LA HISTORIA CLNICA EN PEDIATRA

Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. Considerar algunas particularidades de la exploracin del nio Cmo usar las diferentes fuentes de informacin para la anamnesis Considerar diferentes motivos de consulta especficamente peditricos Valoracin del desarrollo psquico y motor del nio Apndice: Artculo 6 de la European Association for Children in Hospital

1. LA EXPLORACIN INFANTIL A diferencia de los adultos, los nios, en especial los pequeos, son incapaces de comprender el sentido de las maniobras mdicas diagnsticas y teraputicas. Por ello mismo no toleran las maniobras e intervenciones diagnsticas desagradables. Por ejemplo: basta acercarse al nio con una luz o un instrumento brillante para que el pequeo comience a gritar de miedo y a intentar huir. Por ello, un primer objetivo que debers fijarte ser intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar la confianza del nio en el mdico. Adems, no debes comenzar el acto mdico directamente con la exploracin del nio, si no comenzar con una anamnesis a la madre o a la persona cuidadora que nos trae al nio, y mientras observar al pequeo. A menudo es posible conseguir una colaboracin aceptable si tras un rato de anamnesis saludamos amigablemente al pequeo y le ofrecemos un juguete o hablamos con l descendiendo a su nivel de comprensin. Para eso debers tener siempre presentes tres requisitos importantes: un acercamiento amistoso, mantener incluso en situaciones crticas una serenidad alegre, y en algunos casos mucha paciencia. Es importante, especialmente en nios pequeos, dejar para el final los procedimientos desagradables o dolorosos como el examen de garganta o la palpacin de las partes dolorosas. A los mayorcitos siempre se les debe explicar el motivo por el que se van a practicar. El hecho de que hasta los 4 aos la comunicacin verbal con el nio apenas es posible y ms adelante la forma infantil de expresarse se halla mucho ms teida de subjetividad que en los adultos hace que al examinar a nios el mdico deba servirse de forma muy

especial de su capacidad de observacin para expresiones no habladas y dependa en buena medida de su tcnica exploratoria. En pocos casos ser posible efectuar la anamnesis directamente a nios mayores. En la mayora de ocasiones la historia del problema la proporcionan al mdico los padres, familiares o vecinos. Forma parte del arte mdico saber distinguir los datos esenciales de la enfermedad en el relato de una madre tal vez asustada y temerosa.

2. FUENTES DE INFORMACIN A. Informacin obtenida de la madre El medico deber tener presente la tendencia de toda madre a mostrar al mdico que es una buena madre, que su hijo es bueno o que alcanza en su rendimiento en la escuela al menos un nivel normal. Con ello puede afectarse la objetividad de su relato: determinados acontecimientos familiares desagradables pueden ser silenciados, los trastornos de conducta minimizados y defectos reales disimulados. En ocasiones la madre puede, en cambio, vivir como enfermizas determinadas conductas del nio que son completamente normales. En todos estos casos nos podr dar claves para una correcta interpretacin de la fiabilidad del relato materno la comparacin de lo que nos relata la madre con diversos detalles que podemos observar directamente en el nio (limpieza, actitud, etc.).

B. El nio como fuente de informacin Nunca se debe minusvalorar la descripcin que el propio nio realiza de sus dolores o molestias. Al fin y el cabo es l quien siente dolor o molestias. Sin embargo, los nios suelen ser poco especficos en sus muestras de dolor, sealando por ejemplocomnmente la regin umbilical para describir un dolor abdominal de cualquier tipo. Pero no olvidemos que al nio hay que escucharle, al igual que hay que explicarle siempre (con lenguaje a su medida) las cosas que le hacemos o los hallazgos del examen. En ocasiones resulta imprescindible tener una entrevista a solas con el nio. Es el caso por ejemplo de los trastornos de conducta o del examen por malos tratos. Dada la tendencia de los nios a querer quedar bien con sus padres o a sentirse coaccionados

por la presencia de los mismos, lo ms probable que la entrevista sea muy poco fiable si se realiza en presencia de ellos.

