LESO:

PROPOSTAS DE AES CORRETIVAS / PREVENTIVAS

44 - AO CORRETIVA / PREVENTIVA PROPOSTA

45 - RESPONSVEL

46 - QUANDO

47 - STATUS

48 - ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS CIPEIRO: SESMT: GERENTE OPERACIONAL: ENCARREGADO DA ATIVIDADE: ACIDENTADO: TESTEMUNHA: ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA:

1 1