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UNIVERSITA DEGLI STUDI LAQUILA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE

DISCIPLINA: ECONOMIA SANITARIA (2 C.F.U.) DOCENTE: d.ssa ANTONELLA GIULIANI

La riforma del S.S.N. dal D.Lgs. 502/92 al D.Lgs. 229/99


Elementi di criticit del S.S.N. evidenziati dallattuazione della legge 833/78: la concezione di un diritto alla salute illimitato e omnicomprensivo non pi compatibile con le limitate risorse finanziarie pubbliche; necessit di definire il ruolo dello Stato e quello delle Regioni nei rispettivi spazi di autonomia legislativa e amministrativa; necessit di un modello di USL corrispondente alle esigenze di efficienza e responsabilizzazione; necessit di definire un rapporto tra strutture pubbliche e private in cui le disfunzioni delle prime non siano pi motivo dell'abbandono di molte aree di intervento alle seconde, n queste ultime perdano le proprie origini di imprenditorialit nella garantita e remunerativa stabilit del convenzionamento; mancata definizione dei distinti livelli di potere e responsabilit fra organi politici di vertice e dirigenza; attivit di controllo meramente formale; assenza di validi strumenti gestionali; criteri di finanziamento penalizzanti l'efficienza gestionale a causa della distribuzione delle risorse col criterio della spesa storica o del ripiano a pi di lista; inadeguati processi di selezione del personale e normativa contrattuale che valorizza poco la professionalit; limitata partecipazione dei cittadini utenti; volontariato non adeguatamente valorizzato.

RIFORMA DEL SSN NEL D.LGS. 502/92 (INTEGRATO E MODIFICATO DAL D.LGS. 517/93) In considerazione delle criticit evidenziate dallattuazione della legge 833/78, con i due successivi decreti D.Lgs. 502/92 e D.Lgs. 517/93 ci si propone di introdurre: - correttivi al sistema di finanziamento e di programmazione delle risorse; - una riqualificazione del ruolo della Regione e un nuovo rapporto con le azienda sanitarie e le aziende ospedaliere; - l'efficienza delle strutture pubbliche attraverso una gestione con criteri di impresa; - una chiara distinzione fra il potere politico e quello tecnico, affidando a quest'ultimo la piena responsabilit della gestione; - l'incentivazione della professionalit attraverso il riconoscimento dei risultati di esercizio; - un controllo di gestione e qualit; - un pi corretto rapporto tra settore pubblico e privato. Il d.lgs. 502/92 riprende la tripartizione delle competenze istituzionali gi introdotta dalla 833/78, redistribuendo le funzioni tra Stato e Regioni e riducendo il rilievo dei Comuni. Competenze statali di indirizzo, programmazione, coordinamennto e finanziamento: adozione del Piano Sanitario Nazionale per indicare gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione, le linee generali di indirizzo del SSN, i livelli di assistenza uniformi compatibilmente con le risorse disponibili; contenuto del contratto di lavoro del direttore generale e dei direttori amministrativo e sanitario; designazione di uno o due componenti del Collegio dei Revisori; concorso all'individuazione degli ospedali azienda; predisposizione dello schema dei bilanci delle Aziende Sanitarie; ordinamento didattico del

personale sanitario; requisiti tecnologici e organizzativi dell'attivit sanitaria da parte delle strutture private e pubbliche; criteri delle tariffe delle prestazioni specialistiche e di diagnostica; indicatori di efficienza e qualit dei servizi, anche relativamente ai diritti dei cittadini; finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale e sua ripartizione; disciplina concorsuale del personale. Competenze regionali : emanazione Piani Sanitari Regionali entro 150 gg. da quello nazionale; principi di organizzazione dei servizi, criteri finanziamento aziende sanitarie e aziende ospedaliere, indirizzo promozione e supporto delle stesse e controllo di gestione e valutazione qualit delle prestazioni; disciplina legislativa delle aziende sanitarie; nomina del direttore generale; disciplina del Consiglio Sanitario; nomina uno o due componenti Collegio Revisori; indicazioni al Ministero sugli ospedali di rilievo nazionale da costituire in azienda e costituzione formale; disciplina del finanziamento delle aziende ospedaliere; norme per la gestione economica, finanziaria e patrimoniale delle aziende. Quindi il ruolo