C. El padre como informador A juzgar por lo que refiere al ser interrogado, pocas veces muestra el padre conocer demasiados detalles acerca del estado de salud de sus hijos. Cuando existen problemas en el desarrollo psicolgico del nio es aconsejable (al igual que ocurre en muchos casos de separacin parental) tener una entrevista separada con cada uno de los padres.

3. PARTICULARIDADES DE ALGUNOS MOTIVOS DE CONSULTA PEDITRICA.

Dolor abdominal

1) Dolor abdominal agudo en el nio Es un sntoma muy frecuente en el nio. El nio suele localizar de forma muy poco especfica su dolor abdominal, refirindolo casi siempre a epigastrio o a zona periumbilical. Incluso patologas con origen lejano al abdomen como son una amigdalitis aguda, o una neumona pueden presentarse con dolor abdominal. A menudo las nicas indicaciones que se nos dan sobre la existencia de dolor abdominal proceden de los padres. Por ello, son estas indicaciones junto a una observacin continuada del nio a partir del momento en que ha entrado en contacto con nosotros las principales fuentes de informacin que nos llevar a diagnosticar un abdomen agudo en un nio con un llanto agudo que inicialmente pareca de origen desconocido. Sospecharemos un abdomen agudo si el dolor es intenso, mantenido, inmoviliza al nio y se acompaa de dolor a la palpacin abdominal. Probablemente se deber a apendicitis aguda. En estos casos la hipersensibilidad abdominal suele ser intensa y muy localizada sobre FID. Sin embargo el cuadro puede tardar unas horas en mostrar estas caractersticas, no siendo raro que en un breve perodo de pocas horas se acabe confirmando la sospecha o por el contrario disminuyan las molestias y acabe resolvindose el dolor, descartndose as un posible abdomen agudo. En cualquier caso, hay tres normas elementales que jams debemos olvidar:

1) La clave de un diagnstico de abdomen agudo infantil nos la dar la exploracin fsica frecuente y no la analtica o las pruebas de imagen. Incluso la ecografa resulta hoy por hoy y en nuestro medio muy poco resolutiva. Por tanto, no es buena praxis mdica la de descansar tranquilos tras un resultado analtico normal o no concluyente. Cuando las pruebas son concluyentes nos hallamos seguramente en una situacin de franca peritonitis que quizs habramos evitado si hubiramos estado al lado del nio valorando con frecuencia su dolor y las caractersticas fsicas de su abdomen. 2) Si el abdomen sospechoso en cuestin es el de un nio de menos de 4 aos deberemos extremar nuestra vigilancia y no demorar jams el tratamiento quirrgico. Por sus caractersticas anatmicas y a diferencia del adulto, el nio pequeo carece de epipln para envolver la infeccin apendicular y as mantenerla localizada. Por el contrario, sta puede extenderse rpidamente por el abdomen y en pocas horas dar lugar a un cuadro de peritonitis difusa de rpida evolucin y derivar en un shock sptico. 3) En caso de duda, no nos podemos permitir una demora excesiva del tratamiento y debemos solicitar pronto la intervencin del cirujano. La mayora de cirujanos cuentan con que aproximadamente en un 20% de sus pacientes se extraer un apndice normal. Tasas muy inferiores indicaran que el diagnstico de apendicitis estara siendo a menudo pasado por alto. No se debe olvidar que si se opera un apndice inflamado pero ntegro la tasa de complicaciones es aproximadamente del 3%, en tanto que en casos de apndice perforado aquella asciende al 59%, siendo las complicaciones a veces muy graves. Ante un dolor abdominal agudo intermitente deberemos tener en cuenta la posibilidad de una invaginacin intestinal, especialmente cuando se trate de un nio varn de menos de 1 ao. Esta patologa motiva el 25% de las intervenciones quirrgicas urgentes en nios de edad comprendida entre 5 meses y 5 aos, con incidencia superior incluso a la apendicitis. La caracterstica presentacin del dolor abdominal en forma de crisis intermitentes y severas de dolor abdominal clico, acompaadas a menudo de palidez y en alguna ocasin de presencia de sangre en ampolla rectal y la existencia de intercrisis prcticamente libres de sntomas hace muy probable el diagnstico y nos obliga a solicitar pruebas confirmatorias. Otras dos causas frecuentes de dolor abdominal agudo infantil son la infeccin urinaria y la gastroenteritis aguda.

