GANGRENA DE FOURNIER

DEFINICIN

s un desorden poco comn y potencialmente letal descrito inicialmente por

BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibi apelativos tales como: Gangrena Idioptica, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocccica del Escroto. Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patologa caracterizada por el inicio abrupto de una infeccin necrotizante de los tejidos blandos de la regin genital y perirectal, rpidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta regin y la parte baja de la regin abdominal. ETIOLOGA Sus focos causales se han descrito clsicamente Tractogenitourinario, Regin Anorectal y Piel Genital. en tres grupos,

En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentacin. En la regin Anorectal los abscesos y la perforacin (Traumtica o Espontnea) responden por el mayor numero de casos. La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiologa polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aerbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran
AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae Providencia Stuartii
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS

Enterococos Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis

BACTERIAS ANAROBICAS

Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades. CUADRO CLNICO Con un prdromo variable de pocas horas a varios das, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a reas de necrosis y crepitacin acompaados de un olor ftido caracterstico. El sndrome sptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. En muchos casos se ha estimado una progresin en el compromiso cutneo de mas o menos 2.5 cms por hora. FACTORES PREDISPONENTES Se deben identificar dentro de la historia clnica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infeccin tales como la diabetes, el alcoholismo, cncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolucin y sobrevida del paciente. PATOLOGA La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinacin de bacterias aerobias y anaerobias histolgicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminacin de microorganismos. DIAGNSTICO Es una entidad de diagnstico esencialmente clnico. Una completa historia clnica urolgica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresin, as como sintomatologa colorectal llevarn generalmente junto con el examen clnico hacia el diagnostico oportuno de esa patologa. Por el examen del rea comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompaada

por moderado a severo compromiso sistmico relacionado con la sepsis. En la radiografa simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitacin sea clnicamente evidente. La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensin de la infeccin, y planear el manejo quirrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta regin. El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos tpicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutneos, el epididimo, cordn espermtico y testculos son normales. PARACLNICOS El cuadro hemtico, nitrgeno ureco, protenas totales, albmina, tiempo de protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del rea comprometida suelen ser suficientes para corroborar el diagnstico, la etapa en la que se encuentra la enfermedad y contribuir en la orientacin del manejo a realizar. La hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia pueden estar presentes en pacientes con compromiso localizado de la infeccin. Las cifras de nitrgeno ureco estarn elevadas y se ha hallado correlacin inversa con la supervivencia. La leucocitosis se puede encontrar asociada a granulocitopenia y la anemia se relacionar en muchos casos con la sepsis. Se encuentran tambin la prolongacin del TP y la hipocalcemia provocada por accin de las lipasas bacterianas que destruyen los trigliceridos y liberan cidos grasos que producen la quelacin del calcio dando hallazgos caractersticos como hiperreflexia y el signo de Chevostek. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La gangrena de origen no infeccioso y secundaria generalmente a patologa vascular constituye la principal entidad de la cual se deber distinguir la gangrena de Fournier. Las patologas vasooclusivas capaces de generar gangrena perineal pueden ser causadas por diabetes mellitus, enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario y con menor frecuencia sern causadas tambin por priapismo, trombosis venosa, terapia antiloagulante e inyeccin de herona en los vasos femorales.

