Lupus Eritematoso

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Dra. Sara Elva Espinosa Padilla
Uso exclusivo Dra. Sara Elva Espinosa Instituto Nacional de Pediatra

Enfermedad compleja autoinmune que afecta numerosos rganos y tejidos. Constituye el mejor ejemplo de enfermedad autoinmune no organo especifica.

Se caracteriza por la produccin de autoanticuerpos contra componentes del ncleo celular y citoplasma.

Afecta principalmente a mujeres jvenes con un pico en la incidencia entre 15 y 40 aos. Relacin hombre: mujer 1:8.

Enfermedad frecuente en diversas etnias: Hispanos, asiticos y afroamericanos (1:250). En caucsicos es 1:2000. 2.5 millones de americanos.

Componente gentico. 25-50% de gemelos monocigticos y 5% de gemelos dicigticos. HLA involucrados. Autoinmunidad en la familia.

Inflamacin. Vasculitis. Infartos. Depsito de complejos inmunes.

Criterios diagnsticos de LES.
Rash malar. Lupus discoide. Fotosensibilidad. lceras orales. Artritis.
SEROSITIS.

Criterios diagnsticos de LES. Enfermedad renal: proteinuria o cilindruria. Crisis epilpticas o psicosis. Enfermedad hematolgica. ANA. Alteraciones inmunolgicas (abs).

Autoanticuerpos:
Anti-DNA ds Anti-Sm Anti-RNP Anti-Ro Anti-p ribosomal Antihistona Nefritis. Afeccin SNC y hematolgica. EMTC Sndrome de Sjgren. Psicosis. Lupus frmaco inducido

Lupus inducido por medicamentos Procainamida, hidralazina e isoniacida. Fiebre, artritis o serositis. No afeccin SNC o renal. 90% anticuerpos antihistonas.
Lupus Eritematoso Sistmico Diagnstico y Tratamiento

Signos y Sntomas:
Fiebre. Prdida de peso. Astenia. Adinamia. Cefalea.
Alopecia Ataque al estado general. Dolor abdominal. (antecedentes de laparotomias)

Signos y Sntomas:
Exantema o eritema facial.
Fotosensibilidad.
Ndulos cutneos. Fenmeno de Raynaud. Artralgias / artritis.

Signos y Sntomas:
Mialgias / debilidad muscular. Prdida fetal recurrente / livedo reticularis. Trombosis. (aumento de volumen en extremidades) Xeroftalmia.

Signos y Sntomas:
Trastornos visuales. (prdida sbita de visin, sndrome de ojo rojo)
Mucositis / lceras orales y / o genitales. Serositis. Nefritis. (HAS)

Signos y Sntomas:
Colitis / Sangrado de tubo digestivo bajo.
Uretritis. Trastornos conductuales. Crisis epilpticas. Neuropata.(motoras o sensitivas)

Evaluacin de dao sistmico:
Electroencefalograma.
Valoracin oftalmolgica. Valoracin estomatolgica. Pruebas psicolgicas. Telerradiografa de trax / espirometra.

Evaluacin de dao sistmico:
Electrocardiograma.
Pruebas de funcin heptica.

Pruebas de funcin renal. Enzimas musculares electromiografa. Elisa para VIH.

Laboratorio:
Velocidad de sedimentacin globular.
Anemia. (hipocrmica, hemoltica) Leucopenia / linfopenia. Trombocitopenia / trombocitosis. PCR.

Laboratorio:
Factor reumatoide.
Clulas LE.
Inmunoglobulinas sricas.
C3 / C4 / CH 50.

Laboratorio:
Anticuerpos antinucleares.
AntiENA (s). Anticardiolipinas / Anti b 2 GP1/ VDRL.

Laboratorio: Anti Sm. Anti Rnp. Anti Mi 1 Mi 2. DNA nativo.
Anti Ro.
Anti La.
Anti Scl 70.

Anti jo 1.

Otros: ANCA. Patrn C.
Otros:
Anticuerpos anti mitocondriales. Anti centrmero. Anti clulas parietales. Anti histonas.
Patrn P.

Inductores lentos de la remisin.
Corticoesteroides.
Inmunosupresores. Agentes biolgicos.

Inductores lentos de la remisin:
Cloroquina (aralen) 150 mg / da.
Dosis total acumulada 80 gramos. Lupus discoide, artritis reumatoide leve, LES cutneo, esquema teraputico posterior a inmunosupresin

Mecanismo de accin:
Aumento del Ph de compartimientos acdicos intracelulares como endosomas y lisosomas. Precauciones: Sntomas gastrointestinales, cutneos, TOXICIDAD OCULAR.
(valoracin oftlmica cada seis meses)

Inductores lentos de la remisin:
Hidroxicloroquina (plaquenil) 200 - 400
mg / da .
Mecanismo de accin similar a cloroquina,
menor toxicidad retiniana.

Mayor costo que cloroquina.
Inhibicin
Esteroides
Lipocortina
Fosfolipasa
Clula Regulacin del gen de transcripcin cido araquidnico
(Oxigenasa) Ciclo Lipo

Prost. Leucot.
Inflamacin

Esteroides : Vida media corta o intermedia. Prednisona, prednisolona o metilprednisolona.