della Regione si esplica essenzialmente nella programmazione dei piani sanitari regionali e nella attuazione del SSN attraverso le aziende, per le quali essa legifera sulla amministrazione, gestione e contabilit, con piena responsabilit finanziaria per le scelte operate, data anche l'esclusione di ogni intervento statale a fronte di passivit finanziarie. U.S.L. (Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere) : il d.lgs. 502 la qualifica come azienda dotata di personalit giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica. Diviene un distinto soggetto di diritto e non pi una struttura strumentale di un altro ente, azienda al di fuori di una relazione troppo stretta con gli enti territoriali, i quali ora nella persona del sindaco o della Conferenza dei Sindaci hanno il diritto-dovere di esprimere il bisogno sociosanitario della comunit locale. Il d. 517 elimina la qualificazione dell'Azienda Sanitaria quale ente strumentale della regione, presente ancora nel d. 502, attribuendo invece totale autonomia alla conduzione manageriale dell'Azienda Sanitaria, pur nei vincoli che la legano alla regione per organizzazione, finanziamento, controlli, nomina del direttore generale. Il nuovo modello di gestione dell'azienda comporta che il criterio della gestione manageriale sia associato a criteri di valutazione e verifica dei risultati, all'assunzione del rischio da parte di chi responsabile dei risultati. L'art. 3 dispone la rideterminazione dell'articolazione territoriale delle aziende sanitarie, di norma in coincidenza con lambito provinciale, salvo diverse determinazioni regionali per condizioni territoriali particolari, sentite le Province; rimane la previsione dei distretti sanitari dell'art. 10 della 833/78, per i quali la regione dovr dettare criteri di articolazione, che poi le Aziende Sanitarie attueranno in concreto. Organi: sono organi il Direttore generale e il Collegio dei Revisori. Ad essi si affiancano altri soggetti rilevanti: il Direttore Amministrativo, il Direttore Sanitario e il Coordinatore dei servizi sociali (o Direttore Sociale), che coadiuvano il Direttore generale; il Consiglio dei Sanitari con funzioni di consulenza obbligatoria in materia tecnico-sanitaria; il Sindaco o la Conferenza dei Sindaci, che assicurano un legame fra Azienda Sanitaria e comunit locali. Il modello radicalmente diverso di Azienda Sanitaria deriva dalla sostituzione di un organo monocratico e non pi politico al precedente comitato di gestione. Direttore generale: requisiti (et inferiore 65 anni, laurea e qualificata attivit di direzione tecnica e amministrativa in strutture pubbliche o private medio grandi per almeno cinque anni); nomina da parte della Regione. Poteri: tutti i poteri di gestione e la rappresentanza legale, deve motivare i provvedimenti assunti contro i pareri dei direttori sanitario e amministrativo e del consiglio dei sanitari. Pu essere sostituito per gravi motivi, violazioni di leggi e dei principi di buona amministrazione, e anche per gravi disavanzi. Il suo rapporto di lavoro di diritto privato, a contratto quinquennale rinnovabile, responsabile dei risultati. Per assenza o impedimento, delega a sostituirlo il direttore amministrativo o sanitario, in mancanza di delega lo sostituisce il pi anziano. Oltre i sei mesi di assenza viene sostituito. Direttore amministrativo e direttore sanitario: requisiti di entrambi sono et inferiore a 65 anni, laurea giuridico-economica oppure medico con idoneit nazionale alle funzioni di direzione, esperienza almeno quinquennale in direzione tecnico-amministrativa pubblico-privata oppure direzione tecnico-sanitaria pubblico-privata. Entrambi sono nominati dal direttore generale con provvedimento motivato, che pu anche revocarli per gravi motivi con lo stesso procedimento. Alla nomina di un nuovo direttore generale decadono entro tre mesi, ma possono essere riconfermati. Dirigono i rispettivi settori (amministrativo e sanitario) e forniscono pareri obbligatori al direttore nelle materie di competenza, con lui condividono il titolo di direttore, che rispecchia la comune natura tecnica del centro di imputazione delle responsabilit di gestione. Consiglio dei sanitari: presieduto dal direttore sanitario, composto in maggioranza da medici e altri operatori sanitari laureati, con prevalenza della componente ospedaliera, con una rappresentanza del personale infermieristico e tecnico. E' un organo di consulenza tecnico-sanitaria che fornisce pareri

obbligatori ma non vincolanti sulle attivit di competenza, compresi i profili organizzativi e gli investimenti. E' organismo elettivo. Collegio dei Revisori: secondo organo dell'Azienda Sanitaria, con autonomia rispetto agli altri organi di rilievo, con funzione di controllo interno. Si compone di 5 membri: un rappresentante regionale e uno designato dalla conferenza dei sindaci, pi un funzionario del ministero del tesoro; in funzione dellentit del bilancio dell'Azienda Sanitaria, integrato da altri due membri designati dalla regione e dal ministero del tesoro. Tutti sono nominati dal direttore generale, che li convoca per la prima seduta nella quale eleggono il presidente; durano in carica cinque anni. Compiti: vigila sull'osservanza delle leggi, verifica la contabilit e la corrispondenza del rendiconto alla scritture contabili, esprime parere sui bilanci, accerta trimestralmente la consistenza di cassa, chiede notizie al direttore generale sull'andamento, procede anche individualmente a ispezioni e controlli. Sindaci: hanno il compito di "corrispondere alle esigenze sanitarie della popolazione" e provvedono a definire all'interno della programmazione regionale le linee di indirizzo, esaminano il bilancio pluriennale di previsione e il bilancio di esercizio e riferiscono alla regione, verificano l'andamento generale dell'attivit, contribuiscono a definire i piani programmatici e riferiscono osservazioni al direttore generale e alla regione. Hanno funzioni di indirizzo, programmazione e verifica. Aziende ospedaliere e presidi ospedaliere: Gi la L.412/91 aveva assegnato alle regioni il compito di ristrutturare, accorpare e disattivare gli ospedali per raggiungere alcuni parametri: utilizzo medio annuo dei posti letto non inferiore al 75%, 6 posti letto per mille abitanti, riconversione degli ospedali inferiori a 120 posti letto; il d. 502 prevede inoltre l'organizzazione degli ospedali in Dipartimenti accorpando le aree funzionali omogenee. Prevede la costituzione in azienda (personalit giuridica pubblica, autonomia e organi come le Aziende Sanitarie Locali) degli ospedali con certe caratteristiche: presenza di tre strutture di alta specialit, organizzate in dipartimenti, assistiti provenienti da altre regioni, collegamento alla rete di emergenza con eliporto, policlinici universitari. Tutti gli altri ospedali restano Presidi dell'Azienda Sanitaria, ma con maggiore autonomia: con un dirigente medico e uno amministrativo su delega dei direttori dell'Azienda Sanitaria, con una contabilit separata all'interno del bilancio dell'Azienda Sanitaria, con organizzazione dipartimentale. Nei presidi e nelle aziende devono essere riservati spazi alla libera professione del personale medico (libera professione intramuraria, anche reperendo spazi in convenzione con istituti privati). Cittadini e utenti: fissazione dei livelli di assistenza sanitaria e delle prestazioni esigibili dal SSN, in conseguenza delle risorse disponibili; il diritto alla libera scelta dei presidi e dei professionisti, anche privati; la possibilit attraverso forme integrative di assistenza sanitaria di ricevere prestazioni aggiuntive rispetto a quelle garantite dal SSN, attraverso contratti e accordi aziendali. Quindi l'Azienda Sanitaria diventa intermediatrice nei confronti dell'utente per garantire prestazioni non solo nei propri presidi ma anche acquisibili sul mercato o con sperimentazioni gestionali (non pi solo erogatrice diretta di servizi), in un'ottica aziendalistica in cui dovr rendere conto delle scelte in termini di perseguimento di obiettivi di economicit e qualit, sui quali vigila la regione. Il d.lgs. 502 dispone che vengano attuati interventi in tema di indicatori di qualit dei servizi e prestazioni sanitarie a favore dell'umanizzazione dell'assistenza, del diritto all'informazione, della prevenzione; informazione a cura delle aziende su prestazioni, tariffe, accesso ai servizi, modalit di raccolta segnalazioni disservizi; indizione di conferenze di servizi nelle aziende per verificare l'attuazione degli indicatori di qualit. Rapporti convenzionali: rivalutazione della natura di libero professionista dei medici di medicina generale e di pediatria di libera scelta, con una struttura del compenso