ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA

Dr. M. Iriondo Servicio Pediatra. Seccin Neonatologa. Diciembre 1999. DEFINICIONES La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) se define como el sndrome neurolgico que aparece en el recin nacido tras un episodio de hipoxia y/o isquemia acaecido durante el periodo perinatal. El trmino de asfixia no es sinnimo al de encefalopata hipxico-isqumica ya que estando intimamente relacionados, no se consideran similares. La asfixia es causa mientras la EHI es efecto y no siempre quella va a provocar lesin enceflica.Los fenmenos hipoxicoisqumicos pueden causar trastornos de la funcin pulmonar, cardiovascular, digestiva, renal, hematolgica y metablica constituyendo en su conjunto el sndrome postasfctico. ETIOLOGIA Alrededor del 40 % de neonatos asfcticos padecen diversos grados de EHI, originndose el 90% de las lesiones cerebrales antes o durante el p arto. La incidencia de encefalopata postasfctica se sita alrededor de 6 x 1000 recin nacidos a trmino. En nuestro medio la asfixia es la 5 causa de mortalidad neonatal. La tabla I muestra las situaciones clnicas que se relacionan con mayor frecuencia con lesin hipxicoisqumica. MONITORIZACION Y VIGILANCIA PERINATAL La morbilidad neurologca del recin nacido est determinada en muchas ocasiones por fenmenos que ocurren durante el periodo intrauterino. Con la finalidad de poder detectar situaciones patolgicas existen una serie de mtodos que nos permiten una valoracin neurologica fetal antes y durante el parto. 1. Valoracin fetal en el periodo intrauterino: * Movimientos del feto (percepciones maternas, ecografa, respuesta fetal a estmulos externos especficos...) * Frecuencia cardaca fetal(monitorizacin cardio-tocogrfica ) Comprende: -Prueba sn estrs (Valoracin de FC fetal tras los movimientos fetales) -Prueba con estrs (Valoracin de FC fetal a las contracciones uterinas mediante estimulacion con oxitocina). * Volumen de lquido amnitico (oligohidramnios). Refleja el estado fetal crnico. * Puntuacin biofsica fetal (Se han ideado sistemas compuestos que combinan varios

parmetros biofsicos de monitorizacin) * Flujo sanguneo fetoplacentario (Sistema Doppler) * Amniocentesis tardas (> 35 semanas). * Diagnstico de insuficiencia placentaria (estriol urinario, lactgeno placentario...) 2.Valoracin fetal intraparto: * Amnioscopia (Valoracin del lquido amnitico). * Monitorizacin cardiotocogrfica (frecuencia basal, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones). * Equilibrio cidobsico fetal ASPECTOS CLINICOS La gravedad de la EHI puede dividirse en 3 estados que tienen carcter pronstico. La tabla II muestra las caractersticas clnicas predominantes de cada estado. Pueden existir diversos grados de alteracin de la conciencia (irritabilidad, letargo, coma), del tono muscular, de los reflejos propios del recin nacido, de la funcin autonmica (bradicardia, apneas, midriasis...) y convulsiones. Puede existir afectacin de otros sistemas o aparatos (Sndrome postasfctico): 1. Respiratorio: -insuficiencia respiratoria hipodinmica -hipertensin pulmonar y persistencia de circulacin fetal. 2. Cardiovascular: -shock cardiognico (por isquemia y/o necrosis miocrdica), -arritmias (bloqueos A-V) -insuficiencia tricuspdea o mitral (necrosis de msculos papilares) - hipertensin arterial (por aumento de resistencia vascular perifrica). 3. Digestivo: - lcera por estrs - enterocolitis necrotizante y perforacin intestinal. 4. Urinario: -insuficiencia renal aguda por necrosis tubular -parlisis vesical. 5. Metabolismo y equilibrio cido-base: -hipoglucemia, hipocalcemia , hipoosmolaridad. 6. Sanguneo: -coagulacin intravascular diseminada -leucocitosis transitorias. 7. Heptico: acidosis metablica, hiponatremia e

