1

CAPITOLUL II TEORII I PRINCIPII N BIOETIC

Toate interesele pe care le-ai putea avea sunt relative, cu excepia unuia singur, care este absolut: interesul de a fi om ntre oameni, de a da i primi tratamentul omenesc fr de care nu poate exista via bun.
(Fernando Savater, Etica pentru fiul meu Amador)

Teoriile morale reprezint o baz de explicaie sau de sprijin pentru tot ceea ce ar trebui s fac persoanele (fie ageni individuali fie instituionali) din perspectiva a ceea ce este bun, de valoare sau corect. Fiecare teorie ofer o perspectiv legat de valoarea care am dori s prevaleze n aciunile noastre. De exemplu teoria dreptului natural susine c aspectul cel mai important deriv din legile naturii. Diverse alte teorii susin libertatea, solidaritatea sau autonomia drept elemente de baz ale relaionrii sau aciunii. n funcie de punctul de vedere exprimat teoriile morale se mpart de obicei n teorii consecventialiste i nonconsecvenialiste, sau teleologice i non-teleologice. Cele teleologice se identific uneori cu utilitarismul iar cele non-teleologice cu deontologia. n cele ce urmeaz voi sintetiza principalele aspecte din diverse teorii etice. 1. Principialism 1.1. Definirea principiilor Rezolvarea aspectelor medicale de ordin moral se face prin recurs la un set de principii de baz ale bioeticii: a respecta autonomia, a nu face ru, a face

cuvntul consevecvenialism este o traducere din englez consequentialism, traducere pe care unii autori au realizat-o i prin cuvntul consecinialism

bine (principiul beneficiului), a urma dreptatea. Acestea nu trebuie privite ca reguli sau norme de rigurozitate etic, ci doar un cadru care s faciliteze analiza unor situaii ce presupun combinarea valorilor diferite i s ajute la decantarea a ceea ce este corect i acceptat (sau acceptabil) n raport cu ceea ce este incorect sau nedrept. n bioetic, conceptul autonomiei este considerat punctul culminant al nlimilor moralei. Respectul persoanei, fundamentul relaiei medic-pacient, include doua cerine morale distincte: necesitatea de a respecta autonomia i necesitatea de a proteja pe cei cu autonomie redus. De cele mai multe ori folosim conceptul autonomiei pacientului pentru a releva capacitatea individului de a lua decizii legate de ngrijirea sau cercetarea medical. n esen, autonomia este un drept negativ, definindu-se prin libertatea de a nu fi supus constrngerilor impuse de ctre ceilali. O persoan poate fi considerat autonom daca este capabil s aleag ntre un set de opiuni, reflectnd i delibernd n acelai timp asupra alegerii sale. Un pacient autonom nu este acela care refuz, ci o persoan suveran pe ntreaga sa capacitate de decizie. Din aceast perspectiv putem afirma c autonomia este i un drept pozitiv, dreptul la auto-determinare, la exprimare i la alegere (1). Engelhard a transformat principiul autonomiei n principiul permisiunii, n virtutea cruia, ntr-o societate pluralist secular autoritatea pentru aciuni care i privesc pe ceilali e bazat numai pe permisiunea lor (2). Este aadar vorba de un principiu procedural, care are n spate o moral lipsit de coninut: nu ne poate spune ce este bine s facem ntr-o situaie concret ci ne indic doar cum anume s procedm pentru a cdea de acord cu alii asupra unor situaii particulare. Introducem astfel un nou cuvnt cheie: n lips de altceva. n lips de ceva mai bun, orice aciune am ntreprinde i care i privete pe ceilali presupune obinerea prealabil a acordului lor. La partea opus, morala cu coninut, ofer pe baza unor premize, reguli sau autoriti morale, o ndrumare concret, substanial privind ceea ce este corect sau greit din punct de vedere moral. Aceasta reprezint trecerea spre o bioetic cretin.

Un sistem medical bazat pe principiul autonomiei ajut pacienii s realizeze i s obin ceea ce i doresc, promovnd astfel n mod direct starea de sntate: pacienii pot decide mai bine pentru ei dect alii. Alt avantaj al unui astfel de sistem care acioneaz ca un factor de reglare a medicinii ca profesie liberal, este c stimuleaz pacienii s i asume responsabilitatea deciziilor i autoritatea asupra propriei viei. Condiiile sine qua non sunt ca pacienii ar trebui s doreasc s ia decizii, s doreasc informaii, s le neleag i s le in minte, s analizeze adecvat problemele medicale iar medicii evident ar trebui s poat i s doreasc s le ofere aceste informaii. n concluzie, mai presus de drepturile garantate de ctre stat rmne dreptul la autodeterminare, autonomia pacientului, aceast capacitate a individului de a lua decizii legate de ngrijirea sau cercetarea medical, de a alege ntre un set de opiuni, reflectnd i delibernd n acelai timp asupra alegerii sale. Sistemul ar funciona ns perfect i la parametri etici doar ntr-o societate n care pacienii ar trebui s doreasc s ia decizii, ar trebui s doreasc informaii, doctorii ar trebui s poat i s doreasc s le ofere informaii, pacienii ar trebui le neleag, s le in minte i ideal ...s analizeze adecvat problemele medicale. Acesta ar fi o societate aproape perfect, imperfeciunea derivnd din riscurile inerente supremaiei principiului autonomiei: 1. medicul ar putea deveni ostaticul valorilor pacientului care n virtutea autonomiei foreaz obinerea unor servicii care n mod normal nu ar fi realizabile (suicid asistat de medic, oprirea sau neacordarea msurilor extraordinare de salvare/meninere a vieii). Astfel invocm o nou valen a drepturilor omului n medicin, se contureaz un nou drept: dreptul contiinei. 2. sar putea ajunge la un transfer al ngrijirilor de sntate din responsabilitatea medicului la cea a pacientului. Se va ajunge la o confruntare de valori n care singura soluie este apelul la un alt concept, acela al toleranei Obiecia principal adus principiului autonomiei este c ntotdeauna va fi contrabalansat de primum non nocere, principiul non vtmarii, aprut ca o reacie la situaiile n care a face bine nu este ntotdeauna n interesul pacientului. Este vorba de cazurile n care forma de bine acceptat sau dorit de pacient nu se

o continuare a dezbaterii asupra autonomiei o voi face i n subcapitolele urmtoare, cu predilecie la abordarea paternalismului

