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    di 2

    ESCUELA TELESECUNDARIA “LIC.

    ADOLFO LOPEZ MATEOS”


    C.C.T. 15DTV0293B
    HOJA DE DATOS PERSONALES PARA INSCRIPCIÓN O FOTOGRAFI
    REINSCRIPCIÓN A

    RECIENTE

    NOMBRE: Apellido
    ____________________________________________________________
    Paterno Apellido Materno Nombre(s)

    FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________


    Día/Mes/año
    SEXO: __________

    CLAVE DE LA CURP: ____________________________ GRADO Y GRUPO:


    _________________

    DOMICILIO PARTICULAR:
    _________________________________________________________
    Calle
    N°

    COLONIA: _______________________________________ CODIGO POSTAL:


    _______________

    TELEFONO (particular, celular o recados)-


    ____________________________________________

    NOMBRE DEL PADRE: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


    ___________________________________________________________

    NOMBRE DE LA MADRE:
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
    _________________________________________________________

    NOMBRE DEL TUTOR


    Apellido Paterno Apellido Materno
    RESPONSABLE________________________________________________
    Nombre(s)

    Su hijo (a) padece alguna enfermedad crónica o alergia (cual,


    Especifique): ________________

    _________________________________________________________________________
    _____

    ¿Actualmente su hijo(a) se encuentra bajo algún tratamiento


    médico?___________________

    _________________________________________________________________________
    _____

    Su hijo (a) ha contado con asesorías por parte de USAER


    SI NO
    En caso de respuesta afirmativa ¿Qué tipo de terapia?-
    _________________________________

    ¿Cuál ha sido la problemática atendida?


    ____________________________________________

    Que institución le atiende o atendió: -


    _______________________________________________

    Observaciones adicionales:
    _______________________________________________________

    _________________________________________________________________________
    _____

    _________________________________________________________________________
    _____

    NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR


    Vo. Bo. DIRECTOR DEL PLANTEL

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