Algunas enfermedades adicionales como hematomas testiculares, necrosis o hemorragia de tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirectales deben ser consideradas tambin como entidades probables antes de realizar el diagnstico. TRATAMIENTO Partiendo del diagnostico temprano el manejo estar encaminado inicialmente hacia la estabilizacin del paciente desde el punto de vista metablico (control de glicemia), hemodinmico (lquidos y drogas vasoactivas) y antibitico dando cubrimiento amplio a grmenes aerbios y anaerobios; seguido de un pronto manejo quirrgico consistente en el debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutneo del rea comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas) sin ser necesario debridar las capas aparentemente sanas. Las derivaciones urinaria y fecal se requieren de acuerdo a la patologa especfica de cada caso siendo las indicaciones ms frecuentes de cistostoma abierta o por puncin, la extravasacin urinaria, estrechez uretral (diagnosticada por uretrografa) y el edema o compromiso penoescrotal. Dentro de las indicaciones de colostoma se encuentran el compromiso rectal o colnico, la perforacin o el compromiso del esfnter Una vez realizado el debridamiento inicial se continuar manejo con lavados quirrgicos 2 o 3 en los primeros 7 das junto con el cambio de compresas vaselinadas o preparadas con agentes antibiticos. Cuando el defecto de cubrimiento se encuentre en proceso de granulacin se dar paso a la etapa reconstructiva por medio de afrontamientos de piel o la utilizacin de injertos y colgajos. Soporte Nutricional: Forma parte importante del tratamiento con miras a suplir las necesidades metablicas del paciente, incrementadas por el evento infeccioso y a proveer de las vitaminas y oligoelementos necesarios para crear un adecuado proceso de granulacin y cicatrizacin. Se realiza con hiperalimentacin o alimentacin entera, junto con suplencia de FeSO4 (325 mg) ZnSO4 (200mg 2v/da) Folatos (1 mg 2v/da) Multivitaminas (1 tableta 2v/da) Vitamina C (1gm 2v/da). OXGENO HIPERBRICO La terapia con oxgeno hiperbrico, si se dispone de ella, es recomendable; puesto que se ha demostrado que disminuye la mortalidad y morbilidad, disminuyendo la diseminacin de la fascitis necrotizante y promoviendo la granulacin despus del debridamiento.

Su mecanismo de accin se explica por elevacin de niveles de oxgeno tisular generando toxicidad para los anaerobios implicados y mejorando los procesos de fagocitosis de los polimorfonucleares. Se han propuesto mecanismos adicionales como la reduccin del edema, la estimulacin de angiogenesis capilar y el aumento en el transporte intracelular de antibiticos. La dosis recomendada de inspiracin de oxgeno al 100% a tres atmsferas de presin es de 90 minutos suministrados en periodos de 20 minutos con intervalos de cinco minutos de descanso dos veces al da por tres das. Se encuentra contraindicado en pacientes con broncoespasmo, sinusitis y epilepsia y entre sus complicaciones pueden estar el barotrauma pulmonar, tico, as como, la miopa transitoria y la toxicidad del sistema nervioso central. CIRUGIA RECONSTRUTIVA El objetivo de la ciruga reconstructiva es el de restaurar la anatoma y la funcin. La actividad sexual es un criterio importante para la reconstruccin. Antes de emprender un procedimiento reconstructivo, debe examinarse la anatoma y el estado funcional del sistema genitourinario; se inicia cuando el paciente se encuentre estable y cuando las heridas tengan un buen tejido de granulacin. En casos de mnimos defectos que no requieren cobertura con otros tejidos se debe realizar un cierre primario. Injertos: Los injertos de espesor total son preferidos por su mejor resultado esttico, los de espesor parcial se indican en casos de defectos de cobertura extensos y en aquellas reas donde se espera un contenido bacteriano elevado. Ninguno de estos injertos permiten estimulacin ertica. RESULTADOS ENCONTRADOS La edad promedio fue de 52 aos. Rango: 23-74 aos. Duracin de prdomos: seis das, con un rango de 2 a 19 das. Estancia promedio de 19 a 110 das con un promedio de 48 das. La etiologa correspondi a una patologa urolgica en 11 casos y a una patologa anorectal en 4 casos. 5. La clnica predominante fue de fiebre, malestar general, edema y dolor escrotal y perineal en 9 de los pacientes. 6. El manejo quirrgico se hizo con debridamiento amplio de la zona comprometida en 12 de los pacientes. En un paciente se realizo orquidectoma por absceso escrotal como causa desencadenante.

1. 2. 3. 4.

