Preventie si depistare cancer Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la carcinogenii cunoscuti ) avand ca scop

p scaderea incidentei cancerelor. Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin actiuni de depistare sau prin diagnostic precoce. Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala a bolnavilor tratati. Urgente oncol:sindroame Hipercalcemia Cea mai frecventa urgenta metabolica in oncologie Face parte din sd. Paraneoplazice Apare in cancere cu sau fara metastaze osoase: - cancer mamar - cancer pulmonar - cancer renal - LNH cu malignitate inalta - mielom Mecanisme de aparitie: Cel mai frecvent: - secretia de catre celulele tumorale a unei proteine PTH-like, care antreneaza activitatea osteoclastica - hipercalcemia este rezultatul resorbtiei osoase osteoclastice Hidroxilarea anormala a vitaminei D ( limfoame)
1

 IL6 (mielom) De ce este hipercalcemia urgenta terapeutica? - prognostic vital: risc de coma, tulburari de ritm cardiac Simptomatologie: - sd. poliuro- polidispic - greturi si varsaturi - tulburari de constienta - constipatie - dureri difuze Diagnostic: - dozarea calcemiei ( concomitent cu proteinemie, ionograma sanguina, creatinemie insuficient renala functionala) Tratament: 1. Rehidratare iv ( H-Ca antreneaza intotdeauna hipovolemie prin diureza osmotica, pe care pacientul nu o poate compensa oral datorita greturilor si varsaturilor): pacient deshidratat!!! Tratament: 2. Biofosfonati - sunt inhibitori ai activitatii osteoclastelor - actioneaza dupa 2-3 zile.... 3-4 sapt. -Pamidronat ( Aredia): 90 mg in pev - Zoledronat (Zometa): 4 mg in pev 3. Calcitonina:
2

- actioneaza rapid ( 12 ore) 4. Tratamentul cancerului de fond: chimioterapie Sindromul de vena cava superioara Circumstante de aparitie: La debutul unui cancer Tumora mediastinala +/- trumora bronsica Limfom cu grad inalt de malignitate, Boala Hodgkin Cancer bronsic, mai ales cu celule mici Metastaze mediastinale de la carcinoame In evolutia unui cancer: progresia tumorii sau aparitia metastazelor mediastino-pulmonare In cursul tratamentului unui cancer: tromboza/ stenoza de cateter) Simptomatologie: Cefalee Edemul fetei, gatului si membrelor superioare, edem in pelerina Turgescenta jugularelor, circulatie colaterala Diagnostic: Rgr. Toracica CT torace Flebografia venei vace superioare ( uneori) (legat de

Tratament
3

 Corticoterapie cu viza decompresiva Anticoagulante cu viza preventiva si curativa Limitarea aportului hidric Tratamentul specific, in functie de tumora in cauza instituit cat mai rapid

Compresia medulara Simptomatologie de debut: Dureri rahidiene sau radiculare Tulburari motorii Tulburari de sensibilitate Tulburari sfincteriene Pareze, mers dificil, hipoestezie Nu trebuie sa se astepte constituirea unui tablou simptomatic complet al unui sd. de compresie medulara !!!! La cel mai mic semn neurologic: RMN de urgenta ( CT=?) Cauze Metastaze osoase in C. mamare, de prostata si renale (metastazare pe cale sanguina Carcinom renal, mielom multiplu, melanom, sarcoame Sarcoamele si neuroblastomul: 80% din SCS la copil

LNH: prin extensie directa a unei tumori paraspinale prin foramenul epidural In leucemii: metastazare pe calea LCR Tratament
4

 Corticoterapie in doze mari, in urgenta Tratament chirurgical: - laminectomie +/- fixare - vertebrectomie (rar) Radioterapie: unica sau postoperatorie Chimioterapie Hipertensiunea intracraniana Circumstante de aparitie: HIC la debutul unei tumori cerebrale primitive HIC in cadrul unei metastaze cerebrale de la un cancer necunoscut anterior HIC in cadrul unei metastaze cerebrale care apare in cursul evolutiei unui cancer cunoscut si tratat Simptomatologie: Cefalee intensa Varsaturi matinale Tulburari de constienta: somnolemta, confuzie Tulburari vizuale: diplopie +/- semne neurologice de focar convulsii focale sau generalizate Ex. Clinic va cauta semne neurologice de localizare Diagnostic CT cerebral RMN cerebral - daca CT nu este concludent
5

