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I.-DATOS GENERALES
Nombre Completo:____________________________________________________
Para que?__________________________________________________
Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?
___________________________________________________________________
Ha sido Intervenido quirurgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondio Si, Especifique:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ porque?
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Hablar Dormido
Pesadillas
Convulsiones
Maltrato Fisico
Orinarse en la noche
Escucha Voces
Fiebre
Miedos o Fobias
Consumo De Drogas
Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir
Ploblemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos
Repitencia Escolar
Accidentes
Asma
Intentos Suicidas
Estreimiento
Tartamudez
Caminar Dormido
Tics Nerviosos
Nombre del
Evaluador:_______________________________________________________________
Fecha de
Aplicacin:_______________________________________________________________