1

CEZAR TH. NICULESCU

PROF. UNIVERSITAR DE ANATOMIE DOCTOR N STIINE MEDICALE

CARMEN CRISTESCU
ASIST.UNIVERSITAR DOCTOR N STIINE MEDICALE

CRISTIAN NI
SEF DE LUCRARI DOCTOR N STIINE MEDICALE

DANIELA MIHALEA
ASISTENT UNIVERSITAR DOCTORAND N STIINE MEDICALE

SISTEMUL NERVOS CENTRAL I ORGANELE DE SIM

CONFIGURAIE EXTERN I STRUCTUR

Volumul intitulat "SISTEMUL NERVOS CENTRAL I ORGANELE DE SIM- CONFIGURAIE EXTERN I STRUCTUR" se adreseaz n special studenilor din anul II, dar poate fi util i studenilor din anii mai mari sau rezidenilor. Ideea realizrii acestui manual a aprut din necesitatea de a oferi studenilor un material corespunztor programei de lucrri practice i corelat cu tematica cursului. Dat fiind scopul acestui volum, materialul prezentat trateaz aspecte legate de configuraia extern i structura componentelor S.N.C. i ale analizatorilor, elemente eseniale pentru studiul macroscopic al pieselor i seciunilor. Din marea bogie a datelor existente n literatura de specialitate, am ncercat s selecionm noiunile eseniale i de actualitate. Terminologia folosit corespunde, n limita posibilitilor, Nomenclaturii Anatomice Internaionale, dar am evitat utilizarea denumirilor latine pentru a nu ncrca excesiv materialul. Materialul prezentat este vast, dar pentru o mai bun nelegere a noiunilor, am considerat utile descrierile amnunite, corelaiile funcionale i aplicaiile practice. Modul de tehnoredactare al lucrrii are scopul de a uura asimilarea cunotinelor. n acelai scop, textul este nsoit de o iconografie bogat, constnd n scheme (originale i prelucrate), de o real valoare didactic. Pentru o mai eficient utilizare a manualului, recomandm studenilor s coloreze desenele (cu creioane, de culori corespunztoare) i chiar s-i creeze scheme proprii.

Autorii

DESENELE din acest volum au fost realizate de: CARMEN CRISTESCU asistent universitar EUGENIA STANCIU, arhitect ELISABETA MANTA, stud. BOGDAN CLIN,stud. OVIDIU BRATU, stud. ROBERT STOICESCU, stud.

TEHNOREDACTARE: CARMEN CRISTESCU PETRE VICTOR CRISTESCU

CUPRINS
CAP.I. ORGANIZAREA ANATOMO-FUNCIONAL A SISTEMUL NERVOS Generaliti 9 Organizarea anatomo-funcional a sistemului nervos 9 Mijloace de protecie a SNC 21 CAP. II. MDUVA SPINRII Localizare Relaii topografice Configuraia extern a mduvei spinrii Generaliti privind structura mduvei spinrii Substana alb a mduvei spinrii Substana cenuie a mduvei spinrii Cornul posterior al maduvei spinarii Zona intermediar a mduvei spinrii 35 Cornul anterior al mduvei spinrii Vascularizaia mduvei spinrii Nervii spinali Meningele spinale CAP. III. TRUNCHIUL CEREBRAL Generaliti Configuraia extern a trunchiului cerebral Faa antero-lateral a trunchiului cerebral Faa dorsal a trunchiului cerebral Ventriculul IV Structura trunchiului cerebral Generaliti Substana cenuie a trunchiului cerebral Nucleii echivaleni ai trunchiului cerebral Nucleii echivalenii motori Nucleii echivaleni senzitivi Nucleii proprii ai trunchiului cerebral 97 Nucleii proprii bulbari Nucleii proprii pontini Nucleii proprii mezencefalici Fasciculele de asociaie din trunchiul cerebral Vascularizaia trunchiului cerebral CAP. IV. CEREBELUL Generaliti Configuraia extern a cerebelului Structura cerebelului Substana alb a cerebelului i pedunculii cerebeloi Substana cenuie a cereberlului Scoara cerebeloas Nucleii cerebeloi 23 23 23 27 29 33 33 39 41 45 51 55 55 55 58 62 67 67 69 69 71 88 97 101 103 110 113 115 115 121 121 123 123 125

Vascularizaia cerebelului CAP. V. DIENCEFALUL Diencefalul Generaliti Alctuire, limite, raporturi Ventriculul III Talamusul Configuraia extern i raporturile talamusului Structura talamusului Clasificarea anatomic i funcional a nucleilor talamici Hipotalamusul Regiunile hipotalamice Nucleii hipotalamici Epitalamusul Subtalamusul CAP. VI. EMISFERELE CEREBRALE Configuraia extern a emisferelor cerebrale Generaliti Faa lateral a emisferei cerebrale Faa bazal a emisferei cerebrale Faa medial a emisferei cerebrale Structura emisferelor cerebrale Substana cenuie Scoara cerebral Nucleii emisferelor cerebrale Substana alb Fibrele de proiecie Fibrele de asociaie Fibrele comisurale Ventriculii laterali CAP. VII. VASCULARIZAIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Generaliti Caracteristicile vaselor cerebrale Circulaia arterial Teritoriul vertebro-bazilar Artera vertebral Artera bazilar Teritoriul carotidian Artera carotid intern Drenajul venos al creierului Aplicaii

125 131 131 131 135 138 138 139 141 143 143 144 145 149 155 155 155 161 165 167 168 168 179 187 188 189 191 197 203 203 205 205 205 207 209 209 217 219

CAP. VIII. MENINGELE CEREBRALE I LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN Dura mater cerebral 227 Sinusurile venoase ale durei mater 229 Arahnoida 235 Cisternele subarahnoidiene 235 Pia mater cerebral 235 Lichidul cefalo-rahidian 236

CAP. IX. SEGMENTUL PERIFERIC AL ANALIZATORILOR ANALIZATORUL OLFACTIV ANALIZATORUL GUSTATIV ANALIZATORUL VIZUAL Regiunea palpebral Regiunea bulbar Generalitai Tunica extern (fibroas) Tunica medie (vascular) Tunica interna (nervoasa) Aparatul dioptric Regiunea retrobulbar Muchii extrinseci ai globului ocular Aponevroza orbitar Tenon Corpul adipos al orbitei Nervii i vasele din orbit ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR Urechea extern Pavilionul urechii Meatul acustic extern Urechea medie Perei Coninutul urechii medii Comunicrile urechii medii Urechea intern Labirintul osos Componenta vestibular Componenta cohlear Labirintul membranos Componenta vestibular Componenta cohlear CAP. X. NOIUNI DE TOPOGRAFIE CRANIO-CEREBRAL BIBLIOGRAFIE 241 243 249 251 259 259 261 263 265 271 271 273 273 281 281 283 285 291 292 293 293 297 297 299 300 307 309

CAPITOLUL I

ORGANIZAREA MORFO-FUNCIONAL A SISTEMULUI NERVOS

A. GENERALITI Funcionarea normal a organismului uman, ca ntreg, precum i a diverselor sale aparate i sisteme este asigurat prin mecanisme de reglare cibernetice, ce presupun subordonarea funciei unui aparat sau organ, rezultatului funcionrii sale i o armonizeaz cu cea a altor organe sau sisteme. Sistemul nervos este esutul specializat n recepionarea, transmiterea i procesarea informaiilor din mediul extern i din mediul intern, n scopul elaborrii unui rspuns adecvat. Gradul de procesare al informaiei este cu att mai mare cu ct organismul se afl pe o treapt mai avansat a evoluiei filogenetice i procesul are loc ntr-un centru situat la nivel mai nalt, pe scara ierarhic. Prin recepionarea, procesarea informaiei i elaborarea unui rspuns, sistemul nervos reprezint cel mai rapid mijloc de adaptare al organismului la condiiile de mediu, aflate n continu schimbare, i la meninerea homeostaziei. Reglarea nervoas, rapid, mai nou din punct de vedere filogenetic, acioneaz sinergic cu reglarea umoral, lent, asigurat de mediatori chimici, vehiculai prin umorile organismului. Reglarea nervoas se realizeaz prin eliberarea n sinapsa efectorie a unor mediatori chimici care acioneaz prin cuplarea cu receptorii formaiunilor efectoare. Chimic, receptorii sunt definii ca structuri specifice, alctuite din uniti macromoleculare complexe din punct de vedere structural i funcional, localizate la nivelul membranei celulare sau intracelular, la nivelul crora se fixeaz reversibil sau ireversibil molecula de mediator. Receptorii reprezint elementul cheie ce asigur decodificarea mesajului. Interaciunea dintre mediator i receptor determin efecte caracteristice, facilitatorii sau inhibitorii. B. ORGANIZAREA MORFO-FUNCIONAL A SISTEMULUI NERVOS Studierea sistemului nervos poate fi abordat din mai multe puncte de vedere: anatomic, funcional, histologic i descriptiv. 1. Embriologic i anatomic Clasic, din punct de vedere embriologic i anatomic, sistemul nervos este alctuit din dou componente: -sistemul nervos central, reprezentat, din punct de vedere embriologic, din derivatele tubului neural. -sistemul nervos periferic., reprezentat de derivate ale crestelor neurale. Populaiile celulare ale tubului neural sunt reprezentate de neuroblati, ce vor da natere formaiunilor de substan cenuie i spongioblati, din care deriv cea mai mare parte a celulele gliale centrale (fig. I. 1). Structura populaiilor celulare ale crestelor neurale este mai eterogen, alturi de neuroblati i spongioblati existnd i celule de origine neuroectomezenchimal (fig. I. 2).

FIG. I. 1.

10

FIG. I. 2.

11

FIG. I. 3.

12

13

Att n sistemul nervos central ct i n cel periferic, n scopul stabilirii conexiunilor interneuronale, neuroblatii prezint fenomenul de nmugurire neuritic, ce duce la formarea prelungirilor neuronului. Fibrele nervoase (prelungiri neuronale) i celulele gliale alctuiesc substana alb. Sistemul nervos central Din segmentul rostral al tubului neural se formeaz creierul, cu subdiviziunile sale (fig. I. 3). n aceast regiune a tubului neural, se formeaz iniial trei vezicule cerebrale: vezicula prozencefalic (creierul anterior), vezicula mezencefalic (creierul mijlociu) i vezicula rombencefalic (creierul posterior). Ulterior, din vezicula prozencefalic se evagineaz dou prelungiri diverticulare, veziculele telencefalice, poriunea restant devenind vezicul diencefalic. n partea antero-inferioar a veziculei telencefalice se gsete cte o evaginare, vezicula olfactiv. Din veziculele telencefalice se formeaz scoara emisferelor cerebrale i nucleii bazali, iar din vezicula olfactiv deriv structurile lobului olfactiv (rhinencefal). Din vezicula diencefalic, prin evaginare, se formeaz cele dou vezicule optice. Din vezicula diencefalic se formeaz masele nucleare ale diencefalului i neurohipofiza. Veziculele optice evolueaz, genernd tunica intern a globului ocular. Filogenetic, encefalul este alctuit din trei componente ce apar succesiv: - arhiencefalul, reprezentat de rinencefal - paleoencefal, reprezentat de diencefal (hipotalamus i paleotalamus) i nucleii bazali (paleostriat) - neoencefal, reprezentat de neocortex, neostriat i neotalamus. Din vezicula mezencefalic se dezvolt nucleii mezencefalici. Din vezicula rombencefalic, prin apariia unui an transversal, se formeaz dou vezicule: metencefalic, situat cranial, i mielencefalic, situat caudal. Din partea dorsal a veziculei metencefalice deriv scoara i nucleii cerebeloi iar din partea ventral, structurile pontine. Din vezicula mielencefalic deriv structurile bulbare. Din segmentul caudal al tubului neural se formeaz substana cenuie a mduvei spinrii. n cursul dezvoltrii tubului neural se modific i forma i calibrul lumenului tubului, la adult existnd poriuni ngustate (canalul ependimar i apeductul cerebral Sylvius) i poriuni dilatate (sistemul ventricular), prin care circul L.C.R. n strns relaie cu sistemul ventricular (n special la nivelul ventriculului III) se gsesc structuri anatomo-funcionale complexe, organele circumventriculare, ce intervin direct sau indirect n reglarea compoziiei i presiunii sngelui i L.C.R. datorit faptului c la nivelul acestor formaiuni lipsete bariera hemato-nervoas. Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /sau receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o dens reea de capilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide. Spre cavitatea ventriculului, organele circumventriculare sunt acoperite de membrana limitant intern i ependimul ventricular. La nivelul unor organe circumventriculare, ependimul ventricular are celule modificate, reprezentate de: - tanicite, celule ependimare modificate, cu prelungiri ndreptate spre cavitatea ventricular i spre parenchimul nervos. Predomin n dreptul eminenei mediane a hipotalamusului i au rol de transport al unor hormoni i factori eliberatori ntre neuronii hipotalamici secretori i L.C.R. sau snge. - celule cilindrice, cu caracter secretor. Se gsesc la nivelul organului subcomisural i secret un factor eliberator al mineralocorticoizilor.

14

Sistemul nervos periferic Anatomic, sistemul nervos periferic este reprezentat de nervii cranieni (III- XII), nervii spinali, lanurile simpatice paravertebrale, plexurile nervoase prevertebrale, hilare (din hilul viscerelor parenchimatoase) i cele parietale (din pereii viscerelor cavitare). Embriologic, sistemul nervos periferic se formeaz din mase celulare migrate din crestele neurale. Neuroblatii migrai din crestele neurale vor forma: - ganglionii senzitivi i vegetativi parasimpatici de pe traiectul nervilor cranieni - ganglionii de pe rdcina posterioar a nervilor spinali - ganglionii simpatici de pe traiectul lanurilor simpatice paravertebrale i din plexurile vegetative prevertebrale - ganglionii parasimpatici previcerali i celulele ganglionare parietale (din plexurile intramurale). Medulosuprarenala provine din neuroblati migrai mpreun cu cei care vor forma ganglionii plexului celiac, cu care pstreaz legturi strnse. O situaie particular se ntlnete la nivelul ganglionilor de pe traiectul nervului VIII. Celule ale crestelor neurale cerebrale migreaz i colonizeaz placoda otic, din care se dezvolt vezicula otic. Din celulele veziculei otice se formeaz structurile urechii interne. Neuroblatii acestei populaii vor forma ganglionii vestibular Scarpa i spiral Corti. Spongioblatii migrai din crestele neurale genereaz celulele gliale periferice i celulele de susinere din structura unor receptori. (Pentru detalii vezi cursul de dezvoltare a sistemului nervos) 2. Funcional Funcional, sistemul nervos se mparte n sistem nervos somatic sau de relaie, care asigur recepia senzitivo-senzorial i activitatea motorie somatic, coordonnd adaptarea organismului la mediu ambiant i sistemul nervos vegetativ (clasic "autonom"), ce include acele pri ale sistemului nervos care regleaz activitatea viscerelor, contribuind alturi de sistemul endocrin i paracrin (ce constituie mpreun cel de-al III-lea sistem efector) la meninerea homeostaziei. Att sistemul nervos somatic ct i cel vegetativ sunt submprite n component central i component periferic Referitor la sistemul nervos vegetativ, autorii moderni tind s modifice sensul conceptului de " autonom", n sensul deplasrii acestei denumiri spre neuronul periferic, ganglionar. Mai mult, unii autori consider c termenul de "autonom" ar corespunde funcional doar neuronilor ganglionari parasimpatici. Sistemul nervos vegetativ (S.N.V.) Pe criterii anatomice, funcionale i de rspuns la administrarea de medicamente, sistemul nervos vegetativ este mprit n sistem nervos vegetativ simpatic i sistem nervos vegetativ parasimpatic. Componenta central a sistemului nervos vegetativ este reprezentat de neuronii preganglionari, situai la diferite nivele ale nevraxului, iar componenta periferic este reprezentat de neuronii ganglionari, situai extranevraxial.

FIG. I. 4

15

Sistemul nervos vegetativ parasimpatic

16

Componenta central efectorie parasimpatic are dou segmente: unul cranial i unul medular, sacrat. Componenta cranial este reprezentat de nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul cerebral, la care unii autori adaug i nucleii supraoptici i paraventriculari hipotalamici, ai cror neuroni (considerai neuroni preganglionari) i trimit axonii la neurohipofiz, ale crei celule sunt considerate neuroni ganglionari modificai. Componenta central efectorie parasimpatic sacral este situat la nivel S2-S4, ntr-o poziie medial fa de componenta central efeectorie simpatic. Sistemul parasimpatic se caracterizeaz prin existena unor fibre preganglionare lungi, cu puine ramificaii colaterale, care fac sinaps cu puini neuroni ganglionari. Datorit acestor particulariti structurale fectele stimulrii parasimpatice sunt limitate la o zon redus. Mediatorul chimic eliberat n sinapsa ganglionar (att pentru parasimpatic ct i pentru simpatic) este acetilcolina, ce acioneaz asupra unui receptor nicotinic (fig.I. 4). Fibrele nervoase postganglionare sunt scurte. Mediatorul chimic eliberat n sinapsa efectorie este tot acetilcolina, ce acioneaz asupra unui receptor colinergic. Sistemul nervos vegetativ simpatic Componenta central efectorie simpatic este situat la nivel medular, n nucleul intermedio-lateral. Fibrele simpatice preganglionare sunt scurte (cu excepia nn. splanhnici), cu multe ramificaii ce fac contact cu mai muli neuroni ganglionari, motiv pentru care efectele stimulrii simpatice sunt difuze. Fibrele nervoase postganglionare sunt, n general, lungi. Clasic, n sinapsa efectorie se elibereaz noradrenalin, ce acioneaz asupra unui receptor adrenergic. Cercetri moderne au evideniat existena unor fibre postganglionare simpatice ce elibereaz acetilcolin n sinapsa efectoare ("simpaticul colinergic"). 3. Histologic Sistemul nervos este alctuit din celulele tip, neuronii, nevroglie (ansamblu de celule de susinere, fibre i substan intercelular), foarte puin esut conjunctiv, mai bine reprezentat la nivelul sistemului nervos periferic, i o bogat reea vascular sangvin. Densitatea mare a reelei vasculare se datoreaz consumului mare de oxigen. Consumul de oxigen este cu att mai mare cu ct zona este mai activ i celulele nervoase cu un grad mai nalt de specializare. Astfel, emisferele cerebrale, care reprezint aproximativ 2 % din greutatea corporal, consum 20 % din oxigenul primit de organism. Schimburile metabolice ale neuronilor cu sngele i L.C.R. sunt controlate de eficiente bariere protectoare: hemato-encefalic i hemato-L.C.R., la edificarea crora particip celulele gliale. Existena acestor bariere mpiedic extravazarea proteinelor plasmatice, fcnd inutil existena unor vase limfatice. Particularitile structurale i funcionale ale neuronilor i celulelor gliale constituie obiectul altor materii. n acest capitol am considerat util prezentarea lor succint, indispensabil nelegerii organizrii funcionale a sistemului nervos.
Neuronul, celula tip a esutului nervos, este o celul excitabil electric, specializat pentru recepia, integrarea, transmiterea i procesarea informaiei, inclusiv stocarea i destocarea ei. Prezint corp celular i una sau mai multe prelungiri, ce conduc influxul nervos centripet (dendrite) sau centrifug ( axonul ).

17 Prelungirile neuronale asigur legtura cu receptorii, stabilesc o serie de contacte cu ali neuroni, edificnd reele neuronale funcionale de complexitate variabil i realizeaz conectarea cu efectorul. Jonciunile ntre neuroni sau ntre neuroni i efectori se fac prin contiguitate, la nivelul sinapselor. Sinapsa este o unitate morfo-funcional complex alctuit din component presinaptic, fanta sinaptic i component postsinaptic (fig. I. 5). Structural, dup apartenena componentelor ce intr n structura lor, sinapsele pot fi: - axo-dendritice - axo-axonale - axo-somatice - dendro-dendritice - somato-somatice. Funcional, dup modul de transmitere al informaiei, sinapsele pot fi: - electrice (efaptice), jonciuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirecional al ionilor, asigurnd cuplajul electric ntre neuronii implicai. Practic, transmisia impulsului nervos al componentei presinaptice spre componenta postsinaptic se realizeaz direct, fr intervenia unui mediator. - chimice, n care transmisia informaiei se realizeaz prin intermediul unor mediatori chimici care acioneaz n sens facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei postsinaptice. n sinapsele chimice, componentele pre i postsinaptic sunt regiuni specializate ale membranelor celulare ce alctuiesc sinapsele. ntre cele dou componente se gsete fanta sinaptic, un spaiul de aproximativ 400 de A n care sunt eliberate moleculele de mediator chimic. Membranele celulare sunt prevzute cu canale ionice pentru Na, K, Cl, Ca i Mg. Diversitatea marcat a caracteristicilor input-output a neuronilor se explic prin variaiile individuale n combinarea tipurilor de canale, ce difer n ceea ce privete selectivitatea, cinetica activrii i sensibilitatea electric. Componenta presinaptic este reprezentat de butonul sinaptic al axonului ( sau al unei celule gliale ), la nivelul cruia, sub influena modificrilor fizico-chimice locale, se elibereaz coninutul veziculelor de mediator. La nivelul componentei presinaptice, exist o densitate mai mare a canalelor de calciu. Studierea rolului acestor canale a dus la separarea mecanismelor ionice responsabile de apariia potenialului de aciune, dependente pompa sodiu-potasiu, de mecanismele responsabile de eliberarea neurotransmitorilor, dependente de canalele de sodiu. Influxul ionilor de calciu este esenial pentru cuplarea potenialului de aciune cu eliberarea neurotransmitorilor. Astfel: - scderea concentraiei extracelulare a calciului ionizat duce la scderea i, n final, chiar blocarea transmisiei sinaptice - chiar n prezena unor canale de sodiu i potasiu blocate prin neurotoxine, influxul de calciu produce un potenial secretor, ce poart numele de potenial de aciune regenerativ calciudependent. Canalele de calciu sunt o verig esenial n transducerea depolarizrii ntr-o activitate nonelectric controlat de excitaie, deoarece .ionii de calciu nu sunt simplii crui de sarcini electrice, ci sunt mesageri intracelulari, capabili de activarea multor funcii celulare. Lipsa sau blocarea canalelor de calciu face ca sistemul nervos s fie lipsit de output. Capacitatea plastic a sinapselor chimice se datoreaz faptului c exist un dublu control al canalelor de calciu, datorat unor factori: - intrinseci, reprezentai de variaii ale potenialului de membran - extrinseci, reprezentai de inputul sinaptic al altor neuroni, ce determin facilitare sau inhibare sinaptic, sau de ali ioni, ca de exemplu Mg, care acioneaz competitiv cu Ca. Aceti factori pot determina modificarea influxului de ioni de calciu sau acumularea calciului n terminaiile presinaptice. Canalele de calciu sunt situate n apropierea situsurilor active , n care veziculele de neurotransmitor fuzioneaz cu axolema. Se pare c ionii de calciu acioneaz legai de calmodulin. Odat deschise canalele de calciu, influxul de calciu determin eliberarea neurotransmitorului n cuante. Nivelul influxului de calciu este direct proporional cu numrul de cuante eliberate. Fiecare cuant genereaz o unitate elementar de potenial de mrime fix, numit potenial sinaptic miniatural. Potenialul sinaptic este reprezentat de un numr variat de poteniale miniaturale.

FIG. I. 5

18

19 Conceptul clasic al neuronului monotip, care elibereaz n sinaps un singur tip de mediator chimic, a fost astzi abandonat, cunoscndu-se faptul c fiecare neuron elibereaz o serie de substane, dintre care: - mediatorii principali, responsabili de efectul pe componenta postsinaptic, - mediatori auxiliari, care au rol adjuvant pe lng mediatorii principali sau care intervin n reglarea activitii complexe a sinapsei. Mediatorii chimici eliberai n sinaps poart numele generic de neurotransmitori dar, funcional, ei se clasific n: - neurotransmitor, molecul nepeptidic sintetizat, stocat i eliberat de componenta presinaptic i care este capabil s produc efecte selective asupra receptorilor membranei postsinaptice. Aceste efecte sunt reprezentate de potenial de aciune, dac substana este cuantificat n secvene rapide, sau de variaii ale gradului de depolarizare, dac substana este cuantificat n secvene lente. Neurotransmitorii beneficiaz de sisteme enzimatice de inactivare la nivelul fantei sinaptice. Reprezint mediatorii principali ai sinapselor i sunt mesageri de ordinul I. - neuromodulator, molecul peptidic capabil de a aciona asupra unei celule nervoase dar care nu este secretat dup un mecanism sinaptic clasic. n general, aciunea lor sinaptic este indirect, aparinnd grupei mediatorilor auxiliari. - neuromediator, substan aparinnd grupei mediatorilor auxiliari, a crei aciune sinaptic const n amplificarea sau diminuarea rspunsului receptorilor membranei postsinaptice la aciunea neurotransmitorului. Din aceast categorie fac parte AMPc i GMPc. - neurohormon, substan secretat de neuroni hipotalamici modificai secretor i care acioneaz la distan, dup un mecanism de tip hormonal. Componenta postsinaptic este reprezentat de o regiune specializat a membranei celulare, prevzut cu receptori, elementul cheie al structurii postsinaptice, care realizeaz decodificarea mesajului. Morfologia receptorilor variaz dup funcia specific la nivelul sinapsei i dup localizare (intracelulari sau membranari, la nivelul membranei pre sau postsinaptice). Chimic, receptorii sunt definii ca structuri specifice, alctuite din uniti macromoleculare complexe din punct de vedere structural i funcional, la nivelul crora se fixeaz reversibil sau ireversibil molecula de neurotransmitor. Moleculei de neurotransmitor se fixeaz la nivelul situsului specific al receptorului, situat la suprafaa membranei celulare. Legtura mediatorului cu receptorul este saturabil, stereo-specific i, n general, reversibil. n funcie de efectul formrii complexului neurotransmitor-receptor, exist dou clase de receptori: - unii receptori mediaz schimbri n conductana membranei postsinaptice (canale ionice controlate chimic). Sunt reprezentate de proteine de membran ce formeaz structuri tubulare ce traverseaz stratul lipidic. n cazul lor, complexul neurotransmitor-receptor determin deschiderea canalelor ionice, producnd depolarizarea membranei, sau nchiderea canalelor, producnd hiperpolarizarea membranei postsinaptice. - ali receptori influeneaz efectorul intracelular (de obicei o enzim) prin mecanisme ce implic mesagerii de ordinul II (intracelulari), de tipul AMPc, GMPc i chiar Ca, sub forma complexului calciu-calmodulin, ce activeaz numeroase enzime intracelulare. De 10 ori mai numeroase dect neuronii, celulele gliale, celulele interstiiale ale esutului nervos, asigur suportul metabolic, structural i funcional neuronilor. Pe criterii embriologice i structurale, celulele gliale se mpart n celule nevroglice i microglii (fig. I 1 b). Celulele nevroglice deriv din celule neuroectodermale (spongioblaste) i sunt reprezentate de: - astrocitele, care asigur schimburile neuronale i care se mpart n: - astrocite fibrilare (nevrogliile substanei albe) - astrocite protoplasmatice (nevrogliile substanei cenuii) - nevroglii de tip ependimar - oligodendroglii, care asigur mielinizarea. Microgliile deriv din mezoderm i au funcie fagocitar, fiind un echivalent al sistemului reticuloendotelial. n ansamblu, celulele gliale au urmtoarele particulariti funcionale: - nu formeaz sinapse chimice dar realizeaz jonctioni de tip gap cu neuroni sau alte celule gliale. - spre deosebire de neuroni, au capacitate de diviziune. Glioblastele, existente pe tot parcursul vieii, se divid i nlocuiesc neuronii distrui (eventual formeaz o cicatrice glial, dac distrugerea neuronal este de amploare). Aceast capacitate poate degenera spre formarea de tumori benigne sau maligne. Dintre tumorile intracraniene, peste 50% au origine glial, restul fiind meningioame sau hemangioame. - au rol metabolic, mediind schimburile de substane nutritive, oxigen i metabolii ale neuronilor. - au rol protector prin participarea la edificarea barierelor hemato-nervoas, hemato-L.C.R, neuroL.C.R. (astrocite), prin swelling i fagocitoz (microglia).

20 controleaz mediul electrolitic al neuronilor (compoziia lichidului interstiial) prin reglarea compoziia ionice a L.C.R., influennd astfel astfel activitatea neuronal. - prin teaca de mielin, ce constituie un izolator electric, intervine n transmisia neuronal. - controleaz activitatea sinaptic, prin coninutul mare de colinesteraz nespecific - asigur ghidarea creterii neuritice n procesul de stabilire a conexiunilor n ontogenez i asigur procesul de regenerare a fibrelor nervoase dup leziuni, n sistemul nervos periferic. Celulele de susinere din structura segmentelor periferice ale analizatorilor aparin tot acestei clase de celule, fiind celule gliale modificate. -

4. Descriptiv Sistemul nervos este alctuit din substan cenuie i substan alb. Substana cenuie Este alctuit din corpii neuronali mpreun cu poriunea iniial i poriunea terminal a prelungirilor neuronale, slab mielinizate, i celulele gliale ale substanei cenuii. Substana cenuie reprezint regiunea sinaptic a sistemului nervos. n sistemul nervos central, substana cenuie alctuiete nuclei i cortexuri, asigurnd funcia segmentar (reflex) i suprasegmentar (de coordonare), iar n sistemul nervos periferic este reprezentat de ganglioni. Substana alb Este alctuit din prelungirile neuronale, bine mielinizate, i celule gliale. Din punct de vedere funcional, este zona de transmisie neuronal, ce conecteaz dou zone de substan cenuie. n sistemul nervos periferic alctuiete nervii i fibrele interganglionare. n sistemul nervos central, dup localizare, funcie, aspect pe pies sau pe seciune, substana alb formeaz: - funicule sau cordoane medulare, ansamblu de fibre de proiecie i de asociaie limitate de anurile medulare - fascicule, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre nervoase, de regul fibre de proiecie ascendente sau de asociaie - tracturi, termen utilizat pentru desemnarea unui mnunchi individualizat de fibre de proiecie descendente - lemniscuri, termen utilizat pentru desemnarea unui vast mnunchi individualizat de fibre de proiecie ascendente - comisuri, termen utilizat pentru desemnarea unor formaiuni alctuite din fibre nervoase ce asigur conectarea structurilor echivalente, situate de o parte i de alta a liniei mediane - strii, termen ce definete un mic fascicol de fibre cu traiect superficial - tenii, termen ce definete o band de substan alb, alctuit din nevroglie, ce servete la inserarea pnzei coroide a unui ventricul. - bandelete - radiaii, termen ce definete un mnunchii de fibre nervoase, cu aceeai funcie, dar care nu formeaz un fascicol unitar, de fibre paralele. De la origine, fibrele se rspndesc, urmnd un traseu mai mult sau mai puin complicat. - pedunculi, ansamblu de fibre de proiecie ce asigur legtura aparent dintre dou segmente ale S.N.C. - capsule, termen utilizat pentru descrierea aspectului pe seciune al substanei albe la nivelul nucleilor bazali sau n jurul unor ali nuclei. - brae, termen utilizat pentru descrierea segmentelor capsulei albe interne

21

stlpi, termen utilizat pentru descrierea elementelor fornixului centru oval sau semioval, termeni utilizai pentru descrierea substanei albe pe seciunile frontale, respectiv transversale. coroan radiat, aspectul de ansamblu al fibrelor de proiecie corticale

C. MIJLOACELE DE PROTECIE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos. Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de: - duramater - arahnoid - pia mater Planul care trece prin gaura occipital mare reprezint limita dintre meningele cerebrale i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinal se continu cu stratul meningeal al durei mater cerebrale iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale, fr o limit net de demarcaie. Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge i leptomeninge. Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoid i pia mater. Embriologic, meningele se formeaz din condensarea mezodermului n jurul tubului neural. Astfel, condensarea mezodermului n jurul veziculelor cerebrale constituie desmocraniul (scheletul primitiv al craniului) numit i meninge primitiv. Desmocraniul se cliveaz n dou foie: - ectomeninge, din care se formeaz scheletul craniului i cele dou straturi ale durei mater cerebrale (stratul extern sau endostal i stratul intern sau meningeal) - endomeninge, care este colonizat de celule ale ectomezenchimului crestelor neurale cerebrale din care se formeaz leptomeningele cerebrale. Duramater spinal se formeaz din mezodermul paraxial, mai exact din mezenchimul sclerotoamelor somitice ce se condenseaz n jurul segmentului posterior al tubului neural. Aceast structur este colonizat de celule ale ectomezenchimului crestelor neurale spinale din care se formeaz leptomeningele spinale. n concluzie, pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele, de origine neuroectomezenchimal. Structural i funcional Dura mater este alctuit din esut conjunctiv moale fibros, srac n fibre elastice dar cu o mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele suprapuse ce constituie o mecanostructur de rezisten. Este slab vascularizat. Aceast structur i confer durei mater rol de protecie mecanic. Arahnoida, membran conjunctiv subire "ca o pnz de paianjen", cptuete dura mater i formeaz o tram avascular ce asigur legtura dintre dura i pia mater. Pia mater este o membran conjunctiv subire, cu dou straturi: - pia intim, stratul intern, avascular, ce ader la esutul nervos - epi-pia, stratul extern, vascularizat. Pia mater particip la formarea barierelor hemato-nervoas i hemato-LCR. Pia mater are rol de protecie fizic, chimic i biologic i rol trofic.

22

CAPITOLUL II

23

MDUVA SPINRII
A. LOCALIZARE
Mduva spinrii este localizat n canalul vertebral ntre urmtoarele limite: - superior, planul care trece inferior de decusaia piramidal (echivalent planului tangent la gaura occipital mare) - inferior, planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 - L2. La acest nivel se termin prin conul medular, ce se continu cu filum terminale, alctuit din celule gliale nconjurate de o teac pial. .Filum terminale, mpreun cu nervii lombari i sacrali, nvelii n teci piale proprii, formeaz "coada de cal". Inferior de S2, filum terminale mpreun cu dura mater care l nvelete formeaz ligamentul coccigian ce se inser pe faa posterioar a corpului celei de a doua vertebre coccigiene.

B. RELAII TOPOGRAFICE
n cursul dezvoltrii fetale, iniial, mduva spinrii corespunde ca lungime primordiului canalului vertebral, dar coloana vertebral se dezvolt mai repede n special spre caudal (fig. II. 1 a.). Ca urmare, apare un decalaj ntre segmentul medular corespunztor unei vertebre (numit mielomer) i poziia real a vertebrei. Topografia mielo-vertebral (vertebro-medular) definete relaia dintre mielomer i vertebra corespunztoare. Astfel, mduva cervical se termin la nivelul vertebrei C6, cea toracal la nivelul vertebrei T9, cea lombar la nivelul vertebrei T11, iar cea sacral la nivelul discului intervertebral L1 - L2. Datorit decalajului dintre mielomere i vertebre, nervii spinali au o direcie din ce n ce mai descendent n canalul vertebral, pentru a ajunge la nivelul orificiului intervertebral corespunztor nervului respectiv (fig. II. 1 b.). Relaia dintre mielomerul de origine a nervului spinal i mielomerul n dreptul cruia se afl orificiul inervertebral prin care iese nervul spinal din canalul vertebral definete topografia mielo-radiculo-vertebral i poart numele de schema Chipault. Astfel, pentru nervii C1-C3, nivelul ieirii nervului spinal corespunde nivelului mielomerului din care provin " n" ( au traiect intravertebral orizontal), nervii C4-C5 ies n dreptul mielomerului n+1, nervii C6-C8 ies n dreptul mielomerului n+2, nervii T1-T6 ies n dreptul mielomerului n+3, nervii T7-T12 n dreptul n+4. Pentru nervii L1-L5 formula este n+5, pentru nervii S1-S4, n+6-7, iar pentru nervul coccigian, n+10-11. ntruct mduva se termin la nivel L1-L2, nervii lombari i sacrali formeaz, n traiectul lor intravertebral, coada de cal.

C. CONFIGURAIA MDUVEI SPINRII

Mduva spinrii are o lungime de aproximativ 43-45 cm la adultul cu nlime medie, fiind, n general, mai scurt la femeie. Are forma unui cilindru uor turtit antero-posterior, ce prezint pe traiectul su dou poriuni mai ngroate, denumite intumescene, care corespund originii nervilor care vor forma plexurile brahial, respectiv lombar i sacrat.

FIG. II. 1

24

FIG. II. 2

25

FIG. II. 3

26

Pe coloan, intumescena cervical corespunde vertebrelor C4-T1 (T2), iar intumescena lombar, vertebrelor T9-L1.

27

Apariia acestor intumescene se datoreaz formrii membrelor, ceea ce duce la o multiplicare att a neuronilor motori somatici (aripa cornului anterior) i a celor senzitivi (lama VI din cornul posterior), ct i a fibrelor ascendente i descendente (substana alb) ce deservesc miotoamele, respectiv dermatoamele membrelor (fig. II 2).
ANATOMIE APLICAT Absena congenital sau amputarea unui membru duce la absena sau tergerea, prin degenerare retrograd, a intumescenei de partea respectiv. Degenerarea retrograd dup amputaii este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor neuronilor din reeaua funcional implicat, pn la neuronii corticali. Durata acestui proces este variabil i este influenat de factori exogeni i endogeni. Tulburri ale acestui proces explic existena durerilor n " membrul fantom "la unii pacieni amputai.

Pe faa ventral a mduvei spinrii se gsete un an adnc, numit fisur median ventral (FMV), separat de substana cenuie pritr-o lam de substan alb denumit comisura alb anterioar. Pe faa dorsal a mduvei spinrii se afl un an mai puin adnc, numit an median dorsal, de la care pornete spre substana cenuie septul median posterior, alctuit din celule gliale. Lateral se descriu anturile colaterale anterior i posterior, corespunztoare originilor aparente ale rdcinilor (anterioar i posterioar) nervului spinal. Superior de T6, ntre anul median posterior i cel colateral posterior se gsete antul intermediar posterior, de la care pornete spre substana cenuie septul intermediar posterior, care separ n cadrul funiculului posterior fasciculul gracil, situat medial, de cel cuneat situat lateral (fig. II 3).

D. STRUCTURA MDUVEI SPINRII

D. 1. NOIUNI GENERALE Mduva spinrii este alctuit din substan alb i substan cenuie( fig. II 3). Substana alb este dispus la periferie sub form de cordoane sau funicule, astfel: - funiculul anterior se gsete ntre fisura median ventral, cornul anterior i rdcina anterioar a nervului spinal; - funiculul lateral se gsete ntre cornul anterior i rdcina anterioar a nervului spinal, respectiv cornul posterior i rdcina posterioar a nervului spinal; - funiculul posterior se gsete ntre cornul posterior i rdcina posterioar, respectiv septul median posterior. Substana cenuie este situat n centru i, pe seciune transversal, are form de fluture sau litera H, fiind alctuite din: - coarnele anteriare - coarnele posterioare - zona intermediar, centrat de canalul ependimar (canal central). ntre C8-L2, zona lateral prezint o expansiune lateral triunghiular ce poart numele de corn lateral. Poriunea mijlocie a zonei intermediare poart numele de comisur cenuie i este alctuit din: - substana cenuie central (periependimar), situat n jurul canalului ependimar - comisura cenuie anterioar sau preependimar, situat anterior de canalul ependimar - comisura cenuie posterioar sau retroependimar, situat posterior de canalul ependimar.
Pe seciune transversal, aspectul mduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):

28 aria seciunii este mai mare la nivelul intumescenelor limea cornului anterior este mai mare la nivelul intumescenelor cantitatea de substan alb scade progresiv spre inferior, deoarece fibrele de proiecie descendente se epuizeaz iar fascicolele ascendente au puine fibre cornul lateral exist doar ntre segmentele C8-L2.

Canalul ependimar, vestigiu al lumenului tubului neural, este cptuit de celule ependimare (asemntoare celulelor gliale) i conine L.C.R. Inferior, se prelungete n filum terminale printr-o mic poriune dilatat ce poart denumirea de ventricul V sau ventricul terminal Krause, situat la 5-6 mm. de conul medular. Superior, canalul ependimar continu cu ventriculul IV, situat la nivelul trunchiului cerebral. Substana cenuie a mduvei spinrii este alctuit din corpii neuronali a trei tipuri de neuroni: 1. Neuroni radiculari - sunt neuroni motori somatici i vegetativi care i trimit axonii pe calea rdcinii anterioare a nervului spinal; se gsesc la nivelul cornului anterior (lama IX) i a cornului lateral (nucleul intermediolateral din lama VII). a. Neuronii somatomotori sunt de trei tipuri: - neuroni alfa, cu dou subtipuri: - alfa fazici ce se distribuie fibrelor striate cu contracie rapid - alfa tonici ce se distribuie fibrelor musculare cu contracie lent, dar susinut - neuroni beta, ce se distribuie fibrelor musculare striate cu contracie lent, dar dau colaterale i spre fibrele intrafusale - neuroni gama, cu dou subtipuri - gama 1, ai cror axoni au diametrul i viteza de conducere mai marei care se distribuie fibrelor intrafusale cu sac nuclear - gama 2, ai cror axon au diametrul i viteza de conducere mai mici, se distribuie la periferia fibrelor cu lan nuclear. b. Neuronii visceromotori sunt n marea lor majoritate neuroni vegetativi simpatici preganglionari, situai n nucleul intermedio-lateral. Axonii lor, fibre simparice preganglionare, iau calea rdcinii anterioare anervului spinal i apoi formeaz ramura comunicant alb, prin care ajung la ganglionii lanului simpatic paravertebral. O mic parte din neuronii visceromotori sunt reprezentai de neuronii parasimpatici preganglionari localizai la nivel S2-S4, ntr-o poziie medial fa de poziia nucleului intermedio-lateral. Fibrele parasimpatice preganglionare iau tot calea rdcinii anterioare a nervulor spinali sacrali, separndu-se de acetia la nivelul plexului sacral, unde formeaz nervii erigeni. 2. Neuroni cordonali, ale cror prelungiri centrale formeaz diferite fascicule ascendente n funiculele anterior i lateral. Se mpart n neuroni cordonali somatici, situai la nivelul cornului posterior, i nuclei cordonali vegetativi, situai n nucleul intermedio-medial din lama VII. 3. Neuroni de asociaie care au urmtoarele roluri: - particip la formarea glomerulului n cornul posterior. - au rol de modulare a recepiei - fac legtura ntre neuroni somatosenzitivi din cornul posterior i neuroni somatomotori din cornul anterior, respectiv dintre neuroni viscerosenzitivi i visceromotori, deservind astfel reflexele polisinaptice medulare somatice i respectiv vegetative. - fac legtura ntre diverse segmente medulare ipsilaterale. Axonii lor prsesc substana cenuie, intr n substana alb unde au traiect ascendent sau descendent, formnd fasciculele propriospinale ( fasciculele de asociaie medulare ) i reintr n substana cenuie la alte nivele; deservind mduva intersegmentar. - fac legtura ntre diverse segmente contralaterale (neuroni comisurali). Coordoneaz activitatea musculaturii trunchiului.

29

D. 2. SUBSTANA ALB A MDUVEI SPINRII

Este alctuit din fibre de proiecie ascendente i descendente i fibre de asociaie. n general, fibrele se gsesc n apropierea locului de origine sau a locului unde se termin. Aceast caracteristic a fibrelor determin, pe de o parte minimalizarea necesitii de ncruciare a fibrelor, iar pe de alt parte, o dispoziie somatotopic n fascicule. Fasciculele de asociaie (propriospinale) se gsesc n toate funiculele medulare, fibrele cele mai scurte fiind situate cel mai apropiat de substana cenuie. Comisura alb anterioar conine: - fibre de asociaie - cel mai important contingent de fibre care leag cele dou jumti medulare (fibre comisurale) - decusaia fibrelor sistemului spinotalamic (anterior i lateral) i ale fasciculului spinocerebelos ventral ncruciat. ORGANIZAREA MEDULARE (fig. II 4) GENERAL A FUNICULELOR SUBSTANEI ALBE

FUNICULUL POSTERIOR, conine fibre de asociaie i fibre ascendente. 1. Fibrele de asociaie se mpart n fibre ascendente i descendente: a. fibrele ascendente formeaz fasciculul cornucomisural Pierre-Marie, situat imediat posterior de comisura cenuie posterioar b. fibrele descendente sunt grupate n : - fasciculul semilunar (interfascicular) sau virgula lui Schultze, pentru regiunea cervical i toracal superioar - fasciculul septomarginal alctuit din bandeleta periferic Hoche, pentru regiunea toracal inferioar i fasciculul centrooval Flechsig pentru regiunea lombar - fasciculul triangular Gombault-Phillipe, pentru regiunea sacral 2. Fibrele ascendente, reprezentate de fasciculele spinobulbare sunt organizate n: - fasciculul gracil, situat medial, se gsete pe toat lungimea mduvei ncepnd din regiunea sacral superioar. Printre fibrele fasciculului gracil se gsesc diseminate fibrele curentului posterior al fasciculului spinoolivar. - fasciculul cuneat, situat lateral, se gsete superior de T6. Alturi de fibrele fasciculului cuneat se gsesc fibrele ce iau calea fasciculului cuneo-cerebelos. FUNICULUL ANTERIOR, conine fibre de asociaie i fibre de proiecie ascendente i descendente. Localizarea fibrelor de proiecie din funiculul anterior variaz n funcie de nivelul seciunii (reprezentarea din fig. II 4 este schematic). 1. Fibrele de asociaie ascendente i descendente sunt grupate n fasciculul fundamental anterior, situat n imediata apropiere a substanei cenuii. 2. Fibrele de proiecie ascendente sunt reprezentate de : -fasciculul spinotalamic anterior, situat lateral de fasciculul corticospinal anterior. Printre fibrele fasciculului spinotalamic anterior sunt diseminate fibrele contingentului anterior al fasciculului spinovestibular, ce ajung nucleul vestibular lateral.

FIG. II. 4

30

3. Fibrele de proiecie descendente sunt reprezentate de: - fasciculul corticospinal anterior (piramidal direct), situat n jurul fisurii mediane ventrale; de obicei nu depete segmentele toracale superioare; - tracturi extrapiramidale (alctuiesc tractul sulcomarginal): - tract vestibulospinal medial, de la nucleii vestibulari mediali ipsi i contalaterali - tract reticulospinal anterior, de la formaia reticulat ponto-mezencefalic - tract tectospinal, de la coliculii superiori ai mezencefalului - fibre cerebelospinale,descrise de Marcki, de la nucleul fastigial ipsilateral. Tot n funiculul anterior se gsete i fasciculul longitudinal medial (FLM), care reprezint un fascicul de asociaie de la nivelul trunchiului cerebral. La nivelul mduvei spinrii, acesta coboar n funiculul anterior al regiunii cervicale i toracale superioare. Inferior este reprezentat doar de fibrele interstiiospinale. Majoritatea autorilor consider c prin FLM sosesc la mduv fibrele vestibulospinale, interstiiospinale, reticulospinale i tectospinale. Fibrele interstiiospinale sosesc de la nivelul nucleului interstiial Cajal ipsilateral, se ntind pe toat lungimea mduvei i controleaz micarea de rotaie n jurul axului vertical. FUNICULUL LATERAL, conine fibre de asociaie i fibre de proiecie ascendente i descendente. 1. Fibrele de asociaie (ascendente i descendente) alctuiesc fasciculul fundamental lateral, situat n apropierea substanei cenuii. 2. i 3. Fibrele de proiecie ascendente i descendente au urmtoarea dispoziie: La periferie se gsesc dou fascicule ascendente: - fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat lateral de tractul piramidal ncruciat i dorsal de fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers. Printre fibrele lui sunt diseminate fibrele curentului posterior al fasciculului spinovestibular - fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers, situat lateral de fasciculele spinotalamic lateral i spinotectal i dorsal de tracturile extrapiramidale olivospinal i vestibulospinal lateral. n regiunea cervical, fascicolului spinocerebelos ventral I se altur i fibre spinocerebeloase rostrale. Medial se gsesc urmtoarele fascicule: - tractul piramidal ncruciat (fasciculul corticospinal lateral), situat medial de fasciculul spinocerebelos dorsal i posterior de fasciculul spinotalamic lateral. Printre fibrele tractului piramidal ncruciat se gsesc diseminate fibre spinopontine i spinocorticale; - ntre tractul piramidal ncruciat i fasciculul spinotalamic lateral se afl dispuse dinspre lateral spre medial tracturile extrapiramidale nigrospinal, rubrospinal i reticulospinal lateral (de la formaia reticulat bulbar); - fasciculul spinotalamic lateral, situat medial de fasciculul spinocerebelos ventral, posterior de fasciculul spinotectal i anterior de fasciculul piramidal ncruciat i tracturile extrapiramidale (vezi mai sus). Printre fibrele sale sunt diseminate fibre spinoreticulare; - tractul extrapiramidal olivospinal, situat anterior de fasciculul spinocerebelos ventral. Printre fibrele sale sunt diseminate fibrele curentului anterior al fasciculului spinoolivar; - fasciculul spinotectal, situat anterior de fasciculul spinotalamic lateral; - tractul extrapiramidal vestibulospinal lateral (de la nucleii vestibulari inferior i lateral), situat medial de tractul olivospinal i fragmentat de fibrele rdcinii anterioare a nervului spinal.

31

n funiculul lateral, printre fibrele substanei albe dintre cornul lateral i cornul posterior se gsesc diseminai neuroni ce aparin formaiei reticulate medulare.

FIG. II. 5
D. 3. SUBSTANA CENUIE A MDUVEI SPINRII

32

Organizarea substanei cenuii poate fi privit din dou puncte de vedere: fie al nucleilor medulari, fie al laminaiei Rexed.. Laminaia Rexed se refer la divizarea substanei cenuii pe criterii citoarhitectonice n 10 lame aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepia lamei X care corespunde substanei cenuii centrale (fig. II 5). CORNUL POSTERIOR AL SUBSTANEI CENUII Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici: - este mai lung, ajungnd n apropierea periferiei medulare, de care este separat printr-o lam subire de substan alb, ce poart numele de strat marginal Lissauer - este ndreptat oblic spre posterior i lateral - este mai ngust de ct cornul anterior - are aproximativ aceeai alctuire i form pe toat ntinderea mduvei - prezint cap, col i baz - corespunde lamelor Rexed I-VI. Neuronii din cornul posterior au urmtoarele funcii: - neuronii cordonali primesc terminaiile aferenelor senzitive primare, iar axonii lor formeaz cile ascendente ce trimit informaiile spre centrii supraspinali. - interneuronii din cornul posterior asigur prelucrarea iniial i modularea impulsului senzitiv (inclusiv prin informaiile ce sosesc de la centrii supraspinali) i asigur distribuirea informaiilor senzitive spre alte segmente medulare pentru a fi utilizate n procesele senzitive sau n declanarea rspunsului motor (reflexe spinale polisinaptice). Nucleii cornului posterior sunt reprezentai de (fig. II 6 a.): 1. Nucleul pericornual sau strat zonal Waldayer, corespunde lamei I Rexed 2. Substana gelatinoas Rolando, corespunde lamei II Rexed. n prelungirea ei, la nivelul trunchiului cerebral se afl poriunea caudal a nucleul tractului spinal al trigemenului. 3. Nucleul propriu al cornului posterior, clasic, corespundea lamelor Rexed III-IV. Actual se consider c este alctuit din lamele Rexed III-VI. Nc. pericornual, substana gelatinoas Rolando i nc. propriu al cornului posterior se ntind pe toat lungimea mduvei. 4. Nucleul cervical lateral, situat n partea lateral a bazei cornului posterior, la nivel C1-C2. Are neuroni mici i este interpus pe calea de alert a durerii. Laminaia cornului posterior: Lama I Rexed Este alctuit din neuroni mici, implicai n transmiterea sensibilitii termice i nociceptive. Primesc aferene de la fibrele cele mai subiri ale rdcinii posterioare (situate lateral) i de la neuronii lamei II. Lama II Rexed Neuronii si, ca i ai lamei I, sunt implicai n mecanismele ce asigur transmiterea durerii.

33

FIG. II. 6

34

Primesc ca aferene fibre subiri i groase din rdcina posterioar i fibre de la centrii supramedulari. Axonii lor se termin de regul n lamele II ale altor segmente medulare, dar frecvent fac sinaps i cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu). Unii neuroni din lama II utilizeaz ca neurotransmitor enkefalina, un opioid endogen. Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaiile sinaptice ale fibrelor aferente nociceptive ce utilizeaz ca neurotransmitor substana P (mediatorul chimic al transmiterii dererii). Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiia presinaptic a transmisiei informaiilor nociceptive. Aceste conexiuni asigur baza anatomic a analgeziei opioid induse. La rndul lor, aceti neuroni din lama II sunt stimulai de ctre colaterale de la fibrele cele mai groase din rdcina posterioar i de fibre descendente de nucleul magnus al rafeului , ce utilizeaz ca neurotransmitor 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina). Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactil epicritic, au viteza de conducere mult mai mare, iar impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permind filtrarea selectiv sau chiar blocarea pasajului informaiei nociceptive n sinapsa din lama I (fig. II 6 b). Colateralele de la fibrele groase din rdcina posterioar constituie substratul calmrii durerii prin masarea zonei dureroase. Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmrii unei dureri insuportabile prin stimularea substanei cenuii centrale (aciune medicamentoas). La nivelul lamei I se formeaz structuri ce poart numele de glomeruli sinaptici, protejai de celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alctuii din: - aferena senzitiv nociceptiv - n 2 nociceptiv din lama I - aferenele presinaptice din lama II - interneuroni. Lamele Rexed III-VI reprezint regiunea cea mai ntins a cornului posterior i conine neuroni de diverse mrimi, care primesc n principal ca aferene fibrele mijlocii i groase ale rdcinii posterioare (de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). n plus, primesc fibre de control corticale pe calea tractului corticospinal lateral. Parte din axonii lor trec n funiculul anterior i funiculul lateral, formnd fascicule ascendente. Lama V. n partea medial primete aferene de la mecanoreceptori, eferenele neuronilor si intrnd n constituia fasciculelor spinocerebeloase i spinovestibulare, iar partea lateral este reprezentat de neuroni reticulai ce ptrund n substana alb a mduvei spinrii. Lama VI este dezvoltat la nivelul intumescenelor, primind fibrele aferente proprioceptive de la membre. ZONA INTERMEDIAR Reprezint bara transversal situat ntre cornul posterior i cornul anterior. Zona intermediar corespunde lamelor Rexed VII i X. Lama X Rexed este zona central mic ce cuprinde comisurile cenuii pre i retroependimare, cu nucleii comisurali. Lama VII este situat lateral de lama X i conine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7): - nucleul toracic Stilling Clarke - nucleul intermedio-medial - nucleul intermedio-lateral

35

FIG. II 7. a.

36

n afar de coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizat de existena unui mare numr de interneuroni. Are o dispoziie transversal, n prelungirea lamei X, cu excepia regiunilor intumescenelor (fig. II 6 a,b). La nivelul intumescenelor, lama VII se prelungete n cornul anterior, asigurnd interneuronii grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII conine doar interneuronii grupului nuclear medial). 1. Nucleul toracic, se gsete medial i dorsal, n apropierea bazei cornului posterior, ntre nivelele C8 - L2. Primete n special aferene proprioceptive din rdcina posterioar a nervului spinal, iar prelungirile centrale ale neuronilor acestui nucleu intr n alctuirea fasciculelor spinocerebelos dorsal i spinocerebelos ventral. Neuroni plasai similar n regiunea cervical dau natere tractului spinocerebelos rostral, ale crui fibre urc cu fasciculul spinocerebelos ventral de partea respectiv prin trunchiul cerebral i apoi ajung la cerebel prin pedunculul cerebelos superior. Nucleul toracic prezint neuroni mari, veziculoi i aparine coloanei nucleilor proprioceptivi, reprezentat de nucleul toracic, nucleul cuneat accesor (din bulb) i nucleul tractului mezencefalic al trigemenului. 2. Coloana intermedio-medial, aferent visceral, se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i este situat lateral de lama X. Primete aferene (n special viscerale), de la fibrele rdcinii posterioare. n traiectul lor, fibrele aferente interoceptive dau colaterale la neuronii somatosenzitivi din cornul posterior, constituind substratul durerii viscerale referite. Axonii neuronilor din nucleul intermedio-medial: - constituie ci ascendente spre centrii supramedulari. - se conecteaz cu neuronii efectori viscerali (prin interneuroni), nchiznd astfel calea unor reflexe autonome (vegetative simpatice medulare). Fibre descendente de la hipotalamus, nucleii vegetativi i formaia reticulat a trunchiului cerebral (inclusiv de la grupul monoaminergic) se termin pe neuronii de la acest nivel, influennd astfel eferena simpatic i parasimpatic. 3. Coloana intermedio-lateral, eferent visceral, are dou componente: ntre mielomerele C8-L2 (L3) se afl componenta efectorie simpatic iar ntre mielomerele S2-S4 se afl componenta efectorie parasimpatic (centrul parasimpatic pelvin). Componenta simpatic Corespunztor ei, coloana intermedio-lateral se prezint ca o mic prelungire lateral de form triunghiular a substanei cenuii ce poart numele de corn lateral. Este alctuit din neuroni simpatici preganglionari (neuroni radiculari vegetativi simpatici). Din punct de vedere funcional, neuronii coloanei eferente simpatice se mpart n dou categorii (fig. 7 b.): - neuroni organizai n centrii metamerici (centrii vasoconstrictori, pilomotori i glandulari cutanai). Axonii neuronilor din centrii metamerici fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate) se rentorc n trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant cenuie i apoi prin ramura ventral i ramura dorsal, se distribuie vaselor, muchilor erectori ai firului de pr i glandelor din tegument; - neuroni organizai n centri polisegmentari, reprezentai de: a. centrul iridodilatator sau ciliospinal Budge, la nivelul mielomerelor C8-T2.

37

FIG. II 7. b.

38

La acest nivel se afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului i gtului, precum i originea nervilor simpatici cardiaci cervicali. Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari, n ganglionii simpatici paravertebrali cervicali. b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel se afl originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci toracali (cordul primete inervaie simparic att din a. ct i din b., din segmentele T1-T5). Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii simpatici paravertebrali toracali c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12. Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz, fr s fac sinaps, ganglionii simpatici paravertebrali, toracali, formnd: - nervul splanhnic mare (T5-T9) - nervul splanhnic mic (T10-T11) - nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12). Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinaps cu neuronii ganglionari, n ganglionii plexului celiac. d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3). Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz fr sinaps ganglionii simpatici paravertebrali lombari, alctuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionii plexului hipogastric. Componenta parasimpatic Are o poziie mai medial dect coloana simpatic eferent, deci nu proemin la suprafaa substanei cenuii (fig. 7 b.). Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rdcinii anterioare a nervilor spinali S2-S4 i apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formnd nervii erigeni, ce fac sinaps cu neuronii ganglionari din ganglionii previscerali i din plexurile parietale. Componenta vegetativ medular lombo-sacral controleaz defecaia, miciunea, erecia, ejacularea, parturiia. CORNUL ANTERIOR AL MDUVEI SPINRII Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i are urmtoarele caracteristici: - este mai scurt dect cornul posterior, fiind la distan de periferia medular - prezint cap i baz - are marginea anterioar festonat datorit emergenei fibrelor rdcinii anterioare a nervului spinal - este mai lat dect cornul posterior, n special la nivelul intumescenelor, unde prezint o prelungire lateral, aripa cornului anterior, constituit din grupul nuclear lateral - are o direcie aproape sagital - alctuirea nu este similar pe toat lungimea sa, i anume: - ntre intumescene este alctuit din lama IX, neuronii somatomotori ai grupului nuclear medial, i lama VIII, interneuronii grupului medial, - la nivelul intumescenelor, lateral de lama VIII se afl prelungirea anterioar a lamei VII (interneuronii grupului nuclear lateral) i lama IX, grup nuclear lateral Interneuronii din lama VII primesc aferene n special de la fasciculele descendente din funiculul lateral (corticospinal lateral, rubro i reticulospinal), dar i colaterale de la fibrele rdcinii posterioare i axoni ai neuronilor din nucleul propriu i zona intermediar (nucleul toracic).

39

FIG. II. 8.

40

O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferene colaterale ale axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termin pe neuronii alfa din acelai segment sau din segmente medulare diferite, avnd rol inhibitor (ansa alfa). Interneuronii din lama VIII primesc aferene n special de la cile descendente din funiculul anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial i reticulospinal anterior). Axonii lor se termin pe neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formeaz i fibre comisurale ce se termin pe neuronii grupului medial contralateral, coordonnd activitatea motorie a muchilor trunchiului. Neuronii somatomotori din lama IX alctuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8) : 1. Grupul medial. Se ntinde pe toat lungimea mduvei spinrii i este submprit n doi nuclei: - ventro-medial - pentru musculatura antrolateral a trunchiului (axonii iau calea ramurii ventrale a nervului spinal) - dorso-lateral - pentru muchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsale a nervului spinal) 2. Grupul central.. Prezint doi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5 (nucleul nervului frenic), pentru muchiul diafragm i unul inferior, la nivelul mielomerelor S2S4, pentru muchii diafragmelor pelvin i urogenital (prin intermediul nervului ruinos). Corespunztor ca poziie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se gsete nucleul spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alctuiesc rdcina spinal a nervului accesor, ale crei fibre formeaz ramura extern, ce inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez. 3. Grupul lateral. Se gsete doar la nivelul intumescenelor, unde formeaz aripa cornului anterior (i chiar determin formarea intumescenelor). Asigur inervaia muchilor membrelor. Este organizat la nivelul fiecrei intumescene n trei nuclei, dup Kapers: - nucleul ventro-lateral Inerveaz muchii centurilor ce acioneaz pe articulaiile scapulo-humeral, respectiv coxo-femural; - nucleul dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaia humero-radioulnar, respectiv tibio-femural; - nucleul retro-dorso-lateral Inerveaz muchii ce acioneaz pe articulaiile radiocarpian, respectiv talo-crural. Zona anterioar a nucleilor deservete extensorii, iar zona posterioar flexorii.

E. VASCULARIZAIA MDUVEI SPINRII

E. 1. VASCULARIZAIA ARTERIAL Mduva spinrii are urmtoarele surse arteriale: artera spinal anterioar, arterele spinale posterioare i arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare i posterioare). 1. Arterele segmentare n regiunea cervical provin din artera vertebral, artera cervical ascendent i artera cervical profund. n regiunea toracal provin din arterele intercostale posterioare, n regiunea lombar, din arterele lombare, iar n regiunea sacral, din arterele sacrale laterale i medie. Toate aceste artere dau cte o ramur spinal, ce ptrunde n canalul vertebral prin orificiul intervertebral.

41

FIG. II. 9

42

n canal se ramific ntr-o ramur vertebral, ce d dou ramuri anterioar i posterioar, pentru corpul i arcul vertebral, i o ramur meningeal, din care se desprind ramurile radiculare anterioar i posterioar (fig. II 9). Arterele radiculare anterioare sunt n numr de 4 pn la 10, din care mai constante sunt: o arter radicular anterioar cervical, dou toracale i una lombar. Cea mai voluminoas, cu origine variabil, ntre T8 i L3, este artera radicular mare a lui Adamkiewics, care vascularizeaz 2/3 anterioare din 2/3 inferioare ale mduvei. Arterele radiculare anterioare dau urmtoarele ramuri: - ramur transversal, ce se anastomozeaz cu artera radicular posterioar - ramur ascendent - ramur descendent. Anastomozarea ramurilor ascendente i descendente asigur continuarea inferioar a arterei spinale anterioare. Arterele radiculare posterioare sunt mai inconstante dect arterele radiculare anterioare, cu care se anastomozeaz prin ramuri transversale (aceste anastomoze nu sunt ns suficiente pentru suplinirea fluxului sangvin n leziuni ale arterelor intercostale sau lombare). 2. Artera spinal anterioar Se formeaz n dreptul vertebrei C 2, prin unirea a dou ramuri spinale anterioare, desprinse din arterele vertebrale n traiectul lor intracranial (fig. II 9). Practic, artera spinal anterioar este scurt, ea prelungindu-se inferior pe seama anastomozelor dintre ramurile ascendente i descendente ale arterelor radiculare anterioare. Artera spinal anterioar are traiect descendent n dreptul fisurii mediane ventrale, unde se afl ntr-o dedublare a piei mater, care poart numele de linie splendens. La nivelul conului medular, artera spinal anterioar se anastomozeaz n arcad cu arterele spinale posterioare. n traiectul su, d arterele sulco-comisurale, care ptrund n fisura median ventral. Din acestea pornesc ramuri ce vascularizeaz 2/3 anterioare ale mduvei spinrii (din substana cenuie vascularizeaz cornul anterior, zona intermediar i baza cornului posterior). 3. Arterele spinale posterioare n general n numr de dou, au originea n arterele vertebrale n traiectul lor intracranian sau, ocazional, n arterele cerebeloase postero-inferioare. La nivelul mduvei sunt situate dorsal de rdcina posterioar a nervului spinal. Arterele spinale posterioare dau ramuri care vascularizeaz 1/3 posterioar a mduvei spinrii, adic funiculul posterior, colul i capul cornului posterior i partea adiacent din funiculul lateral. La nivelul piei mater, din arterele mai sus precizate se formeaz plexul arterial perimedular, care asigur vascularizaia substanei albe periferice (fig. II 9). E. 2 DRENAJUL VENOS n pia mater se formeaz o reea venoas care dreneaz n ase canale dispuse astfel: unul la nivelul fisurii mediane ventrale, unul la nivelul anului median dorsal, patru laterale, cte dou de fiecare parte, dorsal de cele dou rdcini ale nervului spinal (fig. II 9). Aceste canale venoase comunic superior cu venele cerebrale i cu sinusurile venoase ale durei mater, iar transversal cu plexul venos vertebral i prin acesta cu venele segmentare. Legtura ntre plexul venos peridural i venele lombare reprezint o cale de anastomoz cavo-cav.

