Valoracin de la movilidad en pacientes con amputacin de miembro inferior

http://www.elsevier.es/es/revistas/rehabilitacion-120/valoracion-movilidad-pacientes-amputacion-miembroinferior-90000735-revisiones-2011?bd=1
Samitier, C.B.; Guirao, L.; Pleguezuelos, E.; Prez Mesquida, M.E.; Revern, G.; Costea, M. Publicado en Rehabilitacin (Madr). 2011;45:61-6. - vol.45 nm 01

Resumen
Objetivo El objetivo principal es revisar las herramientas disponibles para valorar la movilidad del paciente amputado de miembro inferior con el fin de identificar las ms tiles en cuanto a informacin clnica, sencillez tcnica y tiempo de realizacin para poder aplicarlas en la prctica clnica diaria. Los individuos que sufren una amputacin de miembro inferior presentan un deterioro funcional que afecta a mltiples facetas de la vida, como la movilidad. La movilidad es una necesidad bsica fsica, vital y social y su recuperacin ptima es uno de los principales objetivos de los programas de rehabilitacin del paciente amputado. Mtodo Se realiz una bsqueda sistemtica de los estudios relevantes publicados desde enero de 2003 hasta enero de 2010 en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database y PEDro, incluyendo ensayos clnicos aleatorizados, metaanlisis, revisiones sistemticas y artculos de revisin; tambin se revisaron diversas guas de prctica clnica. Resultados y conclusiones A pesar de encontrar referencias de mltiples escalas genricas, especficas, cuestionarios y tests de ejecucin, no se encuentra en la literatura evidencia de consenso respecto a cules son las herramientas ms adecuadas para valorar la movilidad del paciente amputado de extremidad inferior. Los tests de marcha se han demostrado fiables y sensibles a los cambios producidos por la rehabilitacin, y su resultado se correlaciona con medidas de funcin fsica y con el uso de la prtesis, son prcticos y simples, por lo que pueden ser incluidos en la prctica clnica habitual, dejando los cuestionarios y tests especficos para el mbito de la investigacin. Palabras clave Rehabilitacin. Amputado. Amputacin. Movilidad. Escala. Test. Marcha.

Texto completo
Introduccin
Los individuos que sufren una amputacin de la extremidad inferior presentan un deterioro funcional que afecta a mltiples facetas de la vida, como la movilidad, las actividades bsicas de la vida diaria, la autoimagen y la sexualidad1. La capacidad de deambulacin resulta de gran importancia para la movilidad social y para la independencia para las actividades de la vida diaria2. Esto es importante porque las personas que sufren una amputacin de miembro inferior, unilateral o bilateral, transfemoral o transtibial, tienen alteraciones de la marcha incluso una vez completado el programa de rehabilitacin 3. El trmino movilidad se define como la capacidad de moverse por s mismo o de recibir movimiento por impulso ajeno4 y, de acuerdo con la OMS, son componentes clave de la movilidad la capacidad de cambiar la composicin corporal y la capacidad de caminar5. La movilidad es, especialmente en discapacitados, una necesidad bsica fsica, vital y social, y su recuperacin ptima representa un objetivo importante en los programas de rehabilitacin6. La valoracin de la movilidad del paciente amputado resulta til y necesaria durante todo el proceso de rehabilitacin. Desde el inicio de la atencin al paciente, deben proponerse objetivos reales y as determinar el tipo de protetizacin y el tratamiento de rehabilitacin. Algunas guas de prctica clnica incluso recomiendan la valoracin de la movilidad del paciente en la fase prequirrgica, lo que puede ser til para la decisin del nivel de amputacin7. El uso sistemtico de medidas de valoracin es cada vez ms importante en el mbito de la salud. Por una parte, nos permiten valorar y monitorizar la evolucin del paciente para determinar los objetivos teraputicos y el tratamiento a realizar y, por otra, determinar el impacto de un programa de tratamiento y valorar su coste-efectividad y su eficiencia.

Factores que influyen en la evaluacin

Se ha postulado la existencia de un aumento del coste energtico de la marcha en estos pacientes, secundario a la disminucin de eficiencia de la deambulacin. De hecho, algunos autores han evidenciado diferencias entre la velocidad de la marcha y la distancia recorrida por individuos sanos y por amputados de extremidad inferior. Brooks et al3 observaron que los sujetos amputados recorran durante 2 min una distancia significativamente menor (27,918,1 m) que los sujetos sanos (165-210 m) y Boonstra et al8 describieron la velocidad de marcha de sujetos sanos (83 m/min) y de pacientes amputados tibiales (45 m/min) y transfemorales (36 m/min). Los amputados de extremidad inferior tienen un nivel de actividad bajo, menor capacidad de deambulacin y un nivel de uso protsico bajo9. Uno de los principales objetivos del programa de rehabilitacin es recuperar y mantener al mximo la capacidad para las actividades de la vida diaria utilizando los dispositivos protsicos10. La clave para la independencia de los pacientes con amputacin de extremidad inferior es su capacidad de caminar y moverse dentro y fuera del domicilio11. En general, la movilidad bsica utilizando dispositivos protsicos debera permitir la deambulacin de forma segura en domicilio e incluir la capacidad de realizar transferencias y giros10. Para vivir de forma independiente se requiere, adems, de capacidad de marcha comunitaria12. Las amputaciones mayores de extremidad inferior conllevan una prdida importante de movilidad, lo que implica un elevado riesgo de discapacidad para el autocuidado y la realizacin de las actividades de la vida diaria de forma independiente en la comunidad13. Holden et al describieron que, con un nivel moderado de soporte familiar o social, un amputado debe caminar un mnimo de 600 pasos al da para vivir en una casa de un solo piso o apartamento y ser capaz de realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Para realizar una vida completamente independiente y tomar parte en las actividades sociales, el paciente amputado necesita caminar entre 1.100 y 1.450 pasos a diario12. Por otra parte, Geertzen et al2 estimaron que la capacidad de caminar 500 m o ms permita realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente, y adems era un determinante positivo en la calidad de vida del paciente amputado. Observaron tambin que la capacidad de caminar 500 m o ms disminuye conforme aumenta la edad y el nivel de amputacin es ms proximal13, y todava es menor cuando la amputacin es de causa vascular o por diabetes mellitus y/o cuando hay sensacin de miembro fantasma o mun doloroso2. Por lo tanto, es necesario monitorizar la capacidad de movilidad del paciente amputado, ya que puede verse afectada y variar por diversos factores como la comorbilidad aguda y crnica, cambios en el mun, etc. El objetivo de este trabajo es realizar una revisin de las herramientas disponibles para valorar la movilidad en el paciente amputado de miembro inferior, y as seleccionar las ms tiles en cuanto a informacin clnica, sencillez tcnica y tiempo de realizacin para poder aplicarlas en la prctica clnica diaria.

Herramientas de valoracin

Se realiz una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database y PEDro, desde enero de 2003 a enero de 2010 y utilizando las palabras clave: amputation, amputee, mobility, test, scale, rehabilitation, walking y gait. De los 171 resultados iniciales, se seleccionaron los artculos en castellano o ingls que fueran ensayos clnicos aleatorizados, metaanlisis, revisiones sistemticas, artculos de revisin o guas de prctica clnica, resultando un total de 29 referencias bibliogrficas. De ellas, 6 eran revisiones sistemticas o artculos de revisin y 2, guas de prctica clnica.

Valoracin de la movilidad

En la literatura podemos encontrar referencia de mltiples escalas genricas y especficas, cuestionarios y diversos tests de ejecucin, pero no se ha logrado un consenso para determinar cules son las herramientas ms adecuadas y eficientes para valorar la movilidad en el paciente amputado14. Los cuestionarios y escalas requieren tiempo para su aplicacin, que en ocasiones resulta difcil en pacientes geritricos o con deterioro cognitivo. Algunos de los ms utilizados son: Especficos de movilidad

The Locomotor Capabilities Index15, 16: valora la capacidad locomotora global y el nivel de independencia del paciente. Se trata de un cuestionario autoaplicable diseado para personas con amputacin de extremidad inferior. Consta de 14 preguntas sobre diferentes actividades locomotoras. Se subdivide en dos subescalas de 7 tems cada una: actividades bsicas y avanzadas, y punta el grado de independencia percibida por el individuo para realizar cada una de las 14 actividades utilizando la prtesis. Cada tem se valora mediante una escala ordinal de 4 puntos (0: no es capaz, 1: requiere ayuda, 2: requiere supervisin, 3: independiente). La puntuacin final oscila entre 0 y 42 y una mayor puntuacin implica un nivel mayor de funcionalidad. Este mtodo ha sido validado y se ha demostrado su reproducibilidad con una buena coherencia interna15, 16. Se considera una medida efectiva para valorar la capacidad locomotora del amputado de extremidad inferior con la prtesis. Existe una versin (LCI-5) que punta en escala ordinaria de 0 a 4, incluye el uso de ayudas para la marcha y ha mostrado mejor propiedad psicomtrica que la versin original6, 14. Miller et al concluyeron que el LCI y el LCI-5 son medidas apropiadas cuando el objetivo es medir el cambio relacionado con el tratamiento17.