-insuficiencia hepatocelular. CONDUCTA ANTE EL RECIEN NACIDO ASFICTICO La supervivencia y la calidad de vida en el recin nacido con asfixia, dependen parcialmente del diagnstico precoz y del manejo adecuado de las complicaciones mencionadas. Muchos de estos pacientes precisan una reanimacin adecuada en sala de partos. En las mismas debe existir un equipo completo de reanimacin que se debe supervisar diariamente (tabla III). 1. Reanimacin en sala de partos: Tiene el objetivo de acortar el tiempo de asfixia al mximo con el fn de evitar o minimizar secuelas posteriores. Es conveniente que dos o ms personas expertas en reanimacin estn presentes en sala de partos. La ms experimentada debe manejar la va respiratoria (ventilacin y/o intubacin). La segunda persona controlar la frecuencia cardca y realizar la cateterizacin intravascular y/o masaje cardaco si es necesario. Una tercera puede ayudar a las dos anteriores a proporcionarles instrumentos, medicamentos y la ayuda necesaria. Se debe efectuar de forma sistemtica: * Revisin del equipo y preparacin de la medicacin. * Secado del recin nacido con una toalla previamente calentada y colocacin debajo de una fuente de calor radiante. (prevencin de la hipotermia). * Valoracin inicial del recin nacido. Est basada en la frecuencia cardaca, respiracin y color (no en el tono muscular) * Valoracin del test de Apgar al minuto y a los 5 minutos. * Las tablas IV y V muestran los pasos de la reanimacin neonatal y los medicamentos utilizados en la misma. * Actualmente se considera que el ritmo de ventilacin artificial es de 40-60 / minuto y el de compresiones cardacas de 120 / minuto. (Ratio 3/1) * La resucitacin farmacolgica no incluye atropina ni calcio. Todo recin nacido que ha presentado signos de sufrimiento fetal agudo o bien que ha precisado una reanimacin laboriosa debe ingresarse en la Unidad de Neonatologa. En el caso de que la respuesta a la reanimacin sea mala o bien que la exploracin neonatal sea patolgica deber trasladarse mediante una incubadora de transporte medicalizada a la UCIN.

2.Medidas terapeticas en la Unidad Neonatal: Estas medidas estn dirigidas a disminuir o prevenir la progresin del dao inicial. Tras una informacin detallada de los antecedentes obsttricos y perinatolgicos y una exploracin fsica al ingreso, se puede decidir una intervencin ms o menos agresiva (Tabla VI). Los pasos que se deben seguir son los siguientes: * Estabilizacin y colocacin del paciente en un ambiente trmico neutro para prevenir la hipotermia. * Ventilacin y oxigenacin: Se debe administrar la Fi02 necesaria para mantener una oxigenacin sanguinea ptima (Pa02 entre 60-90 mmHg o Saturacin de Hb entre 92-98%). Si presenta apneas o insuficiencia respiratoria se proceder a intubacin y ventilacin mecnica. En casos moderados o graves se recomienda la hiperventilacin (PaC02 alrededor de 25 mmHg) con la finalidad disminuir el flujo cerebral y prevenir el edema cerebral. * Evaluacin del estado cardiocirculatorio: si existe hipotensin arterial debe monitorizarse la presin venosa central (PVC) y la diuresis horaria. Si la PVC es baja indica una situacin de hipovolemia y se puede administrar: -Concentrado de hemates (10 ml/Kg) en 1 hora si el hematocrito es inferior a 40%, o bien: -Bicarbonato 1/6 M (10 ml/Kg) en una hora si hay acidosis metablica asociada, o bien: -Plasma fresco (10 ml/Kg) en 1 hora si hay una coagulopata de consumo, o bien: -Suero fisiolgico (10-15 ml /Kg) en una hora o Seroalbumina al 20% (1g/Kg) en 1-2 horas. Si la PVC es normal o alta: -Dopamina (2.5-5 mg/Kg/min/EV)(preferible si est afectada la funcin renal). -Dobutamina (5 mg/Kg/min/EV)(preferible si lo est la circulacin pulmonar). Si existe una situacin de hipervolemia, se pueden utilizar diurticos (furosemida: 1-2 mg/Kg/EV). * Prevencin y tratamiento del edema cerebral: podemos utilizar: -Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales (moderada) en forma de S. glucosado al 10% complementado con gluconato clcico al 10% (1 ml por cada 100 ml de perfusin) -Hiperventilacin controlada (Pa C02 entre 30-35 mmHg). -Cabeza incorporada 30 -Diurticos: Furosemida (1-2 mg/Kg/da)en 2-3 dosis. El manitol al 20% (1 g / Kg/hora ) est contraindicado en recin nacidos pretrmino por riesgo de hemorragia intraventricular. Se puede utilizar en neonatos a trmino tras monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). -Control de las convulsiones. Si son debidas a alteraciones metablicas (Ej-