43

FIG. II. 10

44

F. NERVII SPINALI
Sunt n numr de 31 de perechi: - 8 cervicali (primul nerv spinal iese ntre craniu i C1) - 12 toracali - 5 lombari - 5 sacrali - 1 coccigian Nervii spinali sunt nervi micti, cu excepia primului nerv cervical (nervul suboccipital) care nu are dect component motorie, i prezint: - rdcin anterioar - rdcin posterioar - trunchi - ramuri: - - ramura comunicant alb - - ramura comunicant cenuie - - ramura meningeal - - ramura ventral - - ramura dorsal Rdcina anterioar are origine aparent la nivelul anului colateral anterior (fig. II 10). Este alctuit din aproximativ 115000 de fibre somatice i vegetative preganglionare simpatice i parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa, beta, gama) i vegetativi (din coloana intermedio-lateral). a. axonii neuronilor somatici: - din grupul nuclear medial: - din nucleul medial dorsal trec n ramura dorsal - din nucleul medial ventral trec n ramura ventral - din grupurile nucleare central i lateral trec n ramura ventral i particip la formarea plexurilor. b. axonii neuronilor vegetativi simpatici preganglionari trec n rdcina anterioar, apoi n ramura comunicant alb i ajung la lanul ganglionar simpatic paravertebral, unde: - fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare (slab mielinizate) se rentorc n trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant cenuie i apoi, prin ramura ventral i ramura dorsal, se distribuie vaselor de snge, muchilor erectori ai firului de pr i glandelor sudoripare i sebacee din tegument; - fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz eferenele ganglionilor simpatici (pentru plex esofagian, pulmonar, etc.); - fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz plexurile perivasculare; - trec prin ganglioni fr s fac sinaps, alctuind nervii splanhnici. Rdcina posterioar - are origine aparent la nivelul anului colateral posterior. Este alctuit din 500-550.000 de fibre (aferente somatice i viscerale). Pe traiectul su se afl un ganglion format din neuroni pseudounipolari ce constituie protoneuronul ( n1 ) pentru toate cile senzitive (extero, intero i proprioceptive). Prelungirea periferic a acestor neuroni formeaz receptorii sau intr n structura lor, iar prelungirea central poate urma mai multe ci:

45

- face sinaps cu deutoneuronul (n2) n cornul posterior medular, la nivelul respectiv, sau prezentnd un decalaj; - se conecteaz cu motoneuronii alfa din cornul anterior (formnd fasciculul reflex Kolliker, care reprezint substratul anatomic al reflexelor monosinaptice, osteotendinoase, de exemplu: bicipital, tricipital, rotulian, achilean etc.) - se conecteaz prin intermediul interneuronilor cu neuronii somatomotori din cornul anterior, deservind arcul reflex polisinaptic: de aprare, de flexie-extensie, tegumentare abdominale, cremasterian (fig. II. 8). Fibrele rdcinii posterioare sunt organizate n funcie de grosime i viteza de conducere. -fibrele laterale sunt cele mai subiri, cu diametrul de 1-6 microni i vitez de conducere de 4-30m/s. Ele fac sinaps n cornul posterior lamele I-II, dar i n nucleul propriu la nivelul respectiv (dar pot urca sau cobor 1-3 segmente). Conduc sensibilitatea nociceptiv, tactil protopatic, termic, de presiune i vibratorie. -fibrele mijlocii cu diametrul de 5-15 microni i vitez de conducere 30-90 m/s, fac sinapsa cu n2 n nucleul propriu i nucleul toracic (dup ce urc s segmente), fiind fibre ce conduc sensibilitatea proprioceptiv incontient. -fibrele mediale cu diametrul de peste 20 microni i vitez de conducere de 100-120 m/s, trec direct n funiculul posterior, formnd fasciculele spinobulbare, ce conduc sensibilitatea tactil epicritic i proprioceptiv contient. nainte de ieirea din canalul vertebral, rdcina posterioar a nervului spinal trece prin hiatusul delimitat de expansiunile ligamentului denticulat, fuzioneaz cu rdcina anterioar i formeaz trunchiul nervului spinal. Din trunchi se desprind: 1. Ramura meningeal, cu traiect recurent, ce se distribuie meningelor spinale (n special piei mater) 2. Ramura comunicant alb, format din fibre simpatice preganglionare mielinizate 3. Ramura comunicant cenuie, format din fibre postganglionare simpatice slab mielinizate. Ramura comunicant alb i ramura comunicant cenuie leag ganglionul simpatic paravertebral de trunchiul nervului spinal. 4. Ramura ventral. Ramura ventral formeaz plexuri, cu excepia regiunii toracale, unde pstreaz distribuia metameric, formnd nervii intercostali. 5. Ramura dorsal. Ramura dorsal are distribuie metameric pe toat lungimea mduvei. Ramurile ventral i dorsal sunt mixte, coninnd fibre senzitive i motorii somatice i vegetative. Ramura ventral formeaz plexuri, cu excepia regiunii toracale, unde pstreaz distribuia metameric, formnd nervii intercostali. Ramura dorsal are distribuie metameric pe toat lungimea mduvei.
ANATOMIE APLICAT A. LEZIUNI MEDULARE I RADICULARE Leziunile radiculare i/ sau radiculare sunt produse de: - traumatisme vertebro-medulare - tulburri ale circulaiei sangvine medulare, de tip ischemic sau hemoragic - afeciuni inflamatorii (microbiene, virale, alergice sau autoimune) - afeciuni vertebrale (mai frecvent hernia de disc) - tumori medulare , meningeale, vasculare sau vertebrale. Factorii incriminai pot produce, direct sau prin compresiune: - leziuni radiculare leziuni medulare parcelare

46 1 sindroame de seciune medular parial sindromul de seciune medular total.

Leziuni radiculare

Secionarea rdcinilor dorsale ale nervilor spinali afecteaz toate tipurile de aferenele medulare i se nsoete de tulburri de sensibilitate ipsilaterale i abolirea reflexelor, n teritoriile nervilor afectai, prin lezarea componentei aferente a arcului reflex medular. Tulburrile de sensibilitate sunt evidente doar n cazul lezrii mai multor rdcini posterioare deoarece dermatoamele Head sunt deservite de dou rdcini. n cazul secionrii unei singure rdcini tulburrile de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul de overlaping. Contracia voluntar a muchilor nu este afectat, calea motorie fiind intact. Consecutiv secionrii rdcinilor posterioare, se produce degenerarea: - neuronilor medulari ( n special din lamele I-VI i selectiv din lamele VII i VIII), - cordoanelor posterioare - neuronilor din nucleii gracil i cuneat din bulb. Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rdcina posterioar produc cauzalgia, durere cu caracter de arsur, ce apare n special n teritoriul nervilor cu component vegetativ important (trigemen, median, tibial) Secionarea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unitilor motorii interesate nsoit de amiotrofie i tulburri neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono i polisinaptice n teritoriul motor afectat. Sindromul cozii de cal, asemntor unei seciuni medulare totale inferioare, se caracterizeaz prin: - tulburri motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie total cu hipotonie, areflexie rotulian i achilian, amiotrofie) i al sfincterelor striate vezical i rectal - tulburri senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare i al perineului (inclusiv al organelor genitale externe) - tulburri vegetative manifestate prin tulburri n funcia vezicii urinare, rectului i organelor genitale. 2 Leziuni medulare parcelare

Unele afeciuni determin leziuni medulare pariale, specifice: a. Sindromul de neuron motor periferic. Termenul de neuron motor periferic definete neuronul efector al cilor descendente, respectiv neuronii somatomotorii i viscromotori medulari i din nucleii motori ai trunchiului cerebral. Leziunile iritative ale neuronului periferic somatomotor apar n leziuni ale cornului anterior i se manifest prin fasciculaii musculare iar procesele de deficit se manifest, n funcie de intensitatea leziunii, prin pareze (deficit motor moderat) sau paralizii (deficit motor marcat). Consecutiv leziunii medulare, apare atrofia fibrelor musculare denervate. Leziunile neuronului periferic vegetativ duc la tulburri vasculo-trofice importante n teritoriul corespunztor i perturbri funcionale viscerale( dac leziunea este ntins). b. Sindromul de scleroz lateral amiotrofic se caracterizeaz prin degenerarea neuronilor motori centrali (inclusiv a tracturilor cortico-spinale) i periferici, reliznd triada: paralizie-amiotrofie-fasciculaii musculare ( fig. II 11 a.). c. Sindromul de degenerare combinat a cordoanelor medulare apare frecvent n anemia Biermer (sindrom neuro-anemic) i este cauzat de degenerarea fasciculelor spinobulbare, spinocerebeloase i ale tracturilor corticospinale Se manifest prin tulburri ale sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente, tactile epicritice, ataxie motorie i areflexie osteo-tendinoas (fig. II 11 b.). d. Sindromul de disociaie siringomielic se datoreaz lezrii fibrelor spinotalamice laterale care se decuseaz preependimar, ca urmare a dilatrii canalului ependimar sau consecutiv unei hemoragii locale (fig. II 11 c.). Se manifest prin disociaie senzitiv de tip siringomielic: abolirea sensibilitii termice i algezice concomitent cu pstrarea celorlalte modaliti senzoriale. n stadii avansate, prin ntinderea leziunilor, siringomielia realizeaz sindromul de seciune medular total. e. Sindromul de disociaie tabetic apare n faza teriar a sifilisului sau n sindroamele pseudotabetice ca urmare a lezrii cordoanelor medulare posterioare (fig. II 11 d). Se manifest prin disociaie senzitiv de tip tabetic: abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente concomitent cu pstrarea celorlalte modaliti senzoriale (termoalgezic i tactil protopatic

47

FIG. II. 11

48 3 leziunii. Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard (fig. II 11 e) se caracterizeaz prin urmroarele manifestri aprute sub nivelul leziunii: -contralateral - paralizie motorie i vasomotorie - abolirea sensibilitii termoalgezice - abolirea sensibilitii proprioceptive incontiente -ipsilateral - abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente. Dac leziunea se afl la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug sindromul ClaudeBernard-Horner, caracterizat prin mioz, enoftalmie i ngustarea fantei palpebrale. n leziunile medulare caudale sunt afectate i funciile vezicii urinare, rectului i aparatului genitale. 4 Sindromul de seciune medular total Determin tulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul leziunii este mai nalt. Seciunea cervical nalt (superior de C3) este mortal datorit paraliziei respiratorii. Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueaz n mai multe faze: - faza de oc medular, care dureaz n medie trei sptmni i se caracterizeaz prin: - para sau tetraplegie flasc - areflexie somatic i vegetativ - abolirea sensibilitii sublezional - tulburri sfincteriene (retenie de urin i materii fecale i incontinen urinar prin prea plin) - tulburri trofice (escare). faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflex sublezional i care se manifest prin: - tetraplegie sau paraplegie spastic - anestezie n teritoriul sublezional - exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase - hipertonie muscular - reinstalarea reflexelor vegetative medulare. B. REACTIVITATEA FIBRELOR NERVOASE PERIFERICE 1. Reactivitatea fibrelor nervoase la anestezie. Sindroame de hemiseciune medular realizeaz tablouri variate, n funcie de nivelul i ntinderea

Transmiterea potenialelor de aciune n fibrele nervoase poate fi blocat printr-o serie de mecanisme, rezultnd diferite grade de anestezie / paralizie. Substanele chimice utilizate n anestezia local acioneaz prin blocarea transportului ionilor prin membrana plasmatic. Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variaz n funcie de diametrul fibrelor. Primele fibre ce rspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniial, are loc blocarea potenialelor de aciune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocat i n restul fibrelor amielinice. Conducerea n fibrele cu diametru mare (cu teac de mielin bine dezvoltat) este blocat doar de concentraii mari de ageni anesteziani. Consecine: - la concentraii mici de anestezic se realizeaz blocarea transmiterii durerii (condus prin fibre de diametru mic) n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contracia muscular (deservite de fibre nervoase cu diametru mare, bine mielinizate) nu sunt afectate. - la concentraii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalitilor senzitive i se instaleaz paralizia muscular. 2. Reacia fibrelor nervoase la anoxie. Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie dect fibrele nervoase groase. De aceea, n hipoxia produs prin compresie, conducerea este blocat mai nti n fibrele groase. Apare astfel o disociaie caracterizat prin perceperea durerii n timp ce sensibilitatea tactil epicritic i contractilitatea muscular sunt abolite.

49

FIG. II. 12

50 3. Reacia fibrelor nervoase la leziuni Restabilirea funcionalitii nervilor periferici n urma unei leziuni este dependent de tipul injuriei. a. n situaia n care s-a produs lezarea axonului i a tecii de mielin, distal de leziune se produce degenerarea. Dac endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizeaz prin nmugurirea distal a poriunii de axon situat proximal de leziune. Axonul crete de-a lungul tubului reprezentat de endonerv, realizndu-se o recuperare complet. b. Dac ntre cele dou poriuni ale axonului lezat (mpreun cu endonervul) exist un interval sau decalaj de civa milimetri, refacerea este dificil i n general parial. ntre cele dou capete se formeaz o cicatrice conjunctivo-glial (neurinom traumatic), ce determin senzaii neplcute de tipul paresteziilor sau a durerilor n membrul fantom, necesitnd o intervenie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii i apoziia celor dou extremiti ale fibrei. Odat ce se realizeaz continuitatea axonului, mugurele axonal crete cu o rat de 2-5 mm/zi. Dup conectarea cu organul int ncepe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanei internodale, ceea ce duce la ncetinirea transmisiei). Dac distana parcurs de regenerarea axonului este foarte mare, n timp se poate instala degenerarea organului int, ceea ce mpiedic recuperarea integral a funcionalitii complexului fibr eferent - efector. Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactil protopatic dect pentru cele ce conduc sensibilitate dureroas i termic. Tardiv i incomplet, se regenereaz i fibrele ce conduc sensibilitatea tactil epicritic.

G. MENINGELE SPINALE
Meningele spinale le continu pe cel cerebrale la nivelul gurii occipitale i sunt reprezentat de: - pahimeninge, dura mater - leptomeninge, arahnoida i pia mater. G. 1. DURA MATER SPINAL, spre deosebire de dura mater cranian, este alctuit dintr-un singur strat (vertebrele prezentnd periost propriu). Dura mater spinal are structur conjunctiv, fiind alctuit din esut conjunctiv fibros, cu multe fibre de colagen i foarte puine fibre elastice, slab vascularizat. Fibrele de colagen sunt dispuse n reele suprapuse ce alctuiesc o mecanostructur aproape inextensibil. Aceast organizare i confer rezisten crescut, dura mater avnd rol de protecie mecanic. Dura mater spinal alctuiete o tunic cilindric ce se ntinde de la planul orizontal ce trece prin gaura occipital mare pn la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12). Superior ader la gaura occipital mare, unde continu cu stratul meningeal al durei mater cerebrale, i la faa posterioar a corpurilor vertebrale C2-C3. Pe toat lungimea este ntrit de tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal posterior al coloanei corpurilor vertebrale. Caudal de S2 formeaz mpreun cu filum terminale ligamentul coccigian ce se inser pe faa posterioar a corpului vertebrei coccigiene 2. n plan frontal trimite expansiuni ce formeaz teci durale rdcinilor nervilor spinali. La nivelul gurilor intervertebrale teaca dural a trunchiului nervului spinal se continu cu epinervul. n regiunea cervical, jonciunea dura mater-epinerv ader la periostul gurilor intervertebrale (fig. II 12 a). Aceast dispoziie determin scderea mobilitii durei mater i respectiv a mduvei n sens vertical i orizontal, asigurnd protecia mduvei spinrii fa de ocuri. Dura mater spinal este separat de periostul vertebral prin spaiul epidural ce conine esut conjunctiv adipos areolar n care se afl componenta intern a plexului venos vertebral. ntre dura mater i arahnoid se gsete un spaiu virtual, spaiul subdural ce conine o lam fin de lichid.

51

G. 2. ARAHNOIDA SPINAL, este reprezentat de un strat de esut conjunctiv lax, dispus ca o pnz de pianjen (ceea ce a determinat denumirea acestei foie). Arahnoida este avascular. Spre deosebire de arahnoida cranian, arahnoida spinal prezint puine trabecule ce o leag de pia mater. Arahnoida spinal cptuete dura mater, inclusiv tecile nervoase. ntre arahnoid i pia mater se afl spaiul subarahnoidian prin care circul lichidul cefalorahidian. Datorit slabei aderene ntre pia mater i arahnoida spinal, spaiul subarahnoidian este mai regulat, inelar pe seciune transversal. Spaiul subarahnoidian situat ntre L1-L2 (limita inferioar a mduvei spinrii) i S2 (limita inferioar a sacului dural) poart numele de cistern lombar. Conine o cantitate crescut de LCR n care se afl filum terminale i nervii cozii de cal. Reprezint locul de elecie pentru realizarea punciilor i a anesteziei nervilor lombosacrali. G. 3. PIA MATER SPINAL, ca i cea cranian, este o membran conjunctivovascular ce prezint dou straturi: - stratul intern (pia intima) ader la esutul nervos i este avascular - sratul extern (epipia) este vascularizat. Pia mater spinal acoper suprafaa medular trecnd peste fisura median ventral. La nivelul fisurii ventrale, cele dou foie se ndeprteaz formnd linia spendens, la nivelul creia, ntre cele dou foie, se afl esut conjunctiv lax i artera spinal anterioar cu ramurile sale, arterele sulcomarginale, Pia mater spinal se prelungete pe rdcinile nervilor spinali, constituindu-le tunici ce se continu cu perinervul la nivelul orificiilor intervertebrale. La nivelul conului medular se prelungete inferior, formnd filum terminale (acesta conine i celule gliale). La acest nivel se gsete ventriculul terminal Krause. n plan frontal, ntre cele dou rdcini ale nervilor spinali, pia mater trimite 18-24 de expansiuni de form triunghiular cu vrful lateral, ataat arahnoidei i durei mater. Aceste expansiuni formeaz ligamentul denticulat, care are rol de ancorare lateral. Printre arcadele ligamentului denticulat trec rdcinile posterioare ale nervilor spinali pentru a se uni cu cele anterioare nainte de ieirea din canalul vertebral. Rdcina spinal a nervului accesor are traiect posterior de ligamentul denticulat i ptrunde n cutia cranian prin gaura occipital mare. Pia mater spinal are att rol de protecie mecanic, ct i rol trofic i de protejare mpotriva agenilor chimici i biologici.
ANATOMIE APLICAT PUNCIA RAHIDIAN I ANESTEZIA 1. Puncia rahidian, const n introducerea unui ac n spaiul subarahnoidian, de regul la nivelul cisternei lombare, motiv pentru care n general poart numele de puncie lombar. Se efectueaz n scop diagnostic (examinarea LCR sau explorri radiologice) sau n scop terapeutic (extragerea de LCR n sindromul de hipertensiune intracranian, sau administrarea de preparate medicamentoase, cel mai frecvent antibiotice). n sindromul de hipertensiune intracranian, extragerea LCR se efectueaz ncet, cu pruden, pentru a evita angajarea tonsilelor cerebeloase, care, prin compresiune la nivelul bulbului, poate determina instalarea stopului cardio-respirator. Instrumentarul, poziia i tehnica sunt similare cu cele din rahianestezie (vezi mai jos). 2. a. Rahianestezia reprezint anestezia nervilor rahidieni la ieirea lor din mduv prin introducerea unui anestezic local n spaiul subarahnoidian. Metoda a fost imaginat de August Bier n 1899 i a fost introdus la noi n ar de ctre Thoma Ionescu. Principiul metodei Substana anestezic introdus n spaiul subarahnoidian difuzeaz n LCR, venind n contact cu rdcinile nervilor spinali. Se obine:

52 - analgezie, prin paralizia rdcinii posterioare, i totodat protecie mpotriva reflexelor neurovegetative provocate de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din rdcina posterioar; - relaxare muscular prin blocarea conducerii prin rdcina anterioar a nervului spinal; - vasodilataie, oprirea sudoraiei n teritoriul cutanat respectiv (i ridicarea temperaturii prin aceste mecanisme) prin anestezia fibrelor simpatice preganglionare; ramurile comunicante cenuii sunt de asemenea blocate (efectul se datoreaz difuzrii anestezicului prin gurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o lungime de aproximativ 2cm); anestezia rahidian joas (sub L2) nu provoac modificri circulatorii; - paralizia parasimpaticului sacrat. n cursul rahianesteziei fibrele simpatice sunt primele anesteziate, apoi urmeaz cele senzitive i de-abia n final cele motorii (intervenia chirurgical ncepe n momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii). Dac substana anesteziant folosit are densitatea mai mic dect a LCR-ului, imediat dup rahianestezie bolnavul trebuie aezat n poziie Trendelenburg (cu capul uor inferior fa de membrele inferioare) pentru a mpiedica difuzarea superioar a substanei anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator). Rahianestezia este cu att mai ntins cu ct puncia se efectueaz la un nivel mai nalt. Pentru a evita riscul paraliziei nervilor intercostali, limita superioar admis este procesul spinos T11, maxim T10. n general, puncia se face: - n spaiul 4 lombar pentru intervenii pe perineu i membru inferior; - n spaiul 3 lombar pentru intervenii pe etajul abdominal inferior; - n spaiul T12- L1 pentru intervenii pe etajul abdominal superior. 2. b. Anestezia peridural - const n introducerea unui anestezic local n spaiul epidural (ntins pn la nivelul vertebrei S2). Anestezia astfel obinut are o dispoziie topografic n centur i determin concomitent atonie muscular (nu paralizie ca n anestezie). Anestezicul introdus strbate teaca dural subire a nervului, acionnd asupra rdcinilor nervului spinal. Tehnica anesteziei peridurale se bazeaz pe existena presiunii negative din spaiul epidural. Puncionarea se realizeaz cu un ac lung, ataat unei seringi cu ser fiziologic. Dup ce acul a strabtut pielea, ntmpin rezistena ligamentului interspinos i apoi a ligamentului galben. Concomitent cu progresia acului se exercit o uoar presiune pe pistonul seringii. n timp ce acul strabate ligamentul galben, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Cnd vrful ptrunde n spaiul peridural, n care presiunea este negativ, injectarea se face cu uurin Se verific dac pe ac nu se scurge LCR (semnific intrarea n spaiul subarahnoidian) i abia apoi se adapteaz seringa cu anestezic. Nivelele de puncie sunt: - T7-T8 pentru etajul abdominal superior - T11-T12 pentru etajul abdominal inferior - L1 pentru perineu i membrele inferioare. 2. c. Anestezia epidural se realizeaz prin injectarea substanei anestezice la nivelul hiatusului sacral. Se obine anestezia nervilor cozii de cal. Tehnica este mult utilizat n intevenii pe perineu i asistarea naterii.

53

CAPITOLUL III

54

TRUNCHIUL CEREBRAL
A. GENERALITI
Trunchiul cerebral este adpostit n loja posterioar a endobazei, avnd faa antero-lateral n raport cu clivusul prii bazilare a occipitalului i faa dorsal acoperit de cerebel. Are direcie oblic i o lungime de aproximativ 7,5 cm. Se ntinde ntre planul gurii occipitale mari, la nivelul creia se continu cu mduva spinrii i gaura oval mare, delimitat ntre incizura cortului cerebelului i dorsum sellae, la nivelul creia se continu cu diencefalul. Cortul cerebelului este un sept transvers al durei mater cerebrale ce separ loja posterioar de restul cutiei craniene, respectiv faa superioar a cerebelului de faa bazal a emisferelor cerebrale (partea posterioar a lobului occipito-temporal). La nivelul trunchiului cerebral se gsesc originile aparente ale ultimelor 10 perechi de nervi cranieni. Pe criterii embriologice i din punct de vedere descriptiv, trunchiul cerebral este mprit n trei segmente bulb, puntea lui Varolio i mezencefal, ale cror limite sunt mai bine vizibile pe faa ventral. Structural, nu exist limite ntruct trunchiul cerebral reprezint o regiune de tranzit pentru majoritatea cilor de proiecie, iar nuclei ai trunchiului se prelungesc n regiunile nvecinate. Astfel, substana cenuie medular se continu la nivelul trunchiului cerebral prin coloanele nucleilor echivaleni, iar unii nuclei proprii se prelungesc n regiunea subtalamic (nucleul rou i substana neagr). Funcional, trunchiul cerebral reprezint un centru erarhic superior mduvei deoarece, pe lng funcia segmentar (funcia reflex), asigurat de nucleii echivaleni, are i funcie suprasegmentar asigurat de plusul de substan cenuie, nucleii proprii i nucleii formaiei reticulate (centrii supranucleari).

B. CONFIGURAIA EXTERN A TRUNCHIULUI CEREBRAL

Trunchiul cerebral prezint spre descriere: o fa antero-lateral i o fa posterioar sau dorsal. B. 1. FAA ANTERO-LATERAL A TRUNCHIULUI CEREBRAL (fig. III. 1) Descriptiv, prezint trei etaje: a. etaj bulbar b. etaj pontin c. etaj mezencefalic a. Etajul bulbar Etajul bulbar este limitat: - inferior, de planul care trece prin decusaia piramidal (limita dintre bulb i mduva spinrii) - superior, de anul bulbo-pontin. - lateral, de anurile colaterale posterioare, care separ faa antero-lateral a bulbului de cea dorsal.

FIG. III. 1.

55

56

Pe linia median se afl anul median ventral, continuarea fisurii mediene ventrale de la nivel medular. n partea inferioar, anul median ventral este ntrerupt de decusaia fibrelor ce vor alctui tractul cortico-spinal lateral (piramidal ncruciat), iar superior, la nivelul intersectrii cu anul bulbo-pontin, se lrgete formnd o depresiune triunghiular, cu vrful inferior, foseta median (foramen caecum Vicq d'Azyr). De o parte i de alta a anului median ventral se gsesc funiculele anterioare bulbare, continuarea celor medulare, limitate lateral de anul lateral anterior (colateral anterior). Cordoanele anterioare bulbare se lesc progresiv spre anul bulbo-pontin, formnd o proeminen care poart numele de piramid bulbar. n profunzimea piramidei bulbare trec fibrele tractului cortico-spinal, denumit din acest motiv i tract piramidal. Lateral, ntre anul colateral anterior i anul colateral posterior, se gsete, de fiecare parte, funiculul lateral bulbar. n partea superioar a funiculului lateral se gsete o proeminen ovoidal, cu diametrul vertical de 12-15 mm. i cel orizontal de 4-6 mm., numit oliva bulbar. Proeminena se datoreaz nucleului olivar bulbar, nconjurat de fibrele tractului central al tegmentului, care formeaz amiculum olivei. Polul inferior al olivei este intersectat de striile olivare. Termenul de strie definete un contingent mic de fibre nervoase cu traect superficial. Striile olivare aparin sistemului fibrelor arcuate ale trunchiului cerebral fiind fibre arcuate externe ventrale directe. Au originea n nucleul arcuat i se ndreapt, superficial, spre pedunculul cerebelos inferior ipsilateral (fibre arcuo-cerebeloase). Medial i lateral, oliva bulbar este limitat de dou anuri: - anul preolivar, segmentul superior al anului lateral anterior, - anul retroolivar, an scurt, al crui traiect nu depete inferior oliva. La nivelul anului preolivar se afl originea aparent a nervului hipoglos (XII), prin 7-15 filete nervoase ce se reunesc ntr-un trunchi superior i unul inferior. Dinspre superior spre inferior, la nivelul anului retroolivar se afl originile aparente ale nervilor glosofaringian (IX), vag i accesor (IX). Originea aparent a nervului accesor este reprezentat de rdcina bulbar a accesorului, care, datorit relaiilor strnse cu nervul vag, se numete i "nervul accesor al vagului". ntre anul retroolivar i anul lateral posterior trece fascicolul spinocerebelos ventral. n partea superioar a bulbului, la intersecia anului bulbo-pontin cu proeminenele cordoanelor bulbare i anurile verticale de pe faa sa ventral se delimiteaz urmtoarele fosete: - foseta median, descris anterior. - foseta medial, situat superior de piramida bulbar. La nivelul fosetei mediale se afl originea aparent a nervului abducens (VI). - foseta supraolivar, situat superior de oliva bulbar. La nivelul fosetei supraolivare se afl originea aparent a nervului facial (VII), inclusiv componenta sa vegetativ, nervul intermediar Wrisberg. - foseta lateral, situat lateral de anul retroolivar. La nivelul fosetei laterale se afl originea aparent a nervului acustico-vestibular (VIII), cu cele dou componente: acustic i vestibular. b. Etajul pontin Etajul pontin este limitat: - inferior, de anul bulbo-pontin - superior, de anul ponto-peduncular - lateral, de planul sagital care trece prin originea aparent a nervului trigemen, care constituie limita dintre piramida pontin i pedunculul cerebelos mijlociu.

57

Pe linie median se gsete anul a. bazilare (format prin unirea celor dou artere vertebrale). Lateral de an se afl cte o proeminen ce poart numele de piramid pontin (n profunzimea creia trec fibrele fasciculului cortico-spinal). Mai lateral se afl originea aparent a nervului trigemen, prin dou rdcini: - medial, mai mic, motorie - lateral, voluminoas, senzitiv. Originea aparent a nervului trigemen constituie limita ntre piramida pontin i braul punii (PCM), care leag puntea de cerebel. c. Etajul peduncular Este reprezentat se pedunculii cerebrali, dou coloane de substan alb cu direcie divergent spre superior. Limite etajului peduncular sunt: - superior i spre lateral, chiasma optic cu tracturile optice - inferior, anul ponto-peduncular. Tracturile optice, chiasma optic i pedunculii cerebrali delimiteaz spaiul optopeduncular. n centrul acestui spaiu se gsesc dou proeminene ce poart numele de corpi mamilari. Planul tangent la extremitatea posterioar a corpilor mamilari mparte spaiul optopeduncular ntr-o zon posterioar, ce aparine mezencefalului, i o ce zon anterioar aparine diencefalului (mai exact hipotalamusului). Anterior de corpii mamilari se afl tuber cinereum, cu infundibulul care se continu cu neurohipofiza. Posterior, corpii mamilari i pedunculii cerebrali delimiteaz fosa interpeduncular Tarin. Planeul fosei este reprezentat de substana perforat posterioar n care ptrund ramurile centrale ale a. cerebrale posterioare. n profunzimea substanei perforate posterioare se afl nucleul interpeduncular. Pe faa medial a pedunculilor cerebrali se afl anul medial, la nivelul cruia se afl originea aparent a nervului oculomotor III. Pe faa lateral a pedunculilor cerebrali, n apropierea anului ponto-peduncular se afl nervul trohlear. Ambii nervi trec printre artera cerebeloas superioar, ultima ramur colateral a arterei bazilare, i artera cerebral posterioar, ramura terminal a arterei bazilare. B. 2. FAA DORSAL A TRUNCHIULUI CEREBRAL (fig. III. 2.) Prezint spre descriere 3 etaje: a. etajul bulbar b. etajul fosei romboide c. etajul peduncular a. Etajul bulbar Este reprezentat de partea inferioar a feei posterioare a bulbului, ntre urmtoarele limitate: - inferior, de planul care trece prin decusaia piramidal (limita dintre bulb i mduva spinrii) - superior, de planul care trece tangent la polul superior al tuberculului gracil

58

- lateral, de anurile colaterale posterioare, care separ faa antero-lateral a bulbului de cea dorsal. Pe linie median se gsete anul median dorsal, continuarea celui medular. De o parte i de alta a anului median dorsal se continu cordoanele medulare posterioare, coninnd fasciculul gracil situat medial i fasciculul cuneat situat lateral, separate prin anul intermediar posterior. n partea superioar, fasciculul gracil prezint o proeminen piriform ce poart numele de tubercul gracil, n profunzimea cruia afl nucleul gracil. Partea inferioar a tuberculului gracil, mai proeminent, se numete clava. n partea superioar a fasciculului cuneat se gsete o proeminen ce poart numele de tubercul cuneat, n profunzimea creia se afl nucleul cuneat. n nucleii gracil i cuneat se termin fibrele spinobulbare din structura cordoanelor bulbare posterioare. Superior de aceti nuclei (i deci de tuberculii pe care i determin), cordoanele posterioare sunt reprezentate n special de fibrele spinocerebeloase posterioare (fibrele cordoanelor medulare laterale se etaleaz, deplasndu-se spre posterior i medial) i iau numele de pedunculi cerebeloi inferiori (PCI). ntre anul colateral posterior i rdcina bulbar a nervului accesor se afl o proeminen ce poart numele de tuber cinereum bulbare, n profunzimea cruia se afl nucleul tractului spinal al trigemenului, nconjurat de fibrele tractului spinal al trigemenului.. b. Etajul fosei romboide Este reprezentat de partea superioar a feei dorsale a bulbului i faa dorsal a punii. Limitele etajului fosei romboide sunt: - inferior, planul care trece tangent la polul superior al tuberculului gracil - superior, planul care trece tangent la polul inferior al colicululor cvadregemeni inferiori. Fosa romboid constituie planeul ventriculului IV, poriune dilatat a canalului central ce se formeaz datorit dezvoltrii difereniate pe care o au segmentele veziculei metencefalice: - din segmentul ventral se formeaz puntea - din segmentul dorsal se formeaz cerebelul. Fosa romboid este limitat pe laturi de cele trei perechi de pedunculi cerebeloi, ce leag trunchiul cerebral de cerebel ( PCI, PCM i PCS). Pedunculii cerebeloi inferiori sunt dou coloane de substan alb, cu traiect superior divergent. Limita lor inferioar este planul care trece superior de tuberculul gracil. PCI limiteaz infero-lateral fosa romboid. La nivelul locului n care cei doi pedunculi cerebeloi inferiori iau direcie divergent, acetia sunt unii printr-o lam de substan cenuie numit obex, care acoper deschiderea canalului ependimar n ventriculul IV. Pe faa medial a pedunculilor cerebeloi inferiori se gsete cte o band de substan alb ce poart numele de tenia ventricului IV. Pe cele dou tenii se inser pnza coroid a ventriculului IV. Pedunculii cerebeloi mijlocii i pedunculii cerebeloi superiori limiteaz superolateral fosa romboid. n partea superioar a etajului, cei doi pedunculi cerebeloi superiori (cu direcie ascendent convergent) sunt unii printr-o band de substan alb, ce poart numele de vl medular superior (valva Vieussens), pe care se af lingula vermisului cerebelos. Vlul medular superior se prelungete cu frul vlului, ce se prinde n partea inferioar a anului cruciform.

59

FIG. III. 2

60

Fosa romboid, aa cum sugereaz i numele ei, are form de romb, prezentnd un ax vertical de aproxiamtiv 30mm i un ax orizontal de aproximativ 16-18mm. Axul vertical este reprezentat de anul median al ventriculului IV, diferit de anul median posterior al etajului bulbar (se afl n planuri diferite). Axul orizontal corespunde anului bulbo-pontin de pe faa antero-lateral i mparte fosa romboid ntr-un trigon bulbar, mai mic, cu vrful n jos, i un trigon pontin, mai mare, cu vrful n sus. De o parte i de alta a anului median al ventriculului IV se afl cte o proeminen alungit, ce poart numele de eminen medial, n profunzimea creia se gsesc nuclei motori. Eminena medial este limitat lateral de anul limitant, care separ formaiunile motorii (derivate din placa bazal), situate medial de cele senzitive (derivate din placa alar), situate lateral. anul limitant se ntinde ntre dou mici depresiuni alie planeului foveea rostral, situat superior, i foveea caudal, situat la baza trigonului vagului. Trigonul bulbar La nivelul eminenei mediale se afl aripa alb intern, proeminen triunghiular dispus cu vrful inferior. Aripa alb intern este mprit de o creast vertical ntr-o zon medial, trigonul hipoglosului, la nivelul cruia proemin nucleul motor al nervului XII, i o zon lateral, aria plumiformis, n profunzimea creia se afl nucleul intercalat Staderini. Lateral i inferior de trigonul hipoglosului se afl aripa cenuie, proeminen triunghiular dispus cu vrful inferior i medial. Aripa cenuie este intersectat de funiculul separans, care o mparte ntr-o zon superolateral, trigonul vagului, i o zon infero-medial, reprezentat de aria postrem. Trigonul vagului este dispus cu vrful inferior i medial. La baza trigonului vagului se afl foseta inferioar. n profunzimea trigonului vagului se afl nucleul dorsal al vagului. Aria postrem este un nucleu propriu al bulbului, care, datorit structurii particulare (aparine organelor circumventriculare) i conexiunile sale cu nucleii vagali, deine rolul de centru trigger pentru reflexele vagale. Lateral de aripa cenuie se afl aripa alb extern sau trigon vestibular, n profunzimea cruia se afl cei 4 nuclei vestibulari: - superior (Bechterew) - lateral (Deiters) - inferior (Roller) - medial (Schwalbe) Aripa alb extern depete zona trigonului bulbar, prelungindu-se cranial n trigonul pontin. Astfel, nucleul vestibular superior corespunde trigonului pontin, nucleul vestibular inferior corespunde trigonului bulbar, iar nucleii medial i lateral corespund att poriunii bnulbare ct i poriunii pontine a ariei vestibulare. Trigonul pontin De o parte i de alta a anului median, la nivelul eminenei mediale, se afl o proeminen ce poart numele de coliculul facialului, n profunzimea cruia se afl nucleul nervului abducens.

61

Numele coliculului provine de la faptul c, la acest nivel, fibrele nervului VII nconjur n traiectul lor nucleul nervului VI, formnd genunchiul intern al facialului. Superior, n profunzimea foveei rostralis se gsete nucleul motor al nervului trigemen (nucleul masticator). Superior i lateral de foveea rostralis se afl locus coeruleus, n profunzimea cruia se afl nucleul omonim. Acest nucleu este foarte bogat n catecolamine, a cror autooxidare genereaz substane din clasa melaninelor. Pigmentarea nucleului situat n profunzimea locusului coeruleus determin culoarea cenuie a acestei regiuni (de unde i numele ei). Inferior i lateral, la nivelul recesului lateral al ventriculului IV, se gsete o proeminen ce poart numele de tubercul acustic, n profunzimea cruia se afl nucleul cohlear dorsal. Aparent de la tuberculul acustic spre antul median, pornesc nite fibre ce proemin pe planeu i poart numele de strii medulare ale ventriculului IV. n realitate, aceste fibre au direcie invers, spre pedunculul cerebelos inferior, aparin sistemului fibrelor arcuate i sunt fibre arcuate externe dorsale ncruciate. Vechii anatomiti descriau complexul format de tuberculul acustic, striile medulare i anul median sub numele de calamus scriptorius (pana de gsc). ntre cei doi pedunculi cerebeloi superiori se gsete vlul medular superior care se prelungete pn n segmentul inferior al anului cruciform prin frul vlului medular superior. c. Etajul peduncular Este reprezentat de tectumul mezencefalic sau lama cvadrigemina, alctuit din doi coliculi superiori, mai voluminoi, i doi inferiori. ntre cei patru coliculi exist dou anuri: unul vertical i unul orizontal, care n amsamblu alctuiesc anul cruciform. n segmentul superior al anului cruciform proemin glada epifiz, iar n segmentul inferior se afl frul vlului medular superior. Coliculul superior este legat de corpul geniculat lateral din metatalamus prin braul coliculului superior. Coliculul inferior este legat de corpul geniculat medial din metatalamus prin braul coliculului inferior. ntre cele dou brae ipsilaterale se afl anul interbrahial (continuarea componentei transverse a anului cruciform) Sub coliculul inferior se afl originea aparent a nervului trohlear IV, singurul nerv cranian cu originea aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral i singurul care se ncrucieaz. ncruciarea fibrelor nervilor trohleari are loc n vlul medular superior. Dup ncruciare, nervul IV ocolete pedunculul cerebral, ajungnd pe faa anterolateral a trunchiului cerebral, superior de anul ponto-peduncular, ntre artera cerebeloas superioar i artera cerebral posterioar.

C. VENTRICULUL IV (fig. III. 3. a)

Reprezint o poriune dilatat a canalului central, situat la nivelul trunchiului cerebral, ntre faa dorsal a bulbului i punii, ventral, i faa anterioar a cerebelului, dorsal. Este cptuit de ependim ventricular, celule asemntoare celulelor gliale, dispuse ntrun singur strat pe o membran bazal. Prezint spre descriere urmtoarele elemente: - planeu - tavan - margini

62

5 recesuri 5 comunicri organe circumventriculare

a. Planeul ventriculului IV este reprezentat de fosa romboid (pentru detaliivezi mai sus) b. Tavanul ventriculului IV (fig. III. 3 b) Pe seciune sagital, tavanul descrie un unghi deschis spre anterior i inferior. Structural, prezint trei poriuni: 1. poriunea superioar a tavanului este reprezentat de vlul medular superior (valva Vieussens), band de substan alb ce leag cei doi pedunculi cerebeloi superiori. Are form de triunghi i prezint spre descriere: - vrf, orientat cranial i care se continu cu frul vlului, ce se prinde n partea inferioar a anului cruciform - baz, orientat caudal i care se continu cu substana alb a cerebelului - fa profund, convex, cptuit de ependim ventricular - faa superioar, concav, acoperit de pia mater. Pe faa superioar se sprijin lingula vermisului cerebelos. 2. poriunea mijlocie a tavanului, reprezentat de faa anterioar a cerebelului, cptuit de ependimul ventricular. Faa anterioar a cerebelului este concav datorit intrrii celor trei perechi de pedunculi cerebeloi. La acest nivel se afl recesul median dorsal al ventriculului IV, situat cranial de nodulus. 3. poriunea inferioar, reprezentat de pnza coroid a ventriculului IV Pnza coroid a ventriculului IV este alctuit dintr-un dublu strat pial, format prin insinuarea piei mater ntre faa dorsal a bulbului i faa inferioar a cerebelului, cptuit de ependim ventricular. ntre cele dou foie piale ptrund vase sanguine ce alctuiesc plexul coroid al ventriculului IV. Pnza coroid a ventriculului IV are form de triunghi i prezint spre descriere: - vrf, orientat caudal, spre obex, pe care l acoper - baz, orientat cranial, prin care se inser pe vlul medular inferior Vlul medular inferior este alctuit din dou benzi de substan alb, ntinse, de fiecare parte, ntre nodulus i pedunculul floccusului. Benzile se numesc valvule Tarin i au semnificaie funcional de "tenii cerebeloase", servind la inseria pnzei coroide a ventriculului IV. Prin extrapolare, o serie de autori numesc poriunea inferioar a tavanului vl medular inferior (incorect, deoarece cea mai mare parte nu are n structur substan alb) sau valvul Tarin - margini laterale, care se inser pe teniile ventriculului IV, situate pe faa medial a pedunculilor cerebeloi inferiori. - fa profund, convex, cptuit de ependim ventricular. La nivelul ei proemin dou iruri de franjuri vasculari, plexuri coroide, dispuse, fiecare, n forma literei "L" inversate i care alctuiesc, mpreun un desen vascular n forma literei "T" - fa superioar, concav. Pe faa superioar se sprijin tonsilele cerebeloase.

FIG. III. 3.

63

3 orificii :

64

c. cerebeloi.

2 orificii laterale Luschka, orificii prin care ptrund vasele plexului coroid 1 orificiu median caudal Magendie.

Marginile ventriculului IV. Cele patru margini sunt reprezentate de pedunculii

d. Recesurile ventriculului IV sunt reprezentate de: recesul superior, la nivelul cruia se afl orificul de comunicare cu apeductul cerebral Sylvius recesul median dorsal, de la nivelul tavanului recesul inferior, la nivelul cruia se afl orificul de comunicare cu canalul ependimar dou recesuri laterale

e. Comunicrile ventriculului IV Sunt reprezentate de cinci orificii prin care comunic cu: - apeductul cerebral Sylvius - canalul ependimar - spaiul subarahnoidian, prin cele dou orificii laterale Luschka i orificiul Magendie. Orificiile Luschka sunt aproape obturate de ptrunderea vaselor pentru plexul coroid. Singurul orificiu real de comunicare al ventriculului IV i al ntregului sistem ventricular cu spaiul subarahnoidian este orificiul Magendie. Acest fapt are importan practic deosebit. LCR se secret la nivelul plexurilor coroide ale ventriculilor I, II, III i IV i ajunge n spaiul subarahnoidian prin orificiul Magendie. n situaia n care orificiul Magendie se obstrueaz (cel mai frecvent n meningitele bacteriene, prin depunere de fibrin), LCR continund s se secrete, duce la apariia hidrocefaliei interne. n situaia n care hidrocefalia intern apare dup nchiderea fontanelelor i formarea suturilor craniului, se produce compresia substanei nervoase pe planul dur al cutiei craniene, ducnd la apariia unor leziuni severe ce determin moartea pacientului. Dac hidrocefalia intern apare la ft, ea duce la hidrocefalie extern, mrirea diametrelor craniului fetal, mpiedicnd o natere eutocic (distocie fetal). f. Organele circumventriculare ale ventriculului IV Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /sau receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o dens reea de capilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide. Spre cavitatea ventriculului, organele circumventriculare sunt acoperite de membrana limitant intern i ependimul ventricular. La nivelul ventriculului IV, organele circumventriculare sunt reprezentate de cele dou arii postreme. Aria postremste alctuit din neuroni apolari i unipolari, astroglii i o dens reea de capilare fenestrate. Este centru chemoreceptor sensibil la apomorfin i glicozoizi digitalici administrai i.v. Prin conexiunile sale cu nucleii vagului, are rol de centru trigger pentru reflexe vagale.

FIG. III. 4.

65

D. STRUCTURA TRUNCHIULUI CEREBRAL

66

D. 1. GENERALITI
Structural, trunchiul cerebral este alctuit din substan alb i substan cenuie. Substana alb a trunchiului cerebral este reprezentat de fibre nervoase orizontale i verticale. Fibrele orizontale sunt reprezentate de sistemul fibrelor arcuate i fibrele radiculare ale nervilor cranieni iar fibrele nervoase verticale sunt reprezentate de fibrele de proiecie ascendente i descendente i fibrele de asociaie ale trunchiului cerebral. Atestnd nivelul ierarhic superior, substana cenuie a trunchiului cerebral este reprezentat de nuclei echivaleni substanei cenuii medulare, care deservesc funcia reflex (segmentar), i nuclei proprii, ce deservesc funcia suprasegmentar a trunchiului cerebral. Organizarea structural a trunchiului cerebral difer de cea medular, deosebirile fiind evidente n special la nivelul substanei cenuii, care este organiza n nuclei. Clasic, modificrile structurale ale trunchiului cerebral se datoreaz (fig. III 4): - existenei unui surplus de substan cenuie, ce alctuiete nucleii proprii ai trunchiului -. fragmentrii n nuclei a coloanelor de substan cenuie, situat n prelungirea celei medulare, de ctre fascicule de substan alb -. deplasrii coloanelor nucleare, consecin a formrii ventriculului IV. Astfel: - decusaia fibrelor corticospinale (decusaia motorie) mparte coloana cenuie anterioar (placa bazal) n dou coloane longitudinale motorii: - una situat ventral, n prelungirea capului cornului anterior medular - una situat dorsal, n prelungirea bazei cornului anterior medular. - decusaia lemniscal (decusaia senzitiv) mparte coloana cenuie posterioar (placa alar) n dou coloane longitudinale senzitive: - una situat ventral, echivalent capului cornului posterior medular - una situat dorsal, echivalent bazei cornului posterior medular. - ntre coloanele motorii i senzitive, ce prelungesc cornul medular anterior i cel posterior, se gsesc coloanele vegetative parasimpatice, echivalente componentei vegetative medulare. - fibrele arcuate interne ale trunchiului fragmenteaz coloanele longitudinale de substan cenuie n nuclei echivaleni de origine, respectiv terminali ai nervilor cranieni. - apariia cudurii pontine i, consecutiv, formarea ventricolului IV, al crui planeu este reprezentat de fosa romboid, duce la deplasarea coloanelor nucleare formate: - coloanele derivate din placa bazal rmn situate medial, de o parte i de alta a anului median al ventricolului IV, n profunzimea eminenei mediale. Nucleii coloanei motorii dorsale, ce prelungete baza cornului anterior proemin la nivelul planeului ventriculului IV (trigonul hipoglosului, coliculul facialului) iar cei ai coloanei motorii ventrale, ce prelungete capul cornului anterior, rmn n profunzime. - coloanele derivate din placa alar sunt situate lateral de anul limitant. Nucleii coloanei senzitive ce prelungete baza cornului posterior proemin la nivelul planeului ventriculului IV( trigonul vestibular, tuberculul acustic) iar cei ai coloanei senzitive ce prelungete capul cornului posterior, rmn n profunzime. Teoriile moderne precizeaz faptul c individualizarea nucleilor echivaleni ai trunchiului cerebral depinde de factori filo i ontogenetici. Apariia nucleilor echivaleni este

FIG. III. 5

67

68

determinat genetic, ei preexistnd mielinizrii fibrelor nervoase, care se presupune c determin fragmentarea coloanelor nucleare.

D. 2. SUBSTANA CENUIE A TRUNCHIULUI CEREBRAL

Este alctuit din: - nuclei echivaleni - nuclei proprii - nuclei ai formaiei reticulate (vezi curs)

NUCLEII ECHIVALENI AI TRUNCHIULUI CEREBRAL

Numele lor provine de la echivalena funcional cu coloanele de substan cenuie medular. Astfel nucleii echivaleni se mpart n nuclei: - motori (de origine), echivaleni coarnelor anterioare i coloanei intermedio-laterale. - senzitivi (terminali), echivaleni ai coarnelor posterioare i coloanei intermediomediale. Spre deosebire de mduva spinrii, care are component vegetativ att simpatic ct i parasimpatic, la nivelul trunchiului cerebral exist doar component vegetativ parasimpatic. Nucleii echivaleni ai trunchiului cerebral asigur funcia segmentar a trunchiului cerebral, fiind legai de periferie prin fibrele nervilor cranieni III- XII. Mai complexi dect nervii spinali, nervii cranieni au n structur urmtoarele tipuri de fibre nervoase, n funcie de care se face clasificarea nucleilor echivaleni (fig. III 5, 6): - fibre eferente 1. fibre somatoeferente generale (somatomotorii), inerveaz muchii derivai din mezodermul somitelor. Se gsesc n structura nervilor III, IV, VI, XII. 2. fibre visceroeferente speciale (branhiomotorii), inerveaz muchii derivai din mezenchimul arcurilor branhiale. Se gsesc n structura nervilor V, VII, IX, X, XI. 3. fibre visceroeferente generale (parasimpatice preganglionare), care intr n structura nervilor III, VII bis (intermediar Wrisberg), IX, X. 4. fibre eferente somatice speciale, descrise de autori moderni i care se gsesc n structura nervului VIII (probabil i II) i sunt reprezentate de fibre de control ale recepiei. - fibre aferente 1. fibre somatoaferente generale, care se gsesc n structura nervului V i conduc sensibilitatea proprioceptiv i exteroceptiv ( termic, tactil, dureroas i de presiune ) de la nivelul feei. Asemenea fibre se gsesc i n structura nervilor VII, IX, X i conduc sensibilitatea exteroceptiv din zona Ramsay Hunt (situat la nivelul pavilionului urechii i de la nivelul meatului acustic extern. Nervii VII, IX, X, nu au ns nuclei senzitivi exteroceptivi n trunchiul cerebral, astfel nct aceste fibre fac sinaps cu deutoneuronul, tot n nucleul tractului spinal al nervului V ( situat la nivelul bulbului ). 2. fibre somatoaferente speciale, care conduc sensibilitatea acustico-vestibular i se gsesc n structura nervului VIII. 3. fibre visceroaferente generale (interoceptive), care conduc sensibilitatea visceral i se gsesc n structura nervilor IX si X. 4. fibre visceroaferente speciale (gustative), care conduc sensibilitatea gustativ i se gsesc n structura nervilor VII, IX, X.

69

FIG. III. 6.

I. NUCLEII ECHIVALENI MOTORI

70

Conin neuroni motori alfa i gama, interneuroni i celule aparinnd esutului glial. Reprezint centrii refleci ai trunchiului cerebral. Principalele aferene ale nucleilor somatomotori si branhiomotori din trunchiul cerebral sunt reprezentate de aferenele corticale, ca de exemplu tractul corticonuclear. Tractul corticonuclear conine n special fibre contralaterale ce se termin, n majoritatea cazurilor, pe interneuronii nucleilor motori. Conine puine fibre ipsilaterale i puine fibre care se termin direct pe neuronii motori ai acestor nuclei. O parte a fibrelor tractului corticonuclear ajunge la nucleii formaiei reticulate din trunchiul cerebral, unde fac staie, i apoi, prin eferenele formaiei reticulate, se ndreapt spre nucleii motori ai trunchiului cerebral, spre cerebel si maduv. Prin intermediul formaiei reticulate, este exercitat i controlul cerebelului i al nucleilor bazali asupra activitii neuronilor motori. Aferene ale nucleilor motori sunt reprezentate i de fibre ale fasciculelor de asociaie din trunchiul cerebral, n special FLM i FLD, care asigur legtura dintre nucleii motori ce acioneaz n sinergism sau legtura dintre nucleii motori i cei senzitivi. Practic, activitatea neuronilor motori din structura nucleilor este controlat de reele premotorii ce converg n nucleii paramediani ai formaiei reticulate a trunchiului cerebral. Eferenele nucleilor motori se distribuie n teritoriul motor al nervilor cranieni, formnd componenta motorie a acestor nervi. 1. NUCLEII SOMATOMOTORI Sunt reprezentai de patru nuclei, care formeaz coloana somatomotorie: - nucleul motor al nervului XII, situat la nivelul bulbului - nucleul motor al nervului VI, situat la nivelul punii nucleul motor al nervului IV, situat la nivelul coliculului inferior al mezencefalului - nucleul motor al nervului III, situat la nivelul coliculului superior al mezencefalului Nucleii somatomotori sunt situai n prelungirea bazei cornului anterior medular, astfel nct nucleii se afl foarte aproape de faa posterioar a trunchiului cerebral. Nucleul motor al nervului XII proemin la nivelul aripii albe interne (trigonul hipoglosului), iar nucleul motor al nervului VI, proemin la nivelul colicului facialului, formaiuni aflate la nivelul planeul ventriculului IV. Nucleii somatomotori sunt nuclei de origine ai fibrelor somatomotorii, ce inerveaz muchi derivai din mezenchimul somitelor extremitaii cefalice, astfel: - prin intermediul nervilor III, IV, VI, inerveaz muchi derivai din somitele preoptice (muchii extrinseci ai globului ocular i muchiul ridictor al pleoapei superioare ). - prin intermediul nervului XII, inerveaz muchi derivai din somitele occipitale (muchii intrinseci ai limbii ). a. Nucleul motor al hipoglosului (fig. III 1, 2, 5, 6) Este situat n bulb i proemin pe planeul ventriculului IV (la nivelul zonei mediale a trigonului hipoglosului). Are o lungime de aproximativ 2 cm, ajungnd pn n apropierea punii. Prezint urmtoarele raporturi: - medial, cu nucleul paramedian - lateral, cu nucleul intercalat Staderini, care-l desparte de nucleul dorsal al nervului X

71

FIG. III. 7.

72

- ventral i cranial, cu nucleii complexul perihipoglosal, din care face parte i nucleul prepositus hipoglosi. Aferenele nucleului motor al nervului XII provin de la: - scoara cerebral, fibre corticonucleare contralaterale - hipotalamus, prin FLD - formaia reticulat - nucleul senzitiv al nervului V, fibre care asigur micrile reflexe ale limbii n masticaie i deglutiie, ca rspuns la stimularea mucoasei linguale - nucleul tractului solitar. Eferenele sale formeaz nervul XII. Fibrele radiculare ale nervului XII se ndreapt oblic ventral, strbat nucleul olivar i paraoliva medial, trec apoi ntre oliv i fasciculul piramidal i au originea aparent n antul preolivar, sub forma a 7-15 filete nervoase, ce alctuiesc 2 trunchiuri cu teac pial proprie. Nervul XII se ndreapt lateral, iese din craniu prin canalul hipoglosului, mpreun cu artera meningee posterioar, vena comitant a nervului XII, plexul venos al canalului hipoglosului i nervul meningeal Luschka (ramur din nervul XII). La ieirea din craniu, nervul se ndreapt spre limb, avnd un traiect concav spre superior i anterior, strbtnd urmtoarele regiuni : - spaiul retrostilian - trigonul carotic - trigonul submandibular - regiunea sublingual Teritoriul motor al n.XII este reprezentat de muchii intrinseci ai limbii (longitudinali superiori, transveri i longitudinali inferiori) i o parte a muchilor extrinseci (genioglos, hioglos i parial stiloglos)
ANATOMIE APLICAT Leziunile nucleului motor al nervului XII (de regul asociate leziunilor celorlali nuclei bulbari, n cadrul sindromului bulbar) , produc urmtoarea simptomatologie: - atrofie lingual ipsilateral - fasciculaii ale mm limbii - dizartrie cu dificultate n pronunia consoanelor linguale - devierea vrfului limbii de partea leziunii, la proiecia anterioar a limbii

b. Nucleul motor al nervului VI (fig. III 1, 2, 5, 6, 7) Se gsete situat la nivelul punii, n profunzimea coliculului facialului, de pe planeul ventricului IV. La acest nivel, este nconjurat de fibrele radiculare ale nervului VII, care formeaz genunchiul intern al nervului VII. Axonii neuronilor din nucleul nervului VI se ndreapt ventral, strbat corpul trapezoid, fibrele lemniscului medial i fibrele transverse ale punii. Originea aparent se afl n anul bulbo-pontin, la nivelul fosetei mediale. De la acest nivel, se ndreapt anterior i lateral, trec peste marginea superioar a stncii temporalului, medial de nervul III si ptrund n sinusul cavernos, unde se aeaz ntre artera carotid intern i peretele lateral al sinusului. La ieirea din sinusul cavernos, nervul VI ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar, compartimentul medial (inelul Zinn), mpreun cu ramurile nervului III, ramura nazociliar a nervului oftalmic i rdcina simpatic a ganglionului ciliar. n orbit, se distribuie muchiului drept lateral ( extern ) al globului ocular.

73

FIG. III. 8.

74

c. Nucleul motor al nervului IV (fig. III 2, 5, 6, 7 b, 8 a.) Este situat n mezencefal, n dreptul coliculului inferior, ventro-lateral de substana cenuie central, dorsal de FLM i FLD i ventral de nucleul tractului mezencefalic al nervului V. Axonii neuronilor din nucleul motor al nervului IV se ndreapt posterior, trecnd lateral de substana grisea centralis. Se decuseaz n partea superioar a vlului medular superior i au originea aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral, sub coliculii inferiori ai mezencefalului. Nervul IV ocolete lateral pedunculul cerebral, ajungnd pe faa antero-lateral a trunchiului cerebral, n dreptul anului ponto-peduncular, ntre arterele cerebral posterioar i cerebeloas postero-superioar i se ndreapt anterior. Trece peste marginea superioar a stncii temporalului i ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos. La ieirea din sinusul cavernos, nervul IV ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar (compartiment lateral), mpreun cu ramurile frontal i lacrimal ale nervului oftalmic. Fibrele nervului IV se distribuie muchiului oblic superior al globului ocular. d.Nucleul motor al nervului III (fig. III 1, 2, 5, 6, 7 b, 8 b, 9.) Complexul nuclear oculomotor este situat n mezencefal, n dreptul coliculului superior, ventro-lateral de substana cenuie central i apeductul cerebral Sylvius i dorso- medial de FLM i FLD. Complexul nuclear are form alungit, cu o direcie oblic dinspre superior, lateral i posterior, spre inferior, medial i anterior, astfel nct aproape fuzioneaz la nivelul polului inferior. Complexul nuclear oculomotor este alctuit din : - nucleul principal (nucleul motor al nervului III) - nucleul autonom (accesor) Edinger-Westphal, situat dorso-cranial fa de nucleul motor - nucleul central Perlia (nucleul de convergen), nucleu impar, este situat inferior, ntre cei doi nuclei motori (principali). Nucleul principal al nervului III, nucleul somatomotor, a fost sistematizat n subgrupe nucleare, n funcie de teritoriul motor. Dintre ncercrile de sistematizare, mai cunoscute sunt: - schema lui Szentagothai i Danis - schema lui Warwick
Conform schemei lui Szentagothai, la nivelul nucleului motor al nervului III exist 4 subgrupe nucleare, i anume: subnucleu dorsal, subnucleu intermediar, subnucleu ventral i subnucleu caudal.

Dup Warwick, nucleul principal este mprit n urmtorii subnuclei: - subnucleu lateral, de unde, n sens supero-inferior, pornesc fibre ipsilaterale ctre muchii drept inferior, oblic inferior i drept medial - subnucleu paramedian, de la care pornesc fibre ncruciate pentru muschiul drept superior - parte central, situat inferior,de la care pornesc fibre directe i ncruciate ctre muchiul ridictor al pleoapei superioare.

75

FIG. III. 9.

76

Nucleul motor al nervului III este conectat cu nucleul tractului mezencefalic al nervului V, unde ajung informaiile proprioceptive de la muchii extrinseci ai globilor oculari, i cu nucleii nervilor IV i VI. Aferenele nucleilor somatomotori III, IV i VI sosesc de la : - scoara cerebral - fibre corticonucleare - fibre corticotectale i pretectale, care fac staie n coliculul superior. De aici, pleac fasciculul tectonuclear - fibre corticoreticulate, care fac staie n formatia reticulat a trunchiului cerebral - de la tectum, pe calea fibrelor tectonucleare - de la nucleii proprii din mezencefal anexai FLM - de la nucleii vestibulari, pe calea FLM - de la nucleul dinat al cerebelului Eferenele formeaz nervii III, IV i VI. Axonii neuronilor din nucleul motor al nervului III (24000 de fibre) se altur celor parasimpatice preganglionare (cu originea n nucleul accesor) i alctuiesc nervul III. Fibrele radiculare ale nervului III strbat FLD, tegmentul mezencefalic, medial sau prin polul inferior al nucleului rou i extremitatea medial a substanei negre. Originea aparent se afl n anul medial, de pe faa medial a pedunculului cerebral, n fosa interpeduncular. Aici, nervul se gsete ntre artera cerebeloas superioar i artera cerebral posterioar, n spaiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare, fiind nconjurat de o teac a piei mater. Trece peste marginea lateral a lamei patrulatere a osului sfenoid i marginea superioar a stncii temporalului, venind n raport cu sinusul pietros superior. Ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos, unde se mparte n dou ramuri: superioar i inferioar. La acest nivel, are raporturi cu ramurile nervului oftalmic i nervul IV, care se gsesc n dedublri ale peretelui lateral, dispui astfel n sens cranio-caudal: - nervul IV - ramura frontal a nervului oftalmic - ramura lacrimal a nervului oftalmic - ramura superioar a nervului III - ramura nazociliar a nervului oftalmic - ramura inferioar a nervului III. Medial, are raporturi cu artera carotid intern. ntre peretele lateral al sinusului cavernos i artera carotid intern, trece nervul VI (fig. 7. b) Ramura maxilar a nervului V este situat inferior i lateral, ntr-o dedublare a durei mater din loja medie a endobazei. n dreptul fisurii orbitale superioare, nervul III ptrunde n orbit prin compartimentul medial (inelul Zinn). Teritoriul su motor este reprezentat de muchii: drept superior, drept medial, drept inferior, oblic inferior i ridictor al pleoapei superioare.
Aplicaii 1. Micrile conjugate ale globilor oculari rspund legilor fiziologice Herring (influxurile nervoase sunt transmise egal la ambii ochi) i Scherington (contracia unui muchi este simultan cu relaxarea antagonistului su). Controlul micrilor coordonate se realizeaz de ctre centrii supranucleari din formaia reticulat paramedian (centrul fiziologic perihipoglosal, nucleul paramedian pontin, nucleul comisural Darkschewitsch, nucleii comisurii i nucleul interstiial Cajal) i se afl sub controlul: - cortexului cerebral, ariile vizuale senzoriale 17, 18, 19 i aria vizual frontal motorie 8, prin fibre cortico-reticulate i cortico-nucleare ipsi i contralaterale

77 -coliculului superior, prin fibre tecto-bulbare - sistemului vestibular i al cerebelului, prin FLM 2. Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologic) sunt cel mai frecvent consecina unui accident vascular interesnd trunchiul cerebral i se manifest prin: - devierea ochiului din poziia primar (devierea globului ocular n direcie opus micrii muchiului paralizat) - limitarea micrii globului ocular n direcia muchiului paralizat - diplopie homonim sau heteronim (perceperea unei imagini dublate, la privirea n direcia de aciune a muchiului afectat)

2. NUCLEII VISCEROMOTORI SPECIALI (BRANHIOMOTORI)

Alctuiesc o coloan ntins n bulb i punte, situat ventral fa de coloana nucleilor somatomotori, n prelungirea capului cornului anterior medular. Aceast coloan este alctuit din nuclei de origine ai fibrelor motorii ce inerveaz muchi derivai din mezenchimul arcurilor branhiale. Din aceast coloan fac parte : - nucleul motor al nervului V, situat n punte - nucleul motor al nervului VII, situat n punte - nucleul ambiguu, situat n bulb a. Nucleul motor al nervului V (fig. III 1, 2, 5, 6) Este situat n punte, n profunzimea foveei rostralis, situat la nivelul extremitii superioare a anului limitant, ce separ eminena medial (n profunzimea creia se gsesc formaiuni motorii) de regiunea lateral a fosei romboide (n profunzimea creia se gsesc formaiuni senzitive). Este situat medial de nucleul principal pontin al nervului V. Aferenele nucleului motor al nervului V sosesc de la: - nucleii senzitivi ai nervului V - de la nucleul tractului spinal i nucleul principal pontin, reprezentate de colaterale ale lemniscului trigeminal, ce mediaz reflexe polisinaptice, determinate de stimuli de la nivelul cavitii bucale - de la nucleul tractului mezencefalic al nervului V; mediaz reflexul miotatic ce controleaz ipsilateral activitatea mm masticatori - formaia reticulat - nucleul dorsal al corpului trapezoid; mediaz reflexul muchiului ciocanului - nucleul rou - tectum - locus coeruleus - cerebel - scoara cerebral, prin fibre cortico-nucleare contralaterale (majoritatea se termin pe interneuroni). Aceste fibre pot prsi tractul cortico-nuclear, lund calea lemniscului medial . Eferenele, fibre branhiomotorii, alctuiesc rdcina motorie a nervului V, cu originea aparent pe faa antero-lateral a punii, medial de rdcina senzitiv. Se ndreapt anterior i lateral, mpreun cu rdcina senzitiv, n spaiul subarahnoidian, prezentnd o teac pial proprie. La vrful stncii temporalului, ptrunde n cavum trigeminale Meckel, format de o dedublare a durei mater cerebrale. Trece inferior de ganglionul trigeminal Gasser i ptrunde n ramura de trifurcaie lateral a acestui ganglion, nervul mandibular.

78

Iese din craniu prin gaura oval, ajungnd n fosa infratemporal. Teritoriul su motor este reprezentat de muchii derivai din mezenchimul arcului branhial I : - muchii masticatori - muchiul digastric (pntece anterior) - muchiul milohioidian - muchiul tensor al timpanului (muchiul ciocanului)
Aplicaii Leziunile nucleului motor al nervului V produc paralizia trigeminal, caracterizat prin: - devierea mandibulei de partea paralizat, la deschiderea gurii - atrofia muchilor masticatori i scderea sau abolirea reflexului maseterin de partea leziunii - scderea forei de ocluzie

b. Nucleul motor al nervului VII (fig. III 1, 2, 5, 6) Este situat profund n tegmentul pontin: - caudal de nucleul masticator - ventro-lateral de nucleul nervului VI - ventro-medial de nucleul tractului spinal al nervului V - dorsal de corpul trapezoid - lateral de tractul central al tegmentului Neuronii acestui nucleu sunt grupai n trei subnuclei : - subnucleul medial, care prezint: - o parte dorsal, din care pornesc fibre pentru muchii auriculari i occipital - o parte ventral, din care pornesc fibre pentru muchiul platysma colli - subnucleul intermediar, de unde pornesc fibre pentru muchiul orbicular al ochiului i superiori ai mimicii - subnucleul lateral, de unde pornesc fibre pentru muchiul buccinator i muchii inferiori ai mimicii Aferenele nucleului motor al nervului VII: - aferene de la nucleii senzitivi ai nervului V, direct sau prin intermediul formaiei reticulate. Aceste conexiuni sunt substratul unor reflexe, ca de exemplu: - reflexul corneean- reflex de clipire la atingerea corneei - reflex de supt - reflexul de clipire; poate apare ca rspuns i la stimuli acustici puternici, calea aferent a reflexului fiind cea acustic. - aferene de la nucleii cohleari prin intermediul formaiei reticulate. - aferene prin FLM de la complexul olivar pontin. Asigur reflexul stapedian. n paralizii ale nervului VII se produce creterea sensibilitii acustice (hiperacuzie), prin paralizia muchiului scriei. - aferene corticale prin tractul cortico-nuclear. De regul, aferenele corticonucleare ale nucleilor motori ai nervilor cranieni se termin pe interneuroni, care fac sinaps cu neuroni motori. Excepie face nucleul motor al nervului VII, ai crui neuroni motori, ce inerveaz muchii mimicii din regiunea superioar a feei, primesc direct fibre ipsi i contralaterale din tractul corticonuclear. Eferenele nucleului motor al nervului VII sunt reprezentate de fibrele branhiomotorii din structura nervului.

79

Datorit migrrii spre ventral i lateral a nucleilor branhiomotori, fibrele radiculare ale nervului VII descriu un arc convex dorsal, ce nconjoar nucleul nervului VI, formnd genunchiul intern al nervului VII (fig. 7 a). Apoi, fibrele se ndreapt ventro-lateral, strbat tegmentul pontin i fibrele transverse ale punii, ajungnd la originea aparent, n sanul bulbo-pontin, foseta supraolivar. De la acest nivel, nervul VII se ndreapt superior i lateral i, mpreun cu nervul VIII, ptrunde n meatul acustic intern. Strbate meatul i ajunge n canalul facialului din stnca temporalului, unde vine n raport cu urechea intern i urechea medie (vezi Cap. IX). Iese din craniu prin orificiul stilomastoidian. Teritoriul motor al nervului VII este reprezentat de muchii derivai din mezenchimul arcului branhial II: - muchii mimicii i muchiul platysma colli - muchii intrinseci ai pavilionului urechii - muchiul digastric (pntece posterior) - muchiul stilohioidian - muchiul scriei
Aplicaii n paralizia facial de tip central (supranuclear), prin leziuni ale tractului cortico-nuclear de o parte, nu este afectat etajul superior al feei (care primete i fibre contralaterale), paralizia existnd doar n jumtatea inferioar (teritoriul trunchiului cervico-facial ) de aceeai parte. Paraliziile faciale de tip periferic pot fi nucleare sau infranucleare. n leziunile nucleare, apare paralizia facial nsoit de hemiplegie corporal altern(de partea opus paraliziei faciale i a leziunii), prin afectarea concomitent a tractului corticospinal. n leziunile infranucleare, cea mai frecvent fiind paralizia " frigore" (paralizia Bell), se produce doar paralizia facial. Nivelul leziunii se poate stabili cu ajutorul unor investigaii speciale: - afectarea asociat a nerilor V, VI, VIII, sindrom de unghi ponto-cerebelos - alterarea testului lcrimrii Schermer atest afectarea concomitent a n VII bis - afectarea reflexelor muchiului stapedius i alterarea sensibilitii gustative, semnific afectarea nervului VII inferior, n canalul facialului, sau imediat naintea desprinderii nervului coarda timpanului.

c. Nucleul ambiguu (fig. III 1, 5, 6) Este situat la nivelul bulbului, profund, lateral de nucleul dorsal al nervului X i medial de nucleul tractului spinal al nervului V. Din poriunea cranial a acestui nucleu pleac fibre motorii care ptrund n nervul IX i inerveaz muchi derivai din mezenchimul arcului branhial III: - m. constrictor superior al faringelui - m. stilofaringian - m. stiloglos. Din poriunea mijlocie a nucleului ambiguu pornesc fibre branhiomotorii care ptrund n nervul X i inerveaz muchii derivai din mezenchimul arcului branhial IV: - mm. constrictori mijlociu i inferior ai faringelui (prin ramurile faringiene sau prin nervul laringeu superior) - mm. vlului palatin (cu excepia muchiului tensor al vlului palatin, inervat de nervul V) - m. cricotiroidian (prin nervul laringeu superior ). Din poriunea inferioar a nucleului ambiguu pornesc fibre branhiomotorii ce alctuiesc rdcina bulbar a nervului XI. Aceste fibre trec n ramura intern a nervului XI, care ptrunde n ganglionul inferior al nervului X (anastomoza Lbstein). Fibrele branhiomotorii iau calea nervului X, trec n ramura sa, nervul laringeu recurent, din care se desprind ca nerv laringeu inferior, care

80

inerveaz muchii derivai din mezenchimul arcului branhial VI: muchii intrinseci ai laringelui (muchii cricoaritenoidieni posterior i lateral, muchiul interaritenoidian, muchiul vocal ). Leziunile nucleului ambiguu produc tulburri ale deglutiiei i ale fonaiei. 3. NUCLEII VISCEROMOTORI GENERALI Aceti nuclei reprezint componenta efectorie vegetativ parasimpatic preganglionar, ce alctuiete o coloan de nuclei dispus din bulb pn n mezencefal. Coloana este situat n apropierea feei dorsale a trunchiului cerebral i este alctuit din urmtorii nuclei: - nucleul accesor al nervului III Edinger-Westphal, situat n mezencefal - nucleul lacrimo-muco-nazal Yagita al nervului VII, situat n punte - nucleul salivator superior al nervului VII, situat n punte - nucleul salivator inferior al nervului IX, situat n bulb - nucleul dorsal al nervului X, situat n bulb Nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul cerebral primesc aferene de la: - nucleii hipotalamusului, pe calea fibrelor peptidergice descendente din FLD Schultze - formaia reticulat - nucleii habenulari, pe calea fascicolului retroflex Meynert Aceste aferene controleaz reflexele vegetative de acomodare, pupilar fotomotor, lacrimal, salivare i viscerale. a. Nucleul accesor al nervului III (fig. III 1, 5, 6, 9, 10) Nucleul Edinger-Westphal este situat n mezencefal, dorso-cranial de polul superior al nucleului motor al nervului III. Clasic, i se descriu acestui nucleu dou poriuni: - superioar, care asigur inervaia muchiului sfincter al pupilei (fibrelor circulare ale irisului), producnd mioz n cadrul reflexului pupilar la lumin - inferioar, ce asigur inervaia fibrelor musculare circulare ale corpului ciliar, intervenind n acomodare. Fibrele parasimpatice preganglionare plecate din acest nucleu, se altur fibrelor somatomotorii ale nervului III i iau calea ramurii inferioare a nervului III. n orbit se desprind, formnd rdcina parasimpatic a ganglionului ciliar. Majoritatea fibrelor parasimpaticefac sinaps n ganglionul ciliar. Fibrele postganglionare iau calea nervilor ciliari scuri (n numr de 6-8), care ptrund n globul ocular prin orificii situate n jurul nervului optic, trec n spaiul supracoroidian, unde formeaz plexul ciliar, i se distribuie: - muchiului sfincter al pupilei, determinnd mioza ( midriaza, dilatarea pupilei, este asigurat de fibrele parasimpatice cu originea n cebtrul ciliospinal Budge C 8-T 2) - fibrelor circulare ale muchiului ciliar (muchiul Rouget-Mller), intervenind n acomodare. Prin contracia fibrelor circulare, sinergic contraciei fibrelor radiare (muchiul Brcke), inervate simpatic (?), se produce relaxarea zonulei (ligamentul suspensor al cristalinului).

FIG. III. 10.

81

82

Capsula cristalinian detensionat permite bombarea cristalinului, cu creterea diametrului su antero-posterior i creterea puterii de refracie a sa. Acomodaia este proprietatea pe care o are cristalinul de a-i modifica puterea de refracie, astfel nct imaginea pe retin s rmn clar, atunci cnd obiectul se deplaseaz ntre punctum remotum (cnd musculatura corpului ciliar este relaxat) i punctum proxim (cnd musculatura corpului ciliar este contractat maxim). Odat cu vrsta, datorit scderii elasticitii cristalinului, punctum proxim se ndeprteaz de ochi, instalndu-se presbiopia. (Pentru conexiunile nucleului vegetativ al nervului III, vezi Ci optice reflexe) b. Nucleul lacrimo-muco nazal al nervului VII (nucleul Yagita ) Este situat n partea superioar a punii, dorsal de nucleul motor al nervului VII i medial de nucleul tractului spinal al nervului V (fig. III 1, 5, 6, 11) Fibrele parasimpatice preganglionare cu origine n nucleul lacrimo-muco-nazal iau calea nervului VII bis, care are originea aparent n anul bulbo-pontin, ntre nrevul VII i nevul VIII. Din traiectul nervului facial prin stnca temporalului, se desprind ca nerv pietros mare, care prsete stnca prin hiatusul nevului pietros mare. Nervul pietros mare se unete cu nervul pietros profund, care aduce componenta simpatic (originea fibrelor simpatice preganglionare se afl n centrul ciliospinal Budge C8-T2. Sinapsa cu neuronii simpatici postganglionari se face n ganglionul simpatic cervical superior. Fibrele simpatice postganglionare ptrund n craniu ca plex pericarotic intern, din care se desprinde nervul pietros profund). Prin unirea nervului pietros mare cu nervul pietros profund, se formeaz nervul canalului pterigoidian ( nervul vidian ), care prin canalul pterigoidian, ajunge n fosa pterigopalatin, la ganglionul pterigopalatin, unde fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari. Fibrele postganglionare iau mai multe ci: - pe calea nervilor pterigopalatini (2-3) ajung n nervul maxilar, apoi trec n ramura sa, nervul zigomatic. Acesta ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar. n orbit, se desprinde ramura comunicant cu nervul lacrimal, prin care fibrele parasimpatice postganglionare trec n nervul lacrimal i ajung la glanda lacrimal, pe care o inerveaz secretor. Secreia lacrimal este permanent, la un nivel bazal, ea asigurnd nutriia i transparena corneei, mecanismele de protecie fizic, chimic i bacteriologic ale polului anterior. Nivelul secreiei lacrimale crete n prezena stimulilor nociceptivi. Ea depete capacitatea de adaptare a cilor lacrimale i se scurge pe obraz (epifor ). Creterea secreiei lacrimale ca rspuns la stimulii emoionali se datoreaz controlului efectuat de hipotalamus prin FLD. n leziunile nucleului lacrimo-muco-nazal, prin refacerea aberant a fibrelor parasimpatice, se produce sindromul lacrimilor de crocodil, care const ntr-o abundent secreie lacrimal, ce apare n cursul actului masticaiei i imediat dup alimentaie. Rezolvarea acestui sindrom este chirurgical, prin intervenii ce exclud fibrele disdirecionate. - prin ramuri nazale postero-supero-mediale, care ptrund n fosa nazal prin gaura sfenopalatin, ajung la glandele mucoasei septului nazal. Dintre ramurile nazale postero-supero-mediale, cea mai important este nervul nazopalatin Scarpa. Nervul Scarpa coboar oblic spre anterior i inferior, ptrunde n orificiul canalului incisiv i ajunge n partea anterioar a palatului dur, continundu-se ca nerv palatin anterior, ce asigur inervaia secretorie a glandelor palatine anterioare.

FIG. III. 11.

83

84

- prin ramurile nazale postero-supero-laterale, care ptrund n fosa nazal tot prin gaura sfenopalatin, ajung la glandele mucoasei nazale a peretelui lateral, n dreptul cornetelor superior i mijlociu. - prin nervului palatin mare, ajungnd cu el sau cu ramurile sale, nervii paltini mici, la glandele palatine posterioare. Din nervul palatin mare, n traiectul su, se desprind i ramuri nazale postero-inferolaterale, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei nazale din dreptul cornetului nazal inferior. - alte fibre parasimpatice postganglionare iau calea ramurilor pentru plexul faringian Bock, ce asigur inervaia secretorie a glandelor mucoasei fornixului faringian - o ultim categorie de fibre formeaz ramura orbitar, ce ptrunde n orbit prin fisura orbital inferioar i se distribuie glandelor lacrimare accesorii conjunctivale. c. Nucleul salivator superior al nervului VII (fig. III 1, 5, 6, 11) Este situat n punte, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal i superior de nucleul salivator inferior. Studiile recente au demonstrat c, de fapt, exist o mas neuronal unic, situat la limita bulbo-pontin. Fibrele parasimpatice preganglionare din partea superioar iau calea nervului VII bis (intermediar Wrisberg), iar cele din partea inferioar, iau calea nervului IX. Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior se desprind din nervul intermediar, dup ieirea din stnca temporalului, lund calea ramurii sale, nervul coarda timpanului. Apoi, prin ramura comunicant a acestuia, trec n nervul lingual. Din nervul lingual trec n ramura comunicant cu ganglionul submandibular, ajungnd n ganglionul submandibular (i sublingual, dac exist), unde fac sinaps cu neuronii ganglionari parasimpatici. Fibrele parasimpatice postganglionare se distribuie, pe calea ramurilor eferente ale ganglionului submandibular, spre: - glanda sublingual - glanda submandibular - glandele vrfului limbii (glande Bladin- Nuhn) - glandele marginilor limbii (glande Weber) d. Nucleul salivator inferior al nervului IX (fig. III 1, 5, 6, 12 ) Este situat n bulb, n continuarea nucleului salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare iau calea nervului IX, apoi trec n ramura sa, nervul timpanic Jacobson, care formeaz plexul timpanic la nivelul promontoriului de pe peretele medial al urechii medii. Din plexul timpanic se desprinde nervul pietros mic ( care conine i fibre simpatice postganglionare, sosite din plexul pericarotic intern, pe calea nevilor carotico-timpanici). Iese din stnca temporalului prin hiatusul nervului pietros mic, apoi din craniu, prin gaura oval (sau prin orificiul Arnold), ajungnd n fosa infratemporal, unde constituie rdcina parasimpatic a ganglionului otic. Fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari n ganglionul otic. Fibrele postganglionare iau calea ramurii comunicante cu nervul auriculo-temporal, trecnd n acest nerv. Pe calea ramurilor sale parotidiene ale nervului auriculo-temporal, ajung la glanda parotid, pe care o inerveaz secretor. O parte a fibrelor parasimpatice postganglionare trec n nervul bucal, cu care ajung la glandele mucoasei obrazului.

FIG. III. 12.

85

O alt parte a fibrelor parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior trec n ramurile linguale ale nervului IX, ajungnd la limb, unde fac sinaps n microganglionii de la

86

acest nivel. Fibrele postganglionare se distribuie glandelor mucoasei linguale de la rdcina limbii (glande Ebner).
Aplicaii Stimularea parasimpatic, cauzat de factori multipli, i anume : - influene de la hipotalamus, pe calea FLD - influene de la centrii respiratori i centrul vomei, situai n apropierea nucleilor salivatori - influene de la receptori periferici ( n special cei gustativi ) ,declaneaz o secreie abundent, seroas. Exagerarea acestei secreii poart numele de sialoree sau ptialism. Creterea secreiei salivare se datoreaz i vasodilataiei de la nivelul glandei, care ns nu are substrat nervos, ci umoral, local. n condiii de hipersecreie se elibereaz n glandele salivare kalicrein, care acioneaz asupra unei alfa-2globuline plasmatice (kininogen), care duce la apariia de bradikinin, cu puternice efecte vasodilatatoare. Fibrele parasimpatice preganglionare destinate glandelor salivare au traiect prin urechea medie (att cele care merg prin nervul VII bis, ct i cele care merg prin nervul IX). De aceea, n otitele medii se pot produce perturbri ale secreiei salivare.

e. Nucleul dorsal al vagului X (fig. III 1, 2, 5, 6) Se afl n bulb, n profunzimea trigonului vagului (aripa cenuie), inferior de nucleul salivator inferior i lateral de nucleul motor al nervului XII, de care este separat prin nucleul intercalat al lui Staderini. Prezint o poriune central, format din neuroni mari, veziculoi, cu prelungiri subiri, destinate musculaturii netede a tractului intestinal, bronhiilor i miocardului, nconjurat de o poriune periferic, cu neuroni mici, fuziformi, cu rol receptor. Nucleul dorsal al nervului X primete aferene de la cortex i hipotalamus, ceea ce explic fenomenele de vom i modificrile de ritm cardiac i respirator n strile emoionale. Mai are conexiuni cu aria postrema, nucleul propriu al bulbului, considerat centru trigger vagal. n acest nucleu (nucleul cardio-pneumo-enteric) au originea fibrele parasimpatice preganglionare, care au traiect ventro-lateral, se altur nervului X, trec posterior de oliv i ies din bulb prin anul retroolivar. Fibrele parasimpatice preganglionare se ndreapt, n principal, n trei direcii: 1. spre plexul cardiac, situat ntre crosa aortei, artera pulmonar stng i ligamentul Botallo. Fac sinaps n microganglionii atriali. Fibrele postganglionare se distribuie n esutul nodal i miocard. Fibrele pentru esutul nodal pstreaz dispoziia fetal, la microganglionii atriali din vecinttea nodului sinoatrial ajung n special fibrele nervului X drept, iar n microganglionii atriali din vecinttea nodului atrioventricular fac sinaps n special fibrele nervului X stng. n apropierea nodului atrioventricular, James a descris zona reflexogen retronodal, extrem de bogat n terminaii vegetative. Parasimpaticul are efect inhibitor asupra tuturor activitilor inimii. Excitarea fibrelor parasimpatice produce bradicardie i scderea tensiunii arteriale (reflex depresor). Fibrele parasimpatice vagale constituie cale eferent n: - reflexul oculo-cardiac Danini- Aschner (presiunea exercitat la nivelul globului ocular produce bradicardie ) - reflexul bradicardic ce apare prin masarea zonei reflexogene de la bifurcaia carotidei ( manevra Walsalwa)
Nucleul dorsal al nervului X se afl n substana reticulat, lateral de centrul cardio-vasomotor, fiind centrul care genereaz descrcrile tonice vagale n repaus. Acest centru primete aferene de la nivelul baro i chemoreceptorilor, impulsuri care i menin i moduleaz activitatea tonic.

87 Denervarea sino-carotic abolete aproape tonusul vagal, demonstrnd c neuronii din nucleul motor al nervului vag nu sunt activi dect n prezena influenelor afereniale, din acest punct de vedere diferind de centrul cardio-vasomotor, care posed o activitate tonic permanent, intensificat chiar prin denervarea sino-aortic. Bradicardia reflex, iniiat de creterea presiunii sanguine sistemice, se datorete probabil stimulrii centrului inhibitor vagal, n timp ce tahicardia produs n caz de hipotensiune este rezultatul scderii tonusului vagal i al intensificrii descrcrilor n centrul cardio-vaso-motor (aria presoare).

2. spre plexul bronhopulmonar, situat n hilul pulmonar, la nivelul cruia fac sinaps cu neuronii ganglionari. La nivel pulmonar, fibrele parasimpaticepostganglionare ale nervului X determin bronhoconstricie. Ele intervin i n reflexul de tuse. 3. spre tubul digestiv; fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu neuronii ganglionari situai n plexurile submucos Meissner i mienteric Auerbach. Fibrele parasimpatice postganglionare asigur inervaia tubului digestiv pn la unghiul splenic al colonului. Ele stimuleaz secreia i motricitatea tubului digestiv. Aceste fibre intervin i n reflexul de vom.
Aplicaii Paralizia nervului X se manifest prin tulburri motorii, senzitive i vegetative. Paralizia unilateral duce la hemiparalizie velopalatin (hemivl czut, hipoton, luet tras de partea sntoas). Apare disfonie, voce nazonat, apar tulburri n deglutiia lichidelor, cu refluarea lor pe nas. Reflexul velopalatin este diminuat sau abolit de partea lezat. Leziunile bilaterale produc tulburri grave n deglutiia lichidelor, tulburri de fonaie cu disfonie sau afonie. Tulburrile vegetative din paralizia bilateral a nervului vag constau n : tulburri circulatorii cu tahicardie i tulburri respiratorii cu bronhoplegie, de cele mai multe ori cu sfrit letal. Boala lui Rosham (hiperreflectivitate sinocarotidian) se caracterizeaz prin manifestri sincopale. n raport cu simptomatologia produs de compresiunea sinusului carotidian, se pot individualiza trei forme : a. tipul vagal (cardioinhibitor), sincopa Adam-Stockes, care se caracterizeaz prin apariia, nc de la debutul compresiei sinusului, a rririi contraciilor cardiace, care pot merge pn la stop cardiac, cu durat variabil (2-15 sec.). b. tipul tensio-depresor, care const n apariia hipotensiunii arteriale, independent de bradicardie, imediat dup comprimarea sinocarotidian. c. tipul cerebral, care se caracterizeaz prin diminuarea strii de contien, pierderea tonusului muscular, zgomote auriculare, ameeli, tulburri de vedere i chiar convulsii de tip epileptic. Aceste fenomene sunt influenate de denervarea sinusului carotidian.

II. NUCLEI ECHIVALENI SENZITIVI 1. NUCLEII SOMATOAFERENI GENERALI Sunt reprezentai de nuclei senzitivi ai nervului V i anume : nucleul tractului spinal, nucleul principal pontin i nucleul tractului mezencefalic (fig. III 1, 5, 6, 13). Aceti nuclei se ntind ca o coloan n trunchiul cerebral, din bulb pn n mezencefal. Ei corespund capului cornului posterior de la nivelul mduvei i sunt situai relativ profund. Principalele aferene ale acestor nuclei sunt reprezentate de fibrele rdcinii senzitive a nervul V, care intr n punte i merg prin partea lateral a tegmentului pontin. n punte, fibrele rdcinii senzitive se ndreapt spre unul sau mai muli din cei trei nuclei senzitivi ai nervului V. Multe dintre aceste fibre se bifurc, dnd o ramur ascendent i o ramur descendent. Se formeaz astfel trei contingante de fibre: - unul cu direcie cranial, reprezentat de tractul mezencefalic al trigemenului, ale crui fibre se termin n nucleul tractului mezencefalic. - unul cu direcie transversal, ale crui fibre se termin n nucleul principal pontin. Datorit poziiei acesui nucleu, fibrele transversale sunt foarte scurte i nu formeaz un tract.

88

unul cu direcie descendent, reprezentat de tractul spinal al trigemenului, ce ajunge pn la primele dou segmente cervicale i ale crui fibre se termin n nucleul tractului spinal. Tractul spinal al trigemenului se formeaz din prelungirile centrale ale neuronilor somatici senzitivi din : - ggl.trigeminal Gasser, majoritatea - ggl. geniculat al nervului VII - ganglionii senzitivi superiori ai nervilor X i IX Tot aici intr i unele fibre venite din regiunea olfactiv a mucoasei nazale, precum i fibre care leag ntre ele prile componente ale nucleului tractului spinal. n tract exist o dispoziie topografic a fibrelor. Astfel, dinspre posterior spre anterior se afl: - fibrele de la nervii VII, IX, X - fibrele nervului mandibular - fibrele nervului maxilar - fibrele nervului oftalmic. a. Nucleul tractului spinal al nervului V Limita inferioar a acestui nucleu este al nivelul mduvei cervicale (C2), iar limita superioar este la nivelul punii, inferior de nucleul senzitiv pontin. Nucleul tractului spinal reprezint continuarea n bulb a substanei gelatinoase Rolando de la nivelul mduvei. Este mbrcat pe faa dorso-lateral de fibrele tractului spinal al nervului V, care-l separ de suprafaa bulbului ( tuber cinereum bulbare). La acest nucleu ajung fibrele tractului spinal, cu traiect descendent de la nivel pontin. Aceste fibre sunt : - fibre descendente nebifurcate, care conduc sensibilitatea termic i dureroas - fibre bifurcate descendente, care conduc sensibilitatea tactil epicritic. Nucleul are 3 subnuclei: - subnucleu oral (pars oralis), care se ntinde de la un plan ce trece prin jumtatea olivei bulbare, pn la nivelul nucleului senzitiv principal al nervului V (locul unde intr rdcina senzitiv a nervului V n punte). n aceast parte ajung informaiile tactile mai ales de la nivelul capului. - subnucleul intermediar (pars interpolaris), care se ntinde de la polul superior al nucleului cuneat accesor pn la un plan ce trece prin mijlocul olivei. Studii recente sugereaz c n aceast parte sosesc, pe lng informaii tactile, i informaii proprioceptive care sunt redirecionate spre cerebel, prin PCI. - subnucleu caudal (pars caudalis), care se ntinde de la C 2 pn la polul superior al nucleului cuneat accesor (sau un plan transversal prin decusaia piramidal). Aceast parte caudal este citoarhitectonic, farmacologic i funcional asemntoare cu lamele I-IV din cornul posterior. Recepioneaz sensibilitatea termoalgezic nociceptiv i tactil protopatic de la nivelul capului. Aici fac sinaps fibrele somato-aferente exteroceptive ale nervilor VII, IX, X, care vin de la zona Ramsay Hunt i nervii cervicali superiori. Aferenele nucleului sosesc de la: - de la cortexul contralateral (ariile somatosenzitive I i II) direct sau prin intermediul FR - de la FR

FIG. III. 13.

89

- de la nucleul rou (la subnucleul intermediar)

90

Eferenele nucleului se ndreapt spre talamus (nc. VPM), prin fibre care decuseaz, se altur fibrelor din nc. senzitiv superior i formeaz tractul trigeminotalamic ventral (component al lemniscului trigeminal), care urc prin bulb, punte, mezencefal, mpreun cu LM. Din talamus, informaia este proiectat pe cortexul senzorimotor (aria I). Conduce sensibilitatea termoalgezic i tactil.
Aplicaii 1. Leziuni ale tractului sau ale nucleului duc la piederea sensibilitii termoalgezice n jumtatea ipsilateral a feei i a frunii 2. Leziuni pariale ale tractului se fac chirurgical pentru a produce scderi ale unor dureri localizate la cap. 3. n leziuni ale prii caudale a nucleului se produce pierderea sensibilitii numai n partea de sus a feei. Dac leziunea se extinde, ultima parte afectat va fi regiunea perioral.

b. Nucleul senzitiv principal al nervului V Este situat n partea lateral i superioar a tegmentului pontin, lateral de nucleul motor al nervului V. La acest nucleu sosesc fibre bifurcate i nebifurcate, ascendente, ale tractului spinal al nevului V, care conduc sensibilitatea tactil i de presiune. Aferene: - de la ceilali nuclei senzitivi - de la FR - de la cortexul senzorimotor Eferenele sunt reprezentate de fibre directe i ncruciate, care formeaz tractul trigeminotalamic dorsal (component al lemniscului trigeminal). c. Nucleul tractului mezencefalic al nervului V Este situat n mezencefal, lateral de substana cenuie central. Este format din neuroni mari, globuloi sau veziculoi, aezai n lamele. Aceti neuroni sunt caracteristici coloanei nucleilor proprioceptivi, din care fac parte i nc. cuneat accesor i nc. toracic. Nucleul primete sensibilitatea proprioceptiv de la mm. masticatori, mm. mimicii, mm. extrinseci ai globului ocular, articulaia temporo-mandibular, mm. limbii. Aferenele sunt reprezentate de: - ramurile n.V (tractul mezencefalic al trigemenului) - fibre proprioceptive de la ceilali nervi cranieni - fibre corticonucleare de la cortex senzitivo-motor, ipsi i contralateral Eferenele se ndreapt spre: - nc. motor al nervului V, fibre trigemino-trigeminale - cerebel, fibre trigemino-cerebeloase, care trec prin PCS spre cerebel i se ncrucieaz n decusaia PCS (decusaia Wernecking) - nc. VPM talamic (pe o cale neprecizat) 2. NUCLEII SOMATOAFERENI SPECIALI Sunt reprezentai de nc. cohleari i nc. vestibulari, nuclei ce conin deutoneuronii cailor acustic i vestibular.

FIG. III. 14.

91

a. Nucleii vestibulari

92

Nucleii vestibulari aparin cii vestibulare, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci. Alctuiesc un complex ce proemin la nivelul aripii albe externe de pe planeul ventriculului lV i sunt reprezentai de (fig. III. 14): - nucleul vestibular superior (Bechterew), care: este cel mai mic ocup regiunea pontin a ariei vestibulare (cranial de nc. medial i lateral) are, central, neuroni stelai, nconjurai de neuroni mari i mijlocii. - nucleul vestibular lateral (Deiters), care: se prelungete inferior cu nc. vestibular inferior ajunge, superior, pn n dreptul nc. n. abducens are neuroni multipolari gigani. - nucleul vestibular inferior (Roller), care: este situat infero-lateral de nc. medial ajunge, inferior, pn n dreptul polului superior al nc. gracil are neuroni de toate mrimile este fragmentat de fibrele tractului vestibulospinal lateral. - nucleul vestibular medial (Schwalbe), care: este cel mai mare, ocupnd regiunea medial a ariei vestibulare este intersectat de striile medulare ale ventriculului lV este situat dorso-lateral de nc. dorsal al vagului are neuroni mici, mijlocii i gigani (puini). Aferenele nucleilor vestibulari sunt reprezentate de : - nervul vestibular, a le crui fibre aduc informaii de la crestele ampulare ale canalelor semicirculare (la nc. superior i medial) i de la maculele utricular i sacular (la nc. inferior i medial) - fibre cerebelo-vestibulare directe i ncruciate, de la arhicortexul vermian (la nc. inferior i lateral) i de la nucleul fastigial (la nc. lateral, prin P.C.I..) Fibrele fastigio-vestibulare ajung i pe calea fascicului uncinat Russel, distribuindu-se la toi nucleii vestibulari - fibre interstiio-vestibulare, de la nc.interstiial Cajal (la nc. vestibular medial). - fibre reticulo-vestibulare, de la formaia reticulat paramedian. - fibre spino-vestibulare, reprezentate de fibre ce sosesc pe calea: - fasciculului spinocerebelos dorsal. - fasciculului spinotalamic ventral. Eferenele nucleilor vestibulari - fibrele descendente, ce alctuiesc tracturile extrapiramidale vestibulo-spinale: tractul vestibulo-spinal lateral, alctuit din fibre ipsilaterale cu originea n nucleul lateral tractul vestibulo-spinal medial, alctuit din fibre ipsi i contralaterale, cu originea n special n nc. medial fibrele descendente de control, din stuctura n. vestibular. Ele au originea n formaia reticulat paramedian, fac sinaps n nc. vestibulari i continu ca fibre eferente somatice speciale. - fibrele ascendente: fibre vestibulo-talamice ce aparin cii vestibulare a trunchiului cerebral fibre vestibulo-cerebeloase ce aparin cii vestibulare a cerebelului fibre vestibulo-reticulate, ce ajung la formaia reticulat paramedian pontin.

FIG. III. 15.

93

94

Conexiunile nc. vestibulari cu cerebelul i formaia reticulat asigur controlul vestibular asupra motilitii (inclusiv a motilitii oculare) i explic tulburrile cardio-vasculare i greaa, ce nsoesc leziunile sistemului vestibular. fibre vestibulo-nucleare (la nc. III, IV. VI) i vestibulo-supranucleare (la nc. proabducens, nc. interstiial Cajal, comisural Darschewitch, centrii supranucleari ai motilitii oculare). Reprezint principalele fibrele ascendente ale F.L.M., ce conecteaz nc. vestibulari cu cventrii supranucleari i cu nc. motori ai mm. extrinseci ai globului ocular, intervenind n meninerea fixaiei n timpul micrilor capului. n controlul motilitii oculare, integritatea sistemului vestibular este esenial, pozitia globilor oculari fiind asigurat de: - reflexe statice, cu punct de plecare n maculele otolitice, stimulate de ineria endolimfei, n cursul micarilor accelerate liniar. - reflexe statokinetice, cu punct de plecare n crestele ampulare, stimulate de ineria endolimfei din canalele semicirculare, n cursul micarilor cu acceleraie angular. Variaiile de presiune pe cilii celulelor receptoare din macule i creste, sunt transmise, sub form de influx nervos, nucleilor vestibulari i, mai departe, nc. motori ai mm. extrinseci. Pe aceast cale este controlat micarea asociat a globilor oculari, n sens opus micrilor capului, n scopul meninerii fixaiei.
Aplicaii La copii (dotorit insuficientei maturri a sistemului vestibular) i la persoane hipersensibile, impulsurile de la maculele utriculare pot provoca rul de micare (ru de mare, de avion, etc.). Disfunciile sistemului vestibular pot provoca vertijul (senzaie subiectiv de rotaie), tulburride coordonare i echilibru i nistagmus. Termenulde nistagmus provine din limba greac (nustagma) i definete micarea de coborre a capului. Nistagmusul este o micare asociat a globilor oculari, asemntoare unei tremurturi involuntare, manifestat prin oscilaii scurte i sacadate, mai mult sau mai puin ritmice. Micrile nistagmice pot fi descompuse n dou faze: - faza de deviere, manifestarea dezechilibrului datorat unor perturbri ale centrilor supranucleari, ce controleaz activitatea neuronilor din nc. motori ai mm. extrinseci ai G.O. - faza de revenire, datorat ncercrii de restabilire a poziiei de echilibru (i a fixaiei ).

b. Nucleii cohleari Nucleii cohleari aparin cii acustice, fiind alctuii din deutoneuronii acestei ci. Sunt reprezentai de (fig. III. 15): - nc. cohlear ventral, care: - este situat pe faa antero-lateral a P.C.I. - prezint organizare tonotopic. - primete fibre aferente groase ce aduc informaii de la vrful cohleei. - nc. cohlear dorsal (considerat nc. de releu), care: - este situat pe faa dorsal a P.C.I., unde proemin ca tubercul acustic - are stuctur laminat - prezint organizare tonotopic (dorsal se proiecteaz fibrele ce conduc impulsuri declanate de sunete acute, iar ventral, cele ce conduc impulsuri declanate de sunetele grave). - primete puine fibre aferente aferente acustice primare. Majoritatea aferenelor sunt fibre acustice secundare, de la nc. cohlear ventral. Eferenele nc. cohleari traverseaz tegmentul pontin, formnd striile acustice: - ventral, cu originea n partea ventral a nc.cohlear ventral, conine fibre ce se decuseaz, intersecteaz lemniscul medial i formeaz corpul trapezoid. Fibrele striei ventrale

95

trec n lemniscul lateral opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O parte a fibrelor striei acustice ventrale se opresc n: - formaia reticulat pontin - nc. corpului trapezoid ( ipsi i contralateral ) - nc. complexului olivar superior. - intermediar, cu originea n partea dorsal a nc. cohlear ventral,conine fibre ce se decuseaz ventral de F.L.M. Fibrele striei acustice intermediare trec n lemniscul lateral opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. O parte a fibrelor se opresc n formaia reticulat, constituind calea reflex cohleo-reticular, important n reacia de trezire declanat de sunetele puternice. - dorsal, cu originea n regiunea dorsal a nc. cohlear dorsal, conine fibre ce nconjur faa dorsal a P.C.I., se decuseaz i intr n lemniscul lateral opus, terminndu-se n nc. lemniscului lateral i n coliculul inferior. 3. NUCLEUL VISCEROSENZITIV Acest nucleu, care corespunde bazei cornului posterior al mduvei, numit nc. tractului solitar, este situat n bulb, antero-lateral de nc. dorsal al nevului X. Are o direcie oblic dinspre superior i lateral spre inferior i medial i prezint dou componente: - supero-lateral, n care fac sinaps fibrele viscero-aferente speciale (gustative) - infero-medial, la nivelul creia fac sinaps fibrele viscero-aferente generale (interoceptive) a. Subnucleu supero-lateral este numit nc. gustativ Nageotte Acest subnucleu este alctuit din deutoneuronii cii gustative. El prezint 3 poriuni: - o poriune superioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. geniculat al n. VII. Aceti axoni conduc sensibilitatea gustativ de la nivelul corpului limbii. De la nivelul mugurilor gustativi de pe faa dorsal a limbii, pleac dendrite ale neuronilor din ggl. geniculat, care ptrund iniial n n. lingual, apoi l prsesc prin n. coarda timpanului i trec n n. VII bis, pe traiectul cruia ajung la ggl. geniculat. - o poriune mijlocie, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. IX. Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la nivelul rdcinii limbii. - o poriune inferioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. X. Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativ de la regiunea valeculelor. Axonii neuronilor din nc. gustativ formeaz fasciculele gustative ascendente, care au traiect ascendent i ajung la nc. VPM talamic, unde se afl al III-lea neuron al cii gustative. Axonii neuronului III se proiecteaz n aria gustativ (cmp 43), situat la piciorul circumvoluiei postcentrale, n apropierea ariei somestezice I a feei. b. Subnucleul infero-medial (la care ajung fibrele viscero-aferente generale) Are 2 poriuni: - o poriune superioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n.IX. Ei conduc sensibilitatea interoceptiv de la vase, sinus carotidian. - o poriune inferioar, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. infeior al n. X. Ei conduc sensibilitatea interoceptiv de la zona cardio-aortic, arborele bronic, laringe, tractul digestiv. La nivelul poriunii inferioare cei doi nuclei sunt aproape alipii, formnd "nucleul comisural" al nervului X (Ramon Cajal).

96

NUCLEII PROPRII DIN TRUNCHIUL CEREBRAL

A. NUCLEII PROPRII BULBARI (fig. III. 16) 1. COMPLEXUL OLIVAR BULBAR a. Este alctuit din : nc. olivar principal (oliva bulbar) nc. olivari accesori medial i lateral (paraolive) Filogenetic, paraolivele sunt mai vechi dect oliva bulbar. Nucleul olivar principal

Este situat dorso-lateral de piramida bulbar. Cranial se ntinde pn n apropierea punii. Are form de pung de tutun, prezentnd un hil deschis postero-medial. Este format, ca i paraolivele, din neuroni mari, rotunzi sau stelai. Este nconjurat de o capsul de fibre nervoase mielinice, numit amiculum, format din terminaiile tractului central al tegmentului. Raporturi: dorsal: nc. tractului spinal al n.V paraoliva dorsal lemniscul spinal - dorso-medial, tractul central al tegmentului TCT - medial - paraoliva medial - lemniscul medial

anterior
fasciculul piramidal nc. arcuat

b. Nucleii olivari accesori Embriologic, deriv din placa alar. Paraoliva medial coboar mai mult n sens caudal fa de cea dorsal i oliva bulbar ( este vizibil pe seciuni orizontale inferioare ale bulbului). Paraoliva medial are urmtoarele raporturi: - medial, cu lemniscul medial - lateral, cu oliva bulbar - ventral, cu fasciculul piramidal. Paraoliva dorsal are urmtoarele raporturi: - dorsal, cu nc. tractului spinal al n.V - ventral, cu poriunea medial a olivei - medial, cu lemniscul spinal Aferenele complexului olivar a. ascendente, cu origine medular, sunt reprezentate de fasciculul spinoolivar, ce conduce informaii extero i proprioceptive. Se proiecteaz punct cu punct pe nc. accesori.

97

FIG. III. 16.

98

b. descendente: - fibre cortico-olivare ai cror neuroni de origine se afl n tot cortex. Sunt fibre directe i ncruciate. Se proiecteaz punct cu punct i bilateral pe lama ventral a olivei principale; unele fibre fac releu n FR. Intervin n controlul olivei bulbare. - fibre aduse de TCT, i anume : - talamo-olivare - palido-olivare, de la globus pallidus, prin ansa lenticular - strio-olivare - rubro-olivare - tecto-olivare, de la substana cenuie central din vecintatea CCS - fibre cerebelo-olivare (dentoolivare) decusate - fibre interstiio-olivare, de la nc. interstiial Cajal - fibre comisuro-olivare, de la nc. comisural Darschiewitz - fibre trigemino-olivare, de la nc. tractului spinal al n.V - fibre vestibulo-olivare, de la nc. vestibulari medial i inferior.

Eferenele complexului olivar a. descendente, fasciculul olivospinal, care aparine sistemului extrapiramidal. b. ascendente, reprezentate de fibre olivocerebeloase (Mingazzini), care fac parte din sistemul fibrelor arcuate (fibre arcuate interne). Fibrele ies prin hil, decuseaz i trec n PCI contralateral. Unele fibre strbat nc. olivar opus (fibre interolivare), iar alte fibre rmn ipsilateral i se ndreapt dorsal. Fibrele olivocerebeloase ajung la cerebel ca - fibre agtoare, care se aga de dendritele celulelor Purkinje din scoara cerebeloas - fibre muchioase, care merg la nucleii cerebelului. Fibrele provenite din nc. accesori (considerai ca o continuare a fibrelor spinoolivare) se proiecteaz pe paleocerebel i arhicerebel. Fibrele provenite din oliv (considerate ca o continuare a fibrelor corticoolivare), cu somatotopie precis i cu proiecie punct cu punct, ajung la neocerebel. Conexiunile complexului olivar indic faptul c: - nucleii olivari bulbari sunt un centru de convergen interpus ntre etajele superioare, mduv i cerebel - activitatea scoarei cerebeloase se realizeaz sub dublu control, central i periferic. 2. NUCLEII ARCUAI Formeaz o band ngust, fragmentat, de substan cenuie, situat n partea ventromedial a fasciculelor piramidale (n profunzimea piramidei bulbare). Sunt echivaleni nucleilor pontini (sunt nc. migrai) i sunt interpui pe calea corticoarcuato-cerebeloas. Aferenele provin de la cortexul cerebral. Eferenele sunt reprezentate de 2 tipuri de fibre : - fibre arcuate externe dorsale ncruciate, fibre cu direcie spre posterior, situate de o parte i de alta a rafeului. Se ncrucieaz pe faa dorsal a bulbului (pe planeul ventriculului IV).

99

Se altur fibrelor corpului pontobulbar i fibrelor cuneo-cerebeloase, alctuind striile medulare ale ventriculului IV, care ies prin anul median dorsal i intr n PCI contralateral, ajungnd la cerebel (la flocculus). - fibre arcuate externe ventrale directe, fibre care ies din bulb prin anul median anterior i ocolesc apoi piramida i oliva bulbar bulbului (strii olivare). Se altur fasciculului spinocerebelos dorsal i ptrund n PCI ipsilateral, ajungnd la cerebel. Aceste fibre, mpreun cu fibrele cortico-arcuate, alctuiesc calea cortico-arcuatocerebeloas. 3. NUCLEII GRACIL I CUNEAT Ambii nuclei sunt situai n regiunea dorsal a bulbului, n profunzimea tuberculilor omonimi (tuberculii sunt situai pe faa dorsal a bulbului, tuberculul gracil fiind situat medial fa de cel cuneat). Fibrele fasciculelor gracil icuneat nconjur nucleii pe feele lateral, dorsal i medial nainte de a ptrunde n ei. Fasciculul gracil este format din fibre provenite din segmentele coccigian, sacral, toracal inferior (n ordine medio-lateral). Fasciculul cuneat este format din fibre provenite din segmentele toracal superior i cervical (n ordine medio-lateral). La nivelul celor doi nuclei se afl al doilea neuron al cii spinobulbare. Ei conin neuroni cu mare specificitate cu cmp receptor fix (sinapsele se fac n raportde 1/1) i neuroni inhibitori care realizeaz inhibiie lateral ascendent. Axonii neuronilor din aceti nuclei (fibre arcuate interne) se ndreapt anterior i se ncrucieaz pe linie median, anterior de substana cenuie central, cu cei de partea opus, decusaia senzitiv, i formeaz lemniscul medial (LM). La nivelul LM fibrele nc. gracil sunt aezate anterior, iar fibrele nc. cuneat sunt aezate posterior. LM este situat: - n bulb, de o parte i de alta a rafeului median, medial de oliva bulbar - n punte, frontal, ventral de corpul trapezoid - n mezencefal, ventro-lateral de nc. rou i dorsal de SN 4. NUCLEUL CUNEAT ACCESOR Este situat n bulb, dorso-lateral fa de nc. cuneat i posterior fat de oliva bulbar. Are caracteristicile coloanei proprioceptive, fiind format din nuclei mari, veziculoi. Aferene Pe calea fasciculului cuneat, primete sensibilitatea proprioceptiv din partea superioar a trunchiului i membrul superior i fibre ale sensibilitii exteroceptive (tact i presiune), provenite din segmentele C1 - T7. Eferene Axonii acestui nucleu formeaz fasciculul cuneocerebelos (fibre arcuate externe dorsale directe), care, pe calea PCI ipsilateral, ajunge n cerebel, n regiunile anterioar i posterioare ale vermisului ipsilateral (aria de proiecie a membrului superior). Fasciculul cuneocerebelos este considerat ca o continuare a tractului spinocerebelos dorsal. Are rol n coordonarea activitii membrelor. Ali axoni ai neuronilor din acest nucleu formeaz fibre arcuate externe ncruciate, care strbat bulbul spre posterior i iau parte la formarea striilor medulare. Aceste fibre, prin PCI contraleteral, ajung la lobul flocculo-nodular.

100

5. ARIA POSTREM (fig. III. 2) Este alctuit din neuroni apolari i unipolari, astroglii i o dens reea de capilare fenestrate. Aria postrem aparine organelor circumventriculare i este centru chemoreceptor sensibil la apomorfin i glicozoizi digitalici administrai i.v. Are rol de trigger pentru reflexe vagale. Aferene : de la mduva spinrii i nucleul tractului solitar solitar (componenta interoceptiv). Eferene : - la nc. tractului solitar (la partea infero-medial, interoceptiv) - la nc. dorsal al n. X B. NUCLEII PROPRII PONTINI 1. NUCLEII PONTINI Sunt mase de substan cenuie diseminate printre fibrele transverse i piramidale, n jumtatea anterioar a punii (fig. III 7). Sunt interpui pe calea cortico-ponto-cerebeloas. Aferene: - fibre cortico-pontine, care se mpart n : fronto-pontine Arnold i temporo-occipitopontine Turck-Meynert - fibre tecto-pontine, de la mezencefal - fibre spino-pontine, de la mduva spinrii - colaterale de la fasciculul piramidal Eferene : formeaz fibrele transverse ale punii, fibrele ponto-cerebeloase, care sunt grupate n 3 fascicule - superior (direct), care ajunge la lobulii de pe faa superioar a emisferelor cerebeloase - profund, care ajunge pe faa anterioar a cerebelui - inferior (ncruciat), care ajunge pe faa inferioar a vermisului. Aceste fibre ponto-cerebeloase formeaz PCM. 2. CORPUL PONTO-BULBAR Este un nucleu format din neuroni pontini migrai n direcia bulbului, ce se opresc pe faa dorsal a PCI. Aferenele sunt reprezentate de fibre cortico-pontine. Eferenele sunt fibre ponto- cerebeloase aberante (intr n alctuirea striilor medulare ale ventriculului IV), care ajung prin PCI la cerebel. 3. NUCLEII LEMNISCULUI LATERAL Sunt nuclei interpui pe calea acustic (pentru detalii vezi calea acustic). Se gsesc n partea superioar a punii, lateral de corpului trapezoid, pe faa medial a lemniscului lateral lemniscul lateral (fig. III 15). Aferenele sunt reprezentate de fibrele lemniscale i colateralele lor Eferene : - majoritatea rmnn lemniscul lateral - o parte se altur lemniscului medial

101

FIG. III. 17.

102

- o mic parte trec contralateral, terminndu-se n nc. lemniscului lateral opus i n CCI contralateral. La nivelul CI fibrele lemniscale formeaz o capsul de substan alb. 4. NUCLEII CORPULUI TRAPEZOID Aparin grupei nucleilor interpui pe calea acustic (pentru detalii vezi calea acustic). Corpul trapezoid este reprezentat de decusaia fibnrelor striilor acustice. De fiecare parte a liniei mediene, prezint doi nc., unul ventral i unul dorsal, n care fac staie unele din fibrle de la nucleii cohleari (fig. III 15). n partea inferior al punii, corpul trapezoid constituie limita dintre baza punii, situat ventral, i tegmentul pontin, situat dorsal. n partea superioar a punii, limita dintre baza punii i tegmentul pontin este reprezentat de lemniscul medial, dorsal de care se afl corpul trapezoid. Corpul trapezoid este situat medial de complexul olivar superior. Aceti nuclei primesc aferene de la nc. cohleari i trimit eferene prin lemniscul lateral de aceeai parte. Unele fibre iau calea FLM, prin care ajung la nc. nervilor III, IV, VI (mediaz reflexe oculare cu punct de plecare acustic) i la nc. nervilor V i VII (mediaz reflexe ce asigur protecia structurilor urechii internen prin contracia mm intrinseci ai urechii, m tensor al timpanului i m. scriei). 5. COMPLEXUL OLIVAR SUPERIOR Este situat lateral de nc. corpului trapezoid, ntre nc. motori ai nervilor V i VII. Este compus din mai multe grupe celulare (fig. III 15): - grup lateral, dispus n form de "S "culcat, reprezint nc. de origine al fibrelor directe de control (FESS) a transmisiei la nivelul receptorului - grup medial, bine dezvoltat la om, cu rol n localizarea sunetelor - grup retroolivar, n care au originea fibrele eferente ncruciate (FESS) ce controleaz transmisia la nivelul receptorului. Aferene: de la nc cohleari Eferenele : intr n alctuirea lemniscului lateral de aceeai parte. C. NUCLEII PROPRII MEZENCEFALICI 1. NUCLEUL INTERPEDUNCULAR Este situat n profunzimea fosei interpedunculare, dorsal de substana perforat posterioar (fig. III. 17). Nc. interpeduncular mpreun cu aria tegmental ventral (descris de Tsai) sunt legai de hipotalamus i regiunea septal, formnd o unitate funcional numit sistem limbic mezencefalic, descris de Nauta. Aferene : de la nc. habenular, pe calea fasciculului retroflex Meynert, care strbate polul superior al nc. rou Eferenele pleac n 3 direcii: - spre corpii mamilari - spre epitalamus (comisura habenulei) - spre nc. vegetativi ai trunchiului cerebral i spre nucleii formaiei reticulate a trunchiului cerebral (F.R.T.C.).

103

2. NUCLEUL INTERSTIIAL CAJAL Este situat ventro-lateral de substana cenuie central i lateral de FLM. Aparine nucleilor FLM, nc.interstiial inferior al FLM, . Este format din neuroni mari, multipolari i neuroni mici (ca i nc. comisural). Aferene : - de la corpul striat, fibre strio-interstiiale (fibre palido-interstiiale), prin ansa lenticular) - de la nc cerebelului, fibre cerebelo-intestiiale - de la nc. vestibular lateral (prin FLM), fibre vestibulo-intestiiale - de la CCS, fibre tecto-interstiiale. Conine de fapt fibre de la CGL; care trec prin tectum fr s fac staie i ajung la nc. pretectali, unde fac sinaps. De aici, merg la nc. interstiial i apoi la nc. accesor al nervului III - de la substana neagr, fibre nigro-interstiiale Eferenele merg prin FLM n 3 direcii : - la nc. III, IV, VI,fibre interstiio-nucleare - la nc. vestibulari, fibre interstiio-vestibulare directe - la mduva spinrii, fibre interstiio- spinale directe - la oliv, fibre interstiio- olivare directe - fibre ncruciate ce intr n comisura posterioar Prin conexiunile sale cu nc nervilor III, IV, VI i cu sistemul vestibular, nc interstiial intervine n coordonare micrilor globilor oculari, fiind un centru supranuclear de control al motilitii oculare. 3. NUCLEUL COMISURAL DARKSCHEWITCH Este format din neuroni mici. Este situat postero-lateral de nc. n. III i posterior fa de nc. interstiial. Aparine nucleilor FLM (este nucleul interstiial superior al FLM). Aferene: - de la nc. striat, fibre strio-comisurale - de la cerebel, fibre cerebelo-comisurale - de la CCS, fibre tecto-comisurale - de la nc. vestibulari, fibre vestibulo-comisurale Eferene : - fibre ncruciate ce merg spre comisura posterioar - fibre directe care merg spre oliva bulbar. 4. SUBSTANA NEAGR SOEMMELING (fig. III. 17, 18) Este cea mai mare mas nuclear din mezencefal, ce separ calota (tegmentul) de pedunculii cerebrali. Este situat dorsal fa de pedunculi i ventral fa de nucleul rou i lemniscuri. Se ntinde de la limita superioar a punii pn la nc. subtalamic Luys. Are form de virgul cu extremitatea mai voluminoas plasat medial, strabtut de fibrele n. III, care strbat i polul inferior al nc. rou. Faa ventral, convex, este orientat spre pedunculul cerebral.

104

Structural, pedunculul cerebral prezint 3 pri: - 1/5 medial este reprezentat de fibrele fronto-pontine Arnold, care merg de la lobul frontal la nc. pontini i fibre ce formeaz fasciculul geniculat (corticonuclear) - 3/5 mijlocii, reprezentate de fasciculului piramidal, cu urmtoarea dispoziie a fibrelor: - mediale, pentru membrul superior - mijlocii, pentru trunchi - laterale, pentru membrul inferior - 1/5 lateral, reprezentat de fibrele parieto-temporo-occipitale Turck - Meynert.

Structural, substana neagr are 2 pri : - o parte dorsal, pars compacta - o parte ventral, pars reticulata 1. Pars compacta este format din neuroni medii (cu diametrul de 20-30) ce conin dopamin i au, n special, rol efector. Axonii lor formeaz fibre dopaminergice (plecate din pars compacta). Prin aceste fibre, dopamina este depus n corpul striat. Prezena dopaminei explic pigmentaia caracteristic a nucleului. Dopamina face parte din substanele capabile de a se autooxida neenzimatic. Prin autooxidare, rezult compui din clasa melaninelor, denumii neuromelanine. Prezena neuromelaninelor n SNC este o caracteristic a omului i a maimuelor antropoide. La om, pigmentarea apare la 4 ani, iar la 16-18 ani este complet n leziuni ale substanei negre, dispare melanina din striat i, datorit lipsei dopaminei, apare sindromul parkinsonian. Pe de alt parte, acumularea neuromelaninei are efect toxic asupra celulelor nervoase, fiind implicat n procesele de senescen. Pars compacta conine o enzim, decarboxilaza acidului glutamic (DAG), care favorizeaz sinteza unui neurotransmitor numit acid gama aminobutiric (GABA). Acesta are efect inhibitor pe sinapsele interneuronale. 2. Pars reticulata este bogat n fibre i srac n neuroni. Neuronii, de talie mic, nu conin pigment melanic, dar conin Fe. n pars reticulata exist, ca mediatori, substana P (cu rol facilitator pe sinapsele interneuronale) i serotonina. Conexiunile substanei negre Aferenele Ajung n special la pars reticulata, ai crei neuroni au rol receptor. Sunt reprezentate de fibre: - strio-nigrice, de la neostriat (nc. caudat, putamen). Fibrele se termin somatotopic n substana neagr, cele de la nc. caudat, rostral, iar cele de la putamen, cranial. Neuromediatorii acestor fibre sunt :GABA, cu rol inhibitor, i substana P, cu rol facilitator. Aparin circuitului cortico-strio-nigric - fibre pallido-nigrice, care sosesc de la paleostriat - fibre subtalamo-nigrice, care provin de la subtalamus - fibre tegmento-nigrice, de la rafeul tegmental pontin i mezencefalic i ajung att la pars reticulata, ct i la pars compacta - fibre cortico-nigrice, de la cmpurile 4-6. Eferene: - de la pars compacta pleac fibre nigro-striate, spre nc. caudat i putamen, depozitnd dopamin la acest nivel. Aparin circuitului strio-nigro-striat, conexiune reciproc de tip feedback. - de la pars reticulata :

105

- fibre nigro-talamice, spre talamus (nc. ventral anterior, ventral lateral i dorsomedial) - fibre nigro-tectale, spre coliculii cvadrigemeni superiori - fibre nigro-tegmentale, spre nc. rafeului tegmental pontin i mezencefalic - fibre nigro-spinale, care formeaz fasciculul omonim, localizat n cordonul lateral al mduvei, n vecintatea fasciculului rubrospinal - fibre spre nc. subtalamic i nucleii cmpului prerubric n boala somnului (encefalita letargic transmis de musca tse-tse) exist leziuni constante n substana neagr i n tot sistemul melanic (se pare c aceast boal este produs de leziunile sistemului melanic). Substana negr asigur controlul micrilor asociate :de exemplu, micarea braelor n timpul mersului, modificarea expresiei feei n timpul vorbirii. 5. NUCLEUL ROU Este situat n partea superioar a tegmentului mezencefalic, dorsal de partea medial a substanei negre. Se ntinde de la marginea inferioar a CCS pn n regiunea subtalamic. Pe seciune transversal are form rotund. Prezint la exterior o capsul format din fibre dentorubrice (de la nc. dinat). Este strbtut la polul inferior de fibrele nervului III, iar la polul superior de fasciculul retroflex Meynert (fasciculul habenulo-interpeduncular). Nc. rou are coloraie roietic datorit vascularizaiei bogate i abundenei n fier. Raporturi : - anterior, cu substana neagr - posterior, cu tractul central al tegmentului - postero-medial, cu FLM i FLD,apeductul cerebral Sylvius, substana grisea centralis i nc. motor al n. III - postero-lateral, cu LM, LT, LS, LL - medial, cu nc. rafeului tegmentului mezencefalic. Structural, este format din dou pri distincte : poriunea magnocelular (paleorubrum), mai veche filogenetic. Este format din neuroni mari (cu diametrul corpului de 70), dar i din rari neuroni mici (cu diametrul de 1015). Aceast poriune este redus la om, ocupnd partea dorsal i inferioar a nc. rou. poriunea parvocelular (neorubrum) - este mai nou filogenetic. Este mai ntins la om, unde ocup partea ventral i superioar a nc. rou. Are n structur neuroni medii (cu diametrul de 20-30) i neuroni mici (cu diametrul de 10-15). Aferenele nc. rou : - fibre cortico-rubrice ipsilaterale, cu originea n ariile 4, 6, 8, 44. Se termin n neorubrum i n paleorubrum. - fibre cerebelo-rubrice. Vin prin PCS i se ncrucieaz, formnd decusaia Wernecking. Au originea n: - nc. dinat, fibre dento-rubrice care ajung la neorubrum, - nc. globos i nc. emboliform i ajung la paleorubrum. Aceste fibre se continu cu fasciculul rubrospinal, ale crui fibre se ncrucieaz n decusaia Forell, astfel nct fibrele cerebelo-rubro-spinale sunt dublu ncruciate. - fibre tecto-rubrice, de la CCS. Eferenele nc. rou:

106

De la paleorubrum, fasciculul rubro-spinal(von Monakov), spre mduva spinrii. Acest fascicul ajunge n cordonul lateral medular, ntre fasciculul piramidal ncruciat (situat dorsal) i STA (situat ventral). Prezint decusaia mezencefalic ventral Forell. Exercit aciune facilitatoare pe flexorii membrelor i inhibitoare pe extensori. De la neorubrum: - fibre rubro-cerebeloase Majoritatea sunt ncruciate, dar sunt i unel fibre directe. Trec prin PCS i iau parte la decusaia Wernecking. Se opresc n special la nc. emboliform, dar au legturi i cu nc. dinat i nc. globos. - fibre rubro-olivare, care merg spre complexul olivar prin TCT. Se continu cu fasciculul olivo-cerebelos ncruciat (Mingazzini) i olivo-spinal. - fibre rubro-bulbare, care merg spre formaiuni de la nivelul bulbului : - nc. gracilis - nc. cuneat - nc. cuneat accesor - nc. senzitiv pontin al n.V i nc. tract spinal n.V - partea superioar a nc. motor al n. III, pentru controlul muchilor mimicii din etajul superior al feei. - fibre rubro-striate - fibre rubro-talamice - spre nc. ventral lateral 6. LAMA CVADRIGEMINA (fig. III. 2, 9, 17. 18, 19) Este format din cei doi coliculi superiori (CCS) i doi inferiori (CCI). ntre ei exist dou anuri, unul longitudinal i unul transversal, care formeaz mpreun anul cruciform. CCS sunt legai de CGL prin braele CCS, iar CCI sunt legai de CGM prin braele CCI. CCS Are o structur laminat, ca i CGL. Este format din 7 lame, cele cenuii (3) alternnd cu cele albe (4). De la exterior spre interior, lamele sunt: - stratul zonal, de substan alb, reprezentat de fibrele cortico-tectale de la scoara cerebral occipital (ariile 17,18,19) - stratul cenuiu extern, care conine neuroni de talie mic, ce i trimit dendritele spre stratul zonal, iar axonii spre straturile profunde. Pe aceti neuroni se termin unele din fibrele cortico-tectale. - stratul optic, reprezentat de fibrele retino-tectale, din tractul optic ipsilateral. Unele fibre retiniene, care nu fac sinaps n CGL, strbat CCS i ajung la nc. pretectali, pentru a asigura reflexele de mioz i midriaz. Tot aici sosesc o parte din fibrele cortico-tectale. - stratul cenuiu intermediar (griseum intermedium), format din neuroni mari, ale cror dendrite merg spre straturile superficiale, iar axonii intr n eferenele CCS. Aici se termin fibrele cortico-tectale i fibrele retino-tectale ipsi i controlaterale. - stratul lemniscal primete fibre din mai multe direcii : - de la LM i LL - de la fasciculul spino-tectal - de la nc. tractului spinal al n. V - de la formaiuni aparinnd trunchiului cerebral: - fibre rubrotectale - fibre nigrotectale

FIG. III. 18

107

- fibre vestibulotectale

108

- fibre reticulotectale - fibre tectotectale de la CCI - fibre de la talamus - fibre de la subtalamus - fibre de la cerebel - fibre de la nc. habenular - stratul cenuiu intern (griseum profund) este format din neuroni mari, care-i trimit dendritele n stratul superficial, iar axonii n eferenele CCS. - stratul medular intern, reprezentat de eferenele CCS. Aferenele CCS sosesc de la: - tractul optic - CGL - cortexul optic (17,18,19) - cortexul frontal (8) - CCI - mduva spinrii - nc. rou, substana neagr - striat Eferenele CCS sunt reprezentate de: - fibre tecto-talamice, spre pulvinar - fibre tecto-geniculate, spre CGL - fibre tecto-corticale, spre ariile 17,18,19 - fibre tecto-spinale - fibre tecto-nucleare, spre nc. III, IV, VI, VII (prin FLM, asigur reflexele oculocefalogire) - fibre tecto-rubrice, ce faciliteaz stimularea tonusului muscular - fibre tecto-nigrice - fibre tecto-cerebeloase (prin PCS) - fibre tecto-reticulate CCI Are structur nelaminar, ca i CGM. Este format dintr-un nucleu voluminos, cu o capsul alb la periferie (fibrele lemniscului medial). n jurul nucleului principal central, exist mici nuclei accesori. Aferene : - de la LL. Trec prin CGM, apoi prin braul CCI - de la cortex, ariile auditive 40,42. Eferene: - ascendente - fibre tecto-tectale, spre CCS - fibre tecto-geniculate, spre CGM - fibre tecto-corticale, spre cortex - fibre tecto-talamice spre pulvinar - descendente - fibre tecto-cerebeloase; ajung nti la nc.pontini, apoi prin PCM la cerebel - fibre tecto-pontine, spre complexul olivar superior i substana reticulat pontin - fibre tecto-reticulate - fibre tecto-spinale. Eferenele descendente merg iniial la CCS i de acolo pleac prin eferenele CCS.

