Captulo XXXIV ARTICULACIN DE DENTADURAS PARCIALES

Articulador. Una vez que se conoce la articulacin de las prtesis completas, la articulacin de las parciales 210 ofrecer mayor dificultad. Las que sean de pequea y mediana extensin pueden articularse en un articulado:' simple sin inconveniente; para las extensas conviene el articulador anatmico. Tambin es excelente la tcnica funcional. El articulador anatmico de eleccin es siempre el adaptable, si es posible uno totalmente adaptable. Montados en l los modelos, de preferencia con auxilio del arco facial, en presencia del paciente se reproducen las posiciones que da el paciente a sus dientes en las oclusiones laterales (fig. 708), ajustando a esas los dientes anteriores, entonces la eleccin y disposicin debe guiarse por los simtricos. Cuando la enca sea prominente, puede adaptarse el cuello de los dientes artificia les directamente contra ella, raspando ligeramente el modelo para lograr que el borde gingival de los dientes se hunda luego ligeramente en la mucosa. Si, en cambio, la enca est retirada a consecuencia de la atrofia alveolar, es preferible restaurarla mediante una enca artificial (fig. 709). En la figura 710 puede verse, esquematizado por Cummer (1942), el procedimiento para tallar los dientes de porcelana, imitando los simtricos. La figura 711 ilustra un caso prctico. Dientes posteriores.- En la articulacin de premolares y molares debern aplicarse los

Fig. 708. El articulador adaptado guiado por las facetas de desgaste, no es difcil ajustar los dientes de porcelana a una articulacin balanceada.

posiciones las partes ajustables del articulador. Puede tambin ajustarse el articulador tomando mordidas en cera por el mtodo intra-oral (ver captulo XXV); pero el mtodo antes indicado es ms cmodo y no ms (tal vez menos) imperfecto. Utilizando un articulador adaptable o la tcnica (funcional (fig. 704), las correcciones de la articulacin al colocar los aparatos quedan reducidas a un mnimo. Alineamiento de los dientes anteriores.- Si se presenta un caso en que falten todos los dientes anteriores, la eleccin y disposicin de los mismos obedecer a las normas ya vistas para las prtesis completas. Si faltan tan slo algunos de

conceptos estudiados en el capitulo XXXII con respecto al funcionamiento de los dientes artificiales, introduciendo en el alineamiento y articulacin todas las variedades que, aceptables desde el punto de vista esttico, tiendan a facilitar la eficacia masticatoria y la estabilidad. No se debe vacilar en corregir las cspides de los dientes naturales cuando tienen disposiciones inconvenientes, aunque sin olvidar que su eficacia disminuye a medida que se aplanan. Suele ser conveniente la reduccin volumtrica de los premolares y molares artificiales inferiores, as como su colocacin sobre la vertiente lingual del reborde residual. La articulacin cruzada de premolares y molares superiores, especialmente del segundo premolar

hacia atrs, suele ser ventajosa cuando se articulan dientes artificiales superiores contra naturales inferiores y en los casos de gran

Cuando la prtesis fija es de acero, el antagonista puede ser de porcelana o de metal; pero si la prtesis fija es acrlica, lo indicado es

Fig. 709. Prtesis parcial anterior con enca artificial.

inclinacin del eje interalveolar. Los posteriores de acrlico estn contraindicados por lo general en prtesis parcial, pues su ritmo abrasivo mayor que el de los dientes naturales tiende al desequilibrio articular. Pueden ser convenientes, en cambio, cuando se debe

antagonizarla con acrlico. Conviene hacer el tallado de los dientes artificiales con piedras pequeas (figura 567), para tocar los sitios exactos. Los modelos antagonistas de metal fusible favorecen los

Fig. 710. ." Cuando quedan algunos dientes anteriores, los artificiales deben corresponder con ellos en forma y en color. La alteracin de los modelos de fbrica es necesaria por lo general para imitar encas retiradas, abrasin u otras particularidades. Los pasos para modificar un diente anterior para que imite una raz son como sigue: 1 y 23 el dicute artificial, de correcto ancho pero demasiado largo; 39 primer corte, contorneando los lados mesial y distal de la raz; 4, segundo corte, contorneando el lodo vestibular de la raz; 5 y 6. cuarto corte, contorneando el lado vestibular de la corona; 7, el diente terminado; 8, 9 y 10, ejemplos. (Cummer, 1928).