Prosthetic Evaluation Questionnaire-Mobility Subscale (PEQ- MS)18: es la subescala dedicada a la movilidad del Prosthetic Evaluation Questionnaire (PEQ). Se trata de un cuestionario autoaplicable y especfico para amputados de extremidad inferior que consta de 4 subescalas: funcin de la prtesis, movilidad, experiencia psicosocial y bienestar. El PEQ-MS valora la capacidad del individuo para la movilidad bsica con la prtesis durante las 4 semanas previas a la realizacin del cuestionario. Implica tems relacionados con la capacidad de deambulacin (8 tems) y de transferencias (5 tems). Cada tem es valorado mediante una escala visual analgica, aunque autores como Miller et al17 han recomendado utilizar una escala numrica de 0-10. Puntuaciones ms altas implican mayor movilidad. Se ha demostrado su consistencia interna y su reproducibilidad18. Puede resultar til para valorar los cambios relacionados con el tratamiento16, 17. Clinical Outcomes Variable Scale: esta escala valora la movilidad, pero no es especfica para poblacin amputada 18. Se trata de una batera de 13 instrucciones definidas como movimiento de una posicin a otra, o de un lugar a otro, a poca distancia o girando. Fue desarrollada para identificar los objetivos del tratamiento respecto a la movilidad y para valorar la efectividad del tratamiento rehabilitador. A pesar de su excelente fiabilidad, la ICF en su informe de 2005 concluye que no existe evidencia suficiente para apoyar su uso en la rehabilitacin del paciente amputado 16 y que el tiempo que requiere aplicarla (20-45 min) se opone a su uso habitual en la clnica. Rivermead Mobility Index: este ndice valora la capacidad percibida por el paciente para realizar 15 actividades fundam entales relacionadas con la movilidad: 14 preguntas son directas para el paciente y 1 tem es de observacin. Inicialmente se desarroll para poblacin con enfermedad neurolgica, pero tambin se ha utilizado en pacientes amputados. En amputados de extremidad inferior presenta una excelente validez convergente y fiabilidad, pero la ICF no recomienda su uso, ya que se necesita la validacin para demostrar diferencias entre grupos establecidos o predecir resultados 16, 19. No especficos Houghton Scale: se trata de una escala autoaplicable, utilizada para valorar principalmente el uso de la prtesis 20. Consta de 4 categoras y la ltima de ellas tiene 3 subcategoras que valoran la sensacin de estabilidad con la prtesis en distintas situaciones. Valora el uso de los miembros inferiores en el desplazamiento, la utilizacin de la prtesis para deambular por interiores y exteriores y la percepcin del amputado al caminar por diferentes terrenos. El resultado final es la suma de todos los tems, obteniendo un total de entre 1 y 12 puntos. Mayor puntuacin implica mayor uso de la prtesis, lo que puede reflejar indirectamente una mayor capacidad de movilidad. En diversas ocasiones se ha considerado til como indicador de la capacidad de rehabilitacin y de la funcionalidad del amputado. Su uso est recomendado por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (ICF)16. SIGAM21: basado en el Harold Wood Stanmore Mobility Scale, describe seis niveles de capacidad de deambulacin clnicamente significativos. Se trata de un cuestionario autoaplicable con un algoritmo para facilitar la clasificacin cuando las preguntas y las respuestas no concuerdan. Se le reconoce excelentes fiabilidad, validez y reproducibilidad, pero no es sensible a la mejora de la movilidad, que sus preguntas no valoran especficamente. La ICF recomienda su uso como clasificacin de la capacidad de deambulacin en la poblacin amputada16. Para la correcta valoracin de la movilidad del paciente amputado, tambin resulta til realizar la categorizacin funcional de la marcha: generalmente basada en la cantidad de ayuda personal necesaria y el uso de ayudas tcnicas16. Hay algunos tests sencillos y rpidos para valorar la movilidad que pueden resultar tiles en rehabilitacin tanto para la investigacin como en la prctica clnica diaria. En la revisin sistemtica de escalas para valorar la movilidad en pacientes amputados de extremidad inferior de Rommers et al22, los autores concluyeron que medir la movilidad con una sola escala tiene limitaciones. Se incluyeron tests de deambulacin, distancia recorrida y velocidad de marcha, pero no encontraron consenso sobre la escala ideal. Valoracin de la marcha Los tests de marcha son medidas cuantitativas de velocidad y distancia que tambin ofrecen informacin indirecta sobre la capacidad funcional y de ejercicio del individuo. Estos tests valoran distintos aspectos de la movilidad como la velocidad (p. ej., 10meters Walk Test), las habilidades ambulatorias (p. ej., L-Test) y la resistencia submxima (p. ej., 2-Minute Walk Test). Estos tests se correlacionan en diferentes grados con el consumo de oxgeno la capacidad ventilatoria, con algunas medidas de funcin pulmonar y con la morbimortalidad23. Adems, proporcionan informacin esencial sobre la deambulacin con dispositivos protsicos durante la rehabilitacin y el seguimiento de sujetos que han sufrido amputacin de extremidad inferior23. Las ventajas de los tests de marcha son la sencillez de realizacin y su validez. La desventaja, la falta de datos normativos publicados en poblacin amputada respecto al nivel de amputacin, edad y ayudas tcnicas para la marcha 18. Hay mltiples clasificaciones y pruebas; aqu se hace referencia a las consideradas ms eficientes para los pacientes amputados: Test de marcha: Con tiempo fijo: 2 y 6 min de marcha (2-MWT, 6-MWT). Con distancia fija: 10-meter Walk Test. Test de ejecucin: Timed Get Up and Go. The L Test of Functional Mobility.

o o o o

Test de los 2 y 6 min de marcha (2-MWT y 6-MWT)

2-MWT y 6-MWT son versiones reducidas del 12-MWT, ampliamente utilizado para la valoracin de pacientes con enfermedad respiratoria. Butland et al24 demostraron que el 2-MWT tiene una alta correlacin con el 12-MWT (r=0,86) y el 6-MWT (r=0,89). Esto es importante, ya que muchos sujetos con amputacin de extremidad inferior no son capaces de deambular durante 6 min, especialmente pacientes de nivel femoral y al inicio de la rehabilitacin 25, casos en que el 2-MWT podra resultar de utilidad. Para realizar el test, el paciente debe caminar durante 2 o 6 min alrededor de dos marcas dispuestas a 25 m de distancia entre ellas, registrando el nmero de metros que recorre en ese tiempo. El 2-MWT tiene una buena validez al realizarlo tanto a velocidad confortable como a velocidad rpida (coeficiente de correlacin test-retest, 0,83-0,98)8. Brooks et al3, coincidiendo con Guyatt et al26 (que realiz sus estudios en pacientes con EPOC y/o insuficiencia cardiaca), sospecharon un efecto aprendizaje en el 2-MWT que se consider irrelevante al analizar los resultados. Bernstein et al27 demostraron que la distancia recorrida en el test tiene una correlacin moderada-fuerte con la medida de consumo de oxgeno. Brooks et al3 concluyeron que se trata de un test sensible a los cambios producidos por la rehabilitacin y que la distancia obtenida en el 2-MWT se correlaciona con medidas de funcin fsica y con el uso de la prtesis en pacientes con amputacin de extremidad inferior8, 26. El 2-MWT presenta una buena fiabilidad intra e inter observador en pacientes con amputacin transtibial3. Puede resultar difcil realizarlo en un entorno ambulatorio por necesitar una pista de 20 m, libre de pacientes y con personal para conducir y supervisar el test sin distracciones. El 2-MWT es una prueba prctica, simple, rpida y sencilla de aplicar3. Se considera el ms eficiente de los tests de marcha. Es sensible a los cambios durante la rehabilitacin y permite detectar cambios en la funcin ambulatoria. El 2-MWT valora la habilidad para caminar y actualmente no hay una medida de referencia para la funcin fsica que evale especficamente la habilidad para deambular tras sufrir una amputacin a nivel de extremidad inferior8. Estos tests se utilizan con frecuencia para determinar el progreso de la capacidad de resistencia para la marcha utilizando el dispositivo protsico y pueden servir tambin para valorar la capacidad de marcha comunitaria. Los tests de marcha se consideran vlidos y fiables y se recomienda su uso en la prctica clnica habitual 28.