7. En 3 pacientes solo se requiri Debridamiento limitado del sitio

comprometido. 8. En 14 de los pacientes fue necesario realizar cistostoma y en 4 se realiz Colostomia. 9. Cinco de los pacientes requirieron manejo de soporte ventilatorio y apoyo inotrpico con Dopamina y Adrenalina en la unidad de cuidados intensivos, de los cuales fallecieron tres, dos de ellos diabticos y un paciente con compromiso hemodinmico importante dado por ICC y EPOC. 10. La mortalidad encontrada fue del 20% y se relacion con presencia de patologas previas tales como la diabetes, ICC y EPOC. 11. Seis de los pacientes fueron diabticos, Cuatro de ellos con cifras de glicemia controladas. En todos los pacientes fueron aislados grmenes cocos Gram positivos y Bacilos Gram negativos. 12. El manejo antibitico realizado fue en la mayora de los casos inicialmente Clindamicina 600 mg IV c/8 hrs y Pefloxacina 400 mg IV c/12 hrs, el cual se modific posteriormente de acuerdo a los resultados de los cultivos obtenidos; el cambio ms frecuente fue el de la Pefloxacina por una Cefalosporina de tercera generacin. En todos los casos se observ buen cubrimiento antibitico con los esquemas utilizados. 13. Adems de las complicaciones mencionadas de sepsis y muerte en tres pacientes. Se observaron complicaciones como la transposicin penoescrotal, por ascenso testicular en dos casos; los cuales requirieron ciruga de descenso testicular y fijacin de testculos.

Gangrena de Fournier: infeccin necrotizante de los genitales externos y del perine. A propsito de 5 casos
Haydee Wong Arocha,1 Alberto Elejalde Hernndez1 y Armando Fleites Castro1 1. Especialista de I Grado en Urologa. RESUMEN La gangrena de Fournier es una forma de gangrena sinergstica y frecuente del revestimiento cutneo de los rganos genitales externos y del perin. Esta afeccin descrita por Fournier en 1884 recibe varias denominaciones como:

gangrena escrotal y fulminante. La incidencia de esta entidad es poco frecuente, no obstante, dentro de las urgencias urolgicas de nuestro Servicio de Urologa, hemos apreciado que en los ltimos 6 meses se han detectado un total de 5 casos para el 18,5 %. En los casos reportados hemos conocido los factores locales desencadenantes de sta, con una puerta de entrada bien definida. Se precisan los microorganismos ms frecuentes que estuvieron presentes y que demandaron un tratamiento quirrgico agresivo de inmediato para lograr una evolucin satisfactoria. Palabras clave: GANGRENA/ciruga; GANGRENA/etiologa; ESCROTO/ciruga; PERINEO/ciruga; PENE/ciruga. INTRODUCCION Descrito por primera vez por Fournier en 1884, aunque el primer caso de gangrena escrotal fue reportado por Baurienne en 1765. Es una entidad poco frecuente, por lo que dicho autor comunic 5 casos a los que calific por su evolucin, "fulminantes", y caracteriz el cuadro clnico que desde entonces lleva su nombre.1,2 En la literatura mdica internacional se han descrito alrededor de 500 casos. Hay que tener en cuenta que es una enfermedad muy rara, donde se describen 3 rasgos comunes: comienzo brusco en un paciente previamente sano, rpida progresin de la gangrena y ausencia de causa precipitante conocida.2,3 Hoy en da se ha profundizado mucho en el conocimiento de este sndrome, sus hechos patolgicos estn bien definidos y las puertas de entrada de los microorganismos son conocidas, para ser los grmenes ms hallados los aerobios. MATERIAL Y METODO Durante los 10 meses transcurridos del ao 1994 se han operado en el Servicio de Urologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente "Joaqun Albarrn" un total de 27 pacientes con urgencias urolgicas, para corresponder 5 a la gangrena de Fournier, para el 18,5 %. Se han revisado la edad de los pacientes, los factores causales asociados, la localizacin de la lesin, los datos del laboratorio clnico, los grmenes hallados, el tratamiento realizado y la evolucin de stos. RESULTADOS