articular una prtesis parcial contra una prtesis fija de oro, pues los dientes de porcelana abrasionan el oro con relativa facilidad. La mejor salida para estos casos, consiste en hacer de oro una parte de la superficie oclusal de la prtesis removible.

retoques, pues si se pega en su sitio con cera el diente que se est articulando, y se cierra el articulador, el metal fusible marca en la porcelana el sitio a retocar. Dos dificultades suele presentar la articulacin de posteriores en prtesis parcial: la presencia de

los medios de retencin (ganchos o agarres) y la falta de altura. A, la boca; B, el articulador.

cuando sea necesario, y a hacer las superficies triturantes de metal, sea por estampado o por colado.

Fig. 711. Imitacin de los dientes simtricos.

En cuanto a los medios de retencin, la dificultad consiste en que generalmente es necesario tallar la porcelana para hacerles sitio. Si por tal motivo, el diente debe quedar dbil, lo indicado ser reemplazarlo por un diente de acrlico. Para el pasaje de los ganchos hacia vestibular, sobre todo a nivel de los premolares superiores, conviene tallar la porcelana o el acrlico con gran cuidado, quitando exactamente la cantidad necesaria para el paso del alambre de oro, con lo que se aminora el defecto esttico (figura 712). Conviene sealar, de paso, que ese otro defecto

Construccin de una superficie oclusal estampada.- El caso es relativamente frecuente en sillas posteriores inferiores con los clientes perdidos de larga data (figura 713); se pueden adaptar topes oclusales de acero que ya vienen hechos o bien estampar una superficie oclusal ad hoc. Para esto ltimo: a) Colocar una barra de cera reblandecida sobre la silla y hacer morder en ella los antagonistas. Tallarla con un cuchillo afilado imitando superficies triturantes con amplios escapes y suavizando mucho los engranamientos cuspdeos

Fig. 712.- Modo de tallar el diente artificial para dejar paso al alambre del gancho esttico que es el brazo vestibular del gancho del canino, se reducir considerablemente "sacndole punta" en su mitad anterior, con lo que se reduce el volumen de la porcin ms visible sin debilitar esencialmente el gancho. La falta de altura en la mordida suele constituir otra dificultad en el empleo de posteriores de porcelana, pues stos deben conservar cierto volumen para ser resistentes. Es menester recurrir entonces al empleo de frentes de porcelana o acrlico para salvar la esttica (ver captulo XXXII). b) Tomar una impresin de la superficie tallada, con moldina o yeso, y hacer un modelo de metal fusible (fig. 714). c) Destemplar una lmina de oro 22 de 2 y V2 dcimas de mm de espesor y de extensin suficiente. Estamparla sobre un bloque de plomo, mediante el troquel de metal fusible, con golpes suaves primero y progresivamente ms fuertes. (Se puede tambin hacer un contramolde de metal fusible).

d) Recortar los excesos ele oro y doblar sus bordes hacia adentro (fig. 714), de manera que hagan anclaje y den mejor terminacin a la pieza. Fundir soldadura

Fig. 713. Caso de mordida baja.

de 18 kilates en las cspides para reforzarlas. Si se hace colada (algo ms costoso en trabajo y en oro, pero mejor esttica), no es imprescindible hacer metlica toda la superficie oclusal y se pueden hacer topes para cada diente completando con acrlico. Construccin de una superficie oclusal colada. La tcnica es algo ms laboriosa, pero tambin

permite un trabajo ms exacto y prolijo que la estampada. Por eso est especialmente indicada para casos o sillas en que el resultado esttico tiene importancia. Supngase un caso superior, de mordida baja (fig. 715). En lugar de adaptar dientes de porcelana o de acrlico, se tallan los dientes artificiales en alguna cera de color parecido al de los dientes (figura 716). Probado el efecto esttico en la boca y retocada la articulacin para que permita todos los deslizamientos, se hace una llave de yeso (fig. 717). Enaceitada sta, se le hace correr cera de colados, a la que se aaden elementos de retencin antes de ponerla en revestimiento. Obtenido el colado y pulida su superficie oclusal, la misma llave de yeso sirve para colocarla en su sitio exacto, en reemplazo de la cera (fig. 718). Probado nuevamente en la boca el caso se termina con acrlico del color de los dientes, que actuar como material de anclaje para la superficie oclusal metlica.

Captulo XXXV PREPARACIN DE LAS PLACAS PARA LA PRUEBA

La prueba, acto clnico trascendental.- La prueba de los aparatos de prtesis resulta un paso de tcnica de tanta importancia como la toma de las impresiones o de la mordida: es el control clnico de todo lo efectuado hasta ese momento en materia de mordida, articulacin y cosmtica. Pero es, adems, el momento de obtener la aprobacin del paciente para la clase de restauracin que se intenta en su organismo. Jams debe olvidar el odontlogo, por seguro que est de su habilidad mecnica y artstica, que es el paciente quien usar las prtesis; es su organismo el que disfrutar la comodidad que le proporcionen o soportar las molestias que le originen.

Las imgenes que se formen en su mente decidirn (sobrc la satisfaccin con que use sus prtesis, por el buen aspecto que se encuentre, o sobre la amargura con que soportar (o rechazar) los defectos que crea evidentes en su apariencia; y su conciencia, formada por la amalgama de sus reacciones orgnicas y mentales, decidir sobre la "tolerabilidad" de las piezas, es decir, en definitiva, sobre su xito o su fracaso. Si las prtesis actuarn sobre el organismo segn su precisin mecnica, y sobre la mente, adems, segn su apariencia esttica, el momento en que aquella precisin puede probarse y en que esta apariencia puede observarse, que es el momento de la prueba, adquiere importancia decisiva para

prevenir errores, rectificar decisiones, sealar limitaciones y, en definitiva, asegurarse la colaboracin del paciente para el esfuerzo que se hace por resolverle su problema personal. Si se tiene en cuenta que, aunque no existan errores, puede, el paciente no estar de acuerdo con nuestra concepcin esttica de su propio caso, o porque quiere dientes ms chicos, o ms grandes, claros, oscuros, apiados o separados o por cualquiera de los infinitos detalles que cada ser humano puede observar en su apariencia, se comprende que el momento ele unificar criterios es tan importante para el xito como cualquier otro paso tcnico.

Desde el punto de vista psicolgico, la prueba es el acto de buscar asiento para los aparatos en el espritu del paciente. Los aparatos de prueba. Se comprende, entonces, que los aparatos deben llegar a la prueba con el contorno, volumen y forma que se juzgan definitivos, estando preparados de tal manera que sea fcil modificar cualquiera de estos aspectos si se lo encontrase errneo. Convienen para esto, placas de "base plate" bien adaptadas, sobre las cuales los dientes estarn cuidadosamente pegados con cera, en las posiciones que se creyeron correctas al alinearlos y articularlos. La enca artificial estar tambin imitada con cera rosada, dndole el contorno que se estima correcto.

DENTADURAS COMPLETAS
Contorno.- Conforme se ha visto en captulo VI, el contorno ele las prtesis completas debe ser exactamente el de la zona chapeable. Se estudi all la manera de establecer tcnicamente ese contorno mediante el recorte de la impresin. Fig. 719. Manera de doblar la hoja de cera y de aplicarla para preparar la enca. Por lo tanto, siempre que se disponga de aparatos construidos mediante impresiones funcionales, los bordes de las bases de prueba deben reproducir exactamente los de las impresiones. nicamente suelen hacer excepcin los bordes anteriores, gruesos en la impresin para dar suficiente resistencia a la godiva, pero que levantaran excesivamente el labio si la placa conservara ese grosor. Ese defecto habr sido ya corregido al tomar la mordida, y el espesor dejado en la placa de articulacin es la medida para la placa de prueba. Tambin hacen excepcin los socavados retentivos del modelo. Fig. 720. En la mitad izquierda, la cera est fundida frente a cada espacio interdentario. En la mitad derecha se han recortado los excesos. Cuando se trata de modelos provenientes de impresiones anatmicas, los contornos debern dibujarse a lpiz, sorteando frenillos e inserciones musculares (figuras 133 y 135), pudiendo seguirse la tcnica estudiada en el captulo VIII para disear los contornos de las cubetas individuales, tanto para el maxilar superior como para el inferior. La exactitud del diseo se habr comprobado durante la toma de la mordida, y corresponde, por lo tanto, salvo rectificaciones durante la prueba, a la placa terminada. En cuanto al contorno posterior, el ms correcto es siempre el que seala la lnea del Ah!

Fig. 721. Modelado de la prueba final. 1, cuchillo en posicin para recortar el borde gingival; 2, esptula para modelar la enca; 3, 4, refuerzo gingival de anclaje y proteccin; 5, aleta vestibular (3mm); 6, borde perifrico (reproduce la impresin funcional); 7, aleta lingual (3mm); 8, placa palatina (2 mm). Enca artificial.- Determinado el contorno de la base, y articulados los dientes artificiales, una tcnica para proceder a confeccionar la enca artificial en los casos normales es la siguiente: A. Pegar todos los dientes cuidadosamente en su sitio, fundiendo la cera en que se asientan con una esptula caliente. B. 1) Cortar a lo largo de una lmina de cera rosa una tira como de dos centmetros de ancho (ancho variable segn la altura de la enca en cada caso). Si la cera es de color rosa plido, el efecto ser mejor.

2) Calentar la cera, pasndola varias veces ligeramente a la llama, y doblarla a lo largo, rebatiendo un borde como de medio centmetro. 3) Volver a pasar la cera a la llama para mantenerla plstica y adaptarla rpidamente con los dedos a la superficie vestibular, cubriendo tambin el tercio gingival de los dientes artificiales (figura 719). 4) Con una esptula bien caliente, fundir la cera frente a todos los espacios interdentarios.

cada y que el carrillo, aplicndose contra la cara externa del borde, complete el sellado perifrico.

Fig. 723. Corles transversales de la dentadura anterior, mostrando la forma y distribucin del material en las distintas regiones. En las placas inferiores, el borde vestibular posterior, a partir de los frenillos laterales, puede tener un buen espesor, con tal que sea al mismo tiempo redondeado (figs. 722 y 723).

Fig. 722.- Dentadura inferior completa; las rayas sealan los sitios en que se harn los cortes. C. 1) Con un cuchillo pequeo y filoso ir cortando el exceso de cera a lo largo del borde gingival de cada diente (figura 720). El cuchillo debe mantenerse perpendicular a la superficie del diente. Conservar cubierto por la cera el' estrechamiento gingival del diente para que quede slidamente anclado (fig. 721). 2) Cortar lo que sobre a lo largo del borde perifrico. Si se trata de impresiones funcionales, la cera deber reproducir el contorno de la impresin si no lo hace ya el "base plato". Deber ocupar tambin aquellos socavados del modelo que, debido a su forma, se juzg prudente no ocupar con el "base pate"; la cera se deformar al ser retirada de all, pero la prueba, pese a esa deformacin, ser ms fidedigna. 3) Con un cuchillo o una esptula de forma apropiada, esculpir la superficie de la cera y del borde gingival, procurando imitar la anatoma normal de la enca. Es excelente prctica, hacerlo teniendo por delante el modelo de una dentadura natural. 4) Sobre los caninos superiores, conviene aadir un poco ms de cera para producir las eminencias caninas, particularmente en las caras de tipo muscular o en aquellos casos en que sea necesario elevar las comisuras labiales muy cadas. Del mismo modo, aadir cera frente a todos aquellos puntos donde pueda hacer falta y esculpirla hasta darle forma. Todo el relleno vestibular que se desee obtener con el aparato debe ser estudiado y corregido en la prueba. Espesor de los bordes vestibulares.- Los bordes deben tener un espesor proporcional al espacio vestibular que llenan, de modo que el aparato levante lo necesario los tejidos de la

Fig. 724. Seccin transversal a travs de la regin molar de dentaduras inestables mordiendo un objeto esfrico. La presin de lengua y mejilla para mantener el alimento disloca las dentaduras, debido a que los planos de la superficie pulida son presentados a lengua y carrillo con una inclinacin impropia y las superficies lingual y bucal de las placas son casi paralelas. (Fish, 1937). En esa forma, si la impresin muscular est bien hecha, el borde del aparato se insina por debajo del buccinador, completando el sellado perifrico al mismo tiempo que la presin de ese msculo puede contribuir a la retencin.

Fig. 725. Seccin transversa a travs de la regin molar de dentaduras estables mordiendo un objeto esfrico. Las presiones de lengua y carrillo para mantener el alimento en su lugar estabilizan las dentaduras al presionar tambin sobre los panos inclinados. (Fish, 1937). Los bordes gruesos contribuyen, adems, a la estabilidad de los aparatos, como puso de manifiesto Fig.(1932, 1937). Si los bordes son delgados y la parte ms saliente vestibularmente est a nivel de la superficie oclusal, las presiones laterales de los carrillos se descompondrn en forma tal que tiren hacia abajo la placa superior y hacia arriba la inferior (fig. 724).

