MASA SLAB

Masa celular activ (compartiment intracelular) Masa extracelular (cu rol de transport)

Scheletul i pielea

ABSORBIA LA NIVELUL TRACTULUI GASTROINTESTINAL

Localizare GI

Nutrieni absorbii
Minerale

Comentarii
Prezent factor intrinsec (B12) Majoritatea mineralelor sunt absorbite la acest nivel.

Stomac

Duoden

Monozaharide, dizaharide, AG, vitaminele A i D, apa i sodiu

Apa, sodiu, monozaharide i dizaharide, vitaminele A i D, AG, aa i peptide simple, vitamine hidrosolubile.

Sunt absorbite cantiti reduse din aceti nutrieni (excepie apa i sodiu)

Jejun

Majoritatea vitaminelor hidrosolubile, aa i peptidelor simple, dizaharidelor, apei/Na sunt absorbite la acest nivel.

Ileon Colon

Sruri biliare, vitamina B12, Absorbia vitaminei B12, majoritatea apa/Na, aa i peptide simple, srurilor biliare. vitamine hidrosolubile. Apa/Na, vitamina K, K+ Vitamina K (origine bacterian).

DENUTRIIA
Denutriia stare patologic instalat n condiiile n care necesarul caloric i/sau proteic al organismului nu pot fi satisfcute prin alimentaie. Denutriie primar - lipsa disponibilitii de alimente
- ingestia unor alimente srace din pdv proteic i caloric

secundar - tulburri de digestie, absorbie intestinal - modificarea utilizrii i stocrii energiei de aport
- creterea pierderilor calorico-proteice - creterea consumului caloric

DENUTRIIA

Marasm - denutriie global (deficit proteic i energetic) - scdere ponderal important - facies emaciat - anxietate, exteriorizat Kwashiorkor - denutriie proteic - scdere ponderal moderat, edeme importante - leziuni cutanate - interiorizat

DENUTRIIA

Exogen

Endogen

Mixt

Caren de aport

Boli consumptive

Malabsorbie

Catabolism + caren de aport

Condiii de mediu

Tulburare de comp. alimentar

Hipertiroidii Neoplazii Hemopatii maligne Afec. sistemice Supuraii profunde SIDA

Patologie digestiv

Diabetul insulinodependent Interv. chirurgicale

Esofagite Tratamentul modif. de pletor Anorexii mentale Foamete Ideologii/religii particulare Imigrani, vrstnici

Pancreatit cronic CIR.H Boala Crohn RCUH Rezecii jejunoileale Diaree cronic, steatoree

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

- principii generale Realimentare progresiv, fracionat, acceptabil ca gust i adaptat fiecrui bolnav; Se prefer realimentarea pe cale oral; Nu se crete iniial cantitatea de alimente, ci valoarea caloric a acestora; Administrarea de P se face din surse ct mai agreabile, sapide i stimulante pentru apetit (ou, brnz, pete, carne); Variaia meniului i a surselor de P; Lipidele nu se dau n exces, se servesc proaspete sau fierte; Se evit alimentele bogate n celuloz sau cele cu digestie laborioas; Evit zaharurile concentrate.

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

Alimentaia oral Alimentaia enteral Alimentaia parenteral

SCHEME DE REALIMENTARE
Aport alimentar inadecvat (> 5-7 zile)

Tract GI funcional
DA Alimentaie enteral NU Alimentaie parenteral

Pe termen scurt <4S Nazogastric Orogastric Nazoduodenal Nazojejunal

Pe termen lung >4S Esofagostomie Gastrostomie Jejunostomie

Pe termen scurt < 14 zile

Pe termen lung > 14 zile

periferic

central

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

ALIMENTAIA ORAL
Se ncepe cu regim lichid, semilichid sau solid; Se iau n considerare severitatea denutriiei, posibiliti de masticaie, deglutiie i digestie; Mese frecvente i reduse cantitativ; Se crete progresiv raia - caloric cu 500 calorii la 3-4 zile; - proteic cu 5 g P la 2 zile; Se recomand P cu valoare biologic mare lapte, ou, carne slab, pete, lapte praf; Se suplimenteaz cu vitamine i substane minerale.

