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BOLETA DE AFILIACION
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1 er. Apellido
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Fecha de Nacimiento
_________________
Estado Civil
2 do. Apellido
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# de Cdula
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Nacionalidad
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Nombre
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Telfono de habitacin
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Sexo
(6)KT2
(7)KT3
(8)ASP
(9)PAU1
(10)PAU2
(11)PT1
(12)PT2
(13)PT3
(14)PT4
(15)PT5
(16)PT6
(17)EAU1
(18)EAU2
(19)ET1
(20)ET2
____________________________________
FIRMA
(21)ET3
(22)ET4
(23)MAU1
(24)MAU2
(25)MT1
(26)MT2
(27)MT3
(28)MT4
(29)MT5
(30)MT6
(31)VAU1
(32)VAU2
(33)VT1
(34)VT2
(35)VT3
(36)VT4
(37)VT5
(38)VT6
(39)OTROS
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LUGAR Y FECHA
PARA USO DE LA OFICINA
Cdigo de Institucin-------------------------------- Fecha de recibido:-----------------------------Afiliado por:---------------------------------------------------------Cdula:-----------------------------200 este de la iglesia de Lourdes, Montes de Oca
Telfono: 2283-5360
Fax:(506) 2283-7079
Apartado 6534-1000 San Jos www.seccr.com
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