SINDROMUL DE APNEE IN SOMN (SAS) DIAGNOSTIC SI POSIBILITATI TERAPEUTICE

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului aerian naso-

bucal > 10sec insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva (treziri frecvente).

Aceasta terminologie implica 2 probleme distincte

apneea obstructiva (colapsul CRS la nivelul faringelui); cea mai frecventa forma de apnee de somn; persista efortul respirator - apneea centrala este determinata de alterarea controlului respiratiei oprirea efortului ventilator si a fluxului aerian se asociaza cu insuficienta cardiaca si respiratia periodica Cheyne-Stokes - apneea mixta incepe ca fenomen central si se termina obstructiv

APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala, asociata cu desaturare de min. 3%

Indexul de apnee-hipopnee (IAH sau RDI)

SAS = IAH > 5 /ora de somn Aprecierea severitii SAS uor: IAH = 5- 15/or moderat: IAH = 15 30/or sever > 30/or de somn

RERA (respiratory event related arousal) = scaderea fluxului aerian la nivelul nasului si gurii mai mult de 10 sec. insotita intotdeauna de o microtrezire.

SFORAITUL
5O% dintre barbati si 25% dintre femei

sforaie
4% dintre barbati si 2% dintre femei au

apnee de somn
8 din 11 persoane care sforaie au SAS

EPIDEMIOLOGIE
predominanta masculina raport 2/1 prevalenta creste cu varsta; 4% barbati si 2%

femei de varsta medie; max. 50-70 ani

rol protector al progesteronului prevalena SAS la

femei crete dup menopauz

(Hla 1994, Sharar 2003, Young 2003).

rol favorizant al distributiei androgine a tes. adipos

OBEZITATEA
Ample studii populaionale au evideniat corelarea SAS cu

obezitatea, dovedind o relaie direct ntre severitatea SAS

(apreciat prin indexul de apneehipopnee) i indicele de mas

corporal (BMI).
Asocierea ntre obezitate i apneea obstructiv de somn este

mai frecvent la pacienii care prezint creteri ale

circumferinei taliei i gtului, nsoite de sforit.
Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.

PREVALENTA TULBURARILOR RESPIRATORII DE SOMN LA PACIENTII CU BOLI CARDIOVASCULARE

30% din pacientii cu boli cardiovasculare
Schafer, et al. Cardiology 1999

50% din bolnavii cu insuficienta cardiaca cronica

Javaheri, Circulation 1998

60% dintre supravietuitorii unui AVC

Bassetti, et al. Sleep 1999

83% din pacientii cu HTA rezistenta la tratament

Logan, et al. J Hypertension, 2001

FIZIOPATOLOGIE
(FACTORI
FAVORIZANTI )
Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi

(val palatin lung, amigdale hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana)
Presiune negativa in inspir Instabilitatea controlului respiratiei Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui

hipotonie de somn (REM) - reflexe neuro-musculare faringiene diminuate - consum de alcool si benzodiazepine

SIMPTOME DIURNE

Somnolenta diurna excesiva - Scala Epworth Tulburari de memorie, concentrare si personalitate legate de oboseala cronica HTA Cefalee matinala Accidente rutiere sau de munca 31% din pacientii cu SAS sunt implicati in evenimente rutiere

Reflux gastro-esofagian Disfunctie erectila La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale

SIMPTOME NOCTURNE
Sforait puternic, cronic Episoade de apnee sau

obstructie aeriana superioara in timpul somnului

Somn fragmentat prin treziri

frecvente
Poliurie

 Scala de somnolenta Epworth (de la 0 la 3)

In pozitie sezanda

Vizionare TV
Asezat, inactiv, intr-un loc public (sala de asteptare, pe banca,

cinema) Pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire Asezat pe spate pentru odihna diurna Discutand cu cineva Asezat dupa o masa fara alcool In masina la un stop

Un scor mai mare decat 12 arata o somnolenta patologica, dar NU este corelat cu severitatea SAS

EXAMEN FIZIC
Obezitate majoritate cazuri Circumferinta gatului

> 44cm
Anomalii cranio-faciale

(micro/retrognatie, acromegalie, bolta palatina ogivala)

Malocluzie maxilo-mandibulara

DIAGNOSTICUL SAS
POLISOMNOGRAFIA
(nregistrarea concomitent, pe toat durata nopii sau n timpul unei sieste de dou ore a urmtorilor parametri):

Analiza somnului - EEG - electrooculograma - EMG muchilor mentonieri (si a muschiului tibial anterior) - inregistrare video a comportamentului nocturn

POLISOMNOGRAFIA
nregistrri ale respiraiei i cordului - fluxul aerian nazo-bucal - micrile respiratorii - sunetele traheale (sforait) - presiunea si pH-ul esofagian - pulsoximetria - EKG Permit monitorizarea respiraiei i identificarea apneilor n corelaie cu stadiile somnului