Tratament simptomatic: Limitarea aportului hidric Corticoterapie in doze mari Anticonvulsivante Antalgice Tratament chirurgical

Studii clinice si evauarea onc Randomizarea Repartizarea pe loturi de studiu aleator, computerizat, astfel incat factori subiectivi sa nu influenteze rezultatele studiului. Din punct de vedere al randomizarii putem avea: Experiment deschis atat subiectul cat si investigatorul cunosc ce tratament se administreaza fiecarui subiect Experiment simplu-orb unul din participanti (de obicei subiectul) nu cunoaste produsul administrat Experiment dublu-orb doi participanti (subiectul si observatorul) nu cunosc produsul administrat Experiment triplu-orb subiectul, observatorul si persoana responsabila de administrarea produsului nu cunosc produsul administrat Avantajele trialurilor randomizate: Randomizarea garanteaza ca tratamentul este aplicat pacientiilor independent de factorii de prognostic.
6

 Repartizarea in loturi de studiu se face in functie de mai multi factori care ar putea influenta rezultatele: varsta, status de performanta, grading tumoral, stadiul bolii. Determina omogenitatea bratelor studiului. Faciltate Selectie obiectiva, neinfluentata de subiectivitatea investigatorului (etica) Ingrij paleativa: R adv Efecte adverse opioizi Frecvente constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala Ocazionale sindrom confuzional mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie. Strategii de reducere a efectelor adverse:
7

 supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv tratarea efectelor secundare schimbarea cu alt opioid reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament nonfarmacologic Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist. Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist. La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la intrerupere.

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative. Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse. Opioide majore Mituri: Depresia respiratorie Addictie
8

 Toleranta Moarte Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid. antidepresive, anticonvulsivante, corticosteroizi, anestezice locale, relaxante musculare, neuroleptice, psihostimulante, antibiotice, analgezice topice, bifosfonati, etc. Corticosteroizi Actiune: Inhibarea prostaglandinelor (edem) Indicatii: Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa Metastaze osoase
9

 Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale Infiltrarea tesuturilor moi Obstructii vasculare: sindrom de vena cava Medicamente: Dexamethazona Metilprednisolon Efecte adverse: Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara Gastrointestinale: sangerari Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism Infectii: candidoza orala Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze AINS Actiune: Inhibarea sintezei de prostaglandine Indicatii: Durere osoasa si de parti moi Febra de boala Medicamente:
10

 inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib Efecte adverse: Gastrointestinale: iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni Hemostaza: Inhibita functiilor plachetare Renale: retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita Hipersensitivitate: reactii alergice Cutanate: Rash Hematologice: Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Indicatorii sunt:

extensivi de greutate specifica, descriu structura fenomenului intensivi indici de frecventa sau de intensitate

Epidemiologia cancerului: indicatorii Indicatorii intensivi:

11

1. Incidenta numarul de cazuri noi de cancer intr-o perioada de timp, intr-o comunitate, intr-o tara raportat la 100.000 de locuitori 2. Prevalenta numarul de cazuri noi si vechi de cancer care exista la un moment dat intr-o populatie, raportat la 100.000 de locuitori 3. Mortalitatea numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an raportat la 100.000 de locuitori 4. Fatalitatea procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

Sursele acestor indicatori: - carnetele de sanatate ale bolnavilor - registrele intraspitalicesti - Registrul National de Cancer - Certificatele de deces Stadializarea TNM -Obiective OBIECTIVELE STADIALIZRII TNM Selectarea tratamentului adecvat (primar i adjuvant). Estimarea prognosticului. Evaluarea rspunsului la tratament. Faciliteaz schimburile de informaii ntre diverse centre de tratament. Contribuie n cercetarea neoplaziilor umane. Terapia biologica in cancer:RI, , IMUNOTERAPIA activa specifica si nespecifica