suprapune peste interesul medical dar, n viziunea medicului, se transforma n a face ru. A nu rni nseamn a nu leza un individ care nu ar putea obiecta sau chiar ar putea accepta s i se fac ru. n general o conduit non-vtmtoare are o stringen mai mare dect una care vizeaz simplul rol benefic, chiar dac din punct de vedere utilitarist scopul urmrit s-ar putea obine doar acionnd activ spre a face bine. S presupunem c un chirurg ar putea salva doua viei inocente omornd un prizonier condamnat la nchisoare pe via, pentru a-i recolta inima i ficatul n vederea transplantului. Aceasta aciune ar avea fr ndoial o utilitate maxim. Este ns inacceptabil moral s salvezi o via prin sacrificiul alteia, s creezi rul pentru a se nate binele. A face bine sau principiul beneficiului semnific pe lng respectarea autonomiei i nfrnarea vtmrii, o contribuie activ la bunstarea individului. A face bine este o norm etic considerat de ctre unii filozofi drept o obligaie moral n timp ce alii (inclusiv Kant) o apreciaz drept un merit, un act de caritate, astfel nct nu putem spune c o persoan este imoral dac nu reuete s produc un beneficiu prin aciunile sale. Este posibil s nu faci ru nici unei persoane niciodat, dar este imposibil s faci bine oricnd i pentru oricine. n ncercarea de a diferenia datoria de virtute, Peter Singer (3) apreciaz: dac ne st n puteri s prevenim rul fr a sacrifica nimic de importan moral comparabil, atunci avem datoria moral sa o facem. Astfel de controverse impun clarificarea i chiar exemplificarea tipurilor de aciuni benefice, menionnd limitele obligaiilor noastre precum i pragul de la care producerea beneficiului este mai curnd o opiune dect o obligaie. n esen, a face bine poate include protejarea i aprarea drepturilor altora, prevenirea rului sau ndeprtarea condiiilor de producere a unor evenimente nefaste, ajutarea persoanelor cu dizabiliti, sau salvarea persoanelor aflate n pericol iminent. n final dar nu n ultimul rnd, dreptatea este conceptul cel mai greu de definit, avnd n vedere varietatea situaiilor sau a factorilor implicai n teoria dreptii. Aceasta s-a format ca o reacie la o veche stipulare tradiional atribuita lui Aristotel, supranumit i principiul dreptii formale: cei egali trebuie tratai egal, cei inegali, trebui tratai inegal. Cine ar putea stabili ns ce nseamn egalitate i

ce diferene relevante determin adevrata inegalitate ntre persoane? Dreptatea a fost definit drept ceea ce se cuvine, se merita i este corect. Ea are valoare doar atunci cnd ndeplinete anumite standarde (politice, sociale, sau culturale). O persoan care pretinde echitate, este o persoan care i exercit un drept constituional. n prezent pornim de la prezumia c toi cetenii au aceleai drepturi politice, acces egal la serviciile publice i tratare egal n faa legii. Destul de des ns acest principiu rmne doar un ideal, mai ales n condiiile n care resursele sunt precare iar competiia pentru dobndirea lor este acerb. n concluzie, principlismul a fost puternic mbriat de etica biomedical pentru c a sugerat modaliti de rezolvare a unor dileme etice. Dar pornind de la definirea n sens larg a principiului- ceea ce este prim n ordinea existenei, a cunoaterii, a aciunii, sau definirea n sens moral ceea ce sub forma unei reguli comand o aciune, vom nelege de ce facem apel la principii pentru a rezolva problemele cu impact etic. Astfel la ntrebarea: ce am putea face s nu distrugem umanitatea din noi, rspunsul va fi: nelegerea i acceptarea principiilor ca i fundament al politicii i al drepturilor omului. 1.2. Paternalism i autonomie n practica medical ntr-o societate n tranziie, cum este i societatea romneasc, absena unei viziuni clare explic incertitudinea social i lipsa unui progres evident. Transformrile comunitii medicale se supun aceluiai val ...tranziional, emanciparea i modernizarea societii avnd un impact direct asupra poziiei medicului n societate, a respectrii pacientului. Paternalismul i autonomia sunt principalele valene ale relaiei medic - pacient, aflate n competiie n societatea medical n tranziie. Paternalismul este o expresie a fostei societi totalitariste, n care pacientul era supus, chiar constrns a urma decizia corpului medical, de multe ori reprezentat doar de medicul curant. La partea opus, autonomia reprezint formatul unei medicini liberale, unde se inverseaz raportul de putere, poziia pacientului devenind dominant, prin exprimarea voluntar i ntrit de cadrul legislativ a drepturilor sale n context medical. De aceea am considerat util abordarea separat a acestor dou concepte, paternalismul i autonomia.

Primele referiri de natur filosofic asupra paternalismului apar n epoca Kantian, cnd Immanuel Kant caracteriza guvernarea paternalist (imperium paternale) modalitatea benevol de restricionare a libertii individului. La vremea respectiv ns, nu se acorda o interpretare legat de aciunea voluntar a unui printe fa de un minor incompetent sau o anumit intervenie asupra unei persoane lipsite de autonomie, pentru c se coinsidera paternalism o aciune adresat unei persoane cu discernmnt. Prima conotaie a stat la baza a ceea ce mai trziu unii vor numi paternalism justificat, a crui form pur se refer la supervizarea parental a copiilor fr discernmnt. Ulterior ns aceast form s-a extins pentru toate persoanele considerate fr competen mental ntr-o nevoie de ngrijire asemntoare celei parentale. Dicionarul Oxford dateaz termenul paternalism din 1880 (deci dup Kant), explicndu-i rdcina de baz drept: principiul i practica administrrii paternale; guvernare ca un printe; asigurarea necesitilor unei comuniti sau naiuni n acelai mod n care un printe o face pentru copiii si. Analogia cu printele (tipic cu tatl) presupune implicit dou caracteristici: prima se refer la faptul c un tat acioneaz ntotdeauna ntr-un mod benefic pentru copiii si (i n virtutea propriilor sale concepii asupra intereselor copiilor), iar a doua c el va lua toate sau cel puin o parte din deciziile importante legate de bunstarea copiilor, n loc s i lase pe ei s decid. n contextul medical ns aspectul paternal este accentuat de pregtirea profesional superioar, de cunotinele tehnice aprofundate ntr-un anumit domeniu, ceea ce (aparent) accentueaz autoritatea i i valideaz implicarea n determinarea intereselor pacientului. Din acest punct de vedere expertul medical este asemnat unui printe extrem de preocupat de soarta unor copii care, atenie la aceast nuanare: sunt adesea speriai, nfricoai i ignorani asupra subiectului de relaionare cu ...prinii lor. Clasic, paternalismul medical reprezint o nclcare a autonomiei pacientului (cu discernmnt), implicnd aproape ntotdeauna i o form de refuz, de fapt o opoziie fa de preferinele celeilalte persoane cu privire la bunstarea ei. Un act paternalistic tipic implic o forare, obligare pe de o parte, sau o minciun, un proces de decepionare, expunere parial a adevrului, manipulare a informaiilor