Test de los 10 metros de marcha

El test consiste en registrar el tiempo que requiere el individuo para recorrer una distancia de 10 m a su velocidad habitual, iniciando la prueba desde la posicin de bipedestacin. Se trata de un test utilizado principalmente en pacientes neurolgicos, pero se considera con validez suficiente para su utilizacin en sujetos con amputacin de extremidad inferior a nivel transfemoral y transtibial17. Los resultados obtenidos permiten calcular la velocidad de marcha (metros/segundo). Este es un parmetro que puede resultar til para caracterizar la capacidad de marcha del individuo8.

Timed Up and Go Test (TUGT)

El Get up and go test fue desarrollado inicialmente por Mathias et al para estudiar la alteracin del equilibrio en pacientes ancianos. Este test valora muchos de los componentes de la movilidad bsica, como el equilibrio, las transferencias y la capacidad de deambulacin y de giros durante la marcha. El paciente inicia el test sentado en una silla con reposabrazos. Debe ponerse en pie, caminar de forma segura a velocidad confortable hasta una lnea situada a 3 m, girar 180 y caminar de vuelta hacia la silla hasta sentarse de nuevo. Se registra el tiempo (en segundos) que requiere para completar la prueba desde que la espalda del individuo se despega del respaldo de la silla hasta que vuelve a apoyarla. Durante la prueba el investigador se mantiene en pie junto a la silla y no da ninguna instruccin verbal. El TUGT tiene una validez intraobservador de r=0,93 y una validez interobservador de r=0,96, y adems se ha demostrado que tiene relacin con el Sickness Impact Profile y otros instrumentos de medida de movilidad en ancianos con amputacin de miembro inferior29. Presenta una buena correlacin con el Berg Balance Scale (r=0,81), con la velocidad de marcha (r=0,61) y con el ndice de Barthel para actividades de la vida diaria (r=0,78). Adems, segn Podsiadlo et al, puede predecir la capacidad de deambular por exteriores de forma independiente y segura y se considera que refleja la capacidad de deambulacin por interiores29. Concluyeron que el TUG es un instrumento rpido, fiable y vlido para valorar la movilidad fsica en pacientes ancianos. Schoppen et al confirmaron que el TUGT es una medida fiable y vlida de la movilidad fsica tambin en ancianos con amputacin de extremidad inferior; hallaron buena fiabilidad intra e inter observador y entre observadores, de forma que puede utilizarse como un instrumento rpido, sencillo, objetivo y fiable para valorar la movilidad fsica del paciente con amputacin de extremidad inferior29. Es un test simple, rpido y fcil de realizar, no requiere equipamiento especial, entrenamiento ni personal experto para su realizacin, por lo que puede incluirse fcilmente como rutina en la exploracin12, 29. Puede utilizarse como herramienta descriptiva, test de cribado o para monitorizar la evolucin del paciente25.

L-Test
El L-Test es una versin modificada del TUGT y requiere un mayor nivel de habilidad, ya que incorpora giros en ambos sentidos, la transferencia de sedestacin a bipedestacin y la distancia total recorrida es de 20 m, todas ellas habilidades necesarias para

realizar una vida independiente, al menos en las tareas domsticas. Deathe et al10 describieron un efecto techo en la versin del TUGT que implica una distancia total de 6 m, especialmente en amputados jvenes y en mayores con buena forma fsica. Para realizar el test se registra el tiempo que requiere el individuo para: ponerse en pie desde una silla sin reposabrazos, caminar 10 m (en forma de L, 37 m) a su velocidad habitual, girar 180 y volver (10 m en forma de L) hasta la posicin de sentado. El tiempo necesario para completar el L-test es generalmente el doble del TUG y se aproxima a los 2 min (como el 2-MWT), lo que indica que el L-test podra servir como herramienta para valorar la transicin entre la capacidad de marcha por interiores (reflejada por el TUG) y la capacidad de marcha comunitaria (reflejada por el 2-MWT)10. El L-test ha mostrado excelente fiabilidad del observador y entre observadores. Se le atribuye menor efecto techo que al TUG y, por lo tanto, resultara ms sensible a los cambios que puede presentar el paciente amputado. Es un test que proporciona informacin clnica prctica y til para el control del paciente tanto en rgimen hospitalario como ambulatorio.

Reflexiones personales

En la literatura encontramos multitud de cuestionarios, tests y escalas que sirven para valorar la movilidad del paciente amputado, pero debemos seleccionar las que, por su sencillez y rapidez de ejecucin, resultan compatibles con nuestra prctica clnica diaria. El uso habitual de estas herramientas en la prctica clnica y su validacin en poblaciones determinadas, como los pacientes amputados, son necesarios para poder llegar a un consenso sobre su uso y su capacidad biomtrica. El uso de tests y escalas especficas nos permite obtener una informacin de mayor cualidad sobre la movilidad del paciente. Considerando por una parte que su aplicacin no requiere de infraestructura ni personal cualificado y, por otra, que requieren de tiempo y la capacidad de colaboracin del paciente, podemos plantear su uso en el mbito de la investigacin y dentro de la prctica clnica habitual para completar la valoracin de determinados pacientes, como los susceptibles de cambios en su capacidad de movilidad o en pacientes pendientes de protetizacin definitiva, teniendo en cuenta que la mayor parte de la informacin que nos ofrecen es subjetiva, declarada por el propio paciente. Los tests de marcha y las pruebas de ejecucin son rpidos y sencillos y ofrecen una informacin objetiva, suficiente y reproducible para realizar un control evolutivo sencillo del paciente amputado. Por este motivo, sern ms fcilmente aplicables en nuestra prctica clnica habitual.

Conclusiones

De esta revisin se concluye que las escalas y los tests especficos, as como los tests de marcha y ejecucin, nos aportan una informacin muy valiosa para valorar la movilidad y la funcin del paciente amputado de extremidad inferior. Los tests de marcha y de ejecucin son sencillos y rpidos. El 2-MWT podra ser el test de eleccin en las fases tempranas de la rehabilitacin y en pacientes con amputacin de nivel femoral, reservando el 6-MWT para los pacientes amputados de nivel tibial ya protetizados. El test de los 10 m puede tener utilidad para el clculo de la velocidad de la marcha y puede realizarse al mismo tiempo que los anteriores. EL TUGT y el L-Test son de gran utilidad y aportan informacin sobre la movilidad bsica incluyendo la valoracin del equilibrio, transferencias, deambulacin y giros durante la marcha. El L-Test es recomendable en pacientes ms jvenes o con mejor forma fsica, ya que no se le reconoce efecto techo y es ms sensible que el TUGT a los cambios que puede presentar el paciente. El L-Test podra servir como herramienta para valorar la transicin entre la capacidad de marcha por interiores y la capacidad de marcha comunitaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses relacionado con este trabajo. Recibido 11 Julio 2010 Aceptado 16 Septiembre 2010 Autor para correspondencia. csamitier@csdm.cat Samitier, C.B.a; Guirao, L.a; Pleguezuelos, E.a; Prez Mesquida, M.E.a; Revern, G.a; Costea, M.a a Servicio de Medicina Fsica y Rehabiltiacin, Hospital de Matar, Matar, Barcelona, Espaa

Prtesis
http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/es/article/258/
Aqu tienen algunos tipos de prtesis usados en rehabilitacin: Endoprtesis Parte interna del cuerpo de origen artificial que se ha implantado por quiruja. ex.: articulacin de la rodilla, segmento vascular.

prtesis adaptada a la rodilla Prtesis concebida para un mun de tibia muy corto. Se fija a la rodilla en ligera flexin y la gran parte del peso es sostenida por la tuberosidad tibial. prtesis ajustable Prtesis temporal para una amputation femoral o tibial, donde los componentes se ligan entre la cuenca y el pie, se hacen del metal permitiendo ajustar la prtesis a las dimensiones y las diversas orientaciones, incluyendo la rotacin. Una vez que se ha encontrado su posicin optima seguida de un periodo de ensayo y entrenamiento con una suficiente duracin, la prtesis es colocada en una plantilla de duplicacin y de alineacin para el ajuste y el reemplazo permanente del segmento temporal. prtesis aadida Prtesis para un miembro inferior focomlico que es demasiado corto o que es inadecuado para la marcha. Esta prtesis es aadida en uno u otro miembro asi se tenga el pie. prtesis autnoma Prtesis, esencialmente para las amputaciones de la parte delantera del brazo. Contiene una batera y otros componentes. De esta forma, no son necesarios los arns. prtesis canadiense de la cadera Prtesis para la desarticulacin de la cadera, la amputacin femoral con el segmento amputado muy corto, o la amputacin del muslo y de la hemipelvis (hemipelvectoma). La posicin de la articulacin de la cadera es anterior con relacin a la posicin de la articulacin anatmica. Nombrada por el departamento de los veteranos excombatientes de Canad, en donde fu ideada originalmente en 1954. prtesis convencional femoral Prtesis que incluye un cors del muslo unido a un segmento de la pierna por medio de articulaciones en bisagra. prtesis de Beaufort Prtesis articulada construida de tablillas de cuero y de madera para el miembro superior o inferior. Desarrollado en 1867 por el Conde de Beaufort. prtesis de extensin Prtesis que iguala un miembro deficiente en su longitud con respecto a sus contrapartes. Puede tambin servir de apoyo a las articulaciones anormales tales como las encontradas en las deformidades congnitas. prtesis de fluido controlado Prtesis con control hidrulico. Lo ms frecuente es una prtesis con una rodilla hidrulica. prtesis del pie Seattle Desarrollada en 1986, esta prtesis fue diseada para controlar y para almacenar la energa disponible en la zuela del taln y la planta del pie en el suelo, liberndolo en la pausa para as aumentar el movimiento