2) Dolor abdominal crnico Se trata de nio con dolor abdominal que se prolonga por semanas e incluso meses. A menudo tiene un origen no orgnico, en relacin con problemas del entorno del nio (deberemos pedir la ayuda del psiclogo infantil). Sin embargo antes de afirmar este origen habremos de efectuar un estudio diagnstico que nos descarte diversas patologas orgnicas (ulcus, reflujo GE, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Rn las diapositivas de clase se describen ms detalles importantes a valorar ante un nio con dolor abdominal.

Disnea Se trata de un sntoma que casi nunca es referido por el propio nio. Deberemos descubrirlo nosotros al examinarle (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, incluso irritabilidad o cianosis). El nio presenta una frecuencia respiratoria (FR) ms elevada que el adulto, y se halla en relacin inversa a la edad (vase la tabla).
Recin n. Medio ao Un ao 55 pm 40 pm 35 pm

Al revs de lo que ocurre en la patologa primariamente circulatoria, en los problemas de origen respiratorio la FR se acelera ms que la frecuencia cardaca (FC).

Cuando aparece disnea en un recin nacido prematuro pensaremos primeramente en un sndrome de la membrana Seis aos 25 pm hialina (respiratory distress syndrome) debido a la inmadurez del nio. Otras veces la disnea se debe a malformaciones del trax, el pulmn o el corazn. Finalmente puede tratarse de un problema adquirido (neumona, neumotrax o neumomediastino). Fuera del perodo neonatal y por debajo de los dos aos la disnea suele iniciarse con una inflamacin de las vas areas ms distales: bronquiolitis aguda, probablemente debida a VRS. Se trata del diagnstico efectuado ante un primer episodio de dificultad respiratoria aguda por obstruccin de vas respiratorias en un nio de menos de 2 aos. Cuando posteriormente, tras haberse recuperado del primer episodio, la dificultad respiratoria reaparece (o cuando se produce un primer episodio de dificultad respiratoria en un nio de ms de 2 aos), el diagnstico se orientar hacia una bronquitis obstructiva, cuadro habitualmente recurrente al que tienen mucha tendencia los nios pequeos. Precisamente es esta tendencia natural al espasmo

bronquial la que hace que evitemos inicialmente hablar de asma en tanto no comprobemos la evolucin y caractersticas patognicas del cuadro. Por supuesto que a cualquier edad pensaremos tambin en la posibilidad de una neumona o de una patologa de escape de aire (neumotrax, neumomediastino) como causa de la dificultad respiratoria aguda. Pero dada la tendencia del nio pequeo a llevarse las cosas a la boca hay otra patologa que deberemos tener siempre presente como causa de dificultad respiratoria en el nio entre 1 y 3 aos: la aspiracin de cuerpos extraos a vas respiratorias, a veces nueces u otros frutos secos. La anamnesis y la radiologa nos ayudarn a hacer el diagnstico.

Retraso psicomotor El retraso puede asociarse a otros signos, como ocurre en diversos sndromes metablicos o malformativos de origen diverso. Otras veces el cuadro se halla en relacin a una anoxia neonatal o a dao neurolgico sufrido durante el desarrollo prenatal o postnatal temprano. Tambin en estos casos el seguimiento del nio ir revelando el defecto de progreso adecuado en su desarrollo psicomotor. En ocasiones no hay signos de alarma previos, y slo el paso del tiempo va poniendo de manifiesto el retraso, que suele ser ya patente al ao de edad. En algunos de estos nios se detecta alrededor del ao un dficit motor en relacin a dao cerebral, ya sea cortical (parlisis musculares) o ms raramente a otros niveles (a nivel del cerebelo: mal control postural y del equilibrio, o a nivel de los ncleos de la base: movimientos extrapiramidales). Se trata de una presentacin aislada de un cuadro no progresivo denominado Parlisis Cerebral. Es importante efectuar un examen minucioso del sistema nervioso del nio para poder detectar pronto estas patologas. Para ello debemos conocer y comprobar sistemticamente la secuencia propia del progreso en el desarrollo psicomotor infantil.

Vmitos Se trata de un signo muy inespecfico en los nios. Sin embargo, ante un cuadro de vmitos explosivos e incoercibles en un lactante de alrededor de un mes de edad deberemos centrar nuestras sospechas en una estenosis hipertrfica de ploro, especialmente si el nio muestra mucho apetito a pesar del cuadro de vmitos.

Fiebre Los nios de corta edad presentan a menudo elevaciones importantes de la temperatura que alarman a los padres pero que generalmente se deben a cuadros vricos de tipo respiratorio o digestivo intercurrentes. A veces al inicio del cuadro no existe foco evidente y acaba apareciendo un exantema que confirma el origen vrico del proceso (exantema sbito, por ejemplo). Cuando nuestro paciente tiene menos de tres meses deberemos tomar todas las precauciones necesarias para determinar el origen de la hipertermia. Si no existe un foco evidente al hacer el examen fsico, a menudo deberemos pedir pruebas complementaria que incluirn sangre (hemograma, PCR y procalcitonina) y orina (sedimento urinario, nitritos). Un cuadro sptico grave puede presentarse en un nio de pocas semanas o meses nicamente como fiebre. En nios ms mayores debemos tranquilizar a los padres recordndoles que la fiebre es una reaccin normal y conveniente del organismo frente a diversos insultos. No obstante- y especialmente cuando la fiebre llega o supera los 40C en axila debemos aclarar cuanto antes su origen y valorar la aparicin en las siguientes horas de signos de alarma que indiquen procesos graves (presencia de petequias o de signos menngeos, dificultad respiratoria, etc.). En las diapositivas de clase se detallan los agentes etiolgicos propios de cada uno de estos dos grupos de edad.

Estancamiento de la curva de peso y adelgazamiento De media, los neonatos pesan 3,3 kg al nacer, y en los primeros das pueden perder fisiolgicamente hasta un 10% de su peso. Pero a los 10 das esta prdida debe haberse recuperado. El peso neonatal se duplica a los 4-5 meses, se triplica al ao y se cuadruplica a los 2 aos. El aumento de peso vara ligeramente de un da a otro, pero progresa de forma bastante uniforme si lo controlamos cada 15 das o cada mes. El incremento vara con la edad: muy importante en lactantes y nios pequeos o en la adolescencia. Cuando la curva ponderal se estanca (o disminuye) deberemos descartar un defecto de asimilacin de los alimentos por falta de aporte nutritivo (hipogalactia materna), un defecto de la absorcin digestiva de los alimentos adecuada (enfermedad celaca,

fibrosis qustica, etc.), u otras enfermedades crnicas (asma severo, cardiopatas congnitas, nefropatas, defectos de patologa inmunitaria, etc.). Es fundamental habituarse a pesar y medir al nio cada vez que aparezca por la consulta, comprobando en las grficas la evolucin de sus percentiles (curva de crecimiento).

Crecimiento en talla Al nacer el nio mide entre 48 y 52 cm. Al ao entre 72 y 75. La longitud neonatal la dobla a los 4 aos y a los 13 aos la triplica. Deberemos controlar la talla del nio comprobando sus valores en las grficas de percentiles. Deberemos plantearnos la pregunta sobre eventuales problemas en el crecimiento: Siempre que se halle por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de talla. An tendr ms valor la evolucin de la talla a lo largo del tiempo: sigue el progreso que corresponde al percentil inicial o se aleja cada vez ms de los valores normales (es decir cruza percentiles)? Finalmente: existe una discordancia marcada entre el percentil de talla y el de peso o el del permetro craneal? Esto mismo podramos aplicar a la valoracin de estos dos ltimos parmetros.