Si, en cambio, las partes ms salientes estn a nivel de los bordes vestibulares de las placas, las presiones laterales se descompondrn a la inversa, tirando hacia arriba la placa superior y hacia abajo la inferior (fig. 725).

Fig. 726.- Caso con sus curas arregladas, pronto para la prueba.

Fig. 727. Modelo parcial con el aparato diseado; tambin diseado en punteado el contorno de la placa de prueba. Es ventajoso disear la parrilla de anclaje o corregirle el diseo despus de la prueba. Arreglo de la superficie palatina.- Se aconseja reproducir las rugosidades palatinas. Ayudan a la gustacin y a la fonacin y contribuyen a la confortabilidad de las prtesis. Pero es un tanto incmodo reproducirlas en las placas de prueba y en cambio muy fcil en el momento de poner en mufla: all las veremos. En cuanto al resto de la anatoma palatina, hay que distinguir dos regiones: la que vendra a representar en el aparato el paladar propiamente dicho y la que representa las superficies palatinas de los dientes. El paladar propiamente dicho debe lograrse de espesor parejo y lo ms delgado posible, dentro de los limites de resistencia del material de base' (2mm a 2 y para el acrlico), terminando normalmente en el lmite posterior.de la zona chapeable.

Fig. 728.- Placa de prueba que corresponde al diseado anterior. /4 y /6 son dientes a tubo. 5\ 6\ y 7| son dialricos. Es evidente la ventaja mecnica de suprimir 7|. La anatoma palatina no suele estar representada en su totalidad en los dientes artificiales, particularmente en los de porcelana. No hay ninguna dificultad para tallarla con alguna exactitud, pero no suele haber ventaja en reproducirla exactamente, pues lo que se gana por un lado en confort, se pierde por otro en comodidad e higiene al aadir al aparato una

serie de rincones difciles de limpiar escrupulosamente. La reproduccin de la anatoma palatina exacta de los dientes tiene slo dos indicaciones: 1a Algunas personas de lengua excepcionalmente inadaptable pueden tener dificultades fonticas por la falta de anatoma lingual, sobre todo en los dientes anteriores, en cuyo caso conviene reproducirla. 2a En los pacientes extremadamente sensibles a esa clase de detalles. Por razones mecnicas, es importante la proteccin del estrechamiento gingival de los dientes datricos, engrosando la cera en esos puntos para que los dientes queden slidamente anclados en el acrlico. Cuando la porcelana ha sido desgastada hasta eliminar el estrechamiento gingival, es menester reproducirlo con una piedra pequea o un disco de carborundo. Arreglo de la superficie lingual inferior.- Debe ser lisa, con los espacios interdentarios ligeramente excavados, y dispuesta de modo que el borde perifrico lingual tonga suficiente espesor como para ser redondeado. Fish (l.c.) ha destacado la importancia de dar a todas las superficies linguales una inclinacin tal que las presiones laterales de la lengua no tiendan a levantar el aparato, sino ms vale a asentarlo en su sitio (figs. 724 y 725). Emparejamiento y pulido. Terminado el recorte de la cera y hechos los rellenos que se juzguen necesarios, es muy fcil, emparejar la superficie pasndole muy ligeramente una llama fina como la llama piloto de un pico Bunsen. Obtenido el emparejamiento con la llama, enfriar la cera bajo la canilla y luego frotarla repetidamente con un trapo de hilo, sin mucha presin, hasta sacarle brillo. DENTADURAS PARCIALES En prtesis parcial, la prueba tiene tanta importancia como en la completa, y las bases de prueba necesitan ser igualmente exactas. En el captulo XLVl, al estudiar el diseo de aparatos parciales, se ver la manera de determinar sus contornos. Dibujados stos en el modelo maestro, corresponde decidir si se utilizar ste para el trabajo o si conviene duplicarlo una vez rellenos los socavados que la base no debe ocupar. Luego, sea en el modelo original o en el duplicado, se adaptar una hoja de "base plato" que debe cubrir, si es posible, los contornos sealados para la prtesis (Figs. 727 y 728). La enca artificial, el relleno con cera, etc., sern los

que se crea convenientes para el caso. Cuidar su presentacin limpia y correcta.