delantero del pie y eliminar su "cada." El uso de este dispositivo permite a las personas amputadas unilaterales y bilaterales funcionar solas en las carreras y otros deportes. prtesis de Munster Prtesis para la amputacin de la parte delantera del brazo en un segmento amputado muy corto con un zcalo ntimo metido entre la succin que se extiende sobre los condles del hmero. Elimina la necesidad de un arns o de un zcalo que se desliza de forma intermediario. Desarrollada en 1954 por Oscar Hepp, y Gtz Gerd Kuhn, cirujanos ortopdicos en Mnster, Alemania. prtesis de supracondilar/suprapatelar (PTB SC/SP) Variante de la prtesis PTB (= Patellar Tendon Bearing). Su cuenca se extiende en frente, intermedio y lateralmente para abarcar completamente el rtulo y ambos cndilos femorales, evitando la necesidad de una correa de suspensin. La cuenca ms alta aumenta la estabilidad de la rodilla, que es particularmente valiosa si la rodilla es inestable o el tocn es corto. prtesis de Syme Prtesis para la amputacin de Syme, una amputacin del pie y de los dos malelos medios (malleolus). Este tipo de amputacin fu desarrollado por James Syme (1799-1870), cirujano escocs. prtesis electrnica Prtesis, casi siempre para el miembro superior, que funciona electrnicamente. prtesis endoesqueltica Prtesis del miembro donde la estructura de soporte (puede ser articulada) est adentro, al igual que el caso de un miembro humano. Para emparejar el aspecto del miembro normal, el endoesqueleto se cubre con una cubierta exterior ("cosmtica") que no necesita ser tan rgida como en una prtesis exoesqueltica. prtesis esqueltica Prtesis endoesqueltica que an no ha estado recubierta de su recubrimiento cosmtico. prtesis exoesqueltica Prtesis del miembro generalmente en estructura estndar, en la cual los materiales reproducen la forma normal del miembro al mismo tiempo que sirven de soporte. Llamada as para distinguirla de la prtesis endoesqueltica. prtesis externa del miembro Reemplazo artificial de un miembro o de una parte de un miembro. Designada as para excluir las prtesis de otras partes del cuerpo (dientes, ojos, pecho) as como partes internas de un miembro (huesos, articulaciones). prtesis interna Parte interna del cuerpo de origen artificial que se implanta quirrgicamente. Ejemplos: cabeza femoral, empalme interfalangeal, vlvula cardiaca. Tambin llamada endoprostesis. prtesis KBM

La abreviatura est para el alemn "Kondylen Bettung Mnster," que signfica "conteniendo condyles de Mnster" que refiere a la ciudad donde la prtesis ha sido creada por el cirujano ortopdico Gtz Gerd Kuhn, cerca de 1960. En los E.E.U.U., esta prtesis que va debajo de la rodilla se llama generalmente prtesis tibial supracondilar. prtesis mioelctrica Prtesis que utiliza los potenciales elctricos generados por la contraccin de msculos intactos para mover algunas de las piezas de la prtesis. Los electrodos y los microtransmisores llevan los impulsos que son amplificados por un dispositivo electrnico. El uso de la mioelectricidad en una prtesis apareci en 1948. prtesis modular Una prtesis en la cual los mdulos, es decir, componentes intercambiables, estandardizados y comercializados son utilizados. stos se pueden montar y desmontar rpidamente y fcilmente, por ejemplo, en el caso de un aparato posquirrgico inmediato. prtesis neumtica Prtesis para el miembro inferior con un zcalo llenado de aire, generalmente en forma de un saco de aire insertado en un zcalo. Se utiliza como prtesis temporal. prtesis OHC Prtesis con el empalme policntrico de la rodilla para la desarticulacin de la rodilla y la amputacin femoral a lo largo del segmento. Desarrollada en el Hospital ortopdico de Copenhague, de dnde proviene la abreviatura. prtesis para caminar con eslabn giratorio Dispositivo prosttico para los nios con amputaciones bilaterales o deficiencias severas de los miembros inferiores. Consiste en un zcalo plvico, dos pilones, y dos pedazos del pie, rotando sobre un eje vertical. El nio progresa dando un paso con un eslabn giratorio. desarrollado por elcentro para nios discapacitados de Ontario en Toronto, Canad, y publicado en 1966. prtesis para la natacin Prtesis del miembro inferior que se puede utilizar para la natacin as como para caminar, siendo impermeable al agua. prtesis peneana Contrario a su nombre que implicara el reemplazo de una parte que falta, sta es en sentido estricto una tablilla peneana, es decir, una ortesis que proporciona rigidez al pene. Puede tambin ser un implante inflable. prtesis permanente Prtesis que, despus de un perodo de prueba, se ha comprobado y se ha encontrado apropiada para el individuo con sus componentes, medidas, alineacin, ajuste, funciones, ejecucin y aspecto. prtesis postquirrgica inmediata

Prtesis para el miembro inferior, donde el zcalo se aplica el tacn inmediatamente despus de la amputation o dentro de los das siguientes. Tiene un dispositivo de alineacin para el acceso y el retiro fcil, con un soporte rgido (generalmente del metal tubular) que termina en un montaje del fott-tobillo. El uso inmediato de la prtesis con weightbearing para caminar ha sido creada para disminuir el edema y el dolor, ayudando en la rehabilitacin del paciente. prtesis postquirrgica precoz Una prtesis para el miembro inferior, similar a una prtesis postquirrgica inmediata, salvo que la marcha se inicia entre 10 y 30 das despus de la amputation. prtesis PTB (Patellar Tendon Bearing) Prtesis tibial donde el apoyo principal est situado bajo el ligamento patelar (tendn patelar). Otras regiones participan en el sostn de la carga en un grado ms pequeo, principalmente los condilomas tibiales y la primera porcin del segmento amputado. Solamente una correa de pequea de cuero, unida a la rodilla o con una correa suprapatelar de suspensin es fijada bajo la rodilla para sotener la prtesis en su lugar. Fu desarrolada en 1958 por el laboratrorio de biomecnica de la universidad de California en Berkeley. prtesis PTB con suspensin SC/SP Prtesis patellar tendn Bearing (PTB) con suspensin supracondilar y suprapatelar (SP). Prtesis PTS Original de las abreviaturas francesas "prothse tibiale emboture supracondylienne" para Prtesis tibial con el zcalo supracondilar. Elabora en 1960 por el protesista Guy fajal de Nancy en Francia. Llamada igualmente "prtesis tibial de Nancy", "prtesis Nancy". En ingls es denominada protesis supracondilar tendn- patellar y tambin usualmente llamada "prtesis suprapatelar/ supracondilar". prtesis supracondilar con cua de suspensin Variante de la prtesis PTB (= Patellar Tendon Bearing). Despus de que se haga la prtesis, se inserta una cua sobre el cndilo femoral intermedio o lateral, o ambos, asegurando la tirantez necesaria para mantener la prtesis en su lugar. prtesis tibial supracondilar Variante de la prtesis PTB (= Patellar Tendon Bearing) en la cual la cuenca, cortada muy bajo adelante, cubre los puntos medios y laterales sobre los cndilos femorales. prtesis temporal Cualquier variedad de prtesis de un tipo relativamente simple para el miembro superior o inferior. Se utiliza para determinar las capacidades fsicas y psicologicas de la persona amputada para un miembro artificial, para ayudarla a familiarizarse con ste, y sirve igualmente para acelerar la contraccin del segmento amputado, antes de decidir sobre una prtesis permanente. Los tipos particulares de prtesis temporales ms conocidos son la prtesis ajustable y la prtesis postquirrgica inmediata. prtesis visual Ojo artificial que transporta imgenes visuales, es decir produce imagenes con la ayuda de una cmara de televisin en miniatura.

prtesis vocal Dispositivo diseado para la rehabilitacin del discurso despus de una laringotoma. Uno de estos tipos de prtesis fu elaborado en 1979 por el otorinolaringlogo Mark I. Singer y el patlogo del discurso Eric D. Blom en Indianapolis; se compone de un tubo de silicona introducido a travs de la traqueostoma en una fstula traqueoesofageal realizada por un proceso quirrgico. El aire de la trquea entra en el esfago a travs de una vlvula unidireccional que previene la aspiracin. Este aire se utiliza para la fonacin.

