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Qual o melhor mtodo para o clculo das necessidades nutricionais do paciente com DPOC?
Cuidados Nutricionais
Quanto? Respeitar o estado metablico dos pacientes
Perverso do metabolismo Protenas de fase aguda Estmulo adrenrgico significativo Hipercatabolismo Tendncia a hiperglicemia
Necessidade de controle glicmico restrito
Requerimentos nutricionais
A sindrome do hipermetabolismo proporcional a gravidade da doena em questo; Pode se prolongar e repetir vrias vezes durante a mesma internao; As necessidades calricas podem variar entre 40 a 100% do GEB; As perdas nitrogenadas na urina podem estar aumentadas e atingir at 30g/dia; vai depender da patologia e da gravidade;
H2O
Carboidratos Gliocose
Glicognio Glicose 6-fosfato Triglicrides Piruvato Glicerol cidos Graxos Acetil CoA c. Ctrico
NADH2 FADH2 CO2 H2O
c. Asprtico
Cadeia Respiratria
ATP ATP ATP
H2O
c. -Cetoglutrico c. Glutmico
H2CO COH H H C HO H OH C O OH C H
Oxidao da Glicose
H OH H
O2 O2 O2 O2 O2 O2
Energy
CO2 CO2 CO2
Oxidation
Glucose
1 mol = 180 g
Glucose
6 mol = 134.41
CO2
6 mol
Energy
2827 kJ
= 15.7 kJ / g
= 21 kJ / l O2
Quociente Respiratrio
Aminocido + 5,1 O2 4,1 CO2 + 0,7 Uria + 2,8 H2O
Quociente Respiratrio
2 C51H98O6 + 145 O2
Tripalmitina
Gordura
1.0 0.9 0.8 0.7
Carboidrato
19.7 (4.7)
20.1 (4.8)
20.5 (4.9)
20.9 (5.0)
Quociente Respiratrio
Carboidrato Protena Gordura Misto
QR produo CO2
= = = =
FASE ANABLICA
35 a 45 kcal/kg/dia
Necessidades Nutricionais
Protena
50 a 60% VCT
15 - 20 % VCT 1 a 2 g/kg/dia
Carboidratos Gorduras
25 a 30% VCT ASPEN, 2000
50 % kcal no proticas
Terapia Nutricional
Quanto?
Calorias: 25 a 30 Kcal/Kg/dia GEB x 1,1 a 1,3 Protenas: 1,0 a 2 g/Kg/dia Relao 100 Kcal:g de N Glutamina: 0,3 a 0,6g/Kg/dia Balano Nitrogenado: 2 vezes/semana Calorimetria indireta
Protenas
Ventilao/minuto, consumo oxignio, resposta ventilatria a hipxia e hipercapnia Produo de CO2 no altera Efeito aminocidos sobre funo respiratria, depende da composio dos aminocidos
Aa estimulam ventilao neurotransmissores alterao na sntese dos
Protenas
Recomendaes
Manuteno Recuperao 1,0 a 1,5 g/kg/dia 1,5 a 2,0 g/kg/dia
ASPEN, 2000
Protenas
Aumento do trabalho Ingesto marginal de X calorias e protenas respiratrio
Depleo reservas proticas Reduo massa diafragmtica Queda funo respiratria Incidncia infeces pulmonares
Protenas
Excesso Estmulo ao impulso ventilatrio
dispnia em pacientes que no conseguem responder trabalho respiratrio com fadiga da musculatura respiratria
Carboidratos e Gorduras
Oferta exagerada de calorias Lipognese > quantidade de CO2 produzido Excesso de CO2 ser excretado freqncia respiratria dificuldade para o desmame DPOC + Insuficincia Respiratria: Reteno de CO2 (Hipercapnia) + Depleo de O2 (Hipxia)
Carboidratos e Gorduras
Excesso cidos Graxos Essenciais
Hipertenso pulmonar freqncia microvascular Hipoxemia capacidade de difuso pulmonar triglicrides (septicemia, hipercatabolismo) colesterol
Gorduras
Bem tolerada Interfere com a funo sistema reticuloendotelial
Hepatoesplenomegalia
Alterao na sntese de prostaglandinas Pode alterar na produo de surfactante
Carboidratos
Dieta hipocalrica taxa metablica, ventilao/minuto, resposta hipxia Dieta hipercalrica produo CO2, ventilao/minuto, resposta hipxia Limite de infuso glicose 4 a 5 mg/kg/minuto