hipoglucemia, hipocalcemia..) se tratarn corrigiendo la deficiencia. Para tratamiento sintomtico ver pauta de convulsiones neonatales -Corticoides: No existen estudios controlados que demuestren su eficacia durante el periodo neonatal. Algunos autores recomiendan una dosis inicial de dexametasona de 0.5 mg/Kg/EV y un mantenimiento de 0.25 mg/Kg/da en 4 dosis. * Alimentacin: Se recomienda iniciarla a las 24-48 horas de vida por existir un riesgo mayor de ECN. Es preferible utilizar frmulas semielementales a concentraciones bajas (7-10 %). Inicialmente el paciente estar en dieta absoluta con una sonda nasogstrica abierta. * Balance hidroelectroltico y metabolismo: -Mantener al paciente en normoglucemia (Destrostix seriados). Aportes de soluciones glucosadas segn controles analticos. -Correccin de trastornos electrolticos y acidosis metablica.(ver pautas correspondientes). -Lquidos: Salvo en estados de hipotensin, se realizar restriccin moderada de lquidos durante los primeros das de vida. (se restringe un 10-20% de las necesidades basales). Luego se puede aumentar gradualmente segn balances y estado del paciente). * Otras medidas: -Evaluacin de la funcin renal. Sondaje vesical. Valorar el volumen urinario, densidad y osmolaridad. Si existe insuficiencia renal debe diferenciarse un estado de necrosis tubular aguda de un cuadro prerrenal y actuar segn pautas especficas. -Correccin de defectos de coagulacin (Pueden ser tiles la vitamina K (1mg/Kg) y el plasma fresco (10-15 cc/Kg), segn las alteraciones existentes). -Fenobarbital profilctico: Algunos autores lo utilizan precozmente a dosis de 5 mg/Kg/da en 2 dosis con la finalidad de disminuir el dao cerebral. -Cimetidina (Tagamet)(20 mg/Kg/da/EV) para prevenir el ulcus de estrs. 3. Controles especficos: * Clnicos: -Diuresis horaria (sondaje vesical) -Constantes vitales horarias. --En asfixia grave: FC,FR,PVC,TA,PO2 tc, PCO2 tc y sat. de Hb. --En asfixia leve: FC,FR,TA, y saturacin de Hb.

-Exploracin neurolgica diaria con evaluacin pronstica a la semana de vida. -Medicin del permetro craneal cada 48 horas -Fondo de ojo -En casos graves puede ser til monitorizar la PIC. * Analticos: -Analtica sangunea seriada (equilibrio cido base, ionograma, pa02 arterial, glucemia, calcemia, hemograma, proteinas totales, pruebas de coagulacin y transaminasas). -Barbituremia a las 48-72 horas de la primera dosis de fenobarbital. * EEG: se recomienda efectuarlo a las 24-48 horas y a la semana de vida. En cualquier momento si se sospechan convulsiones. * Radiodiagnstico: Pueden ser tiles: -Radigrafa de trax y abdomen -Radiografa de crneo (partos muy distcicos) -Ecografa cerebral (2-3 veces por semana) -TAC cerebral y/o RNM segn evolucin. -Potenciales evocados auditivos y visuales.

