I Trabajo/Motivo II Fecha/ Hora de inicio III Lugar/Area IV Personal autorizado 1 2 3 4 5 v Apertura del permiso de trabajo 1 se ha aislado la fuente de energia

se protegio los materiales combustibles de los alrededores 2 2.1 retirar material combustible en un radio de 15m del punto de trabajo 2.2 Se ha colocado biombos para evitar la salpicadura de chispas 2.3 se ha cubierto con material ignifugo los materiales combustibles 3 Se ha delimitado la zona en la cual se realiza el trabajo:cintas de seguridad,mallas de proteccion,etc 4 Cuenta con al menos dos extintores dentro de la zona delimitada 5 el area de trabajo se encuentra limpia 6 Se ha autorizado el permiso de trabajos en altura y zonas estrechas Revision de equipos,se encuentran en buen estado: 7.1 equipos de soldadura 7.2 cables 7.3 portaelectrodo y coneccion puesta en aire 7 7.4 soplete y boquillas 7.5 materiales y equipos limpios (sinpresencia de grasas o aceites) 7.6 manometros en buen estado 7.7 mangueras (con valvulas anti retorno) y conexiones 7.8 chispero (no fosforo ni encendedor) 7.9 otros. proteccion de los soldadores 8.1 careta de soldar (en trabajo de soldadura) 8.2 guantes de cuero,mandil de cuero, escarpines y uniforme 8.3 calzado de seguridad dielectrico 8 8.4 otros. Proteccion de los ayudantes de equipos 8.5 Lentes de seguridad con proteccion lateral 8.6 guantes de cuero y uniforme 8.7 calzado de seguridad dielectrico 8.8 otros. 9 cuenta con una lata para colocar residuos (electrodos,corte y otros) las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido las instrucciones para realizar la tarea de 10 manera segura

Lider de equipo de trabajo

solicitante

responsable del area

Nose puede iniciar el trabajo sin completar las 03 firmas correspondiente ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBE ESTAR VISIBLE EN EL AREA DE TRABAJO

Cargo

SI

NO

N.A

teccion,etc

a tarea de

responsable del area