109

D. 3. SUBSTANA ALB A TRUNCHIULUI CEREBRAL

Substana alb a trunchiului cerebral este reprezentat de fibre nervoase orizontale i verticale. Fibrele orizontale sunt reprezentate de sistemul fibrelor arcuate i fibrele radiculare ale nervilor cranieni, iar fibrele nervoase verticale sunt reprezentate de fibrele de proiecie ascendente i descendente i fibrele de asociaie ale trunchiului cerebral (pentru detalii, vezi curs). FASCICOLELE DE ASOCIAIE DIN TRUNCHIUL CEREBRAL Realizeaz legtura dintre nucleii corelai funcional (n special cei motori) i ntre acetia i centrii supranucleari. Sunt reprezentate de (fig. III. 7, 8, 16, 17, 18): - Fascicolul longitudinal medial (FLM) - Fascicolul longitudinal dorsal Schtz (FLD). - Fascicolul central al tegmentului Forel (FCT sau TCT sau TCC) - Fasciculul mamilo-tegmental. F.L.M are originea n regiunea diencefalo-mezencefalic i se termin n mduva spinrii, unde se gsete situat n funiculul anterior. n trunchiul cerebral este situat ventral de canalul central i de coloana somatomotorie: - n mezencefal, ventro-lateral de substana cenuie central i de nc. III i dorsomedial de T.C.T. i de nc. rou. - n punte, ventro-medial de nc. VI. - n bulb, ventral de nc. XII Conine fibre ascendente i descendente. Mare parte din aceste fibre reprezint eferenele nc. vestibulari spre nc. motori ai mm. extrinseci ai globului ocular i spre mm. gtului, deservind reflexe oculo-cefalo-gire de origine labirintic. Fibre descendente: 1. de la nc. vestibulari mediali, fasc. vestibulo-spinal medial. Au rol inhibitor pe interneuronii alfa din cornul anterior al mduvei. Unele fibre se termin n nc. spinal al N. XI, asigurnd influena vestibular asupra poziiei capului. 2. de la nc. interstiial Cajal (sau nucleul interstiial caudal al F.L.M., centru supranuclear ce controleaz micrile verticale i giratorii ale globului ocular) i de la nc. comisural Darschewitch (nc. interstiial rostral al F.L.M., centru supranuclear ce controleaz micrile pe vertical, privirea n jos ), spre nc. lll, lV, Vl. Asigur influena vestibular, i indirect cerebeloas, asupra motilitii oculare. 3. de la F.R.T.C., fasc. reticulo-spinal anterior. 4. de la tectum, tract tecto-bulbar i tract tecto-spinal. 5. fibre internucleare, n ambele sensuri. Fibre ascendente: 1.de la nc vestibulari, n special de la nc. vestibulari superior i medial, spre nc. III, IV, VI. Cele de la nc. vestibular superior sunt ipsilaterale i sunt GABA-ergice (au rol inhibitor), iar cele de la nc. medial sunt ipsi i contralaterale, inhibitorii i facilitatorii. Unele fibre, dup ce se decuseaz n comisura posterioar, ajung la nc. F.L.M. (interstiial rostral Darschewitch i interstiial caudal Cajal) i chiar la C.C.S. (fibre vestibulotectale).

110

Li se altur fibre de la nc. VI pentru nc. III contralateral, componenta pentru dreptul medial ( x ). 2. de la nc. F.L.M. spre nc. III, IV, VI.. 3. de la nc. proabducens (centru supranuclear al F.R.pontine, situat n apropierea nc. VI, centru al micrilor de lateralitate) spre nc. III contralateral ( x ). 4. de la nc. dorsal al corpului trapezoid spre: - nc. V (m. cicanului) i nc. VII (m. scriei), deservind reflexe de protecie pentru urechea intern. - nc. III IV, VI, deservind reflexe de ntoarcere a privirii n direcia excitantului acustic. 4. de la nc. dinat spre nc. III (singurul caz de conexiune direct a unui nc. al cerebelului cu un nc. inferior d.p.d.v. funcional.) Funciile F.L.M. 1. Mediaz micrile conjugate ale globilor oculari (oculogire) i combinarea lor cu ale capului (cefalogire) i chiar ale trunchiului, ca rspuns la stimuli vestibulari. 2. Coordoneaz micrile limbei i ale buzelor n vorbire, prin conexiuni VII - XII. 3. Intervine n reflexe ststo-kinetice. 4. Prin colaterale de la nc. vestibulari spre F.R.T.C., nc. dorsal al X i nc. solitar, mediaz reflexe vegetative cu punct de plecare vestibular (grea, vom, extrasistole, reflexe vasomotorii, transpiraii) ce apar n sindromul Meniere, manifestare a leziunilor aparatului vestibular. 5. Mediaz reflexele de protecie ale urechii interne. 6. Asigur conexiunile ntre: - nc. III, IV i VI - nc. vestibulari i nc. III, IV i VI - centrii supranuclearii - centrii supranuclearii i nc. III, IV i VI Prin conexiunile pe care le stabilete, F.L.M. este considerat ca principala regiune nistagmogen
Clasic se considera c aceste conexiuni se fac direct, prin fibre ce iau calea F.L.M. Studiile recente au demonstrat c fiecare tip de miscare ocular este controlat de cte o reea premotorie independent. Reelele premotorii converg la nivelul motoneuronilor din nucleii motori ai mm. extrinseci ai globului ocular i asigur controlul centrilor nervoi superiori prin intermediul centrilor supranucleari. Centrii supranucleari de control ai motilitii oculare sunt: a) complexul perihipoglosal, situat ntre nc. motor al n. XII i nc. n. VI, alctuit din nucleul intercalat Staderini (nc. interpositus al rafeului), nc. prepositus hipoglosi i nc. Roller. Nc. prepositus hipoglosi controleaz micrile de verticalitate stimulnd grupul medial al subnucleilor n. oculomotor, ce acioneax pe m.D.S. i m.O.I. Nc. interpositus al rafeului este alctuit dintr - un tip special de neuroni - pauz. Ei au rat nalt de descrcare spontan, iar suprimarea activitii lor determin apariia micrilor sacadice, indiferent de direcie, motiv pentru care se numesc neuroni omni - pauz. Modul lor de aciune sugereaz c au conexiuni cu toi nucleii motori ai muchilor extrinseci (ipsi i contralaterali) i reprezint un trigger al micrilor sacadice. b) nc. proabducens Axonii neuronilor din nc. proabducens proiecteaz direct pe nc. VI, n care exist dou populaii neuronale: motoneuronii pentru m.D.L. ipsilateral i neuroni internucleari, ai cror axoni urc n F.L.M. opus pentru a se termina n nc. III contra lateral, unde controleaz grupul nuclear pentru m.D.M. . O leziune a F.L.M. duce la paralizia m.D.M. pentru toate micrile rapide (sacadice), dar las intact convergena (controlat prin alt reea premotorie). De asemeni, leziunea nc. VI duce nu numai la paralizia m.D.L. ipsilateral ci i la blocarea micrilor rapide ale m.D.M. contralateral. c) nc. interstiial rostral al F.L.M., implicat n miscrile verticale (privirea n jos), prin controlul motoneuronilor pentru m.D.I. din nucleul III ( posibil i motoneuronii din nc.IV pentru m.O.S.). Rolul nc. interstiial Cajal, situat imediat inferior de precedentul, nu este clar dar se pare c intervine n micarile verticale i giratorii.

111

FIG. III. 19

112

F.L.D. Schutze este un mic fascicul de fibre ce se ntinde de la hipotalamus la mduv, situat lateral apoi dorsal de F.L.M.. Conine fibre ascendente i descendente, ce mediaz reflexe vegetative. - f. ascendente (majoritatea fibrelor F.L.D). Unele fibre sunt monoaminergice. Conduc spre hipotalamus i nc. F.R.T.C. sensibilitatea interoceptiv (de la nc. intermedio-medial i nc. solitar) i sensibilitatea gustativ. - f. descendente (unele sunt peptidergice) conecteaz nc. hipotalamusului cu nc. vegetativi parasimpatici ai trunchiului cerebral. Aceste fibre asigur influenele olfactive, gustative i emoionale asupra salivaiei, lacrimaiei i a altor reflexe vegetative ale T.C.. F.L.D. este cale de legtur dorsal n sistemul limbic mezencefalic, descris de Nauta. T.C.T. Forel Este situat n regiunea central a tegmentului (calot) i strbate grupul central al nc. formaiei reticulate, pe care-i mparte n parte lateral i parte medial. Se termin n jurul olivei bulbare creia i formeaz amiculum. Conine fibre ascendentei descendente: - fibre ascendente, reticulate, iau parte la formarea sistemului reticulat activator ascendent ( vezi curs ). - fibre descendente ajung la oliv de la: - talamus. - paleo i neostriat. - nc. rou. - substana cenuie central mezencefalic. F. mamilotegmental Gudden Are originea n nc. hipotalamici mamilari i se termin n nc. tegmentului mezencefalic. Prin intermediul nc. reticulai mediaz reflexe olfactivo-somatice. F.M.T. este cale de legtur ventral n sistemul limbic mezencefalic, descris de Nauta.

E. VASCULARIZAIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

Circulaia trunchiului cerebral este asigurat de patru categorii de artere : - artere mediene, reprezentate de:artera spinal anterioar, arterele vertebrale i artera bazilar - artere paramediene, reprezentate de ramuri scurte ale arterelor mediene - artere circumfereniale scurte, ramuri ale arterelor circumfereniale lungi - arterele circumfereniale lungi, reprezentate de: arterele cerebeloase (posteroinferioar, antero-inferioar i superioar), arterele coroidiene posterioare i arterele cerebrale posterioare. n funcie de sursa arterial, la nivelul trunchiului cerebral se descriu patru teritorii vasculare: - zona median, vascularizat de ramuri scurte ale arterelor mediene - zona paramedian, vascularizat de ramuri ale arterelor paramediene - zona lateral, vascularizat de ramuri ale arterelor circumfereniale scurte - zona dorsal, vascularizat de ramuri ale arterelor circumfereniale lungi. Sngele venos al trunchiului cerebral dreneaz, direct sau prin intermediul venelor cerebeloase, n sinusurile pietroase, superior sau inferior. n partea superioar, venele mezencefalului pot drena sngele venos spre sinusul drept, prin intermediul marii vene cerebrale Galen, iar n partea inferioar, venele bulbului stabilesc conexiuni cu venele spinale.

113

FIG. IV. 1.

CAPITOLUL IV

114

CEREBELUL
A. GENERALITI
Cerebelul este un segment al SNC care funcioneaz ca centru suprasegmentar de coordonare a activitii motorii, a tonusulul muscular i a echilibrului. Pentru realizarea acestor funcii, fiecare jumtate a cerebelului este conectat, n principal, cu jumtatea ipsilateral a corpului. Funciile cerebelului se realizeaz prin mecanisme automate i, n general, nu ating sfera contientului. Cerebelul reprezint aproximativ 10 % din greutatea creierului. Ocup cea mai mare parte a lojei posterioare a endobazei, fiind situat dorsal de trunchiul cerebral, fiind separat de faa dorsal a bulbului i punii prin ventriculul IV. Cerebelul este acoperit de cortul cerebelului, sept transvers al durei mater cerebrale (vezi cap. VIII Meningele cerebrale), care separ loja posterioar de restul cutiei craniene, respectiv faa superioar a cerebelului de partea posterioar a lobilor occipito-temporali ai emisferelor cerebrale. De pe faa profund a cortului cerebelului se desprinde coasa cerebelului (sept sagital al durei mater cerebrale), care ptrunde ntre cele dou emisfere cerebeloase, pe faa inferioar a cerebelului. Contactul dintre emisferele cerebeloase i scoama occipitalului explic lipsa anurilor, a impresiunilor digitiforme i a eminenelor mamilare la nivelul lojei posterioare a endobazei.

B. CONFIGURAIA EXTERN A CEREBELULUI

Cerebelul are form comparabil cu un fluture, prezentnd o poriune median ngust, vermisul, i dou pri laterale voluminoase, emisferele cerebeloase ( fig. IV.2.). Anterior i posterior, emisferele cerebeloase sunt separate prin cte o incizur. Incizura anterioar este mai puin adnc, dar mai larg. Prin podeaua ei, ptrund n cerebel pedunculii cerebeloi superiori. Incizura posterioar este mai adnc, dar mai ngust. n ea ptrunde coasa cerebelului. Pe seciune sagital are o form triunghiular, prezentnd trei fee: - faa anterioar, concav datorit celor trei perechi de pedunculi cerebeloi ce leag cerebelul de trunchiul cerebral. Faa anterioar a cerebelului constituie poriunea mijlocie a tavanului ventriculului IV. La nivelul ei, ntre pedunculii cerebeloi, se formeaz recesul medial dorsal al ventriculului IV. - faa superioar este aplatizat. La acest nivel vermisul se continu direct cu emisferele cerebeloase. - faa inferioar, convex. La nivelul ei, vermisul se afl ntr- o depresiune (de aproximativ 1cm adncime) ce poart numele de valecul. ntre vermis i emisferele cerebeloase se afl anurile valeculei. Feele superioar i inferioar sunt acoperite de scoara cerebeloas, iar cea anterioar este reprezentat de substan alb.

FIG. IV. 2.

115

FIG. IV. 3.

116

FIG. IV. 4.

117

118

Suprafa cerebelului (faa superioar i cea inferioar) este mprit de cinci fisuri principale i o serie de anuri, mai mult sau mai puin adnci, n lobi i lobuli (fig. IV. 4, 5). Principalele fisuri ale cerebelului sunt: - fisura primar; - fisura orizontal (cea mai adnc, separ faa superioar de faa inferioar a cerebelului); - fisura postero-lateral. Aceste fisuri delimiteaz trei lobi (fig. IV 5): - lobul anterior, situat anterior de fisura primar; - lobul posterior, situat ntre fisura primar i fisura postero-lateral - lobul floculo-nodular, situat posterior de fisura postero-lateral. La rndul lor, lobii sunt mprii n lobuli. Lobulaia vermisul este cheia nelegerii organizrii macroscopice a cerebelului. Vermisul este mprit, prin fisuri i anuri, n lobuli, fiecrui lobul pe vermis corespunzndu-i un lobul pe emisfer. Excepie face lobulul tuber, cruia i corespund de fapt doi lobuli pe emisfer: lobulul semilunar inferior, situat anterior i lobulul gracil, situat posterior. Dinspre anterior spre posterior, vermisul prezint urmtorii lobuli (fig. IV 4, 5): 1. Lingula, limitat posterior de anul precentral. Pe emisfer, lingulei i corespunde frul lingulei. Lingula se sprijin pe vlul medular superior, care se continu cu substana alb a lingulei. 2. Lobulul central, limitat posterior de anul postcentral. Pe emisfer, lobulului central i corespunde aripa lobului central. 3. Culmen, limitat posterior de fisura primar (limita posterioar a lobului anterior). Pe emisfer, lobulului culmen i corespunde lobulul patrulater. 4. Declive, limitat posterior de anul postero-superior. Pe emisfer, lobulului declive i corespunde lobulul simplex. 5. Folium, limitat posterior de fisura orizontal (limita feei superioare a cerebelului). Pe emisfer, lobulului folium i corespunde lobulul semilunar superior. 6. Tuber, limitat posterior de anul prepiramidal. Pe emisfer, lobulului tuber i corespunde lobulul semilunar inferior. 7. Piramis, limitat posterior de fisura secundar. Pe emisfer, lobulului piramis i corespunde lobulul biventer. 8. Uvula, limitat posterior de fisura postero-lateral (limita posterioar a lobului posterior). Pe emisfer, uvulei i corespunde tonsila. Tonsilele cerebeloase se sprijin pe vlul medular inferior i pe pnza coroid a ventriculului IV. Ele se pot angaja n marea gaur occipital, n situaii patologice, determinnd stop cardiorespirator prin compresia exercitat pe centrii cardio-respiratori bulbari. 9. Nodulus, legat de echivalentul su emisferic, flocculus, prin pedunculul flocculusului. mpreun alctuiesc lobul flocculo-nodular. Pedunculul flocculusului se prelungete cu o band de substan alb, ce poart numele de vl medular inferior (valva Tarin) i care servete la inseria pnzei coroide a ventriculului IV. nafara anurior principale, o serie de anuri dispuse transversal mpart suprafaa cerebelului ntr-o serie de lamele sau folii. La rndul ei, fiecare lamel sau folie prezint mai multe foliole secundare sau teriare. Astfel, pe seciune, apare un aspect de tuia (arborele vieii). anurile duc la mrirea suprafeei cortexului cerebelos, estimat la aproximativ 1m2.

FIG. IV. 5.

119

C. STRUCTURA CEREBELULUI

120

Structural, cerebelul prezint: - substan alb, situat n interior i care se prelungete cu cele trei perechi de pedunculi cerebeloi - substan cenuie reprezentat de scoara cerebeloas (dispus la suprafaa feelor superioar i inferioar a cerebelului) i nucleii cerebeloi (patru perechi de nuclei situai n profunzime). C. 1. PEDUNCULII CEREBELOI Sunt alctuii din aferenele i eferenele cerebelului. PCI (corpii restiformi i juxtarestiformi) Sunt reprezentai de dou mase de substan alb cu direcie ascendent divergent. ncep de la nivelul limitei superioare a tuberculului gracil. Conin n special fibre ipsilaterale. Fibre aferente: 1. fasciculul spino-cerebelos dorsal direct 2. fasciculul cuneo-cerebelos (de la nucleul cuneat accesor din bulb) 3. fasciculul olivo-cerebelos cu fibre de la nucleul olivar principal bulbar i de la nucleii olivari accesori dorsal i medial 4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii formaiei reticualte din bulb) 5. aferene vestibulare primare i secundare, ce alctuiesc calea vestibular cerebeloas 6. fibre trigemino-cerebeloase (de la pars interpolaris a nucleului tractului spinal al n. trigemen). Fibre eferente: 1. cerebelo-vestibulare. 2. fibre cerebelo-spinale PCM (braul punii) Este cel mai masiv; are direcie transversal i limita sa medial este reprezentat de planul sagital care trece prin originea aparent a nervului trigemen. Conine n majoritate fibre aferente reprezentte de: 1. fibre ponto-cerebeloase, contingentul principal (de la nucleii proprii ai punii) 2. fibre reticulo-cerebeloase de la nucleii reticulai pontini. Fibre eferente: 1. fibre cerebelo-pontine PCS (braul conjunctiv) Au direcie divergent. La extremitatea mezencefalic, cei doi PCS sunt unii de vlul medular superior. Fibrele PCS se decuseaz n tegmentul mezencefalic (decusaia PCS).

FIG. IV. 6.

121

Fibre aferente:

122

1. fasciculul spino-cerebelos ventral ncruciat (fibrele sale vin de fapt prin vlul medular superior i apoi nconjur PCS, determinnd apariia unui an, strogulus). 2. fasciculul tecto-cerebelos cu fibre directe i ncruciate (n vlul medular superior). 3. fibre de la locus coeruleus. 4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii F.R. ponto-mezencefalice) 5. fibre trigemino-cerebeloase de la nucleul tractului mezencefalic al n. V. Fibre eferente, de la nucleii cerebeloi ipsilaterali (dinat, globoi i emboliformi) la: 1. nucleul rou, de unde continu cu fasciculul extrapiramidal rubro-spinal. 2. talamus, n nucleii specifici (mai ales n nucleul ventral lateral) i n nucleii nespecifici (intralaminari i centromedian). 3. la formaia reticulat a trunchiului cerebral, de unde continu cu fasciculele reticulo-spinal medial i reticulospinal lateral. 4. la complexul olivar bulbar i nucleii motori ai nervilor cranieni. Aceste fibre se desprind la intrarea PCS n mezencefal i alctuiesc pediculul descendent al PCS. C. 2. SUBSTANA CENUIE a. Scoara cerebeloas Scoara cerebeloas prezint 3 straturi. Dinspre exterior spre interior, sunt (fig. IV. 6): - stratul molecular (rol asociativ) - stratul intermediar, al celulelor Purkinje (rol efector) - stratul granular (rol receptor), cu celule granulare i neuroni Golgi II (pentru detalii, vezi curs) Tipuri de cortex cerebelos Pe criterii filogenetice i funcionale (conexiuni), cortexul cerebelos prezint urmtoarele tipuri: arhicortex, paleocortex i neocortex (fig. IV.7.). Exist dou concepii n ceea ce privete distribuia acestor tipuri de cortex: - concepia clasic, care consider c: - arhicortexul corespunde zonei mediene (vermisului); - paleocortexul corespunde zonei paramediane (zona paravermian); - neocortexul corespunde zonei laterale a emisferelor cerebeloase. Dei s-a renunat la aceast concepie, ea corespunde nc clasificrii nucleilor cerebeloi. - concepia modern mparte scoara cerebeloas astfel: - arhicortex, cel mai vechi filogenetic, este reprezentat de lobul flocculonodular i lingul; - paleocortex, reprezentat de lobul anterior, piramis i uvul; - neocortex, dezvoltat la mamifere, reprezentat de restul lobulilor. Arhicerebelul are conexiuni cu aparatul vestibular, la acest nivel proiectndu-se fibrele vestibulo-cerebeloase. Deoarece lingula are i aferene spino-cerebeloase, muli autori includ lingula n paleocerebel. Leziunile arhicerebelului duc la tulburri de echilibru. Paleocerebelul are aferene spino-cerebeloase. Apariia sa n filogenez a dus la separarea arhicerebelului ntr-o parte anterioar, lingula, i o parte posterioar, lobul flocculonodular.

FIG. IV. 7.

123

Paleocortexul prezint conexiuni cu mduva spinrii, complexul olivar bulbar, formaia reticulat i nucleul rou.

124

Controleaz tonusul muchilor posturali, ce alctuiesc un lan cinematic n dublu "S": mm. spatelui, mm. abdominali, mm. fesieri, mm. anteriori ai coapsei, mm. posteriori ai gambei. Leziunile paleocerebelului determin tulburri ale tonusului muscular, ce merg de la hipotonie muscular pn la atonie. Neocerebelul prezint conexiuni cortico-ponto-cerebeloase (aparinnd circuitului reverberant cortico-ponto-cerebelo-cortical). Apariia, n filogenez, a neocerebelului, mparte paleocerebelul ntr-o zon mpins anterior, lobul anterior i o zon mpins posterior, piramis i uvula. Neocerebelul controleaz activitatea motorie comandat cortical: - micri voluntare i semiautomate - micri fine n leziunile neocerebelului apar perturbri ale activitii motorii voluntare i automate, precum i n reglarea micrilor fine : mersul ebrios (de om beat), tremurul intenional. b. Nucleii cerebelului 1. Nucleul dinat, situat n centrul emisferei cerebeloase, are form de pung de tutun golit, cu hilul orientat medial. 2. Nucleii emboliformi, situai medial de hilul nucleului dinat. Numele lor provine de la aspectul lor, par mici fragmente "embolizate" din nucleul dinat. 3. Nucleii globoi, puin mai mari dect cei emboliformi i situai medial de ei. 4. Nucleul fastigial, situat la nivelul vermisului n tavanul ventriculului IV (nucleul tavanului). Numele provine de la fastigium, recesul median dorsal al ventriculului IV. Din punct de vedere filogenetic, clasificarea nucleilor cerebelului corespunde concepiei clasice privind mprirea cerebelului. Astfel : - arhinucleii cerebeloi sunt reprezentai de nucleii fastigiali (situai n zona median), pe neuronii crora se proiecteaz, punct cu punct, vermisul anterior i posterior. - paleonucleii cerebeloi, situai n zona paramedian, sunt reprezentai de nucleii emboliformi, globoi i partea medial a nucleilor dinai. Pe neuronii lor se proiecteaz cortexul paravermian. - neonucleii cerebeloi sunt reprezentai de partea lateral a nucleilor dina, pe care se proiecteaz fibrele de la zona lateral a emisferelor cerebeloase. Neuronii lor dau colaterale spre scoara cerebral (bucl feed-back). D. Vascularizaia cerebelului D. 1. Arterele cerebelului sunt reprezentate de ( fig. IV. 8): - artera cerebeloas postero-inferioar - artera cerebeloas antero-inferioar - artera cerebeloas superioar a. Artera cerebeloas postero-inferioar Este ramura cea mai important a a. vertebrale, cu originea n poriunea ei terminal, nainte de formarea arterei bazilare. Traiect, raporturi Trece inferior i lateral, pe faa antero-lateral a bulbului, inferior de oliv i de nervii cranieni, cu originea n anul retroolivar (IX, X, XI).

FIG. IV. 8.

125

126

Continu apoi traiectul ntre bulb i cerebel, n raport cu flocculus, ajungnd pe faa inferioar a cerebelului, unde descrie o bucl ce intersecteaz polul inferior al tonsilei, ptrunde n valecul, unde d natere ramurilor terminale ce se anastomozeaz cu a. cerebeloas anteroinferioar i a. cerebeloas superioar. Ramuri: 1. colaterale: - n zona bulbar, arterele circumfereniale scurte ale bulbului, pentru regiunea retroolivar bulbar. Uneori de aici pleac i artera spinal posterioar. - n regiunea tonsilar: - ramur pentru plexul coroid al ventriculului IV - ramur pentru tonsil - artera inferioar a nucleului dinat 2. ramuri teminale: a) artera tonsilo-emisferic, pentru zona extern a tonsilei i zona postero-lateral a feei inferioare a emisferei cerebeloase. Se anastomozeaz cu a. cerebeloas antero-inferioar i a. cerebral superioar. b) artera paravermian inferioar, care irig vermisul inferior; se anastomozeaz cu cea contralateral prin ramuri transversale i cu artera paravermian din a. cerebeloas superioar. b. Artera cerebeloas antero-inferioar Are originea n partea inferioar a arterei bazilare. Traiect, raporturi Are traiect inferior i lateral, trecnd anterior de nervii cranieni cu origine aparent n anul bulbo-pontin (VI, VII i VIII). La nivelul unghiului ponto-cerebelos se mparte n dou ramuri terminale. Ramuri 1. colaterale - arterele circumfereniale scurte ale punii ce vascularizeaz partea lateral a punii i PCM (cele 2/3 inferioare ale lor). 2. terminale a) ramura lateral - nconjur floccusul pe care l irig i apoi ptrunde n fisura orizontal, unde se anastomozeaz cu a. cerebeloas postero-inferioar i a. cerebeloas superioar. b) ramura medial - vascularizeaz lobulul biventricular, PCM i zona adiacent. c. Artera cerebeloas superioar Origine n a. bazilar (imediat naintea bifurcrii sale n ramuri terminale, arterele cerebrale posterioare). ntre a. cerebeloas superioar i a. cerebral posterioar trece nervul oculomotor. Traiect, raporturi Are traiect spre lateral i posterior, nconjur pedunculul cerebral inferior de nervii III i IV, ajungnd pe faa superioar a cerebelului. Ramuri 1. colaterale - arterele circumfereniale scurte pontine, pentru partea lateral a tegmentului i PCM n treimea superioar, partea lateral a pedunculului cerebral i coliculul cvadrigemen inferior - ramur pentru glanda pineal - ramur pentru plexul coroid al ventriculului III. - ramura lateral, cu traiect descendent spre fisura orizontal, unde se anastomozeaz cu a.cerebeloas postero-inferioar i a. cerebeloas antero-inferioar Vascularizeaz partea superioar a PCM, partea superioar a nucleului dinat i PCS.

127

- ramuri emisferice, n general n numr de 3, vascularizeaz faa superioar a emisferei cerebeloase. 2. terminal, artera vermian superioar, cu direcie antero-posterioar. Se anastomozeaz cu artera paravermian inferioar din a. cerebeloas postero-inferioar; irig partea superioar a vermisului i nucleul fastigial. Vascularizaia intrinsec Exist dou teritorii principale: 1. teritoriul cortical 2. teritoriul central 1. Teritoriul cortical - arterele mari (a. cerebeloas postero-inferioar,a. cerebeloas antero-inferioar, a. cerebeloas superioar) i ramurile lor, aflate la suprafaa cerebelului, dau ramuri perpendiculare scurte i lungi ce ptrund n profunzime. Cele scurte se opresc n scoar formnd reeaua capilar anastomotic a scoarei cerebeloase, iar cele lungi ptrund n substana alb i n nuclei. Densitatea reelei capilare este mai mare n substana cenuie dect n substana alb, n care ramurile sunt de tip terminal. 2. Teritoriul central este reprezentat de ramurile lungi (profunde) care particip la vascularizaia nucleilor. Drenajul venos Este asigurat de: 1. vena cerebeloas superioar, care se poate vrsa: - medial, n sinusul sagital inferior - lateral, n sinusul transvers sau n sinusul cavernos, prin sinusul pietros superior 2. vena cerebeloas inferioar, care se poate vrsa: - medial, n sinusul occipital - lateral, n sinusul pietros inferior sau n sinusul sigmoidian
Anatomie aplicat Leziunile cerebelului sunt cu att mai evidente, cu ct procesul patologic evolueaz mai rapid (n situaia n care leziunea se instaleaz lent apar fenomene de compensare). Leziunile cerebelului se manifest prin: - hipotonie muscular, prin leziuni ale paleocerebelului - bradikinezie - micri lente (prin lipsa de control cerebelos) - tremurtura de tip cerebelos (tremurtura intenional) - se datoreaz tulburrilor tonusului muscular i a coordonrii micrilor (lipsa de coordonare ntre agoniti i antagoniti) - mersul este oscilant, ataxic - vorbirea este trgnat, sacadat, exploziv - nistagmus (micare pendular a globilor oculari, ce prezint o faz rapid, de deviere, i una lent, de revenire la poziia iniial; se datoreaz leziunilor aparatului vestibular, a FLM i a arhicerebelului, care este conectat cu aparatul vestibular). Sunt descrise dou mari sindroame cerebeloase: a) Sindromul arhicerebelos (de lob flocculo-nodular), caracterizat prin ataxie (lipsa de coordonare a trunchiului cu membrele n mers), tulburri de echilibru, adoptarea unei poziii cu baza de susinere lrgit, tendina de a cdea pe spate b) Sindromul neocerebelos (apare n leziuni interesnd emisferele cerebeloase i nucleii dinai) caracterizat prin hipotonia muchilor proximali, tulburri ale micrilor voluntare caracterizate prin dismetrie, asinergie, lentoare i tremurtur intenional.

128

FIG. V. 1.

129

CAPITOLUL V

130

DIENCEFALUL
A. 1. GENERALITI
Diencefalul reprezint segmentul sistemului nervos central situat ntre trunchiul cerebral, pe care l depete cranial i rostral, i telencefal, de care este acoperit. Diencefalul este un complex de mase nucleare, dezvoltat din pereii veziculei diencefalice. Pe toat ntinderea sa, n centrul diencefalului se gsete o cavitate ependimar n form de plnie, ce constituie ventriculul III. Filogenetic, diencefalul i paleostriatul alctuiesc paleoencefalul (vezi Cap. I, Dezvoltarea SNC). La vertebratele superioare (mamifere) i n special la om, prin dezvoltarea accentuat a veziculelor telencefalice, diencefalul este mpins n profunzime, neputnd fi examinat complet dect prin secionarea corpului calos i, eventual, prin disecia emisferelor cerebrale sau pe seciuni. Diencefalul este alctuit din: - talamus, situat lateral i superior, separat de hipotalamus prin anul hipotalamic - metatalamus, subdiviziune talamic bine dezvoltat la om, destinat cilor senzoriale optic i acustic, reprezentat de corpii geniculai, situai ventro-lateral de pulvinarul talamic - hipotalamus, situat inferior - epitalamus, situat posterior - subtalamusul sau regiunea diencefalo-mezencefalic, situat postero-inferior, n continuarea mezencefalului.

A. 2. ALCTUIRE, LIMITE, RAPORTURI

Diencefalul prezint spre descriere: - dou fee laterale - o fa bazal - o fa dorsal - limit anterioar - limit posterioar FEELE LATERALE Sunt acoperite de emisferele cerebrale. Faa lateral a diencefalului vine n raport cu nucleii bazali: - supero-lateral, cu corpul nucleului caudat - lateral, prin intermediul braului posterior al capsulei albe interne, poriunea talamolenticular, cu nucleul lenticular. FAA BAZAL Este alctuit din hipotalamus i subtalamus. Parial, este vizibil pe faa bazal a creierului, la nivelul spaiului opto-peduncular (fig. V. 1).

FIG. V 2.

131

Spaiul opto-peduncular este delimitat de:

132

- chiasma optic, anterior - tracturile optice, antero-lateral - pedunculii cerebrali, posterior. n centrul spaiului opto-peduncular se afl corpii mamilari. Anterior de corpii mamilari se afl tuber cinereum i infundibulul (tija pituitar), n care se gsete recesul infundibular al ventriculului III. Posterior se afl fosa interpeduncular Tarin, al crei planeu este reprezentat de substana perforat posterioar, n profunzimea creia se afl nucleul interpeduncular. Prin orificiile substanei perforate posterioare trec ramurile centrale ale arterei cerebrale posterioare. Planul tangent la marginea posterioar a corpilor mamilari mparte spaiul optopeduncular ntr-o regiune anterioar aparinnd diencefalului (hipotalamusului) i o regiune posterioar, fosa interpeduncular, ce aparine mezencefalului. n dreptul feei ventrale a diencefalului se afl cisterna interpeduncular, care se continu anterior cu cisterna suprachiasmatic. La nivelul acestor zone dilatate ale spaiului subarahnoidian se afl vasele poligonului arterial Willis de la baza creierului. Faa ventral a diencefalului are raporturi cu eaua turceasc a osului sfenoid, ce adpostete hipofiza protejat de diafragma sellar, i cu cele dou sinusuri cavernoase. FAA DORSAL (fig. V. 2). Este vizibil doar dup ndeprtarea corpului calos i a fornixului. Este reprezentat de feele dorsale ale celor dou mase talamice, ntre care exist o fant reprezentat de ventriculul III (pentru detalii, vezi Talamusul). Limita cranial (dorsal) a diencefalului este reprezentat de pnza coroid a ventricolului III, ce se inser pe tenia talamic (situat pe faa dorsal a talamusului). Faa dorsal a talamusului are raporturi cu: - corpul calos - septul pellucid - corpul fornixului - poriunea central a ventriculului lateral - corpul nucleului caudat. Limita anterioar a diencefalului Este reprezentat de planul convenional ce trece prin marginea superioar a chiasmei optice i marginea anterioar a orificiilor interventriculare. Anterior de aceast limit se afl poriunea telencefalic a ventriculului III. Pe peretele anterior al ventricolului III, n sens cranio-caudal se gsesc: - columnele fornicale ( pars libera) - comisura alb anterioar - lama terminal, ce se formeaz prin inchiderea neuroporului anterior - chiasma optic. ntre cele dou columne fornicale i comisura alb anterioar se delimiteaz recesul triangular al ventriculului III, iar ntre comisura alb anterioar i chiasma optic, recesul suprachiasmatic al ventriculului III. Limita posterioar a diencefalului Este reprezentat de planul convenional ce trece prin marginea posterioar a comisurii posterioare. Pe peretele posterior al ventriculului III, n sens cranio-caudal se gsesc formaiuni aparinnd epitalamusului: - comisura habenular - lama dorsal a pediculului glandei pineale - glanda pineal

FIG. V. 3.

133

lama ventral a pediculului glandei pineale

134

- comisura alb posterioar. ntre pnza coroid a ventriculului III i comisura habenular se afl recesul suprapineal al ventriculului III, iar ntre lamele pediculului glandei pineale, recesul pineal al ventriculului III.

B. VENTRICULUL III
Ventriculul III este o poriune dilatat a canalului ependimar central, n form de plnie, situat n centrul diencefalului (fig. V. 3). Prezint spre descriere: - ase perei - cinci recesuri - trei orificii de comunicare cu celelalte segmente ale canalului ependimar central. B.1. Pereii ventriculului III 1, 2 Pereii laterali (drept i stng) Pe peretele lateral, la limita dintre cele 2/3 superioare cu 1/3 inferioar, se gsete anul hipotalamic, care sa ntinde de la orificiul interventricular pn la orificiul de comunicare cu apeductul cerebral Sylvius. Superior de an, peretele lateral este reprezentat de faa medial a masei talamice. Cele dou mase talamice sunt unite prin adeziunea intertalamic
Limita dintre feele medial i superioar ale talamusului este reprezentat de stria medular a talamusului (stria habenular). Datorit faptului c peretele superior al ventriculului III se inser pe tenia talamic, situat pe faa dorsal a talamusului, ntre peretele lateral i cel superior exist, practic, de fiecare parte, cte un reces lateral (nerecunoscut de nomina anatomic), al crui planeu corespunde feei dorsale a talamusului, ntre stria medular i tenia talamic.

Inferior de an, peretele lateral este reprezentat de faa medial a hipotalamusului i a subtalamusului. 3. Peretele superior (fig. V. 2) Peretele superior al ventriculului III deriv din lama tectoria, rmi a lamei dorsale a tubului neural, peste care se aplic pnza coroid a ventriculului III, inserat pe tenia talamic. Pnza coroid a ventriculului III este un dublu strat pial care, n cursul dezvoltrii, se insinueaz ntre diencefal i telencefal. ntre straturile piale se gsesc vasele plexului coroid al ventriculului III, ce proemin n cavitatea ventricular sub forma a dou iruri de franjuri vasculari. Spre cavitatea ventriculului, peretele superior este cptuit de ependim ventricular. 4. Peretele anterior (fig. V. 3) Este format de lama terminal, lam de substan cenuie format prin obliterarea neuroporului anterior, ce se ntinde ntre rostrumul corpului calos i chiasma optic, limita dintre peretele anterior i cel inferior. Pe peretele anterior se gsesc urmtoarele formaiuni: - columnele fornicale (pars libera), cu direcie inferior divergent - comisura alb anterioar. ntre cele dou columne fornicale i comisura alb anterioar se delimiteaz recesul triangular al ventriculului III, iar ntre comisura alb anterioar i chiasma optic, recesul suprachiasmatic al ventriculului III.
Fornixul aparine formaiunilor comisurale ale telencefalului i este alctuit din fibre comisurale i fibre de asociaie n cadrul sistemului limbic. Segmentul anterior al fornixului poart numele de columne fornicale. Pars

135 libera a columnelor fornicale particip, mpreun cu rostrumul talamic, la delimitarea orificiilor interventriculare, apoi, n traiectul lor spre corpii mamilari, columnele fornicale ptrund n grosimea peretelui lateral (pars tecta)

5. Peretele inferior Este alctuit din formaiuni hipotalamice i subtalamice. La nivelul eminenei mediale a tuber cinereum-ului se gsete recesul infundinbular, care se prelungete n infundibul. 6. Peretele posterior Este alctuit, n sens cranio-caudal, din: - comisura habenular - lama dorsal a pediculului glandei pineale - glanda pineal - lama ventral a pediculului glandei pineale - comisura posterioar. ntre pnza coroid a ventriculului III i comisura habenular se afl recesul suprapineal al ventriculului III, iar ntre lamele pediculului glandei pineale, recesul pineal al ventriculului III. B.2. Recesurile ventriculului III (vezi mai sus) 1. Recesul triangular 2. Recesul suprachiasmatic (optic) 3. Recesul infundibular 4. Recesul suprapineal 5. Recesul pineal (6,7 Recesurile laterale) B.3. Orificiile ventriculului III Orificiile interventriculare Monro Situate antero-superior, la limita dintre peretele anterior i lateral, sunt delimitate: - superior i antero-medial, de faa posterioar a columnelor fornicale (pars libera) - inferior, de ptrunderea columnelor fornicale n peretele lateral (pars tecta) - postero-lateral, de rostrumul talamic. Realizeaz comunicarea cu ventriculii laterali: - ventriculul I, din emisfera dominant (de regul cea stng) - ventriculul II, din emisfera dominat. Orificiul de comunicare cu apeductul cerebral Sylvius Situat postero-inferior, la limita dintre pereii posterior i inferior, delimitat superior de comisura posterioar B.4. Organele circumventriculare ale ventriculului III n strns relaie cu sistemul ventricular (n special la nivelul ventriculului III) se gsesc structuri anatomo-funcionale complexe, organele circumventriculare, care intervin direct sau indirect n reglarea compoziiei i presiunii sngelui i L.C.R., datorit faptului c la nivelul acestor formaiuni lipsete bariera hemato-nervoas. Organele circumventriculare au n structur neuroni cu capacitate secretoare i /sau receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale i o dens reea de capilare fenestrate, permeabile la proteine i peptide.

136

Spre cavitatea ventriculului, organele circumventriculare sunt acoperite de membrana limitant intern i ependimul ventricular. La nivelul unor organe circumventriculare, ependimul ventricular are celule modificate, reprezentate de: - tanicite, celule ependimare modificate, cu prelungiri ndreptate spre cavitatea ventricular i spre parenchimul nervos. Predomin n dreptul eminenei mediane a hipotalamusului i au rol de transport al unor hormoni i factori eliberatori ntre neuronii hipotalamici secretori i L.C.R. sau snge. - celule cilindrice, cu caracter secretor. Se gsesc la nivelul organului subcomisural i secret un factor eliberator al mineralocorticoizilor. Organele circumventriculare de la nivelul ventriculului III sunt reprezentate de: 1. Organul subfornical sau tubercul intercolumnar, situat la nivelul orificiilor interventriculare, pe faa posterioar a columnelor fornicale. Este o zon chemoreceptoare sensibil la modificri ale osmolaritii plasmei i LCR. Prin conexiunile sale hipotalamice (centrul setei), intervine n reglarea balanei hidrice a organismului prin medierea efectului angiotensinei asupra aportului hidric. 2. Organul vascular al lamei terminale sau creasta supraoptic, este localizat la nivelul lamei terminale, superior de chiasm. Este o zon chemoceptoare cu rol n reglarea balanei hidrice a organismului. De asemenea, se pare c are rol secretor pentru GRF (gonadotropin-releasing factor) i somatostatin. 3. Eminena median, situat pe planeul ventriculului III, anterior i posterior de infundibul, are rol secretor pentru factorii eliberatori ai hormonilor hipofizei anterioare. Conexiunile cu hipofiza anterioar se realizeaz pe calea sistemului port hipofizar. 4. Lobul posterior al hipofizei, sediu de stocare i eliberare a hormonilor secretai de nucleii hipotalamici supraoptic i paraventricular. Conexiunile sale cu nucleii hipotalamici se realizeaz pe calea tractului hipotalamohipofizar. 5. Glanda pineal (vezi epitalamus) 6. Organul subcomisural, situat pe faa inferioar a comisurii posterioare. Este o regiune intens vascularizat, alctuit din celuleependimare modificate, cilindrice, cu caracter secretor. Clasic, se considera c celulele sale secret mucopolizaharide, ce pot precipita sub form de filamente (fibrele lui Reissner). Recent a fost evideniat rolul de secreie al unui factor de reglare a secreiei de aldosteron ( ceea ce presupune i o funcie chemoreceptoare). Unii autori sugereaz i o conexiune funcional cu glanda pineal.

D. TALAMUSUL

137

Este cea mai voluminoas regiune a diencefalului, reprezentnd aproximativ 80% din volumul su.. Numele su provine din limba greac (thalamos-anticamer) i sugereaz funcia sa de "anticamer" pentru majoritatea cilor senzitive i senzoriale (metatalamusul fiind considerat o subregiune specializat a talamusului). Este reprezentat de dou mase nucleare situate n pereii laterali ai ventriculului III, superior de anul hipotalamic. Uzual, termenul de talamus este utilizat i pentru una din masele nucleare talamice. C. 1. CONFIGURAIA EXTERN I RAPORTURILE TALAMUSULUI Fiecare mas nuclear talamic are form ovalar, cu axul mare (2,5 cm.) dispus anteroposterior. Axele celor dou mase nucleare talamice au o direcie divergent spre posterior. Prezint spre descriere patru fee (dorsal, lateral, ventral i medial) i dou extremiti (polul anterior i polul posterior). Extremitile talamusului (fig. V. 2) Polul anterior al talamusului, numit i tubercul talamic anterior sau rostrum talamic, particip la delimitarea orificiului interventricular Monro, mpreun cu columna fornical, pars libera. Polul posterior al talamusului, numit pulvinar talamic, este mai voluminos. Are urmtoarele raporturi: - dorsal, cu spleniusul corpului calos, de care este separat prin cisterna marii vene cerebrale Galen - lateral, cu atrium sau trigonul ventriculului lateral, situat la limita dintre poriunea central, cornul occipital i cornul temporal. La acest nivel, piciorul fornixului, care coboar n cornul temporal al ventriculului lateral, descrie o curb cu concavitatea anterioar. Pe tenia fornixului se inser pnza coroid a ventriculului lateral. - ventral - postero-lateral, cu corpii geniculai metatalamici - medial, cu formaiuni eptalamice i coliculii superiori ai mezencefalului. Feele talamusului Faa dorsal, convex, este limitat: - medial, de stria habenular, care, n partea posterioar se lete, formnd trigonul habenular, i se unete cu cea opus, formnd comisura habenular - lateral, de anul talamo-striat (situat ntre faa dorsal a talamusului i corpul nucleului caudat), n care se gsesc stria terminal i vena talamostriat. Tenia talamic, pe care se inser pnza coroid a ventriculului III, mparte faa dorsal a talamusului, n sens longitudinal, n dou zone: - zona medial, tapetat de ependim ventricular i acoperit de pnza coroid a ventriculului III, care o separ de fornix - zona lateral, care constituie planeul poriunii centrale a ventriculului lateral i care este acoperit de lamina affixa, lam de substan alb ce acoper i structurile din anul talamo-striat.

138

Embriologic, lamina affixa deriv din poriunea lateral a tavanului ventriculului III, careader la masa nuclear talamic datorit dezvoltrii telencefalului i nchiderii fisurii coroide, Faa medial, reprezint 2/3 superioare din peretele lateral al ventriculului III i este limitat: - superior, de stria habenular - inferior, de anul hipotalamic Pe faa medial a talamusului se gsete adeziunea intertalamic, ce unete cele dou mase talamice (ntrerupnd la acest nivel ventriculul III) far a conine ns fibre comisurale. La unele persoane lipsete, fr ca acest fapt s aib semnificaii funcionale. Faa lateral, nu este vizibil, fiind acoperit de structurile telencefalice. Prin disecii sau pe seciuni, se constat c faa lateral a talamusului este acoperit de o lam de substan alb, lama medular extern, care separ masa principal a talamusului de nucleul reticular talamic. n partea posterioar, lama medular extern prezint o ngroare ce poart numele de cmpul lui Wernicke. Lateral de nucleul reticular talamic, faa lateral a talamusului vine n raport cu nucleii bazali: - supero-lateral, cu corpul nucleului caudat - lateral, prin intermediul braului posterior al capsulei albe interne, poriunea talamo-lenticular, cu nucleul lenticular. Faa inferioar nu este vizibil. Are raporturi cu structuri hipotalamice, anterior, i cu structuri subtalamice, posterior (pentru detalii, vezi Subtalamus). C. 2. STRUCTURA TALAMUSULUI Structural, talamusul este format din substan alb i substan cenuie (fig. V. 4). SUBSTANA ALB n interiorul talamusului, formeaz lama medular intern iar la exterior, lateral, formeaz lama medular extern, care-l separ de nucleul reticular talamic. Lama medular intern are, pe seciuni, forma literei "Y", cu deschiderea spre anterior, i mparte substana cenuie n trei mari grupe nucleare: grup anterior, grup lateral i grup medial. Conine nucleii intralaminari. Este alctuit din fibre ce constituie aferene ale nucleilor talamici. Eferenele corticale ale nucleilor talamici prsesc talamusul, constituie cea mai mare parte a fibrelor corticopete din structura coroanei radiate i, n funcie de zona de proiecie cortical, sunt organizate n: - peduncul talamic anterior - peduncul talamic superor - peduncul talamic posterior - pedunculul talamic inferior ( pentru detalii, vezi Capsula intern)

FIG. V. 4.

139

SUBSTANA CENUIE

140

Substana cenuie a talamusului este reprezentat de nuclei organizai n trei grupe principale : - grup anterior, din care fac parte nucleii: - anterior ventral - anterior medial - anterior dorsal - grup lateral, ce alctuiesc: - un grup ventral, din care fac parte nucleii: - ventral antero-lateral VAL - ventral intermedio-lateral VIL - ventral postero-lateral VPL - ventral postero-medial VPM - un grup dorsal, din care fac parte nucleii: - lateral dorsal - lateral posterior - pulvinar - grup medial, din care fac parte poriunile rostral, magnocelular i caudal, parvocelular ale nucleului medial dorsal, staie de releu ntre hipotalamus i cortex. nafara grupelor principale , talamusul mai prezint: - grupul nucleilor intralaminari, organizai n dou grupe: - grup central, reprezentat de doi nuclei: centromedian i parafascicular (situat lateral) - grup anterior, reprezentat de nucleii: - paracentral - central medial - central lateral - nucleii liniei mediene, nglobai n sistemul de fibre periventriculare ce separ faa medial a talamusului de ependimul ventricular, reprezentai de nucleii: - paratenial - paraventricular - reuniens - romboidal - nucleul reticular talamic C. 3. CLASIFICAREA ANATOMO-FUNCIONAL A NUCLEILOR TALAMICI Dup conexiuni i funcii, nucleii talamici se mpart n trei grupe: 1. Nuclei specifici, cu proiecie cortical, reprezentai de: - nuclei senzitivi: VPL, VPM, (CGL, CGM metatalamici), aria talamic posterioar - nuclei motori: VAL, VIL - nuclei ai sistemului limbic: nucleii anteriori i nucleul medial dorsal 2. Nuclei de asociaie - nucleii lateral dorsal, lateral posterior i pulvinar 3. Nuclei nespecifici nucleii liniei mediene, nucleii intralaminari, nucleul reticular talamic.

FIG. V. 5.

141

D. HIPOTALAMUSUL

142

Are urmtoarele roluri: - controleaz activitatea visceral autonom - prin legturile lui cu hipofiza, deine importante roluri endocrine - prin conexiunile sale cu sistemul limbic particip la determinarea comportamentului afectiv. D. 1. ALCTUIREA ,LIMITELE I RAPORTURILE HIPOTALAMUSULUI Hipotalamusul se gsete situat anterior i inferior fa de talamus. El formeaz podeaua ventriculului III i particip la formarea pereilor laterali ai ventriculului III (1/3 inferioar). Apare vizibil pe faa bazal a emisferelor cerebrale, la nivelul spaiului optopeduncular, care este delimitat : - anterior - de chiasma optic - lateral - de tracturile optice - posterior - de picioarele pedunculilor cerebrali n spaiul opto-peduncular, n sens antero-posterior, se afl urmtoarele formaiuni : 1. tuber cinereum, o proeminen cu contur neregulat, situat dorsal de chiasma optic i ventral de corpii mamilari. Se prelungete n jos cu infundibulul, de care atrn neurohipofiza. La acest nivel se gsete sistemul port- hipofizar format din vase scurte i lungi, ce fac legtura ntre capilarele sinusoide din hipotalamus i cele din adenohipofiz. Prin el, hipotalamusul controleaz funcia secretorie a adenohipofizei. A fost descris de Gr. T. Popa i Fielding (1930). 2. corpii mamilar, situai dorsal de tuber cinereum Sunt 2 formaiuni sferice situate de o parte i de alta a liniei mediane 3. substana perforat posterioar - este situat n fosa interpeduncularTarin. Prezint mai multe orificii prin care ptrund ramurle centrale din artera cerebral posterioar. n profunzimea ei, se afl nc. interpeduncular (nc. nepereche). n dreptul feei ventrale a hipotalamusului se afl cisterna interpeduncular, care se continu anterior cu cisterna suprachiasmatic. La nivelul acestor zone dilatate ale spaiului subarahnoidian se afl vasele poligonului arterial Willis de la baza creierului. Faa ventral a hipotalamusulu are raporturi cu eaua turceasc a osului sfenoid, ce adpostete hipofiza protejat de diafragma sellar, i cu cele dou sinusuri cavernoase. Limitele hipotalamusului sunt reprezentate de : - anterior, chiasma optic - posterior, un plan orizontal tangent la marginea posterioar a corpilor mamilari D. 2. STRUCTURA HIPOTALAMUSULUI Fibrele columnei fornicale, pars tecta, n traiectul lor spre nucleii mamilari, mpart hipotalamusul n dou arii: - aria hipotalamic lateral - aria hipotalamic medial Unii autori adaug i o zon periventricular, reprezentat de substana cenuie central periventricular. Anterior de chiasma optic se afl aria preoptic, care nu aparine hipotalamusului, dar care este studiat mpreun cu hipotalamusul, datorit conexiunilor funcionale foarte strnse ale acesteia cu hipotalamusul. ARIA PREOPTIC este limitat:

143

- anterior, de lama terminal, ce prelungete nferior, rostrul corpului calos - posterior, de chiasma optic n aria preoptic (de o parte i de alta) se gsesc 3 nuclei, care n sens medio-lateral sunt : 1. nc. preoptic periventricular, situat n vecintatea recesului supraoptic al ventriculului III 2. nc. preoptic medial, situat anterior de chiasma optic 3. nc. preoptic lateral,situat anterior de zona hipotalamic lateral ZONA HIPOTALAMIC LATERAL Conine dou grupe nucleare: - nc. tubero-mamilari (drept, stng), situai antero-lateral de corpul mamilar respectiv (ipsilateral) - nc. tuberali, situai ntre tuber cinereum i corpul mamilar ipsilateral, ntr-un plan mai medial fa de nc. tubero-mamilari. ZONA HIPOTALAMIC MEDIAL n sens antero-posterior cuprinde 3 pri: 1. parte supraoptic 2. parte tuberal 3. parte mamilar 1. Partea supraoptic Conine 4 nuclei: - nc. supraoptic - secret ADH - nc. paraventricular - secret ocitocin i puin ADH - nc. anterior - nc. suprachiasmatic a. Nc. Supraoptic - este situat pe tractul optic - este alctuit din neuroni bipolari i multipolari - este foarte bine vascularizat - secret ADH b. Nc. Paraventricular - este situat n vecintatea ventriculului III - este alctuit din neuroni mari, medii i mici, ce conin n citoplasm granulaii de produi de secreie - este bine vascularizat - secret ocitocin i ADH (n cantiti mai mici) Nc. supraoptic i nc. paraventricular constituie glanda diencefalic. c. Nc. anterior - este situat anterior de chiasma optic. Se prelungete n aria preoptic. d. Nc. Suprachiasmatic - este situat napoia chiasmei optice - este important legtura sa cu retina (explic migrarea psrilor n sezonul rece) 2. Partea tuberal

144

Conine 4 nuclei, care dinspre anterior spre posterior sunt : - nc. ventro-medial, cu neuroni medii i mici - nc. dorso-medial, situat posterior fa de primul i au aceeai structur - nc. arcuat (infundibular), nc. unic, cu form semilunar, ce nconjur infundibulul. Are neuroni mici. - nc. posterior - este format din neuroni mari, inconjurai de neuroni mici 3. Partea mamilar Prezint 3 nuclei, care dinspre medial spre lateral, sunt : - nc. mamilar medial - nc. mamilar intermediar - nc. mamilar lateral

E. EPITALAMUSUL
Epitalamusul este o structur intercalat pe cile reflexe olfactive, datorit conexiunilor sale cu ariile olfactive(fig. V. 2, 6). Este situat n poriunea posterioar a ventriculului III i este alctuit din : - stria habenular - trigonul habenulei cu nucleii habeulari - comisura habenular - glanda pineal (epifiza) - comisura posterioar 1. Stria habenular band de substan alb, situat la limita dintre faa dorsal i faa medial a talamusului i care se lete posterior, formnd trigonul habenulei. Este alctuit din aferenele nucleilor habenulari. . 2. Comisura habenular unete cele dou trigoane habenulare i este format din aferene contralaterale ale nucleilor habenulari i fibre comisurale ce leag nucleii habenulari. 3. Trigonul habenulei este poriunea posterioar, lit a striei habenulare, delimitat: - lateral, de pulvinar - inferior, de coliculul superior al mezencefalului - medial, de fibrele comisurii habenulare i corpul pineal Conine nucleii habenulari, centrii de integrare pentru cile aferente somatice, vegetative i olfactive. Nucleii habenulari sunt n numr de doi : medial (mic) i lateral (mare). Aferenele nucleilor habenulari Nucleul lateral primete: - fibre tecto-habenulare, de la coliculul superior, prin comisura alb posterioar - fibre hipotalamo-habenulare ipsilaterale, de la nucleii hipotalamici i de la aria preoptic

FIG. V. 6.

145

146

fibre strio-habenulare, cu originea n globus pallidus. O parte din fibre se termin n nucleului lateral ipsilateral, restul fibrelor ptrund n comisura posterioar i ajung la nucleul habenular contralateral - fibre talamo-habenulare, de la nucleii grupului talamic anterior. Nucleul medial primete , prin stria habenular, aferene de la aria septal ipsilateral.
Aria septal cuprinde : - parte cortical, reprezentat de girii subcalosal i paraterminal - parte nuclear, reprezentat de nucleii septali, medial i lateral, ce trimit eferene spre nucleii habenulari omonimi.

La rndul su, aria septal primete aferene de la - formaia hipocampic i complexul amigdalian, prin intermediul striei terminale - sistemul olfactiv (strii olfactive, tubercul olfactiv, substana perforat anterioar), n special prin stria olfactiv medial. Informaiile olfactive codificate n nucleii septali sunt conduse spre nucleii habenulari unde se nchid reflexe olfactivo-somatice/ vegetative. Le nucleilor habenulari iau calea fasciculului retroflex (habenulo-interpeduncular) Meynert. Acesta nconjoar extremitatea inferioar a nucleului medio-dorsal talamic, strbate poriunea supero-medial a nucleului rou i ajunge la nucleul interpeduncular mezencefalic, unde se termin fibrele din nc. habenular medial. Fibrele din nc. habenular lateral ajung n formaia reticulat a trunchiului cerebral i n nc. vegetativi pe calea tractului reticulo-spinal i a FLD. Aceste fibre reprezint o cale dorsal de conexiune a regiunii septale cu substana reticulat a mezencefalului, ce aparine sistemului limbic mezencefalic. 4. Comisura alb posterioar stabilete legturi ntre nc. habenulari, formaiunile hipocampice posterioare, coliculii superiori i nc. interstiiali de ambele pri. 5. Epifiza (glanda pineal) Se afl n neurocraniu, posterior de comisura habenular, n anul dintre coliculii superiori ai tectului mezencefalic, n spaiul subarahnoidian. Are form conic, cu vrful postero-inferior i baza anterior. Corpul su este turtit supero-inferior i este neted. Are culoare gri-roiatic i este de consisten moale, friabil, are greutatea de 150 mg i atinge maxim de evoluie la 5 ani ; dup vrsta de 7 ani involueaz, dar persist tot timpul vieii. Baza epifizei se dedubleaz n 2 lame transversale , una dorsal i una ventral. Mijloace de fixare : - pia mater, care nvelete corpul pineal, iar anterior de epifiz ia parte la formarea peretelui superior al ventriculului III. ntre peretele superior al ventriculului III i faa superioar a epifizei, se delimiteaz recesul suprapineal al ventriculului III. - baza epifizei este fixat prin prelungiri numite pedunculi, de talamus, comisura habenular i comisura alb posterioar: -. pedunculii anteriori ( habenule sau striile medulare ale talamusului) au origine n lama superioar a bazei. Delimiteaz iniial trigonurile habenulare, apoi se ndreapt anterior, separnd feele medial i superioar ale talamusului. Anterior de talamus, ptrund n columnele fornixului

147

- pedunculii mijlocii au originea n lama superioar a bazei. Sunt puin vizibili. Merg n lungul marginii superioare a comisurii albe posterioar i, dup un traiect scurt, ptrund n pulvinar - pedunculii inferiori au originea n lama inferioar a bazei, sunt foarte subiri i coboar iniial anterior de comisura alb posterioar, apoi se ndreapt lateral i ptrund n talamus Raporturile epifizei - antero-lateral, cu pulvinarul talamic - postero-lateral, cu coliculii superiori - superior, cu splenium corpului calos i marea ven cerebral Structura epifizei Epifiza are structur conjunctivo-vascular (capilare fenestrate n reea foarte bogat) n care exist celule i fibre nervoase simparice. Celulele - gliale, asemntoare astrocitelor ( celule stelate cu prelungiri lungi ) - pinealocite, care sunt celule secretorii cu prelungiri groase, ce vin n contact cu capilarele sau cu astrocitele. Ele prezint n citoplasm : - vezicule cu centrul dens ce conin monoamine - polipeptide (form inactiv de hormon): indolamin sau melatonin, precursori ai melatoninei (serotonin) i enzime ce acioneaz pe conversia serotoninei n melatonin. n viaa intrauterin, toate pinealocitele fac direct sinaps cu terminaiile simpatice postganglionare din gland. La adult nu exist sinapse directe, dar prelungirile se gsesc n apropierea grmezilor de pinealocite i se pare c celulele secret numai n prezena noradrenalinei (afirmaie bazat pe bogia n receptori noradrenergici a membranei pinealocitelor). Fibrele simpatice: - n partea superioar se gsesc fibre simpatice postganglionare de la gg. simpatic cervical superior, de unde pleac pe calea plexurilor perivasculare. n apropierea glandei, fibrele se unesc formnd nervul conarii, ptrund n gland i se ramific printre pinealocite. Fibrele simpatice postganglionare din gg. simpatic cervical superior intr n gland i pe calea vaselor (dar aceste fibre au doar aciune vasomotorie). - n partea inferioar, doar la ft, exist nervul pineal, care se pare c au rol n inducia proliferrii pinealocitelor. Rolul epifizei Epifiza influeneaz aciunea : adenohipohizei, neurohipofizei, CSR, MSR, pancresului endocrin, ritmul circadian al STH-ului. Melatonina are efect inhibitor (cel mai evident efect este pe hormonii tropi adenohipofizari, mai ales gonadotropi). Efectul melatoninei se datoreat unui mecanism indirect, reprezentat de aciunea inhibitorie pe nucleii hipotalamici ce secret factori eliberatori, i unui mecanism direct de inhibare a celulelor hipofizei anterioare. Este formaiunea principal ce determin ritmurile circadiene sub influena luminii ( vezi cile optice reflexe ).