Alteraes Hdricas
Restrio de fludos:
presso vascular gua pulmonar extravascular desidratao: pulmonares eliminao secrees
Restrio
Individualmente
Minerais
Magnsio
Diurticos no cor pulmonale Fadiga muscular Dificuldade no desmame ventilatrio
Minerais
Sdio
Diurticos no cor pulmonale
Reduo do apetite Retarda o impulso ventilatrio
Minerais
Potssio
Insuficincia respiratria e cor pulmonale pelo uso de diurticos
Promove excreo direta de potssio Depleo de sdio e cloretos
ADA Evidence Analysis Library 2010;
Minerais
Ferro
Ingesto diettica deficiente
Minerais
Fsforo
Deprime a resposta ventilatria hipxia
transporte de oxignio fosfato 2,3 difosfoglicerato nas hemcias oferta de O2 aos tecido oxihemoglobina
Minerais
Fsforo
Causas de Hipofosfatemia Grave
(fosfato srico < 1mg/dl) uso prolongado de anti-cidos e diurticos perda de peso crnica alcoolismo diabetes mellitus em uso de insulina hiperalimentao com dietas com alto teor de CH
ADA Evidence Analysis Library 2010;
Oligoelementos
Selnio, Cromo e Molibdnio Ingesto diettica deficiente Deficincia de mltiplos oligoelementos
ADA Evidence Analysis Library 2010;
Vitaminas
Vitamina A
reduo da secreo mucosa das clulas calciformes da rvore traqueobrnica perda de clios
Vitaminas
Vitamina C
resulta em supresso da secreo mucosa
Vitaminas
Vitamina E
leso pulmonar
proteo contra danos dos agentes oxidativos
ADA Evidence Analysis Library 2010;
Terapia Nutricional
Via Oral Enteral
SNE
Pr-Pilrica Ps- Pilrica
Gastrostomia Jejunostomia
Parenteral
Terapia Nutricional
Via?
Via oral frequentemente comprometida
Presena de prtese de via area Alterao do nvel de conscincia Distrbio de deglutio ps-extubao
Terapia Nutricional
Via?
Necessidade de aporte nutricional bastante elevado Necessidade de avaliao especializada da capacidade de deglutio do paciente
Avaliao da fonoaudiloga Videofluoroscpia da deglutio
Integridade intestinal
Quando o intestino funciona, useuse-o ou percaperca-o
Wilmore, 1988
Terapia Nutricional
Via?
Preferencialmente Enteral
Sonda ps-pilrica
nvel de conscincia deprimido Ps-operatrio imediato ( NE precoce ) Intolerncia de sonda gstrica
Parenteral
Somente quando for impossvel utilizar o TGI Associada a nutrio enteral Previso > 4 semanas Gastrojejunostomia
Terapia Nutricional
Via
Grupo B:
Melhora no controle da doena Tendncia mais positiva para critrios de qualidade de vida
Broekhuizen R et al, 2005; B J Nutr Planas M et al, 2005; Clin Nutr
Terapia Nutricional
Suplementos via oral
Durante a hospitalizao
> ingesto de calorias e protenas
1 p = 0,01 2 p = 0,05 1 p = 0,01 2 p = 0,05
1 1
Interveno nutricional Grupo Placebo Dieta Oral 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Alta hospitalar
Interveno nutricional Grupo Placebo Dieta Oral 1 dia 2 dia 3 dia 4 dia 5 dia 6 dia Alta hospitalar
Tempo de hospitalizao
Terapia Nutricional
Suplementos via oral
Resultados Grupo A: Suplemento = 125 ml Alterao na composio corporal (kg) Grupo B: Suplemento = 200 ml
3,0 A* 2,5 B 2,0 1,5 B 0,5 0,0 - 0,5 4 sem Massa magra 4 sem 8 sem 8 sem A
Ganho de Peso: Grupo A > Grupo B Massa magra: Grupo A > Grupo B
* p = 0,019
Gordura Corporal
Sondas PsPs-pilrica
Indicaes
Risco de aspirao; Reduo do nvel de conscincia; Distrbio de deglutio; Refluxo gastro-esofgico.