Corticoesteroides :
Por via oral :
Dosis intermedias : 5 - 15 mg. / da.

Dosis nica matutina diaria. Dosis altas : > 20 - 60 mg. /da. Pulsoterapia : Metilprednisolona. IV.
S Sntesis de DNA
G2 Intervalo premittico
Metotrexate y Azatioprina Fase de sntesis Pre DNA G1
M Profase Metafase Anafase Telofase mitosis
Ciclofosfamida y clorambucil
G 0 Fase de reposo

Frmacos inmunosupresores : Citotxicos. Antimetabolitos : Antiflicos : Metotrexate Antipurnicos : Azatioprina
Grupo II
Alquilantes : Ciclofosfamida Clorambucil

Grupo III
Metotrexate (Ledertrexate *).
Antiinflamatoria e inmunosupresora. FARAL : Enfermedad de Crohn, Psoriasis, AR. (asma ) LES : Formas leves sin afeccin importante rgano especifica. Inhibicin de DHFR, timidilato sintetasa y transformilasa del AICAR (5 aminoi midazol4-carboxiamida-ribonucletido )

Metotrexate Oral ( IV, SC ).
Dosis : Inicial 7.5 semanal.
5 - 25 mg / semana. No afeccin pulmonar, buena tolerancia hematolgica amerita control de PFH.

Azatioprina ( Imurn * ).
Antiinflamatoria e inmunosupresora. Inhibe inmunidad celular y humoral. Inhibe la proliferacin de monocitos. Modelos : Reiter, Behcet, Dermatomiositis, Polimiositis, Nefropata IgA ,Vasculitis y LES (moderado). AZA= inhibicin de cidos nucleicos.

Azatioprina Hematolgico : Leucopenia (menos frecuente anemia y trompocitopenia). Neutropenia : Idiosincrasia. 2 - 3 mg / Kg /da BHC / PFH.

Agentes alquilantes : Ciclofosfamida (Genoxal *leukeran *) y clorambucil. Va oral, I.M. / Intravenosa. (bolos) Inhibicin de DNA. (txico clula en reposo y en divisin)

Agentes alquilantes : Supresin humoral y celular. Tratamiento de vasculitis (Wegener) antiinflamatoria e inmunusupresora potente.

Ciclofosfamida :
Vigilancia: Hematolgica. Leucocitos: 3,000-3,500. Cistitis hemorrgica (contraindicada). Infertilidad / neoplasias / infeccin. Tratamiento de eleccin en LES grave.
Mofetil micofenolato:(pro - frmaco del cido micofenlico )

Inhibidor: Isoforma tipo II de Inosin monofosfato deshidrogenasa con bloqueo de la sntesis de guanina en linfocitos T activados. Bloque la proliferacin de linfocitos T y B. Disminuye la produccin de anticuerpos.
Enfermedades Autoinmunes Diagnstico y Tratamiento

Mofetil micofenolato:
Superior a CFA y azatioprina.
Dosis 1.5 3 gr. / da en dosis divididas. Nefritis lpica, Granulomatosis de Wegener, poli / dermatomiositis, Arteritis de
Takayasu.

Mofetil micofenolato: Efectos colaterales: Sntomas gastrointestinales, hematolgicos, teratogenicidad.