Source
Eisenberg MG. 1995. Dictionary of Rehabilitation. New York: Springer Publishing Company. 375 p. Used with permission.

Lecturas adicionales
Entradas relacionadas en la enciclopedia: Lesiones medulares y la sexualidad

AMPUTACIONES DE MIEMBROS INFERIORES BAJO RODILLA. Prof. Dr. Antonio Cesar Gomez Navarro.
http://www.saes.org.ar/revista/2003/artic1.htm

Esfuerzos realizados por equipos de cirujanos ortopdicos, ingenieros, protesistas, etc. durante los ltimos 30 aos, han demostrado el valor de la tarea en conjunto para colaborar en resolver este importante problema de salud. Los nuevos avances y desarrollos tcnicos en la ciruga y rehabilitacin han beneficiado a innumerables pacientes, disminuyendo su grado de deterioro fsico, aumentando por consiguiente sus potenciales para la reinsercin social y laboral. Debe quedar claro que la ciruga y el equipamiento protsico se entrelazan en su tarea, a punto tal que el mdico debe conocer profundamente el rea de rehabilitacin, teniendo clara visin que el procedimiento operatorio no es ms que una parte del largo camino a recorrer hasta el reintegro del paciente a su medio. El cirujano que asume la responsabilidad de practicar el procedimiento, sin el conocimiento de estos conceptos, pone al paciente en riesgo de sufrir una innecesaria mutilacin que impida devolver a la sociedad un miembro til, originando un devastador deterioro psicolgico al amputado y su familia. Lo mismo vale decir cuando la afeccin a tratar es la revisin de una deficiencia congnita de un miembro, en donde el desconocimiento podra privar a un nio de las chances de su independencia posibles, a travs de los modernos y sofisticados aparatos de equipamiento protsico

A travs de los aos, la mayora de las amputaciones de las extremidades inferiores se han realizado por encima de rodilla, ensendose a los cirujanos, tradicionalmente, que los intentos por debajo eran ms factibles de fracasar y su morbilidad era muy alta. Gracias al mayor conocimiento cientfico y los eventos de divulgacin, se ha tratado de desvirtuar este concepto, puntualizando las grandes ventajas para el equipamiento en las tcnicas por debajo de rodilla, con una recuperacin funcional cercana a lo normal. Desde mediados de los aos 60 se manifiesta un gran auge en la rehabilitacin de estos pacientes, se mejoran los manejos post operatorios y el equipamiento precoz, disminuyen los tiempos y se condicionan mejor los muones, reduciendo la incomodidad y acelerando el manejo por parte del paciente. El hecho de existir organizaciones y centros de manejo especfico de estas patologas ha permitido un mejor entendimiento del problema, una revaloracin de la importancia de la rehabilitacin en este gran segmento de la poblacin invlida. Actualmente se considera la amputacin como el inicio de un nuevo proceso que, con la creacin plstica de un nuevo rgano constituido por el mun, con ayuda de un elemento externo protsico y con un tratamiento del proceso de protetizacin intentar recuperar la funciones perdidas. Surgen de ello los objetivos que se persiguen para lograr las mximas posibilidades de xito sintetizadas en: a) obtener la bipedestacin b) realizar una marcha con apoyo bipodal c) conseguir realizar carreras y saltos d) restituir la cosmtica, recomponiendo la simetra corporal. Existen dos elementos de importancia bsica a valorar, como son la adecuacin del mun y las condiciones generales del paciente. En lo que se refiere al mun, tengamos en cuenta que est destinado a encajarse en la prtesis e impulsarla, lo que hace que deba reunir ciertas caractersticas para su buen desempeo, como son: un nivel adecuado en su longitud; que sea estable, o sea que los grupos musculares se equilibren entre s; correcto balance articular proximal al mun; buena potencia muscular; una piel en condiciones, con una cicatriz correcta y en el lugar apropiado; bien acolchado; con buena circulacin y sin neuromas ni edemas. Respecto de las condiciones generales del paciente, son factores destacables la edad, sexo, presencia de otras afecciones; el estado del otro miembro y la deambulacin previa a la protetizacin. AMPUTACIONES EN EL PIE Como la intencin del presente trabajo no es exponer en profundidad y acabadamente las indicaciones, tcnicas y tipos de prtesis, sino slo una orientacin global de las caractersticas, pasar brevemente revista a los diferentes niveles.

En el antepi, sus indicaciones son las generales, entre las que citaremos las malformaciones congnitas, los traumatismos, los procesos vasculares, diabetes, infecciones, neoplasias y las alteraciones biomecnicas que determinen una deambulacin dolorosa. En general son bastante bien toleradas y la insuficiencia ocasionada, pueden ser satisfactoriamente paliadas por medio de prtesis no muy complejas. Los dedos deben ser correctamente planificados, sobre todo teniendo en cuenta que es preferible un nivel ms proximal, que dejar dedos rgidos, no funcionales, deformes y dolorosos. El dedo gordo es el ms invalidante ya que interfiere con la fase de despegue en la marcha. Los dedos medios provocan la desviacin de los dedos laterales e implica una desproteccin biomecnica del apoyo capital con hiperpresin metatarsal. La transmetatarsiana no compromete en exceso la biomecnica del despegue durante la marcha y es de muy buen resultado cosmtico y sencillo equipamiento. La efectuada a nivel de la Lisfranc, en general ocasiona una deformidad en equino del mun que complica y compromete la protetizacin, por lo que en general la mayora de los autores no es muy partidario de este nivel. En el retropi en general solo debe efectuarse cuando no existe otra alternativa. La desarticulacin a nivel de la Chopart es una mala intervencin, ya que habitualmente el mun evoluciona al equino, de difcil protetizacin. Tampoco es atractiva por los resultados la de Ricard, que combina la anterior con una astragalectoma. La amputacin completa del pi a nivel del tobillo, conocida como Syme, es de buenos resultados y tiene la ventaja de que es tcnicamente simple, da un mun bien almohadillado, que se puede equipar precozmente y permite la marcha an sin la prtesis. BAJO RODILLA No nos cansaremos de insistir en la importancia de la conservacin de la articulacin de la rodilla. Las indicaciones no escapan a las habituales de todas las amputaciones, por lo que citaremos: a) las vasculares, de las que la angiopata perifrica determina el 80 %, con un importante porcentaje de xitos; b) traumticas, que constituyen la 2 causa en frecuencia en mayores de 50 aos (Gustilo III- C); c) neoplasias seas. El mun debe tener un largo suficiente para ser capaz de impulsar la prtesis; debe estar correctamente acolchado para evitar roces y presiones sobre l en la compresin del encaje y la cicatriz no puede estar en ningn caso situada debajo del mun. En funcin de los excelentes trabajos realizados por la Universidad de California en el anlisis de los problemas de los amputados por debajo de rodilla, la Lower Extremity Amputee Research Project (posteriormente Biomechanics Laboratory) fue requerida en 1957 para realizar un profundo estudio de los problemas de los amputados por debajo de rodilla.