F. SUBTALAMUSUL

148

Este regiunea diencefalo-mezencefalic, situat ntre : - talamus - situat ventro-cranial - hipotalamus - situat anterior - capsula intern - care separ subtalamusul de nc. lenticular - mezencefal - situat inferior Este alctuit dinsubstan cenuie i substan alb (fig. V. 7, 8, 9) SUBSTANA CENUIE, reprezentat de: - nc ce se prelungesc din mezencefal, nc. rou i substana neagr - nc proprii: - zona incerta - nc. subtalamic Luys - nc. cmpului prerubric - nc. ansei lenticulare 1. Zona incerta este o mas de substan cenuie situat ntre : - talamus - de care este separat prin fascicolul talamic - nc. subtalamic - de care este separat prin fascicolul lenticular. Se continu superior i lateral cu nc. reticulari talamici. Aferene: - de la cortexul ipsilateral, aria motorie 4 i aria premotorie 6 - de la nc. subtalamic ipsilateral Eferene la: - nc. rou - coliculul superior - aria pretectal 2. Nucleul . subtalamic Luys este situat ntre: - fascicolul lenticular care-l separ de zona incerta - fascicolul subtalamic Are form de lentil biconvex, culoare roiatic datorit vascularizaiei bogate. Are n structur neuroni mari (situai lateral) i mici (situi medial). Aferene: cortico-subtalamice (cmpurile 4,6) reticulo-subtalamice subtalamo-subtalamice rubro- subtalamice pallido-subtalamice ( de la globus pallidus ipsilateral )

Eferene, spre: - globus pallidus ipsilateral - spre globus pallidus contralateral - spre substana neagr - spre zona incerta - spre nc. subtalamic contralateral

FIG. V. 7.

149

FIG. V. 8.

150

FIG. V. 9.

151

B. SUBSTANA ALB, format din:

152

- a. fibre de tranzit prin subtalamus. - lemniscuri - medial, spinal i trigeminal - fibre solitaro-talamice ( cale gustativ ) - fibre dento-talamice - fibre rubro-talamice - fascicul retroflex Meynert - b. fibre proprii: - 1. fascicul talamic ( cmp Forel H1 ), situat ntre talamus i zona incerta - 2. fascicul lenticular ( cmp Forel H2 ) ntre zona incerta i nc. subtalamic - 3. fascicul subtalamic - 4. ansa lenticular ( pe traiectul creia se afl nucleii ansei ) - 5. fibre pallido- tegmentale Fascicolul. talamic i fibrele pallido-tegmentale sunt eferene ale paleostriatului (din globus pallidus). Din globus pallidus lateral pleac fibre ce trec pe sub segmentul retrolenticular al braului posterior al capsulei interne, formnd fasc. subtalamic. Din globus pallidus medial pleac : - fascicolul lenticular ( cmp Forel H 2 ), care trece pe sub segmentul retrolenticular al braului posterior al capsulei albe interne, apoi ntre zona incerta i nc. subtalamic - ansa lenticular, care trece medial de nucleul subtalamic i zona incerta, apoi se ndreapt lateral , trecnd ntre talamus i zona incerta. Fascicolul lenticular, ansa lenticular i fibrele dento-talamice controlaterale alctuiesc fascicolul talamic (cmpul Forel H1). Zona n care fascicolul lenticular i ansa lenticular vin n contact formeaz cmpul Forel H 4 ( cmpul prerubric ). La acest nivel se afl nc. cmpului prerubric, n care se termin unele fibre.

( Pentru Metatalamus, vezi curs, Calea optic i Calea acustic)

FIG. VI. 1.

153

CAPITOLUL VI

154

EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale, dezvoltate din veziculele telencefalice ale tubului neural, reprezint poriunea cea mai voluminoas a S.N.C.. Prin elementele lor structurale, emisferele cerebrale sunt responsabile de percepia contient, motilitatea voluntar i semiautomat, comportament, personalitate, memorie i gndire. mpreun cu diencefalul, emisferele cerebrale ocup lojele anterioar i mijlocie ale cutiei craniene. Datorit acestui fapt, la nivelul lojelor anterioar i mijlocie ale cutiei craniene se observ: - anuri - eminene mamilare - impresiuni digitiforme, determinate de giraia i fisuraia emisferelor cerebrale.

A. CONFIGURAIA EXTERN A EMISFERELOR CEREBRALE

(Fisuraia, lobaia i giraia emisferelor cerebrale) Emisferele cerebrale au, mpreun, forma unui ovoid, cu extremitatea voluminoas situat posterior. Diametrul transvers maxim corespunde liniei ce unete cele dou tuberoziti parietale. Axul mare al fiecrei emisfere este ndreptat oblic, spre posterior i inferior. Descriptiv, fiecare emisfer cerebral prezint: - trei fee - trei margini - trei poli Feele emisferelor cerebrale (fig. V 1): - supero-lateral, convex, situat n raport cu calvaria. - bazal sau inferioar, plan, situat n raport cu lojele anterioar i medie a endobazei i separat de loja posterioar prin intermediul unui sept transvers al durei mater cerebrale, cortul cerebelului. Pe faa bazal a emisferelor cerebrale se afl bulbul i tractul olfactiv, ce se dezvolt din prelungirea antero-inferioar a veziculei telencefalice - medial, plan. ntre feele mediale ale celor dou emisfere cerebrale se gsete fisura interemisferic sau fisura cerebral longitudinal, al crei planeu este reprezentat de corpul calos, cea mai mare formaiune comisural ce leag cele dou emisfere cerebrale. n fisura interemisferic ptrunde un sept sagital al durei mater cerebrale, coasa creierului. n marginea aderent a coasei creierului se afl sinusul sagital superior iar n marginea liber se afl sinusul sagital inferior. De-o parte i de alta a coasei creierului , n fisura interemisferic se gsesc arterele cerebrale anterioare. Feele emisferelor cerebrale au un aspect neregulat, caracteristic, datorat existenei girilor i anurilor (cele mai adnci poart numele de fisuri sau scizuri), ce au rolul de a crete suprafaa scoarei cerebrale. Astfel, aproape 50 % din scoara cerebral se gsete la nivelul anurilor i fisurilor.

155

Dispoziia girilor i a anurilor este destul de variabil de la individ la individ, putnd exista diferene chiar i ntre cele dou emisfere. Totui, n general, principalele anuri i giri au dispoziie asemntoare. Marginile emisferei cerebrale: - superioar, situat ntre faa medial i cea superolateral - infero-medial, situat ntre faa medial i cea bazal - infero-lateral, situat ntre faa bazal i cea superolateral. Polii emisferei cerebrale: - frontal, mai rotunjit. - temporal - occipital, mai ascuit. A. 1. FAA SUPERO-LATERAL A EMISFEREI CEREBRALE Prezint patru anuri principale, ce delimiteaz lobii feei superolaterale. La rndul lor, lobii prezint anuri, mai puin adnci, ce delimiteaz girii ( fig. VI. 2 ). anurile de pe faa superolateral a emisferei cerebrale 1. anul lateral Sylvius ncepe pe faa bazal a emisferei cerebrale, de la unghiul lateral al substanei perforate anterioare i ajunge la limen insulae, de unde urc pe faa supero-lateral a emisferei cerebrale, unde se mparte n trei ramuri: - anterioar, scurt, cu traiect orizontal. - ascendent, scurt. - posterioar, lung, cu traiect orizontal. Scizura lateral prezint dou buze: -superioar, alctuit din: - operculul frontal, reprezentat de girii frontali situai ntre ramurile de trifurcaie ale scizurii laterale - operculul fronto-parietal, rolandic, ce leag girul precentral, din lobul frontal, de cel postcentral, din lobul parietal - operculul parietal -inferioar, operculul temporal, reprezentat de girul temporal superior. Posterior, cele dou buze ale scizurii laterale sunt unite prin girul supramarginal. ndeprtnd buzele scizurii laterale se observ lobul insulei i artera cerebral medie (artera sylvian), cu ramurile ei. n scizura lateral ptrunde marginea posterioar a aripii mici a sfenoidului. 2. anul central Rolando ncepe pe faa medial a emisferei cerebrale, la nivelul lobulului paracentral, intersecteaz marginea supero-medial i trece pe faa supero-lateral. Pe faa superolateral, anul central are un traiect descendent, lung de aproximativ 8 cm., ce se termin n apropirea ramurii posterioare a scizurii laterale, de care este separat prin operculul fronto-parietal. 3. anul parito-occipital ncepe pe faa medial a emisferei cerebrale, unde poart numele de an parietooccipital oblic, intersecteaz marginea superomedial, la aproximativ 5 cm. de polul occipital i trece pe faa superolateral, ca an parieto-occipital transvers. 4. Incizura preoccipital ncepe la nivelul muchiei inferolaterale i are un traiect ascendent, scurt, pe faa superolateral.

156

Aceste patru anuri delimiteaz, pe faa superolateral a emisferei cerebrale, lobii. Lobii de pe faa superolateral a emisferei cerebrale 1. Lobul frontal Este situat anterior de anul central i superior de sanul lateral, avnd o mare dezvoltare la om. Partea sa anterioar poart numele de pol frontal. La nivelul su se afl trei anuri ce delimiteaz patru giri principali. anurile sunt reprezentate de: - anul frontal superior, cu direcie orizontal - anul frontal inferior, cu direcie orizontal - anul precentral, cu direcie vertical. Se formeaz din ramurile, ascendent i descendent, de bifurcare posterioar a anurilor precedente. Girii sunt reprezentai de: - girul frontal superior, situat superior de anul frontal superior. Se continu, pe faa medial a emisferei, cu girul frontal medial. - girul frontal mijlociu, situat ntre anul frontal superior i cel inferior. - girul frontal inferior, situat inferior de anul frontal inferior. La nivelul girului frontal inferior se gsete operculul frontal, alctuit din: - pars orbitalis, situat inferior de ramura orizontal a scizurii laterale - pars triangularis, situat intre ramura orizontal i cea ascendent a scizurii laterale - pars opercularis, situat intre ramura ascendent i cea posterioar a scizurii laterale - girul precentral, situat ntre anul precentral i anul central . Girul precentral se continu cu girul postcentral att la nivelul feei superolaterale a emisferei cerebrale, unde sunt legai prin operculul fronto-parital sau gir rolandic, ct i la nivelul feei mediale a emisferei cerebrale, la nivelul lobulului paracentral. La nivelul girului precentral se afl aria motorie primar, cmpul 4 Brodmann. Reprezentarea schemei motorii a corpului, ce poart numele de homunculus motor, este rsturnat i distorsionat, proporional cu importana funcional (au suprafee mai mari zonele corespunztoare mm. minii, ai limbii, ai laringelui i ai globilor oculari). Zonele corespunztoare pelvisului i membrului inferior sunt situate pe faa medial a emisferei cerebrale. Ramura frontal a arterei meningee medii trece anterior i paralel cu anul central. Datorit acestui raport, hematomul extradural, produs de ruptura acestei ramuri, determin tulburri ale motilitii voluntare n jumtatea superioar a corpului, contralateral. 2. Lobul parietal Este situat posterior de anul central, anterior de anul parieto-occipital i superior de ramura posterioar a anului lateral. La nivelul su se afl dou anuri: - anul intraparietal, cu direcie orizontal. - anul postcentral, cu direcie vertical. Se formeaz din ramurile, ascendent i descendent, de bifurcare anterioar a anului intraparietal. anurile delimiteaz: - lobulul parital superior, situat superior de anul intraparietal. Se continu, pe faa medial a emisferei cerebrale cu lobulul precuneus. Conine cmpurile Brodmann 5 i 7.

157

FIG. VI. 2.

158

- lobulul parital inferior, situat inferior de anul intra-parietal. Lobulul parietal inferior este constituit din: - girul supramarginal, ce conine cmpul 40 Brodmann, arie de asociaie vizual. Girul supramarginal nconjoar poriunea terminal a ramurii posterioare a anului lateral, unind lobulul parietal inferior cu girul temporal superior. - girul angular, ce conine cmpul 39 Brodmann, arie de asociaie vizual. Girul angular nconjoar poriunea terminal a anului temporal superior, unind lobulul parietal inferior cu girul temporal superior i girul temporal mijlociu. - girul postcentral, situat ntre anul central i anul postcentral. La nivelul girului postcentral se afl aria somestezic primar, cmpurile 3, 1 i 2 Brodmann. Reprezentarea schemei senzitive a corpului, ce poart numele de homunculus senzitiv, este rsturnat i distorsionat, proporional cu importana cmpului receptor (proiecia senzitiv a limbii, buzelor i a minii ocup aproape jumtate din aria somestezic). Zonele corespunztoare pelvisului i membru-lui inferior sunt situate pe faa medial a emisferei cerebrale. 2. Lobul occipital Este situat ntre anul parieto-occipital i incizura preoccipital. Partea sa posterioar poart numele de pol occipital. Clasic, la nivelul lobului occipital se descriu: - un an vertical, inconstant, anul lunat - dou anuri transversale, anurile occipitale laterale - trei giri occipitali laterali, superior, mijlociu i inferior, delimitai de anurile occipitale laterale. Aceste elemente nu sunt recunoscute de Nomina Anatomica. 3. Lobul temporal Este situat inferior de anul lateral i anterior de incizura preoccipital. Partea sa anterioar poart numele de pol temporal. La nivelul su se afl dou anuri orizontale ce delimiteaz trei giri. anurile sunt reprezentate de: - anul temporal superior - anul temporal inferior Girii sunt reprezentai de: - girul temporal superior, situat ntre anul lateral i anul temporal superior. Este unit cu lobulul parietal inferior , prin intermediul girului supramarginal, i cu girul temporal mijlociu, prin intermediul girului angular. Girul temporal superior constituie buza inferioar a anului lateral Sylvius. Pe faa sa superioar se observ doi giri dispui medio-lateral, girii transveri Heschl, la nivelul crora se afl aria de proiecie a sensibilitii acustice, cmpurile 41 i 42 Brodmann. - girul temporal mijlociu, situat ntre anurile temporale - girul temporal inferior, situat inferior de anul temporal inferior. Se continu, pe faa bazal a emisferei cerebrale, cu girul occipitotemporal lateral. 4. Lobul piramidal sau lobul insulei (fig. VI. 3) Este situat n aa numita fos lateral a creierului, putnd fi observat prin ndeprtarea buzelor anului lateral Sylvius. Lobul insulei este nconjurat de anul circular Reil, ntrerupt antero-inferior de o proeminen ce poart numele de limen insulae, la nivelul creia converg girii insulei.

159

FIG. VI. 3.

160

Lobul insulei are form de piramid, cu vrful situat antero-inferior, la limen insulae, iar baza orientat spre posterior. De la limen insulae pornete anul central, cu direcie antero-posterioar, ce separ girul lung al insulei, situat postero-inferior de an, de girii scuri, situai antero-superior de anul central al insulei (fig. VI. 3) Girii scuri ai insulei, n numr de 3-5, sunt delimitai de anuri scurte, cu direcie oblic spre superior i posterior. Funciile cotexului insular nu sunt nc bine cunoscute. Datorit vecintii cu aria gustativ i ariile viscero-senzitive i viscero-motorii, s-a sugerat faptul c insula ar fi implicat n controlul activitii sistemului nervos vegetativ i, pe aceast cale, n controlul activitii tubului digestiv, a respiraiei, a activitii cardio-vasculare, etc. Limen insulae este considerat cortex olfactiv, n structura insulei existnd fibre olfactive (de exemplu fascicolul uncinat), ce conecteaz cortexul orbito-frontal de cortexul temporal anterior. A. 2. FAA BAZAL A EMISFEREI CEREBRALE Faa bazal a emisferei cerebrale (fig. VI 4) este mprit de originea anului lateral, n: - parte orbital ( pars orbitalis ), situat anterior de anul lateral - parte occipito-temporal ( pars occipitotemporalis ), situat posterior de anul lateral. Partea orbital a feei bazale a emisferei cerebrale Corespunde feei bazale a lobului frontal, este mai mic i mai sus situat dect partea occipito-temporal, fiind n raport cu loja anterioar a endobazei. La nivelul ei se descriu urmtoarele elemente: 1. anul olfactiv, cu direcie sagital, dispus medial. La nivelul anului olfactiv se gsesc formaiuni aparinnd lobului olfactiv. 2. Girul drept, situat medial de anul olfactiv. 3. Girii orbitali, anterior, medial, posterior i lateral, situai medial de anul olfactiv i delimitai de dou anuri sagitale unite printr-un an transversal. La nivelul girilor orbitali se afl arii olfactive secundare ( cmpurile 12 i 13 Brodmann ). 4. Formaiuni aparinnd lobului olfactiv Clasic, lobul olfactiv este alctuit din totalitatea structurilor ce primesc aferene directe de la celulele mitrale. Aceste formaiuni sunt multiple dar slab dezvoltate la nivelul creierului uman. Funcional, sunt mai degrab structuri limbice dect structuri primar olfactive. Componentele majore ale lobului olfactiv sunt: - n. olfactiv - bulbul, tractul i trigonul olfactiv - lobul piriform, alctuit din partea anterioar a girului parahippocampic (uncus, arie entorinal, arie periamigdalian), din partea occipitotemporal i substana perforat anterioar, din partea orbital a feei bazale. Bulbul olfactiv, situat n partea anterioar a anului olfactiv, se continu cu tractul olfactiv, care se lete posterior, formnd trigonul olfactiv. Trigonul olfactiv mparte n striile olfactive: - medial, ce se ndreapt medial, spre regiunea septal (girul paraterminal i aria subcalosal), situat antero-inferior de rostrul

161

FIG. VI. 4.

162

corpului calos. Cortexul ce acoper stria olfactiv medial constituie girul olfactiv medial. - intermediar, ce se termin la tuberculul olfactiv, situat n partea anterioar a substanei perforate anterioare - lateral, ce se ndreapt spre posterior i lateral, trece prin limen insulae i se termin n structurile lobului piriform. Cortexul ce acoper stria olfactiv lateral constituie girul olfactiv lateral. Posterior de trigonul olfactiv, se afl substana perforat anterioar, delimitat astfel: - anterior- trigonul olfactiv - medial- tractul optic - lateral- lobul insulei - posterior i inferior- uncusul hippocampului. Numele acestei formaiuni se datoreaz faptului c este strbtut de arterele talamo-striate ( rr. centrale mediale, din a. cerebral anterioar, i laterale, din a. cerebral medie ). Profund de substana perforat anterioar se gsete substana nenumit Reichert. Partea occipito-temporal a feei bazale a emisferei cerebrale Corespunde feei bazale a lobilor temporal i occipital, este mai mare i mai jos situat dect partea orbital, fiind n raport cu loja medie a endobazei. La nivelul ei se descriu trei anuri sagitale, ce delimiteaz trei giri. anurile prii temporo-occipitale a feei bazale a emisferei cerebrale sunt: - anul hippocampic, situat medial - anul colateral, a crui prelungire anterioar poart numele de an rinal - anul occipito-temporal, situat lateral. Girii prii temporo-occipitale a feei bazale a emisferei cerebrale sunt: - girul parahippocampal, situat ntre anul hippocampic i cel colateral. Anterior, prezint o prelungire n form de crlig, ce poart numele de uncus i care este limitat lateral de anul rinal. Girul parahippocampal aparine sistemului limbic. - girul occipito-temporal medial, situat ntre anul colateral i cel occipito-temporal - girul occipito-temporal lateral, situat lateral de anul occipitotemporal. Se continu, pe faa supero-lateral a emisferei cerebrale, cu girul temporal inferior. Pe ansamblu, n centrul feelor bazale ale emisferelor cerebrale, marginile infero-mediale ale celor dou emisfere (la nivelul prii occipito-temporale) delimiteaz un an circular, deschis spre anterior, care circumscrie urmtoarele formaiuni, enumerate dinspre anterior spre posterior: - chiasma optic - tuber cinereum cu infundibulul, continuat cu lobul posterior hipofizar - corpii mamilari - mezencefalul (pe seciune transversal, se observ fosa interpeduncular cu substana perforat posterioar, pedunculii cerebrali cu originea aparent a nervului oculomotor, tegmentul i tectumul mezencefalic) - spleniusul corpului calos. La acest nivel se observ poligonul arterial de la baza creierului, poligonul Willis, i arterele din care se formeaz.

163

FIG. VI. 5.

164

A. 3. FAA MEDIAL A EMISFEREI CEREBRALE Se poate examina dup secionarea sagital a corpului calos, a structurilor diencefalalice , a trunchiului cerebral i a cerebelului ( fig. VI. 5 ). n centrul feei mediale a emisferelor cerebrale se afl corpul calos, cea mai mare formaiune comisural interemisferic, cruia i se descriu, dinspre anterior spre posterior, urmtoarele segmente: - rostrum - genunchi - trunchi - splenius. Pe seciune sagital, corpul calos prezint o fa superioar, convex, i o fa inferioar, concav (pentru detalii, vezi subcapitolul Substana alb a emisferelor cerebrale ). Inferior de corpul calos se afl fornixul sau trigonul cerebral , formaiune de substan alb, alctuit din fibre de asociaie i fibre comisurale (pentru detalii, vezi subcapitolul Substana alb a emisferelor cerebrale ). Descriptiv, fornixul prezint: - corpul fornixului, situat central - columnele fornicale, ce prelungesc anterior corpul fornixului. Topografic, columnele fornicale au o parte liber (pars libera), care delimiteaz antero-medial orificiul interventricular, i o parte ce strbate peretele ventriculului III (pars tecta), pentru a ajunge la corpii mamilari - picioarele fornixului, ce prelungesc posterior trunchiul fornixului. Picioarele fornixului ptrund n cornul temporal al ventriculului lateral, continundu-se cu fimbria hippocampului. Rostrul corpului calos se continu, inferior, cu lama terminal, format prin nchiderea neuroporului anterior ntre rostrum i genunchiul corpului calos, pe de-o parte, i columnele fornicale, pe de alt parte, se ntinde septul pellucid, cu cavitatea septului pellucid. Septul pellucid constituie peretele medial al cornului frontal al ventriculului lateral. Pe marginile fornixului, la nivelul trunchiului i al picioarelor, se afl tenia fornixului, pe care se inser pnza coroid a ventriculului lateral. Inferior de fornix se afl faa medial a talamusului, cu adesio intertalamica i stria habenular. Inferior de talamus i separat de el prin anul hipotalamic, se afl hipotalamusul. La nivelul acestor formaiuni diencefalice, n peretele anterior al ventriculului III se observ: - lama terminal - comisura alb anterioar - chiasma optic - recesurile anterioare ale ventricolului III (triangular i suprachiasmatic), iar n peretele inferior: - tuber cinereum cu infundibulul, - recesul infundibular - corpii mamilari. Mai inferior, se observ anul hippocampic i girul parahippocampic. anurile feei mediale a emisferei cerebrale sunt:

165

anul corpului calos, ce nconjur corpul calos de la rostru pn la splenius, unde se continu cu anul hippocampic

FIG. VI. 6.

166

167

anul cingulat, ce circumscrie precedentul an, fiind situat inferior, anterior i apoi superior de anul corpului calos. n dreptul istmului girului cingulat, anul cingulat devine ascendent, limitnd posterior lobulul paracentral. - anul parieto-occipital oblic, ce ncepe superior de scizura calcarin i se indreapt spre posterior i superior. Pe faa supero-lateral a emisferei cerebrale, se continu ca an parieto-occipital transvers. anul parieto-occipital oblic separ precuneusul de cuneus. - anul calcarin, cu direcie orizontal, ajunge la polul occipital al emisferei, separnd cuneusul de girul lingual. Girii feei mediale a emisferei cerebrale sunt: - girul supracalosal, slab dezvoltat la om. Este reprezentat de indusium griseum, o lam de substan cenuie, situat pe faa superioar a corpului calos. Girul supracalosal aparine cercului limbic (fig.V 6) intern continundu-se anterior cu girul paraterminal, component cortical a regiunii septale, i posterior cu girul fasciolar, girul dentat i bandeleta terminal Giacomini (pentru detalii vezi Sistemul limbic). Substana alb a girului supracalosal formeaz striile longitudinale Lancisii, medial i lateral. - girul cingulat, situat ntre anul corpului calos i sanul cingulat. Poriunea sa posterioar, mai ngustat, situat n dreptul spleniusului corpului calos, poart numele de istmul girului cingulat. Girul cingulat aparine cercului limbic extern, continundu-se anterior cu aria subcalosal, component cortical a regiunii septale, i posterior cu girul parahippocampal, care la rndul su se continu cu uncusul hippocampic ( pentru detalii vezi Sistemul limbic ). - girul frontal medial, situat antero-superior de anul cingulat. Se continu, pe faa supero-lateral a emisferei cerebrale, cu girul frontal superior. Posterior, este separat de lobulul paracentral prin prelungirea anului precentral. - lobulul paracentral, reprezentat de continuarea, pe faa medial a emisferei, a girilor precentral i postcentral, incomplet separai de prelungirea anului central. Este limitat anterior de prelungirea anului precentral i posterior, de poriunea ascendent a anului cingulat. - lobulul precuneus, situat ntre poriunea ascendent a anului cingulat i anul parieto-occipital oblic. Se continu, la nivelul feei supero-laterale a emisferei cerebrale, cu lobulul parietal superior. - lobulul cuneus, situat ntre anul parieto-occipital oblic i scizura calcarin. - girul lingual, situat inferior de scizura calcarin. Pe buzele scizurii calcarine, la nivelul cuneusului i a girului lingual, se afl aria vizual, cmpurile Brodmann 17, 18 i 19.

B. STRUCTURA EMISFEREELOR CEREBRALE

Fiecare din emisferele cerebrale are n structura sa urmtoarele componente: substan cenuie, dispus: - la exterior, unde formeaz scoara cerebral

168

la interior, constituind nucleii bazali (corpi striai), nucleul magnocelular Meynert (nc. bazal al creierului anterior), complexul amigdaloid i nucleii septali. substan alb, dispus n interior, reprezentat de fibre de proiecie, de asociaie i comisurale ce formeaz centrul semioval Flechsig, capsule i comisuri. n interiorul fiecrei emisfere cerebrale se afl o cavitate, vestigiu al cavitii veziculei telence-falice, ce constituie ventriculul lateral, n care se afl L.C.R..

B. 1. SUBSTANA CENUIE SCOARA CEREBRAL

a. GENERALITI Scoara cerebral are o suprafa de aproximativ 2500 de cm. Mrimea suprafeei sale se datoreaz fisuraiei i giraiei. De altfel, aproape jumtate din suprafaa scoarei cerebrale se afl anurile i fisurile ce brzdeaz suprafaa emisferelor. Grosimea scoarei cerebrale variaz ntre 1,5-4,5 mm., fiind mai groas la nivelul girilor i mai subire la nivelul anurilor. Scoara cerebral este alctuit din neuroni, celule gliale (astrocite, microglii i oligodendroglii) i fibre nervoase (verticale i orizontale). Vascularizaia scoarei cerbrale este foarte bogat, esutul nervos necesitnd un aport crescut de snge oxigenat deoarece are o activitate metabolic intens i rezerve minime. Astfel, dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din aportul de oxigen al organismului. Vascularizaia creierului este de tip terminal, neexistnd anastomoze dect ntre vasele mari. O alt caracterisic a vascularizaiei cerebrale o constituie existena barierei hematoencefalice. Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaz necesitile cu aportul, celulele cu un nalt grad de complexitate i cu activitate intens beneficiind de un debit crescut. Reversul medaliei l constituie sensibilitatea acestor celule la privarea de oxigen. Cei mai sensibili sunt neuronii corticali, la nivelul crora apar leziuni definitive dup 4-5 minute de la ntreruperea circulaiei. Scoara cerebral are o structur laminat, neuronii si fiind dispui n lame celulele intersectate de benzi de fibre transversale. Stuctura scoarei cerebrale poate fi abordat din punctul de vedere al citoarhitectonicii (tipul de neuroni i dispoziia lor), mieloarhitectonicii (dispoziia fibrelor nervoase) sau al angioarhitectonicii (distribuia i densitatea reelelor capilare). Pe criterii de cito i mieloarhitectonic, scoara cerebral este mprit n trei mari tipuri de cortex: allocortex, izocortex i mezocortex. b. CITOARHITECTONICA SCOAREI CEREBRALE La nivelul scoarei cerebrale se gsesc urmtoarele tipuri de neuroni: - neuroni piramidali - neuroni stelai sau granulari - neuroni fuziformi - neuroni Cajal, cu axonul orizontal - neuroni Martinotti, cu axonul ascendent.

169

1. Neuronii piramidali Sunt neuroni de form piramidal, dispui cu vrful spre suprafaa scoarei. n funcie de dimensiuni, se mpart n neuroni piramidali mici, medii, mari i gigani De la vrful i de pe laturile neuronilor pornesc dendrite iar de la baz pornete axonul neuronului piramidal. Axonul neuronilor piramidali poate urma un traiect intracortical, rmnnd n straturile profunde ale scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd: - fibre de proiecie descendente, ce se termin, la nivel medular, pe interneuronii din lamele Rexed VI, VII i VIII i la nivelul trunchiului cerebral, pe interneuronii din nucleii branhio i somatomotori - fibre de asociaie, intraemisferice - fibre comisurale, interemisferice. n traiectul su, axonul d colaterale ce merg la ali neuroni piramidali, la neuroni granulari sau la dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi. O situaie particular au neuronii piramidali gigani, care se gsesc doar n lama ganglionar ( stratul V ) de la nivelul ariei motorii primare, cmpul 4 Brodmann. Axonii lor se termin direct pe neuronii somatomotori alfa i pe neuronii branhiomotori. 2. Neuronii granulari ( stelai ) Sunt neuroni de form poligonal, cu numeroase dendrite, ndreptate n toate direciile i cu un axon scurt i ramificat. Se gsesc mai ales lama corpuscular (stratul II) i n lama granular (stratul IV). 3. Neuronii fuziformi Axonul lor poate urma un traiect intracortical, rmnnd n straturile profunde ale scoarei cerebrale, sau poate prsi scoara, formnd: - fibre de asociaie, intraemisferice - fibre comisurale, interemisferice. Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama multiform (str. VI). 4. Neuronii Cajal, cu axon orizontal Sunt neuroni fuziformi particulari, ale cror ramificaii se dispun orizontal i care se gsesc doar n lama marginal sau zonal (str. I). Dendritele lor, scurte, rmn n stratul superficial, iar axonul, tangent la suprafaa scoarei, stabilete sinapse cu dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi i cu cele ale neuronilor piramidali. 5. Neuronii Martinotti, cu axon ascendent Se gsesc n lama piramidal (str. III), lama ganglionar (str. V) i lama multiform (str. VI) i sunt singurii neuroni corticali cu axon ascendent. Citoarhitectonic, scoara cerebral prezint o structur laminat, numrul i compoziia lamelor variind n funcie de tipul de cortex. Ca organizare general, la nivelul scoarei cerebrale pot exista, dinspre superficial spre profund, ase lame sau straturi celulare: - I. Lam marginal sau strat zonal (molecular) - II. Lam corpuscular - III. Lam piramidal - IV. Lam granular - V. Lam ganglionar - VI. Lam multiform La nivelul acestor lame se difereniaz uniti funcionale reprezentate de celulare, dispuse perpendicular pe axul lamelor, alctuite din neuroni ce rspund la acelai stimul.

FIG. VI. 7.

170

c. MIELOARHITECTONICA SCOAREI CEREBRALE

171

La nivelul lamelor exist benzi sau strii alctuite din fibre transversale: 1. lama tangenial, dispus n lama marginal 2. lama disfibroas, dispus n lama corpuscular 3. lama suprastriat sau stria Kaes, dispus n lama piramidal 4. stria Baillarger extern, dispus n lama granular 5. lama interstriat, dispus superficial, i stria Baillarger intern, dispus profund, n lama ganglionar 6. lama infrastriat, dispus n lama multiform. d. TIPURILE DE CORTEX CEREBRAL Pe criterii de cito i mieloarhitectonic scoara cerbral este alctuit din trei tipiri de cortex, succesiv aprute din punct de vedere filogenetic (fig. VI. 7) I. Allocortex

Este cel mai vechi, din punct de vedere filogenetic. Are doar trei straturi principale ce pot fi: - bine individualizate; formeaz arhicortexul, la nivelul hippocampului - slab individualizate; formeaz paleocortexul, la nivelul lobului piriform. Pentru stratigrafie, vezi cap. Sistemul limbic. II. Mezocortex Este un cortex de tranziie, alctuit din insule de alocortex nconjurate de izocortex. Se gsete la nivelul girului parahippocampic i a girului cingulat. III. Izocortex

Este cel mai nou, din punct de vedere filogenetic, i este alctuit din ase straturi: - I. Lam marginal sau strat zonal ( molecular ) Conine puini neuroni Cajal, cu prelungirile lor, dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi i ale neuronilor piramidali i axonii celulelor Martinotti. - II. Lam corpuscular Este alctuit din foarte muli neuroni granulari mici, dar are i neuroni piramidali mici i mijlocii. Axonii lor au traiect intracortical, mergnd n lamele III, V, I (colaterale) sau prsesc cortexul, fibre de asociaie sau comisurale. - III. Lam piramidal Este alctuit din neuroni piramidali (cei mai muli), granulari, fuziformi i neuroni Marinotti. Neuronii piramidali sunt dispui n funcie de mrime, cei mai mari fiind dispui profund. Dendritele lor apicale ajung n lama I, cele laterale rmn n lama III, iar axonul prsete scoara, intrnd n structura eferenelor. Axonul d colaterale n lamele IV, V i II, prin recurente. - IV. Lam granular Are muli neuroni granulari mici, cu funcie receptoare, dar i neuroni piramidali mici i medii. V. Lam ganglionar

172

Este format, n special, din neuroni piramidali de talie mare (de ex. neuroni Betz), ai cror axon prsete cortexul, intrnd n structura eferenelor. - VI. Lam multiform Are neuroni de toate tipurile. Predomin neuronii fuziformi mari i mici, ale cror dendrite primesc aferene din lama piramidal. Axonii lor prsesc cortexul, formnd fibre de asociaie i comisurale. Axonii celulelor Martinotti urc n lama I, dnd colaterale lamelor II-V. n funcie de anumite particulariti ale lamelor, izocortexul poate fi: - homotipic, cu straturile uniform dezvoltate - heterotipic, n care predomin unele straturi. La rndul su, izocortexul heterotipic poate fi: -piramidal, n care predomin neuronii piramidali. La nivelul cmpurilor 4, 6, 8, 44 i 45 Brodmann, este chiar agranular. -granular, la nivelul cmpurilor Brodmann: - 3, 1 i 2, aria somestezic primar - 17, aria vizual - 41, 42 ( parial ), aria acustic - 43, aria gustativ. e. PRINCIPALELE ARII CORTICALE (fig.VI. 8) Arii eferente 1. Aria motorie primar, cmpul 4 Brodmann Este situat la nivelul girului precentral, n lobul frontal. Scoara cerbral are, la acest nivel, cea mai mare grosime (4,5 mm.) i este reprezentat de izocortex heterotipic piramidal agranular. n stratul V, lama ganglionar, se gsesc 30-40000 de neuroni piramidali gigani Betz. Axonii lor se termin direct pe neuronii somatomotori alfa i pe neuronii branhiomotori. Reprezentarea schemei motorii a corpului, ce poart numele de homunculus motor, este rsturnat i distorsionat, proporional cu importana funcional (au suprafee mai mari zonele corespunztoare mm. minii, ai limbii, ai laringelui i ai globului ocular). Zonele corespunztoare pelvisului i membrului inferior sunt situate pe faa medial a emisferei cerebrale. La nivelul ariei motorii primare se afl centrii ce controleaz micrile de finee executate de musculatura contralateral. Lezarea acestei zone determin apraxie motorie, tulburri n efectuare micrilor de finee manifestate prin apariia unor micri haotice, anarhice. Leziunile pot afecta ntreaga arie sau pot fi sectoriale, afectnd doar anumii centrii (ex. centrii minii, centrul aparatului fonator, centrii mimicii), situaie n care i tulburrile motorii afecteaz doar un anumit grup muscular. Celelalte tipuri de micri se execut aproximativ normal, deoarece sunt controlate de alte arii motorii sau din arii extrapiramidale. 2. Arii supresoare Stimulare lor determin inhibiia activ a neuronilor din aria motorie primar, manifestat prin scderea tonusului muscular i abolirea activitii motorii spontane i provocate. Sunt reprezentate de: - ariile 4S i 6S, din lobul frontal - aria 2S, din lobul parietal - aria 19S, din lobul occipital - aria 24S, de la nivelul girului cingulat. Aria 24S primete aferene de la celelalte arii supresoare i este conectat cu neostriatul i formaia reticulat, prin intermediul crora inhib activitatea motorie.

173

3. Aria premotorie, cmpul 6 Brodmann Este situat n lobul frontal, anterior de aria motorie primar. Histologic, este izocortex heterotipic piramidal agranular din care lipsesc neuronii piramidali gigani Betz. 4. Aria motorie secundar, cmpurile 40 i 43 Brodmann Este situat n lobul parietal, pe buza superioar a scizurii laterale, suprapunndu-se parial ariei somestezice. Controleaz mimica ipsilateral. 5. Aria motorie suplimentar, situat la nivelul girului frontal medial. 6. Arii extrapiramidale Bogat reprezentate, se gsesc mai ales n ariile motorii primar, secundar i suplimentar 7. Cmpul frontal al ochiului, cmpul 8 Brodmann Este situat n lobul frontal, anterior de aria premotorie i controleaz micrile conjugate ale globilor oculari, n scopul meninerii fixaiei. Este conectat cu centrii vizuali occipitali (aria peristriat, cmpul 19). 8. Centrul limbajului articulat (centrul Broca), cmpurile 44 i 45 Brodmann Este situat n lobul frontal, la nivelul girului frontal inferior. Lezarea sa produce afazia motorie central, manifestat prin anartrie, bolnavul este incapabil de a-i exprima gndurile, disartri, vorbire incoerent, sau comfuzii gramaticale. Lezarea conexiunilor cu centrul nelegerii limbajului vorbit, Wernicke, sau a limbajului scris (ariile de asociaie vizuale), produc afazie senzorial, pacientul poate vorbi dar nu poate rspunde comenzilor verbale sau scrise. 9. Centrul scrisului, cmpul 46 Brodmann Este localizat n lobul frontal, la nivelul girului frontal mijlociu. Lezare sa produce agrfie motorie, incapacitatea de a scrie. Agrafia poate fi i senzorial, cnd sunt afectate conexiunile cu centrul nelegerii limbajului vorbit, Wernicke, situaie n care pacientul nu poate scrie dup dictare. 10. Arii motorii vegetative Se gsesc la nivelul girilor orbitari, a cortexului prefrontal, a lobului insulei, a girului cingulat i a uncusului hippocampului. Au conexiuni, n ambele sensuri, cu talamusul, hipotalamusul i sistemul limbic (de altfel, majoritatea ariilor aparin sistemului limbic telencefalic). Cortexul prefrontal, situat n partea anterioar a lobului frontal, cmpurile 9 i 10 Brodmann, are conexiuni cu hipotalamusul posterior, care are funcii similare simpaticului. Stimularea cortexului prefrontal determin: tahicardie, hipertensiune arterial, reacii de furie sau spaim. Cmpurile orbitare 11 i 12 reprezint staie intermediar ntre SRAA i cortexul cerebral. Arii receptoare (senzitivo-senzoriale) 1. Aria somestezic primar Este situat n girul postcentral, din lobul parietal. La acest nivel exist izocortex heterotipic granular. Reprezentarea schemei senzitive a corpului, ce poart numele de homunculus senzitiv, este rsturnat i distorsionat, proporional cu importana cmpului receptor (au suprafee mai mari zonele corespunztoare minii, limbii i buzelor). Zonele corespunztoare pelvisului i membrului inferior sunt situate pe faa medial a emisferei cerebrale.

FIG. VI. 8.

174

175

n partea anterioar a girului postcentral, cmpurile 3,1 i 2 Brodmann, se percep doar senzaii elementare , ce nu confer informaii despre calitatea, intensitatea sau originea stimulului. n cmpurile 5, situat n partea posterioar a girului postcentral, i 7, situat la nivelul lobulului parietal superior, informaiile senzitive sunt procesate, evideniindu-se asemnri sau deosebiri, ntre diferite senzaii determinate de cauze variate. Recunoaterea tactil a unui obiect se realizeaz la nivelul ariei tactognostice din lobulul parietal inferior, cmpurile 39 i 40 (centrii de evocare-comparare-decizie ). 2. Aria somestezic secundar, cmpurile 40, 43 Brodmann Este situat pe buza superioar a scizurii laterale. La acest nivel, membrul superior se proiecteaz anterior iar ce inferior, posterior.
3.

Arii senzoriale i ariile lor de asociaie

a. Aria olfactiv este reprezentat de cortexul olfactiv primar, care cuprinde: - girul olfactiv lateral, substana cenuie ce acoper stria olfactiv lateral (unii autori includ i girul ambiens, considerndu-l partea lateral, ce se ntinde pn la insul, a girului olfactiv lateral) - aria prepiriform, situat n apropierea girului olfactiv lateral i care constituie regiunea amigdalian rostral. - aria entorinal( aria 28 Brodmann ) din girul parahippocampic. - Mult vreme, aria entorinal a fost considerat cortex olfactiv secundar, deoarece erau luate n
consideraie doar aferenele olfactive secundare, provenite de la aria prepiriform i partea cortico medial a complexului amigdaloid.

n ariile olfactive primare se realizeaz procesarea primar, grosier, a informaiilor olfactive. Conexiunile secundare ale sistemului olfactiv sunt comlexe i reprezint rezultatele cercetrilor recente privind calea olfactiv. n literatura de specialitate sunt descrise urmtoarele conexiuni secundare ale cii olfactive (mare parte din ele sunt descrise ca fiind conexiuni n cadrul sistemului limbic ): - de la aria prepiriform i nucleul amigdaloid ( grupul cortico medial ) la: - substana nenumit (Reichert)i de aici, pe calea fascicului uncinat, la cortexul orbito-frontal, aria 13, unde are loc analiza de finee a informaiei olfactive (inclusiv evocarea, compararea i decizia ). - nucleii septali i de aici la cortexul orbito-frontal lateral, aria 12. - de la aria entorinal i nucleul amigdaloid (grupul corticomedial) la hippocamp, pe calea fasciculului cingular.
Aplicaii Tulburrile anatomo-funcionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburri, tranzitorii sau definitive, cantitative sau calitative, ale simului olfactiv. Tulburrile cantitative sunt reprezentate de scderea (hiposmie), pn la dispariie (anosmie), respectiv creterea (hiperosmie) sensibilitii olfactive. Tulburrile calitative ale simului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronat a mirosurilor, manifestate prin: - halucinaii olfactive, senzaii aprute n absena unui excitant olfactiv. - cacosmia, perceperea oricrui stimul olfactiv sub forma unui miros neplcut. - parosmia, confundarea unui miros plcut cu unul neplcut. - daltonismul olfactiv sau olfacia colorat, perceperea de culori n prezena unor stimuli olfativi (prin iradierea anormal a excitaiei). Frecvent, tulburrile olfactive se asociaz tulburrilor gustative.

176

b. Aria gustativ primar se afl n partea inferioar a girului postcentral, cmpul 43. Exist i o arie secundar, situat n partea anterioar a ariei somestezice secundare, n apropierea lobului insulei.
Aplicaii Tulburrile percepiei gustative const n tulburri cantitative i / sau calitative. Cele cantitative const n scderea (hipogeuzie) pn la dispariie (ageuzie) a gustului. Cele calitative const n: - disgeuzie i parageuzie (confundarea sau deformarea percepiei gustative) - halucinaie gustativ, senzaie subiectiv aprut n lipsa unui stimul.

c. Cortexul auditiv primar (ariile 41, 42 i, parial, 52 Brodmann) este localizat la nivelul girilor transveri temporali Heschl, de pe buza inferioar a anului lateral Sylvius (aria este mai mare n emisfera dominant). Aria auditiv primar prezint o organizare tonotopic: - frecvenele nalte se proiecteaz postero-medial - frecvenele joase se proiecteaz antero-lateral. n jurul ariei primare, la nivelul girului temporal superior (aria 22 Brodmann), se afl ariile auditive de asociaie. Cortexul auditiv - trimite fibre eferente: - cortico-talamice - cortico-geniculate - cortico-tectale - este conectat cu ariile similare ale emisferei contralaterale prin fibre comisurale ale corpului calos. - este conectat cu ariile corticale ale limbajului (n 90% din cazuri, mai dezvoltate n emisfera dominant): - aria posterioar a limbajului (centrul Wernicke) include zone ale girilor temporali (superior i mijlociu) i ale girului parietal inferior (aria 39). Primete aferene de la cortexul auditiv, de la ariile de asociaie, 5 i 7, i de la pulvinarul talamic. Asigur perceperea i nelegerea limbajului vorbit. Lezarea acestei arii determin afazia senzorial: pacientul poate vorbi (poate citi cu voce tare, datorit conexiunilor cu ariile vizuale), dar nepercepnd sensul unei comunicari verbale, nu poate rspunde. - aria anterioar a limbajului (centrul Broca), situat la nivelul girului frontal inferior, ariile 44, 45 (centrul vorbirii) i aria 46 (centrul scrierii). Primete aferene de la nc. dorsal medial al talamusului i de la centrul posterior al limbajului. Lezarea ariilor 44, 45 determin afazia motorie central caracterizat prin disartrie, vorbire incoerent, confuzii gramaticale, iar lezarea ariei 46 produce agrafia, incapacitatea de a scrie dup dictare. Datorit bogatelor conexiuni, o leziune mic poate determina manifestri senzori-motorii.
Leziunile sistemului acustic determin perturbri ale acuitii acustice (mai severe, dac leziunile sunt bilaterale). Tulburrile acuitii acustice sunt cantitative i calitative. Tulburrile cantitative se refer la: - hipoacuzie (surditate), pierderea parial sau total a acuitii acustice, uni sau bilateral. n funcie de sediul leziunii, surditatea poate fi: - de transmisie (otogen), n leziuni ale urechii externe sau ale urechii medii. Surditatea nu e total deoarece vibraiile se propag i prin oasele craniului. - de recepie (neurogen), prin leziuni ale urechii interne sau ale cii acustice. - central, prin leziuni ale cortexului auditiv. - hiperacuzie, perceperea exagerat a sunetelor, apare n migrene, nevroze, paralizii ale m. tensor al timpanului i/ sau scriei.

177 Tulburrile calitative ale acuitii acustice sunt reprezentate de: - distorsiunile senzaiei acustice (creterea/ diminuarea intensitii senzaiei). - tinitus (acufene), senzaii auditive determinate de leziuni iritative ce stimuleaz receptorul. - halucinaii auditive, senzaii acustice aprute n lipsa unui stimul sonor.

d. Cortexul vizual Ocup scoara lobului occipital prelungindu-se i n lobii temporal i parietal. Aria vizual principal occipital este reprezentat de : - aria 17 (striat) situat n pereii i pe marginile scizurii calcarine (gir cuneus i lingual). Se ntinde i pe faa lateral a emisferei, pn la anul lunat. Numele provine de la banda Baillarger intern (sau stria Gennari sau stria Vicq dAzyr) bine dezvoltat, vizibil cu ochiul liber. - aria 18 (parastriatr) - aria 19 (peristriat) Ariile 17, 18 i 19 sunt bogat interconectate i au numeroase conexiuni : - intralobare (intraoccipitale) - interlobare, prin fasciculele : - occipito- frontal - longitudinal inferior - longitudinal superior - interemisferice, comisurale, prin corpul calos. Fibrele radiaiei optice se termin n aria 17 pe neuronii monoculari din stratul VI. Acetia se conecteaz cu neuronii binoculari ai celorlalte straturi (neuroni ce primesc informaii din puncte retiniene echivalente), realizndu-se integrarea informaiilor, adic vedere binocular. La nivelul ariilor corticale vizuale are loc procesarea informaiei, trsturile stimulului vizual crescnd n complexitate de la centru (aria 17) spre periferie (zonele de asociaie). Ariile 18 i 19 primesc n special aferene de la aria 17. Aria 18 intervine n interpretarea localizrii spaiale a obiectului. n aria 19 au fost identificai o serie de centrii de procesare a informaiei vizuale ( de exemplu culoarea ). Ariile vizuale corticale au organizare retinotropic, proiecia retinei fcndu- se punct cu punct superior de scizur ( partea inferioar a retinei ) i inferior de scizur ( partea superioar a retinei ). Macula se proiecteaz n partea posterioar a scizurii, la nivelul polului occipital. Ariile de asociaie (girul angular, girul supramarginal, etc.) intervin n stabilirea trasturilor obiectului. Ariile de asociaie sunt centrii compleci de procesare a informaiilor. La nivelul lor are loc stocarea i destocarea informaiei vizuale (sunt centrii ai memoriei de lung durat). De asemenea, n ariile de asociaie se realizeaz i recunoaterea imaginii recepionate (sunt centrii de evocare-comparare-decizie). Exist centrii diferii pentru recunoaterea diferitelor categorii de imagini, de exemplu : a persoanelor, a animalelor, a literelor, a cifrelor, a notelor muzicale, etc. Acest fapt explic de ce exist pacieni ce pot vedea obiectul dar nu l pot denumi i chiar mai mult, pot recunoate imaginile unor obiecte dar nu recunosc literele.
Avnd n vedere complexitatea structural i funcional a analizatorului vizual, leziunile sistemului vizual sunt extrem de variate i au implicaii deosebite. Trebuie precizat c vederea nu este un sim ci o sum de simuri (sim luminos, sim cromatic, simul formei, etc.) ce pot fi afectate simultan sau independent. Tulburrile acuitii vizuale sunt: - cantitative, reprezentate de scderea vederii pn la cecitate total (pentru lumina alb, pentru culori sau pentru ambele). - calitative, reprezentate de: - fotopsii ( mute zburtoare) - metamorfopsii ( imagini deformate )

178 - scotoame - halucinaii vizuale - etc Topografic, leziunile sistemului vizual se mpart n: - leziuni prereceptorale - leziuni receptorale - leziuni postreceptorale Leziunile ariilor vizuale primare corticale determin cecitatea cortical. Leziunile ariilor 18, 19 i de asociaie determin agnozii vizuale (bolnavul vede dar nu recunoate imaginea).

Arii de asociaie n cortexul uman, ariile de asociaie au o dezvoltare deosebit, reprezentnd mai mult de 90% din cortex. Ariile de asociaie se mpart, funcional, n mai multe categorii: a. arii de asociaie monosenzoriale, adiacente fiecrei zone senzitive sau senzoriale i care asigur prelucrarea informaiilor sosite printr-o singur modalitate senzitiv sau sanzorial. (vezi mai sus). b. cortex de asociaie polisenzorial, ce asigur integrarea informaiilor sosite prin diferite modaliti senzoriale i/sau a funciile mentale abstracte (mnemonice, perceptuale, intelectuale, etc.). nelegerea funciei precise a acestor zone este limitat, cunotinele actuale constnd doar n observaiile clinice ale efectelor leziunilor. Mai mult unele deficiene apar mai ales ce urmare a ntreruperii pasazului informaiei, dect ca rezultat al lezrii centrului de procesare. Cortexul de asociaie prefrontal, localizat anterior de ariile 4, 6, 8, este foarte dezvoltat la om i cuprinde centrii importani n definirea personalitii individului. Leziunile la nivelul acestei arii (n funcie de sediu) duc la: - modificri de personalitate - scderea ateniei - scderea capacitii de concentrare - scderea capacitilor de previziune, iniiativ i interaciune social - reducerea contiinei de sine - infantilism. n leziuni extinse apare amnezia. Cortexul de asociaie parietal este implicat n ntegrarea i interpretarea semnalelor somato-senzitive, vizuale i auditive. Cortexul de asociaie occipitaltal cuprinde centrii legai de funcia vizual. Leziunile sale determin: - perturbarea reflexelor de fixaie, acomodare, convergen - alexie - agnozie vizual Cortexul de asociaie temporal este implicat n percepia stimulilor vizuali compleci. Funciile cortexului insular nu sunt precis cunoscute.

NUCLEII EMISFERELOR CEREBRALE

179

Nucleii situai n profunzimea emisferei cerebrale sunt reprezentai de (fig. VI. 9, 10, 11, 12): - nucleul amigdaloid - substana nenumit Reichert - nucleii septali - nucleul accumbens septi - nucleii bazali. 1. Nucleul amigdaloid Este situat n polul temporal, medial i anterior de uncusul hippocampului, anterior de coada nc. caudat i cornul temporal al ventriculului lateral. n concepia clasic se considera c aparine grupei nucleilor bazali, constituind arhistriatul. n concepia modern este considerat ca formaiune ce aparine sistemului limbic telencefalic (vezi Sistemul limbic). 2. Substana nenumit Reichert Este situat ntre faa bazal a nc. lenticular i substana perforat anterioar i se continu, posterior, cu regiunea preoptic a hipotalamusului. La acest nivel se gsesc diseminai neuroni mari, ce constituie mpreun aa numitul nucleu magnocelular Meynert. Primete aferene de la : - FRTC - cortexul i formaiunile subcorticale ale sistemului limbic - nucleii bazali. Trimite eferene (fibre colinergice) spre toate ariile corticale. Datorit acestor eferene, pare s aparin sistemului activator ascendent. Integritatea sa este foarte impotant pentru o funcie de memorizare normal. 3. Nucleii septali se gsesc n regiunea septal, formaiune aparinnd sistemului limbic telencefalic (vezi Sistemul limbic). 4.Nucleul accumbens septi Este situat infero-lateral de nucleii septali, n profunzimea girului paraterminal. Este conectat cu nucleii bazali i cu sistemul limbic, avnd rol n motivaie 5.Nucleii bazali, sau corpii striai Numele de corpi striai provine de la faptul c sunt separai prin benzi de substan alb (capsule), ce le comfer, pe seciuni, un aspect caracteristic. Din punct de vedere filogenetic, se mpart n: - arhistriat, reprezentat de claustrum - paleostriat, reprezentat de globus pallidus - neostriat, reprezentat de putamen i nucleul caudat. Histologic, globus pallidus are neuroni mari i constituie poriunea efectorie a striatului, iar putamenul i nc. caudat au neuroni mici i constituie poriunea receptoare a striatului. a. Claustrum Este situat lateral de nucleul lenticular, de care este separat prin capsula alb extern i medial de lobul insulei, de scoara cruia este separat prin capsula alb extrem. Anterior i inferior are raporturi cu nc. amigdaloid. b. Nucleul lenticular Are form triunghiular, att pe seciuni frontale ct i pe seciuni transversale, prezentnd trei fee: - fa lateral, separat de claustrum prin capsula alb extern - fa medial, ce este mprit n dou segmente:

FIG. VI. 9

180

FIG. VI. 10.

181

FIG. VI. 11.

182

183

FIG. VI. 12.

184

FIG. VI. 13.

185

segmentul anterior, separat de capul nucleului caudat prin braul anterior al capsulei interne - segmentul posterior, separat de talamus prin braul posterior al capsulei interne, poriunea talamo-lenticular - fa inferioar, ce prezint un an prin care trece comisura alb anterioar. Anterior de an, faa inferioar a nc. lenticular vine n raport cu substana nenumit Reichert iar posterior, cu braul posterior al capsulei interne, poriunea sublenticular, prin care trec radiaiile acustice. Aria triunghiului este strbtut de dou lame de substan alb (lame medulare imtern i extern). Lama medular extern mparte nucleul lenticular n globus pallidus, situat medial, aparinnd paleostriatului i putamen, situat lateral, mai nchis la culoare, aparinnd neostriatului. Lama medular intern mparte globus pallidus intr-o parte medial, globus pallid medial, i o parte lateral, globus palid lateral. c. Nucleul caudat Are form de virgul ce circumscrie faa lateral a talamusului i prezint trei segmente: - capul, poriunea cea mai voluminoas, este situat superior i anterior,pe peretele lateral al cornului frontal al ventriculului lateral, depind anterior talamusul. Capul nucleului caudat este legat de putamen prin benzi de substan cenuie ce strbat braul anterior al capsulei interne. - corpul, arcuat i cu diametru mult mai mic, este situat dorso-lateral de talamus, n partea lateral a planeului poriunii centrale a ventriculului lateral. ntre talamus i nc. caudat este anul talamo-striat n care se afl stria terminal i vena talamo-striat. Limita ntre cap i corp o constituie orificiul interventricular Munro. - coada nc. caudat este situat inferior i anterior, n tavanul cornului temporal al ventriculului lateral, lateral de tractul optic, respectiv corpi geniculai. La nivelul polului temporal, coada nc. caudat fuzioneaz cu nc. amigdaloid. Conexiunile nucleilor bazali (fig. VI, 13, 14). Aferenele neostriatului ( putamen i nc. caudat ) 1. Fibre cortico-striate Provin de la ntregul cortex ipsilateral i de la cortexul senzori-motor contralateral i sunt fibre ce au ca mediator chomic glutamatul, cu rol stimulator. Ele ajung la nc. caudat, prin intermediul corpului calos i al fascicolului subcalosal (fascicolul occipito-frontal superior), i la putamen, prin capsula alb extern. 2. Fibre talamo-striate Nucleii nespecifici intralaminari talamici reprezint cea mai important surs subcortical a aferenelor neostriatului. Fibrele au ca mediator chimic acetilcolina, cu rol stimulator, i merg de la nc. centromedian i parafascicular la putamen, respectiv, de la ceilali nuclei intralaminari, la nc. caudat. 3. Fibre nigro-striate Pornesc de la pars compacta substanei negre i se termin n nc. caudat i putamen. Utilizeaz ca mediator chimic dopamina, cu rol inhibitor, pe care o depoziteaz n striat. n lipsa dopaminei apare boala Parkinson. Prin autooxidarea neenzimatic a dopaminei, serotoninei i a compuilor adrenergici se sintetizeaz pigment melanic, ceea ce explic pigmentarea mai intens a neostriatului. Procesul de pigmentare ncepe n jurul vrstei de doi ani i continu toat viaa, acumularea de pigment fiind responsabil de procesele degenerative senile.

186

FIG. VI. 14

187

4. Fibre tegmento- striate ( reticulo-striate ) Provin de la substana cenuie periapeductal i de la nc. tegmentali mezencefalici (nc. central i nc. reticulat superior) i se ndreapt spre putamen. Au ca mediator chimic serotonina (5-hidroxi-triptamina), cu rol inhibitor. Aferenele paleostriatului 1. De la neostriat, fibre caudo-pallidale i putamino-pallidale, la G.P.M. i G P.L.. Utilizeaz ca neurotransmitor G.A.B.A., cu rol inhibitor. 2. Subtalamo-pallidale, de la nc. subtalamicipsi i contralateral. Eferenele neostriatului 1. Caudo-pallidale, cu mediator chimic G.A.B.A., cu rol inhibitor. 2. Putamino-pallidale, cu mediator chimic G.A.B.A., cu rol inhibitor 3. Strio-nigrice, ce merg la pars reticulata substanei negre i au ca mediator fie G:A.B.A., cu rol inhibitor , fie substana P, cu rol facilitator. Eferenele paleostriatului (fig. V 12) De la G.P.L., fasciculul subtalamic De la G.P.M. 1. Ansa lenticular, care ocolete polul medial al nc. subtalamic i al zonei incerte apoi se ndreapt medial, formnd cu fascicolul lenticular i cu fibre dento-talamice contralaterale fasciculul talamic, cmpul Forel H 1. Pe traiectul ie se afl nc. ansei, iar la unirea cu celelalte fascicule, n cmpul prerubric sau Forel H 4, nc. cmpului prerubric, n care fac staie unele fibre. 2. Fasciculul lenticular, carevtrece ntre zona incerta i nc. subtalamic, participnd apoi la formarea fasciculului talamic. 3. Fibre pallido-habenulare, ce se ndreapt posterior, din cmpul Forel H 4, spre nc. habenulari. 4. Fibre pallido-nigrice, spre pars reticularis a substanei negre. 5. Fibre pallido-tegmentale,spre nc. tegmentului mezencefalic.

B. 2. SUBSTANA ALB
Substana alb este dispus in interiorul emisferelor cerebrale, ntre scoara cerebral, nucleii bazali i faa lateral a talamusului, avnd pe seciuni un aspect omogen. Este alctuit din fibre nervoase mielinizate, care, din punct de vedere funcional, sunt: - fibre de proiecie. - fibre de asociaie, intraemisferice. Realizeaz conexiuni ipsilaterale, alctuind fasciculele de asociaie. - fibre comisurale, interemisferice. Conecteaz regiuni ale unei emisfer cu regiuni echivalente din emisfera contralateral, alctuind comisurile cerebrale. Din punct de vedere descriptiv, pe seciunile orizontale efectuate superior de nucleii bazali, substana alb este reprezentat de centrul semioval Flechsig, n alctuirea cruia intr fibre de proiecie, fibre de asociaie i fibre comisurale. Pe seciuni frontale, superior de nucleii bazali, substana alb este reprezentat de centrul oval Flechsig.