pe de alt parte. Orice form de paternalism include automat o restricionare ntr-o decizie autonom, o intervenie n dezacord fa de preferinele unei persoane, dar cu intenia de a-i face bine, fr a-i face ru i producnd un beneficiu real (4). De asemeni, nerespectarea dorinelor unui pacient, care nu sunt ns urmarea unei decizii total autonome, reprezint tot o form de paternalism (5). De exemplu, dac un pacient aflat ntr-o stare fizic extrem de precar, dorete s prseasc spitalul, a-l reine semnific o atitudine paternalist, chiar dac aciunea lui nu este urmarea unei alegeri total autonome. Aadar paternalismul reprezint o neglijare intenional a preferinelor cunoscute ale unei persoane de ctre o alt persoan, n care cel care le ignor i justific aciunea prin scopul benefic sau de a nu face ru persoanei a crei dorine sunt desconsiderate (6). Aceasta este o definiie normativ neutr, ceea ce nu presupune c paternalismul ar putea fi justificat sau nejustificat. Uneori ns o anumit aciune poate s par paternalist, cnd de fapt nu este. De exemplu: anumite forme de paternalism din cercetarea biomedical. Cercetarea pe subieci umani prizonieri este extrem de restrictiv azi, datorit riscului de abuz i exploatare a acestor persoane, percepute drept vulnerabile datorit mediului n care triesc, chiar dac prizonierii n cauz ar avea discernmnt, i-ar da consimmntul i nu s-ar considera nici abuzai, nici exploatai. Aceast restricie este apreciat drept paternalist, dei n fapt nu este. De asemeni, donatorii de organe, sntoi i nenrudii cu pacientul, sau pacienii canceroi inclui n programe de cercetare, sunt oarecum privii la fel ca i prizonierii, adic cu risc crescut de exploatare, datorit vulnerabilitii produse de o boal terminat. Toate aceste categorii au nevoie de o protecie special, ocrotirea lor nefiind similar cu paternalismul autentic. Chiar JS Mill (7), aprtorul cel mai nfocat al libertii individului, n pofida opoziiei sale imperioase asupra paternalismului, consider justificat n anumite ocazii o intervenie aparent benefic n viaa unei persoane. El apreciaz c n cazul unui individ complet ignorant fa de un risc semnificativ (s presupunem de exemplu c ar dori s treac peste un pod extrem de ubred), este justificabil s l mpiedicm, s-l avertizm, i n final s l lsm liber odat ce ne-am convins c el este pe deplin contient de rezultatul aciunii sale. Aceast nclcare temporar

a libertii n viziunea lui Mill nu este paternalist, dar dup definiia expus anterior este un act paternalist. Dac o intervenie paternalist nu ncalc autonomia din simplul motiv c nu exist autonomie real, este mult mai simplu s o acceptm, dect dac aceeai aciune s-ar desfura sub autonomie total. Astfel facem diferena ntre paternalism justificat i nejustificat. Pentru a nelege mai bine diversele dileme morale derivate din respectul autonomiei s considerm cazul unui pacient n vrst de aproximativ 70 de ani adus la doctor de ctre fiul su pentru acuze de ordin neuropsihiatric, asemntoare tabloului clinic de boal Alzheimer. Dup consultul clinic se confirm acest diagnostic, pe care ns fiul dorete s nu l comunice tatlui su i ca urmare, i cere doctorului s nu i informeze pacientul n acest sens. La o discuie n echipa medical lrgit se ia n considerare faptul c exist multe argumente n prezent n virtutea crora se accept de exemplu dezvluirea diagnosticului de cancer atunci cnd acurateea diagnosticului este cert, cnd prognosticul este n mare msur predictibil, cnd exist un spectru mai larg de opiuni terapeutice, iar pacientul pe deplin competent. Aceste indicii ns nu se pot aplica pacienilor cu boal Alzheimer, tocmai pentru c diagnosticul este n mare msur clinic, sperana de via este extrem de heterogen, tratamentul este limitat, iar pacienii au implicit i un grad de afectare a discernmntului, deci a competenei mentale i a capacitii de a lua decizii. Medicul este ns confruntat cu o dilem moral prin conflictul ntre respectul autonomiei i dorina de a face bine. Dezvluirea acestui diagnostic poate afecta negativ mecanismul de adaptare i acceptare a bolii de ctre pacient, producndu-i sau crescndu-i gradul de anxietate, agitaie, depresie, deci ...suferina. Unii pacieni, de exemplu cei deprimai sau dependeni de anumite droguri periculoase, nu pot lua o decizie raional. Alii, care sunt totui competeni mental, i chiar deliberativi, pot lua decizii nefaste, n disjuncie total cu recomandarea medicului. Cnd oricare dintre aceste acetia ia o hotrre care va produce mai mult ru dect bine, unii medici respect autonomia, neinterfernd peste limitele de convingere uzual, n timp ce alii vor interveni activ, n scop benefic, pentru a-i proteja pacienii de consecinele duntoare ale propriilor alegeri. Cum s alegem ns principiul guvernator al conduitei profesionale, n ce condiii, cum s interferm

cu deciziile i viaa personal a acestor pacieni atunci cnd se impune o intervenie, sunt aspecte centrale n dezbaterile asupra paternalismului medical. Dei n aparen fr cusur, respectul autonomiei, aceast tampil final n verdictul unei decizii terapeutice este de multe ori supradimensionat. S lum de exemplu cazul deciziilor terapeutice din seciile de terapie intensiv n care de multe ori acordarea consimmntului devine o povar i nicidecum o expresie a propriei i liberei voine. Exist 3 argumente n acest sens (8): 1. autonomia implic mult mai mult dect o putere de decizie. Pe lng capacitatea de a formula o hotrre liber i informat, ea este rezultanta dezvoltrii i construirii continue a unui raionament n virtutea cruia o persoan nelege i este capabil s acioneze n concordan cu propriile idealuri. 2. persoana devenit pacient n diverse momente ale vieii, nu este deloc socializat cu modelul autonom. n ngrijirile medicale de rutin, deciziile uzuale (fr impact deosebit asupra cursului vieii sau bolii se bazeaz mai mult pe conceptul simplului acord. 3. ngrijirile de sntate de rutin n general i cele din terapie intensiv n particular reprezint un cadru extrem de dificil pentru o alegere autonom. nc de la recomandrile hipocratice, s nu faci ru a rmas emblema stringent a profesiunii medicale. A nu face ru n medicin, evident c nu se refer la o aciune fizic voit duntoare pacientului. Considerm implicit noiunea potrivit creia nici un medic nu are un interes n a produce daune fizice (sau chiar de alt natur) n mod intenional. Putem ns s rnim peste msur, doar prin cuvinte, fie printr-o dezvluire brusc, abrupt i lipsit de compasiune, a adevrului, sau prin minciun, prin informare parial sau ocolirea adevrului. n ce msur a spune sau nu adevrul este ntotdeauna bine, este o discuie separat, nu o vom detalia n cadrul paternalismului medical. Am vrut doar s sugerez c dei tindem tot mai mult s credem c paternalismul nu aduce dect prejudicii relaiei medic-pacient, el trebuie nuanat i privit cu toleran, funcie de situaia clinic. Relaia medic-pacient. Paternalism. Refuzul de a comunica adevrul
Un brbat n vrst de 69 de ani, nstrinat de copii si, i fr alte rude a fost supus unei examinri fizice de rutin, premergtor unei excursii de mult anticipate n Australia. Medicul a suspectat o problem serioas i a recomandat mai multe teste, inclusiv analize de snge detaliate, un scanner al sistemului osos i o biopsie de prostat.

10
Rezultatele au fost concludente pentru diagnosticul de cancer de prostat, ntr-un stadiu inoperabil i incurabil (dar cu dezvoltare lent, permind realizarea unui tratament paliativ bun). Analizele de snge i radioimagistice au atestat o funcie renal normal. Medicul a tratat acest pacient de muli ani, cunoscndu-l ca fiind fragil din multe aspecte. Brbatul era destul de nevrotic pe fondul unui istoric de boala psihiatric, dei era normal integrat n societate i n mod clar capabil de gndire raional i capacitate de decizie. Recent a suferit o reacie depresiv sever, n timpul creia s-a purtat iraional i a avut o tentativ de suicid. Acest episod a urmat decesului soiei sale, survenit dup o ndelung i dificil lupt cu cancerul. Era clar c nu a fost pregtit s fac fa dispariiei soiei, motiv pentru care a fost spitalizat pentru o perioad scurt de timp nainte de tentativa de sinucidere. Acum, n perioada de recuperare ansa de a pleca n Australia s-a materializat, fiind primul eveniment pozitiv din viaa lui dup muli ani. Pacientul avea de asemeni antecedente de depresii prelungite i serioase, de fiecare dat cnd aprea o problem de sntate. Se ngrijora excesiv i de multe ori nu putea delibera sau decide n mod raional. Medicul su a considerat c mprtirea diagnosticului de cancer n condiiile statusului su fragil i-ar cauza n mod cert n continuare un comportament iraional i din nou nu ar fi capabil s judece clar situaia sa clinic. Cnd explorrile medicale au fost complete i rezultatul cunoscut, pacientul l-a ntrebat anxios pe medic: Totul este n regul?. Fr a atepta un rspuns a adugat: Nu am cancer, nu-i aa?. Considernd c nu ar suferi i nici nu i-ar contientiza boala n timpul excursiei n Australia, medicul a rspuns: Eti la fel de bine ca n urm cu 10 ani. Medicul este ngrijorat de ascunderea adevrului, dar crede cu trie c aceast minciun a fost justificat.

O astfel de atitudine mpiedic accesul pacienilor la informaiile necesare exercitrii autonomiei. Dei disputat vehement, o poziie de acest gen este cert contrabalansat de principiul beneficiului. Chiar i cei care apra valoarea autonomiei n etica medical (cum sunt i autorii acestui material) consider c acest tip de rezolvare este justificat dac persoanele n cauz nu pot fi considerate autonome pentru decizii specifice. Probabil c o hotrre bazat pe o dorin explicit anterior exprimat ar fi ntrunit mai multe criterii etice. Uneori ns considerentele i alegerile se schimb n timp. i poate cea mai bun explicaie a faptului c nici un consimmnt nu poate fi pe deplin informat este nsi evidena c nu ntotdeauna tim ce vrem, i din pcate un eveniment nefericit din viaa este uneori prima ocazie de a ne confrunta cu noi nine. 1.3. Natura (filosofic a) conceptului autonomiei Dintre multiplele versiuni prezente n literatur asupra autonomiei, dou concepte combin teoria i realitatea clinic: poziia lui I. Kant i cea a lui JS. Mill. n versiunea Kantian, autonomia este neleas drept o aptitudine de baz din structura persoanei, acea caracteristic ce difereneaz persoana ca i agent moral de orice alt fiin. Autonomia este astfel baza demnitii naturii umane i a oricror

11

alte fiine raionale1. Spre deosebire de Kant, pentru Mill capacitatea de a raiona este un criteriu necesar dar nu i suficient n desvrirea autonomiei. La Mill, autonomia este perceput drept un proces de dezvoltare a identitii de sine, a caracterului, a facultilor de percepie, judecat, discriminare emoional, de difereniere ntre preferine morale. Cele dou noiuni vor fi sintetizate n dou criterii de baz: criteriul libertii, care se opune coerciiei sau constrngerilor nejustificate, i criteriul informaiei, care presupune accesul pacientului nu doar la toate informaiile relevante pentru o alegere liber, ci i capacitatea de nelegere, evaluarea riscurilor, beneficiilor i concordana ntre diversele opiuni i planurile de via. Apelul la raiune este de fapt cel mai ignorat n practica medical. Prezumia general pare a fi c dac un pacient are vrsta legal pentru discernmnt, nu sufer de nici o afectare psihic, el este implicit autonom. Conceptul Millian (7) de libertate rejet ns aceast presupunere n baza faptului c o persoan autonom trebuie s i dezvolte abilitile i prezena de spirit pentru a alege sau crea un plan (de via), folosindu-i capacitatea de observaie, gndire i judecat pentru a prevede sau decide asupra unei aciuni, pentru a delibera i diferenia ntre opiuni. n viziunea Kantian, autonomia nu apare pur i simplu, nu explodeaz n existena umana, ea se nsuete printr-o practic atent: Dac a avea o carte s pot nelege, un pastor s-mi serveasc drept contiin, un doctor s-mi dicteze meniul, nu ar trebui s acionez niciodat autonom. A avea posibilitatea de a o cpta, dar fr a practica, o voi pierde. n virtutea obinuinei (atenie, nu am spus ignoranei sau rea-voinei) uitm dou elemente cheie n relaia medic-pacient: primul se refer la preferine, al doilea la interese. Propria preferin a unei persoane este nu numai un temei absolut satisfctor i acceptabil pentru o anumit decizie, dar este i singurul de care poate dispune pentru a-i susine ideile morale, estetice sau privitoare la proprietate, care nu sunt nscrise explicit n crezul su religios (7). Mai mult dect preferinele, raportul inegal de putere, fie c este vorba de cel dintre principi i supuii lor, dintre brbai i femei sau dintre medic i pacient este dictat de interese. Nu rejetm ideea altruismului ca i motivaie a unei anumite aciuni, dar
1

Prin persoan, Kant se refer la fiine raionale, n care include omul dar nu exclude alte fiine