De estos trabajos surgi la prtesis PTB (Patellar- Tendon- Bearing) de la Universidad de Berkeley (California) en la que el borde anterior del enchufe cubre en la cara anterior, la mitad inferior de la rtula y los laterales llegan hasta la mitad de los cndilos femorales y por la parte posterior a nivel de la interlnea articular. El apoyo se efecta en la zona subrotuliana por una depresin de encaje en ese punto; un contra apoyo en el centro de la pared posterior y en toda la superficie del mun, en especial en partes blandas. El cono de enchufe es realizado en distintos grados de flexin (de 25 a 5) y ligera inclinacin en varo. Entre el bloque del encaje y el del pi se coloca un alineador que permite efectuar las variaciones necesarias una vez que se monta el pi (usualmente SACH). En general la prtesis se fija al mun con una cincha supracondlea conectada a los laterales. El acabado se realiza en forma exo o endoesqueltica, cada uno con su ventajas. El segundo es blando al tacto, similar a la carne humana y permite darle una forma que se aproxima a la de la contralateral, lo que lo hace ms atractivo para el sexo femenino. Como contrapartida, es ms frgil. Luego de este surge el PTS (Prothse Tibiale l'Emboitage Supracondylien) en 1963, desarrollada por Fajal, que no es ms que una PTB en la que la parte superior del encaje sirve de soporte principal del peso del amputado. En la parte anterior cubre toda la rtula y las paredes laterales se remontan hasta el lmite superior de los cndilos. La fijacin se hace por la presin que realiza la pared anterior del encaje as como el de la pared posterior sobre el hueco poplteo, que se completa por la accin de pinza en los bordes medial y lateral sobre los cndilos, que favorece la suspensin de la prtesis. En 1966, Kuhn introduce el KBM (Kondylen Bettung Mnster), que fue perfeccionada por Fillauer e introducida a los EEUU con la designacin de wedge suspension socket. Fue diseada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla. Se sugiere la utilizacin de una cua suplementaria una vez que el mun esta dentro de la prtesis. La SCG (Supracondlea Grau) de Barcelona, tiene un encaje de 3 piezas, lo que permite alojar perfectamente el mun dentro de la prtesis. EL AMPUTADO BILATERAL La prdida de los dos miembros inferiores en pacientes que padecen enfermedad vascular perifrica, no es una situacin infrecuente. Silbert S. estudi 294 amputados diabticos, encontrando que el 41 % super una sobrevida de 5 aos despus de la ciruga y 51 % que sobrevivieron perdieron el miembro remanente, dentro de los 5 aos. Mazet, Schiller y Dunn hicieron mencin a que el paciente que ya ha perdido un miembro inferior por isquemia, tiene un 33 % de posibilidades de perder el otro miembro dentro de los 5 aos. Whitehouse ha dado nfasis al hecho que la mayora de los pacientes diabticos que han perdido

un miembro, perder su vida como resultado del proceso de la enfermedad, antes de que pierdan el segundo miembro. La frecuencia relativamente alta de la incidencia de amputados bilaterales de miembros inferiores en pacientes que sufren una enfermedad vascular perifrica obliga a enfatizar la importancia de realizar el procedimiento conservando la articulacin de la rodilla siempre que sea posible, ya que las efectuadas por encima tienen un pronstico funcional rutinariamente ms pobre. En la mayora de las series reportadas, las amputaciones de bilaterales de miembros inferiores son ms comunes en diabticos que en pacientes con arteriosclerosis. La extremidad inferior en el diabtico no slo es isqumica, sino que frecuentemente sufre neuropata perifrica e hipoestesias, lo que expone al compromiso cutneo. Por otra parte hay que agregar la predisposicin a las infecciones y la dificultad para erradicar las mismas una vez establecidas. Es de gran importancia que el cirujano instruya al paciente que ya ha sufrido la prdida de un miembro, los cuidados con el remanente. En general son bastante receptivos para llevar a cabo cualquier programa, sustrayendo de riesgo al otro miembro. Se debe remarcar la importancia de la higiene del pi y el uso de calzado apropiado as como dar inmediato aviso al mdico frente a seales precoces de infeccin o cualquier lesin de la piel. Advertir tambin sobre cualquier procedimiento de ciruga menor, como ser arreglo de uas o callos. Todas estas instrucciones son bastante simples y a pesar que pueden parecer obvias, es precisamente este hecho el que determina frecuentemente que se descuide informar apropiadamente. CONDICIONES QUIRRGICAS El esfuerzo debe dirigirse a efectuar la amputacin en el nivel ms bajo que sea posible. Una amputacin transmetatatarsiana, an fallida, puede intentarse en cierre por segunda, o bien, evaluar la posibilidad de un Syme, sin comprometer la posibilidad de un procedimiento bajo rodilla como eleccin secundaria. En pacientes con trauma mayor, que impone la indicacin de una amputacin bilateral, es indispensable tratar de conservar la mayor longitud posible, sobre todo si son jvenes y libres de enfermedad vascular. Hay un concepto vastamente extendido, pero errneo sobre la conveniencia de realizar las amputaciones a un mismo nivel. Por el contrario no debe escatimarse esfuerzos por ahorrar longitud y el cirujano no se debe dejar influenciar, en la eleccin del sitio para amputar el segundo miembro, descartando la situacin del contralateral. REHABILITACION PROTESICA

El grado de xito en el equipamiento protsico del amputado bilateral de extremidades inferiores depende de algunos factores de importancia como son la edad, el nivel de amputacin y el estado cardiocirculatorio. Recordar que estos pacientes han perdido sus miembros como resultado de enfermedades vasculares perifricas y distintos desrdenes sistmicos. Tienen una alta incidencia de hipertensin, enfermedad coronaria y cerebrovascular. Otro elemento que debe ser considerado en virtud de lo antedicho, es el importante incremento del gasto de energa que supone la rehabilitacin del amputado bilateral de miembros inferiores. Es esta circunstancia la que en determinadas oportunidades nos lleva al convencimiento que en un amputado bilateral sobre rodilla, encontrar en la silla de ruedas su mejor forma de locomocin, sobre todo en los de etiologa vascular. Hay factores que influyen en el resultado de la rehabilitacin y las facilidades de su desarrollo. Tal sucede en los pacientes que ya deambulaban con una prtesis, encaran con mejor habilidad y disposicin el segundo miembro. Los pacientes jvenes, en los que el trauma fue la causa de la prdida, tienen un incremento importante del gasto energtico para la deambulacin, que determina que el xito est en relacin directa con la motivacin y estado fsico. Es un hecho ms a favor de la insistencia por conservar la mayor longitud posible y defender los niveles bajo rodilla. En otros casos, las dificultades son enormes y requieren siempre de soporte de ayuda y la marcha se hace lenta y tediosa, limitando sus expectativas, que en muchas oportunidades les hace preferir la silla de ruedas. CONSIDERACIONES PROTSICAS No obstante el xito de los procedimientos de equipamiento precoz o temprano de los amputados unilaterales, en los bilaterales se prefiere demorarlo hasta claras evidencias visuales de cicatrizacin de la herida. La razn obvia de esta precaucin es que el amputado bilateral es incapaz de controlar la cantidad de peso a que somete al mun para su sujecin, exponindole a a consecuencias desastrosas, sobre todo en casos de etiologa vascular, que condicionar una reamputacin a nivel ms alto. Es preferible comenzar con el uso de stubbies, que no son ms que un enchufe cuadriltero, al que se le adicionan pies protsicos, permitindole que el centro de gravedad est cerca del suelo, con amplia base de sustentacin que le permite incrementar su sensacin de seguridad y ganar equilibrio del tronco. Cuando ha mejorado su eficiencia en el manejo con los stubbies, puede pasar a una prtesis temporaria con articulacin de rodilla fija y luego con flexin. Muchos de estos pacientes tienen grandes dificultades para aprender a caminar. SUMARIO

Gran parte de los amputados bilaterales de miembros inferiores son vctimas de enfermedad vascular perifrica. El paciente que ha perdido un miembro a consecuencia de una enfermedad vascular debe ser apropiadamente informado acerca de la higiene del pie y el uso de calzado apropiado as como procedimientos de ciruga menor en sus propios pies. Cuando el mdico enfrenta a un paciente cuyo segundo miembro est amenazado, debe realizar todos los esfuerzos para mantener el nivel de amputacin lo ms bajo posible, sin tomar en cuenta el nivel de la primera amputacin. El inmediato equipamiento puede ser peligroso para el soporte del peso hasta que la herida del mun ha completado su curacin. La protetizacin en casos de amputacin bilateral sobre rodilla, secundaria a enfermedad vascular perifrica no es factible por el enorme incremento requerido en el gasto energtico. Sin embargo debe darse a los pacientes ms jvenes la oportunidad de caminar, su nivel de funcin se encuentra severamente comprometido, por lo que frecuentemente prefieren la silla de ruedas para muchas actividades. La combinacin de un nivel sobre rodilla con debajo rodilla tiene un mejor pronstico para la rehabilitacin, particularmente si el paciente usaba una prtesis previa sobre rodilla. Sin embargo en el paciente mayor, esta combinacin de niveles puede perjudicar la deambulacin en la prctica. La amputacin bajo rodilla tiene, lejos, la perspectiva ms favorable para la rehabilitacin funcional para la deambulacin. En el amputado bilateral debajo de rodilla joven puede esperarse una marcha realtivamente normal, sin el uso de soporte externo. En los pacientes mayores, con compromiso vascular, puede esperarse tambin una ambulacin con o sin el uso de soporte externo si eran previamente amputados unilaterales ambulatorios. SUMMARY Most bilateral lower extremity amputees in civilian practice are the victims of peripheral vascular disease. The patient who has lost one limb from vascular disease should be properly instructed as to foot hygiene and proper shoe wear and forewarned against performing minor surgery on his own feet. When confronted with a patient whose second limb is threatened, the physician should make every effort to keep the level of amputation as low as possible, regardless of the level of the first amputation. Immediate postsurgical fitting and eartly prosthetic fitting, although applicable in the bilateral amputee, can be dangerus if weight bearing is allowed before the stump has completely healed. Prosthetic rehabilitation in cases of bilateral above knee amputation secondary to peripheral vascular disease is nos feasible because of the tremendous increase in energy expenditure required. Although younger bilateral above knee amputees should be given the opportunity to walk, thir level of function is still severely compromised and they may frequently prefer the wheelchair for many activities. The combination of above knee- below knee amputee carries a better prognosis for rehabilitation, particularly if the patient was a good above knee prosthesis user prior to the second amputation below the knee. However, in the older patient this combination of levels also requires an energy expenditure that may preclude practical ambulation.