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

ALIMENTAIA ORAL
Zile de la nceputul tratamentului 1 3 5 7 Proteine (g) 0,8-1 1,5-2 2,5-3 3,5-4,5 Energie Lapte* Zahr Uleiuri (kcal) (g) (g) (g) 70-90 28(3) 15 105-115 57(6) 20 125-135 85(9) 20 145-160 4,5(14) 20 -

* Cantitile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3%

grsimi. Cantitile din paranteze sunt lapte praf.

CI DE ABORD VENOS N ALIMENTAIA PARENTERAL

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

ALIMENTAIA PARENTERAL
Soluie de realimentare complementar i tranzitorie Cale de abord venoas - vene periferice
- vena jugular - vena subclavie - vena femural

Concomitent reechilibrare hidroelectrolitic Glucide glucoza 20% Lipide - trigliceride cu lan mediu - Intralipid, Lipofundin Proteine - soluii de aminoacizi, hidrolizate de proteine - Aminoplasmal, Aminohepa, Azonutril Vitamine, oligominerale

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

ALIMENTAIA ENTERAL
Ci de administrare - nazogastric - nazoduodenal - nazojejunal - gastrostom - jejunostom Sonde flexibile, neabrazive

ALIMENTAIA ENTERAL
Sond nazogastric Sond nazojejunal

ALIMENTAIA ENTERAL
Gastrostom Jejunostom

TRATAMENTUL DIETETIC N DENUTRIIE

ALIMENTAIA ENTERAL
Proteine - de origine lactat - se prefer preparatele cu lanuri scurte de peptide - soluii cu osmolaritate sczut Glucide - polimeri de glucoz (osmolaritate mai mic dect a soluiilor glucozate) - diverse preparate comerciale Lipide - preparate diferite n funcie de coninutul de Tg - Tg cu lan mediu/lan lung Diverse produse multivitaminice i multiminerale

- persoan nemulumit de greutatea sa corporal i cu dorina de a slbi

Obezul

Model estetic de referin Convingerea modificrii duratei de via

"De cnd cauzele imediate ale obezitii sunt supraalimentaia i lipsa exerciiilor fizice, remediile sunt accesibile pentru toi, ns muli pacieni au nevoie de mult ajutor pentru folosirea lor."
Davidson i Passmore

OBEZITATEA - CAUZE
Predispoziia genetic Dezechilibrul balanei energetice Factori de mediu i factori sociali

FACTORI DECLANATORI AI OBEZITII

Traumatisme psihoafective Traumatisme fizice (mai ales cele craniene) Imobilizarea prelungit Schimbarea modului de via Oprirea brusc a sportului Tabagismul Medicamente Pubertatea, sarcina, perimenopauz Context psihologic

Tulburri ale comportamentului alimentar

Tulburrile ritmului alimentar - absena micului dejun
- masa de sear predomin cu 2/3 din raia ingerat - consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi - prize alimentare rapide, incontiente

Pulsiunile alimentare - binge-eating consumul unor mari cantiti de alimente ntr-un

interval redus de timp - night-eating consumul a cel puin 50% din aportul caloric total al unei zile dup masa de sear

CHELTUIALA DE ENERGIE FUNCIE DE GREUTATE

GRUPELE DE RISC ALE OBEZITII

GRUPA DE RISC DESCRIERE
Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) i < 80 cm (F) Riscul cardiovascular Estimat < 2 factori de risc Cuantificat < 10% Antropometrie IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia 94-101 cm la brbai i 80-87 cm la femei Riscul cardiovascular Estimat 2 factori de risc Cuantificat 10-20%
Hncu N, 1998

Risc sczut

Risc crescut

PRINCIPALELE COMORBIDITI ALE OBEZITII I RISCUL DE MORBIDITATE I MORTALITATE

Artroze Litiaz biliar Comorbiditi ce induc morbiditate ntr-o msur Disfuncie vezical mai mare dect mortalitate Probleme psihologice Nivelul sczut al activitii fizice Apneea obstructiv de somn Comorbiditi ce determin Diabetul zaharat indirect mortalitate, mai Dislipidemia ales prin boal Hipertensiunea arterial cardiovascular Boala tromboembolic Boala cardiovascular Comorbiditi ce determin Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar, direct mortalitate vezic biliar)

ANTROPOMETRIE
Indicele de mas corporal (IMC)
Normal: IMC = 18,5-24,9 kg/m2; Suprapondere: IMC = 25-29,9 kg/m2; Obezitate gradul I: IMC = 30-34,9 kg/m2; gradul II: IMC = 35-39,9 kg/m2; gradul III: IMC 40 kg/m2.