Terapia Nutricional
Formulao? Enteral Relao Kcal/g de N adequada ( 100:1 ) Dietas Especificas
Aumento do PaCO2 com
Incapacidade de corrigir o PH
Formulaes
Dietas ricas CH: aumentam o coeficiente respiratrio e reduzem a tolerncia ao exerccio A Dietas ricas lipdeos: retardam o esvaziamento gstrico podendo causar distenso abdominal e desconforto respiratrio - A mega-3: no h evidncias para se recomendar o uso rotineiro de dietas enriquecidas com w-3 A Oferta calrica: 1,7 vezes a taxa metablica em repouso eficiente em melhorar o estado nutricional, nas 2 semanas iniciais do tratamento A Oferta calrica: 1,3 vezes a taxa metablica em repouso deve ser a meta calrica para pacientes estveis C
ALBN, TN no paciente DPOC, DITEN, 2009
Resultados
Nutrio Enteral com Gorduras e Antioxidantes
Prospectivo, multicntrico, duplo-cego, randomizado 5 UTI - 146 pacientes ARDS Dieta: CH, Gorudra (EPA, c.linolico) e antioxidantes
ventilao mecnica (11 x 16,3 d) perman. UTI (12,8 x 17,5 d) oxigenao (PaO2/FIO2) falncia orgnica (8% x 28%)
1 Gadek e cols. , 1999 Crit Care Med
p=0,011 p=0,016
Resultados
Nutrio Enteral com Gorduras e Antioxidantes
permeabilidade microvascular melhora na troca gasosa ventilao mecnica falncias orgncias
Resultados
Estado Nutricional Pr e Psoperatrio de toracoscopia
51 pacientes IMC albumina, transferrina, protena total, colesterol (pr e ps operatrio)
Resultados
Estado Nutricional no Pr e Psoperatrio de toracoscopia
26 % mais tempo ventilador
47% IMC
53%
abaixo
normal
4%
Resultados
Estado Nutricional no Pr e Psoperatrio de toracoscopia 50 % dficit nutricional Desnutrio
Morbidade Permanncia hospitalar Custos
Mazolewski e cols. , 1999 Chest
ASPEN / SCCM
Pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda e leso pulmonar aguda deve ser alimentado com frmulas enterais com gordura de caracterstica menos inflamatria (mega(mega-3, leo de borrage) e antioxidantes
GRADE A
ESPEN
Pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda devem receber nutrio enteral enriquecida megamega -3 e antioxidantes
Gadek et al, CCM 1999 Singer et al, CCM 2006 Pontes-Arruda et al, CCM 2006 Metanalise, JPEN 2008 Estudo em andamento
Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama -linolnico e antioxidantes, em pacientes com Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego Multicntrico 5 UTI EUA SARA; N = 146 Grupo = EPA: 6,9 g/dia e GLA: 5,8 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica
Gadek et al. Crit Care Med. Volume 27(8), August 1999, pp 1409-1420
Resultados e concluso
Benefcios da dieta enteral enriquecida com cido eicosapentaenico, gamagama-linolnico, pacientes em ventilao mecnica com Leso Pulmonar Aguda E. prospectivo, randomizado, controlado nico centro Israel Leso Pulmonar Aguda; N = 100 Grupo = EPA: 5,4 g/dia e GLA: 5,1 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica
Singer P et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4
Resultados e concluso
Efeito da NE com cido eicosapentaenico, gamagama -linolnico e antioxidantes, em pacientes em ventilao mecnica em sepses severa e choque sptico
E. prospectivo, randomizado, controlado, duplo cego nico centro Brasil Sndrome da angstia respiratria aguda secundria a sepse grave e choque sptico; N = 165 Grupo = EPA: 4,9 g/dia e GLA: 4,6 g/dia Grupo controle = isonitrogenada e isocalrica
Resultados e concluso
Resumo dos Estudos Clnicos utilizando dieta enteral enriquecida com EPA e GLA em pacientes com SARA e LPA Desfechos e Resultados Melhora da Oxifgenao Reduo do Tempo de VM Reduo do Tempo de UTI Reduo de Novas DO Reduo da mortalidade em 28 dias Gadek e cols. Singer e cols. Pontes-Arruda e cols X X X X X
X X X X No foi desenhado
X X X No avaliado X
55,8% canola 14% milho 20% TCM 7% alafro 3,2% lecitina 31,8% canola 25% TCM 20% borrage 20% peixe 3,2% lecitina
31,8% canola 25% TCM 20% borrage 20% peixe 3,2% lecitina
31,8% canola 25% TCM 20% borrage 20% peixe 3,2% lecitina
Uso de dieta que modula a inflamao, em pacientes em pacientes com Sndrome da Angstia Respiratria Aguda ou Leso Pulmonar Aguda: Metanlise Metanlise: Gadek, Singer e Pontes Arruda N = 411 Pontos avaliados: Tempo de ventilao mecnica, tempo de UTI, mortalidade Resultados???