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Anteparto Diabetes materna, preclampsia Retraso en el crecimiento intrauterino Intraparto Traumatismo del parto Alteracin placentaria o de cordn umbilical aguda. Alteracin frecuencia cardaca fetal/desequilibrio cido bsico Presencia de meconio espeso en etapas tempranas Posnatal Neumopata grave Cardiopata congnita, persistencia de ductus arterioso Periodos apneicos recurrentes graves Sepsis con colapso cardiovascular Tabla I.: Situaciones clnicas relacionadas con lesin hipoxicoisqumica.

Leve

Moderada

Grave Letargia Coma

Nivel de concienciaHiperalerta Tono muscularNormal

Hipotona leve

Flcido

Convulsiones No PIC Normal Normal

Frecuentes Elevada

Rebeldes

Reflejo succin Debl Dbil/ausenteAusente Reflejo Moro Fuerte Dbil Ausente S.N. vegetativo PredominioPredominio Duracin < 24 horas 2-14 das Depresin Semanas simptico parasimpatico

Tabla II.: Gravedad de encefalopata hipxico isqumica

Calor radiante Toallas calientes Estetoscopio Reloj Jeringas de aspiracin Tubo nasogstrico Oxgeno con medidor de flujo Bolsa de ventilacin y manmetro. Ventilador. Mascarillas fac iales (prematuros y trmino) Tubos endotraqueales 2.5, 3, 3.5, 4. Fijadores de tubos endotraqueales Laringoscopio (hoja 0 y 1) Catteres EV y llaves de cierre Tijeras y clip para cordn umbilical Catteres arteria umbilical (3.5 y 5) Drenajes torcicos Jeringas heparinizadas (gases y equilibrio cido-base) Aspirador con manmetro Glucometer Medicamentos y sueros: Epinefrina (1:10000) Naloxona Bicarbonato 1 M Suero fisiolgico Suero glucosado 10% Albmina 20%

Tabla III.: Equipo de reanimacin neonatal Respiracin normal, espontnea o Frec. cardaca > 100 lat/min

Cianosis Dar 02 Cianosis

Rosado

Rosado

Valorar Apgar 1-5 min

Descartar cardiopata Gases /Rx trax/Ecocardio

Respiracin anormal o Frec. Cardaca < 100 lat/min Ventilar con 02 100% Frec. cardiaca < 100 Intubacin FC 60-80FC 60-80Respiracin espontneadescendiendo aumentando Continuar ventilacin Continuar SI NO ventilacin durante 30 seg

Frec. cardiaca > 100

Masaje FC > 100 Vent. espontanea No Si Intubacin?

Suspender ventilacin

Naloxona? Neumotorax?

cardaco Rx. torax

Ventilacin Valoracin Apgar Frmacos Rx. trax Masaje Extubar si es posible Tabla IV.: Pasos de la reanimacin neonatal.
Medicacin Concentracin Dosis Va

Adrenalina 1 x 10000 Bicarbinato 1 M 1 ml = 1 mEq Lquido expansor

disolver 1ml de 1x1000 y 9 ml de SF disolver 1:1 con SG 510% Sangre total Albmina 5% Salino Ringer lact. 1 ml = 0.4 mg

0.1-0.3 ml/Kg de la disolucin) 0.5-1 ml/Kg

IV endotraqueal IV

10 ml/Kg/ 10 min

10 ml/Kg/ 10 min

Naloxona

0.1 mg/Kg

IV / IM endotraqueal

Tabla V.: Medicamentos utilizados en la reanimacin neonatal. Signos de sufrimiento fetal o reanimacin laboriosa Exploracin neonatal Exploracin neonatal normal o alteracin patolgica o alt. neurolgica leve. neurolgica moderada grave Observacin en incubadora Analtica / T. arterial Revalorar a las 2 horas Normal Observacin 24 horas y revalorar Normal Sospechoso o patolgico Sospechoso o patolgico Ingreso UCIN

Tabla VI.: Pauta de actuacin ante un recin nacido asfctico.