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Ao de Ingreso
Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
Si
No
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias
Edad
DI
OT
D.N.I.
L.E.
C.E.
1.1.2
1.1.3
Da
Ao
Da
Experiencias traumticas
Tipo de sangre
1.2
Ao
1.3
Padre
Madre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante
Si Da
No Mes Ao
Si Da
No Mes Ao
Si
No
Si
1.4
Ao
: :
(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil
(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra
Flag
2. 2.1
Datos
Nivel Variante(1) (Slo EDA) Modalidad Programa(2)(Slo EBA) Ciclo(3)(Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin Final (6) Ao Lectivo Recupe.Pedag.
A RR
A
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR X
X
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR
A RR
2.2
Da
Traslados Fecha
Mes Ao
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado
3.
Datos Fecha
4.
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco con el Estudiante Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION