Modelo de Historia Clnica Obsttrica

Motivo de Consulta Enfermedad actual: Intervencin quirrgica electiva Se trata de una gestante de 23 aos de edad. Con III G; II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas ms 2 das por FUR, la cual es valorada por especialista y decide referirla a este centro de salud por antecedente de cesrea anterior. Previa valoracin se decide su ingreso para la resolucin quirrgica del embarazo. 1. Embarazo de 38 semanas ms 2 das por FUR 2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesreas anteriores

Diagnostico Provisional

Antecedentes Hereditarios Fmicos (TB) Niega Luticos (Sfilis) Niega Alcohlicos Niega Neuropticos Niega Otros procesos Niega Embarazos mltiples Niega Antecedentes personales Menarqua a los: 12 aos Caracteres:4/30 Tipo: Eumenorreca o dismenorreca Primeras relaciones sexuales: 15 aos Generales: NPS (Nmero de Parejas) 02 Eruptivas Parasitosis Paludismo Reumatismo Fracturas Ginecolgicos: VIH VDRL Hepatitis B Toxoplasmosis no reactivos (20/07/2010), Citologa realizada 07/2009 normal Quirrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operacin, por quien, complicaciones, das de estado): __Cesrea 2003 HSDM (Por ser menor de edad) __Cesrea 2005 HSDM (Por cesrea anterior) Antecedentes obsttricos Embarazo Ao Tipo de parto Hemorragia Lesin Puerperio perineal 1 2003 Distcico 2 2005 Distcico 3 4 * G: III P: II C: II A: 0 Examen Fsico Aspecto general: Piel: Funciones nerviosas: Aparato digestivo: Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Ex. Pulmonar:

Peso del nio 3100 gr 3400 gr

Vivo o sexo muerto Vivo M vivo M

Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales), afebril, hidratada Sin lesiones, normopigmentada, hmeda, normotrmica. Despierto, consciente, normotnico, normorreflxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrn evacuativo normal (2 veces por da). RsCsRs (Ruidos cardiacos Rtmicos), de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos perifricos presentes y sincrnicos. Normoconfigurado, simtrico, de respiracin regular y rtmica. VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo Vesicular) audible en

Aparato urinario: Aparato locomotor: Varices: Edemas:

Senos: Abdomen: Vulva y perin: Vagina: tero y anexos: Sistema ganglionar: Otros:

AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares), S/A (Sin Agregados) No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos. Extremidades simtricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. No varices ni microvrices o (presencia de varices grado I, II, III o IV) No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de edemas en ambos miembros inferiores de fcil o difcil Godet, hasta nivel de los malolos o 1/3 medio, rodillas, etc.) Simtricos, areola y pezn central, normal y erectal, aptas para lactar. No se observa secrecin por el pezn. Globoso a expensas de tero grvido. AU: 35cm, ocupado por feto nico, en situacin longitudinal derecha, presentacin ceflica. RsHAs (+) Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones aparentes De trayecto libre, normotnica, normotrmica. Cuello posterior duro, no permeable. tero grvido, ocupado por feto nico, en situacin longitudinal derecha, presentacin ceflica. DU (Dinmica Uterina): ausente (0 x 10) No se observan ni se palpan adenopatas.

Peso previo 70 kg

Peso actual 80 kg

Talla 160 cm

Temperatura Pulso 36,8 C 60 X

Respiracin 22 X

TA 120/90mmHg

Control Prenatal Amenorrea desde: 27/03/2010 Donde hizo prenatal: HSDM

Parto probable: 03/01/2011 N de consultas: seis (6)

Paridad:___________

Resumen de importancia: Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realiz el control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con parmetros clnicos y paraclnicos dentro de la normalidad. Paciente O (+) Conyugue A (+)

Grupo sanguneo Rh

ltima hematologa Fecha: 06/12/2010 Glbulos rojos Glbulos blancos 9x10 a la 10/L Hemoglobina 11.1 g/L hematocrito 0,38

Otros: Glicemia: 98 mg/dl Uroanlisis: negativo Coproanlisis: negativo

EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION Da Altura Circunferencia Presentacin Encajamiento Auscultacin Edad Uterina Abdominal del foco 35cm 105 cm ceflica 136 X 23

Particularidades

EVOLUCION Resumen de Ingreso MC: Intervencin quirrgica electiva HEA: Se trata de una gestante de 23 aos de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien cursa con embarazo de 38 semanas ms 2 das por FUR, la cual es valorada por especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesrea anterior, donde previa valoracin se decide su ingreso para la resolucin quirrgica del embarazo. APP: Niega de importancia APF: Niega de importancia AGO: Menarqua a los 12 aos, PRS: 15 aos, NPS: 02, GIII, CII, PII, A0. Embarazo actual de 38 semanas ms 2 das por FUR, controlados en 6 oportunidades. Tipiaje Rh O+ EXAMEN FISICO: TA: 120/90 mmHg; FC: 60X

FR: 22X Temp: 36,8C

Se valora paciente encontrndose en CSCSES (Condiciones Clnicas Estables), afebril, hidratada, normocfala. Trax simtrico, M/V audible en AsCsPs. Abdomen globoso a expensas de tero grvido ocupado por feto nico, presentacin ceflica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotnica, normotrmica, cuello posterior duro, no permeable. Extremidades simtricas, sin edema. Neurolgico conservado. IDx: 1. Embarazo de 37 semanas ms 3 das 2. ARO: II cesaras anteriores