ESPEN / 2009
CANADIAN / 2009
Composio NP O tipo de gordura na NP influencia os resultados no paciente adulto crtico? No h dados suficientes para fazer recomendao do tipo de lipdios a serem usados nos pacientes crticos que esto recebendo NP
Nutrio Parenteral
Quando a nutrio enteral for impossvel, deletria ou insuficiente
Fistulas entricas Sepsis Abdominal Doena Inflamatria Intestinal Falncia da utilizao da nutrio por via enteral.
Nutrio Parenteral
Quando a nutrio enteral for impossvel, deletria ou insuficiente NP no parece aumentar o risco de infeco NP no parece aumentar a mortalidade NP parece melhorar o prognostico de pacientes mal nutridos por outras vias.
Orientaes Nutricionais
Comer devagar e mastigar bem os alimentos Refeies mais freqentes e em < quantidade Descansar antes das refeies e planejamento das atividades dirias Dietas de fcil digesto e deglutio
Orientaes Nutricionais
Respirao com lbios fendidos durante as refeies Sociabilidade agradvel durante as refeies Apresentao atrativa das refeies Variabilidade
Respostas
Clinical Guidelines
DPOC
NE em combinao com exerccio e anabolizantes, resulta em potencial melhora do estado nutricional Grade de recomendao B Pequenas quotas de suplementos so preferidos para evitar saciedade e dispnia no ps-prandial Grade de recomendao B Em pacientes compensados no h vantagens nas dietas com baixo CH, alto teor de gordura, quando comparado com dietas padres hiper hiper Grade de recomendao B
ESPEN, 25(2), 2006
Transplante de pulmo
Transplante de pulmo
Os pulmes, que esto alojados no trax, ou cavidade torcica, agem como um local para a troca de O2 e CO2 para o sangue
Indicaes
DPOC Enfisema pulmonar ( persistente dos sacos areos (alvolos) com perda da habilidade de exalar completamente o ar) Fibrose cstica infeces crnica (sarcoidose) Fibrose pulmonar idioptica Hipertenso arterial pulmonar idioptica
Silva MLT, Vasconcelos MILV & Waitzberg D, in Waitzberg D., 2009; 4 ed:1857-1876
Desnutrio na DPOC
1/3 pacientes = desnutridos Desnutrio:
Insuficincia respiratria Reduo massa diafragmtica Baixa capacidade de realizao exerccio Alta mortalidade
R E S P O S T A I N F L A M A T R I A
Dosanjh, 2002
Plano Nutricional
Imediato Pr - Tx Ps - Tx Tardio Obesidade Desnutrio Modificaes / Restries dietticas Restries irritantes gstricos
Plano Nutricional
Objetivos Estado Nutricional
Recomendaes
Sugestes
Solues
Plano de ao
Educao Nutricional
Transplante de pulmo
> 50% fibrose cstica > fator de risco: desnutridos
morbi e mortalidade
80% bitos ps-Tx pulmo desnutridos Pr-Tx IMC = 18 1,9 kg/m2 IMC < 17 kg/m2 risco de mortalidade nos primeiros 90 dias ps-Tx Dosanjh, 2002
Transplante de pulmo
Recomendaes de alguns centros:
Gastrostomia pr- transplante
Objetivo:
Melhorar o estado nutricional nos candidatos a Tx pulmo ganho de peso
Gastrostomia Nasogstrica
Dosanjh, 2002
Transplante de pulmo
Terapia Nutricional Enteral:
Aporte calrico Oferta protica (albumina 3,0 infeco nos primeiros 30 dias aps Tx) Nuseas Vmitos Suplementar vitaminas A, D, E e K Suplementar clcio: massa ssea
Yankaskas, 2000
Gastrostomia Nasogstrica
Causas de morte
Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003
Registro Internacional da International Society of Heart and Lung Transplant (ISHLT), 2003
Transplante de pulmo
Complicaes gastrointestinais que interferem na evoluo do Tx
Refluxo gastroesofgico Gastrite Ulcera duodenal Sndrome da obstruo intestinal distal Obstipao Megaclon Carcinoma
Yankaskas, 2000
25
23
34
42
46
45
49
46
53
59
35