EEG IN POLISOMNOGRAFIA PNEUMOLOGICA

DIAGNOSTIC AMBULATOR POLIGRAFIA CARDIO-RESPIRATORIE

Flux aerian

Microfon traheal
ECG Centura toracica Centura abdominala Pulsoximetru

EMG tibial
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

CONSECINTELE CARDIOVASCULARE ALE APNEEI DE SOMN

APNEEA DE SOMN POATE DETERMINA APARITIA URMATOARELOR AFECTIUNI

Hipertensiune arteriala
Boala coronariana Tulburari de ritm cardiac

Accidente ischemice cerebrale

Embolie pulmonara

Se poate asocia cu sindromul metabolic: diabet zaharat, dislipidemie, hiperuricemie, obezitate, HTA

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

APNEEA DE SOMN SI BOALA CORONARIANA

PROFILUL FACTORILOR DE RISC Boala coronariana

Apneea de somn

Obezitate Hipercolesterolemie Hiperuricemie Diabet zaharat Hipertensiune (diurna)

Hipoxie Hipertensiune (nocturna) Treziri

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

MODIFICARI CARDIACE IN TIMPUL APNEEI DE SOMN

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

RESPIRAIA CHEYNE-STOKES ASOCIATA IC

APNEEA DE SOMN SI TULBURARILE DE RITM

alternanta bradicardie (in apnee) tahicardie (la reluarea respiratiei)

hipoxia prelungita poate declansa aritmii supraventriculare sau ventriculare cu risc de moarte subita in somn
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

DIAGNOSTIC SAS : SINTEZA

Apneea de somn este subdiagnosticata Suspiciunea de diagnostic poate fi emisa de pacient,

familie sau medic. Confirmarea SAS se poate face in etapa actuala numai de catre pneumolog prin polisomnografie sau poligrafie. Screeningul preliminar poate fi realizat prin chestionar Epworth si o anamneza orientata pe tulburarile somnului. La pacientii obezi cu afectiuni cardiovasculare, poligrafia de somn pentru depistarea SAS ar trebui sa devina un test de rutina.

POSIBILITATI TERAPEUTICE IN SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

CINE TREBUIE TRATAT ?

80% din pacientii adresati centrelor medicale pt. probleme de somn prezinta tulburari RESPIRATORII nocturne Scala progresiva de severitate
Orice pacient care indeplineste criteriile de diagnostic pentru SAOS trebuie tratat

MODALITATI TERAPEUTICE

Masuri generale
CPAP Medicamente TNI Chirurgie Proteze mandibulare Metode in curs de evaluare

MASURI GENERALE
Cura de slabire: 10% din G => AHI scade cu 26%

Efectul scaderii ponderale asupra AHI pe o perioada de 4 ani (Peppard PE, Young T, Palta M, et al: Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered 2000;284:3015-3021.) breathing. JAMA

IGIENA SOMNULUI

camera izolata fonic cu temperatura de 18-20C fara mese copioase ce necesita efort digestiv mare fara alcool plimbare seara fara ganduri negre la culcare

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

TRATAMENTUL CU PRESIUNE POZITIVA NAZALA (CPAP)

Cea mai eficienta metoda terapeutica pentru apneea de somn moderata si severa

Titrarea polisomnografica a presiunii CPAP

Spitalul Clinic de Pneumologie Iai

AVANTAJE CPAP
Suprima apneile si desaturarile inca din prima noapte de utilizare
Restabileste calitatea si structura normala a somnului Duce la diminuarea somnolentei diurne si a celorlalte simptome,

permitand reintegrarea socio-profesionala

Imbunatateste considerabil calitatea vietii Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn

Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa Iasi

INFLUENTA CPAP ASUPRA APNEILOR (OBSTRUCTIVE SI CENTRALE)

nCPAP elimina OA & CA si reduce postsarcina ventricolului stang prin scaderea presiunii arteriale.

(Yan AT. Et al. Chest 2001;120:1675-1685)

CPAP
Exista limite in aplicarea acestui tratament datorita

compliantei pacientului si inconvenientelor mastii

In tendinta de reducere a costurilor si de imbunatatire

a compliantei, se poate folosi prima jumatate a noptii

pentru diagnostic si partea a 2-a pt. titrarea presiunii:

split-night - metoda este utila la cazurile cu

AHI>20/ora, care nu necesita mult timp pt.diagnostic.

AUTO-CPAP

Se poate incepe tratamentul cu CPAP direct la

domiciliu, folosind un aparat cu auto-titrare (APAP)

Detecteaza si previne obstructia CRS folosind cea

mai mica presiune eficienta.

Are avantaje economice si imbunatateste

complianta

AUTO-CPAP ESTE FOLOSIT ATAT PENTRU TRATAMENT CAT SI PENTRU TITRAREA PRESIUNII EFICIENTE
Avantajele auto-CPAP fata de CPAP cu presiune fixa:
1. 2. 3. Evita titrarea. Poate face titrarea automat. Simplifica modul de aplicare a tratamentului, economisind o noapte de polisomnografie astfel incat pot fi tratati mai multi pacienti. 4. Detecteaza deficientele de complianta, defectele mastii si apneile reziduale.