El crecimiento en talla es el resultado de mltiples factores, entre los que destacan los genticos (patrn familiar de crecimiento, asociacin a patologa gentica especfica del nio) y los dependientes de patologa endocrinolgica (sobre todo el defecto de la hormona de crecimiento) o metablica. Un diagnstico precoz (antes de que maduren demasiado las metfisis o acaben por cerrarse al llegar la pubertad) nos permitir en bastantes casos influir positivamente en la talla.

Retraso de crecimiento intrauterino Puede deberse a diversos factores: hipertensin materna, preeclampsia, tabaquismo o abuso de alcohol durante la gestacin. Se mantiene el retraso los dos primeros aos. Despus se recupera el crecimiento en la mayora de nios.

Fontanela La fontanela anterior (mayor o bregmtica) suele medir 2-3 cm al nacer y se cerrar entre los 9 y los 18 meses. De cerrarse antes deberemos pensaren una craneostenosis o una microcefalia. Si sigue abierta ms all del ao y medio convendr descartar hidrocefalia, aumento crnico de la presin intracraneal, hematoma subdural, hipotiroidismo, raquitismo, disstosis cleidocraneal (un trastorno congnito) y enfermedades metablicas de los huesos. Sin embargo, los prematuros (y tambin los nios asiticos) pueden normalmente tener una fontanela mucho mayor que en su ngulo anterior llegue incluso hasta la frente.

Dolor de garganta Mientras que los nios mayores manifiestan con odinofagia los cuadros muy frecuentes en ellos - de rinofaringitis, amigdalitis o laringitis, los nios preescolares suelen referirlas al abdomen, especialmente como dolor agudo a nivel epigstrico o periumbilical, a menudo acompaado de vmitos y fiebre alta.

Tos El recin nacido normal no presenta tos. Su presencia se debe habitualmente a patologa respiratoria que puede ser importante. En el nio pequeo, ya fuera de la poca neonatal, la tos es un sntoma frecuente que depende a menudo de la presencia de abundante mucosidad en vas respiratorias altas (nasofaringe, adenoides). sta, al descender por la faringe hacia la epiglotis, desencadena con frecuencia el reflejo de la tos. Cuando la tos se presenta generalmente en lactantes - como ataques incoercibles que se prolongan varios minutos y pueden llegar a dejar exhausto al pequeo, convendr valorar la posibilidad de que se deba a una infeccin por Bordetella (tosferina). Otras veces vendr motivada por determinadas infecciones respiratorias vricas (por ejemplo por adenovirus). Finalmente, no es infrecuente que la causa radique en una obstruccin bronquial producida por un tapn de moco o bien - ocasionalmente - por un cuerpo extrao aspirado a vas respiratorias.

Convulsiones

En el nio las crisis convulsivas se manifiestan a menudo como contracciones tnicoclnicas generalizadas. En el caso de las crisis generalizadas recurrentes de origen epilptico, los episodios no siguen una secuencia tan fija como las crisis del adulto denominadas de Gran Mal y simplemente se manifiestan como crisis puramente hipertnicas, mioclnicas o mixtas, de duracin muy variable. En ocasiones las crisis epilpticas son hipotnicas o atnicas, y entonces se deben diferenciar de los cuadros sincopales o de las hipotonas agudas de otro origen. En algunos nios de edades comprendidas entre 6 meses y 6 aos, las crisis tnicoclnicas se desencadenadas al inicio de un cuadro febril (ms de 38C) a menudo de origen vrico, son de breve duracin y se siguen de recuperacin total. Son las denominadas convulsiones febriles. Posteriormente, a partir de los 6 aos, desaparecen. En el recin nacido las crisis convulsivas tienen rara vez las mencionadas caractersticas. En ellos se manifiestan habitualmente en forma de sacudidas localizadas en un miembro o en otra regin corporal (prpados, regin peribucal, etc.) o como crisis de cianosis no explicadas por su proceso de base. Nos deben hacer pensar en una eventual encefalopata perinatal (hipoxia, trauma) o un trastorno metablico (hipoglucemia, hipocalcemia).