12

nu o vom lua n considerare (nici mcar accepta) ca i explicaie a unei aciuni medicale (rmne deschis acestei discuii domeniul transplantului, problem care va fi tratat n alt parte). Alte interpretri, mult mai recente asupra conceptului autonomiei, apar descrise de Isaiah Berlin (9) ntr-o viziune fie negativ fie pozitiv. n viziunea negativ sau antipaternalist, medicii se abin de a interfera cu eforturile individului de a-i urma propriul plan de via (nefcnd uz de for, coerciie sau decepie). n aceast interpretare ns nu se face nici o meniune asupra responsabilitilor pacienilor n decizia medical. Viziunea pozitiv, numit i autonomie obligatorie implic obligaia pacientului de a-i exercita autodeterminarea i astfel de a-i asuma o responsabilitate direct pentru decizia luat. n sprijinul acestei din urm variante stau urmtoarele argumente: 1. orice individ, chiar i atunci cnd devine pacient are o datorie de a-i folosi ntreaga capacitate de agent moral (10), 2. doar pacienii cunosc n baza cror valori i preferine proprii se poate lua o decizie medical (11), 3. pacienii au o datorie moral de a nu-i ncrca/coplei pe cei din jur (inclusiv medicii) cu deciziile din sfera medical (10). Schneider (12) dezaprob vehement conceptul autonomiei obligatorii, bazndu-se pe faptul c unii, poate chiar majoritatea persoanelor nu doresc s fie autonome, cel puin nu tot timpul. n acest sens el propune o form de paternalism social sau instituional, n care metodologia tiinelor sociale ar evalua dorinele unui pacient obinuit i apoi ar crea mecanismele instituionale pentru a le promova (ntr-un model de tip consumator bunstare). Pentru evaluarea autonomiei n practica medical de rutin se impune difereniere (iniial semantic) ntre consimmnt informat i acord (n englez consent vs assent). Din punct de vedere semantic consimmntul este rezultatul actului de a consimi, adic a aproba, a accepta, a vrea, n timp ce acordul reprezint doar un asentiment, o nvoial. n prezent, dei ntr-o alegere terapeutic laborioas au loc ample discuii, majoritatea deciziilor implic de fapt mai mult acordul dect un consimmnt real. Acordul este un concept distinct folosit n principal n etica medical pediatric. Standardul moral n ngrijirile din pediatrie este ca minorii s i exprime acordul, deci nu n mod expres consimmntul (este vorba de minorii adolesceni,

13

care pot nelege scopul tratamentului). Dei copiii nu au nici libertatea (legal), nici capacitatea total de nelegere, nici o personalitate (caracter) suficient de dezvoltat pentru a asigura o autonomie valid, ei i pot exprima prerea cu privire la o anumit decizie care le afecteaz starea de bine, sntatea, viaa. n practica medical curent, muli clinicieni consider acest standard al acordului suficient pentru a nlocui un consimmnt informat autonom. De cele mai multe ori se consider c dac un pacient i-a exprimat disponibilitatea de a accepta o propunere terapeutic, aceasta coincide cu o alegere autonom. Nimic mai fals. Acordul cere doar ca pacientul s agreeze recomandrile primite, n timp ce consimmntul autonom implic o evaluare bogat a informaiei, a diverselor opiuni i a potenialelor consecine, n concordan sau nu cu planurile de via (viziunile asupra vieii) i cu preferinele pacientului. Prin acord, pacientul permite medicului s ndeplineasc o anumit decizie, prin consimmnt pacientul alege. Un studiu al lui Sulmasy et al (13) care sprijin idee conform creia consimmntul informat n medicin reprezint de multe ori o simpl completare a unui formular medical arat c aproximativ o treime din pacienii intervievai nu au putut reproduce de ce li s-a efectuat o anumit procedur, aproximativ jumtate nu au putut preciza nici mcar unul din riscurile poteniale i aproape toi (98%) au considerat c medicul a cerut permisiunea de efectuare a unei anumite proceduri, dar numai 53% au putut prezenta i alternativele acelei proceduri. n concluzie, pe lng profesionalism, respectul pacienilor, a dreptului lor la autodeterminare, a valorilor lor personale inexorabil intricate cu procesul de luare a deciziilor n context medical vor conferi reuita relaiei medic-pacient 2. Deontologia Deontologia (lb greac: deon = datorie, responsabilitate) reprezint teoria datoriei sau a obligaiei morale. Una din cele mai importante implicaii ale deontologiei este recunoaterea faptului c un comportament poate fi greit chiar dac produce cele mai bune rezultate i invers: poate fi corect moral, chiar dac a produs consecine negative. n contrast cu consecvenialismul, o teorie potrivit creia finalul justific orice mijloc de a-l atinge, deontologia insist asupra faptului

14

c modalitatea de mplinire a unui scop este de obicei (sau chiar ntotdeauna) mai important dect ceea omul poate obine. Cea mai cunoscut teorie deontologic a fost avansat de Immanuel Kant, care consider c o aciune este greit moral dac ea nu corespunde cu statutul persoanei de fiin liber i raional. Dimpotriv, o aciune care ntrete caracterul liber i raional al fiinei umane, este corect moral. Kant pledeaz pentru faptul c moralitatea deriv din raiune i nu din tradiie, intuiie, contiin, emoii sau compasiune. Pentru a avea un merit moral, motivaia aciunii unei anumite persoane, trebuie s vin din recunoaterea faptului c acea persoan intenioneaz s fac ceea ce trebuie din punct de vedere moral . Pentru a afla ceea ce trebuie fcut, din punct de vedere moral, nseamn a ne baza judecata moral pe argumente care s-ar aplica la orice persoan ntr-o situaie similar. Kantianismul apreciaz aadar valorile care pot fi generalizate (ex: adevrul este universal valabil). Comun lui Kant i filosofilor deontologi care i-au urmat (John Locke, John Rawls) este distincia clar ntre conceptul de corectitudine i cel de bine. n timp ce teoriile utilitariste argumenteaz sau presupun c o aciune este corect, i deci ar trebui ndeplinit dac maximineaz starea de bine, teoriile deontologice afirm c o aciune poate crete starea de bine i totui s fie incorect (i deci nu trebuie dus la ndeplinire), dac ncalc anumite principii deontologice (un drept, o datorie sau un imperativ categoric). De exemplu, dac un director dezvluie angajailor si un risc medical evident, derivat s zicem din condiiile de lucru (risc de afectare pulmonar datorat mediului plin de noxe), doar pentru c se teme de un litigiu n caz de accident, i nu n virtutea importanei prezentrii adevrului, atunci acel director a procedat corect, dar aciunea sa nu are nici un merit moral. Kant a trasat o distincie clar ntre datoriile neeseniale, care trebuie ndeplinite doar n anumite circumstane i cele categorice, sau absolute, care se bazeaz pe o argumentare solid asupra naturii lucrurilor, i astfel se pot aplica n orice circumstan. n acest sens el consider ca datoria de a promova libertatea uman i raiunea este singura datorie adevrat (14). Din imperativele absolute kantiene, dou au rmas extrem de importante i astzi: 1. acioneaz dup acel