determinata da una quota fissa e da una variabile in base al rispetto dei livelli di spesa programmati, un impegno a tempo pieno da assicurare anche con forme di associazionismo, la scelta dell'assistito ha valore annuale, tacitamente rinnovabile e pu essere revocata. Anche per le farmacie prevista la sottoscrizione di convenzioni col SSN. Relativamente ai rapporti del SSN con altri soggetti eroganti assistenza sanitaria specialistica, allo scadere delle convenzioni in atto l'Azienda Sanitaria pu instaurare nuovi rapporti liberamente in base alle proprie necessit, l'altro contraente potr essere un'azienda ospedaliera, o altri istituti sanitari pubblici e privati o liberi professionisti sulla base di tariffe predeterminate. La PROGRAMMAZIONE SANITARIA La programmazione un diverso approccio al lavoro di una organizzazione, e consiste in un processo attraverso cui si formulano le strategie dell'impresa in termini di finalit, di politiche e di combinazioni

produttive, si determinano gli obiettivi e le strategie pi specifiche; ma fondamentale in un processo di pianificazione la combinazione tra programmazione e controllo, cio l'insieme delle variabili che mettono in relazione obiettivi, risorse e unit organizzative, in condizioni di efficacia ed efficienza, tenendo conto dell'ottimale sfruttamento di tutti i fattori produttivi dell'impresa. Il d. 502 prevede che il PSN fornisca indicazioni alla successiva programmazione regionale: sulle aree prioritarie di intervento ai fini del riequilibrio territoriale delle condizioni sanitarie della popolazione; sui livelli uniformi di assistenza e le prestazioni da assicurare a tutti in base alle risorse; sui progetti obiettivo; sugli indirizzi relativi alla formazione di base del personale; sull'indicazione delle misure e dei parametri per la verifica dei livelli di assistenza; sui finanziamenti per ogni anno del piano. Il PSN ha durata triennale, pu essere modificato nel corso del triennio, predisposto dal governo sentite le commissioni parlamentari permanenti che devono esprimere una valutazione, e di intesa con la conferenza permanente per i rapporti tra stato e regioni. Il PSR deve essere adottato o adeguato dalle regioni entro 150 gg. dalla pubblicazione del piano nazionale, uniformandosi ad esso, e deve definire in piena autonomia e responsabilit i modelli organizzativi dei servizi in funzione delle esigenze e delle risorse. Deve definire i criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie e delle aziende ospedaliere, e individuare il controllo di gestione e la valutazione della qualit delle prestazioni. Le regioni con risorse proprie potrebbero modificare i propri livelli di assistenza sanitaria incrementandoli rispetto agli standard minimi nazionali, quindi la programmazione deve disciplinare i modelli organizzativi e i servizi aggiuntivi da erogare. A livello locale di ogni Azienda Sanitaria il rilievo preminente anche in tema di indirizzo dell'impostazione programmatica delle attivit assunto dal direttore generale, il quale col supporto delle componenti tecniche e dei sindaci tenuto a elaborare tutti gli atti di rilevanza principale, come il bilancio preventivo e le linee di programmazione sanitaria locale, quali il Piano Strategico Triennale. Il quadro generale integrato dai tre diversi livelli prevede un graduale passaggio dal piano del garantismo minimale di funzionamento dei servizi ad una ricerca di quali siano le prestazioni, oltre che minime anche necessarie e opportune, per la tipologia di utenti da servire. FINANZIAMENTO DEL SSN Il d. 502 prevede da parte delle regioni una gestione pi diretta delle risorse ad esse affidate e consente loro il reperimento di risorse aggiuntive; tuttavia il finanziamento del SSN deve ancora essere considerato parte integrante della finanza statale. Secondo la L. 833 il FSN era determinato ogni anno con la legge finanziaria, poi le regioni sentiti i comuni ripartivano le quote assegnate tra leUSL, senza poter integrare con propri mezzi le spese sanitarie. Il finanziamento delle USL era fondato sulla base del criterio della spesa storica, indipendentemente dal reale risultato di gestione. Nel precedente sistema non c'era una chiara individuazione delle responsabilit personali in capo agli organi e funzionari delle USL per i risultati di gestione ed eventuali disavanzi. Si quindi ritenuto necessario