188

La nivelul nucleilor bazali, substana alb formeaz capsulele albe intern, extern i extrem, ce le confer un aspect caracteristic pe seciuni, de unde i numele de corpi striai. FIBRELE DE PROIECIE Fibrele de proiecie sunt ascendente (corticopete) cele ce deservesc modaliti senzitivosenzoriale, respectiv descendente (corticofuge), cele ce deservesc motilitatea voluntar i semiautomat. Ele conecteaz ntreaga scoara cerebral cu etajele subcorticale, motiv pentru care sunt dispuse n evantai, fibrele fiind convergente spre trunchiul cerebral. Superior de talamus, fibrele de proiecie alctuiesc coroana radiat Reil, iar la nivelul talamusului i al nucleilor bazali, intr n structura capsulelor, n special a capsulei albe interne. Trebuie precizat faptul c doar o parte afibrelor de proiecie, ce alctuiesc coroana radiat, intr n structura capsulelor. Majoritatea fibrelor corticopete sunt scurte, fiind reprezentate de axonii neuronilor de releu talamic ce ptrund n coroana radiat ca radiaii talamo-corticale. Similar, majoritatea fibrelor cortico-fuge, scurte, se opresc n talamus i nucleii bazali. Capsula alb intern Este reprezentat de o lam de substan alb alctuit, n cea mai mare parte, din fibre cortico-fuge lungi i fibre corticopete senzoriale, axoni ai nucleilor de releu metatalamici. Este situat ntre talamus i nucleii bazali. Superior, fibrele sale intr n coroana radiat, iar inferior, se continu cu pedunculul cerebral. Pe seciuni orizontale, efectuate la nivelul nucleilor bazali, capsula alb intern, cu o lime de aproximativ 1 cm., descrie un unghi de 80 90 de grade, deschis spre lateral, ce cuprinde n concavitatea sa nucleul lentiform. Acelai aspect apare i pe seciunile frontale, efectuate posterior de comisura alb anterioar. Datorit acestui aspect, capsulei albe i se descriu (fig. V 10, 11, 12): - bra anterior sau bra lenticulo-caudat, dispus ntre capul nucleului caudat i nucleul lentiform. Este fragmentat de benzi de substan cenuie ce leag capul nucleului caudat de putamen. - bra posterior, cu trei segmente: - poriune talamo-lenticular, dispus ntre talamus i nucleul lentiform, - poriune sublenticular, dispus inferior de nucleul lentiform, posterior de comisura alb anterioar. - poriune retrolenticular, situat posterior de nucleul lentiform. - genunchi, situat la unirea celor dou brae. Este evident faptul c ansamblul celor trei elemente ale capsulei interne este vizibil doar pe seciuni orizontale. Seciunile sagitale intersecteaz cele dou brae (eventual doar genunchiul), iar seciunile frontale intersecteaz doar un element: - braul anterior, cele efectuate anterior de orificiul interventricular. - genunchiul, cele efectuate la nivelul orificiului interventricular - braul posterior, cele efectuate posterior de orificiul interventricular. Componen fibrilar Poziia fasciculelor de fibrelor n capsula alb intern este determinat poziia zonei corticale de proiecie. Prin braul anterior trec:

189

fibrele fronto-pontine Arnold, ce ajung n partea medial a pedunculului cerebral. - fibre caudo-lenticulare (caudo-putaminale i caudo-pallidale), numite i strii Dejerine. O parte a acestor fibre trec prin lama medular extern, participnd la formarea ansei lenticulare. - fibrele pedunculului talamic anterior, alctuit din radiaii talamocorticale anterioare, ce se termin n scoara lobului frontal i a lobului piramidal, i din fibre cortico-talamice, ce se termin n nucleul talamic medial. Pedunculul talamic anterior este principala component a braului anterior. Prin genunchi trec fibrele tractului cortico-nuclear (tract geniculat) i fibrele fasciculului pallidal, reprezentat de conexiuni ale G.P.M. Prin poriunea talamo-lenticular a braului posterior trec: - fibrele tractului cortico-spinal, ce ajung n partea mijlocie a pedunculului cerebral. La nivelul tractului piramida exist o dispoziie somatotopic. La nivelul braului posterior, cel mai anterior (n apropierea fasciculului geniculat) se afl fibrele ce deservesc musculatura gtului i a membrului superior i cel mai posterior, fibrele ce deservesc musculatura striat a rectului i vezicii urinare. Dispoziia antero-posterioar, de la nivelul braului posterior al capsulei interne, devine medio-lateral, la nivelul pedunculului cerebral. - fibrele pedunculului talamic superior. - fibre talamo-pallidale. - fibre cortico-rubrice, cortico-nigrice i cortico-subtalamice (cortico-luisiene ). Prin poriunea sublenticular a braului posterior trec: - fibrele temporo-pontine Turk-Meynert, ce ajung n partea lateral a pedunculului cerebral, postero-lateral de fibrele occipito-pontine. - fibre caudo-lenticulare (caudo-putaminale i caudo-pallidale) - fibrele radiaiei acustice. Prin poriunea retrolenticular a braului posterior trec: - fibrele parieto-occipito-pontine Turk-Meynert, ce ajung n partea lateral a pedunculului cerebral. - fibrele pedunculului talamic posterior. - fibrele radiaiei optice Gratiolet. FIBRELE DE ASOCIAIE Asigur conexiunile dintre diferite regiuni ale aceleai emisfere. Se clasific n: - fibre de asociaie intracorticale ( ex. striile Baillarger) - fibre de asociaie extratracorticale La rndul lor, n funcie de lungime, fibrele de asociaie extracorticale se mpart n (fig. V 14): fibre de asociaie scurte, fibre arcuate, care leag: - doi giri vecini, din acelai lob (ex. fibrele din structura girului angular) - doi giri vecini, din lobi alturai (ex. fibrele din structura girului operculului fronto-parietal) fibre de asociaie lungi, care alctuiesc urmtoarele fascicule:

190

FIG. VI 15

191

fasciculul cingular, situat n profunzimea girului omonim. Conecteaz arii aparinnd sistemului limbic. Secionarea sa bilateral determin atenuarea obsesiilor nevrotice i manifestrile emoionale ce nsoesc durerile insuportabile (chirurgia durerii) fasciculul longitudinal superior, ce conecteaz lobul occipital de cel frontal. Conine fibre ce leag ariile de proiecie vizuale de aria vizual motorie, frontal, i centrul posterior al limbajului de cel anterior fasciculul longitudinal inferior, ce leag lobul occipital de cel temporal, conectnd ariile vizuale primare cu cele de asociaie fasciculul perpendicular, situat la nivelul lobului occipital fasciculul uncinat, ce leag cortexul frontal, ariile 44, 45 (GFI) i ariile 13, 14 (giri orbitali), cu lobul insulei i lobul temporal

FIBRELE COMISURALE Asigur conexiunile dintre regiuni echivalente ale celor dou emisfere. Sunt reprezentate de: - comisura alb anterioar - comisura posterioar - fornix - corpul calos 1. Comisura alb anterioar conine fibre ce leag: - partea anterioar a celor doi lobi frontali - partea anterioar a girilor parahippocampici - regiuni olfactive - nc. amigdalieni Trece anterior de pars libera a columnelor fornicale, delimitnd mpreun cu ele recesul triangular al ventriculului III. Lateral, trece printr-un an situat pe faa bazal a nucleului lenticular. 2..Comisura alb posterioar se afl pe peretele posterior al ventriculului III, inferior i anterior de comisura habenular. ntre cele dou comisuri se delimiteaz recesul pineal al ventriculului III. Inferior, delimiteaz orificiul de comunicare al ventriculului III cu apeductul cerebral Sylvius. Pe faa sa inferioar se afl organul subcomisural. Conine fibre ce conecteaz: - aria pretectal cu nc interstiial Cajal i nc III - aria septal cu nc habenulari 3. Fornixul (trigonul cerebral sau bolta cu patru stlpi Winslow) Reprezint un fascicul complex de legtur n sistemul limbic, conectnd regiunile posterioare cu cele anterioare, att ipsilateral (fibre de asociaie, majoritatea) ct i contralateral (fibre comisurale ce alctuiesc comisura hippocampic sau psalterium). Prezint (fig. VI 16): - central, corpul fornixului, situat inferior de corpul calos - anterior, columnele fornicale, legate de corpul calos prin septul pellucid - posterior, picioarele fornixului, ce coboar n cornul inferior al ventriculului lateral

192

FIG. VI 16

193

Columnele fornicale au traiect divergent i prezint dou poriuni: - pars libera, intraventricular - pars tecta, parietal Partea intraventricular a columnelor fornicale delimiteaz: - cu polul anterior al talamusului, orificiul interventricular - cu comisura alb anterioar, recesul triangular Comisura alb anterioar mparte fibrele columnei fornicale n: - contingent precomisural, redus, ce ajunge la partea anterioar a lobului temporal - contingent postcomisural, ce ptrunde n peretele lateral al ventriculului III (pars tecta) i ajunge la nucleii mamilari. Pe marginea lateral a corpului i a piciorului fornixului se afl tenia fornical, pe care se inser pnza coroid a ventriculului lateral. Piciorul fornixului se continu cu fimbria hippocampului, care, la rndul ei, se continu cu alveusul. 4. Corpul calos ( fig. VI 17, 18) Reprezint formaiunea comisural cea mai dezvoltat. Dinspre anterior spre posterior, prezint (fig.VI 5): - rostrum, ce se continu cu lama terminal - genunchi - trunchi - splenius, rotunjit; este singurul vizibil pe faa bazal a emisferelor n ansamblu prezint: - fa superioar, concav transversal i convex antero-posterior - fa inferioar, convex transversal i concav antero-posterior Faa superioar constituie planeul fisurii interemisferice i este acoperit de o lam de substan cenuie, indusium griseum sau gir supracalosal. Girul supracalosal aparine cercului limbic (fig. V 6) intern continundu-se anterior cu girul paraterminal, component cortical a regiunii septale, i posterior cu girul fasciolar, girul dentat i bandeleta terminal Giacomini (pentru detalii vezi Sistemul limbic ) Substana alb a girului supracalosal formeaz striile longitudinale Lancisii, medial i lateral. Fibrele din structura corpului calos conecteaz cele dou emisfere. Astfel ( fig. V 18): - cele de la rostrum i genunchi unesc cei doi lobi frontali. Pe seciune transversal alctuiesc "forceps minor" - cele din partea anterioar a corpului unesc cei doi lobi parietali - cele din partea posterioar a corpului i din splenius se rspndesc n lobii temporali i alctuiesc tapetumul, ce delimiteaz superolateral cornul inferior al ventriculului lateral - cele de la splenius se rspndesc n lobii occipitali. Pe seciune transversal alctuiesc "forceps major", cu dou brae medial i lateral. ntre braele forcepsului mare se afl cornul occipital al ventriculului lateral. Agenezia sau secionarea corpului calos afecteaz unitatea interemisferic, fiecare emisfer prezentnd amnezie pentru experiena celeilalte emisfere. Apare un sindrom clinic de deconexiune, caracterizat prin: - surditate verbal (nu nelege cuvintele vorbite) - cecitate verbal (nu nelege cuvintele scrise)

194

FIG. VI. 17.

195

FIG. VI. 18.

196

FIG. VI. 19.

197

agnozie apraxie

C. VENTRICULII LATERALI
n interiorul fiecrei emisfere cerebrale se gsete cte o cavitate, vestigiu al cavitii veziculei telencefalice, ce poart numele de ventricul lateral. Convenional, ventriculul din emisfera dominant, de regul cea stng, este notat cu I, iar cel din emisfera dominat, cu II. Pe seciune sagital prin emisfera cerebral, se constat c ventriculul lateral are forma literei C inversate, cu concavitatea spre anterior i prezint (fig. VI 19): - zon central, corpul ventriculului lateral sau rspntie ventricular - trei prelungiri: - anterioar, sau corn frontal - posterioar, sau corn occipital - inferioar, sau corn temporal - atrium sau trigonul ventriculului lateral, situat la limita dintre rspntia ventricular, cornul occipital i cornul temporal. - o comunicare interventricular Monro, prin care comunic cu ventriculul III, situat la nivelul diencefalului. Forma ventriculului lateral este urmat de fisura coroid, linia de-a lungul creia pia mater vascularizat ptrunde n ventriculul lateral, mpingnd ependimul ventricular, pentru a forma plexul coroid al acestui ventricul C 1. Zona central a ventriculului lateral Este situat la nivelul lobului parietal, superior i lateral de talamus i se ntinde de la planul frontal ce trece prin orificiul interventricular pn la planul frontal tangent la spleniusul corpului calos, nivel la care se afl atriumul sau trigonul ventriculului III. Pe seciune frontal, corpul ventriculului lateral are form patrulater, prezentnd urmtorii perei ( fig. VI 20): - perete superior, reprezentat de faa inferioar a trunchiului corpului calos. - perete medial, reprezentat de trunchiul fornixului. n apropierea spleniusului corpului calos, trunchiul fornixului se continu cu picioarele fornixului, ce coboar n cornul temporal, continundu-se cu fimbria hippocampului. La limita dintre peretele medial i peretele inferior (talamus), se afl fisura coroid, ce urmeaz direcia fornixului, la nivelul cornului temporal, fiind situat ntre tavan i fimbria hippocampului. Pe marginea lateral a trunchiului i piciorului fornixului se afl tenia fornixului, pe care se inser plexul coroid al ventriculului lateral. Anterior, la nivelul orificiului interventricular, plexul coroid al ventriculului lateral se continu cu plexul coroid al ventriculului III i posterior, la nivelul atriului, plexul coroid al ventriculului lateral urmeaz piciorul fornixului, cobornd n cornul temporal. - perete inferior, reprezentat de partea lateral a feei dorsale a talamusului, situat lateral de tenia talamic i acoperit de pars affixa. ntre peretele inferior i cel lateral se afl anul talamo-striat n care se gsesc stria terminal i vena talamo-striat. - perete lateral, reprezentat de corpul nucleului caudat (inferior) i de fasciculul occipito-frontal superior, denumit i fascicul subcalosal (superior). n ceea ce privete pereii inferior i lateral ai ventriculului lateral, exist i alt concepie, conform creia peretele lateral este reprezentat de cele mai inferioare fibre comisurale

198

ale corpului calos, inferior de care se afl fasciculul subcalosal, iar peretele inferior are un segment

FIG. VI. 20.

199

medial, reprezentat de faa dorsal a talamusului, i un segment lateral, reprezentat de corpul nucleului caudat, separate de anul talamo-striat. C. 2 Cornul frontal Se gsete la nivelul lobului frontal, ntre planul frontal tangent la faa posterioar a genunchiului corpului calos i planul frontal ce trece prin orificiul interventricular. Pe seciune frontal, are form triunghiular, prezentnd urmtorii perei ( fig. V 19): - superior, reprezentat de faa inferioar a rtunchiului corpului calos. - medial, reprezentat de septul pellucid, ce-l separ de cornul frontal contralateral. Septul pellucid este alctuit din dou lame subiri de substan alb, dispuse sagital, ntre care se afl cavitatea septului pellucid. n partea superioar a fiecrei lame , se gsesc diseminai neuroni aparinnd regiunii septale, iar inferior, columna fornical. Raportul de vecintate cu cornul frontal opus, permite restabilirea circulaiei interventriculare a L.C.R., n cazul obstrurii orificiului interventricular, prin perforarea septului pellucid. - lateral, reprezentat de capul nucleului caudat, ce proemin n cornul frontal. Limita anterioar a cornului frontal, numit i perete anterior, este reprezentat de fibrele comisurale ce se rspndesc din genunchiul i rostrumul corpului calos. C. 3. Cornul occipital Se gsete la nivelul lobului occipital, continund spre posterior i lateral trigonul ventriculului lateral, ntre braele forcepsului mare al corpului calos. Pe seciune frontal, are forma unei fante verticale, prezentnd urmtorii perei (fig. V 20): - medial, neregulat. n partea superioar prezint o proeminen, bulb, determinat de fibrele braului medial al forcepsului mare, iar inferior, o proeminen ce poart numele de calcar avis, determinat de scizura calcarin. Ocazional, bulbul este att de dezvoltat nct obtureaz cavitatea cornului occipital, condiie anatomic fr semnificaie funcional dar important n diagnosticul diferenial al unei tumori ce invadeaz ventriculul. - lateral, concav, conine fibrele braului lateral al forcepsului mare, fibrele tapetumului i ale radiaiilor optice. - inferior, uneori inexistent, reprezentat de trigonul colateral, determinat de anul colateral. C. 4. Cornul temporal Se gsete la nivelul lobului temporal, continund spre inferior,anterior i lateral trigonul ventriculului lateral, pn la planul frontal ce trece posterior de complexul amigdaloid. Pe seciune frontal, are forma unei fante transversale, prezentnd urmtorii perei (fig. V 21): - superior, reprezentat de tapetum, n care se gsete coada nucleului caudat, dispus lateral de stria terminal. Prin fisura coroid ptrunde tractul optic ce se situeaz pe peretele superior al cornu-lui temporal, n traiectul su spre corpul geniculat lateral metatalamic. - inferior, neregulat, prezint dou proeminene. Medial, prezint proeminena hippocampului,cornul lui Ammon, acoperit de o lam de substan alb, alveus, ce se continu cu fimbria hippocampului, care , la rndul ei, se continu cu piciorul fornixului.

200

Lateral, prezint eminena colateral, determinat de anul colateral, i care este continuarea trigonului colateral din cornul occipital.

FIG. VI 21.

201

Pe marginea lateral a piciorului fornixului se afl tenia fornixului, pe care se inser plexul coroid al ventriculului lateral. La intrarea n cornul teeemporal, plexul coroid al ventriculului lateral prezint o ngroare ce poart numele de glomus. La nivelul cornului temporal, fisura coroid se afl ntre tavan i fimbria hippocampului. C. 5. Aplicaii
Studiul intravital al ventriculilor I-IV se realizeaz cu ajutorul tomografiei computerizate sau prin ventriculografie. Ventriculografia reprezint metoda ce permite vizualizarea radiologic a ventricululor prin introducerea unei substane de contrast. Cea mai uoar tehnic presupune introducerea de aer n spaiul subarahnoidian al cisternei lombare. Aerul difuzez n L.C.R. i, prin apertura median a vantriculului IV, cea mai mare parte ptrunde n sistemul ventricular, determinnd apariia de zone radiotransparente, corspunztoare ventriculilor. Astfel se pot determina: poziia, configuraia, dimensiunile i eventualele anomalii ale ventriculilor, determinate de cauze intrinseci sau datorate unor cauze extrinsci, de exemplu compresii exercitate de procese expansive.

202

FIG. VII. 1.

CAPITOLUL VII

203

VASCULARIZAIA CREIERULUI
A. GENERALITI
esutul nervos necesit un aport crescut de snge oxigenat pentru meninerea unei funcii normale, deoarece prezint o activitate metabolic intens i rezerve minime de oxigen i glucoz. Dei reprezint 2% din greutatea corporal, creierul consum 20% din totalul de oxigen necesar organismului. Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaza necesitile cu aportul, astfel nct zonele cu activitate neuronal intens beneficieaz de un debit vascular crescut. La nivelul creierului, principalul mecanism de control este cel al autoreglrii locale, arteriolele cerebrale raspunznd prompt la modificari ale PCO2, PO2, Ph i ale presiunii sanguine. De asemenea, fluxul sangvin cerebral este controlat i nervos: - direct, prin stimularea terminaiilor simpatice din plexurile perivasculare - indirect, efectul fiind imediat de o serie de neuropeptide sau neurotransmitori monoaminergici. ntreruperea circulaiei spre creier poate determina: - pierderea cunotinei, dac durata ntreruperii nu depete cteva secunde - instalarea unor leziuni nervoase definitive (infarct cerebral), dac ntreruperea circulaiei dureaz cteva minute. Intervalul de timp, necesar instalrii unor leziuni neuronale definitive, variaz n funcie de gradul de complexitate al celulei, cele mai sensibile celule fiind neuronii din scoarta cerebral, la care leziunile definitive apar dupa 4-5 minute. Dac circulaia se restabilete dup acest interval de timp, la nivelul zonei infarctizate au loc o serie de remanieri morfologice i funcionale, ce presupun apariia unei cicatrici gliale, formarea de noi conexiuni sinaptice i elaborarea unor noi scheme conceptuale i motorii. Totui, n majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale aprute la pacieni de vrst medie, se produc pierderi definitive ale funciei. Dei teoriile clasice susin imposibilitatea regenarrii neuronilor prin diviziune celular la adult, cercetari actuale (efectuate n laborator pe obolani) sugereaz posibilitatea multiplicrii neuronilor sub actiunea NGF (nervous growing factor), fenomen influenat favorabil de testosteron, ceea ce deschide noi perspective neurologiei. A. 1. CARACTERISTICILE VASELOR CEREBRALE 1. Toate vasele intracraniene (cu exceptia sinusurilor venoase ale durei mater) au pereii mai subiri dect ai vaselor extracraniene, ele fiind coninute ntr-o cavitate nchis, ce le asigur protecia. Astfel:. - a. venele cerebrale, chiar i cele mari, au perei att de subiri nct sunt greu de observat i identificat dac nu sunt pline cu snge. Avnd perei subiri, sunt uor de destins, astfel inct blocarea venei jugulare interne prin compresie, duce la stagnarea sngelui n vene i la creterea presiunii intracraniene. Acest fenomen este utilizat n clinic pentru confirmarea continuitaii spaiului subarahnoidian cerebral cu cel spinal (test Queckenstedt), prin introducerea n cisterna lombar a unui ac ataat la un manometru, n scopul nregistrrii valorilor presionale. - b. adventicea i media arterelor sunt mai subiri, ceea ce predispune la formarea de anevrisme i plci de aterom (cu toate complicatiile lor: hipoperfuzie, tromboze i embolii, rupturi etc.), n special la nivelul zonelor de ramificre, unde curgerea

204

laminar se transform n curgere turbulent (exemplul claic l constituie localizarea leziunilor la nivelul poligonului arterial Willis). 2. Funcional, principalele ramuri ale teritoriului carotidian i ramificaiile lor sunt artere de tip terminal. Ocazionalele anastomoze, ce se formeaza la limitele teritoriilor lor vasculare, sunt insuficiente pentru supleerea fluxului sangvin n cazul obstruciei unei ramuri mari. 3. La nivelul vaselor cerebrale exista o eficienta bariera hemato-encefalic, cu rol de protecie a esutului nervos. A. 2. BARIERA HEMATO-ENCEFALIC Vasele mari ale creierului se gsesc n spaiul subarahnoidian, avnd ca suport trabecule conjunctive aranhoidiene, care se continu cu adventicea vaselor Ptrunse n esutul nervos, vasele mari sunt nsoite de leptomeninge i spatiul subarahnoidian, care formeaz mpreun o intecuire vascular. Dup un scurt traiect, cele dou foie meningeale fuzioneaz. ntre pia mater i vase se afl spaiul subpial, n care ptrund picioruele astrocitelor. Acest spaiu persist la nivelul capilarelor, chiar i dup epuizarea stratului pial. Bariera hemato-encefalic este alctuit, dinspre interior spre exterior, din: - a. endoteliu capilar, celule endoteliale strns unite prin interdigitaii i zonule ocludens. Particularitatea acestor celule endoteliale este dat de lipsa fenomenelor de pinocitoz i a sistemelor de transport vezicular - b. membrana bazala a capilarelor - c. strat glial reprezentat de picioruele astrocitelor Bariera hemato-encefalic are permeabilitate selectiv, schimburile fiind dirijate de mai multi factori: - mrimea moleculei ce traverseaz bariera - solubilitatea moleculei n lipide - proprietile de disociere ale moleculei - prezena sau absena mecanismelor proprii de transport transmembranar - echipamentul enzimatic al celulelor endoteliale. n functie de aceste mecanisme, substanele se clasific n : - substane care nu pot strbate bariera hemato-encefalic. Sunt substane cu greutate molecular mare i care nu aparin structurii neuronului. Exemple : - colorani organici (aspect important pentru tehnicile de laborator) - antibiotice (tipic, antibioticele din clasa macrolidelor, aspect important pentru terapie). - substane care strbat uor barira hemato-encefalic, determinand efecte caracteristice pe SNC. Sunt substane care se disociaz rapid, sunt solubile n lipide i care beneficiaz de sisteme enzimatice de transport transmembranar. Exemple : alcooli i steroizi. - substane care strbat uor barira hemato-encefalic i se depun n neuroni. Sunt substane care se gsesc n concentraii sczute n celulele gliale (ARN, aminoacizi) i pentru care exist mecanisme proprii de transport transmembranar.

205

Anumite regiuni ale creierului, dispuse n special n jurul ventriculilor, nu sunt protejate de bariera hemato-encefalic. Aceste regiuni alctuiesc organele circumventriculare, zone intens vascularizate, cu funcie secretoare i/sau receptoare (chemo i baroreceptoare). Capilarele lor sunt de tip fenestrat (celulele endoteliale prezint pori prevzui cu diafragme subiri, ce favorizeaz schimburile), iar celulele ependimare din zonele corespunztoare sunt modificate (tanicite). Datorit caracteristicilor structurale, funcia organelor circumventriculare este influenat de compoziia i presiunea sngelui i a lichidului cefalorahidian. (Pentru detalii, vezi organele circumventriculare ale ventriculului III).

B. CIRCULAIA ARTERIAL
Provine din cele dou artere vertebrale i din cele dou artere carotide interne. Prin unirea celor dou artere vertebrale se formeaz artera bazilar. Teritoriul vascularizat de arterele vertebrale i artera bazilar este numit teritoriul vertebro-bazilar i este reprezentat de trunchiul cerebral, cerebel, partea posterioar a diencefalului i partea posterioar i inferioar a emisferelor cerebrale. Teritoriul vascularizat de cele artere carotide interne poart numele de teritoriu carotidian i este reprezentat de cea mai mare parte din diencefal i din emisferele cerebrale. Cele doua teritorii sunt interconectate, astfel nct la baza creierului se formeaz poligonul arterial Willis, alctuit din (fig. VI 1): - anterior, cele dou artere cerebrale anterioare (ramuri din aa. carotide interne), legate prin artera comunicant anterioar - lateral, cele dou artere carotide interne cu ramurile lor, arterele comunicante posterioare - posterior, artera bazilar cu ramurile sale terminale, arterele cerebrale posterioare, cu care se anastomozeaz arterele comunicante posterioare. De fapt, arterele comunicante sunt variabile ca numr i mrime, astfel nct la 10% din populaie poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral. B. 1. TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR (POSTERO-INFERIOR) 1. ARTERA VERTEBRAL Este una din ramurile importante ale arterei subclaviculare. Are origine pe faa superioar a poriunii prescalenice a arterei subclaviculare i traiect vertical pn la baza craniului. n poriunea iniial (pn la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, cel mai frecvent) are urmtoarele raporturi: - posterior, cu: - ggl.simpatic cervical inferior - facia prevertebral - muschii prevertebrali - nervii spinali C8 i T1 - procesul transvers al vertebrei cervicale 7 - anterior, cu: - artera tiroidian inferioar

FIG. VII. 2.

206

artera carotid comun partea ascendent a arterei tiroidiene inferioar

207

- muschiul scalen anterior - nervul frenic - medial, cu: - esofagul - nervul laringeu recurent - crosa canalului toracic (n partea stng) Este nsoit de vena vertebral i ocazional ggl. vertebral (poriunea superioar, nefuzionat a ggl.simpatic cervical superior). Ajuns la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, ptrunde n orificiul inferior al canalului transversar pe care l parcurge n sens ascendent (fig. II 2 ). n canalul transversar are urmatoarele raporturi: - anterior, cu muschii intertransversari anteriori - posterior, cu nervii spinali i muchii intertransversari posteriori n canalul transversar, este nsoit de plexul venos vertebral, nervul vertebral cu originea n ggl. stelat sau vertebral i plexul vertebral, alctuit din fibre simpatice postganglionare ce provin din ggl. simpatic cervical mijlociu. Dup ce prasete gaura transversar a axisului, artera vertebral descrie o curb cu concavitatea spre medial, pentru a ptrunde n orificiul transversar al atlasului. Aceast curbur are rolul de material de rezerv pentru micri, atlasul micndu-se solidar cu craniul. La ieirea din gaura transversara a atlasului, artera descrie o curb cu convexitatea spre posterior, ocolind masa lateral a atlasului. La nivelul arcului posterior al atlasului, artera vertebral se afl ntr-un canal osteo-fibros (canalul arterial al atlasului Dubreuil-Chambardat), delimitat ntre antul de pe faa superioar a arcului posterior al atlasului, masa lateral a atlasului i formaiunile musculo-aponevrotice inserate la acest nivel. Nervul suboccipital este situat medial faa de artera vertebral. Superior de arcul posterior al atlasului, artera vertebral strbate membrana atlantooccipital posterioar i apoi dura mater spinal, ptrunznd n spaiul subarahnoidian. Prin gaura occipitala, artera vertebral ptrunde n craniu, unde este situat pe faa antero-lateral a bulbului (iniial inferior i apoi medial de radcina nervului XII.). n apropierea anului bulbo-pontin, cele dou artere vertebrale, frecvent de calibru inegal, se unesc pentru a forma artera bazilar. Ramurile intracraniene ale arterei vertebrale (fig. VII 3): 1. ramuri meningeale pentru fosa posterioar a endobazei 2. artera spinal anterioar 3. artera spinal posterioar 4. artera cerebeloas postero - inferioar 5. ramuri bulbare paramediane i circumfereniale scurte (pentru completri vezi vascularizaia maduvei spinrii, a trunchiului cerebral i a cerebelului). 2. ARTERA BAZILAR Se formeaz prin unirea celor dou artere vertebrale, n apropierea anului bulbo-pontin. Este situat n anul arterei bazilare de pe faa antero-lateral a punii, ntr-o dilatare a spaiului subarahnoidian, numit cisterna pontin. Se termin n apropierea antului ponto-peduncular, prin bifurcarea n cele dou ramuri terminale, arterele cerebrale posterioare, situate la nivelul cisternei interpedunculare.

208

FIG. VII 3

209

Ramuri colaterale: 1. ramuri paramediane, circumfereniale scurte i lungi pontine (vezi vascularizaia trunchiului cerebral). 2. arterele labirintice, n numar de pn la 3-4, au originea pe faa lateral a arterei bazilare, au traiect inferior i lateral, spre porul acustic intern, ptrund n meatul acustic intern mpreun cu nervii VII i VIII. Vascularizeaz structurile urecheii interne. 3. arterele cerebeloase antero-inferioare 4. arterele cerebeloase superioare (vezi vascularizaia cerebelului) Ramuri terminale : Sunt reprezentate de cele dou artere cerebrale posterioare. Fiecare nconjura pedunculul cerebral de aceeai parte, trecnd superior de nervii III i IV, i inferior de tractul optic. Se anastomozeaz cu artera comunicant posterioar (ramur din a. carotida intern), nainte de a ajunge pe faa bazal a emisferei cerebrale. Ramurile arterei cerebrale posterioare ( fig. VII 3, 5): a. ramuri centrale - postero-mediale - postero-laterale Ramurile centrale postero-mediale strbat substana perforat posterioar mpreun cu ramuri din artera comunicant posterioar. Vascularizeaz mezencefalul i partea medial a diencefalului (prin ramuri talamo-perforante). Ramurile centrale postero-laterale (talamo-geniculate) vascularizeaz mezencefalul (inclusiv tectumul), epitalamusul, metatalamusul i partea postero-lateral a talamusului. b. ramuri corticale, reprezentate de: - arterele temporale superioar i inferioar, situate n anturile omonime - ramura parieto-occipital - ramura calcarin Ramurile corticale vascularizeaz faa inferioar a lobului temporal (incluiv uncusul i hippocampul), ntregul lob occipital i zonele adiacente din lobul parietal. c. arterele coroidiene posterioare: - medial - lateral Aceste artere asigur vascularizaia plexurilor coroide ale ventriculilor laterali i ale ventriculului III. Artera coroidian posterioar medial trece lateral de epifiza i superior de talamus, n pnza coroida a ventriculului III. Particip i la vascularizaia prii dorsale a talamusului i a mezencefalului. Artera coroidian posterioar lateral ptrunde n partea posterioar a fisurii coroide, se anastomozeaz cu cea anterioar la nivelul glomusului coroidian i vascularizeaz plexul coroid al ventriculului lateral i piciorul fornixului. B. 2. TERITORIUL CAROTIDIAN (ANTERO-SUPERIOR) ARTERA CAROTID INTERN (ACI) Este ramura terminal a arterei carotide comune. n traiectul su ascendent, artera strbate regiunile gtului, canalul carotic din stnca temporalului i sinusul cavernos.

FIG. VII. 4 a

210

Se termin la nivelul cisternei arahnoidiene suprachiasmatice, unde iau natere ramurile sale terminale (fig. VI 3).

211

La gt, ACI se ntinde ntre marginea superioar a cartilajului tiroid i orificiul inferior al canalului carotic, fiind coninut n vagina carotic. Are un calibru uniform i traiect aproape rectiliniu, strbtnd regiunea trigonului carotic i regiunea retrostilian. n trigonul carotic se afl relativ superficial, fiind situat iniial postero-lateral fa de artera carotid extern, pe care o ncrucieaz posterior, n unghi ascuit, ajungnd astfel medial de ea (fig. VI 4 a).
Anatomie aplicat n trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, (delimitat ntre vena jugular intern, artera carotid extern i trunchiul venos tiro-lingo-facial), este locul de elecie pentru descoperirea arterei carotide interne.

La nivelul trigonului carotic, ACI are urmatoarele raporturi: - posterior, cu: - lantul impatic cervical - fascia prevertebral - muschii prevertebrali - procesele transverse cervicale - medial, cu nervul laringeu superior i artera faringian ascendent, care o separ de muschii constrictori superior i mijlociu ai faringelui - lateral, cu vena jugular intern. n unghiul posterior dintre ele se afl nervul vag. Cele trei elemente constituie mnunchiul vasculo-nervos al gtului, superior de bifurcaia arterei carotide comune - anterior, cu: - trunchiul venos tiro-lingo-facial - nervul hipoglos - lama superficial a fasciei cervicale - m.platysma colli - piele Trecnd pe sub pntecele posterior al m. digastric, ACI ajunge n regiunea retrostilian, unde se afl profund i are raporturi cu (fig. VI 4 b) - pereii regiunii: - lateral, cu insertia pe procesul mastoidian a m.SCM i a pntecelui posterior al m. digastric - medial, cu peretele lateral al faringelui i aripioara faringelui - posterior, cu: - fascia prevertebral - muschii prevertebrali i originea muschilor scaleni - primii nervi spinali - procesele transverse ale primelor vertebre cervicale - anterior, cu muchii diafragmei stiliane - continutul regiunii: - lanul simpatic paravertebral cervical (ggl. simpatic cervical superior), aflat n dedublarea fasciei cervicale. Este situat posterior de ACI, de care este legat prin ramuri ce intr n alctuirea plexului carotic intern - nervii IX, X i XI, care ies din craniu prin partea medial a guri jugulare, posterior i lateral de orificiul lateral al canalului carotic. Aceti nervi stabilesc urmatoarele raporturi cu ACI: - nervul glosofaringian trece printre nervul vag (ituat lateral) i artera carotida intern (ituata medial) i se aeaz pe faa profund a muschilor stiloglos i stilofaringian

FIG. VII. 4. b

212

213

nervul vag trece posterior de artera carotid intern i se aeaz n unghiul posterior dintre ACI i VJI. Posterior de ACI, pe traiectul nervului vag, se gsete ganglionul superior al nervului vag, din care pornesc nervul laringeu superior (care coboar medial de ACI) i ramurile faringiene ( ce coboara lateral i apoi anterior de ACI ) ramura externa a nervului accesor trece posterior de ACI, nervul X i VJI, ptrunznd n muschiul SCM nervul hipoglos iese din craniu prin canalul hipoglosului, situat posterior i medial de ACI, trece posterior de ACI i nervul vag, apoi printre ACI (medial ) i VJI ( lateral ).

Portiunea intracraniana a arterei are 3 segmente: segment intrapietros, segment intracavernos i segment cerebral. Segmentul pietros La baza craniului, ACI ptrunde n orificiul inferior al canalului carotic, care strabate stnca temporalului. Canalul carotic prezint: - o portiune vertical, situat n raport cu peretele anterior al urechii medii - o portiune orizontal, n raport cu cohleea i care se deschide la nivelul gaurii rupte de la vrful stncii temporalului. n canalul carotic, ACI este nsoit de plexul pericarotic intern i nconjurata de un plex venos. Segmentul intracavernos strbate sinusul cavernos, descriind un traiect in forma literei S. n interiorul sinusului cavernos, artera este situata n apropierea peretelui medial, pe care determin un ant, iar lateral, ntre arter i peretele lateral, trece nervul abducens. n dedublarea peretelui lateral se gasesc nervii III, IV i ramura oftalmica din V, cu ramurile lor (fig. VI 4 c). Medial de procesele clinoide anterioare, artera iese din sinusul cavernos, continuandu-se cu ultima ei portiune. Segmentul cerebral se gsete n cisterna interpeduncular, care se prelungete, de-a lungul ramurilor terminale ale arterei, cu cisterna suprachiasmatic i cu cisterna lateral. Ramurile colaterale ale arterei carotide interne 1. Ramuri cavernoase, care vascularizeaz pereii sinusului cavernos i cavum trigeminale 2. Arterele hipofizare : - superioar, cu ramura anterioar i ramur posterioar - inferioar, cu ramur medial i ramur lateral 3. Artera meningeal, care vascularizeaz meningele fosei anterioare a endobazei 4. Artera oftalmic, care ia natere la nivelul cisternei interpedunculare i ptrunde n canalul optic, inferior i lateral de nervul optic. Vascularizeaz nervul optic, globul ocular, anexele oculare i se anastomozeaz cu artera angular din artera facial (pentru detalii vezi continutul orbitei). Ramurile terminale (care se desprind in dreptul substantei perforate anterioare 1.Artera coroidian anterioar (uneori ramura din artera cerebral medie) Are traiect posterior, trecnd ntre pedunculul cerebral i uncus. Ptrunde n extremitatea anterioar a fisurii coroide i se anastomozeaza cu artera coroidian posterioar la nivelul glomusului din cornul temporal al ventriculului lateral.

214

FIG. VII. 5.

215

Particip la vascularizaia : - hipotalamusului - pedunculului cerebral - tractului optic - corpului geniculat lateral - caspulei interne, portiunile retro- i sublenticulare - nucleilor bazali - lobului temporal (polul temporal i partea medial din complexul amigdalian, uncus i gir parahippocampic). 2. Artera comunicant posterioar Are origine pe faa posterioar a ACI, se ndreapt posterior, pe marginea diafragmei sellare i se anastomazeaz cu artera cerebral posterioar 3. Artera cerebrala anterioar (fig. VII 5) Are traiect spre anterior, superior de nervul optic, n cisterna suprachiasmatic. La origine, se poate anastomoza cu artera cerebrala medie i\sau posterioar. Artera cerebral anterioar ptrunde n fisura interemisferic, unde se anastomozeaz cu cea opus prin artera comunicanta anterioar. Ocolete genunchiul i trunchiul corpului calos, ca artera pericalosal i apoi patrunde n antul cinguli Ramuri: a. orbitale sau frontale bazale b. artera caloso-marginal c. artera fronto-polar d. artera frontal medie e. artera paracentral f. artera precuneal g. ramuri centrale anterioare mediale, ce strabat substana perforat anterioar, vasculariznd substana nenumit Reichert, partea inferioar a nucleilor bazali, braul anterior al capsulei albe interne, regiunea septal i columnele fornicale. Dintre aceste ramuri, cea mai constant este artera medio-striat sau ramura centrala lunga Heubner. Prin ramurile sale, vascularizeaz cortexul i substana alb adiacent feei mediale a emisferei cerebrale i partea superioar a fetei laterale a emisferei cerebrale corespunzatoare ariilor motorii i senzitive pentru regiunea membrelor inferioare i perineului.
Anatomie aplicat n obstrucii ale arterei cerebrale anterioare se produc anestezie i monoplegie contralaterale. Dac leziunea este situata la nivelul emisferei dominante, atunci este afectat i centrul anterior al vorbirii, producandu-se afazie centrala. n 25% din cazuri, exist o singura artera cerebrala anterioar, care d ramuri pentru ambele emisfere (n obstrucii, prognosticul este rezervat ).

4. Artera cerebrala medie (sylviana) Se gsete la nivelul antului lateral, n cisterna lateral (fig. VII 6). D ramuri corticale pentru cea mai mare parte din cortexul fetei laterale a emisferei cerebrale, al lobului insulei i al polului temporal. Ramuri: a. ramur precentral b. ramur central c. ramur orbito-frontal lateral d. ramuri temporale, superioar i inferioar e. ramuri postcentrale (parietale, anterioar i posterioar) f. artera girului angular

216

FIG. VII. 6.

217

g. ramuri centrale anterioare laterale. Se desprind la originea arterei cerebrale medii, strabat substana perforat anterioar i vascularizeaz nucleii bazali i capsula intern. Ramurile perforante centrale anterioare mediale i laterale mai poarta i numele de artere striate, deoarece vascularizeaza corpii striati. Prin ramurile sale, artera cerebral medie (considerat ramura cea mai important a ACI), vascularizeaz cortexul senzori-motor corespunzator capului, trunchiului i membrelor superioare, cortexul auditiv , centrul posterior al vorbirii i ariile de asociaie vizuale.
Anatomie aplicat n obstrucii ale arterei cerebrale medii, se produc anestezii i pareze contralaterale la nivelul membrelor superioare i a fetei, afazie mixt central i periferic, surditate central i tulburari de interpretare a imaginilor.

C. DRENAJUL VENOS AL CREIERULUI

Venele mici, care dreneaz esutul nervos al creierului, formeaz un plex venos pial, din care pleac vene mai mari, situate n spaiul subarahnoidian. Acestea se vars n sinusurile venoase ale durei mater, prin intermediul crora sngele venos ajunge n vena jugular intern (o mic parte a sangelui venos dreneaz prin colaterale n venele externe). Venele creierului sunt reprezentate de (fig. VII 7, 8): 1. venele cerebrale superioare Sunt n numar inconstant, de regula cte 3 pentru fiecare emisfer (anterioara, mijlocie i posterioar). Ele dreneaz sngele venos al faei externe a emisferei cerebrale i zona adiacent a feei mediale. Se vars n sinusul sagital superior. La vrsare, venele prezint poriuni mai dilatate, ce poarta numele de lacune, n care ptrund granulaiile i vilozitaile arahnoidiene ce filtreaza lichidul cefalorahidian. 2. vena cerebral mijlocie superficial Are un traiect superficial, n dreptul antului lateral. Dreneaz regiunile adiacente i se vars n sinusul cavernos. 3. vena cerebral mijlocie profund Se gsete n profunzimea antului lateral, nsoind artera cerebral medie. Dreneaz sngele venos de la nivelul insulei i al nucleilor bazali. Se unete cu vena cerebral inferioar i se vars in vena bazal Rosenthal. 4. venele cerebrale inferioare Se gsesc pe fata bazal a emisferelor cerebrale. Cea anterioar se vars n vena cerebral superioar i, prin intermediul ei, n inusul sagital superior. Vena cerebral inferioar posterioar se unete cu vena cerebral mijlocie profund i se vars n vena bazal. 5. vena cerebral anterioar Insoete artera cerebral anterioar i dreneaz sngele venos al feei mediale a emisferei cerebrale. Se vars n sinusul sagital superior, n sinusul sagital inferior sau n sinusul cavernos. 6. vena bazal nsoete artera cerebral posterioar. Se vars n marea ven cerebral Galen. 7. venele striate nsoesc arterele striate i se vars n vena bazal. 8. vena talamo-striat

218

FIG. VII. 7

219

Se afl n anul talamo-striat. Dreneaz partea profund a emisferelor cerebrale, inclusiv nucleii bazali i talamusul. n apropierea orificiului interventricular, se unete cu vena ce dreneaz plexul coroid al ventriculului lateral, formnd vena cerebral intern. 9. vena coroid Dreneaz plexul coroid al ventriculului lateral i hippocampul 10. vena cerebral intern Are traiect superior i medial de talamus, n pnza coroida a ventriculului III. Cele dou vene cerebrale interne se unesc cu cele dou vene bazale, pentru a forma marea vena cerebral. 11. marea vena cerebral Galen Are traiect posterior, n jurul spleniusului corpului calos. Se unete cu sinusul sagital inferior, formnd sinusul drept, situat la locul n care cele dou foie ale coasei creierului se rasfrng, formnd foia superioar a cortului cerebelului.

D. ANATOMIE APLICAT
D. 1. EXPLORAREA PARACLINIC A VASELOR CEREBRALE Cunoaterea surselor vasculare cerebrale precum i a traiectului, raporturilor i distribuiei vaselor este esenial pentru interpretarea patologiei cerebro-vasculare. Studiul clinic al circulaiei cerebrale se bazeaz pe date oferite de explorrile paraclinice, ca de exemplu: - 1 examenul fundului de ochi - 2 angiografia - 3 scintigrafia - 4 Doppler transcranial ( ultrasonografie )
1. Examenul fundului de ochi (prin oftalmoscopie) ofer date asupra strii vaselor retiniene, nrudite din punct de vedere al originii (artera centrala a retinei este ramura din artera oftalmica) i al structurii cu vasele creierului, precum i asupra starii arborelui vascular n general. Astfel, examenul fundului de ochi este o metod in vivo de decelare a hipertensiunii intracraniene (edem papilar) i a anomaliilor peretelui vascular din arterioscleroz, hipertensiune arterial, diabet, etc. Duke-Elder clasific arterioscleroza (dupa manifestarile retiniene) n: a. arterioscleroz de involuie (senil, difuz), care caracterizeaz vrsta inaintat i intereseaz ntreg arborele arterial. Leziunile sunt situate la nivelul stratului muscular al peretelui arterial. Studii recente au demonstrat c leziunile apar nc de la 20 ani i evolueaz lent i progresiv. b. ateroscleroz, boala asociat cu arterioscleroza, apare independent de vrsta i are ca element caracteristic degenerescena ateromatoas a tunicii medii a arterelor. c. scleroza arteriolar este o afeciune a arterelor mici, datorat supunerii acestora unui regim presional crescut i apare n hipertensiunea arterial. 2. Angiografia este o tehnic radiologic ce aparine metodelor invazive de imagistic medical. Const n obinerea unor imagini radiologice ale vaselor opacifiate prin folosirea unor substane de contrast hidrosolubile triiodate (de tip iopamiron). Metoda uzual utilizat pentru evaluarea vaselor brahiocefalice este angiografia femuro-cerebral transcutanat, introdus de Seldinger in 1953. Se practic puncionarea arterei femurale n trigonul Scarpa, dup reperarea pulsului. Prin acul de puncie se introduce un cateter semirigid care, sub control radiologic fluoroscopic este ghidat n arterele iliac extern, iliac comun, aort descendent, pn la arcul aortic i de aici n teritoriul de investigat. Pentru teritoriul carotidian, intern sau extern, se poate punciona direct artera carotid comun, dupa metoda preconizata de Egas Moniz. Dup pozitionarea cateterului n zona dorit, se introduce substana de contrast iodat (evident dup testarea sensibilitii la iod a pacientului) i se realizeaz expuneri succesive, ntr- un interval de 8 - 10 secunde. Se obin astfel angiografii cu imagini frontale i/sau laterale, ce evideniaz starea morfologic i fiziologic a vaselor n timpul arterial, timpul capilar i timpul venos al circulatiei cerebrale. Timpul arterial este utilizat n localizarea proceselor nlocuitoare de spatiu (tumori) precum i n aprecierea lor histologic (n funcie de gradul de vascularizare).

220

FIG. VII. 8

221 Timpul venos evideniaz venele cerebrale superficiale i profunde, precum i sinusurile venoase ale durei mater. Timpul venos confer i date utile n evaluarea structurilor profunde ale creierului (la nivelul crora nu exist artere mari). 3. Scintigrafia reprezint imaginea obinut cu ajutorul camerei de scintilaie convenional, interfaat cu un calculator specializat pentru medicina nuclear. Acest echipament complex produce imagini scintigrafice bidimensionale statice sau n dinamic. Este cel mai vechi procedeu imagistic de vizualizare a organelor interne (primele imagini scintigrafice cu aplicabilitate clinic dateaz din 1951). Principiul scintigrafiei const n detectarea radiaiei gamma emise n urma injectrii unui produs radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit organ, proces sau leziune. Convertirea fotonilor gamma emii n semnale electrice realizeaz, prin procedee de prelucrare i reconstrucie, imaginea scintigrafic static sau n dinamic. Distribuia radiotrasorului ofer informaii despre morfologia, funcia organului investigat, precum i date hemodinamice i de perfuzie. 4. Ultrasonografia Doppler se bazeaz pe aplicarea clinic a efectului Doppler. Efectul Doppler se definete ca fiind variaia frecvenei ecourilor ultrasunetelor, atunci cnd exist o micare relativ ntre transductor i reflector (globulele roii, n cazul sngelui circulant). Prin plasarea unei surse vibratorii n contact cu esuturile, undele rezultate se propag, se atenueaz, se mpratie i se reflect, n raport cu proprietile esuturilor i caracteristicile ultrasunetelor. Astfel, recepia semnalelor reflectate furnizeaz informaii asupra proprietilor acustice ale esuturilor ntlnite i asupra micrilor structurilor din mediul cercetat. Ultrasonografia se poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sngelui intr-un unghi de 60o fa de lumenul arterial, prin unde continue sau pulsatile. Pentru vasele mici i superficiale, aparatul Doppler opereaz cu frecvene de 8 - 10 Mhz, pentru cele profunde cu o frecven de 2 Mhz, iar pentru arterele gtului cu o frcven de 4 Mhz. Undele de presiune arterial se propag de-a lungul arborelui arterial cu fiecare contracie a cordului. Variaia pulsatil i energia fiecrui ciclu cardiac se manifesta ca o und de presiune. Amplitudinea i forma acestei unde depind de un complex factorial, ce include volumul sistolic, rezistena periferic i gradul de elasticitate al pereilor arteriali. Criteriile diagnostice pentru tulburrile circulatorii pot fi studiate dup diveri parametrii, care definesc, pe lng diferena ntre presiunea sistolic i diastolic, o serie ntreag de aspecte caracteristice circulaiei sangvine intracraniene. Cile de abord pentru arterele celor doua sisteme cerebrale, carotidian i vertebro- bazilar, sunt reprezentate de zone cu esut osos mai subire: a. fereastra transtemporal, care permite aprecierea vitezei fluxului n : - segmentul terminal al arterei carotide interne - artera cerebral lateral - artera cerebral anterioar - artera comunicant anterioar - artera comunicant posterioar - artera cerebral posterioar - artera cerebeloas superioar b. fereastra transorbitar, care permite studiul fluxului sangvin n: - portiunea terminal a arterei carotide interne - artera oftalmic - artera cerebral anterioar - artera cerebral posterioar c. fereastra suboccipital-transnucal, care permite examinarea fluxului sangvin n: - segmentele terminale ale arterei vertebrale - arterele cerebeloase posterioare - trunchiul bazilar

D. 2. VARIANTE ANATOMICE I MALFORMAII CONGENITALE ALE VASELOR CEREBRALE Din punct de vedere filogenetic, la nivelul creierului exista doua teritorii vasculare: - teritoriul vertebro-bazilar, mai vechi filogenetic, care la om asigur, n principiu, vascularizaia trunchiului cerebral, a cerebelului i a unei poriuni mici din diencefal i emisferele cerebrale.

222

FIG. VII. 9

223

- teritoriul carotidian, mai nou filogenetic, care la om vascularizeaz cea mai mare parte din diencefal i emisferele cerebrale, dezvoltandu-se pe scara filogenetic n paralel cu dezvoltarea acestor structuri. De aceea, variantele i malformaiile sunt relativ mai frecvente la nivelul teritoriilor anterioare i a poligonului arterial, ce unete cele dou teritorii vasculare. Dupa Zolog ( 1994), sunt posibile trei criterii de clasificare a variantelor anatomice, i anume: a. dup criteriul tipologic se mpart n: - anomalii de calibru (cele mai importante) - anomalii de lungime - anomalii de traiect - anomalii de numr, care pot fi n plus (dedublri i triplri ale vaselor) sau n minus (reunirea a dou trunchiuri arteriale sau absena unei anumite artere). b. criteriul de frecven c. criteriul topografic. Din acest punct de vedere, sunt relativ frecvente variantele i anomaliile
poligonului arterial Willis. Zolog propune un sistem de algoritmizare al anomaliilor, bazat pe doua postulate: 1. n segmentul anterior al poligonului Willis, poate s existe o singur arter nefunctional, fie una din cele doua artere cerebrale anterioare, fie artera comunicant anterioar. 2. n segmentul posterior al poligonului Willis, pot s existe dou artere nefunctionale, cu condiia ca ele sa nu fie situate ipsilateral. Aadar, pot fi nefunctionale: ambele artere cerebrale posterioare, ambele artere comunicante posterioare sau o arter cerebral posterioar i o arter comunicant posterioar de partea opus. Corolar: n poligonul Willis, pot exista maxim trei artere nefunctionale. Conform celor dou postulate i corolarului de mai sus, exist trei criterii de clasificare a variantelor: - dup sectorul afectat, se clasific n: anterioare, posterioare, mixte - dup numrul arterelor aplazice/ hipoplazice, se clasific n: - poligon arterial cu o arter aplazic - poligon arterial cu 2 artere aplazice - poligon arterial cu 3 artere aplazice - dup simetrie se clasific n variante simetrice i asimetrice

D. 3. SINDROAME VASCULARE CEREBRALE Se datoreaz obliterrii uneia dintre principalele ramuri arteriale, implicat n irigarea unui teritoriu cortical ( fig. VII 9) subcortical ( fig. VII 10). Cele mai importante sindroame vasculare cerebrale sunt: 1. sindromul arterei cerebrale anterioare, care const n apariia unei monopareze interesnd membrul inferior contralateral, asociat cu un grad variabil de tulburri de sensibilitate la acelas membru. De cele mai multe ori, n leziunile de partea dreapt sau cele care afecteaz corpul calos, apare i o apraxie ideomotorie a minii stngi. Aceasta se datoreaz faptului c centrul praxiei se afl n emisfera stng i conexiunile ctre centru motor din dreapta, fcute prin intermediul corpului calos, sunt afectate. Praxiile reprezint micari complexe, voluntare, cu sens de gest, utilizare a
obiectelor, reproducerea unor desene.

2. sindromul arterei cerebrale medii. Datorit importanei teritoriilor vascularizate de artera cerebral medie, tabloul clinic al obstructiei sale este difereniat n funcie de nivelul obstruciei i de existena anastomozelor. Ocluzia arterei cerebrale medii la origine produce un infarct cerebral ce cuprinde att teritoriul superficial, ct i cel profund i este, cel mai frecvent, letal. n cazul n care pacientul supravieuiete accidentului, el prezint hemiplegie contralateral, tulburri marcate de sensibilitate i hemianopsie homonim de partea opus. n cazul obstructiei arterei cerebrale medii stngi, se asociaz i afazia mixt. Ocluzia ramurilor profunde d natere unei hemiplegii contralaterale, prin interesarea capsulei albe interne (pe unde trec fibrele corticospinale), insoit de afazie.

224

FIG. VII. 10.

225

Ocluzia ramurilor superficiale determin hemiparez sau hemiplegie predominant brahial (prin afectarea teritoriului membrului superior din homunculus motor), nsoit de tulburri de sensibilitate n acelai teritoriu. Nu se insoete de hemianopsie, n schimb, n leziunile stngi, se asociaz cu afazia. 3. sindromul arterei coroidiene anterioare Datorit teritoriului su, ocluzia arterei duce la hemiplegii masive, hemi-hipoestezii marcate, nsoite de hemianopsie i surditate central. 4. sindroamele de arter cerebral posterioar Dat fiind teritoriul arterei, care vascularizeaza att lobul temporal, ct i lobul occipital, n ocluzie apar tablouri complexe n funcie de ramurile afectate. Particulare sunt urmatoarele indroame: a. sindromul ischemic occipital, care duce la pierderi de cmp vizual ce merg de la cvadranopsii homonime contralaterale, pna la cecitate cortical cu agnozie vizual (bolnavul neaga cecitatea), n situaia leziunii bilaterale. b. sindromul de obliterare a arterei talamo-geniculate, care const n apariia unui hemisindrom senzitiv hiperalgic (dureri intense cu caracter de arsura), astereognozie, hemiataxie, micri pseudoatetozice i hemianopsie. c. sindromul obliterrii arterei talamo-perforante, caracterizat de hemianestezie i un marcat sindrom cerebelos, manifestat prin ataxie, tremuratur intentional, asinergie i micri involuntare de tip coreo-atetozic. Sindroamele ocluzive vertebro-bazilare (exceptnd arterele cerebrale posterioare) afecteaz trunchiul cerebral i/sau cerebelul. Au gravitate extrem. Cele ce duc la afectarea bulbo-pontin evolueaz spre stop cardio-respirator.

226

227

CAPITOLUL VIII MENINGELE CEREBRALE I LICHIDUL CEFALORAHIDIAN

MENINGELE CEREBRALE
esut extrem de fragil, sistemul nervos central este adpostit n caviti osoase, canalul vertebral i cutia cranian, n care este nvelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce poart numele de meninge i care intervin n protecia i nutriia esutului nervos. Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de: - duramater - arahnoid - pia mater Planul care trece prin gaura occipital mare reprezint limita dintre meningele cerebrale i cele spinale. La acest nivel, dura mater spinal se continu cu stratul meningeal al durei mater cerebrale, iar leptomeningele spinale se continu cu cele cerebrale fr o limit net de demarcaie. Embriologic, structural i funcional meningele se clasific n pahimeninge i leptomeninge. Pahimeningele sau meningele gros, aa cum sugereaz numele, este reprezentat de dura mater, iar leptomeningele, meningele subiri, de arahnoid i pia mater. Pahimeningele este o structur de origine mezodermal iar leptomeningele, de origine neuroectomezenchimal

A. Dura mater cerebral

A. 1. Structural i funcional Dura mater este alctuit din esut conjunctiv moale fibros, srac n fibre elastice dar cu o mare bogie de fibre de colagen, dispuse n reele suprapuse ce constituie o mecanostructur de rezisten. Este slab vascularizat. Aceast structur i confer durei mater rol de protecie mecanic. Dura mater cerebral are dou foie: - extern, care ine loc de periost intern pentru oasele craniului i se numete strat endostal - intern, numit strat meningeal. Cele dou straturi sunt aderente ntre ele, cu excepia zonelor n care se gsesc sinusurile venoase ale durei mater. n totalitate, dura mater ader la craniu prin travee conjunctive; aderena este maxim la nivelul suturilor i gurilor craniene. Se continu cu periostul craniului la nivelul fisurilor, cu periostul orbitei, cu periostul exobazei la nivelul gurii occipitale i gurilor jugulare, rotunde, ovalare etc. Nervii cranieni sunt nvelii de prelungiri ale meningelor cerebrale. Nervul olfactiv face excepie, filetele sale neavnd teac dural. La nivelul nervului optic, dura mater se continu cu sclera Dura mater cerebral emite n interiorul cutiei craniene o serie de septuri, formate de foia meningeal, care separ incomplet cutia cranian

FIG. VIII. 1

228

A. 2. Septurile durei mater (fig VII 1) sunt:

229

a. Sagitale, reprezentate de: - coasa creierului, plic falciform, dispus ntre cele dou emisfere cerebrale pe care le separ pn la nivelul corpului calos. Prezint spre descriere: - margine liber (inferioar), care conine sinusul sagital inferior - margine aderent (superioar). Marginea aderent se inser pe apofiza crista galli, pe faa endocranian a scoamei osului frontal i pe anul sinusului sagital superior. n marginea aderent a coasei creierului se gsete inusul sagital superior. n partea postero-inferioar, cele dou foie ale coasei creierului se reflect spre lateral, continundu-se cu foia superioe superioar a cortului cerebelului. ntre cortul cerebelului i coasa creierului se afl sinusul drept. - coasa cerebelului, se desprinde de pe faa inferioar a cortului i se inser pe creasta occipital. Ptrunde ntre emisferele cerebeloase, pe faa inferioar a cerebelului. b. Transversale, reprezentate de - cortul cerebelului, sept transvers, de form aproximativ semilunar, ce separ loja posterioar a endobazei de restul cutiei craniene. Prezint spre descriere: - margine aderent, ce se inser, de fiecare parte a liniei mediene, pe protuberana occipital intern, anul sinusului transvers, anul sinusului pietros superior, de pe marginea superioar a stncii temporalului i procesul clinoid posterior. Unele fibre ajung pn la procesele clinoide mijlocii i anterioare, ntrind peretele lateral al sinusului cavernos. - margine liber, incizura cortului cerebelului, care delimiteaz, mpreun cu dorsum sellae i procesele clinoide posterioare, marea gaur oval, prin care trunchiul cerebral se continu cu diencefalul. - fa superioar, la nivelul creia foia superioar a cortului cerebelului se continu cu foiele coasei creierului. - fa inferioar, la nivelul creia foia inferioar a cortului cerebelului se continu cu foiele coasei cerebelului. - diafragma sellar sau cortul hipofizei, sept transvers ce formeaz tavanul lojei hipofizare. Prezint n centru un orificiu prin care trece tija pituitar. - cortul bulbului olfactiv, sept transvers ce trece superior de bulbul olfactiv, permind intrarea filetelor nervului olfactiv n bulbul olfactiv. A. 3. Sinusurile venoase ale durei mater Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fr perei proprii, delimitate ntre stratul endostal i cel meningeal i care dreneaz sngele venos al creierului i al cutiei craniene. Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele scalpului exobazei i feei. Clasic, sinusurile venoase ale durei mater (fig. VIII 1, 2) sunt mprite ntr-un grup antero-superior i un grup postero-inferior. a. Grupul antero-superior, din care fac parte: 1. Sinusul cavernos, voluminos, prezint un perete medial, reprezentat de stratul endostal ce acoper peretele lateral al corpului sfenoidului i un perete lateral, reprezentat de stratul meningeal al durei mater. n peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic, care d cele trei ramuri ale sale: frontal, nazociliar i lacrimal (fig. VIII 3). Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive . Prin sinus trec artera carotid intern, n raport cu anul de pe faa lateral a corpului sfenoidului, i nervul VI, ntre arter i peretele lateral al sinusului..

FIG. VIII. 2.

230

Anterior, sinusul cavernos are aferene de la: - vv. oftalmice

231

- sinusul sfeno-parietal - v. cerebral superficial mijlocie, n dreptul anului Sylvius. Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers prin sinusul pietros superior i cu vena jugular intern prin sinusul pietros inferior. Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian pterigoidian. Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagrii unei infecii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului, este o afeciune sever, ce pune n pericol viaa pacientului 2. Sinusul intercavernos leag anterior cele dou sinusuri cavernoase, trecnd anterior sau posterior de fosa hipofizar 3. Sinusul sfeno-parietal este situat la nivelul anului de pe marginea posterioar a aripii mici a sfenoidului. Are ca aflueni vene. diploice i meningeale (n special vena meningeal medie) i se vars n sinusul cavernos. 4. Sinusul pietros superior este situat la nivelul anului de pe marginea superioar a stncii temporalului i unete sinusurile cavernos i transvers. Primete snge venos de la: - v. cerebeloas superioar - v. cerebeloas inferioar - vv. trunchiului cerebral. 5. Sinusul sagital superior ncepe la nivelul apofizei crista-galli, se continu n marginea aderent a coasei creierului i, posterior, n dreptul protuberanei occipitale interne, se continu cu sinusul transvers drept. Afluenii si sunt reprezentai de: - vene diploice - vene cerebrale superioare (anterioar, mijlocie, inferioar) Venele cerebrale superioare se vars n sinusul sagital superior n unghi ascuit. La locul de vrsare prezint dilatri (lacuri sangvine) n care ptrund vilozitile arahnoidiene. La acest nivel are loc fenomenul de filtrare a LCR; care se vars n sistemul venos. Ocazional poate exista o ven emisar, care leag sinusul sagital superior de venele mucoasei nazale trecnd prin foramen caecum. n aceast situaie, creterea tensiunii arteriale poate determina o hemoragie nazal (epistaxis), salvatoare pentru pacient, evitndu-se astfel o hemoragie cerebral. 6. Sinusul sagital inferior, localizat n marginea liber a coasei creierului. Primete sngele venos al coasei creierului i venele. de pe faa medial a emisferei cerebrale. n partea posterioar, unde coasa creierului se continu cu cortul cerebelului, se unete cu marea ven cerebral i formeaz sinusul drept. 7. Vena meningee medie, impropriu numit astfel, nsoete artera meningee medie. Se vars n sinusul cavernos. b. Grupul postero-inferior, din care fac parte: 8. Sinusul pietros inferior, localizat n anul omonim de la nivelul sincondrozei pietrooccipitale. Leag sinusul cavernos de vena jugular intern, la care ajunge trecnd prin segmentul medial al gurii jugulare. Are ca tributare vena cerebeloas inferioar i venele trunchiului cerebral. 9. Sinusul drept se gsete n unghiul dintre coasa creierului i cortul cerebelului. Se formeaz prin unirea marii vene cerebrale cu sinusul sagital inferior i, posterior, la nivelul confluenei sinusurilor se continu cu sinusul transvers stng 10. Sinusurile transverse, n numr de dou, sunt localizate n anurile omonime situate de o parte i de alta a protuberanei interne a occipitalului. Sinusul transvers drept continu sinusul sagital superior, iar cel stng continu sinusul drept.

FIG. VIII. 3

232

FIG. VIII 4

233

FIG. VIII. 5

234

11. Sinusul sigmoid este aezat la nivelul anului omonim. Iese din craniu prin compartimentul lateral al gurii jugulare i, prin unirea cu sinusul pietros inferior, formeaz

235

bulbul venei jugulare interne. Este legat de venele exobazei printr-o ven emisar care trece prin gaura mastoidian sau canalul condilar. 12. Sinusul occipital se afl la nivelul anului omonim, situat inferior de protuberana occipital intern. Pe laturile gurii occipitale, comunic cu plexul bazilar prin sinusurile marginale. 13. Plexul bazilar este localizat la nivelul clivusului. Comunic posterior, cu sinusul occipital prin sinusurile marginale, lareral, cu sinusul pietros inferior i anterior, cu sinusurile pietros superior i cavernos. 14. Sinusurile marginale fac legtura ntre plexul bazilar i sinusul occipital.

B. Arahnoida
B. 1. Structural, arahnoida este o membran conjunctiv subire "ca o pnz de paianjen" ce cptuete dura mater i formeaz o tram avascular ce asigur legtura dintre dura i pia mater. Este separat dedura mater prin spaiul subdural (spaiu virtual n care se gsete o lam fin de lichid seros) i de pia mater prin spaiul subarahnoidian, n care se afl LCR. Spaiul subarahnoidian este traversat de travee conjunctive care leag arahnoida de pia mater (fig.VIII 4 a) Spaiul subarahnoidian comunic cu ventriculii cerebrali prin cele trei orificii ale ventriculului IV (n special prin orificiul Magendie). Acest spaiu comunic i cu sngele venos, prin intermediul unor viloziti emise de arahnoid i care ajung la nivelul lacurilor venoase de la vrsarea venelor cerebrale superficiale n sinusul venos superior. La acest nivel LCR se filtraz n sngele venos (fig. VIII 4 b) n timp vilozitile se calcific i dau natere granulaiilor arahnoidiene Pacchioni. n anumite regiuni, spaiul subarahnoidian prezint zone mai dilatate, cisternele subarahnoidiene. Cisternele subarahnoidiene sunt mici, situate la nivelul anurilor ce delimiteaz girii cerebrali, sau mari, situate la nivelul anurilor mari, ce delimiteaz lobi sau pe traiectul unor vase mari. B. 2. Cisternele subarahnoidiene mari sunt reprezentate de (fig.VIII 5): 1. Cisterna cerebelo-bulbar, care nconjur bulbul rahidian i conine arterele vertebrale. De pe faa dorsal a bulbului se continu pe faa superioar a cerebelului. 2. Cisterna pontin este situat pe faa ventral a punii i conine a. bazilar. 3. Cisterna interpeduncular, situat pe faa ventral a mezencefalului, conine segmentul posterior al cercului arterial de la baza creierului. 4. Cisterna suprachiasmatic, situat anterior de cea interpeduncular. Se prelungete n fisura interemisferic, deasupra corpului calos; pe traseul arterei cerebrale anterioare. 5. Cisterna marii vene cerebrale Galen, situat n dreptul spleniusului corpului calos 6. Dou cisterne laterale, situate n dreptul scizurilor laterale Sylvius i care conin arterele cerebrale medii.

C. Pia mater cerebral

Pia mater se muleaz pe toate circumvoluiile cerebrale n timp ce arahnoida i dura mater trec mai superficial, intrnd doar n fisurile adnci. Pia mater cerebral este o membran conjunctiv subire, cu dou straturi: - pia intim, stratul intern, avascular, ce ader la esutul nervos - epipia, stratul extern, vascularizat. Vasele piei mater cerebrale se afl la exteriorul foiei, deci n spaiul subarahnoidian i sunt susinute de trabecule conjunctive.

236

Vasele care strbat spaiul subarahnoidian ajung n esutul nervos i sunt nconjurate de teaca arahnoidian i pial; pe msur ce se ramific, aceste teci fuzioneaz. La nivelul capilarelor dispare i teaca pial. ntre vase i pia mater se gsete spaiul subpial Virchow-Robin, n care ptrund picioruele astrocitelor. Astfel se formeaz bariera hemato-encefalic, alctuit din endoteliu capilar, membrana bazal a capilarului i stratul glial. Bariera hemato-encefalic are permeabilitate selectiv. La nivelul plexurilor coroide, pia mater intervine n procesul de filtrare ce are ca rol formarea LCR (fig. VIII 4 b): Prin structura sa, pia mater are rol de protecie fizic, chimic i biologic i rol trofic Vascularizaia i inervaia meningelui Vascularizaia durei mater este slab reprezentat, arahnoida este avascular, iar PM primete ramuri din vasele creierului (aa. meningee). Inervaia este senzitiv i vegetativ. Inervaia senzitiv exteroceptiv este realizat de nervul trigemen, prin ramuri meningeale. Inervaia vegetativ este asigurat de fibre simpatice din ganglionul cervical superior i fibre parasimpatice vagale.

Lichidul cerebrospinal - L.C.R.

A. Formarea, circulaia i resorbia LCR
Unii autori consider c LCR ar fi un lichid interstiial al creierului, iar spaiul subarahnoidian nu ar fi dect un simplu rezervor. LCR se formeaz n ventriculii cerebrali, n principal n ventriculii laterali, la nivelul plexurilor coroide printr-un proces de dializ, prin membranele filtrante cu permeabilitate selectiv pentru unele substane. Acest lucru explic de ce ionii de Ca, Mg, K, acidul uric, aminoacizii etc. sunt inegal rspndii n snge i LCR, cu toate c acesta este izotonic cu plasma i n echilibru osmotic cu sngele. La adultul normal, cantitatea medie de LCR este de 100-150 ml. Zilnic se formeaz circa 432 ml LCR. Aceast cantitate este primenit n totalitate de 3-4 ori pe zi prin procesul continuu de formare i reabsorbie a LCR. Proprieti i compoziie: - LCR este un lichid clar, incolor, limpede ca apa de izvor - densitatea sa variaz ntre 1,006 - 1,009 - pH-ul LCR este de 7,4- 7,5 - conine 99% ap i 1% substane solide: - NaCl 700-750 mg% - glucoz 45-75mg% - proteine (albumine i globuline) 18-28 mg%. - calciu 4,5-5,5 mg% (jumtate fa de cel plasmatic). - fosforul organic, tot aproximativ 1/2 fa de cel plasmatic. - Na: 300-345 mg%, mai mult dect cel plasmatic - Mg: 2-3,5 mg%, mai mult dect n plasm. n LCR se mai afl i azot neproteic, creatinin, acid uric, bicarbonai. Nu conine, n mod normal, colesterol.

237

LCR nu conine elemente figurate ale sngelui, cu excepia unui numr foarte mic de limfocite: 1-3 limfocite pe mm3. LCR din ventriculi este mai srac n celule i proteine, dect cel din spaiul subarahnoidian i din cisterne. Deci n spaiul subarahnoidian i se adaug un plus de proteine i celule. LCR: se recolteaz pentru analize, n mod curent prin puncie lombar, mai rar suboccipital i excepional (cu indicaii bine precizate) prin trepanaie cranian i puncie ventricular, ca de exemplu pentru evacuarea unui hematom intraventricular. n mod normal LCR recoltat ntr-o eprubet este clar. Dac se agit eprubeta, face spum puin.
Prezena unei cantiti crescute de proteine (n meningite) face s se formeze o spum abundent la agitare. Cnd cantitatea de proteine este foarte mare, lichidul xantocrom poate coagula spontan n eprubet (sindrom Froin). n laborator efectueaz exanem chimic, citologic, bacteriologic i serologic al LCR. n caz de hemoragie cerebral, consecina unui traumatism acut recent, prin centrifugare se poate separa LCR de elementele figurate din snge. Dac traumatismul este mai vechi, i lichidul recoltat conine i elemente figurate sanguine (hematii), se constat c lichidul sanguinolent nu coaguleaz n eprubet, datorit amestecului cu LCR. Dup un timp, elementele figurate se depun la fundul eprubetei, iar lichidul supraiacent rmne colorat n galben (xantocromic).

Circulaia LCR (fig. VIII 6) Din ventriculii laterali, prin orificiile Monro, LCR trece n ventriculul III, apoi, prin apeductul cerebral Sylvius, n ventriculul IV. Prin apertura median a ventriculului IV (orificiul lui Magendie) i (mai puin) prin orificiile laterale Luschka, LCR ajunge n spaiul subarahnoidian, n cisterna magna (cerebelobulbar), de unde se rspndete n celelalte cisterne i n spaiul subarahnoidian medular. La nivel medular, spaiul subarahnoidian prezint cisterna lombar, situat ntre L2 i S2, locul n care se fac punciile lombare i rahianesteziile lombare. Circulaia LCR este influenat de micrile capului, de respiraie, de creterea presiunii sanguine (n special a presiunii venoase) etc Resorbia LCR se face n sistemul venos, prin granulaiile arahnoidiene ce ptrund n sinusurile venoase durale (fig. VII 4 b). Cea mai mare parte a granulaiilor arahnoidiene Pacchioni se gsesc n sinusul sagital superior al durei mater, dar exist granulaii i n alte sinusuri, precum i n venele medulare. O parte a lichidului cerebrospinal este absorbit i de sistemul venos cerebral sau prin spaiile periradiculare i perineurale spinale i craniene. Cercetri recente au artat c are loc o absorbie a LCR i prin ependimul ventricular, prin plexurile coroide (n sens invers filtrrii), precum i direct prin osmoz n venele piale de pe suprafaa creierului. B. Funciile L.C.R. Principala funcie a LCR este aceea de protecie mecanic a encefalului i mduvei spinrii. LCR servete i ca un mecanism de compensare n reglarea coninutului craniului i pstrrii presiunii intracraniene normale.

FIG. VIII. 6

238

Astfel, cnd coninutul de snge intracranian sau volumul creierului crete (edem cerebral), scade cantitatea de LCR, i astfel se menine constant presiunea intracranian.

239

ntre snge, spaiul subarahnoidian, spaiul perivascular i parenchimul nervos se interpun endoteliul vascular, sistemul reticulo-endotelial i nevroglia. Ultimele formaiuni formeaz aa numita barier hematoencefalic. Aceast barier hematoencefalic este permeabil pentru unele substane care trec din snge n sistemul nervos, sau din sistemul nervos n LCR i n snge. Unii compui ai sngelui, unele substane toxice ori medicamente, unii ageni patogeni ca microbi sau virusurile, posed praguri diferite de permeabilitate prin bariera hematoencefalic. Astfel, acidul salicilic, hidrazian acidului nicotinic, sulfamidele, trec uor aceast barier, n timp ce iodul, penicilina, streptomicina strbat cu greutate aceast barier. Antitoxinele, complementul, lipazele .a., nu pot strbate bariera hematoencefalic.

FIG. IX. A 1.

240

CAPITOLUL IX

241

ORGANE DE SIM A. ANALIZATORUL OLFACTIV

A. 1. Generaliti Din punctul de vedere al simului olfactiv, animalele se mpart n: - macrosmatice, cu sim olfactiv foarte dezvoltat. - microsmatice, cu simul olfactiv slab dezvoltat. Dei omul este un mamifer microsmatic, simul olfactiv are importan n viaa de comunitate, fiind principala cale de alert a sistemului limbic, cu toate implicaiile funcionale i comportamentale ce decurg din aceast calitate. Alturi de vz i auz, simul olfactiv permite organismulu s intre, de la distan, n relaie cu mediul ambiant. Calea olfactiv prezint anumite particulariti: - conexiunea direct cu scoara cerebral implic doar doi neuroni, calea olfactiv neavnd releu talamic. - primul neuron al cii olfactive (N 1) funcioneaz i ca receptor. - cortexul olfactiv aparine paleocortexului. Stimulul natural al receptorilor olfactivi (chemoceptori) l reprezint substanele odorante. Pentru a stimula receptorii olfactivi, substanele odorante trebuie s ndeplineasc anumite condiii: - s fie, cel puin parial, volatile ( adic s posede o anumit presiune de vapori, necesar mecanismului olfaciei ). - s fie solubile n ap (mucus) i/sau lipide (membrana celular). - s fie capabile s se cupleze cu receptorii chimici de membran (teoria chimic a olfaciei). Stimulii olfactivi acioneaz pe cale: - nazal, anterioar. - retronazal, posterioar, n cvursul deglutiiei, obinndu-se o senzaie complex, combinaie ntre gust i miros, denumit arom. - hematogen, reprezentat de stimularea receptorilor olfactivi de ctre substane odorante din snge ce se secret sau se excret la nivelul mucoasei olfactive (se datoreaz vascularizaiei foarte bogate a regiunii). Sensibilitatea olfactiv prezint variaii individuale, un om putnd percepe , n mod normal, ntre 2000-4000 de mirosuri diferite (exist ns cam 60000 de substane odorante! ). Sensibilitatea olfactiv a femeilor este, n general, mai mare dect a brbailor iar a tinerilor, mai mare dect a persoanelor vrstnice. Sensibilitatea olfactiv poate fi influenat de o serie de factori: - temperatura mediului ambiant. Temperatura optim pentru receptorii olfactivi este de 37- 38o Celsius. Frigul scade sensibilitatea olfactiv prin scderea volatilitii substanelor odorante i inhibarea activitii receptorilor. - umiditatea crescut are efect favorabil asupra sensibilitii olfactive. - lumina are efect favorabil, probabil prin efectul de alert cortical care pregtete scoara cerebral pentru recepie. - medicamentele influeneaz sensibilitatea olfactiv avnd efect inhibitor (cocaina) sau stimulator (cafeina, stricnina, efedrina, cortizonul). - modificrile hormonale influeneaz sensibilitatea olfactiv (n sarcin este crescut)

242

- fumatul scade sensibilitatea olfactiv, prin efect toxic. A. 2. Receptorii cii olfactive Se gsesc la nivelul epiteliului senzorial olfactiv, pata galben, ce ocup 2-3 cm.2 din tavanul cavitii nazale. Epiteliul olfactiv corespunde lamei ciuruite a etmoidului i se prelungete medial, n partea superioar a septului, i lateral, n dreptul cornetului nazal superior. Aceast localizare are dou consecine : - mucoasa olfactiv este protejat de: aer rece, praf, uscciune, vapori iritani (factori ce pot influena negativ recepia olfactiv). - olfacia este intermitent, ciclic,avnd loc, n general, doar n cursul micrilor inspiratorii forate scurte, de amuinare, care dirijeaz aerul inspirat spre mucoasa olfactiv. Epiteliul olfactiv prezint 3 tipuri de celule: receptoare, bazale i de susinere. Printre celulele olfactive se gsesc glande acinoase Bowmann, ce secret un mucus cu nalt coninut lipidic. De asemenea, alturi de celulele de susinere, aceste celule secret un pigment galben, cu structur lipidic, ce d numele regiunii (pata galben). Celulele receptoare ( Schultze) aparin clasei chemoceptorilor i sunt neuroni bipolari ce reprezint, n acelai timp, i primul neuron al cii (fig. IX. A. 1). Celulele receptoare sunt n numr de circa 10000000 i au o durat de via de cteva sptmni, zilnic disprnd aproape 100000. Spre deosebire de ali neuroni, celulele receptoare olfactive se regenereaz pe seama celulelor bazale care funcioneaz ca un fel de neuroblati. Regenerarea este consecina unui proces fiziologic ce dureaz 30 de zile. n ciuda regenerrii, anual se pierd 1% din celulele receptoare, ceea ce explic sensibilitatea olfactiv sczut a btrnilor. Prelungirea mucozal, dendritic, a celulei receptoare prezint o dilatare n coule (vezicul olfactiv), de la care pleac 5-10 prelungiri amielinice, subiri, ce strbat stratul de mucus, proiectndu-se la suprafaa mucoasei olfactive. Polul bazal al celulei receptoare se continu cu o prelungire axonal subire, amielinic, ce poart numele de fila olfactoria. Prelungirile axonale se unesc n facicule de 20-100 de fibre, cu teac meningeal proprie, care strbat lama ciuruit a etmoidului, terminndu-se n bulbul olfactiv. Fasciculele ce provin dintr-o nar alctuiesc nervul olfactiv. Adaptarea olfactiv este un proces complex. 50%din celule se adapteaz rapid (ntr-o secund), restul celulelor adaptndu-se lent (n minute). Adaptarea fiziologic (diminuarea pn la dispariie a senzaiei de miros dac stm intr-un mediu impregnat cu o substan odorant) nu provoac scderea sensibilitii olfactive pentru alt substan odorant, fiind un proces activ i selectiv n care intervin structuri nervoase superioare. n acest context, simul olfactiv este un sim calitativ, deceleaz prezena sau absena unui miros, nu cantitativ, de vreme ce nivele de 50 de ori mai mari dect nivelul prag evoc nivelul maximal, iar senzaia dispare n scurt timp. Celulele de susinere sunt celule nevroglice cu citoplasma bogat n granule de secreie i care prezint numeroi microvili ( a cror semnificaie funcional nc nu se cunoate )

A. 3. Aplicaii

243 Tulburrile anatomo-funcionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburri, tranzitorii sau definitive, cantitative sau calitative, ale simului olfactiv. Tulburrile cantitative sunt reprezentate de scderea (hiposmie) pn la disparitie (anosmie), respectiv creterea (hiperosmie ) sensibilitii olfactive. Tulburrile calitative ale simului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronat a mirosurilor, manifestate prin: - halucinaii olfactive, senzaii aprute n absena unui excitant olfactiv. - cacosmia, perceperea oricrui stimul olfactiv sub forma unui miros neplcut. - parosmia, confundarea unui miros plcut cu unul neplcut. - daltonismul olfactiv sau olfacia colorat, perceperea de culori n prezena unor stimuli olfativi (prin iradierea anormal a excitaiei). Frecvent, tulburrile olfactive se asociaz tulburrilor gustative.

B. ANALIZATORUL GUSTATIV
B.1. Generaliti Gustul este o senzaie complex, determinat de stimularea concomitent a receptorilor gustativi (chemoceptori), a exteroceptorilor din mucoasa lingual i buco-faringian i a receptorilor olfactivi (pe cale retro- nazal). Simul gustativ este asigurat de un aparat neuronal complex, constituit din receptori (celulele receptoare gustative din mugurii gustativi), ci de conducere i o proiecie central, centrul gustativ. Calea gustativ d colaterale la centrii ce regleaz activiti asociate actului alimentrii (salivaie, masticaie, deglutiie). B. 2. Receptorul Mugurii gustativi se gsesc in special la nivelul mucoasei linguale, dei unele senzaii gustative se percep i prin stimularea mugurilor din restul mucoasei buco-faringiene (de la nivelul vestibulului, palatului, amigdalelor palatine, epiglotei i faringelui). Mugurii gustativi linguali sunt dispui la nivelul papilelor mucoasei linguale. Mucoasa lingual prezint 10-12000 de papile linguale, proeminene formate dintr-un ax conjunctiv, provenit din lamina proprie a mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia. Dup caracteristicile morfo-funcionale, se mpart n ( fig. IX B 1, 2 ): 1. Papile filiforme ( fr rol gustativ ) : - au form cilindric sau conic - prezint,la extremitatea liber, mici prelungiri filiforme - sunt cele mai numeroase - sunt situate pe faa dorsal a limbii - dau aspect catifelat limbii - nu au muguri gustativi ci doar celule exteroceptive, avnd rol de exteroceptori 2. Papile fungiforme: - au extemitatea liber mai lit (form de ciuperc) - sunt n numr de aproximativ 200 - sunt situate pe vrful, marginile i faa dorsal a corpului limbii - prezinta 3-5 muguri gustativi /papil - au rol mecanic i gustativ (redus) 3. Papilele foliate (rudimentare la om ): - fiecare papil e alctuit din 5-8 plici paralele, cu aspect de foi de carte, separate de anuri n care se gsesc mugurii gustativi

FIG. IX. B. 1

244

sunt situate pe marginile limbii, posterior

245

prezint 150-200 de muguri gustativi/ papil au un important rol gustativ. Papile caliciforme (valate ): fiecare papil este alctuit dintr-un mamelon central, nconjurat de un an i un cadru (vallum papillae ) - sunt n numr de 7-12 i sunt cele mai voluminoase papile linguale - sunt situate anterior de anul terminal, formnd V-ul lingual - prezint mii de muguri gustativi/ papil. Mugurii gustativi sunt situai pe laturile mamelonului i pe versantul medial al cadrului - au un important rol gustativ, datorat, pe de-o parte, numrului mare de receptori i, pe de alt parte,contactului ndelungat cu substanele sapide,ce staioneaz n anul papilei. Numrul i dispoziia papilelor linguale sunt caracteristice fiecrui individ. Numrul papilelor linguale scade cu vrsta. Mugurii gustativi (gemma gustatoria) sunt formaiuni piriforme, situate n grosimea epiteliului papilei, avnd baza inferior, pe membrana bazal, iar colul superficial. Colul mugurelui gustativ prezint un orificiu, porul gustativ, prin care proemin un buchet de microvili. Porului gustativ acioneaz ca o diafragm ce regleaz ptrunderea substanelor sapide i astfel intervine n reglarea intensitii stimulului (i implicit a senzaiei). Diametrul porului este reglat umoral, prin concentraia microelementelor i a glucocorticoizilor, i, probabil, nervos. Mugurii gustativi sunt alctuii din aproximativ 50 de celule dispuse ca doagele unui butoi(fig. IX. B. 1). Celulele sunt de 3 tipuri: - celule receptoare senzoriale. - celule de susinere. - celule bazale. Celulele receptoare au un turn-over de 1-2 sptamni i sunt nlocuite pe seama celulelor bazale i de susinere. Deci toate celulele mugurelui gustativ sunt celule receptoare, dar aflate n diverse stadii de evoluie. Celulele receptoare (n numr de 5-40/ mugure) sunt alungite i prezintun pol apical i un pol bazal. Polul apical prezint un cil de 1-3 microni, partea receptoare acelulei, ce se afl n contact cu substanele sapide dizolvate n saliv. Polul bazal prezinta o prelungire unic sau ramificat ce se prinde pe membrana bazal. La polul bazal se afl jonciunile (formaiuni asemntoare unei sinapse) cu fibrele nervoase aferente. Integritatea mugurilor gustativi depinde de inervaia lor, ei degenernd n leziuni ale filetelor nervoase. Fibrele nervoase aferente sunt subiri, amielinice, i formeaz, n ansamblu, un plex nervos intragemal. Ajunse la membrana bazal, formeaz un plex subgemal, iar n jurul mugurelui, i un plex perigemal. De la acest nivel devin mielinizate, alctuind nervii gustativi. Informaiile gustative sunt preluate de fibrele aferente viscerale speciale ale nn. Vll, lX i X : - n.Vll, prin n. coarda timpanului, preia informaiile gustative de la cele 2/3 anterioare ale limbii(vrf, margini i fa dorsal).Pe calea nn. palatinali (apoi prin ggl. pterigopalatin, n. vidian, n. pietros mare), n. Vll preia I informaii gustative de la mucoasa palatinal.

4. -

246

FIG. IX. B. 2

247

- n. lX preia informaii gustative de la 1/3 posterioar a limbii (rdcina limbii, inclusiv papilele circumvalate ). Tot pe calea n. lX sunt conduse informaiile gustative de la vlul palatin, stlpul palatoglos i faringe. - n. X preia informaii gustative de la un teritoriu mic, situat la nivelul valeculelor (dou mici depresiuni situate ntre plicile glosoepiglotice). De altfel se pare c aceste aferene dispar nc din copilrie. Actual se admite c exist 4 gusturi fundamentale: - dulce, perceput la vrful limbii. - srat, perceput pe marginile limbii, anterior. - acru, perceput pe marginile limbii, posterior. - amar, perceput n partea posterioar a feei dorsale. Sensibilitatea celulelor receptoare este mai mare pentru gustul amar (rol protector). Adaptarea celulelor receptoare este rapid, 2-3 secunde, pentru gusturile dulce i srat i mai lent pentru gusturile acru i amar. Pentru clasificarea senzaiilor gustative, Henning a imaginat piramida gusturilor, n care: - fiecare unghi reprezint o senzaie primar. - fiecare margine reprezint un amestec de dou senzaii primare. - fiecare fa reprezint un amestec de trei senzaii primare. - orice punct aflat n interiorul piramidei reprezint un amestec, n proporii variabile, al celor patru gusturi fundamentale. Recepia i codificarea senzaiilor gustative sunt nc mult discutate, admindu-se att o participare periferic ct i una central. Clasic, se considera c mugurii gustativi sunt alctuii din patru categorii de celule diferite, corespunztoare celor patru gusturi fundamentale. (ipoteza este negat de modul de inervaie al mugurelui gustativ : fiecare celul receptoare primete fibre aferente de la mai multe filete nervoase i fiecare filet nervos trimite fibre aferente la o multitudine de celule receptoare.). Codificarea periferic corespunde rezultatului excitaiei ansamblului de celule i fibre gustative cu prag de excitaie particular i diferite individual. Codificarea central se refer la capacitatea anumitor arii ale nucleului tractului solitar i a anumitor arii corticale, de a fi capabile s perceap un anumit raport de stimulare inegal a diferitelor tipuri de receptori gustativi i s combine informaia rezultat cu informaii olfactive i exteroceptive ( de unde rezult complexitatea senzaiei gustative).
Aplicaii n cazul unor modificri genetice (ex. absena mugurilor gustativi n disautonomia familial, sindromul Rilei- Day ), a unor procese patologice locale (ex. glosite) sau generale (tulburri endocrine sau intoxicaii), precum i n cazul lezrii cilor sau a centrilor gustativi, apar tulburri ale percepiei gustative. Senzaiile gustative pot prezenta tulburri cantitative i/sau calitative. Tulburrile cantitative const n scderea (hipogeuzie) pn la dispariia (ageuzie) gustului. Tulburrile cantitative const n: - disgeuzie i parageuzie, caracterizate de confundarea sau deformarea percepiilor gustative elementare. - halucinaia gustativ, reprezentat de senzaia subiectiv aprut n absena unui stimul gustativ.

248

FIG. IX. C. 1

C. ANALIZATORUL VIZUAL

249

GENERALITI Analizatorul vizual este specializat n detecia, selectarea i interpretarea semnalelor cuprinse ntr-o arie restrns a spectrului electromagnetic ( radiaii cu lungimea de und cuprins ntre 375 i 760 nm. ). Procesul vederii cuprinde trei etape: 1. Formarea imaginii optice. Sistemul dioptric al globului ocular asigur formarea , n focarul retinian, a unei imagini reale, rsturnate i mai mici dect obiectul. 2. Foto- chimio- transducia. Este realizat de celulele receptoare retiniene, ce absorb fotonii i asigur conversia energiei luminoase n semnal nervos (trecnd prin stadiul intermediar de semnal chimic ). 3. Procesarea neuronal a informaiei, realizat de neuronii dispui de-a lungul cii optice i n ariile corticale vizuale. Funciile analizatorului vizual sunt complexe: 1. Asigur formarea imaginii lumii nconjurtoare, inclusiv reglarea claritii i a luminozitii acestei imagini. Alturi de simurile olfactiv i acustic, permite contactul, de la distan, cu mediul. 2. Asigur meninerea fixaiei asupra unui obiect mobil, prin reflexeoculo-cefalo-gire. 3. Ofer informaii complementare pentru redresarea capului n sens vertical, prin reflexe statice i stato-kinetice, fiind unica surs de informaii cnd labirintul este lezat. 4. Poate suplini lipsa proprioceptorilor n micrile voluntare. 5. Datorit volumului masiv de informaie vehiculat, reprezint principala aferen a sistemului reticulat activator ascendent, ceea ce explic efectul favorabil al luminii asupra activitii cerebrale. Prin acest mecanism, lumina exercit un efect facilitator asupra recepiei tuturor modalitilor senzoriale cu excepia durerii (prin stimularea formaiei reticulate, lumina declaneaz un mecanism central de blocare a transmisiei sensibilitii nociceptive prin eliberarea de endorfine, mecanism ce constituie substratul terapiei durerii prin lumin). 6. Asigur sincronizarea ritmurilor endogene cu ritmul circadian, prin conexiuni cu hipotalamusul, hipofiza i epifiza. Avnd n veder multiplele funcii ale analizatorului vizual, leziunile sale, n special cele ce afecteaz cronic i ireversibil unul din segmentele sale , au implicaii severe. Analizatorul vizual este alctuit din receptor, situat la nivelul globului ocular, segment de conducere, reprezentat de calea optic senzorial i segment central, reprezentat de ariile corticale vizuale. Globii oculari (G.O.), organe ale simului vizual, mpreun cu anexele lor, sunt adpostii in orbite.(fig. 1.) Anexele G.O. sunt: - anexele de micare, reprezentate de mm. extrinseci ai G.O. cu vasele, nervii i tecile lor musculare (aparinnd aponevrozei orbitare Tenon) - anexele de protecie, reprezentate de: - pleoape cu cili i supracili - conjunctiv, cu gld. lacrimale accesorii - glanda i cile lacrimale - capsula Tenon ( aparinnd aponevrozei orbitare Tenon ) - corpul adipos al orbitei G.O. impreun cu anexele sale constituie coninutul regiunii orbitare, alctuit din: - 1. Regiunea palpebral - 2. Regiunea bulbar ( G.O.) - 3. Regiunea retrobulbar.

FIG. IX. C. 2

250

C. 1. REGIUNEA PALPEBRAL

251

Cuprinde pleoapele (superioar si inferioar), organe musculo-membranoase mobile, cu rol de protecie a G.O., i aparatul lacrimal. C. 1 A. PLEOAPELE Fiecare pleoap prezint: - dou fee: anterioar (tegumentar) i posterioar (mucoas) - dou margini: liber i aderent - dou extremiti: intern i extern. Feele: - anterioar, convex, prezint anul palpebral (superior, respectiv inferior). - posterioar, concav,este captuit de conjunctiva palpebral. Extremitile celor dou pleoape se unesc formnd: - comisura medial (intern), ce proiemin datorit tendonului direct al m. orbicular al pleoapei. - comisura lateral (extern), deprimat, ce prezint pliuri tegumentare fine, care se accentueaz cu vrsta i duc la apariia labei de gsc. Marginile: - aderent (orbitar), continu, far limite precise, cu regiunile nvecinate. Marginea aderent a pleoapei superioare prezint supracilii (sprnceana). - liber, cu lungime de circa 3 cm. (fig. 2 a.) ntre cele dou margini libere ale pleoapelor, superioar i inferioar, se delimiteaz fanta palpebral. n mod normal, marginea liber a pleoapei superioare coboar, depind puin circumferina corneei. Marginea liber a pleoapei inferioare este tangent la circumferina corneei. nchiderea fantei palpebrale este realizat de ctre m. orbicular al pleoapei. Paralizia m. orbicular se manifest prin lagoftalmie (tulburare de ocluzie a fantei palpebrale ). Deschiderea fantei palpebrale este asigurat de m. ridicator al pleoapei superioare Paralizia m. ridicator al pleoapei superioare determin ptoza palpebral. (la deschiderea fantei particip, n mic msur, i m. drept iferior al G.O., prin coborrea pleoapei inferioare). Marginea liber a pleoapei prezint, la unirea a 7/8 laterale cu 1/8 medial, tuberculul lacrimal, o proeminen la nivelul creia se afl punctul lacrimal. Tuberculul lacrimal mparte marginea liber n: - parte ciliar, situat lateral - parte lacrimal, situat medial Partea ciliara prezint ( fig. 2 b i c ) : - buz anterioar, la nivelul creia sunt implantai cilii,ce au anexate glande Zeis (sebacee) i glande Moll (sudoripare modificate). Inflamaia glandelor sebacee poarta numele de orgelet (ulcior). - buz posterioar, teit, la nivelul creia se afl orificiile de deschidere ale glandelor tarsale Meibomius (25-30 glande). Inflamaia glandelor tarsale poart numele de chalazion (meibiomit ). Prin nchiderea pleoapelor, buzele posterioare delimiteaz, mpreuna cu G.O., rul lacrimal. Acesta are form triunghiular, pe sectiune, i dreneaz secreiei lacrimale spre cile lacrimale. ntre cele doua buze ale marginii libere se afl linia cenuie ce marcheaz jonctiunea cutaneo- mucoas. Structura pleoapelor Dinspre anterior spre posterior, pleoapele prezint 7 straturi:

252

FIG. IX. C. 3.a, b

1. Pielea pleoapelor, subire, elastic, aproape translucid. 2. esutul celular subcutanat, reprezentat de esut conjunctiv lax, far celule adipoase.

253

Este destins foarte uor de: - ser (edem palpebral) - snge (hematom palpebral) - aer (n fracturile de piramid nazal cu deschiderea sinusurilor paranazale, se produce emfizemul palpebral) 3. Stratul muscular striat, reprezentat de m. orbicular al pleoapelor, ce aparine mm. mimicii. (fig. 3). Este un m. circular, plat, format din mai multe fascicule concentrice, parial suprapuse. Periferic, fibrele sale se continu cu cele ale mm. vecini. Muchiul prezinta dou poriuni: - poriune palpebral, dispus anterior de stratul fibros. - poriune orbitar, care circumscrie poriunea palpebral, ptrunznd i n regiunile nvecinate (frontal, temporal, malar si nazal). Poriunea palpebral este alcatuit din mai multe fascicule musculare: a.- poriunea marginal preciliar, reprezentat de dou fascicule musculare fine (cte unul pentru fiecare pleoap), situate anterior de bulbii piloi ai cililor. Fibrele musculare au originea medial, pe tendoanele (direct i reflectat) orbicularului, iar inseria lateral, pe faa anterioar a ligamentului palpebral lateral, unde fibrele fasciculului superior se ntretaie cu cele ale fasciculului inferior. b.- poriunea marginal retrociliar (m. ciliar Riolan), situat posterior de bulbii piloi (ntre bulbii piloi se realizeaz schimburi de fibre ntre a. si b.). Fibrele musculare au originea medial, pe tendonul reflectat al orbicularului, iar inseria lateral, pe ligamentul palpebral lateral. Prin contracie, m. ciliar asigur exprimarea secreiei gld. anexe ale foliculului c.- poriunea pretarsal, situat anterior de tars. Fibrele musculare au originea pe marginea superioar i faa anterioar a tendonului direct al orbicularului, acoper tarsul superior i trec anterior de ligamentul palpebral lateral. Ajungnd n pleoapa inferioara, trec anterior de tarsul inferior i se inser pe marginea inferioar i faa posterioar a tendonului direct al orbicularului. d.- poriunea preseptal, situat anterior de septul orbitar. Fibrele musculare au originea pe creasta lacrimal posterioar, tendonul reflectat i pe domul sacului lacrimal, acoper partea superioar a septului, trec anterior de ligamentul palpebral lateral i ajung n pleoapa inferioara Trec anterior de partea inferioar a septului i se inser pe creasta lacrimal anterioar, tendonul direct i pe fata anterioara a sacului lacrimal. Prin contracia fibrelor musculare, cu origine i inserie pe sacul lacrimal, se produce aspiraia secreiei lacrimale Acest fascicul se numete i m. tensor al sacului lacrimal (Stelpeanu- Horbatsky). e.- m. lacrimal (Duverney- Horner), situat pe faa posterioar a tendonului reflectat. Fibrele musculare au originea pe creasta lacrimal posterioar, formeaz dou fascicule ce se ncrucieaz i trec n pleoapa opus, nsoind apoi canaliculul lacrimal respectiv. Se inser pe extremitatea medial a tarsului, posterior de canaliculul pe care l-au nconjurat. Prin contracie, are aciune de compresie pe canalicule, favoriznd scurgerea lacrimilor. Poriunea orbitar Fibrele musculare au originea pe marginea medial a aditusului orbitei. Prin contracia orbicularului se realizeaz ocluzia pleoapelor. Inervaia m. orbicular este asigurat de ramuri ce provin din trunchiul temporo-facial al n. facial.

FIG. IX. C. 3. c, d

254

4. Stratul celular submuscular, o lam de esut conjunctiv lax. 5. Stratul fibros, alcatuit din (fig. 3 c ):

255

- tarsul superior - tarsul inferior - septul orbitar Tarsul superior: este convex, are form de semilun, cu lungimea de 3 cm.i limea (central) de 1 cm. Tarsul inferior: este convex, cu form dreptunghiular, are lungimea de 3 cm.i limea maxim de 0,5 cm. Fiecare tars prezint: margine liber sau ciliar i margine aderent sau orbitar, pe care se inser septul orbitar. Cele dou tarsuri sunt legate ntre ele (fig. 3 c): - medial, de unde pleac ligamentul palpebral medial, cu dou componente: - tendonul direct al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal anterioar. - tendonul reflectat al orbicularului, inserat pe creasta lacrimal posterioar. - lateral, de unde pleac ligamentul palpebral lateral ce se inser pe marginea lateral a aditusului orbitei, pe tuberculul Withnall. Histologic, tarsul este o structur particular, alctuit din celule cartilaginoase i fibre elastice. n grosimea tarsului se afl circa 25-30 de gld. tubulo-acinoase tarsale Meibomius, gld. de tip sebaceu, a cror secreie particip la formarea filmului lacrimal. Septul orbitar ( ligamentele late ale orbitei ) - se ntinde de la marginea aderent a celor dou tarsuri pn la aditusul orbitar, unde se continu cu periostul. Lateral se inser pe ligamentul palpebral lateral,iar medial, pe creasta lacrimal posterioar i pe tendonul reflectat al orbicularului. Anatomic, septul separ continuul orbitei de structurile pleoapei. Dat fiind inseria sa medial, cile lacrimale (cu exceptia canalului lacrimo-nazal) aparin regiunii palpebrale. Partea superioar a septului este stbtut de lama superficiala a aponevrozei m. ridicator al pleoapei superioare i de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar, supratrohlear i infratrohlear (fig. 3 d). 6. Stratul muscular neted, reprezentat de muchii tarsali (superior i inferior). Muchii tarsali sunt mm. netezi, reprezentai de cte un mnunchi de fibre cu originea: - pe faa inf. a aponevrozei ridicatorului (m. tarsal sup.) - pe expansiunea m. drept inferior (m. tarsal inf.) Inseria mm. tarsali se face pe tarsul i fundul de sac conjunctival respectiv. Inervaia mm. tarsali este vegetativa simpatic. Prin contracie, asigur ridicarea fundurilor de sac conjunctivale, n timpul micrilor globului ocular i intervin n ridicarea pleoapei sup., respectiv coborrea pleoapei inferioare . 7. Stratul mucos, reprezentat de conjunctiva palpebral. Conjunctiva este o membran mucoas subire, transparent, bine vascularizat, ce tapeteaz faa posterioar a pleoapelor i se reflect pe G.O., pe care l acoper pn la limb. I se descriu: - poriune palpebral (stratul mucos al pleoapei) - funduri de sac (fornixuri): superiori inferior - poriune bulbar. n unghiul medial al ochiului, conjunctiva bulbar formeaz: - plica semilunar, repliu dispus vertical, ce reprezint vestigiul membranei nictitante i constituie materialul de rezerv necesar n abducia globului ocular. Plica lacrimal i poriunile lacrimale ale celor dou pleoape delimiteaz lacul lacrimal.

FIG. IX. C. 4

256

257

- caruncula, formaiune proeminent, situat medial de plica semilunar. Histologic, reprezint o zon de tranziie spre epiteliul pluristrtificat pavimentos cheratinizat, la nivelul ei putnd exista chiar i civa foliculi piloi. Histologic, conjunctiva este alctuit din: - corion, ce prezint papile c-i dau un aspect catifelat. Este alctuit dintr-o strom conjunctiv ce conine foliculi limfatici. - epiteliu pluristratificat, situat pe o membran bazal. Celulele superficiale sunt cilindrice, iar cele bazale sunt poliedrice. La nivelul limbului, epiteliul conjunctival se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva prezint glande conjunctivale (fig. 2 c), ce sunt glande lacrimale accesorii, produsul lor de secreie constituind secreia lacrimal bazal. Glandele conjunctivale sunt ; - glande acinoase, seroase Krause i Wolfring, situate la nivelul fornixului, - glande tubuloase, mucoase, glandele tarsale Henle (glande utriculare, limbice, Manz, exist numai la suine). C. 1. B. Aparatul lacrimal aparine (cu excepia poriunii orbitale a glandei lacrimale) regiunii palpebrale. Este alctuit din glanda lacrimal principal, cu canalele ei excretoare, glandele lacrimale accesorii (aparinnd conjunctivei) i cile lacrimale (fig. 4 a-c). a. Glanda lacrimal Este gland exocrin de tip tubuloacinos, situat n unghiul supero-lateral al orbitei. Este mprit de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i de expansiunea sa lateral, n poriune principal, orbitar i poriune accesorie palpebral. Poriunea principal , orbitar, este situat ntr- o loj delimitat : - supero-lateral-foseta lacrimal de pe faa medial a apofizei zigomatice a frontalului - infero-medial-expansiunea lateral a aponavrozei m. ridictor al pleoapei superioare - anterior-septul orbitar - posterior-o condensare conjunctiv ce o separ de esutul adipos al orbitei. n interiorul lojei, glanda este fixat de periostul orbitei prin fine travee conjunctive (ligament Soemmering). Structural, glanda prezint la periferie o capsul conjunctiv ce trimite n interior septuri ce separ parenhimul n lobi, lobuli i acini. Are form de migdal cu dimensiuni de 20/12 mm. i prezint: - dou fee : supero- extern, convex, i infero- medial, concav. - dou extremiti: medial i lateral. - dou margini : - anterioar, ascuit. La nivelul ei ies din gland cinci canale excretoare principale, ce strbat poriunea palpebral a glandei i, mpreun cu canalele acesteia, se deschid n extremitatea lateral a formixului superior. - posterioar, mai rotunjit, prin care ptrund n gland vasele i n. lacrimal. Poriunea palpebrala a glandei lacrimale este mic (glanda accesorie Rosenmuller), alctuit doar din 15- 40 de lobuli situai n grosimea pleoapei superioare (este vizibil, prin transparena conjunctivei, la ntoarcerea pleoapei superioare). Este turtit, de form neregulat. I se descriu : - dou fee: superioar, plan i inferioar. - dou margini : anterioar, de la care pleac canalele excretoare, i posterioar, ce nconjur expansiunea lateral a aponevrozei R.P.S., unindu- se cu poriunea orbitar a glandei.

258

- dou extremiti : supero-medial i infero-lateral, ce ajunge pn la comisura palpebral extern. b. Cile lacrimale ( fig. 4 ). Prin clipit, secreia lacrimal este mpins prin rul lacrimal n lacul lacrimal de unde, prin punctele lacrimale, ptrunde n canaliculele lacrimale ce se deschid n sacul lacrimal. Prin canalul nazo- lacrimal secreia ajunge n meatul nazal inferior. n condiii normale, secreia lacrimal este preluat n totalitate de cile lacrimale. Creteri mici ale secreiei se pot manifesta prin rinoree. n condiii de exacerbare a secreiei, surplusul determin lacrimarea ( epifoor ). Punctele lacrimale sunt situate la nivelul tuberculilor lacrimali (superior i inferiori), cel superior fiind situat medial fa de cel inferior. Sunt meninute deschise datorit existenei n structura lor, a unui inel fibros. Canaliculele lacrimale prezint : - poriune vertical, 2 mm. - poriune orizontal, 5- 7 mm. - poriune comun, 1- 3 mm.. Se deschde pe peretele lateral al sacului lacrimal. Sacul lacrimal are form cilindric cu lungimea de 12- 15 mm, i axul oblic spre inferior i posterior. Prezint dou extremiti superioar, fornix, i inferioar, ce se continu cu canalul nazo- lacrimar i patru fee: - anterioar, n raport cu tendonul direct al orbicularului, - posterioar, n raport cu tendonul reflectat al orbicularului i m. Horner - lateral, n raport du unghiul diedru dintre tendoanele orbicularului. La acest nivel se deschide poriunea comun a canaliculelor lacrimale. - medial, n rapot cu fosa sacului lacrimal. Canalul nazo- lacrimal are form cilindric cu lungimea de 15 mm, i axul oblic spre inferior i posterior. ntre canalul osos i canalul membranos se afl un bogat plex vascular erectil. Canalul nazo- lacrimal se deschide n meatul nazal inferior, orificiul de deschidere fiind prevzut cu valva Hasner. Datorit curentului de aer din inspir, se produce aspiraia lacrimilor din canalul nazolacrimal. Caile lacrimale au calibru neregulat, prezentnd zone dilatate (sinusuri) i zone ngustate, n general prevzute cu valvule (fig. 4 c). Secreia lacrimal are rol de : - aprare mecanic, permind clipitul i lavajul polului anterior, - aprare antimicrobian prin: lizozim, lactotransferin i imunoglobuline de tip A i G, - aprare chimic prin sisteme tampon bicarbonate, - meninere a troficitii corneei, fiind esenial pentru meninerea schimburilor gazoase cu aerul atmosferic. Secreia lacrimal de baz, etalat de clipit, formeaz filmul lacrimal dispus n trei straturi : - profund, mucos, asigur aderena. - mijlociu, apos, asigur funciile specifice, - superficial, lipidic, mpiedic evaporarea i asigur lubrefierea pleoapelor pentru clipit. Vascularizaia i inervaia regiunii palpebrale Vascularizaia arterial a regiunii palpebrale provine din ramuri ale arterelor oftalmic, infraorbital, facial i temporal superficial. Venele stabilesc conexiuni ntre teritoriul extracranian, ce dreneaz n V.J.I. i teritoriul intracranian, ce dreneaz n sinusul cavernos.

259

Limfa regiunii palpebrale att din teritoriile superficiale (piele i orbicular) ct i din teritoriul profund (pn la conjunctiv) dreneaz n nodulii limfatici preauricilari (zona lateral a regiunii) i nodulii submandibulari (zona medial a regiunii). Inervaia motorie a muchilor pleoapei este asigurat de nervul III i VII . Inervaia senzituv este asigurat de ramurile oftalmic i maxilar ale trigemenului. Inervaia secretorie a glandei lacrimale este asigurat de fibrele parasimpatice ale nervului facial. C. 2. REGIUNEA BULBAR (GLOBUL OCULAR) Globul ocular este un sistem optic centrat ce asigur formarea , n focarul imagine, a unei imagini reale, rsturnate i mai mici dect obiectul, prin intermediul unui aparat dioptric alctuit din: cornee, umoare apoas, cristalin i corp vitros. n funcie de relaia dintre focarul imagine i retin, globul ocular este: - emetrop, la care focarul imagine se gsete pe retin (razele incidente paralele converg pe retin). - ametrop, la care pe retin nu se gsete focarul imagine ci un cerc de difuziune, imaginea fiind neclar. Dac focarul imagine este: - situat anterior de retin, globul ocular este miop - situat posterior de retin, globul ocular este hipermetrop - nlocuit de dou drepte focale, ochiul este astigmat Globul ocular este situat n orbit, mai aproape de pereii superior i lateral, astfel nct, planul care trece prin marginile superioar i inferioar a aditusului orbitei, este tangent la polul anterior al corneei. ( fig. 1 ) Poziia i meninerea globului ocular n orbit sunt asigurate de: - aparatul muscular extrinsec i aponevroza orbitar Tenon - corpul adipos al orbitei, ce mpiedic deplasarea posterioar a G.O. - pleoapele, nn. i vasele retrobulbare, ce mpiedic deplasarea anterioar a G.O. Situaia n care G.O. depete planul aditusului orbitei poart numele de exoftalmie, iar situaia invers poart numele de enoftalmie. G.O. normal, emetrop, este aproximativ sferic, avnd diametrul antero-posterior de 25 de mm., diametrul vertical de 24 de mm. iar cel transvers de 23 de mm. Dac refringena G.O. este normal, variaiile diametrului antero-posterior duc la tulburri ale formrii imaginii pe retin (miopie / hipermetropie axial ). Globului ocular i se descriu (fig. 5 a. i b): - doi poli, anterior i posterior. - ecuatorul, a crui plan trece la distan egal de cei doi poli. - meridiane. Structural, G.O. este alctuit din perete i coninut. Peretele G.O. este alctuit din trei tunici dispuse concentric: - tunica fibroas, reprezentat de scler, completat anterior de cornee. - tunica vascular, tractul uveal, submprit n trei componente: coroid, corp ciliar i iris. - tunica nervoas, retina, submprit n retin vizual i retin oarb, ciliar i irian Cavitatea globului ocular este mprit de cristalin i zonul n: - compartiment precristalinian - compartiment retrocristalinian, ce reprezint 2/3 posterioare a cavitii G.O. La rndul su, compartimentul precristalinian este mprit de diafragmul irian n: - camer anterioar, cuprins ntre cornee i faa anterioar a irisului. - camer posterioar, cuprins ntre faa posterioar a irisului i cristalin i zonul. Cele dou camere comunic prin pupil.

260

FIG. IX. C. 5

261

Coninutul G.O. este reprezentat de: - umoarea apoas, aflat n camerele anterioar i posterioar. - cristalin. - corp vitros. C. 2. A. Tunica fibroas a globului ocular 1. Sclera Embriologic, structural i funcional, constituie prelungirea durei mater cerebrale. Reprezint 4/5 posterioare ale tunicii externe i are o form sferic (cu raza de curbur de 11 mm.). Sclera prezint anterior, la nivelul limbului sclero-cornean, un pseudoorificiu, la nivelul cruia se continu cu corneea. Corneea este ncastrat n scler ca o sticl de ceas, fiind prins ntre lama scleral i septul scleral. Profund i lateral de septul scleral se afl pintenele scleral, determinat de inseria tendonului m. ciliar. n unghiul camerular, ntre septul scleral, pintenele scleral i ligamentul pectinat (trabecul), se gsete canalul Schlemm, n care se filtreaz umoarea apoas. Canalul Schlemm comunic cu venele episclerale, n care dreneaz, n final, umoarea apoas. n jurul limbului, la o distan de 6-8 mm., se gsesc inseriile sclerale ale mm. extrinseci. n cele patru cadrane, preecuatorial, se afl cte un orificiu de ieire a venelor vorticoase. Posterior, sclera prezint lama cribriform, prin care ies filetele n. optic. n jurul lamei ciuruite, se gsesc orificiile vaselor i nn. ciliari scuri. Structural, sclera prezint trei straturi: - episclera, tesut conjunctiv lax dispus ntre scler i capsula Tenon. - esutul propriu al sclerei, cel mai bine reprezentat. Este alctuit din fibre colagene, dispuse neregulat, ce realizeaz o structur rezistent, cu elasticitate sczut, opac. - lamina fusca scleral, ce leag coroida de scler. Embriologic, structural i funcional este continuarea arahnoidei cerebrale. 2. Corneea Reprezint partea anterioar a tunicii fibroase. Este bombat, avnd raza de curbur mai mic dect a sclerei (8 mm) i grosimea de 1 mm. Prezint o fa anterioar, convex, i o fa posterioar, concav. Sfericitatea feelor este perfect, pentru a permite focalizarea razelor ntr-un singur punct pe retin. Neregularitile duc la apariia astigmatismului. Corneea face parte din mediile refringente ale G.O. Transparena sa depinde de organizarea perfect regulat a structurii sale conjunctive i de meninerea strii de deturgecen. Orice modificare, n plus sau n minus, a cantitii de ap coninute sau a organizrii conjunctive, duce la opacifierea corneei, cu afectarea acuitii vizuale. Structural, corneea prezint cinci straturi : - strat epitelial, pluristratificat, situat pe membrana bazal, - lama elastic anterioar, membrana Bowmann, foarte important n meninerea deturgecenei corneei, - esutul propriu, ce reprezint 9/ 10 din grosime i este reprezentat de fibre de colagen ce alctuiesc lamele cu o dispoziie foarte regulat. ntre lamele se gsesc celule fixe, keratocite, i celule mobile. Legate prin cimentul interfibrilar, lamelele alctuiesc fascicule de trei tipuri : meridiane, ecuatoriale i oblice. Un important fascicul ecuatorial se gsete la periferia corneei i intervine n meninerea curburii acesteia. - lama elastic posterioar, membrana Descemet. Pe faa sa profund, periferic, prezint o condensare ce poart numele de inel tendinos Dollinger, determinat de inseria fibrelor radiare ale muchiului ciliar.

262

FIG. IX. C. 6

263

- endoteliul corneean, unistratificat. Se prelungete lateral, cptuind unghiul camerular i se continu cu epiteliul anterior al irisului. Corneea este avascular, ca o adaptare la meninerea transparenei (se hrnete prin difuzie din filmul lacrimal i umoarea apoas ). Inervaia corneei este foarte bogat , st la baza reflexului cornean i este asigurat de fibre amielinice ale ramurii oftalmice a nervului trigemen. C. 2. B. Tunica vascular a globului ocular Are origine embriologic i funcii comune cu ale leptomeningelor cerebrale (pia mater), cu care se continu n jurul nervului optic. Datorit componentelor structurale, ndeplinete multiple funcii : - prin coninutul mare de pigment melanic, constituie o camer obscur. - datorit vascularizaiei foarte bogate : - asigur temperatura optim pentru funcionarea celulelor receptoare, - asigur nutriia segmentului extern al retinei, epiteliul pigmentar i celule receptoare. - intervine n reglarea presiunii intraoculare. - prin musculatura neted asigur reflexul pupilar fotomotor i reflexul de acomodare. Tunica uveeal a G.O. este submprit n trei componente : - coroida, - corpul ciliar, - irisul. 1. Coroida se ntinde posterior de ora serrata retinian, linie festonat ce constituie limita ntre coroid i corpul ciliar. Structural, coroidei i se descriu urmtoarele straturi : - stratul pigmentar exterior, sau lamina fusca, ce leag coroida de scler, este echivalent arahnoidei cerebrale. - stratul vaselor mari, prezentnd un plan superficial, planul venos, din care se formeaz, n final, cele patru vene vorticoase i un strat profund, arterial, format din ramurile arterelor ciliare scurte posterioare. Preecuatorial, se gsesc i ramuri retrograde din marele cerc arterial al irisului (format de arterele ciliare anterioare) i ramuri din arterele ciliare lungi posterioare. - stratul coriocapilar (al vaselor mici), ce asigur schimburile metabolice ale segmentului extern al retinei, - membrana vitroas Bruch, structur anhist, bogat n M.P.Z., ce separ coroida de epiteliul pigmentar retinian. 2. Corpul ciliar Se ntinde ntre ora serrata i rdcina irisului i este alctuit din muchiul ciliar i procesele ciliare ( fig. 5 c. ). Pe seciune are form triunghiular, aspect accentuat de procesul de acomodaie. Faa posterioar este cptuit de retina ciliar i este mprit n dou regiuni : - pars plicata sau corona ciliaris, situat anterior. Are aspect plicaturat datorat prii anterioare, proeminente, a proceselor ciliare, - pars plana, situat ntre pars plicata i ora serrata. De la nivelul feei posterioare a corpului ciliar, pleac fibrele zonulei Zinn (ligamentul suspensor al cristalinului ). a. Muchiul ciliar are dou componente ce difer ca origine embriologic i structur : - fibrele radiare, alctuiesc m. Brcke sau m. tensor al coroidei. Este situat n planul superficial al regiunii ciliare. Fibrele sale au originea pe inelul tendinos Dollinger i pintenele

264

scleral i se inser pe lamelele spracoroidiene. Lund punct fix anterior, tracioneaz coroida, permind contracia fibrelor circulare. - fibrele circulare m. Rouget- Muller, este situat profund de fibrele radiare. Muchiul ciliar este inervat vegetativ parasimpatic, de fibre cu originea n partea dorsocranial a nucleului accesor al nervului III. Acionnd sinergic, cele dou componente intervin n acomodaie. Acomodaia reprezint capacitatea ochiului de a forma pe retin imaginea clar a unui obiect ce se mic ntre infinit i ochi. Punctul cel mai ndeprtat care poate fi vzut clar, fr acomodaie, poart numele de punctul remotum, iar punctul cel mai apropiat, vzut clar prin folosirea maximului de acomodaie poart numele de punct proxim. Distana ntre cele dou puncte poart numele de parcursul acomodaiei. Amplitudinea acomodativ variaz de asemenea cu vrsta, datorit pierderii progresive a elasticitaii cristalinului, ducnd la instalarea presbiopiei. Acomodaia se produce prin participarea a trei elemente, cristalin, corp ciliar i zonul. Prin contracia m ciliar, zonula se relaxeaz, detensionnd capsula cristalinian. Modificrile de curbur ale cristalinului se produc n regiunea central. Datorit creterii diametrului antero-posterior, se produce o cretere a indicelui de refracie a cristalinului acomodat, determinat de structura sa lamelar. Concomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar, intervin ca fenomene asociate convergena i mioza. Cele trei reflexe, de acomodaie, de convergen i de mioz, depind toate de aceeai inervaie parasimpatic. b. Procesele ciliare reprezentate de 70-80 de formaiuni de form piramidal triunghiular, dispuse meridional. Procesele ciliare au baza anterior, n apropierea rdcinii irisului, i vrful posterior, la ora serat. Prezint o fa aderent, n raport cu muchiul ciliar, i dou fee laterale. ntre procesele ciliare se afl vile ciliare. n structura proceselor ciliare se afl un ax conjunctivo-vascular, cu capilare fenestrate, acoperit de un epiteliu bistratificat, reprezentat de retina ciliar. Procesele ciliare, echivalente plexurilor coroide cerebrale, intervin n formarea umorii apoase, lichid cu o compoziie asemntoare L.C.R.- ului Umoarea apoas este secretat n camera posterioar i trece, prin pupil, n camera anterioar de unde se filtrez n canalul Schlemm, strbtnd trabeculul La nivelul unghiului irido-cornean, circulaia lichidului se face n mod normal din camera anterioara spre canalul Schlemm, pentru c presiunea intraoculara este superioar presiunii venoase episclerale. Condiiile patologice care duc la mpiedicarea evacurii umorii apoase, determin apariia hipertensiunii oculare, glaucomul, principala cauz de orbire la ora actual. Umoarea apoas asigur nutriia cristalinului i a corneei, formaiuni avasculare. 3. Irisul Segmentul cel mai anterior al tunicii vasculare, este dispus n plan frontal separnd camera anterioar de cea posterioar. Central are orificiul pupilar i funcioneaz ca o diafragm ce regleaz cantitalea de lumin ce ajunge la retin. Prezint : - fa anterioar, uor convex, a crei coloraie depinde de cantitatea de pigment pe care o conine. - fa posterioar, de culoare neagr, indiferent de pigmentaia feei anterioare, - circumferin mare, rdcina irisului,

265

- circumferin mic, marginea pupilar, ce circumscrie orificiul pupilar. La acest nivel retina irian se rsfrnge pe faa anterioar a irisului, formnd guleraul pigmentar. Structural irisul prezint urmtoarele straturi : - epiteliu anterior, unistratificat. - membrana bazal anterioar. - esutul propriu al irisului, reprezentat de o strom conjunctiv, alctuit din fibre elastice, de colagen, celule pigmentare stelate i klumpenzellen. n strom se gsesc vase, nervi i fibre musculare netede, ce intervin n reflexele pupilare. Fibrele musculare netede din structura irisului sunt dispuse : - circular, muchiul sfincter al pupilei., inervat parasimpatic - radiar, muchiul dilatator pupilar, inervat simpatic - membrana bazal posterioar - epiteliul posterior, retina irian. Pupila, deschiderea centrala a irisului, functioneaz ca un diafragm mobil . Ea dozeaz cantitatea de lumin, protejnd retina mpotriva unei lumini puternice . n mod normal pupila este rotund, situat central i are un diametru de 3,5 mm.. La variaii ale intensitii iluminrii, pupila reacioneaz prin mioz sau midriaz. Jocul pupilei este asigurat de sistemul nervos vegetativ parasimpatic i simpatic. Cele dou sisteme antagoniste urmeaz legea inervaiei reciproce a lui Sherington, adic excitaia unuia inhib aciunea celuilalt. n stare normal domin aciunea parasimpaticului, de iridoconstricie, simpaticul avnd rolul de a menine tonusul muschiului dilatator i de inhibare central a centrului constrictor pupilar . C. 2. C. Tunica nervoas a globului ocular este reprezentat de retin, submprit n : - retin vizual, situat posterior de ora serrata - retin oarb, reprezentat de retina irian i ciliar, la nivelul crora nu exist elemente fotoreceptoare, retina fiind redus la doar dou straturi celulare : un strat pigmentar extern i un strat intern nepigmentar format din celule de susinere modificate. Retina vertebratelor superioare este retin inversat, radiaiile luminoase strbat retina pentru a ajunge la receptori. Retinei vizuale i se descriu 10 straturi (fibrilare i celulare), dinspre superficial spre profund: 1. stratul celulelor pigmentare 2. stratul conurilor i bastonaelor 3. stratul limitant extern 4. stratul granular extern 5. stratul plexiform extern 6. stratul granular intern 7. stratul plexiform intern 8. stratul celulelor multipolare 9. stratul fibrelor nervului optic 10. stratul limitant intern. Celulele retiniene sunt reprezentate de (fig. 7 a): a. Celulele epiteliului pigmentar ce prezint un dom, ndreptat spre membrana vitroas Bruch i prelungiri, ndreptate spre celulele receptoare. Prelungirile sunt de dou tipuri: lungi, ce se insinueaz ntre receptori i scurte. Celule prezint enclave de pigment, ce migreaz i n prelungirile celulare lungi, formnd cte o camer obscur fiecrei celule receptoare.

FIG. IX. C. 7. a

266

Prelungirile scurte intervin n fagocitarea vrfului segmentului extern, asigurnd turnoverul pigmenilor vizuali.

267

Celulele epiteliului pigmentar asigur schimburile metabolice ntre coriocapilar i celulele receptoare. b.Neuronii monopolari specializai , care prezint: - prelungire extern, submprit de o strangulaie (determinat de prelungirile externe ale celulelor Muller), n segment extern i segment intern. Segmentul extern (con/bastona) prezint plicaturri ale membranei, care, spre vrful conului sau a bastonaului, devin discuri, la nivelul crora se afla pigmenii vizuali. Fotopigmenii sunt alctuii dintr-o parte proteic, specific fiecrui pigment, i un grup prostetic, comun tuturor pigmenilor vizuali. Gruparea prostetic este reprezentat de 11- cis- retinaldehida, care n cursul etapei foto- chimice trece n 11- trans- retinaldehid. La vrful segmentului extern, discurile sunt fagocitate de celulele epiteliului pigmentar. Se asigur astfel o regenerare permanent a pigmentului vizual (la om, turn- over- ul pigmenilor vizuali se realizeaz n 7-9 zile). Segmentul intern prezint n partea superioar o formaiune fibrilar (elipsoid) n care se termin cilul de la nivelul strangulaiei. Sub elipsoid se afl corpul mioid, cu rol n sinteza fotopigmenilor. - corp celular, ce conine nucleul - prelungire intern, (terminaie sinaptic) ce poart numele de sferul la celulele cu bastona, respectiv de pedicul la celulele cu con. n invaginaia sferulei, respectiv n invaginaiile pediculului, se afla cte trei prelungiri nervoase (dou de la celulele orizontale vecine i una de la celula bipolar), ce alctuiesc o triad. c. Celulele bipolare retiniene, care au corpul celular n stratul granular intern iar prelungirile n straturile plexiforme. Exist dou tipuri de celule bipolare, unele fac sinaps numai cu celulele cu con, iar altele numai cu celulele cu bastona. Prelungirea central a celulelor bipolare face sinaps cu celulele multipolare. d. Celulele multipolare, aflate n stratul omonim. Axonii lor alctuiesc stratul fibrelor n. optic. f. Celulele Muller, celule de susinere aparinnd celulelor gliale centrale. Prelungirile lor externe alctuiesc membrana limitant extern iar cele interne, membrana limitant intern. g. Celulele orizontale retiniene au corpul celular n stratul granular extern i prelungirile n stratul plaeiform extern, unde particip la alctuirea triadelor. Ele asigur relaiile ntre celulele cu bastona, ntre celulele cu con i ntre celulele cu con i cele cu bastona: - celulele cu bastona se poteneaz ntre ele, asigurnd amplificarea informaiei. - celulele cu con, ce transmit informaii declanate de stimuli luminoi cu aceeai lungime de und, se poteneaz ntre ele n timp ce celulele cu con, ce transmit informaii declanate de stimuli luminoi cu lungime de und diferit, se inhib ntre ele. - celulele cu con inhib totdeauna celulele cu bastona, cnd ajung la nivelul optim de iluminare pentru ele. h. Celulele amacrine, nu au axon, au corpul celular n stratul granular intern i prelungirile dendritice n stratul plexiform intern. i. Celule interplexiforme,dispuse ntre cele dou straturi plexiforme. Examinat oftalmoscopic, retina prezint o culoare rozat, determinat de bogia vascular a coroidei. La polul posterior se gsete discul optic, un disc oval, cu axul mare vertical, de culoare alb, centrat de o mic depresiune prin care intr/ies vasele centrale ale retinei. (fig. 7 b).

FIG. IX. C. 7. b

268

Artera central se mparte n ramur superioar i ramur inferioar, fiecare dintre ele dnd natere cte unei ramuri nazale i temporale.