15

precept pe care l-ai dori s devin lege universal, 2. niciodat s nu tratezi umanitatea (fie n persoana ta, sau a altuia) ca un mijloc, ci ca un final n sine. Etica deontologic contemporan a identificat trei linii directoare generale din teoriile lui Kant: 1. n Teoria moralitii a lui Alan Donagan (15), centrul filosofic al moralitii, exprimat n tradiia cretin-ebraic deriv din teoria respectului persoanei, ca i scop n sine: este inaccetabil s nu tratezi fiecare fiin uman ca i creatur raional. Toate celelalte reguli morale se bazeaz pe aceasta. 2. A doua teorie kantian deriv din studile lui John Rawls (16), care a dezvoltat cu precdere tematica motivaiei, autonomiei i egalitii. n concepia lui, considerentele morale vitale, cum ar fi drepturile individului sau alocarea echitabil a bunurilor, depinde mai puin de faptorii sociali (cum ar fi fericirea individual sau interesul majoritii), i mai mult de preceptul kantian de merit individual, auto-respect i autonomie. Chiar cele mai curajoase i contiente aciuni nu merit respect dect dac se suprapun peste principiile morale derivate din raiune. 3. Ali filosofi contemporani, cum ar fi Bernard Williams (17) i Thomas Nagel (18) au dezvoltat doctrina constrngerilor deontologice, bazate tot pe principiul kantian de a nu trata persoana ca un ...instrument, i accentund factul c anumite aciuni sunt impersibile, indiferent de consecinele sale benefice. Pentru exemplificare s considerm urmtorul caz, legat de experimentarea pe subieci umani. Teoria deontologic. Cercetarea pe subieci umani: subiectul uman folosit ca instrument
n perioada aprilie 1945 iulie 1947, a fost iniiat un proiect de cercetare pe subieci umani, cu scopul de a afla cum s fie protejat personalul fa de expunerea la plutonium. Cercettorii au injectat n mod intenionat cu plutoniu 17 pacieni, la trei spitale universitare din SUA. Obiectivul acestui studiu a fost de a determina excreia de plutoniu la om. La momentul respectiv investigatorii nu au perceput un risc semnificativ n acest experiment. Pe baza experienei cu radiu nu se asteptau la efecte secundare sau mbolnvire imediat, i nu tiau aparent nimic referitor la riscul pe termen lung. Primele cercetri s-au bazat pe studii asupra cancerului la oarece, conduse de Dr. Hamilton, care n ianuarie 1945 a decis s nceap un studiu pe om la scar mic, asupra metabolismului plutoniului, pentru a evalua posibilele riscuri n urma expunerii la acest element radioactiv. Cercettorii nu se ateptau ca injectarea s aib vreun efect terapeutic la aceti pacieni. n plus, se pare c medicii nu au obinut un consimmnt informat pentru acest experiment non-terapeutic (19).

16

n acest caz cercettorii au apreciat c prin experimentarea pe civa subieci ei ar putea atinge scopuri sociale merituase, cum ar fi protecia muncitorilor din industria nuclear i dezvoltarea unui sistem adecvat de aprare militar n timpul rzboiului rece. Chiar dac aceast aciune ar avea consecine benefice pentru milioane de persoane, deontologii consider c investigatorii i-au tratat subiecii neetic pentru c au violat constrngerile fundamentale legate de acceptabilitatea tratrii cu respect a subiecilor. Acest tip de constrngere deontologic limiteaz o aciune, chiar cnd poate maximiza clar starea de bine a multor persoane. Constrngerile negative sunt n esen datorii negative, referindu-se la ceea ce nu este justificabil s facem altora, chiar dac este n numele binelui. Totui, nu se specific n mod clar ceea ce trebuie i este permisibil a face. S nu uitm ns c simul integritii are ntotdeauna greutate moral, independent de consecine. S ne imaginm c un pacient terminal i cu dureri insuportabile cere doctorului s i curme viaa, decizie care este i n asentimentul familiei sale i chiar a echipei medicale, care vd prelungirea ngrijirilor medicale drept o modalitate de continuare a suferinei pentru toat lumea implicat. Cu toate acestea, un deontolog ar spune c rolul medicului i integritatea moral ar trebui s previn orice aciune voit de ntrerupere a vieii. n ambele exemple constrngerile negative sunt relative la persoan, pentru c fac referire la valorile i judecata unei anumite persoane (de exemplu inverstigatorul principal i respectiv medicul). Deontologii accentueaz faptul c perspectiva fiecrui individ este important n deliberarea moral, iar cel care ntreprinde o aciune i modul n care o stare de bine este adus n discuie (spre a fi realizat) sunt semnifictive, independent de consecine. Ca i ageni morali, noi nu trebuie s producem o vtmare direct nimnui, chiar dac nu putem preveni un ru inevitabil. n cazul al doilea de exemplu, doctorul nu trebuie s i omoare pacientul, chiar dac acesta va muri oricum destul de curnd, iar familia este de acord cu dorina de a pune capt prematur vieii. O alt exemplificare a aceastei teorii o vom face n urmtorul caz (a crui discuie va fi reluat i la descrierea teoriei utilitariste). Transplantul de la donatorii vii nrudii. Refuzul de a dona

17
O feti de 5 ani sufer de de insuficien renal terminal, pentru care se afl n program de hemodializ, tratament suportat foarte greu, i grevat de multiple complicaii, care i provoac numai suferin. Echipa medical a luat n consideraie posibilitatea efecturii unui transplant renal. Dei eficiena aceste metode este ndoielnic n cazul ei, exist totui i o ans ca rinichiul transplantat s nu fie afectat de boala de baz. Odat cu testarea compatibilitii n vederea transplantrii s-a remarcat c este foarte dificil a se gsi o pereche cu compatibilitate adecvat. Au fost exclui de la testare cei doi frai mai mici, n vrst de 2 i 4 ani. Mama nu este compatibil, dar tatl, din fericire s-a dovedit a avea o compatibilitate corespunztoare i o circulaie anatomic renal favorabil transplantrii. Medicul a comunicat tatlui fetiei aceste rezultate, precum i faptul c progosticul bolii rmne incert chiar i dup transplant. Dup ce a reflectat un timp, tatl a transmis medicului decizia sa de a nu dona rinichiul fiicei sale. Motivele erau date de frica de operaie, lipsa curajului, evoluia posibil nefavorabil post transplant a bolii fetiei, posibilitatea (ce-i drept redus) a procurrii unui rinichi cadaveric i suferina pe care fiica sa a ndurat-o pn acum i pe care nu o dorete continuat. n plus, tatl i cere medicului s nu dezvluie familiei adevarata sa decizie, ci s le comunice c nu este compatibil. i este fric de faptul c, dac s-ar afla adevrul, familia l-ar acuza c ar dori s i ucid fiica. n percepia lui, dezvluirea adevrului este sinonim cu destrmarea familiei. Medicul nu este deloc bucuros de aceast cerere, dar dup continuarea discuiilor accept s transmit familiei c, din motive medicale tatl nu poate dona rinichiul (20).