introdurre con la riforma meccanismi di concorrenzialit nel sistema, secondo il principio che il finanziamento alle Aziende Sanitarie non deve essere determinato esclusivamente dalla spesa storica ma soprattutto deve essere la conseguenza dei livelli quantitativi e qualitativi raggiunti e previsti per i servizi sanitari, sulla base del rapporto programmazione/finanziamento. Quindi in funzione delle scelte di programmazione sanitaria che dovrebbero essere determinate le risorse finanziarie; purtroppo possibile che si verifichi al contrario che sia la limitata disponibilit finanziaria a determinare le scelte e i livelli di assistenza. In sintesi il PSN e i PSR definiscono gli obiettivi da perseguire in un periodo triennale di riferimento, lo Stato assegna al SSN le risorse necessarie e le ripartisce tra le regioni, le quali finanziano le Aziende Sanitarie. Il FSN alimentato con stanziamenti a carico del bilancio dello Stato, in misura fissata annualmente con la Legge finanziaria, in coerenza con gli obiettivi e i livelli di assistenza fissati dal PSN; la ripartizione del finanziamento tra le regioni fissata con parametri, tra cui il domicilio fiscale dell'assistito, e l'assegnazione della quota avviene in forma indistinta consentendo alle stesse ampia autonomia; promuove il riequilibrio delle condizioni sociosanitarie; fissa vincoli alle regioni per il finanziamento delle aziende ospedaliere; pone a carico delle regioni le maggiori spese di gestione o gli eventuali disavanzi, con facolt di aumentare la partecipazione dei cittadini alla spesa; ma consente alle stesse di programmare livelli di assistenza superiori a quelli uniformi ricorrendo all'autofinanziamento. Le AZIENDE SANITARIE si trasformano da centri di spesa a centri di responsabilizzazione della spesa. L'art. 5 del d. 502 enuncia alcuni principi: adozione del bilancio pluriennale; previsione dei costi e dei ricavi

di gestione; pareggio del bilancio; finanziamento delle spese di investimento; adozione della contabilit analitica; controllo di gestione; scritture obbligatorie. Lo stesso articolo prevede inoltre che la regione disciplini: la tenuta del libro delle deliberazioni del direttore generale, l'adozione del bilancio pluriennale di previsione e del bilancio preventivo economico annuale, la destinazione dell'eventuale avanzo e le modalit di gestione del disavanzo, la contabilit analitica per centri di costo, l'obbligo delle Aziende Sanitarie di rendere pubblico annualmente il risultato della gestione. Nel sistema di contabilit delle Aziende Sanitarie, accanto ai tradizionali istituti e principi della contabilit pubblica, occorre affiancare anche la contabilit dei costi per rilevare i risultati economici non nella loro globalit ma riferiti ai centri di responsabilit, oltre alla riclassificazione funzionale e per programmi per ottenere la reale valutazione del costo economico indipendentemente dal mero valore finanziario posto in bilancio, oltre alla contabilit di magazzino connessa al libro degli inventari. Per quanto riguarda la gestione patrimoniale delle Aziende Sanitarie, esse hanno autonomia anche patrimoniale e quindi tutti i beni mobili e immobili, prima appartenenti ai Comuni con vincolo di destinazione allUSL, sono trasferiti al patrimonio di queste; la loro consistenza patrimoniale deve risultare dagli inventari dei beni mobili e immobili. Un aspetto molto significativo che il finanziamento delle prestazioni di ricovero non avviene pi, come in precedenza, sulla base delle giornate di degenza ma in base a tariffe predeterminate per ogni prestazione (DRG); quindi non vengono pi finanziati i costi sostenuti a pi di lista ma le prestazioni effettivamente erogate, nellambito di un tetto di spesa programmato per ogni azienda. Tale criterio deve stimolare la maggiore efficienza da parte di ogni azienda sanitaria locale o ospedaliera. ASSETTO E ATTIVITA' DELLE AZIENDE SANITARIE La normativa statale affronta solo la macrostruttura organizzativa delle Aziende Sanitarie, detta solo criteri di massima che regioni e aziende dovranno considerare. Dal punto di vista organizzativo i criteri cui devono essere improntate le Aziende Sanitarie sono: integrazione dei servizi, organizzazione flessibile nell'uso delle risorse professionali, utilizzo delle risorse da parte di tutti i servizi, accesso alle informazioni da parte di tutte le unit operative. La struttura prevista quella dei Dipartimenti, cio strutture che raggruppano operatori appartenenti a unit operative e servizi diversi per favorire flessibilit nell'impiego delle risorse e suddividendo l'impegno professionale a seconda delle necessit dei vari progetti in atto, senza creare doppioni di attivit. Le concrete modalit di organizzazione spettano alle indicazioni legislative regionali e soprattutto alle Aziende Sanitarie, che sono appunto dotate anche di autonomia organizzativa. Nella normativa previgente e nei decreti di riordino le configurazioni ricorrenti sono: il Servizio (struttura organizzativa che raggruppa varie attivit unidisciplinari tutte rivolte ad uno scopo prevalente); il Presidio (la sede fisica dell'Azienda Sanitaria o ospedaliera o di terzi convenzionati, nella quale si svolgono attivit di pi servizi o unit operative); l'ufficio (la struttura operativa composta da una sede fisica e risorse professionali nell'ambito di strutture pi complesse, quali servizi o dipartimenti, che persegue gli scopi settoriali ai quali preposto). I servizi hanno le seguenti competenze: consulenza e assistenza all'organo di gestione per adottare misure organizzative, partecipano alla fase di programmazione dei piani di attivit, svolgono attivit di formazione o prevenzione, promuovono incontri e verifiche tra i propri operatori e anche con gli altri operatori nelle attivit dipartimentali. I Distretti socio-sanitari di base nel d. 502 vengono articolati secondo le competenze regionali. Il distretto articolazione territoriale funzionale dell'azienda ed l'area funzionale in cui: si realizza la ricomposizione delle attivit sanitarie, di assistenza sociale e delle diverse attivit settoriali; si razionalizza l'uso delle risorse; si assume il controllo dei fattori di rischio ambientale e delle cause di emarginazione e disadattamento sociale; si sviluppa la partecipazione della popolazione e degli enti locali nell'attivit di prevenzione ed educazione sanitaria. L'Azienda Sanitaria eroga a livello di distretto un plafond minimale di prestazioni di primo livello e pronto intervento: attivit diagnostiche e terapeutiche di primo livello (assistenza medico generica, pediatrica, infermieristica, guardia medica festiva e notturna), attivit consultoriale per la procreazione consapevole e tutela maternit e infanzia, tutela dell'igiene pubblica (controllo sostanze alimentari, polizia mortuaria, rilevazione dati ambientali, profilassi malattie infettive, accertamenti e certificazioni), assistenza farmaceutica, attivit veterinaria di base, attivit informativa di base (compilazione libretti sanitari personali, trasmissione dati all'Azienda Sanitaria), assistenza sociale polivalente (sostegno individuale e familiare, assistenza domiciliare), informazioni e assistenza amministrativa. Le prestazioni di prevenzione direttamente erogate dalla Azienda Sanitaria sono ancora quelle stabilite dall'art.20 della 833; mentre le prestazioni di cura sono cos raggruppate: 1)medicina generale e pediatria di base (con convenzioni nazionali uniche triennali); 2) guardia medica notturna festiva prefestiva ( assicurata

come sopra con forme di associazionismo medico); 3) assistenza ospedaliera (gratuita a libera scelta presso ospedali pubblici o privati convenzionati); 4) assistenza farmaceutica (in farmacie pubbliche o convenzionate); 5) assistenza integrativa ordinaria (lenti, protesi, apparecchiature); 6) assistenza infermieristica (ambulatoriale o domiciliare, anche in convenzione con associazioni di volontariato, per handicap, anziani, aids); 7) trasporti sanitari (anche in convenzione con associazioni di volontariato); 8) assistenza consultoriale; 9) medicina legale (accertamenti inidoneit lavorativa temporanea, invalidit permanente, accertamenti necroscopici); 10) medicina sportiva; 11) invalidit civile (accertamenti e certificazioni); 12) accertamenti e trattamenti volontari e obbligatori per malattie mentali; 13) prevenzione cura e riabilitazione stati di tossicodipendenza; 14) prestazioni di riabilitazione (protesi per recupero di menomazioni); 15) assistenza malati di aids. Le prestazioni in regime ambulatoriale di diagnostica possono essere rese anche in convenzione con strutture pubbliche o private; su ci vigila la regione nel rispetto di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti.