The bilateral below knee amputee has by far the most favorable outlook for functional rehabilitation to an ambulatory status. The young bilateral below knee amputee can be expected to achieve a relatively normal gait without the use of external support. Older dysvascular bilateral amputees can also be expected to achieve independent ambulation with or without the use ofexternal support if they were previously ambulatory as unilateral amputees.

REFERENCIAS Baddeley R. M. et al: A trail of conservative amputation for lesions of the feet in diabetic mellitus. Brit. J. Surg. 52:38, 1965. Cameron H. C. et al.: Amputation in the diabetic: outcome and survival. Lancet 2:605, 1964 Campbell W.: Ciruga Ortopdica 1:519- 560, 2000 Clark- Williams M.: The elderly double amputee. Gerot. Clin. 11:183, 1969. Freire J. D. y col. Rehabilitacin del paciente amputado congnito. Acadamia Nacional de Medicina. Premio Jos M. Jorge de Rehabilitacin. 1987. Friedmann L. Rehabilitacin del paciente con amputacin de la extremidad inferior. Krusen. Medicina Fsica y Rehabilitacin. 4 Edicin. 1064- 1109, 1993. Mazet, R. Shiller F. Dunn O.: The influence of prostheses wearing on the health of the geriatric amputee. Prject 431, March 1963. Metaizeau J. Malformations congenitales du membre inferieur. Enciclop. Med. Chiur. 1994. Orthopedic Clinics of North America, vol 3. 1972 Silbert S.: Amputation of the lower extremity in diabetes mellitus. Follow- up of 294 cases. Diabetes 1:297- 299, 1952 Smith B. C.: A 20 years follow- up in 50 below knee amputation for gangrene in diabetics. Surg. Gynec. Obstet. 103:625, 1966. Viladot R. Cohi O. Clavell S. Ortesis y Prtesis del aparato locomotor. 2.2: 191- 293, 1999. Watkins A. and Liao S.: Rehabilitation of prsons with bilateral amputation of the lower extremities. J.A.M.A. 166: 1585- 1586, 1958. Whitehouse et al.: The later life of the diabetic amputee: another look at the fate of the second leg. Diabetes 17:520, 1968

Prtesis
http://amidisa.wordpress.com/donacion-de-protesis/

Programa de Ayudas Tcnicas

El acceso a Prtesis de miembros inferiores, en nuestro pas, es muy restringido debido a los altos costos que supone adquirir este tipo de ayudas tcnicas. sin embargo, Gracias a laCorporacin Mahavir Kmina, con la cual tenemos un convenio, las personas en situacin de pobreza de la Costa Atlntica Colombiana, vienen recibiendo sus prtesis de miembros inferiores sin ningn costo. En el resto del Pas, las personas pueden contactar a laCorporacin Mahavir Kmina a travs de su pagina webwww.mahavir-kmina.org y solicitar la ayuda, la cual est sujeta a un estudio fsico en el cual se establece la aptitud del paciente para rehabilitarse con prtesis de miembros inferiores. Estos son algunos de los muchos casos de rehabilitacin fsica exitosa en la cual nuestra entidad ha participado activamente:

Vehiculos adaptados
http://amidisa.wordpress.com/automoviles-y-personas-con-discapacidad-superheroes-al-volante/1

Automoviles y Personas con discapacidad: superhroes al volante (Espaa)

Cmo es el da a da de una persona con discapacidad al volante de su automovil? Cada ao, unas 1.000 personas sufren algn tipo de lesin medular. Aproximadamente la mitad es por accidente de trfico. Su visibilidad es importante para su integracin social y para concienciar del problema que

supone esta realidad. Pasamos la jornada con Juan Antonio Martnez, coordinador de Aesleme (Asociacin para el Estudio de la Mdula Espinal) en Guadalajara (Espaa). Cada ao, unas 1.000 personas sufren algn tipo de lesin medular. Aproximadamente la mitad se producen por
accidentes de coche. Estas personas con discapacidad no mueren; se van sumando a las de aos anteriores. Si no se los ve por las calles es porque muchos se ven recluidos en sus casas. Juan Antonio Martnez cuenta esto mientras conduce. Es coordinador en Guadalajara de Aesleme (Asociacin para el Estudio de la Mdula Espinal), est licenciado por la UNED y da clases de educacin y concienciacin vial.

Juan Antonio Martnez es coordinador de Aesleme (Asociacin para el Estudio de la Mdula Espinal) Hace 15 aos, se qued parapljico en un accidente de moto. Una salida de la va hizo que su cuerpo se estrellase contra una seal de trfico, lo que lo postr en una silla de ruedas. Huelga decir el shock psicolgico que esto le supuso. Pero, despus de un ao y medio en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, quiso mirar hacia delante. De nada sirve preocuparte por lo que no tiene solucin, comenta. Lleva una vida de lo ms normal; distribuye su tiempo entre su trabajo y sus aficiones. Como todos. Le gusta viajar, salir con sus amigos. Lo que a todos. Y para ello necesita moverse. Como todos. Pero, a veces, a l no le ponen las cosas tan fciles como a todos. Estar en una silla de ruedas y moverse en transporte pblico exige paciencia y mucho tiempo. Para una persona con discapacidad, el automovil es casi imprescindible. Puede conducir como t o como yo. Tan slo necesita dar un curso de adaptacin en una autoescuela habilitada para ello y volver a examinarse (slo de la parte prctica) para demostrar que an conserva la capacidad para circular. Yo pude volver a sacarme el carn cuando estuve ingresado en el Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo, con la ventaja de que solo tuve que pagar las tasas de Trfico. Es lo ms recomendable; si esperas a hacerlo una vez fuera, la cosa se complica: buscar una autoescuela con automoviles adaptados (no en todas las ciudades las hay) e ir todos los das a ella puede ser una odisea, explica Juan Antonio. La licencia que obtienen suele tener una limitacin de velocidad. Yo comenc con 80 km/h. Cuando fui a renovar el carn, el funcionario que me atendi la subi a 100 km/h. En la DGT explican que esta limitacin depende de lo que determine el facultativo que realice el test psicotcnico .

Las adaptaciones de automoviles para conductores con discapacidad: todo un mundo

Casi cualquier automovil del mercado puede adaptarse. Una vez elegido el vehculo, se pueden encargar las modificaciones en el propio concesionario, que se pondr en contacto con la empresa pertinente. Nosotros nos encargamos de todo: adaptamos el vehculo, conseguimos las homologaciones, pasamos la ITV y lo entregamos, explica Luis Figueroba, analista de mercado de Guidosimplex, una de las empresas adaptadoras existentes en Espaa.

Esta es una de las formas de adaptar un volante Si se quiere ahorrar, se puede encargar uno mismo de los trmites, dice Juan Antonio. En este caso, hay que llevar el vehculo al adaptador; aqu realizan las modificaciones necesarias y te dan los papeles que certifican su calidad. Entonces se vuelve con estos documentos al concesionario, donde te harn entrega de otros en los que se da por buena la adaptacin acometida y, por ltimo, se acude con todos estos papeles a pasar la ITV. Las adaptaciones para la conduccin son todo un mundo. Las hay electrnicas o mecnicas (como una palanca que acciona una polea, que a su vez presiona el pedal del acelerador o del freno), ms caras o ms baratas, con el acelerador en el volante, o en un lateral, con cambio automtico o con embrague (automtico) Todo es cuestin de preferencias, necesidades y bolsillos. Y es que puedes encontrar preparaciones por 800 euros o por 12.000 (precio del automovil aparte). La adaptacin ms cara que yo he visto estaba realizada en un Dodge; el acelerador y el freno compartan palanca. Si la movas hacia delante aceleraba, y hacia atrs frenaba. Electrnica pura, sencilla y eficiente trada directamente de EEUU. Al mdico precio de 12.000 euros, cuenta Juan Antonio.

Las personas con discapacidad no siempre obtienen indemnizacin

Muy al contrario de lo que mucha gente piensa, el dinero puede ser un verdadero problema para alguien que se ha quedado en silla de ruedas por un accidente de trfico. Las indemnizaciones dependen de la pliza que se tenga y de si el lesionado es o no culpable, explican desde Unespa (la patronal del sector asegurador). Toda vctima tiene derecho a la indemnizacin, entendiendo como vctima a todo aquel que no e s culpable de lo sucedido.

