METODOLOGIA DE ANALISIS Y REDACCION DEL INFORME PSICOLOGICO

Profa. Elizabeth Torres Millayes Psy.D.

Informe psicolgico
Los informes psicolgicos se redactan con una
gran variedad de propsitos y estn dirigidos a diferentes personas (psiclogos, psicoterapeutas, mdicos, maestros, etc.) y diversas instituciones. Siempre debe redactarse considerando el funcionamiento cognitivo, emocional y social del individuo. El estilo y la extensin puede variar dependiendo a quien se dirija, en funcin de la atencin que se brindara al paciente.
Esquivel, Heredia y Lucio, 1999)

Contenido del informe

Datos biogrficos:
Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Escolaridad Direccin Fecha de evaluacin Fecha de entrega de informe Informante Evaluador

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Cont. Datos biogrficos: (opcionales)
Estado civil Ocupacin Religin Si el pte viene por voluntad propia. Si es referido

Se obtiene un retrato en miniatura de las

caractersticas potencialmente importantes que pueden afectar al diagnostico, al pronostico, al Tx y al grado de colaboracin.

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Mtodos de evaluacin:
Entrevista inicial con Historial Psicosocial Observaciones Clnicas Pruebas administradas

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Queja principal:
El pte formula con sus propias palabras el motivo principal de la consulta. Qu lo trae a buscar ayuda? Se puede utilizar el Vb. Vb. me siento deprimido todo me sale mal y no
puedo seguir viviendo asi.

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Historia de la enfermedad actual:
Proporcionar una imagen completa y cronolgica de los acontecimientos que han conducido al momento actual en la vida del paciente. Es la ms til para poder establecer un diagnostico. Se deben determinar y resumir la evolucin de los sntomas del pte, organizndolos de modo sistemtico. Se deben observar la existencia de ganancias secundarias.

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Cont. Historia de la enfermedad actual:
Cmo empez todo? Cul fue la primera manifestacin de la enfermedad y cuales fueron los factores inmediatos de precipitacin? Por qu buscar ayuda ahora? De qu manera ha afectado la enfermedad del pte a sus actividades cotidianas? Cmo trata el pte de controlar sus sntomas?

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Enfermedades anteriores:
Se describen los episodios de enfermedades anteriores. Fsicos y psiquitricos. Tipo de tratamiento. Duracin de las enfermedades. Hospitalizaciones. Grado de cumplimiento teraputico. Historial medico y psiquitrico familiar.

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Historial personal:
Periodo de desarrollo Infancia tarda Vida adulta Historia prenatal y perinatal: Situacin familiar en la que naci el pte. Fue deseado o no hubo problemas en el embarazo o el parto? hubo alguna prueba de lesiones o defectos del
nacimiento? Cmo era el estado emocional y fsico de la madre cuando naci el pte.?

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Cont. Historial personal:
La primera infancia (nacimiento 3 aos): Interaccin madre e hijo durante los hitos de desarrollo.
Desarrollo temprano. Entrenamiento higinico.

Trastornos precoces del sueo y sntomas de necesidades no

atendidas.
Hbitos de alimentacin. Fantasas o sueos primeros o recurrentes.

Cuidadores primarios. Relacin con padre y hermanos. La personalidad emergente del pte. Juegos o intereses favoritos.

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Cont. Historial personal:
Infancia media (3 a 11 aos) Identificacin de sexos Castigos habituales en casa y otros lugares. Primeras experiencias escolares Primeras amistades y relaciones interpersonales. Numero y grado de intimidad de los amigos. Reaccin ante las normas sociales Problemas de aprendizaje

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Cont. Historial personal:
Infancia tarda (pubertad a la adolescencia) Valores de grupos sociales. Independencia Auto imagen Relaciones interpersonales Participacin en las actividades sociales Consumo de alcohol y drogas Actividad sexual Relaciones amorosas Reaccin ante las normas sociales Historia escolar Desarrollo cognoscitivo y motor

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Cont. Historial personal:
Edad adulta Historial ocupacional:
Formacin y practica. Conflictos Ambiciones Relaciones interpersonales Sentimientos hacia su trabajo Historia laboral (# y duracin de los trabajos) Relaciones legales o de hecho La evolucin de las relaciones reas de acuerdos o desacuerdos Cmo percibe su historial de relaciones? Qu busca en una pareja?