Dac tatl fetiei nu are nici o obligaie moral generalizabil fa de fiica sa, atunci nu exist nici un motiv pentru a-l critica. Un adept scrupulos al kantianismului ar considera c dac tatl alege s i doneze rinichiul n virtutea afetivitii, compasiunii sau grijii pentru fiica sa aflat n stadiul terminal de boal, atunci aciunea nu are nici un merit moral, pentru c nu s-ar baza pe o obligaie cu caracter generalizabil. Folosirea frailor mai mici ca i surs de tranplant renal ar fi inacceptabil pentru c folosirea copiilor prea mici pentru a consimi ar semnifica o folosire a persoanei umane ca i instrument de atingere a unui scop. De asemenea acelai principiu ar exclude forarea tatlui de a dona mpotriva dorinei sale libere. Cu privire la opiunile medicului dup cerina tatlui de mini asupra rezultatului analizelor medicale, un kantian adevrat ar percepe minciuna drept un act care niciodat nu poate fi universalizat drept o norm de conduit. Medicul nu ar trebui s mint soia (adica mama copilului) sau nici un alt membru al familiei, indiferent dac minciuna ar preveni destrmarea familiei. Chiar dac exprimarea medicului nu a invocat o minciun n sensul strict al cuvntului, intenia sa clar a fost de a ascunde soiei fapte relevante pentru o decizie, act ce este inacceptabil moral din punct de vedere kantian. ntr-o singur situaie kantianismul ar da ctig de cauz tatlui: dac valoarea major a medicului ar fi respectul confidenialitii.

18

n acest caz, este vorba de un confict de obligaii, care nu poate fi rezolvat dect prin apel ferm, printr-o introspecie n valorile morale ale medicului. Criticile aduse deontologiei au aprut cu precdere din partea utilitaritilor, care consider principiile deontologice pur subiective, astfel nct ntr-un conflict ntre drepturi i datorii, deontologia nu ofer o ierarhizare a principiilor prioritare, deci, o ghidare moral complet. Alte doctrine filosofice au considerat c nici consecinele, nici datoriile nu ar trebui fie centrale eticii, ci caracterul. Prin etica virtuii, Aristotel ncerca o descriere a caracteristicilor unei persoane virtuase i apoi pleda pentru faptul c omul ar trebui s se poarte n concordan cu aceste trsturi. 2. Utilitarismul Utilitarismul este teoria etic prin care meritul moral al unei aciuni este determinat doar de contribuia la utilitatea general. Este un exemplu de teorie consecvenialist. Principiul utilitii este o extensie a principiului beneficiului. Aceast extensie este necesar pentru c viaa nu ofer n mod tipic oportunitatea de a produce beneficii sau de a elimina rul, fr a crea riscuri aferente sau costuri suplimentare. Utilitatea, sau maximizarea strii de bine a fost definit din punct de vedere filosofic drept fericire, plcere (opusul suferinei sau a durerii) sau, n viziunea lui Peter Singer, satisfacerea preferinelor sau a intereselor. Dei n interpretarea acestei doctrine, tendina este de a lua n consideraie starea de bine doar a fiinei umane, unii utilitariti includ interesele tuturor fiinelor cu sensibilitate n evaluarea utilitii generale. Scopul moralitii, n aceast teorie, este de a face lumea un loc mai bun, moralitatea semnificnd a produce consecine bune, NU a avea bune intenii (deosebire esenial fa de dentologie): trebuie s facem orice lucru, care aduce cele mai multe beneficii. n orice situaie accentul se pune pe consecine, nu pe intenii. Utilitarismul are o greutate moral semnificativ din dou motive: 1. ntotdeauna ne cere s facem totul (sau ct de putem de mult) pentru a maximiza o aciune util, 2. ne cere s punem deoparte interesele personale. n plus, dac am putea evalua corect i obiectiv diferitele aciuni pentru a determina care va avea cel

19

mai bun efect asupra lumii, atunci am putea oferi un rspuns ct mai aproape de adevr la ntrebarea ce este de fcut? ntr-o anumit situaie. Utilitarismul i are originea n tradiia greac a filosofului Epicurus, iar coala utilitarist a fost ntemeiat i dezvoltat de Jeremy Bentham i ulterior de fiul su, John Stuart Mill. Bentham a considerat c natura are la baz doar dou valori intrinseci fundamentale: plcerea i durerea (Natura a pus omul n slujba a doi stpni: durerea i plcerea). El definete plcerea drept acel sentiment agreabil pe care omul l simte atunci cnd o stare de deprivare este nlocuit cu o stare de mplinire. De aici au derivat dou componente ale principiului utilitii: 1. binele este orice aduce plcerea maxim pentru ct mai mult lume, iar 2. omul ar trebui s fac tot ce i st n puteri s i maximizeze plcerile. Mai trziu a fost abandonat partea ...pentru ct mai mult lume, considerat greu de mplinit, i potenial conflictual cu restul principiului, astfel nct reformularea scopului acestei teorii a fost atingerea celei mai mari cantiti de bine. Mill apreciaz c plcerile culturale, intelectuale i spirituale au o valoare mai mare dect cele fizice, primele fiind ierarhizate superior celorlalte. La Mill vorbim de un utilitarism hedonistic, el considernd c fericirea, i NU plcerea ar trebui s fie standardul utilitii (acesta fiind un standard specific omului). Ali utilitariti al secolului XIX, sugereaz c omul ar trebui s tind spre maximizarea valorilor ideale, cum ar fi libertatea, informaia, dreptatea i frumuseea. Lumea nu va fi un loc mai bun dac va fi mai mult plcere, dar cu siguran c va deveni mai bun, dac vom avea mai mult libertate, cunotine, mai mult dreptate i mai mult frumusee. Ceva mai recent, Kenneth Arrow, un economist de la Stanford, deintor al Premiului Nobel a relevat c adevarata valoare instrinsec a vieii este satisfacerea preferinelor. Avantajul acestei abordri pluraliste este c las pe fiecare s aleag i s decid ce anume are valoare, definind simplu valoarea intrinsec drept orice, care satisface preferinele. Revenind la cazul prezentat anterior, al fetiei de 5 ani care necesit transplant renal, utilitaritii ar evalua acest caz prin determinarea consecinelor diferitelor posibiliti de aciune deschise tatlui i medicului. Scopul este de a