IMC = G (kg) / 2(m2)

Evaluare global
pentru femei: (0,98 x CMB) + (1,27 x CMM) + (0,40 x PCSS) + (0,87 x nlimea genunchiului) 62,35; pentru brbai: (1,73 x CMB) + (0,98 x CMM) + (0,37 x PCSS) + (1,16 x nlimea genunchiului) 81,69.
CMB circumferina muscular a braului, CMM circumferina muscular a moletului, PCSS pliul cutanat subscapsular

ANTROPOMETRIE

CClasificarea obezitii dup dispoziia esutului adipos

1. Obezitate gluteo-femural obezitate ginoid, de tip par. IAF < 0,85 2. Obezitate abdominal obezitate android, central, de tip mr. IAF >0,95 (B); >0,85 (F) Circumferina taliei >94 cm (B); >80 cm (F) 3. Obezitate mixt asocierea caracterelor obezitii androide cu cele ale obezitii ginoide.

Obezitate grosimea stratului de grsime subcutanat: 3,5-4,5 cm; prezena grsimii n cantitate mare la nivel intraperitoneal i retroperitoneal. Rinichi n potcoav. Hernie ombilical

(din colecia Clinicii Radiologice, Spitalul Sf. Spiridon Iai)

ANTROPOMETRIE
Pliul cutanat

Densitatea corpului (D) = c m x log (suma celor patru pliuri)

OBIECTIVE ALE ECHIPEI DE EDUCAIE

Lipsa activitii fizice - limitarea activitii fizice - ocupaii sedentare Medicaii - stimuleaz apetitul i/sau determin creterea aportului alimentar - scad rata metabolismului Educaie - nelegere insuficient a relaiei diet/boal - informare greit

- lipsa materialelor de informare

Factori psihologici - sentiment de izolare - deprimare - emoii negative - refuzul acceptrii statutului de bolnav Stil de via/mediu - presiuni de timp/alte prioriti - lipsa de ncurajare din partea familiei/prietenilor

- evenimente sociale

TRATAMENTUL OBEZITII N FUNCIE DE IMC

IMC (kg/m2) > 27 > 30 Co-morbiditi Da sau nu Nu Tratament Educaie privind schimbarea stilului de via Educaie i program modificare a obiceiurilor

de

> 30

Da

Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente Medicamente indicate; alte intervenii agresive cum ar fi dietele hipocalorice Toate cele enumerate anterior i metode chirurgicale

> 35

Da sau nu

> 40

Da

ALGORITMUL DE TRATAMENT N OBEZITATE

IMC 30 sau IMC 25-29,9 i 2 factori de risc sau circumferina taliei 88 cm la femei, 102 cm la brbai i 2 factori de risc
Nu Rezultat obinut dup tratament anterior? Da

Menine acelai tratament - diet -terapie comportamental - activitate fizic Monitorizare periodic a greutii, IMC i circumferina taliei

Dorete pacientul s scad n greutate ?

Da Nu

Avertizat asupra riscurilor Sftuit s-i menin aceast greutate, fr creteri ponderale suplimentare. Monitorizare periodic a greutii, IMC i circumferina taliei (la fiecare 2 ani)

Stabilirea mpreun cu pacientul a strategiei de tratament pentru scdere ponderal i controlul factorilor de risc. Pacientul este sftuit s piard 10% din greutate

Nu

Cercetarea motivelor de eec

Opiunea 1 IMC 25-29,9 i 2 factori de risc sau IMC 30 Schimbarea stilului de via Diet: scderea cu 500-1000 kcal/zi, cu 30% lipide Activitate fizic Terapie comportamental Opiunea 2 IMC 30 i 2 factori de risc sau IMC 35 Regimuri restrictive Farmacoterapie Schimbarea stilului de via

Opiunea 3 IMC 35 i 2 factori de risc sau IMC 40 Tratament chirurgical Schimbarea stilului de via Necesit monitorizare medical toat viaa

INTE FEZABILE, NU IDEALE

Meninerea unei greuti stabile mai mult timp, chiar dac greutatea corporal nu s-a normalizat. Reducerea complicaiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

Scderea ratei recderilor.