4. VALORACIN DEL DESARROLLO PSQUICO Y MOTOR DEL NIO De gran trascendencia para juzgar el psiquismo del nio es la consideracin de su desarrollo psicomotor. Se presta especial atencin a los progresos que logra durante el primer ao de vida; pasado este momento, es ms fcil el enjuiciamiento general de aqul. En el primer mes puede advertirse la iniciacin de los movimientos coordinados de los ojos y se reconoce la percepcin de sonidos no muy fuertes. De un modo muy primitivo esboza sonrisas cuando se encuentra a gusto, dormido, despus de comer. Suele dormir unas diecisis horas o ms al da. En el segundo mes suele empezar a coger los objetos con las manos y levanta la cabeza si se le acuesta en decbito prono. Al tercer mes comienza a sostener la cabeza, un poco trmula al principio; es capaz incluso de efectuar movimientos con la misma, dirigindola a donde se le llama la atencin. Sonre ya muy bien y lo hace cuando se le estimula afectivamente con gestos, palabras o caricias.

Hacia el quinto mes coge objetos y se los lleva a la boca (cuidado en no dejar a su alcance objetos pequeos, que podran ser deglutidos!), se entretiene emitiendo leves sonidos, protesta y grita si se le quita algn objeto con el que juega, empieza a rodar si se le tiene acostado en decbito supino. Al sexto mes va poco a poco sostenindose sentado sin ayuda; conoce a las personas que tiene a su alrededor e intenta imitarlas muy elementalmente. Es capaz de darse la vuelta estando tumbado de un modo u otro. Al noveno mes realiza sus primeros intentos de ponerse en pie. Emite sus primeras palabras: pap, mam, tata. Coge muy bien los objetos, empleando pulgar e ndice en movimientos de oposicin. Alrededor del dcimo mes se pone fcilmente en pie sin ayuda y es capaz de andar a gatas. Al ao de edad da sus primeros pasos; comprende algunas palabras y repite cosas que advierte que son acogidas jubilosamente por los dems. Sus horas de sueo se han reducido a unas catorce por da.

Bibliografa 1. Anamnesis y Semiologa clnica (Anamnese und Befund). J. Dahmes. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. ISBN 3-13-455809-2 2. Nelson textbook of Pediatrics 19th edition R.M. Kliegman, B.M.D. Stanton, J. St. Geme; N. Schor, y R.E. Behrman. 2011 ISBN-13: 978-1437707557 3. Pediatra. E. Casado, A. Nogales. Harcourt Brace. Madrid. ISBN 84-8174-169-8

APNDICE
European Association for Children in Hospital1 CHARTER
Article 6 (1) Children shall be cared for together with children who have the same developmental needs2 and shall not be admitted to adult wards3 The care of children together with children who have the same developmental needs, includes, but is not limited to - rest; - entertainment; - joint or similar activities; - activities for children of a mixed age group; - separate rooms and activities according to age and gender; - particular efforts being made to provide separate accommodation for adolescents; - protective measures for children with specific illnesses. The special needs of adolescents should be taken care of by providing appropriate infrastructure as well as recreational opportunities Any form of segregation of children must be avoided, in particular cultural segregation The care of children together with adults on the same ward is not acceptable, and consequently means: - children shall not be admitted to or cared for in adult wards; - adults shall not be admitted to or cared for in childrens wards; - separate provision should be available for the treatment of children and adults in areas such as reception, emergency rooms, surgery, outpatient and day care facilities as well as examination and therapy rooms

EACH European Association for Children in Hospital is the umbrella organisation for member associations involved in the welfare of all children before, during or after a hospital stay. Presently, 18 associations from sixteen European countries and from Japan are members of EACH. Further information can be found at www.each-for-sick-children.org 2 Needs all that is necessary for the continuing mental, emotional and physical development and wellbeing of children. 3 Adult ward this refers to all rooms, units or departments where adults are being cared for.
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