Raspunsul imun
12

 Componenta aferenta limfocitele T si B care recunosc anumite antigene caracteristice celulelor maligne Centrul imun organele limfoide Componenta eferenta celule efectoare: limfocite T helper, T citotoxice, celule NK, limfocite killer activate, limfocite infiltrative tumorale, macrofage anticorpi produsi de limfocitele B citokine sintetizate de limfocite si monocite Imunoterapia activa Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei Imunoterapia activa nespecifica Locala urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor substante diverse cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum) alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele Sistemica
13

 stimulari sistemice cu adjuvanti imuni Imunoterapia activa specifica Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a declansa raspunsul imun Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala

Factori genetici ai carcinogenezei :oncogene si antioncogene Oncogene Oncogenele au in general caracter dominant favorizand proliferarea celulara. Sunt forme aberante structural sau functional ale proto-oncogenelor. Au rol nu numai in aparitia celulei canceroase, ci si in evolutia locala si la distanta si concura la aparitia rezistentei la citostatice. Proto-oncogenele sunt gene normale care codifica proteine cu rol in cresterea, proliferarea si diferentierea celulara normala. Sunt necesare mai multe mutatii (6 - 7 evenimente genice) pentru aparitia fenotipului canceros De cele mai multe ori la aparitia unui cancer concura mai mute oncogene Proto-oncogenele pot deveni oncogene prin: Mutatie punctiforma (frecvent in familia genelor ras) Translocatie Amplificare genica (mai ales in familia genelor myc)

14

 Rearanjare genica (mai ales in hemopatii maligne) (ex cromozomul Philadelphia din leucemia mieloida cronica fuziunea oncogenei bcr cu oncogena c-abl) Insertia virala (inserarea unui virus in apropierea unei proto-oncogene, activand-o) Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-abl leucemie mieloida cronica c-erb B1 cancer epidermoid si glioblastoame c-erb B2 (neu) adenocarcinom mamar, ovar, stomac c-gip cancer ovarian si corticosuprarenalian c-gsp - adenom hipofizar, cancer tiroidian c-myc cancer pulmonar, san, col uterin c-L-myc cancer pulmonar c-N-myc cancer pulmonar, neuroblastom Oncogene ce concura la aparitia unor cancere c-Ha-ras cancer de vezica urinara, melanom c-Ki-ras cancer pancreatic, colon, pulmon c-N-ras leucemie acuta, cancer tiroidian c-ret - cancer tiroidian c-ros - glioame c-K-sam cancer gastric c-sis - glioame c-src cancer colonic c-trk - cancer tiroidian
15

Gene supresoare tumorale (antioncogene) Principala lor functie este inhibarea proliferarii celulare Au in general caracter recesiv Pot contribui la aparitia si evolutia cancerului atunci cand ambele alele sunt inactivate.

Principalele cancere sau conditii precursoare la a caror aparitie contribuie genele supresoare: cancer pulmonar cu celule mici gena p53 polipoza colica familiala gena FAP neurofibromatoza tip II gena NF2 tumori endocrine multiple tip I gena MEN I nefroblastomul ereditar gena WT1 cancer colorectal genele MCC (FAP) si OCC retinoblastom gena RB sindrom Li-Fraumeni gena p53 cancer mamar gena p53 Gena supresoare implicata in retinoblastom RB 1 A fost evidentiata la nivelul cromozomului 13q14. Modificari ale genei RB1 au fost intalnite in: retinoblastom (40% se transmite ereditar recesiv) osteosarcom alte tumori: sarcoame de tesuturi moi, unele cancere pulmonare cu celule mici, un numar redus de cancere mamare si cancere genitourinare
16

Gena p53 Reprezinta paznicul genomului. Este situata pe cromozomul 17p13. Codifica o proteina care impiedica celulele sa intre in faza S a ciclului, intervine in reglarea transcriptiei dar are si alte functii: controlul sintezei de ADN in faza G1/S si controlul apoptozei. Factorii de mediu (virali, fum de tigara, raze UV, aflatoxine) produc mutatii ale genei p53, cu inactivarea ei si aparitia unor cancere (colorectal, pulmonar, scuamoase, hepatic, de col uterin).

PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI DEFINIIE, SCOP Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante. Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din jur. 1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de reproducere SCOPUL RADIOTERAPIEI RT poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieii; RT poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau compresive. Scop curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea tratamentului. .Eft scd ale terapiei trebuie sa fie acceptabile.
17

Scop paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii.Se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire. 60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), 50% in scop paliativ. CLASIFICARE RADIOTERAPIE EXTERN (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata. BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu esutul. IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum tiroidiene radiocaptante) Chimioterapia:scop Scopul chimioterapiei combate macro sau micrometastazele 1. paliativ in cancerele diseminante cand exista un beneficiu biologic o imbunatatire a calitatii vietii

2. de reconvertire la operabilitate trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabila 3. chimioterapie adjuvanta sau de consolidare a rezultatului obtinut in operatie dupa extirpare. Nu orice cancer operat se preteaza in acest scop. Se face cand exista markeri histopatologici pozitivi (invazia intralimfatica si intravasculara). De exemplu: - pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator, se observa daca a strapuns seroasa - cancer mamar
18

4. chimioterapie neoadjuvanta in cancerul aparent initial neoperabile; se face in cancerele agresive (evaluate dupa timpul de dublare). Cancerul mamar (determinarea catepsinei D cantitate crescuta e semn de agresivitate) std 1 si 2 15% din pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP neoadjuvanta.

5. chimioterapia curativa cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte bine la radioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la tratamentul chirurgical Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar

Trebuie folosite substante care nu induc alt cancer.

ATITUDINI PRACTICE DE PREVENTIE SI DEPISTARE IN PRINCIPALELE LOCALIZARI ALE CANCERELOR Screening - pentru care cancere? Eficienta screening-ului pentru cancerul mamar,col uterin si colo-rectal este bine documentata. Nu exista nici o dovada ca screening-ul pentru cancer de prostata, cap si gat sau melanom cutanat ar reduce numarul deceselor produse prin cancere cu aceste localizari. Nu exista dovezi ca screening-ul pentru cancerul pulmonar este eficient; preventia primara (A NU FUMA) poate reduce incidenta cu pana la 90%.

MODIFICARILE CELULEI MALIGNE IN RAPORT CU CELULA NORMALA

19

4 Celula canceroasa caracteristici generale Hipercromatism Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare Mai multe mitoze, indici mitotici anormali Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii 4 Celula normala se inmulteste ca urmare a unor factori ai proliferarii, unii stimulatori (ex factor de crestere transformat tip alfa TGF-alfa), altii inhibitori (TGF-beta), aflati in echilibru: De tip endocrin (emitere la distanta) De tip paracrin (emitere in jurul celulelor secretante) De tip autocrin (emitere in propria celula) 4 Celula canceroasa caracteristici generale Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite selectia clonelor celor mai agresive) Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati naturale si de a metastaza la distanta

Trialuri de faza I Obiectivul principal este de a determina doza maxima tolerata MTD si/sau doza minima eficienta; se studiaza profilul farmacologic al produsului (absorbtia, distributia, metabolizarea, excretia si durata de actiune).

20

 Se utilizeaza niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de pacienti (de obicei sub 10), pana cand toxicitatea ajunge la un nivel predeterminat sau pana cand apare toxicitate neasteptata. Tipuri diferite de tumori Parametrii cheie ai unui trial de faza I: Criteriile de includere Doza de start si schema de crestere a dozei Marimea loturilor la fiecare nivel de doza Toxicitatea estimata la care se considera MTD Trialuri de faza II Desfasurate pe cateva sute de subiecti (50-200) Scopul principal este de a determina eficienta produsului (rata de raspuns a unei anumite conditii patologice la adminstrarea terapiei citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului combinat) si de a depista efectele adverse. Tipuri tumorale mai omogene Obiectivele finale pot include: raspunsul tumoral, durata raspunsului, controlul loco-regional si toxicitatea. Supravietuirea este un obiectiv secundar. Trialuri de faza III un studiu clinic prospectiv de intindere mare (cateva sute sau mii de subiecti), ce isi propune sa evalueze o interventie experimentala in comparatie cu una standard sau de control, sau sa compare doua sau mai multe tratamente existente. criterii de includere ceva mai laxe, pentru a se apropia de practica curenta (de populatia generala de bolnavi)
21