BENEFICIILE POTENIALE ALE EXERCIIILOR FIZICE

mbuntesc insulinosensibilitatea Provoac scdere n greutate i menin greutatea dorit n combinaie cu restriciile calorice

Scad riscul cardiovascular

Scad necesarul de ageni farmacologici Cresc capacitatea de efort Cresc calitatea vieii

COMPONENTELE PROGRAMULUI TEME

Metodele programului TEME tratamentul propriu-zis:
- dietele hipocalorice i activitatea fizic - evitarea alcoolului i fumatului - farmacoterapia - chirurgia stomacului - acupunctura - Indicate n toate cazurile - Importan maxim - Indicat tot mai frecvent - Indicat foarte rar - Indicaie relativ

Observaii

educaia specific i terapia comportamental Sunt indispensabile pentru punerea n practic a tratamentului propriu-zis. Indicate pentru comunicarea monitorizarea permanent cu pacientul i evaluarea efectelor controlul de calitate a managementului

RECOMANDRI NUTRIIONALE
CANTITATIVE pentru populaia sntoas exist standarde, repere pentru categorii de indivizi n funcie de vrst, sex i activitate fizic.

CALITATIVE - n funcie de repartiia nutrimentelor n raia energetic - in cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de nutriment energetic
- proporia P animale/vegetale - proporia acizi grai saturai/mononesaturai/polinesaturai - indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiant)

REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE

DENSITATE ENERGETIC

- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment

- determinant esenial al saietii - este invers proporional cu volumul alimentelor - cu ct un aliment este mai srac n lipide densitatea sa energetic este mai mic

DENSITATE NUTRIIONAL
- coninutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de aliment - pentru fiecare porie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriional s fie nalt - un aliment avnd o densitate nutriional optim pentru un nutriment dat va conine o mare cantitate din acel nutriment i un

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

EVALUAREA INIIAL
Cerinele, motivaiile i obiectivele pacientului (ce vrea i ce
poate)

Factorii care au determinat obezitatea Rsunetul somatic, psihologic i social Contextul psihologic i afectiv al pacientului Obiectivele i modalitile terapeutice.

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Reperele istoriei ponderale i evoluiei sale:
Greutatea iniial Greutatea minim natural Greutatea minim sub regim Greutatea cea mai mic care a putut fi meninut mai mult de un an Greutatea maxim anterioar Greutatea de form

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

BILAN INIIAL
Anamneza ponderal Antecedente familiale Pierderile energetice i activitatea fizic Ancheta nutriional Evaluarea psihologic Evaluarea somatic Evaluarea complicaiilor i a comorbiditilor Cauze de obezitate secundar Explorri complementare (analize de laborator, determinri
hormonale, examene radiologice)

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

CIRCUMSTANE CU RISC PENTRU CRETERE PONDERAL
Oprirea fumatului Oprirea activitii fizice, statul la pat prelungit Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative) Sarcina, lactaia, menopauza precoce sau chirurgical Insuficiena tiroidian, tumori sau traumatisme craniene Perioade de vulnerabilitate psihologic sau social, depresie Schimbarea obiceiurilor de via Pierderi de greutate voluntar sau regim restrictiv recent Istorie familial de obezitate la prini Regimuri i fluctuaii ponderale repetate

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

OBIECTIVE
Scdere ponderal 5-10% din greutatea iniial Meninerea noii greuti pentru o perioad de cel puin 6-9 luni, urmat de o nou scdere ponderal pn la atingerea greutii propuse Scderea riscului de apariie a complicaiilor i tratamentul acestora Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderena la tratament Corectarea greelilor terapeutice anterioare Tratamentul tulburrilor de comportament alimentar

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Modaliti terapeutice n suprapondere/obezitate
Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice i optimizarea stilului de via Dieta hipocaloric, creterea activitii fizice, optimizarea stilului de via i tratament medicamentos Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creterii activitii fizice i optimizrii stilului de via Prevenirea creterii ponderale dup atingerea greutii int

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

LCD low calorie diet
- deficit caloric 100-1300 kcal/zi fa de alimentaia anterioar - asigur o G cu 20% din G iniial

VLCD very low calorie diet

- < 800 kcal/zi - G marcat i rapid - predispune la ciclizarea G - risc crescut de complicaii cardio-vasculare

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric
1924 Mason diet de 500 cal/zi, 100 zile, G 31-43 kg 1929 Evans&Strang, diet 400 cal i 50 g P, G 1-2 kg/spt. Anii 50-60 frecvent utilizate aceste diete Reacii adverse hipotensiunea arterial ortostatic - sincope - hiperuricemie - dureri abdominale - moarte subit (degenerescena fibrelor miocardice corelat cu
cantitatea i calitatea slab a P utilizate)

1977 - modificarea coninutului acestor diete - P cu valoare biologic mare 35-70 g/zi - HC 35-45 g/zi - vitamine, minerale, oligoelemente

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric
1987 Departamentul de Sntate i Sigurana Social, Marea Britanie grup de lucru pentru a evalua sigurana folosirii dietelor mult restricionate caloric Concluzii: - sunt indicate atunci cnd folosirea dietelor hipocalorice clasice nu a dat rezultate - cantitatea minim de calorii este de 400 cal/zi pentru F i 500 cal/zi pentru B, iar cea de P de 40 g/zi, respectiv 50g/zi - examen medical complet anterior iniierii tratamentului - respectarea contraindicaiilor

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric
Prescris n anumite condiii Aport caloric cuprins ntre 200 i 800 kcal/zi Persoane atent selectate, sub supraveghere specializat Persoane cu IMC > 30 kg/m2, la care nu au dat rezultate programe de diet asociate cu psihoterapie Perioada maxim 12-16 sptmni Risc litiaza biliar Dup ntreruperea dietei aportul caloric este crescut progresiv se produce o scdere a MB care se menine aprox. 3 luni dup ntreruperea dietei

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric criterii de includere
IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30% Absena contraindicaiilor Asocierea concomitent la programul terapeutic a educaiei cu privire la comportamentul alimentar i stilul de via Motivaia i determinismul pacientului de a participa activ la toate etapele programului terapeutic, inclusiv n perioada de meninere a greutii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Dieta intens hipocaloric contraindicaii
Infarct miocardic recent Tulburri de conducere Afeciuni cerebrovasculare Afeciuni renale Afeciuni hepatice Sarcina, alptarea Boli infecioase DZ tip 1 Boli psihice majore Boli hematologice Neoplazii Alcoolici Infectai HIV Guta (cura de G poate precipita
atacul de gut)

TIPURI DE DIETE UTILIZATE AZI

Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/zi Reducerea la jumtate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi

CONCEPTUL DE DENSITATE ENERGETIC A ALIMENTELOR

Zaharuri Lipide Ap Fibre

+
DENSITATEA

Saietatea

Risc de obezitate

Palabilitatea

The fluoride hypothesis

For Loworing Obesity Rates Implements ideas that Dont demand Effort

CRITERII DE SUCCES

inta s fie particularizat la grup sau individ Program bazat pe principii sigure i sntoase Evaluare continu a rezultatelor

TRATAMENTUL DIETETIC N OBEZITATE

Ameliorarea simptomelor prin scdere ponderal
Reducere ponderal cu 5 kg Fatigabilitate Dureri osoase Simptomele DZ Angina pectoral Dispneea Insuficiena respiratorie Sforitul Transpiraia excesiv Tulburrile menstruale Stresul psihosocial Reducere ponderal cu 10 kg Sleep apneea Edemele gambiere Celulita Hirsutismul Infertilitatea

CRITERII DE SUCCES N TRATAMENTUL OBEZITII

Scdere ponderal dorit Meninerea unei greuti stabile ct mai mult timp chiar dac greutatea corporal nu s-a normalizat Reducerea complicaiilor legate de obezitate (HTA, diabet zaharat) Scderea ratei recderilor