Dup alte referine, Mill este finul, nu fiul lui Bentham

20

realiza cea mai mare cantitate de bine, n urma punerii n balan a intereselor tuturor persoanelor afectate, estimare care depinde de aprecierea prognosticului bolii n cele dou situaii (cu/fr transplant renal). Dac tatl trebuie s doneze, aceasta va depinde de probabilitatea succesului tranplantrii, ca i de riscurile i costurile aferente (adresate att lui, direct ct i celorlai membri ai familiei, indirect). Probabilitatea de succes nu este mare. Eficiena este incert, dei ar exista i posibilitatea ca rinichiul transplantat s nu dezvolte boala de baz. n plus apare i o mic speran legat de un potenial transplant cadaveric. Se pare c fetia va muri n timp scurt fr transplant, dar n condiiile unui transplant, ansele de supravieuire nu sunt oricum foarte mari. Riscul de deces al tatlui n timpul operaiei de transplant este de aproximativ 1 : 10000 1 : 15000. Alte efecte pe termen lung sunt greu de estimat n prezent. Totui, avnd n vedere c ansa de succes este ceva mai mare dect probabilitatea ca tatl s fie evident vtmat n urma operaiei, muli utilitariti ar susine c tatl este obligat s realizeze ceea ce unuii ar categorisi drept un fapt eroic, i care depete obligaia moral. Un utilitarist convins ar sugera testarea histocompatibilitii celorlali frai, reevaluarea riscurilor i beneficiilor pentru fiecare n parte, i n caz de potrivire imunologic, prelevarea cu acord parental a rinichiului de unul din ceilali copii. Judecile probabilistice joac aadar un rol esenial n determinarea utilitarist a celei mai bune variante de aciune, n condiiile n care tatl ar solicita camuflarea deciziei de a nu dona. Problemele primordiale ar include desigur a rspunde dac o dezvluire a adevrului ar destrma ntr-adevr familia, dac minirea familiei ar avea efecte negative serioase i dac tatl ar suferi ca urmare a sentimentelor de vinovie, astfel afectnd i n acest mod relaia cu familia. Studiile sociologice arat faptul c familiile care ngrijesc copii cu boli cronice au un risc mai mare de a se destrma, aspect ce trebuie bine calculat i n cazul de fa. Aadar, utilitarismul oblig medicul s analizeze toate datele problemei, din perspectiva tuturor celor implicai i s calculeze i s balanseze posibilele consecine nainte de a lua o decizie. Insistm n a meniona c toat aceast analiz este un comentariu strict utilitarist. Cei ale cror valori sunt viaa, familia, sacrificiul pentru binele altora, se vor arta indignai de calculele probabilistice destinate a rspunde la ntrebarea ce ar trebui s fac tatl copilului. Medicina n prezent se bazeaz

21

pe dovezi dar i pe valori deopotriv, de aceea combinarea echilibrat a dovezilor cu valorile umane rmne un ideal greu de atins. O problem critic n aplicarea utilitarismului este faptul c permite ca interesele majoritii s treac peste drepturile minoritilor, favoriznd uneori o distribuie social inechitabil. Utilitaritii sunt indifereni fa de alocarea nedreapt a resurselor pentru c ei distribuie valorile n concordan cu o agregarea satisfaciei maxime pentru un numr ct mai mare de persoane. Un exemplu de distribuie problematic a resurselor este dat de urmtoarea situaie: un grup de cercettori dorete s determine cea mai bun modalitate cost-eficien de control a hipertensiunii ntr-o populaie. Pe parcursul desfurrii studiului au descoperit o balan cost-eficien mai bun dac alegeau pacienii deja cunoscui cu hipertensiune dect s identifice noi cazuri dintre cei care nu aveau acces regulat la ngrijirile medicale. Astfel concluzia lor a fost c o comunitate cu resurse limitate ar evolua mai bine dac i-ar concentra eforturile spre a mbunti accesul i aderena pacienilor deja cunoscui cu hipertensiune la serviciile de sntate, chiar n pofida diminurii numrului de persoane din programul de screening. Dac ar fi acceptat de ctre guvern, aceast recomandare ar exclude sectorul cel mai srac, care ar avea nevoia cea mai mare de atenie medical. Astfel, cercettorii au fost ngrijorai de aparenta nedreptate dat de excluderea sracilor sau a minoritilor printr-o politic sanitar care s-ar adresa cu precdere sectoarelor avantajate ale societii. Totui statisticile au fost provocatoare. Indiferent de ct de atente au fost planificate toate eforturile, nimic nu a funcionat eficient (n termeni utilitariti), exceptnd programele destinate pacienilor deja hipertensivi i aflai sub supraveghere medical (21). Astfel, se pare c societatea ar putea beneficia de o mbuntire evident n sntatea public, dac ar inti pacienii care sunt deja urmrii ntr-un sistem de ngrijiri primare, strategie care ns ar afecta evident populaiile srace i/sau minoritare, care sunt oricum dezavantajate. n concluzie, modalitatea prin care ne alegem o anumit teorie etic sau principiu pentru a explica baza moral a unei decizii sau aciuni depinde de valorile n care credem. O vom alege pe aceea care se suprapune cel mai bine crezului nostru personal, pentru c nainte de toate medicul trebuie s se cunoasc pe sine

22

nainte de a-i cunoate i a da recomandri pacienilor. Chiar daca medicul nu reprezint ntotdeauna un panaceu, moralitatea este fora interioar care va mica munii i va alina suferina. De aceea mi va dispare puterea cnd va dispare moralitatea din mine (Goethe).

Bibliografie 1. Cohen J., Patient Autonomy and Social Fairness, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 9, 391399, 2000 2. Engelhardt HT., De la bioetica cretin la bioetica secular, n Fundamentele bioeticii cretine, 53-134, Ed. Deisis, 2005 3. Singer P., Famine, afluence and morality, Philosophy and public affairs 1, 229-243, 1972 4. Beauchamp TL., Childress JF., The nature of paternalism, In Principles of biomedical ethics, 177-179, Oxford University Press, 2001 5. Van De Veer D., Paternalistic intervention: the moral bounds on benevolence, Princeton University Press, 16-40, 1986 6. Beauchamp TL., Childress JF., Paternalism: conflicts between beneficence and autonomy, In Principles of Biomedical Ethics, 5th ed., Oxford University Press, 176-194, 2001 7. Mill JS., Despre libertate, Ed Societatea civil, Humanitas, Bucureti, 2005 8. Meyers C., Cruel choices: autonomy and critical care decision making, Bioethics, 104-119, 2004 9. Berlin I. Two concepts of liberty. In: Four essays on liberty. Oxford: Oxford University Press, 118-172, 1996 10. Morreim EH. Balancing act: the new medical ethics of medicine's new economics. Washington, DC: Georgetown University Press, 1995. 11. Coulter A. After Bristol: putting patients at the centre. BMJ, 324:648-51, 2002 12. Schneider CE., The practice of autonomy: patients, doctors and medical decisions, New York, Oxford Univ Press, 1998 13. Sulmasy DP., Lehman LS., Levine DM., Raden RR., Patients perceptions of the quality of informed consent for common medical procedure, Journal of clinical ethics, 3: 189-194, 1994 14. Kant I., Groundwork of the Metaphysic of Morals. Harper and Row Publishers, 1964. 15. Donagan A., The theory of morality, Ed. Chicago, University of Chicago Press., 1977 16. Rawls J., A theory of justice, Cambridge Review, 1999 17. Williams B. Ethics and the limits of philosophy, Ed Cambridge MA: Harvard University Press, 1985 18. Nagel T., Personal rights and public space, Philosophy and public affairs, 24: 83-107, 1995 19. Advisory Committee on Human Radiation Experiments, Final Report of the Advisory Committee on Human Radiation Experiments, Ed. New York, Oxford University Press, 1996 20. Levine MD., Scott L., Curran W.J, Ethics rounds in a children medical center: evaluation for a hospital based program for continuing education in medical ethics, Pediatrics, 60: 205, 1977 21. Weisten M., Stason WB., Allocation resources: the case of hypertension, Hasting Center Report 7, 24-29, 1977