La gangrena de Fournier se present con una alta incidencia en las urgencias quirrgicas urolgicas (18,5 %). Todos los pacientes correspondieron al sexo masculino y su edad media fue de 56 aos de edad (rango 43 a 77) como se aprecia en la tabla 1. La tabla 2 muestra que entre los factores causales asociados como predisponentes se encontraba la diabetes mellitus en 2 pacientes para el 40 %, 2 con hemorroides para el 40 % y 1 con uropata obstructiva baja, para el 20 %. Como factores desencadenantes se presenta un paciente con fornculo cutneo para el 20 %, 3 con absceso perianal, para el 60 % y 1 por exploracin instrumental urolgica, para el 20 %. En la tabla 3 se destaca, segn paciente, la localizacin de la infeccin. En un paciente en el hemiescroto izquierdo para el 20 %, en el perin, escroto y pene en otro, para el 20 %, en perin y escroto en 1 para otro 20 % y al nivel del perin, glteo y escroto 2 pacientes para el 40 %. Se sealan en la tabla 4 las investigaciones de laboratorio clnico, que son: hemograma y glicemia, y se seala que todos los pacientes presentaban una hemoglobina muy baja, con una leucocitosis marcada con desviacin hacia la izquierda. En 2 pacientes diabticos reportados observamos que la glicemia alcanz cifras elevadas por encima de 15 mml/L. Los grmenes hallados en los cultivos se representan en la tabla 5, segn muestras tomadas en el saln de operaciones, y donde se observa que en los 5 pacientes estaban presentes los grmenes aerobios como la E. coli, asociados con otros grmenes anaerobios. El tratamiento local realizado lo apreciamos en la tabla 6, donde se observa: incisin, drenaje y nefrectoma a 5 pacientes para el 100 %; cistostoma a un paciente para el 20 %; sonda uretral a 4, para el 20 % y lavados con solucin antisptica (hibitane acuoso y Dakin) a todos, para el 100 %. En ninguno fue utilizada el agua oxigenada. La antibioticoterapia fue empleada en 5 pacientes para el 100 %. La ciruga reconstructiva como plastia en escroto y perin a 5 pacientes para el 100 % y un injerto peneano para el 20 %. La evolucin de los pacientes fue satisfactoria, sin complicaciones en 4 pacientes para el 80 % y hubo una complicacin por estenosis uretral con fstula uretral para el 20 %.

DISCUSION La gangrena de Fournier descrita hace aproximadamente un siglo destacaba la juventud en los pacientes; en nuestra casustica los 5 pacientes reportados se hallaban en edad media en la 6ta. dcada de la vida, por lo que apreciamos que en la actualidad se difiere de la descripcin clsica. Si apreciamos por los datos estadsticos recogidos observamos que es una enfermedad rara, pero al revisar la literatura mdica internacional vemos que sta ha aumentado su frecuencia y que en nuestro Servicio de Urologa en los ltimos 6 meses se han reportado 5 casos, es lo que demuestra un aumento en la incidencia de dicha enfermedad. Pudiendo tener como explicacin factores responsables tales como: socioeconmicos, aumento de la supervivencia en pacientes con enfermedades debilitantes, aumento del nmero de exploraciones instrumentales urolgicas y proctolgicas, y aumento de las afecciones spticas anorrectal y urolgica.4,5 Podemos apreciar que la infeccin es originada por la presencia de varios microorganismos, por lo que es una infeccin sinergstica que provoca una trombosis y endarteritis obliterante a los tejidos que originan isquemia hstica.6,7 La puerta de entrada de dichos grmenes, podemos decir que est bien definida en la mayora de los pacientes, tanto por los pliegues cutneos escrotales, el rea anorrectal, y las glndulas periuretrales. Esta afeccin respeta a los testculos.8,9 Otros factores predisponentes como una enfermedad sistmica debilitante ha estado presente en el 40 % de los casos. Uno de los aspectos ms importantes de la gangrena de Fournier es su rpido diagnstico y radical intervencin quirrgica, con desbridamiento del material necrosado, operaciones derivativas, en las que en nuestros pacientes hemos realizado la cistostoma y utilizacin de sonda uretral, con el uso de antibiticos de amplio espectro con la combinacin de metronidazol.10,11 Posteriormente se han practicado plastias e injertos a los casos que lo han requerido. En la literatura mdica la mortalidad tiene mrgenes muy amplios.11,12 La casustica nuestra informa que todos han evolucionado satisfactoriamente, por la actuacin quirrgica precoz aplicada. CONCLUSION

La actuacin quirrgica de urgencia precoz es fundamental para la obtencin de buenos resultados.