 confirma eficienta si monitorizeaza efectele adverse (inclusiv cele tardive) obiective principale: supravietuirea fara semne de boala si supravietuirea globala doua sau mai multe brate sau loturi de tratament, pacientii fiind repartizati in loturi in mod randomizat (aleator - de catre computer, nu la alegerea acestora sau a investigatorului). Trialuri de faza IV (post-marketing) Integrarea experientei din studiile clinice in practica generala Loturi mari (sute, mii) Loturi reprezentative pentru populatia generala Monitorizeaza profilul de siguranta dupa aprobarea unui medicament

Principii diagn in oncologie Certitudinea diagnosticului - sugerat de anamneza, precizeaza factorii de risc si de manifestarile clinice - sustinut de ex clinic complet (general si locoregional) si de explorarile paraclinice si de laborator - confirmat de examenul histopatologic/citologic - diagnosticul de cancer se stabileste cu ajutorul examenului ghistopatologic, malignitatea se afirma pe baza modificarilor morfologice ace celulelor si a arhitectonicii tisulare; astfel e esentiala obtinerea corecta a materialului biologic. Uneori diagnosticul microscopic e dificil de stabilit. Precocitatea diagnosticului - are repercusiuni asupra exolutiei ulterioare, a supravietuirii, eventuale handicapuri
22

- clinic: diagnostic precoce = stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia - diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori descoperit intamplator stadiul 0, in situ - principalii factori implicati in diagnostic precoce sunt: - bolnavul conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (control periodic), educatia sanitara avand un rol important - medicul la examenul unui pacient trebuie avut in vedere si posibilitatea existentei unui cancer, manifestarile precoce trebuie recunoscute Formularea completa a diagnosticului - diagnosticul oncologic parcurge aceleasi etape: dg clinic dg imagistic si paraclinic dg biologic

Diag de certitudine in cancer Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare; esentiala obtinerea corecta a materialului biologic uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare (imunohistochimice)

23

 Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine Enumerati factori de prognostic ce tin de tumora
Factori anatomopatologici stadiul histopatologic tipul histologic gradul de invazie gradul de diferentiere Factori clinici stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta) evolutia preterapeutica semne si simptome asociate Factori biologici - markeri tumorali

Reactii adverse ale opioidelor

Frecvente constipatia greata si varsaturile sedarea si ameteala Ocazionale sindrom confuzional
24

 mioclonii xerostoma colici biliare retentie acuta de urina transpiratii prurit depresie respiratorie.

. Mecanisme de tranformare a unei gene in oncogene

Proto-oncogenele pot deveni oncogene prin: Mutatie punctiforma (frecvent in familia genelor ras) Translocatie Amplificare genica (mai ales in familia genelor myc) Rearanjare genica (mai ales in hemopatii maligne) (ex cromozomul Philadelphia din leucemia mieloida cronica fuziunea oncogenei bcr cu oncogena c-abl) Insertia virala (inserarea unui virus in apropierea unei proto-oncogene, activand-o)

Semne de alarma indirecte in cancer

Semne indirecte de cancer scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente) semne de compresiune la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie
25

 la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara la nivel medular - semne neurologice semne de stenoze sau obstructii sindroame paraneoplazice manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii generale

. Indicatii de biopsie ganglionara la copil enumerate - adenomegalie care se menine/ crete 12 sptmn - asociere cu febr i/sau hepatosplenomegalie - asociere cu anomalii Rx. de mediastin

Ganglion santinela = primul ggl la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare - starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respective - (-) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati nu se efectueaza limfadenectomie regional - (+) este singurul invadat / exista si alti ggl invadati se efectueaza limfadenectomie regional - indicatia de limfadenectomie evita evidarile limfatice inutile - metode: 1. coloranti vitali 2. izotopi radioactivi 3. combinatia lor
26

- daca nu se poate detecta ggl santinela limfadenectomie de electie Gradul de diferentiere histologica ( importanta, prognostic) Gradul de diferentiere (G) pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii face parte din stadializarea TNM se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare

27