Historial marital y de relaciones

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Cont. Historial personal:
Historial militar Historia educativa: Formacin del pte.
Cunto asisti a la escuela? Cul fue su grado obtenido? Qu le gustaba estudiar? Cules eran los resultados acadmicos? Cunto ha estudiando su familia? Cul es su sentir ante su historial acadmico?

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Cont. Historial personal:
Religin: Bagaje religioso Actitud de su familia hacia lo religioso Conflictos Actividad social: Relaciones amistosas Duracin, profundidad y calidad de las relaciones. Conflictos

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Cont. Historial personal:
Situacin vital actual: Vecindario y zona de residencia Composicin del grupo familiar Manejo de relaciones en la familia nuclear Fuentes de ingreso, estatus econmico Historia legal

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Cont. Historial personal:
Historial sexual: Su primer contacto con la sexualidad Sentimientos hacia ese aspecto Sntomas sexuales Relaciones extramaritales Promiscuidad Actitudes respecto a la contracepcin y la planificacin
familiar

Historial familiar: El papel que cada persona ha desempeado en la crianza del

pte. Relaciones que se mantienen en la actualidad. Conflictos Modelos de roles

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Cont. Historial personal:
Fantasas y sueos: Sueos recurrentes Fantasas sobre el futuro Sistema de valores del pte.

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Examen del estado mental:
Apariencia: aspecto del pte. y la impresin fsica general; postura, porte, vestimenta y aseo. Conducta explicita y actividad psicomotora: manierismos, tics, gestos, guios, conducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitacin, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. Actitud hacia el examinador: cooperadora, amistosa, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, desdeosa, perpleja, aptica, hostil, juguetona, zalamera, evasiva, cautelosa, etc.

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Cont. Examen del estado mental:
Humor y afecto. Grado de adecuacin de los afectos. Percepcin: alucinaciones e ilusiones. Proceso de pensamiento: perdida de asociaciones, fuga de ideas, ideas enfrentadas, tangencialidad, ciurcunstancialidad, ensalada de palabras, neologismos, asociaciones sonoras, juego de palabras, bloqueo de pensamientos, pensamiento vago, etc.

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Cont. Examen del estado mental:
Contenido de pensamiento: delirios, paranoias, preocupaciones, obsesiones y compulsiones, fobias, ideas suicidas y homicidas, ideas de referencia, e influencia, pobreza de contenido, etc. Consciencia: capacidad de darse cuenta de si mismo. Desorientacin Obnubilacin: calridad mental incompleta Estupor: falta de reaccin Delirium Coma

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Cont. Examen del estado mental:
Orientacin y memoria Concentracin y atencin Pensamiento abstracto: capacidad para manejar conceptos Impresin de inteligencia Juicio e instrospeccion

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Observaciones conductuales:
Como el individuo se comporto durante la administracin de pruebas. Se puede detallar esta conducta segn se fue presentado en cada una de las pruebas. Se reporta: motivacin, condiciones fsicas y ambientales, relacin evaluador-paciente, idioma, verbalizaciones del sujeto, etc.

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Resultados de las pruebas administradas
Nombre de la prueba Breve descripcin de lo que mide la prueba Resultados obtenidos de dicha prueba

Resumen
Hallazgos Conceptualizacin

Evaluacin multiaxial Recomendaciones

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Nombre Titulo Numero de licencia

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Consideraciones bsicas para la
elaboracin del un informe:
Integracin de los datos: se buscan los temas y tendencias comunes en los hallazgos de la observacin de la conducta del nio, los antecedentes, las entrevistas y tcnicas psicolgicas aplicadas. Contenido del informe: debe ser juicioso y discreto. Claridad de la informacin Extensin del informe

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Cont. Consideraciones bsicas para la
elaboracin del un informe:
Manejo tico de los resultados: Respecto a la dignidad humana Tratamiento humano y responsable Integridad profesional Responsabilidad social