CRITERII DE SUCCES N TRATAMENTUL OBEZITII

Succes terapeutic
Minim 10 >6
Nici o reducere

Criteriu Reducerea excesului ponderal (%) Meninere (luni) Glicemia (mmol/l) HbA1c (%) Tensiunea arterial (mmHg) Hiperlipidemie

Intermediar 50 > 24
50% din exces

Total > 80 > 60 < 7,8 < 5,9 < 140/90 col < 5,2 Tg < 1,7

BARIERE N CALEA SCDERII PONDERALE A OBEZULUI CU COMPLICAII

Lipsa activitii fizice prin limitarea voit a acesteia sau ocupaii
sedentare

Medicaii asociate care stimuleaz apetitul i/sau determin creterea aportului alimentar sau care scad rata metabolismului Educaie insuficient, nenelegerea relaiei diet-boal sau informare
greit/lipsa materialelor de informare

Factori psihologici care in de bolnav depresii, emoii negative,

refuzul acceptrii statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea unei scderi ponderale minime

Factori de mediu lipsa de ncurajare din partea familiei sau a

prietenilor, evenimente sociale sau alte prioriti, presiuni de timp.

MECANISMUL DE ACIUNE AL ORLISTATULUI

MECANISMUL DE ACIUNE AL SIBUTRAMINEI

Explicaia recidivelor numeroase dup cura de slbire.

Pierderile energetice totale diminu dup slbire i sunt mai joase dect a persoanelor de aceeai greutate care nu au fost niciodat obeze

Lecerf JM, 2001

CERCUL VICIOS N TERAPIA INADECVAT A OBEZITII

ACCENTUAREA OBEZITII CRETEREA DISTRIBUIEI DE TIP ABDOMINAL MODIFICAREA COMPOZIIEI CORPULUI MASA GRAS MASA SLAB

TRATAMENTE: neindividualizate neadecvate comerciale

PACIENTUL OBEZ

SLBIRE RAPID

REDUCEREA ACCENTUAT A MASEI SLABE TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

GREUTATE CICLIC

CRETEREA INGESTIEI CALORICE CRETEREA MASEI GRASE INTRA-ABDOMINALE

CRETERE PONDERAL

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N OBEZITATE

Hill JO, 2000

SCOPUL PREVENIEI OBEZITII

Stabilirea nivelului de obezitate n populaie Reducerea incidenei cazurilor noi i, eventual, Reducerea prevalenei

OMS, Raport 2000

PROFILAXIA SUPRAPONDERII I OBEZITII

Prevenirea creterii n greutate
Ideal ntreaga populaie Realist - persoane i grupuri cu risc - istorie familial pozitiv - patologie cardiovascular - patologie metabolic - unele categorii profesionale - sarcina, lactaie

Prevenirea recistigului ponderal

- foti obezi - cei cuprinsi in programul de control ponderal

For
Reducting Universal Corpolence Try Other SwEteners Than Fructose

Insulinosecreia normal, bifazic

400

prima faz

A doua faz

Plasma insulin (pmol/l)

300

200

100

0 0 20 40 60 Time (min)
Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 92945.

80

100

120

ROLUL CENTRAL AL CANALELOR KATP IN INSULINOSECRETIE

SEMNIFICAIA FIZIOLOGIC A CELULELOR BETA Celula -pancreatic funcioneaz ca un senzor energetic

Glucokinaza

Metabolismul glucozei

ATP

Declanarea insulino-secreiei

INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1

Secreia insulinei
Pulsatorie

Bifazic

Insulinosecreia fiziologic profil 24 ore

INSULIN SECRETION FOLLOWING INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE

200
D INSULIN (mU/L)

D GLUCOSE (mg/100ml)

90 70 50 30 10

oral intravenous
90

150 100 50 0 0 15

90

-10 -30

15

30 45 60 TIME (min)

75

30

45 60 TIME (min)

75

Gut factors termed incretins

McIntyre et al 1964

A DOUA CALE INSULINOSTIMULATORIE INDEPENDENTA DE CANALELE KATP

N
Vezicule de Ca2+ PKC PKA GLP-1 Esteri Acetil CoA cu lant lung Acizi grasi cu lant lung (acid palmitic acid miristic)