RIFORMA-TER DEL SSN NEL D.LGS. 229/99 Gli aspetti salienti della nuova riforma sanitaria ter (considerando la prima con la legge 833/78 e la seconda con i decreti 502/92 e 517/93) sono i seguenti: 1) Pi accentuata valorizzazione delle regioni: elaborano proposte per il PSN, adottano il PSR, articolano il proprio territorio in aziende sanitarie locali (di norma provinciali) e fissano i criteri per la suddivisione in Distretti (40-80 mila abitanti), finanziano le aziende sanitarie e valutano i risultati della loro attivit, accreditano le strutture pubbliche e private autorizzate a fornire prestazioni a carico del SSN. 2) Rafforzamento del ruolo dei Comuni nella fase della programmazione; svolgono anche un ruolo di controllo esprimendo pareri sulla conferma o revoca del direttore generale delle aziende sanitarie in relazione ai risultati raggiunti dalla gestione. 3) Poteri sostitutivi: il governo interviene al posto delle regioni inadempienti in casi specifici, come la mancata adozione del PSR, nominando un commissario. 4) Partecipazione dei cittadini: viene incentivata la partecipazione dei cittadini nella valutazione dei servizi sanitari erogati e la partecipazione delle formazioni sociali nellattivit di programmazione. 5) Integrazione socio sanitaria: le prestazioni sanitarie erogate a categorie di soggetti fragili (per disabilit, emarginazione sociale, minori, anziani, tossicodipendenti) devono essere integrate con le prestazioni di assistenza sociale di competenza dei Comuni. 6) Aziendalizzazione del sistema sanitario: lorganizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie (dotate di personalit giuridica pubblica e di autonomia di tipo imprenditoriale) sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato; le aziende sono tenute al vincolo del pareggio di bilancio. 7) Gli organi dellazienda: il direttore generale deve attestare la frequenza di un corso di formazione manageriale in materia di sanit pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria; il Collegio dei Revisori sostituito dal Collegio Sindacale, che svolge analoghe funzioni di verifica economica e trimestralmente riferisce alla regione sulla gestione dellazienda. 8) Articolazione delle ASL in Distretti: il Distretto assicura lassistenza primaria relativamente alle attivit sanitarie e socio sanitarie, garantisce la continuit assistenziale coordinando i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e i servizi di guardia medica; coordina i propri servizi con i servizi specialistici. Il Distretto di norma ha una popolazione di 60.000 abitanti. 9) Accreditamento istituzionale: la riforma prevede che possano erogare servizi e prestazioni per conto e con remunerazione a carico del SSN le strutture pubbliche e private che abbiano ottenuto una attestazione di qualit da parte della regione, definita accreditamento, che equipara i soggetti pubblici e privati. 10) Individuazione delle tariffe per le prestazioni erogate dalle strutture accreditate: i criteri di remunerazione delle prestazioni prevedono tariffe predefinite dal Ministero e dalla regione (DRG) per ricoveri e specialistica, oltre a finanziamenti specifici per particolari funzioni non quantificabili e non tariffabili. 11) Sperimentazioni gestionali: le regioni possono attuare sperimentazioni di nuove forme di collaborazione fra strutture pubbliche e private, anche costituendo societ miste, al fine di migliorare la qualit dellassistenza. 12) Riforma della dirigenza sanitaria: i dirigenti medici e gli altri dirigenti sanitari non sono pi collocati, come in precedenza, su 1 e 2 livello (al 2 livello appartenevano, ad esempio, i Primari) ma sono tutti inquadrati in un livello unico, articolato in varie fasce secondo il diverso grado di responsabilit professionale e gestionale o della complessit della struttura alla quale il dirigente preposto; lincarico del Primario (dirigente di struttura complessa) sottoposto a verifica ogni cinque anni per valutarne le capacit gestionali ed i risultati raggiunti. Il rapporto di lavoro dei medici nel SSN caratterizzato dallesclusivit. 13) Formazione continua: per il personale sanitario dipendente dal SSN sono obbligatori percorsi di formazione continua (ECM) e deve essere garantita lacquisizione di crediti formativi.