Gamaglobulina Intravenosa : Pacientes con sndrome nefrtico. (hipogammaglobulinemia secundaria) Previo a administracin de pulsos de metilprednislona y ciclofosfamida. Inmunomodulador disminuye infecciones.
POLIARTERITIS NODOSA
Dra. Sara Elva Espinosa Padilla Instituto Nacional de Pediatra
VASCULITIS
Es un proceso patologico caracterizado por vasculitis. La luz de los vasos es daada por un proceso inflamatorio que usualmente causa estrechamiento de la luz, trombosis con la consiguiente isquemia de los tejidos irrigados por estos vasos. Un grupo heterogeneo de sindromes se clasifican por el tamao y localizacion de los vasos que involucran.
CLASIFICACION
Vasculitis de grandes vasos: arteritis de Takayasu arteritis de Celulas Gigantes
Vasculitis de vaso mediano: poliarteritis nodosa enf. De kawasaki vasculitis primaria del sistema nervioso central
CLASIFICACION
Vasculitis de vaso pequeo: Sindrome de churg-strauss granulomatosis de wegeners poliangitis microscopica prpura de henoch-scholein vasculitis asociadas a medicamentos.
CLASIFICACION
Vasculitis de vaso pequeo asociado a complejos inmunes: vasculitis por hipersensibilidad crioglobulinemia esencial sec. A enf. De tejido conectivo vasculitis urticarianas enf. De behcets sindrome de goodpastures enf. Del suero vasculitis inducida por procesos infecciosos.
Definicion: Es una vasculitis multisistemica necrosante que afecta las arterias de mediano y pequeo calibre. Esta estrechamente relacionada con la poliangitis microscopica la cual afecta solo los vasos de pequeo calibre (incluyendo venas) y tipicamente causa glomerulonefritis.
HISTORIA.
Descrita en 1866 por Kussmaul y Maier. Por las nodulaciones a lo largo del trayecto arterial en la autopsia se describio como periarteritis nodosa. Davson en 1948 divide la PAN en 2 grupos: a)pacientes sin afectacion de glomerulos. b)pacientes con afectacion glomerular (llamada PAN microscopica).
Incidencia y prevalencia: Es una patologia rara incidencia de 2 a 9 casos por millon. Tipicamente afecta en la niez o en la edad adulta(50 a 80 aos) y con una ligera predileccion por hombres(2:1).
POLIARTERITIS NODOSA.
Incidencia y prevalencia: El 10 a 30% la PAN se asocia a infecciones virales como hepatitis B o C. En los casos restantes la etiologia permanece desconocida. Rara vez se presenta despues de la vacunacion u otras infecciones. No se ha observado suceptibilidad genetica. La PAN familiar es rara.
Fisiopatologia: La patogenia es autoinmune. Se han propuesto los siguientes mecanismos para explicar la patogenia de la PAN: a)modelo de inmunocomplejos. b)modelo de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos. c)Inflamacin granulomatosa. d) Otras vias de lesin.
Patofisiologia:
Etapa aguda: infiltrado de polimorfonucleares adyacentes a la pared del vaso y en las areas perivasculares, Luego infiltrado mononuclear Necrosis fibrinoide ocasiona un compromiso en la luz ocasionando trombosis e infartos tisulares y en algunos casos hemorragias en los territorios irrigados por los vasos afectados.
POLIATERITIS NODOSA
Presentacion clinica: Los sntomas iniciales de PAN no especficos (malestar general, fatiga, fiebre, mialgias y altragias). Solo semanas o meses despues desarrollan datos clinicos de vasculitis. a) piel: lvedo reticularis, nodulos subcutaneos, ulceras en piernas, y gangrena digital. b) nervios perifricos: mononeuritis multiple, neuropatias craneales y neuropatias torcicas.
Mononeuritis multiple (60%). Infartos segmentarios en nervios (inflamacin de vasa nervorum). Se afectan los nervios peroneos, tibial, medianos y radiales (cada en gota de la mueca).
Mononeuritis multiple. Anormalidades sensoriales (disestesias dolorosas). Anormalidades motoras en un tercio de los pacientes. Dx. Definitivo por electrodiagnstico (neuropata)
Afeccin gastrointestinal (50%).
La manifestacin tpica es la isquemia intestinal. Las complicaciones potenciales son: gangrena intestinal, perforacin, ruptura de un aneurisma mesentrico. colecistitis o apendicitis.
Involucro renal (40%). Es universal en las autopsias de PAN. Afecta a las arterias interlobares y renales. Se manifiesta por hipertensin, hematuria, proteinuria y elevacin de la creatinina srica.
Involucro cardiaco. Taquicardia, falla cardiaca congestiva, infarto de miocardio, efusion pericardica.
Necrosis en parche.
Involucro a SNC, se manifiesta como encefalopata. Involucro en ojos (epiescleritis), pncreas, testculos, ureteros y ovarios.
Diagnstico: ANCA positivos en 15 a 30%, tipicamente P-ANCA. No se considera una vasculitis asociada a ANCA. Leucocitosis con neutrofilia. Velocidad de sedimentacin elevada con anemia normoctica, normocrmica. El 30% de los pacientes tienen antigeno de superficie para HVB positivo. La angiografia muestra microaneurismas. Biopsia de los rganos involucrados.
Criterios diagnsticos: Prdida de peso de mas de 4kg. Lvedo reticularis. Dolor o inflamacin testicular. Mialgias y debilidad. Mononeuropata o polineuropata. Presin diastlica mayor de 90mmhg. Elevacin de Bun y creatinina. Identificacin de virus de hepatitis B. Anormalidades arteriogrficas. Biopsia de vasos medianos y pequeos conteniendo clulas polimorfonucleares en su pared.
Para clasificar que un paciente tiene PAN se necesitan 3 de los 10 criterios.
Tratamiento: Pacientes sin evidencia de infeccin con HVB: terapia combinada con prednisona a 1mgkdia y ciclofosfamida a 2mg/k/dia. Pacientes con infeccin por HVB: Dar un curso corto de prednisona a 1mgkdia y despues disminuir la dosis e iniciar lamivudine 100mg/dia, y con plasmaferesis hasta remitir la infeccin.
Pronstico:
El pronstico es malo sin tratamiento. Pero con tratamiento hay remisin en ms del 80 a 90% de los pacientes despus de descontinuar la terapia.
Factores asociados con el pronostico: Proteinuria > 1g/d. Insuficiencia renal. Cardiomiopata. Manifestaciones gastrointestinales. Involucro a sistema nervioso central.
Factores asociados al pronostico:
Ausencia, supervivencia de 88% a 5 aos. Presencia, supervivencia de 74%. Presencia de 2 o mas, supervivencia de 54%.
GRACIAS!
Dra. Sara Elva Espinosa Padilla Inmunologa, Instituto Nacional Pediatra saraelvaespino@gmail.com
SUERTE!!!!!

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