269

Arterele sunt nsoite de vene omonime, de culoare mai nchis. Starea vaselor retiniene este identic cu a vaselor cerebrale, deci oftalmoscopia este mijlocul cel mai simplu de investigare a circulaiei cerebrale. Circulaia retinian este de tip terminal, obstrucia unei artere ducnd la leziuni definitive, cu afectarea sever a acuitii vizuale. Inferior i lateral de discul optic se afl macula lutea, centrat de fovee, zona n care retina are cea mai mic grosime, prin mpingerea lateral a straturilor retinei. La acest nivel exist numai celule cu con, a cror conexiuni nu sufer proces de convergen, de aceea asigur acuitatea vizual maxim. C. 2. D. Coninutul globului ocular 1 Cristalinul Este o lentil biconvex, cu diametrul vertical de 10 mm. iar cel antero-posterior de 5 mm. n acomodare, diametrul antero-posterior crete pn la 8 mm., n special pe seama bombrii feei posterioare. Cristalinul prezint o fa anterioar i o fa posterioar, mai convex, ce se sprijin pe fosa patelar a corpului vitros, de care e solidarizat prin ligamentul Wieger-Berger. n jurul ecuatorului se inser fibrele zonulei Zinn (ligamentul suspensor al cristalinului), ce leag cristalinul de zona posterioar a corpului ciliar. Fibrele zonulare ce vin din partea posterioar se inser pe faa anterioar a cristaloidei iar cele anterioare, se inser pe faa posterioar a cristaloidei. La periferie, cristalinul prezint o capsul, cristaloida. La nivelul feei anterioare, cristaloida este cptuit de un strat de celule, care, spre ecuator , se alungesc , devenind fibre cristaliniene, legate prin ciment interfibrilar. Procesul de formare al fibrelor cristaliniene dureaz toat viaa, ducnd la creterea densitii i scderea elasticitii. n jurul vrstei de 40 de ani, datorit scderii elasticitii, se instaleaz presbiopia, tulburare de acomodaie. Opacifierea a cristalinului poart numele de cataract. 2. Umoarea apoas (vezi Corpul ciliar) 3. Corpul vitros ocup compartimentul retrocristalinian al G.O. i este reprezentat de o structur lax, alctuit din gelul vitrean i celulele vitreene, puine. Periferic, condensarea vitrosului formeaz o pseudocapsul, denumit hialoid. Oftalmoscopic, la nivelul vitrosului se deceleaz zone mai dense, ce alctuiesc un sistem de voaluri vitreene i zone mai laxe. Canalul Cloquet, dispus antero-posterior, de la faa posterioar a cristalinului la discul nervului optic, este un o zon de densitate sczut a vitrosului, rmas dup degenerarea arterei hialoidiene. C. 3. REGIUNEA RETROBULBAR Coninutul regiunii retrobulbare este reprezentat de: - capsula Tenon - muchii extrinseci ai globului ocular, cu tecile lor fibroase - muchii netezi ai orbitei

FIG. IX. C. 8. a,b

270

- corpul adipos al orbitei

271

- vase i nervi. l. Capsula Tenon Aparine aponevrozei orbitare Tenon, sistem aponevrotic alctuit din : - capsula Tenon - tecile musculare - expansiuni aponevrotice. Capsula Tenon acoper toat partea scleral a globului. Se continu la nivelul inseriilor sclerale ale mm. extrinseci cu tecile lor musculare. Capsula Tenon este alb, supl, mai groas la nivelul ecuatorului i mai subire anterior i posterior. Prezint o fa intern, legat de scler prin esutul conjunctiv lax al episclerei, i o fa extern. Faa extern este acoperit, anterior, de conjunctiva bulbar, iar posterior are raporturi cu corpul adipos al orbitei. Tecile musculare ale muchilor extrinseci sunt mai subiri posterior, unde ader de muschi, i mai groase anterior, unde sunt separate de muchi prin esut conjunctiv lax. Tecile celor patru mm. drepi sunt legate prin membrane intermusculare, astfel globul este cuprins ntr-un con musculo-aponevrotic. Expansiunile aponevrotice leag capsula Tenon i tecile musculare de fundurile de sac conjunctivale, de stratul fibros al pleoapelor i de rebordul orbitar. 2. Muchii extrinseci ai globului ocular Sunt reprezentai de patru mm. drepi (superior, medial, inferior i lateral) i doi mm. oblici (superior i inferior). Mm. drepi au lungime de 4 cm., direcie postero-anterioar i formeaz, mpreun cu tecile lor, conul musculo-aponevrotic. Au origine posterioar comun, printr-un tendon scurt i gros, tendonul Zinn, ce se inser pe partea medial a fisurii orbitare superioare, pe tuberculul supraoptic i n jurul canalului optic. Anterior, tendonul se lete i se mparte n patru bandelete ( fig. 8 a ). Bandeleta supero-medial prezint un orificiu, corespunztor canalului optic. La acest nivel fibrele sale ader la teaca dural a n. optic. Bandeleta supero-extern prezint un orificiu, inelul Zinn, ce corespunde prii mediale a fisurii orbitare superioare. Prin inel trec: - nervii lll, Vl i nazociliar - rdcina simpatic a ggl. ciliar - vena oftalmic Prin compartimentul lateral al fisurii orbitare superioare trec nn. lV, frontal i lacrimal. ntre bandelete se afl poriunea crnoas a mm. drepi. Anterior, mm. drepi se inser, prin cte o lamel fibroas, pe scler, la 6-8 mm. de limbul sclero-cornean. M. oblic superior, cel mai lung (6 cm.) este un muchi digastric . Are originea superior i medial de orificiul canalului optic. De la acest nivel, se ndreapt anterior i medial, spre spina trohlear pe care se reflect tendonul su intermediar , schimbndu-i direcia spre posterior i lateral. Trece pe sub dreptul superior i se inser n partea posterioar a cadranului supero-lateral al globului. M. oblic inferior, cel mai mic (3,7 mm.) este singurul mm. extrinsec ce nu are originea la vrful orbitei ci lateral de orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Trece inferior de m. drept inferior i se inser n cadranul infero-lateral al globului. Inervaia muchilor striai din orbit este asigurat de fibrele somatice ale nervilor cranieni III, IV i VI.

FIG. IX. C. 8. c

272

3. Muchii netezi din orbit

273

n orbit exist o serie de fascicule musculare netede a cror semnificaie funcional nu se cunoate. Majoritatea autorilor consider c sunt vestigii ale unor mm prezeni la vertebrate mai inferioare, la care peretele lateral al orbitei lipsete sau este foarte slab dezvoltat. Dintr ei, mai bine reprezentat este m. orbital ce acoper fisura orbitar inferioar, adernd la periostul orbitei. Este strbtut de vene ce fac legtura ntre venele orbitare i cele din plexul pterigoidian. Este inervat simpatic. A fost incriminat n patogenia exoftalmiei din boala Graves. Hipertonia simpatic ar determina staz pe vene ceea ce ar duce la exoftalmie. Ipoteza rolului determinant nu se comfirm deoarece n hipertoniile simpatice de alt natur exoftalmia este moderat. Studii recente au demonstrat c n hipertiroidie (i nu numai) exist anticorpi antifibr muscular striat ce produc miozita mm. extrinseci, cu hipertrofia concentric a conului muscular, ceea ce determin o exoftalmie progresiv sever. Ipoteza e comfirmat i de asocierea semnelor musculare oculare, ce trdeaz o afectarea muscular extins la toi mm regiunii orbitare. 4. Corpul adipos al orbitei Este reprezentat de tesutul celulo-adipos ce umple spaiile dintre celelalte elemente, fiind mai bine reprezentat n interiorul conului muscular, unde are i rol n meninerea poziiei globului ocular. 5. Vasele i nn. din orbit (fig. 9 i 10) Arterele din orbit Principala arter a regiunii orbitare este reprezentat de artera oftalmic. Sursele arteriale secundare sunt reprezentate de ramuri din arterele maxilar, facial i temporal superficial. Cu excepia a. infraorbitare (ramur din a. maxilar), care particip i la vascularizaia muchiului drept inferior i a sacului lacrimal, aceste artere perticip la vascularizaia regiunii palpebrale. Prin ramurile sale pentru regiunea palpebral i rdcina nasului, artera oftalmic stabilete anastomoze ntre teritoriul A.C.I. i teritoriul A.C.E. . Artera oftalmic Artera oftalmic se desprinde din A.C.I. la nivelul apofizei clinoide anterioare, imediat ce A.C.I. strbate tavanul sinusului cavernos i arahnoida. Traiectul arterei oftalmice cuprinde un segment intracranian, un segment canalicular i un segment orbitar. n segmentul intracranian, a. oftalmic strbate spaiul subarahnoidian (cisterna suprachiasmatic), ndreptndu- se anterior i lateral pentru a ptrunde n canalul optic. n acest traiect este situat inferior de nervul optic, care o separ de a. cerebral anterioar. n interiorul canalului optic, a. oftalmic este situat infero-lateral de nervul optic, ntr-o teac dural comun, dar separat de nerv printr- un sept transvers de origine dural. Ocazional artera este nsoit de o venul. La vrful orbitei, a. oftalmic ptrunde n conul muscular prin poriunea infero-lateral a orificiului din bandeleta supero-medial a tendonului Zinn.

274

FIG. IX. C. 9

Situat iniial infero- lateral, a. oftalmic descrie un traiect spiralat n jurul n. optic trecnd dinspre inferior i lateral spre superior i medial. Are iniial o poriune latero-optic, apoi urc pe faa superioar a n. optic (poriune supraoptic), trecnd inferior de m. drept sup.

275

Medial de n. optic, artera oftalmic prsete conul muscular i ajunge , mpreun cu n. nazociliar, pe peretele medial al orbitei, ntre m. oblic superior i m. drept medial. n aceast poriune are un traiect sinuos. n apropierea cantusului medial, artera se bifurc n cele dou ramuri terminale (a. supratrohlear i a. dorsal a nasului) ce perforeaz septul orbital. Ramurile colaterale arterei oftalmice Toate ramurile colaterale ale a. oftalmice au originea pe faa lateral a arterei (excepie fac aa. etmoidale, care au originea pe faa medial). Ramurile colaterale pot fi sistematizate dup : - segmentul de traiect unde au originea : - n poriunea latero- optic : a. centrala a retinei i a. lacrimal - n posiunea supra- optic : aa. ciliare posterioare scurte i lungi, aa. musculare i a. supraorbitar. - n poriunea medio- optic : aa. etmoidale i aa. palpebrale mediale - distribuie : - ramuri pentru globul ocular - ramuri pentru anexele globului ocular. a. Artera central a retinei. Se desprinde din a. oftalmic, imediat dup intrarea ei n conul muscular. Perforeaz tunicile n. optic i ptrunde ntre fibrele sale, la 1 cm. n spatele globului ocular. Dup ce d ramuri pentri tunicile i fibrele n. optic, artera strbate discul optic i se mparte n dou ramuri terminale, superioar i inferioar. La rndul lor, fiecare ramur terminal d cte o ramur nazal (mai scurt) i temporal (mai lung). Asigur vascularizaia straturilor interne ale retinei. Straturile externe ale retinei (epiteliul pigmentar i celulele receptoare) sunt vascularizate din coriocapilar. Datorit structurii particulare a maculei, ramurile a. centrale a retinei nu dau ramuri maculare. Ramurile arterei centrale a retinei sunt de tip terminal, de aceea obliterarea lor are repercursiuni serioase asupra vederii ( scotom n sectorul de cmp vizual corespunztor). b Artera lacrimal. Originea sa reprezint limita dintre poriunile latero-optic i supraoptic. Se ndreapt lateral, trecnd pe marginea superioar a m. drept lateral, i este nsoit de vena i nervul lacrimal. Ptrunde n glanda lacrimal (prin hilul glandei), pe care o strbate i se termin bifurcndu- se n cele dou artere palpebrale laterale, superioar i inferioar. n traiectul su d urmtoarele ramuri colaterale : - r. meningeal (ocazional are originea n a. oftalmic), ce are traiect retrograd, iese din orbit prin fisura orbitar superioar i vascularizeaz meningele din loja medie a endobazei. Se anastomozeaz cu a. meningee medie. - ramurile zigomatico-temporal i zigomatico-facial, ce nsoesc ramurile omonime ale n. zigomatic. - ramuri musculare pentru m. drept lateral. - ramuri glandulare pentru glanda lacrimal. - rterele palpebrale laterale se anastomozeaz pretarsal cu aa. palpebrale mediale, formnd arcurile arteriale palpebrale, superior i inferior, din care sunt vascularizate pleoapele (inclusiv conjunctiva palpebral). c. Arterele ciliare posterioare scurte, reprezentate de un grup de 4-6 artere ce se desprind din poriunea supra-optica a arterei oftalmice.

FIG. IX. C. 10

276

Se ndreapt anterior, alturi de nn. ciliari scuri. n apropierea globului ocular se ramific formnd 18 - 20 de arteriole ce perforeaz sclera n jurul nervului optic, ptrunznd n

277

spaiul supra- corodian. Particip la formarea stratului vaselor mari, constituind principala surs arterial a coroidei. d. Arterele ciliare posterioare lungi, n numr de dou, se ndreapt anterior, trecnd lateral i medial de nervul optic. Perforeaz sclera i strbat spaiul supracoroidian, pn n dreptul corpului ciliar, unde se termin printr- o ramur superioar i una inferioar. Prin anastomozarea ramurilor se formeaz marele cerc arterial al irisului (situat la nivelul coroanei ciliare), din care pleac ramuri retrograde, pentru corpul ciliar i coroid, i ramuri anterograde, pentru iris (prin anastomozarea acestora, se formeaz micul cerc arterial al irisului). e. Arterele ciliare anterioare. Au originea (cte dou) n ramurile musculare ale arterei oftalmice. Arterele ciliare anterioare dau ramuri conjunctivale anterioare, apoi perforeaz sclera, n apropierea inseriilor musculare i dau ramuri ce se anastomozeaz cu arterele ciliare posterioare lungi, participnd la formarea marelui cerc arterial al irisului. f. Ramurile musculare sunt variabile ca dispoziie, n general existnd o ramur superioar, ce vascularizeaz mm. superiori i medial, i o ramur inferioar, ce vascularizeaz mm. inferiori i lateral. g. Artera supraorbitar. Ocolete marginea medial a m. ridictor al pleoapei superioare, ajungnd pe faa sa superioar. Se ndreapt anterior mpreun cu nervul i vena omonime, i iese din orbit prin gaura supraorbitar. D ramuri pentru pleoapa superioar i regiunea frontal. h. Artera etmoidal posterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice, nsoete nervul omonim n canalul etmoidal posterior i asigur vascularizaia celulelor etmoidale posterioare, i a mucoasei sinusului sfenoidal. i. Artera etmoidal anterioar. Are originea pe faa medial a arterei oftalmice, nsoete nervul omonim n canalul etmoidal anterior. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului d o ramur meningee anterioar apoi ptrunde n fosa nazal i asigur vascularizaia mucoasei tavanului fosei nazale. j. Arterele palpebrale mediale, superioar i inferioar. Se desprind din artera oftalmic, dup ce perforeaz septul orbitar. Se anastomozeaz cu arterele palpebrale laterale, formnd cercurile arteriale palpebrale, superior i inferior. Ramurile terminale. 1. Artera supratrohlear. Are traiect ascendent, iese prin incizura supra-trohlear mpreun cu nervul i vena ominime. Se anastomozeaz cu arterele nvecinate. 2. Artera dorsal a nasului. Coboar anterior de ligamentul palpebral medial, printre fasciculele m. orbicular. n anul nazogenian, se anastomozeaz cu a. angular, ramur terminal a a. faciale. Artera infraorbitar Se desprinde din artera maxilar, n fosa pterigopalatin. Ptrunde n orbit, mpreun cu nervul omonim, prin fisura orbitar inferioar. Se situeaz pe peretele inferior al orbitei, nti n anul infraorbitar i apoi n canalul infraorbitar. La ieirea din gaura infraorbitar, se termin printr- un buchet de ramuri. n orbit, d ramuri pentru mm. oblic inferior i drept inferior, i pentru sacul lacrimal. n regiunea palpebral, se anastomozeaz cu aa. palpebrale inferioare. Venele din orbit

278

Drenajul venos al structurilor din regiunea orbitar este asigurat de venele oftalmice (superioar i inferioar) i de vena infraorbitar. Vena oftalmic superioar Are originea superior de ligamentul palpebral medial. La acest nivel se anastomozeaz cu vena angular (poriunea incipient a venei faciale). Se ndreapt spre posterior, trecnd ntre nervul optic i n. drept superior, i prsete orbita pe deasupra inelului tendinos Zinn (ocazional iese prin sau inferior de inel). Se vars n partea anterioar a sinusului cavernos. Primete ca tributare : - venele palpebrale superioare - venele etmoidale - cele dou vene vorticoase superioare - vena central a retinei - vene musculare superioare - vena lacrimal Ocazional, vena oftalmic inferioar se vars n vena oftalmic superioar. Vena oftalmic inferioar Are originea ntr- un plex venos situat n partea anterioar a peretelui inferior al orbitei. Are traiect spre posterior, fiind situat iniial pe faa superioar a m. drept inferior i apoi pe m. orbitar. La acest nivel se anastomozeaz cu venele plexului pterigoidian, prin ramuri ce strbat m. orbitar. Iese din orbit prin sau inferior de inelul tendunos Zinn i se vars n sinusul cavernos. Primete ca tributare vene musculare, vene de la sacul lacrimal i pleoapa inferioar. Vena infraorbitar Trece prin fisura orbitar iferioar i se vars n venele plexului pterigoidian. n orbit, se anastomozeaz cu vena oftalmic inferioar, iar la nivelul feei, cu vena facial. Prin tributarele lor, venele din orbit leag sinusul cavernos cu vene de la nivelul feei, al fosei infratemporale i al fosei pterigopalatine. Limfaticele orbitare Se refer la drenajul limfatic al reginii palpebrale (inclusiv toat conjunctiva). Globul ocular, ca i S.N.C., nu prezint drenaj limfatic deoarece are eficiente bariere (hemato- retinian i hemato- apoas), ce se opun extravazrii proteinelor plasmatice. Nervii din orbit Sunt reprezentai de n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, ramurile oftalmic i maxilar ale n. trigemen i n. optic. Nervul oftalmic se ramific n peretele lateral al sinusului cavernos n : n. frontal, n. lacrimal i n. nazociliar, care are anexat ganglionul ciliar (aparine funcional n. ocolomotor, deoarece aici fac sinaps fibrele preganglionare parasimpatice cu originea n nucleul accesor al n. oculomotor). Nervii trohlear, lacrimal i frontal ptrund n orbit prin compartimentul lateral al fisurii orbitare superioare.

279

Nervii oculomotor (ramur inferioar i ramur superioar ), abducens i nazociliar ptrund n orbit prin inelul tendinos Zinn, mpreun cu rdcina simpatic a ggl. ciliar (din plexul pericarotic intern ). ( vezi Nervii cranieni) Nervul optic Ptrunde n orbit prin orificiul situat la nivelul bandeletei supero-mediale a tendonului Zinn. n orbit n. optic este nvelit de prelungirea orbitar a meningelor cerebrale, cu spaiile submeningeale respective. Fibrele n. optic nu prezint teac Schwann, ci teac glial, din celule gliale centrale. Aceste date fac ca denumirea de nerv cranian s fie improprie (este de fapt o prelungire a creierului). n orbit, n. optic se afl n axul conului muscular, nconjurat de o atmosfer de esut adipos mai condensat. Stabilete raporturi cu : - artera oftalmic (vezi a. oftalmic) - artera central a retinei (vezi a. central a retinei) - nn. oculomotor i abducens, situai ntre n. optic i m. drept lateral - n. nazociliar, situat iniial ntre n. optic i m. drept lateral (la vrful orbitei, pe traiectul n.nazociliar, se afl ggl. ciliar), apoi l ncruciaz, trecnd mpreun cu a. oftalmic, superior i medial de n. optic. - nn. ciliari scuri i vasele ciliare scurte posterioare. nconjur nervul optic n apropierea ptrunderii sale n scler.

FIG. IX. D. 1

280

D. ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR

281

Urechea este organul de sim al auzului i echilibrului i este alcatuit din 3 componente: - urechea extern (U.E.) - urechea medie ( U.M. ) - urechea intern ( U.I. ) Topografic, U.I., U.M. i parial urechea extern sunt situate n poriunea pietroas a osului temporal. Din punct de vedere embriologic, au origini diferite: U.E. se dezvolt din poriunea dorso-cranial a primelor dou arcuri branhiale i regiunea postbranhial (pavilion), precum i din prima pung branhial extern (meatul acustic extern). U.M. se dezvolt din prelungirea posterioar a primelor dou pungi branhiale interne. Limita dintre U.E. i U.M. o constituie timpanul, care are dubl origine embriologic. U.I. se dezvolt prin evoluia placodelor auditive, ce apar n saptmna a patra, n dreptul rombencefalului. Structurile osoase apar prin condensarea mezodermului cefalic n jurul derivatelor veziculei otice.

D. 1. URECHEA EXTERN
Este alcatuit din pavilionul urechi (auricula) i meatul acustic extern. a. PAVILIONUL URECHII Este o formaiune cartilaginoas fibro- elastic, acoperit pe ambele fee de tegument ce ader la cartilaj, cu exceptia poriunii inferioare a pavilionului, lobulul urechii, o plic tegumentar ce conine esut conjunctivo- adipos, bine vascularizat. Pavilionul urechii prezint o fa lateral i o fa medial, care face cu craniul un unghi ascuit (20-300), deschis spre posterior, ce poart numele de unghi retro-auricular. Pavilionul urechii are un relief accidentat, constnd ntr-o serie de proeminene i depresiuni. Proeminenelor de pe faa lateral le corespund depresiuni pe faa medial. Faa lateral a pavilionului urechii ( fig. 1) Prezint : - n centru, o depresiune ce poart numele de chonca auricular - pe margine, o proeminen helicoidal care circumscrie pavilionul i se numete helix. Helixul este alctuit din rdcin, ramur ascendent, ramur descendent i coad. Rdacina helixului se afl la nivelul chonci, pe care o mparte n cymba chonci, situat superior, i cavum chonci, situat inferior i care se continu medial cu meatul acustic extern. La jonciunea rdcina i ramura ascendent se afl o proeminen ce se numete spina helixului. La jonciunea dintre ramura ascendent i cea descendent se afl o proeminen ce se numete tubercul Darwin (corespunde vrfului urechii la unele specii de maimu), a crui dezvoltare exagerat constituie un caracter atavic. Coada helixului se termin superior de lobul i este separat de proeminena antitragusului prin anul antitrago-helical. Anterior de helix i paralel cu el se afl o proeminent ce poart numele de antehelix.

FIG. IX. D. 2

282

283

Antehelixul ncepe prin dou rdcini, una superioar i una inferioar. Ele se afl ntre rdcin i ramura ascendent a helixului. ntre cele dou rdcini ale antehelixului se afl o depresiune ce se numete foseta triangular. Inferior, antehelixul se termin la o proeminen, antitragus, de care este separat printrun an, anul auricular posterior. ntre helix i antehelix se afl un an semicircular ce se numete scaf. Anterior i medial de chonc se afl o proeminen, n general bituberculat, ce poart numele de tragus. Tuberculul superior al tragusului se numete tubercul supratragic, iar tuberculul inferior este separat de antitragus prin incizura intertragic. Cartilajul tragusului se continu cu portiunea cartilaginoasa a meatului acustic extern. Pe faa medial a tragusului, la brbai, se afl peri groi numii tragi. ntre tragus i rdcina helixului se afl anul auricular anterior. Faa lateral a pavilionului La nivelul ei se descriu: - eminena triangular - eminena chonci - eminena scafei - fosa antehelixului Pavilionul urechii este fixat de craniu prin ligamentele auriculare: - anterior (se inser pe arcul zigomatic ) - superior (se inser pe fascia temporal ) - posterior (se inser pe procesul mastoid ) Pavilionul urechii prezint muchi: - extrinseci, aparinnd muchilor mimicii, reprezentai de muchii auriculari anterior, superior i posterior. - intrinseci, atrofiai la om, reprezentai de fascicule fine de fibre musculare striate dispuse ntre proeminenele pavilionului (m. mare al helixului, m. mic al helixului, m. incizurii helixului, m. tragusului, m. antitragusului, m. oblic i m. transvers) b. MEATUL ACUSTIC EXTERN (M.A E.) Este un conduct sinuos ce face legtura ntre pavilionul urechii, unde ncepe printr-o poriune ngustat ce se numete istm, i urechea medie, de care este separat prin timpan. n plan frontal, M.A.E. prezint o curbur cu concavitatea spre inferior (limita dintre cele dou pante o constituie porul acustic extern), astfel nct cele 2/3 laterale ale M.A.E. au direcie aproape orizontal, iar 1/3 medial are direcie oblic spre anterior, medial i inferior. n plan transversal prezint dou curburi ce-i confer forma literei "S": Cele trei segmente sunt orientate astfel: - segmentul lateral - spre anterior i medial - segmentul intermediar - spre posterior i medial - segmentul medial - spre anterior i medial (fig. 2). Structural, M.A.E. prezint: - o poriune fibro- cartilaginoas, reprezentnd 2/3 laterale - o poriune osoas, reprezentnd 1/3 medial

284

Portiunea fibro- cartilaginoas este alcatuit din cartilajul meatului acustic extern., care continu cartilajul pavilionului i constituie 1/2 inferioar a conductului, completat superior o de membran conjunctiv fibroas. Extremitatea medial a poriunii cartilaginoase prezint incizurile Santorini n care ptrunde esut fibros ce solidarizeaz cartilajul de portiunea osoas a meatului. Poriunea osoas a M.A.E. este alcatuit din: - osul timpanal - situat anterior, inferior i posterior (se dezvolt dup natere); - scoama frontalului - limiteaz superior porul acustic extern i prezint la acest nivel spina suprameatum. M.A.E. este cptuit de unepiteliu pluristratificat pavimentos keratinizat, ce prezint peri (tragi) ce au anexate glande sebacee simple i glande sebacee modificate, glande ceruminoase, a cror secreie amestecat cu celulele descuamate alctuiete cerumenul. Raporturile meatului acustic extern se realizeaz : - anterior, cu articulaia temporo- mandibular - posterior, cu procesul mastoid - inferior, cu glanda parotid - superior cu baza craniului c. VASCULARIZAIA URECHII EXTERNE Ramurile arteriale provin din arterele temporal superficial, auricular posterioar i ramura auricular a arterei maxilare. Venele se vars n vena jugular intern i venele plexului pterigoidian. Limfa dreneaz n nodulii limfatici parotidieni, retroauriculari i cervicali profunzi. d. INERVAIA URECHII EXTERNE Este asigurat de nervii occipital mic i auricular mare, din plexul cervical, ramura auricular a nervului auriculotemporal i ramuri din nervii VII, IX i X (ce deservesc un teritoriu cutanat restrns, zona Ramsay Hunt). Fibrele vagale explic reaciile vegetative (grea, vom, tuse, bradicardie) cu punct de plecare n meatul acustic extern.

D. 2. URECHEA MEDIE
Este o cavitate situat n stnaca temporalului, de forma unei lentile biconcave cu diametrul antero-posterior de 15 mm i diametrul transvers de 2-4 mm. Anatomo-clinic prezint 3 etaje: - superior, mai larg, reprezentat de recesul epitimpanic - mijlociu, mai ngust, timpanic, ce corespunde nivelului membranei timpanice - inferior sau hipotimpanic, poriunea decliv situat inferior de anul osului timpanal. Prezint spe descriere: - perei - coninut, reprezentat de un lan alctuit din 3 osicioare, articulate ntre ele, care au anexai mm intrinseci ai urechii medii. Aparatul osteo-muscular din urechea medie are rol n transmiterea i amplificarea vibraiilor membranei timpanice - comunicri

285

a. PEREII URECHII MEDII n scop didactic U.M. este asimilat unui cub, cruia i se descriu 6 perei (fig.3, 4): - superior, sau tegmental - lateral, sau timpanal - inferior, sau jugular - anterior, sau carotic - posterior, sau mastoidian - medial, sau labirintic. 1. Peretele lateral, cu 2 componente: - membran timpanic - recesul epitimpanic a. Timpanul este o membran fibroelestica subire, cu dubl origine embriologic. Datorit acestui fapt, membrana timpanic are dubl inervaie : - pe faa extern este inervat de nervul auriculotemporal i ramura auricular a nervului X - pe faa intern de ramuri ce provin din nervul IX. Faa sa extern se examineaz cu otoscopul ( introdus dup tracionarea pavilionului spre posterior i superior, ceea ce duce la tergerea curburilor M.A.E.). n mod normal, la examinare, timpanul are o culoare cenuie-perlat. n situaia n care exist colecii purulente n U.M. (otit medie supurat) sau hemoragii, membrana timpanic proemin i culoarea devine galbuie, respectiv rocat. n centru prezint o depresiune, ombilic, iar periferic bombeaz uor spre M.A.E. Anterior i inferior de ombilic se afla conul luminos Politzer (determinat de fascicolul luminos al otoscopului). Superior i anterior se vede umbra mnerului ciocanului, inclavat n membrana timpanic. n partea sa superioar se observ o proeminen, determinat de procesul lateral al ciocanului, de unde pleac cele 2 plici timpano-maleare, anterioar i posterioar, ce conin ligamentele omonime. Posterior i paralel cu mnerul ciocanului, prin transparena timpanului se observ procesul lung al nicovalei. Plicile timpano-maleare i procesul lateral al ciocanului mpart membrana timpanic n: - pars densa - situat inferior - pars flaccida - situat superior Faa medial a timpanului prezint trei recesuri, determinate de mnerul ciocanului i plicile timpano-maleare: - recesul superior sau punga Prussak, care corespunde zonei flaccide i care este limitat inferior de plicile timpano-maleare - 2 recesuri inferioare, anterior i posterior, sau pungile Trolsch, separate de proeminena mnerului ciocanului Timpanul se inser n antul timpanal. La extremitaile anterioar i posterioar ale anului se inser ligamentele timpano-maleare. Structural timpanul prezint : - un epiteliu extern, identic cu cel din M.A.E., epiteliu stratificat keratinizat. Descuamarea este ns particular la nivelul timpanului, celulele migreaz spre periferie i apoi descuameaz.

286

FIG. IX. D. 3

287

- un strat fibros alctuit din : - fibre radiare ce pleac de pe anul timpanului i se inser pe mnerul ciocanului (condensarea lor n partea superioar alcatuiete plicile timpano-maleare) - fibre circulare, care n zona periferic se condenseaz alctuind inelul Gerlach ce conine i mici insule de metaplazie cartilaginoas. - epiteliu intern, identic cu cel din U.M. Pars densa conine toate cele trei straturi, n timp ce pars flaccida este lipsit de stratul fibros. b. Recesul epitimpanic este o prelungire a U.M., situat deasupra M.A.E. Se mai numete i loja osicioarelor, deoarece conine capul ciocanului i corpul nicovalei, articulate ntre ele i solidarizate de pereii recesului prin : - ligamentul superior al ciocanului - ligamentul anterior al ciocanului - ligamentul posterior al ciocanului - ligamentul posterior al nicovalei 2. Peretele anterior (carotic) Prezint: a) Orificiul de deschidere al tubei lui Eustachio, situat superior, medial i care are urmatoarele roluri: - egalizeaz presiunile din U.M. i nazofaringe - dreneaz secreiile mucoasei din U.M. i celulele mastoidiene spre nazofaringe. Aplicaii : obstrucia tubei lui Eustachio duce la acumularea secreiilor n U.M. (otita medie seroas ). Otita medie seroas poate evolua spre otita medie supurat i chiar mastoidit (n special la copii). Tuba lui Eustachio reprezint un conduct lung de 37-40 mm. ce face legatura ntre U.M. i nazofaringe. Prezint dou poriuni: - medial, cartilaginoas, lung de 25 mm., cu direcie oblic spre inferior i medial. Ea trece n raport cu incizura lamei mediale a procesului pterigoidian i se deschide pe peretele lateral al nazofaringelui, la 1 cm. posterior de cornetul nazal inferior i 1 cm. superior de valul palatin. Orificiul de deschidere se gsete ntr- o depresiune de form triunghiular, limitat anterior de plica salpingopalatin i posterior de plica salpingofaringian. n jurul orificiului, n submucoas, se afl esut limfoid ce alcatuiete amigdala tubar Gerlach (aparinind inelului limfatic Waldayer). Superior de orificiu se afl torusul tubar, determinat de cartilajul tubei, iar inferior se afl torusul levatorului, de la care pleac plica m. ridicator al valului palatin. Inferior de plica levatorului, se afl foseta subtubar. - lateral, osoas, lung de 12-14 mm. .Poriunea osoas reprezint semicanalul inferior al canalului musculo-tubar. b) Poriunea carotic propriu- zis, situat inferior de tub i reprezentat de o lam osoas subire ce prezint o serie de orificii prin care trec nn. caroticotimpanici, ramuri din plexul pericaroticarotic intern. Lama osoas separ canalul carotic de urechea medie. c) Orificiul canaliculului anterior al n. coarda timpanului, situat n partea lateral. 3. Peretele inferior (jugular) Este reprezentat de o lam osoas subire, frecvent incomplet, ce separ U.M. de fosa jugular, n care este situat bulbul superior al venei jugulare interne. Acest raport explic posibilitatea complicrii unei otite medii supurate cu tromboflebita venei juguglare interne.

FIG. IX. D. 4

288

Pe peretele inferior se afl orificiul intern al canaliculului timpanic, prin care n. timpanic ptrunde n U.M..

289

4. Peretele posterior (mastoidian) Prezint: a. Orificiul de deschidere al antrului mastoidian (aditus ad antrum), situat superior i care se prelungete lateral cu recesul epitimpanic. Antrul mastoidianeste o celul mastoidian modificat, care exist de la natere i care se deschide n U.M. Restul celulelor mastoidiene, care se formeaz dup natere, se deschid n antru. Datorit poziiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreiilor e favorizat de clinostatism. Deschiderea antrului explic posibilitatea propagrii infeciilor din U.M. spre celulele mastoidiene (mastoidit). b. Poriunea vertical a canalului facialului, situat inferior de antru c. Piramida, proeminena sitat la limita dintre pereii posterior i medial. Prin orificiul aflat la vrful piramidei iese tendonul m. scriei, care se inser pe colul scriei. M. scriei este inervat de n.m. scriei, ramur a n. facial. d) Orificiul canaliculului posterior al n. coarda timpanului Nervul coarda timpanului, ramur a nervului facial, ptrunde n U.M., prin canaliculul posterior al nervului. n urechea medie, nervul descrie un arc pe timpan, trecnd n raport cu mnerul ciocanului, Iese din urechea medie prin canaliculul anterior al nervului coarda timpanului. Orificiul acestui canalicul se gsete n partea lateral a peretelui anterior. 5. Peretele superior (tegmental) Este reprezentat de tegmen tympani, o lam osoas subire, uneori incomplet, care separ U.M. de loja medie a endobazei. Acest raport explic posibilitatea propagrii infeciilor din urechea medie spre cutia cranian (determinnd meningite, encefalite). Tavanul casuei timpanului se prelungete formnd: - anterior, peretele superior al canalului musculotubar - lateral, peretele superior al recesului epitimpanic - posterior, peretele superior al antrului mastoidian 6. Peretele medial (labirintic) Corespunde peretelui lateral al U.I. i prezint: a) Promontoriul, o proeminena determinat de poriunea nencolcit i de prima spir a melcului. La nivelul promontoriului se gsete un an n care ptrunde n. timpanic i formeaz plexul timpanic. Promontoriul se afl n partea antero- nferi-oar a peretelui medial. b) Orificiul de deschidere al semicanalului m. ciocanului, limitat de o lamel osoas numita lingula sau proces cohleariform. Prin orificiu trece tendonul m. ciocanului, care se inser pe procesul anterior la ciocanului. M. este inervat de n. m. ciocanului , ramur a n. mandibular. Orificiul este situat superior de promontoriu, la limita dintre pereii medial i anterior . c) Fosa oval cu fereastr oval (vestibular), situate superior i posterior de promontoriu. Fereastra oval are axul mare dispus transversal. Pe ea se aplic talpa scritei, solidarizat de conturul ferestrei prin ligamentul inelar. d) Proeminena celei de a doua poriuni a canalului facialului , situat superior de c) e) Proeminena canalului semicircular lateral, situat superior de d).

FIG. IX. D. 5

290

291

f) Fosa rotund cu fereastra rotund (cohlear), situate posterior i inferior de promontoriu. Fereastra rotund este obturat de o membran, timpanul secundar, care separ U.M. de rampa timpanic i care are rolul de a disipa presiunea din U.I.. g) Sinusul, o depresiune situat ntre promontoriu i fosa rotund. Limita ntre sinus i fos este reprezentat de o lam osoas subire ce se numete subicul. b. CONINUTUL URECHII MEDII Este reprezentat de un aparat osteo-muscular alctuit dintr-un lan de trei osicioare, articulate ntre ele, pe care se inser tendoanele mm intrinseci ai urechii medii. Osicioarele auzului (fig. 5) sunt: 1. Ciocanul (maleus), cruia i se descriu: capul, situat n recesul epitimpanic i articulat cu nicovala colul, peste care trece n. coarda timpanului mnerul, nglobat n pars densa membranei timpanice procesul lateral, pe care se inser ligamentele timpano-maleare procesul anterior, pe care se inser tendonul m.m.tensor al timpanului . 2. Nicovala ( incudis ), creia i se descriu : corpul, articulat cu capul ciocanului braul scurt, ce se sprijin pe foseta nicovalei aflat pe aditus ad antrum braul lung, care se termin cu procesul lenticular, articulat cu capul scriei 3. Scria (stapedius ), asemntoare celei de la eaua de clrie. Prezint: cap, prin care se articuleaz cu procesul lenticular al nicovalei col, pe care se prinde tendonul m. scriei ramuri, anterioar i posterioar talp,ce se aplic pe fereastra oval, de care este fixat prin ligamentul inelar. Talpa scriei i ligamentul inelar separ rampa vestibular a melcului de U.M. Muchii intrinseci ai urechii medii sunt reprezentai de m. tensor al timpanului i m. scriei. Muchiul tensor al timpanului are originea n semicanalul muscular al canalului musculo-tubar. Tendonul su ptrunde n urechea medie prin orificiul semicanalului muscular, i schimb direcia pe procesul cohleariform, ce limiteaz inferior acest orificiu, i se inser pe procesul anterior al ciocanului. Este inervat de n muchiului tensor al timpanului, ramur din n. mandibular. Muchiul scriei are originea n canalul procesului piramidal. Tendonul su ptrunde n urechea medie prin orificiul situat la vrful piramidei i se inser pe colul scriei. Este inervat de n. muchiului scriei, ramur intrapietroas a n. facial. Clasic se considera c cei doi mm. au aciune antagonic: - contracia m. ciocanului, prin tensionarea membranei timpanice, are rol de reducere a amplitudinii vibraiilor timpanului - contracia m. scriei ar avea rol de amplificare a amplitudinii vibraiilor. Actual, se consider c cei doi mm. au actiune sinergic, de protejare a structurilor melcului.

292

Pereii i coninutul U.M. sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului i celulelor mastoidiene. c. COMUNICRILE URECHII MEDII, se realizeaz cu: nazofaringele, prin tuba lui Eustachio, canalul carotic, prin orificiile carotico-timpanice, celulele mastoidiene, prin antrul mastoidian, U:I:, prin fereastra oval i fereastra rotund, exobaza, prin orificiile vasculare i nervoase. d. VASCULARIZAIA URECHII MEDII Vascularizaia arterial este asigurat de : - a. timpanic anterioar (din a. maxilar), care vascularizeaz pereii lateral i anterior. - a. stilomastoidian (din a. auricular posterioar sau, mai rar, din a. occipital), care vascularizeaz partea posterioar a U.M., inclusiv celulele mastoidiene - r. timpanic inferioar (din a. faringian ascendent) - r.r. din a. meningee medie - r.r. caroticotimpanice din a. carotid intern - r.r. dia a. canalului pterigoidian Venele dreneaz : - extern, n plexul venos pterigoidian, din jurul a. maxilare - intern, n sinusul pietros superior n ambele cazuri, sngele venos ajunge, n final, n vena jugular intern. Limfa dreneaz n : - nodulii cervicali profunzi - nodulii parotidieni - nodulii retrofaringieni (aceast cale de drenaj limfatic explic posibilitatea complicrii unei otite medii supurate cu un abces retrofaringian)

D. 3. URECHEA INTERN
Este alcatuit dintr-o serie de caviti osoase, sapate n stnca temporalului, ce alctuiesc labirintul osos, care adapostete labirintul membranos. ntre pereii labirintului osos i labirintul membranos se afl perilimfa, lichid cu o compoziie asemntoare celei a L.C R.. Labirintul osos comunic cu spaiul subarahnoidian prin canaliculul cohlear, ce se deschide pe faa posterioar a stncii temporalului i asigur drenajul perilimfei. Mecanismele de formare a perilimfei i de drenaj nu sunt nc elucidate. n interiorul labirintului membranos se gsete endolimfa, lichid cu compoziie asemntoare celei a lichidului intracelular (bogat n potasiu ). Modul de formare al endolimfei nu este, nc, cunoscut. n ceea ce privete drenajul endolimfei , se pare c un rol important revine plexului venos ce nsoete canaliculul endolimfatic i sacul endolimfatic n canalul osos ce se deschide pe faa posterioar a stncii temporalului. Prin intermediul acestui plex venos, endolimfa este filtrat n spatiul subarahnoidian.

LABIRINTUL OSOS

293

Este alctuit din dou componente : - componenta vestibular, reprezentat de vestibulul osos i canalele semicirculare osoase, ce adpostesc componenta vestibular a labirintului membranos - componenta cohlear, cohohleea sau melcul osos, ce adapostete componenta cohlear a labirintului membranos. COMPONENTA VESTIBULAR a. Vestibulul osos (fig. 6) reprezint partea central a labirintului osos i are o form ovoidal neregulat, care, pentru simplificare, este asimilata unui cub cruia i se descriu ase perei: lateral, superior, posterior, inferior, anterior i medial. 1. Peretele lateral, separ vestibulul de U.M. i prezint urmatoarele elemente: - orificiile de deschidere ale canalului semicircular lateral, situate n partea superioar a peretelui. Orificiul ampular este situat spre anterior, iar cel neampular, spre posterior - orificiul ferestrei vestibulare, situat n partea inferioar i obturat de talpa scriei i ligamentul inelar.. 2. Peretele superior prezint orificiul ampular de deschidere al canalului semicircular anterior. 3. Peretele posterior prezint orificiul de deschidere al poriunii comune (crus comunis ) a canalelor semicirculare anterior i posterior i orificiul ampular de deschidere al canalului semicircular posterior. 4. Peretele inferior este incomplet, fiind constituit dintr-o lam osoas subire, originea lamelei spirale a cohleii, a crei margine lateral este liber. Prin hiatusul limitat de aceast lam osoas, vestibulul comunic inferior i lateral cu rampa timpanic. Pe craniul cu pri moi, hiatusul este obturat de inseria membranei bazilare.. La limita dintre pereii inferior i lateral se afl fereastra rotund, obturat de timpanul secundar. 5. Peretele anterior - n partea superioar are raporturi cu prima poriune a canalului facialului. - n partea mijlocie are raporturi cu cohleea. - n partea inferioar se afl orificiu semilunar, ce realizeaz comunicarea rampei vestibulare cu vestibulul. 6. Peretele medial, n jumtatea sa anterioar, corespunde jumtii posterioare a meatului acustic intern. Prezint 3 fosete: - recesul eliptic, care este: situat anterior i superior alungit antero - posterior n raport cu utricula

FIG. IX. D. 6.

294

295

Peretele recesului eliptic este reprezentat de o lam osoas cribriform, prin orificiile creia trec filetele utriculo-ampulare ale n. vestibular. - recesul hemisferic care este: situat anterior i inferior n raport cu sacula. Peretele recesului hemisferic este reprezentat de o lam osoas cribriform, prin orificiile creia trec filetele saculare ale n. vestibular. Anterior de recesul hemisferic se afl piramida vestibular, iar superior de el, separandu- l de recesul eliptic, se afl creasta vestibular. - recesul cohlear (foseta cohlear), care este: - situat posterior de recesul sferic - n raport cu poriunea iniial a segmentului nencolcit al melcului membranos Superior de el se afl anul i orificiul apeductului vestibular, prin care trece canalul endolimfatic. b. Canalele semicirculare osoase Reprezentate de canalul semicircular anterior (C.S.A.), canalul semicircular lateral (C.S.L.) i canalul semicircular posterior (C.S.P.). Sunt trei tuburi cilindrice, dispuse n semicerc, deschise prin ambele capete n vestibul. De fapt, exist doar cinci orificii de deschidere deoarece extremitatea posterioar a C.S.A. i cea anterioar a C.S.P. se unesc formnd o poriune comun (crus comunis). La una dintre extremiti, canalele semicirculare prezint cte o dilatare numit ampul. C.S.A. - este dispus vertical, perpendicular pe axul stncii - determin eminena arcuat de pe faa anterioar a stncii temporalului, medial de tegmen tympani - anterior, prezint orificiul ampular - posterior, orificiul su neampular este comun cu al C.S.P. C.S.P. - este dispus vertical, paralel cu axul stncii - orificiul su ampular este situat n partea infero-lateral a peretelui posterior al vestibulului C.S.L. - este dispus orizontal - orificiul su ampular este situat n partea antero-superioar a peretelui lateral al vestibulului. - orificiul neampular este situat n partea postero-superioar a peretelul lateral al vestibulului Planurile celor trei canale semicirculare fac ntre ele unghiuri de 900, dar nu coincid cu planurile fundamentale de orientare n spatiu. ntregul complex este rotit cu 450 fa de aceste planuri, astfel nct C.S.A. drept este paralel cu C.S.P. stng .

296

FIG. IX. D. 7

297

COMPONENTA COHLER (fig. 7) Melcului osos i se descriu: Canalul cohlear - un tub osos, terminat n fund de sac (cupula), rsucit de 2,5 ori n jurul columelei. Spiralarea este n sens orar pentru urechea dreapt i n sens antiorar la urechea stang. - ncepe la nivelul vestibulului printr-o portiune nencolcit - este situat anterior de vestibul Columela (modiol) Este un ax conic osos a crei baz concav, foseta cohlear, este orientat spre posterior i corespunde jumtii anterioare a meatului acustic intern. n columele se gsesc o serie de canale dispuse paralel cu axul columelei, care se deschid la nivelul bazei columelei printr-un dublu ir de orificii dispuse n spiral. Aceste canale conin prelungirea central a neuronilor din ganglionul spiral Corti Lama spiral ncepe la nivelul planeului vestibulului osos i se termin superior, la nivelul cupulei, sub forma unui carlig, ce delimiteaz helicotrema. Prezint o margine axial, aderent la columel i o margine liber, care proemin n canalul cohlear i l mparte incomplet n : - ramp vestibular, dispus superior i care comunic cu vestibulul osos prin orificiul semilunar - ramp timpanic, ce se termin inferior de vestibul i determin proeminena promontoriului pe peretele medial al U.M.. Rampa timpanic comunic cu: - U.M., prin fereastra rotund, prevzut cu timpanul secundar (pe craniu cu pri moi) - endobaz, prin canaliculul cohleei Melcul membranos completeaz separarea celor dou rampe, care comunic doar la nivelul helicotremei. n lama spiral se gsesc canalicule dispuse paralel cu axul lamei i care conin prelungirea periferic a neuronilor din ganglionul spiral Corti Canalul spiral Este un canal osos ngust, cu traiect spiralat, situat la jonciunea lamei spirale cu modiolul. Canalul spiral adpostete ggl. spiral Corti i comunic cu canaliculele lamei spirale, care conin prelungirea periferic a neuronilor din ganglionul spiral Corti, i cu canaliculele modiolului, care conin prelungirea central a neuronilor din ganglionul spiral Corti

LABIRINTUL MEMBRANOS (fig. 8)

Este alctuit din dou componente : - componenta vestibular, ce adpostete receptorii implicai n meninerea echilibrului i poziiei capului. - componenta cohlear, ce adapostete receptorul implicat n recepionarea undelor sonore.

298

FIG. IX. D. 8

299

a. COMPONENTA VESTIBULAR A LABIRINTULUI MEMBRANOS Este alctuit din canalele semicircilare membranoase i dou vezicule situate la nivelul vestibulului osos, utricula i sacula. 1. Utricula este: - mai mare - alungit antero- posterior - dispus superior n utricul se deschid, prin 5 orificii, canalele semicirculare membranoase. Prin peretele medial, utricula corespunde recesului eliptic, iar prin peretele lateral, ferestrei ovale. Pe peretele inferior al utriculei se afl macula utricular. 2. Sacula este: - mai mic - dispus inferior Prin peretele lateral, sacula este n raport cu recesul hemisferic. Pe peretele anterior prezint macula sacular. Din utricul i sacul pornesc dou prelungiri ce se unesc alcatuind canalul endolimfatic, ce se termin printr-o poriune dilatat, sac endolimfatic. Utricula este legat de poriunea incipient a melcului membranos prin canalul reuniens. Astfel, toate componentele labirintului membranos comunic ntre ele. 3. Canalele semicirculare membranoase, reprezint doar un sfert din diametrul canalelor osoase. La nivelul ampulelor prezint crestele ampulare, de la care pleac filetele ampulare ale n.vestibular, ce se altur filetelor plecate de la macule i strbat orificiile lamelor ciuruite ale recesurilor eliptic i hemisferic. C.S.P. are un canalicul separat pentru fibrele sale ampulare. Acest canalicul se deschide la nivelul gurii singulare, situat posterior i inferior de aria sacular, n fundul meatului acustic intern. Receptorii analizatorului vestibular Sunt reprezentai de crestele ampulare ale canalelor semicirculare, respectiv de maculele din utricul i sacul ( fig. 8 a. ). Epiteliul crestelor ampulare, respectiv al maculelor, este alctuit din dou tipuri de celule: - celule de susinere. - celule senzoriale. Celulele senzoriale sunt celule ciliate, adpostite n canalicule spate ntr-o substan gelatinoas, cupula, ce acoper creasta ampular. Substana gelatinoas ce acoper epiteliul maculelor prezint concreiuni calcare, otolii, i poart numele de membran otolitic. Celulele senzoriale sunt de dou tipuri: - tipul l, celule piriforme, cu funcie discriminativ. n jurul lor se gsesc dou tipuri de fibre nervoase, dispuse n cup: - fibre aferente vestibulare (FASS) groase, cu vitez de conducere mare i care culeg informaii de la un numr redus de celule receptoare.

300

- fibre eferente somatice speciale, subiri, ai cror butoni sinaptici se termin pe fibrele groase (efect inhibitor) i care sunt fibre de control a recepiei i transmisiei nervose. Fibrele eferente, de control, au originea n formaia reticulat paramedian. - tipul ll, celule cilindrice. La polul lor bazal exist tot dou tipuri de fibre nervoase ; - fibre aferente vestibulare (FASS) ce culeg informaii de la un mare numr de celule receptoare cilindrice. - fibre eferente centrale modulatoare (FESS) ce se termin, prin butoni sinaptici granulari, pe fibrele aferente.
Fiziologia labirintului vestibular La polul apical, celulele senzoriale prezint dou tipuri de cili: stereocili i kinocili, n proporie de 70/1. Kinocilul are originea ntr-un corpuscul bazal, este mai lung i are poziie diferit n funcie de localizarea celulelor senzoriale: - la celulele receptoare din crestele ampulare, kinocilul este dispus excentric, iar stereocilii sunt dispui n iruri paralele, de nlime descresctoare, pe msur ce se ndeprteaz de kinocil. - la celulele receptoare din macule, kinocilul este dispus central, nconjurat de ste-reocili dispui n iruri concentrice, de nlimi descresctoare, pe msur ce se ndeprteaz de kinocil. Prin apropierea stereocililor de kinocil se produce depolarizarea iar prin ndeprtarea lor de kinocil, hiperpolarizarea (inhibiia) celulei receptoare. Celulele receptoare vestibulare aparin mecanoceptorilor, stimulul natural ce produce depolarizarea fiind presiunea exercitat de curentul lichidian endolimfatic. n cursul micrilor capului, endolimfa prezint o ntrziere inerial ce duce la creterea presiunii pe structurile receptoare. Intensitatea excitaiei este direct proporional cu intensitatea micrii endolimfei. Crestele ampulare sunt adaptate pentru perceperea componentei dinamice a micrii de rotaie a capului n jurul axului canalului semicircular respectiv ( acceleraia angular ). Dac viteza de rotaie este constant (acceleraia = 0) efectul inerial este nul. Datorit propriei elasticiti, cupula revine la poziia de repaos, descrcrile de impulsuri, din celulele receptoare, revin la rata bazal i senzaia de rotaie se atenueaz. Creasta ampular a C.S.L., canal negravitaional, informeaz asupra micrilor rotatorii accelerate n jurul axului vertical. Crestele ampulare ale canalelor gravitaionale informeaz asupra micrilor rotatorii accelerate n jurul axelor orizontale: transversal (C.S.A.), respectiv antero-posterior (C.S.P). Maculele sunt organe receptoare statice, ce rspund la acceleraia liniar i fora gravitaional, aplicate lent i progresiv. (De fapt, funcia maculei saculare nu este nc elucidat. Este stimulat I de vibraii cu frcvena de 500 de Hz. ). Macula utricular este principalul organ receptor gravitaional. Cnd capul este n poziie vertical, maculele utriculare sunt situate orizontal iar membranele otolitice exercit o presiune uniform, egal, ce duce la un echilibru ntre ratele de descrcare bazal. Acceleraia liniar i gravitaia determin deplasarea inerial a membranei otolitice, n sens opus, producnd distorsiunea cililor i creterea consecutiv a ratei de descrcare a impulsurilor. Deviaia, chiar de amplitudine mic, a capului de la poziia de echilibru determin un dezechilibru ntre ratele de descrcare a impulsurilor de la receptorii celor dou labirinte membranoase. Dezechilibrul este accentuat de faptul c, pe cupluri de receptori paraleli (C.S.A dr.-CS.P.stg., CS.P. dr.-C.S.A. stg., C.S.L. dr.-C.S.L. stg., maculele dr.-maculele stg.), modificrile sunt complementare. Interpretarea micrii este rezultatul vectorial al informaiilor sosite de la cele ase creste ampulare, combinate cu cele provenite de la macule.

b. COMPONENTA COHLEAR Melcul membranos are forma unui tub prismatic triunghiular, dispus ntre lama spiral i peretele melcului osos, astfel nct, separ complet rampa vestibular de cea timpanic. Pe seciune prezint: - perete timpanic, membran bazilar, care-l separ de rampa timpanic - perete vestibular, membrana Reissner, care- l separ de rampa vestibular - perete extern, periostul cohleii osoase.

301

Receptorul acustic. Este reprezentat de organul Corti, situat n melcul membranos( fig.9 ).. Organul Corti este alctuit din dou tipuri de celule: - celule senzoriale, n numr de cca. 34000. - celule de susinere, mai numeroase, reprezentate de celule tipice (celule Deiters) i celule de tranziie spre epiteliul pavimentos al canalului cohlear (celule Claudius). n seciune frontal, aproximativ n zona mijlocie a organului Corti, se afl o arcad format prin unirea a dou celule de susinere modificate, ce poart numele de stlpi. ntre membrana bazilar i stlpi se delimiteaz tunelul Corti care conine endolimf ce comunic cu cea din canalul cohlear i cu cea din spaiile intercelulare. Medial i lateral de stlpi, se gsesc celule de susinere Deiters, dispuse pe trei rnduri, i care se continu, treptat, cu celule de tranziie. Celulele senzoriale acustice sunt celule ciliate ce aparinnd clasei mecanoreceptorilor. Sunt celule de talie mic ce nu ajung la membrana bazilar ci se sprijin pe celulele de susinere. Cilii lor strbat lama reticular, structur anhist, i se inclaveaz n faa profund a membranei tectoria. Topografic i histologic, celulele receptoare acustice se mpart n: - celule interne, piriforme, cu cte 60 de cili la polul apical. Sunt n numr de 3500, dispuse pe un singur ir, medial de tunelul Corti. - celule externe, cilindrice, cu cte 120 de cili la polul apical. Sunt n numr de 30000, dispuse pe 3 - 5 iruri ( 3-la baza melcului, 5-la vrf ), lateral de tunelul Corti. La baza celulelor receptoare se gsesc dou tipuri de butoni sinaptici: - cu vezicule clare, ai prelungirilor periferice ale neuronilor din ggl. spiral Corti (FASS). - cu vezicule dense, ai FESS, de control a transmisiei. Sunt fibre directe i ncruciate, cu originea n nc. complexului olivar superior. Celulele receptoare interne au, fiecare, la baz, prelugiri periferice de la 20 de celule ggl. n timp ce informaiile de la mai multe celule receptoare externe sunt culese de o singur fibr aferent. Rezult c 90% di fibrele aferente deservesc celule interne. Deasupra organului Corti, n endolimfa canalului cohlear, se afl membrana tectoria, formaiune gelatinoas, cu rigiditate crescut, alctuita din material glicoproteic. Ca toate structurile melcului, membrana tectoria este spiralat. Extremitatea sa medial este aderent de limbul lamei spirale, iar extremitatea liber depete puin ultimul rnd de celule auditive externe
Fiziologia labirintului acustic Unda sonor, transmis la nivelul ferestrei vestibulare, comprim perilimfa din rampa vestibular. Unda presional se propag, prin helicotrm, la perilimfa din rampa timpanic, provocnd vibraii n membrana bazilar. Energia rezidual se disipeaz la nivelul memranei timpanice secundare, ce obtureaz fereastra rotund. Celulele senzoriale sunt ridicate, odat cu membrana bazilar, n cursul micrilor vibratorii, cilii lor fiind comprimai pe membrana tectoria. Distorsiunea cililor declaneaz poteniale de receptor propagate , sub form de impuls nervos, n fibrele aferente de la baza celulelor receptoare.

302

FIG. IX. D. 9

303

c. MEATUL ACUSTIC INTERN (M.A.I.) Este un canal osos, spat n stnca temporalului, cu o lungime de un centimetru i o direcie oblic dinspre posterior i medial, spre anterior i lateral. Se deschide n loja posterioar a endobazei printr-un orificiu, porul acustic intern, situat pe faa posteioar a stncii temporalului. Fundul M.A.I. corespunde anterior bazei columelei, iar posterior lamelor cribriforme din fundul recesurilor eliptic i hemisferic, de pe peretele medial al vestibulului. Fundul M.A.I. este mparit de o creast osoas transversal, creasta falciform n dou etaje, fiecare mparit n regiune anterioar i regiune posterioar. Astfel se obin patru arii (fig. 10): - aria facial, situat antero-superior. Prin ea n. VII patrunde n canalul facialului, portiunea labirintic. - aria cohlear, situat antero- inferior. La nivelul ei se gsete un dublu ir de orificii, dispuse n spiral, prin care trec prelungirile centrale ale neuronilor din ganglionul Corti (componenta cohlear a nervului VIII). - aria vestibular superioar, situat postero-superior. Prin orificiile lamei cribriforme a recesului eliptic trec prelungirile periferice ale ramurei utriculo-ampulare a n. vestibular. - aria vestibular inferioar, situat postero-inferior. Prin orificiile lamei cribriforme a recesului hemisferic trec prelungirile periferice ale ramurii saculare a n. vestibular. Postero-inferior de aria vestibular inferioar se afl gaura singular, prin care trec filetele nervoase de la ampula C.S.P. M.A.I. este cptuit de duramater i conine (fig. 11) - ramura acustic a n. VIII. - ramura vestibular a n. VIII, avnd pe traiectul ei ggl Scarpa - nervul VII i VII bis. - vasele labirintice labirintice. VASCULARIZAIA URECHII INTERNE

Vascularizaia arterial este asigurat de : - a. labirintic, ramur din artera bazilar (sau din a. cerebeloas antero- inferioar). n meatul acustic intern, ea se mparte n ramur vestibular i ramur cohlear. - a. stilomastoidian, din artera auricular posterioar (sau din a.occipital). Sngele venos, prin v. labirintic, dreneaz n sinusul pietros superior sau n sinusul transvers. Frecvent exist i o ven cohlear, mic, ce trece prin canaliculul cohlear i se vars n vena jugular intern.

304

FIG. IX. D. 10

305

FIG. IX. D. 11

306

FIG. X.

307

CAPITOLUL X

308

NOIUNI DE TOPOGRAFIE CRANIO-CEREBRAL

Cunoaterea elementele de topografie cranio-cerebral i a proieciei unor structuri intracraniene poate fi util pentru o prim evaluare a consecinelor unor procese expansive intracraniene sau ale unor traumatisme cranio-cerebrale. Trebuie ns s precizm c nu exist o corelare exact ntre: - structurile intracraniene i reperele osoase externe, n special datorit diferenelor de tipologie cranian - zona de impact i leziunea cerebral ( n cazul traumatismelor), datorit mecanismului patogenic complex de producere a leziunilor. Raportate la metodele moderne de investigare, metodele clasice de diagnostic, bazate pe noiuni de topografie, par perimate. Totui, aceste noiuni de topografie stau att la baza interpretrii rezultatelor explorrilor ct i la baza alegerii tehicilor de abord chirurgical i a actului operator. Pentru proiecia structurilor intracraniene, se utilizeaz urmtoarele linii i puncte ajuttoare (fig. X): - orizontala supraorbitar (a-a1), - orizontala infraorbitar (b-b1) - verticala mediozigomatic (c-c1) - verticala retro--mastoidian (d-d1) - punctul de intersecie al orizontalei supraorbitare cu verticala mediozigomatic (A) Marginea superioar a emisferelor cerebrale i sinusul longitudinal superior se proiecteaz pe linia medio-sagital ce unete rdcina nasului cu protuberana occipital extern (a- b1) Proiecia poriunii orbitale a feei bazale a emisferei corespunde treimii anterioare a orizontalei supraorbitare (2) Proiecia poriunii temporo-occipitale a feei bazale a emisferei corespunde celor dou treimi posterioare ale orizontalei infraorbitare. Proiecia anului central corespunde celor 2/3 superioare ale dreptei care unete aceste punctele A i d (procedeul Krnlein. Proiecia anului lateral i a arterei cerebrale medii corespunde bisectoarei unghiului dintre orizontala supra-orbitar i linia de proiecie a anului central. Punctul A corespunde: - extremitii inferioare a suturii coronale - extremitii anterioare a ramurii posterioare a anului lateral - originii ramurei anterioare a arterei meningeei medii. Sinusul transvers se proiecteaz pe linia ce unete porul acustic extern cu protuberana occipital extern (5). Ventriculii laterali se proiecteaz n patrulaterul delimitat de dou orizontale ce trec la 2 i respectiv 5 cm. deasupra i paralel cu arcul zigomatic, i dou verticale, coborte prin unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie a arcului zigomatic, respectiv la 5 cm. napoia procesului mastoidian.

309

BIBLIOGRAFIE

310

1. Albu I., Georgia R.- Anatomie topografic, Ed. ALL 1994. 2. Andronescu A. Anatomia funcional a sistemului nervos, Ed. Infomedica, 1999 3. Andronescu A. Anatomia funcional a sistemului nervos central, Ed. Pedagogica, 1979 4. Bareliuc L., Neagu N.- Embriologie uman normal i patologic. Ed. medical. Bucureti 1987. 5. Bartelmez G. W. and Evans H. M. - Contribs. Embryol. Carnegie Institute Washington 1926. 6. Berkovitz B. K. B., Moxham B. J. - Textbook of head and Neck Anatomy . Wolfe Publishing Ltd. 1988. 7. Bonnet Mireille- La retine et lepitelium pigmentaire. 1982. 8. Carpenter B. M.- Core text of Neuroanatomy, Ed. Williams and Wilkins Co. 1985 9. Chandler E.- Textbook of neuroanatomy, Ed. J. B. Lippincott Co., 1969 10. Cristescu C. Oftalmia simpatic i UAE, indus la iepure. Tez doctorat 1998 11. Garey L. - Neuroophtalmology. 1990 12. Gray s Anatomy Ed. Williams and Warwick. 1987 13. Hulic I. - Fiziologie uman. Ed. Medical 1989 14. Kandel E.R., Schwartz J.H., Jessell T.M. - Principles of Neural Science Ed. Appleton & Lange !991 15. Laget P.,-Relation synaptiques et non synaptiques entre les element nerveux. Ed. Masson 1979 16. Langman Y. - Medical Embriology. Ed. Williams and Wilkins Co. 1985 17. Le Douarin - The Neural Crest. Cambridge Universitary Press. 1982 18. Le Douarin - Cell line segregation during peripheral nervous system ontogeny. Science/ 231. 1986 19. Le Douarin - Cephalic ectodermal placodes and neurogenesis. Trends in Neuroscience / 9. 1986 20. Milcu I., Nanu L.- Glanda pineal ca organ metabolic. Ed. Academiei R.S.R. Bucureti 1979 21. Moore K. - The Developing Human. Ed. W. B. Saunders 1993 22. Netter F. H.-The Cyba Collectoin of Medical Illustration vol. 4 Endocrine System and Selected metabolic Deseases !981 23. Nicolae Dragomir - Medicaia sistemului nervos vegetativ. Ed. Medical 1975 24. Niculescu Th. C.-Conexiunile nucleului mezencefalic al nervului trigemen, Tez de doctorat, 1972 25. Nieuwenhuys R., Voogd J., van Huijzen Chr.- The Human Central Nervous System, a Sznopsis and Atlas, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 1988 26. Olivier Georges - Tete et Cou. fasc. II. Organes des sens; Nerfs craniens. ED. Doin, Deren et comp. 1969 27. Pendefunda L.- Neurologie practic, Ed. Sc. ATMA SRL, 1993 28. Ranga V. tratat de anatomie , vol. I Embriologia general 1988. 29. Royer J., Adenis J.-P., Bernard J. A., Metaireau J.-P., Reny A. - Lappareil lacrimal. Ed. Masson 1982. 30. Saraux H., Lemasson C., Renard G. - Anatomie de loeil et de ses annexes. Ed. Masson 1965 31. Saraux H., Lemasson C., Renard G., Offret H. - Anatomie et histologie de loeil. Ed. Masson 1982. 32. Sole P., Dalens N., Gentou R. - Bioophtalmologie. Ed. Masson. 1992.