Mecanism insulinosecretor de avarie

Exocitoza insulinei

Intestin

PKA - Proteinkinaza A PKC Proteinkinaza C

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Efect net: scderea glicemiei nlturrii glucozei din snge - intrrii glucozei n celule - glicogenezei eliberrii glucozei din depozite - glicogenolizei - gluconeogenezei - lipolizei i cetogenezei - catabolismului proteic Hormoni de contrareglare Efect net: creterea glicemiei nlturrii glucozei din snge - intrrii glucozei n celule - glicogenezei eliberrii glucozei din depozite - glicogenolizei - gluconeogenezei - lipolizei i cetogenezei - catabolismului proteic

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten

La nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezena n snge a antagonitilor hormonali La nivel de receptor Scderea numrului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcii ale receptorului ( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

DZ tip 2 deficitul insulinosecreiei postprandiale

800 Persoane nediabetice 600 DZ tip 2

insulinosecretie (pmol/min)

400

200

0 6 am

10 am

2 pm

6 pm timp

10 pm

2 am

6 am

Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic

Factorii de risc implicai n patologia diabetului zaharat tip 2

Normal vrst (ani) 20 30 Gene

Insulino-rezisten

Ambient

40

Diabetogene primare secundare Gene legate de diabet

Deficienta de secretie a insulinei

50 Obezitate Diet Activitate fizic 60

Diabet tip II
Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

Patofiziologia diabetului zaharat

de tip 2

Impaired insulin secretion

Hyperglycemia Unsuppressed glucose production Impaired insulin action Decreased glucose uptake Impaired insulin action

Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia -celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?

Normal
Insulin resistance Insulin secretion Postprandial glucose Fasting glucose
*IGT = impaired glucose tolerance

IGT*

Type 2 diabetes

Increased insulin resistance Hyperinsulinemia, then -cell failure Abnormal glucose tolerance Hyperglycemia

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.

Pierderea masei celulare in istoria naturala a DZ2

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.

INSULINOREZISTENTA SI INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Insulin Resistance Type 2 Diabetes -cell Dysfunction

Insulin Concentration

-cell Failure

Insulin Resistance
Euglycaemia
Normal IGT obesity Diagnosis of type 2 diabetes Progression of type 2 diabetes DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

Epidemiologia i riscul CV n diabet

Risc pentru ochi, rinichi, nervi Risc CV

Diabet STG

Limita glicemiei normale Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 2003

Type 2 DM is the Tip of the Iceberg

Stage III Type 2 Diabetes Mellitus

Stage II
Impaired glucose tolerance

Macroangiopathy

Microangiopathy Postprandial plasma glucose Glucose production Glucose transport Insulin secretory deficiency

Stage I
Normal glucose tolerance

Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio

Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance

TG
HDL

Diabetes Genes

HTN

Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:17141721.

Defining the metabolic syndrome

WHOa Insulin resistance &/or FPG EGIRb Insulin resistance
(hyperinsulinaemia

NCEPc
FPG

IDFd

Central obesity

Central obesity BP
TG, HDL-C

Plus 2 or more of Central Central obesity obesity BP TG, HDLCf

BP TG HDL-C

FPGe
BPe,f TGf HDL-Cf

Microalbumi nuria

aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin resistance; cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes Federation eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatment Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27; International Diabetes Federation

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT

OBIECTIVE
Meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale Normalizarea profilului lipidic Asigurarea aportului caloric adecvat pentru
- atingerea i meninerea unei G optime pentru aduli - creterea i dezvoltarea normal n cazul copiilor i adolescenilor - acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii i alptrii sau n convalescen

Prevenirea i tratarea complicaiilor acute/cronice ale DZ Creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

INSULINOSECREIA NORMAL (bifazic)

400
Plasma insulin (pmol/l)

Prima faz

A 2a faz

300 200 100 0 0 20 40 60

Time (min)
Dup Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929 45.