Ca eficienta, auto-CPAP nu este mai bun decat CPAP cu presiune fixa.

CPAP ASOCIAT CU OXIGEN

Adaugarea oxigenului la CPAP sau BiPAP

la pacienti cu SAS care sunt hipoxemici

in stare de veghe (ex. sdr.Pickwick)

- boli coronariene
-accidente vasculare cerebrale - trombembolism pulmonar

DEZAVANTAJE CPAP
Aparatul trebuie utilizat zilnic, minimum 5

ore pe noapte, pe durata nelimitata

Este o terapie strict simptomatica Poate provoca alergii si leziuni nazale Poate fi privita cu suspiciune de utilizator,

initial, si desi este proiectat pentru a fi cat mai confortabil, poate incomoda pacientul

VPAP : ADAPT SERVO-VENTILATIA

Trateaza toate formele de apnee centrala, mixta si respiratie periodica. Este dotat cu un sistem inteligent de calcul care determina continuu suportul de presiune necesar pentru a aduce ventilatia pacientului la un nivel-target.

In ansamblu, realizeaza sincronizarea intre presiunea furnizata de aparat si respiratia pacientului.

CONCLUZII CPAP
Tratamentul cu presiune pozitiva (nCPAP) este foarte eficient

pentru suprimarea apneilor de somn, atat obstructive cat si centrale.

CPAP

- restabileste permeabilitatea cailor aeriene superioare - imbunatateste semnificativ controlul respiratiei, - reduce sarcina muschilor inspiratori - amelioreaza functia cardiaca prin scaderea postsarcinii VS si a activitatii simpatice

Deoarece nCPAP actioneaza eficient prin multiple mecanisme,

el ramane tratamentul de electie pentru tulburarile respiratorii de somn.

TNI (TRANS-NASAL INSUFFLATION)

Hartmut Schneider, Johns

Hopkins University - School of Medicine, USA

Sistem deschis, fara masca Aer cald (30-32O C), umidificat

(90-95 % umiditate relativa) Presiune (debit) 20-30 L/min

Canula nazala modificata

TNI = INSUFLATIE TRANS-NAZALA

INDICATII : Apneea de somn usoara Hypopneea obstructiva

Sforait

TNI (TRANS-NASAL INSUFFLATION)

Insuflatia nazala cu debit de 20 l/min este eficienta la

pacientii cu sforait, SAS usor sau chiar moderat.

TNI realizeaza scaderea semnificativa a AHI, in special prin

eliminarea hipopneilor obstructive.

Prin lipsa constrangerilor inerente utilizarii mastii nazale, TNI

este metoda ideala pentru tratamentul SAS la copil.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se adreseaza atat apneei de somn cat si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS 3 modalitati: Rezectia tesuturilor moi faringiene Interventii asupra structurilor osoase Traheotomia

CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI

Uvulo-palato-

faringoplastie (UPPP)
Laser-UPPP Rigidizarea valului

palatin cu radiofrecventa

AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA

Obiective

Cresterea diametrului caii aeriene superioare

Diminuarea tendintei la colaps al faringelui

OSTEOTOMIA MAXILO-MANDIBULARA
120,0

Rata de succes: 90 %

90,0

Criterii de succes
IAH < 15/ora IAH redus cu peste 50% normalizarea structurii somnului disparitia somnolentei

60,0

AHI

59.3

30,0

Pe termen lung, rata de succes scade

11.1
0,0

Initial

Postoperator

Am J Respir Crit Care Med 2000;162:641-9

PROCEDEE CHIRURGICALE RECENTE IN SASO

Avansarea osului hioid Radiofrecventa cu temperatura controlata pentru reconstructia cornetelor nazale, valului palatin si

bazei limbii. Are avantajul de a limita temp. la 60-90C, in timp ce electrocauterul si laserul ating 750-900 C

PROTEZELE MANDIBULARE SAU GUTIERELE

Sunt tratamentul de prima optiune pentru sforait si SAS usor

Trat. de linia a 2-a pt. SAS moderat sau chiar sever, atunci cand celelalte metode terapeutice au esuat. Indicate la pacienti tineri, mai putin obezi, cu circumferinta gatului mai mica. Cresc suprafata de sectiune a faringelui prin: - avansarea mandibulei sau - avansarea limbii

PROTEZE MANDIBULARE
HERBST

SNORE-GUARD

PROTEZELE MANDIBULARE

Dispozitivele pot fi:

-

neajustabile partial ajustabile total ajustabile mandibula este avansata progresiv pana ajunge in pozitia utila terapeutic.

KLEARWAY

CEFALOGRAME LA UN PACIENT INAINTE (STANGA) SI IN TIMP CE POARTA UN DISPOZITIV KLEARWAY DE AVANSARE MANDIBULARA (DREAPTA)