80

100

120

NORMAL PREDOMIN PERIOADA POSTPRANDIAL

Legenda:

stare postprandial;
stare postabsorptiv; a jeun

Mic dejun

Prnz

Cin

0.00am

4.00am

Mic dejun

Monnier L. Eur J Clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11.

n cazul persoanelor cu diabet, inta terapeutic nu este doar glicemia jeun

FPG
Glicemia jeun TRIADA

PPG
Glicemia postprandial

glucidic

HbA1c

INSULINOSECREIA N DZ TIP 2
800

insulinosecreie (pmol/min)

600

Fr DZ 2 DZ 2

400

200

0 6 am

10 am

2 pm

6 pm

10 pm

2 am

6 am

Timp
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

INSULINOTERAPIA N DZ TIP 2

Realizarea echilibrului glicemic n cazul persoanelor cu diabet zaharat tip 2 cu 2 injecii zilnice de insulin premixat

Skyler JS, 2004

Idealized insulin effect provided by flexible multiple-dose regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

DZ RECOMANDRI NUTRIIONALE GENERALE

CALORII - diet normocaloric la normoponderali hipocaloric la supraponderali hipercaloric la subponderali GLUCIDE 55-60% din aportul caloric zilnic evit G simple, cu absorbie rapid, produsele rafinate LIPIDE 30% din aport caloric, cu respectarea prop. saturate/nesaturate PROTEINE 12-15% din aportul caloric zilnic (atenie afeciuni renale) FIBRE ALIMENTARE 30-40 g/zi SODIU - < 6gNaCl/zi, la HTA < 3 g NaCl/zi ALCOOLUL nu este necesar, evitat de cei cu hiperTg, HTA, obezitate EDULCORANTELE - necalorice permise moderat (zaharina, ciclamat) - calorice incluse n calculul energetic (aspartam)

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT

Respectarea etapelor alctuirii unei diete Atenie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice i pe mese Suplimentarea cu vitamine i minerale este necesar doar la - pacienii ce urmeaz un regim hipocaloric perioade lungi de timp - n condiiile creterii necesarului energetic (sarcin, lactaie, afeciuni intercurente)
Cntarul instrument indispensabil persoanei cu DZ!

ETAPELE ALCTUIRII UNEI DIETE

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice i a macronutrienilor n grame. Alegerea alimentelor Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese (mai ales a hidratilor de carbon/mese si gustari) Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Monitorizeaz glicemia i medicaie
Schimb stilul de via

Restrnge caloriile pentru normalizarea greutii

Controlul glicemic
Crete activitatea fizic Modific cant. de grsimi ingerat Crete preocuparea de selecie a alimentelor Respect orarul meselor

TRATAMENTUL DIETETIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 1

Integrarea insulinei cu alimentaia i exerciiile fizice

Terapie convenional

Terapie intensificat

Sincronizarea alimentelor cu insulina

Adaptarea cantitii alimentelor cu insulina

Integrarea insulinei n stilul de via

Adaptarea insulinei conform alimentaiei

TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ANOREXIA NERVOAS

Refuzul de a menine greutatea corpului peste valoarea minim recomandat n funcie de vrst i nalime.

Frica intens de cretere n greutate, chiar dac subiectul este

subponderal. Distorsionarea modului n care subiectul i percepe greutatea,

mrimea sau forma corpului.

La femei, amenoree (absena a cel puin 3 cicluri consecutive)

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR BULIMIA NERVOAS

Episoade recurente de consum rapid a unor mari cantiti de alimente ntr-o perioad scurt de timp. Minim 2 episoade/sptmn, 3 luni. Sentiment de pierdere a controlului asupra modului de a mnca n aceste perioade. Provocarea de vrsturi, consumul de laxative sau diuretice, regim alimentar sever pentru a mpiedica creterea n greutate. Preocupare constant privind forma i greutatea corporal.
Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Anorexia nervoas Bulimia nervoas

Sexul (preponderent) Metoda de control a greutii G la diagnosticare Exerciii ritualizate Amenoree Comportament antisocial Modificri cardiovasculare Modificri tegumentare Hipotermie Edem Complicaii medicale

Femei Limitarea aportului Apreciabil sczut Obinuite 100% Rar Obinuit Obinuite Obinuit +/Hipocalcemie, aritmii

Femei Vrsturi Aproape normal Rare 50% Frecvent Neobinuit Rare Rar +/hipoK, aritmii, aspir. conin. gastric, lez. dig.