Pero, si el causante del accidente tiene un seguro a terceros, quedar desatendido (econmicamente hablando). Y ojo, porque algunos vehculos, como las motos, son difcilmente asegurables por una pliza a todo riesgo.

Una persona con discapacidad necesita un espacio alrededor de su automovil para poder salir con la silla de ruedas sin problemas Juan Antonio no recibi indemnizacin. Iba en moto, se sali de la va y tena un seguro a terceros. l tuvo suerte; empez a trabajar con 16 aos, con lo que haba cotizado lo suficiente y tuvo derecho a una pensin. Si no, te queda una ayuda estatal muy baja, de entre unos 300 y 500 euros. Y lo peor es que una gran mayora de lesionados se sita en una horquilla de edad de entre 22 y 26 aos, con lo que muchos an ni se han incorporado al reduccin del mercado IVA, exencin del laboral, Impuesto de explica. Matriculacin Si se tiene ms de un 33% de discapacidad, existen algunos beneficios fiscales para la compra de un vehculo: Tambien hay otras ayudas: a la accesibilidad (aquellas modificaciones que han de hacerse al automovil para que la persona con discapacidad pueda entrar en l) y para la adaptacin (las reformas necesarias para que el individuo con discapacidad pueda conducir). Ambos tipos dependen de las comunidades autnomas, con lo cual su cuanta y requisitos varan mucho (si bien

hay algunos generales, como tener un mnimo del 33% de discapacidad, no superar unos determinados ingresos). En la mayora de los casos hay que ha cer primero el pago y despus, solicitar el reembolso de la ayuda con la factura, lo que implica tener el dinero previamente.

Adis a las barreras arquitectnicas que sufren las personas con discapacidad.
Juan Antonio ha conducido todo el da, pero no parece cansado. Por su trabajo pasa muchas horas al volante y eso se nota. Da cursos en institutos y centros penitenciarios para evidenciar la realidad de los accidentes de trfico y concienciar de los problemas que acarrean. Hace poco, un asistente le dijo que haba tenido que reformar el bao de su bar para facilitar el acceso a personas con discapacidad para dos que vienen. Su respuesta fue inmediata: No ser que slo van dos porque tu local no est adaptado?. Su cara cambi. Es satisfactorio que tu trabajo pueda servir a otros.

Pero, quin ha diseado estas plazas?

Las barreras arquitectnicas siguen siendo una triste realidad en el da a da. Edificios sin rampas de acceso, ascensores inexistentes, bordillos sin rebajar, escasez de plazas de aparcamiento para personas con discapacidad (todas las que visitamos estaban ocupadas por vehculos con su correspondiente acreditacin. Y aparcar a 300 metros del destino deseado, cuando este se encuentra en lo alto de una cuesta, es un autntico problema). Pero, aunque la escasez o la abundancia puedan considerarse subjetivos, lo que s es denunciable son las barreras arquitectnicas o la peligrosidad que presentaban algunas plazas. Echa un ojo a alguno de estos ejemplos.

Aqu, la persona con discapacidad ha de ir unos metros por la calzada hasta llegar al bordillo rebajado.

Esta plaza no slo est localizada en un sitio de carga y descarga, sino que, al aparcar, el conductor sale en mitad de la calzada en una calle estrecha y ha de ir unos metros junto a los coches, de espaldas a la circulacin.

Una plaza para conductores con discapacidad, requiere de un espacio extra a su alrededor (para la silla, abrir la puerta del todo en caso de muletas). De estas plazas, una persona con discapacidad lo tiene difcil para salir del automovil; son pequeas, con lo que la puerta no se puede abrir completamente; hay un bordillo muy cercano y, para colmo, la calle est en cuesta.

La salida de esta plaza tiene de todo al lado de la puerta del conductor: rbol, farola, seal, acera Si el conductor con discapacidad va en silla de ruedas, no podr salir del vehculo. Por: Susana Viuela Fotos: Vctor Henao Ver fuente original del articulo: Coches para discapacitados en la revista Autobild.es

Valoracin del dao corporal en amputados de miembros inferiores: prueba de sensibilidad, postura, sobrecarga articular y calidad de vida
http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v21n3/pag02_08_con.html RESUMEN
Objetivo: Evaluar de forma integral a pacientes amputados de extremidades inferiores, valorando su dao corporal y desarrollar informes objetivos y conclusivos de las pruebas.

Material y metodologa: Se evaluan veintiocho amputados adultos de ambos sexos, con amputacin de cualquier nivel y etiologa, mun estable y utilizacin de prtesis con marcha independiente. Se estudia la sensibilidad del mun, temperatura, la marcha y vicios posturales y la calidad de vida de estas personas. La sensibilidad del mun y miembro inferior se valora a travs de los monofilamentos Semmes-Weinstein y la postura de los sujetos con el software SAPO. La calidad de vida fue valorada a travs del cuestionario de la Organizacin Mundial de la Salud, WHOQOL breef, y la temperatura fue obtenida con termografa utilizando una cmara infrarroja. Resultados: Obtuvimos baja calidad de vida fsica y psicolgica, alteraciones posturales en las extremidades inferiores, alteracin o prdida de la sensibilidad y altas temperaturas en la extremidad del mun de la amputacin con sobrecarga en la marcha. Conclusiones: El amputado de extremidad inferior tiene una baja calidad de vida fsica y psicolgica, mayores alteraciones posturales en las extremidades inferiores, alteracin o prdida de la sensibilidad y altas temperaturas en la extremidad del mun de la amputacin y sobrecarga durante la marcha. Palabras clave: Dao corporal, valoracin, informe, amputacin, biomecnica, calidad de vida.

CONTENIDO INTRODUCCIN
Una amputacin constituye en un proceso traumtico para el individuo que precisa buscar reencontrarse psicolgica y socialmente [1] y el proceso de rehabilitacin del amputado puede transcurrir de forma rpida y eficaz, obteniendo el individuo gran funcionalidad e independencia en la utilizacin de sus prtesis, o, por el contrario, se pueden observar fallos en la rehabilitacin que comprometen la progresin del individuo en grado variable [2]. La valoracin del dao corporal en amputados persigue obtener una evaluacin justa y objetiva y corregir en la medida de lo posible la causa y/o consecuencia del dao [3]. Begg et al [4] aaden que lo ideal es que el informe de dicha evaluacin comunique al lector la informacin necesaria sobre el diseo, proceso, anlisis y generabilidad de los resultados. El miembro residual de la amputacin, denominado mun, es el responsable del control de la prtesis durante el ortostatismo y la deambulacin [5]. Para llevar a cabo esta tarea, es necesario que el amputado tenga sensibilidad dentro de los patrones normales, que le permita la movilidad de la palanca sea de forma coordinada e independiente durante la marcha con prtesis. Con la colocacin de una prtesis, la alineacin corporal tiene que buscar el equilibrio frente a esta nueva situacin. Cuanto ms alto es el nivel de amputacin ms grados de libertad se pierden en funcin de la ausencia de las articulaciones que contribuyen tanto al movimiento como a la postura esttica [6]. Este trabajo presenta los principales resultados obtenidos con la evaluacin del dao corporal en amputados, as como, el mtodo utilizado para la presentacin de los informes personalizados que slo intentan ser comprensibles y tiles para el paciente. Dicha informacin slo pretende ayudar a mejorar la calidad de vida del sujeto que sufri una amputacin.

Materiales y mtodos
Esta investigacin fue desarrollada por un equipo multidisciplinar en Brasil y Espaa. El proyecto fue aprobado por el Comit de tica y de Investigacin de las Universidades Pablo de Olavide, de Sevilla, y Universidad del Estado de Santa Catarina, Brasil y ha estado regido por la Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial. Todos los participantes firmaron el Consentimiento Informado y el permiso para ser fotografiados y realizar filmaciones. Los criterios de inclusin de los pacientes, en el estudio, fueron adultos, de ambos sexos, con amputacin de miembro inferior, a cualquier nivel y etiologa, mun estable y utilizacin de prtesis con marcha independiente y formaron parte de la muestra 28 sujetos amputados de miembros inferiores unilaterales (transtibiales, transfemorales y desarticulados) y bilaterales. De los veintiocho sujetos evaluados, siete fueron mujeres y veintin hombres. La media de edad es de 45 aos, con un peso de 78,1 kg y estatura de 1,70 metros. La etiologa de las amputaciones fue traumtica (22 sujetos), vascular (2), infecciosa (2), congnita (1) y tumoral (1). El nivel de amputacin fue en 13 ocasiones transfemoral, en 5 transtibiales, 6 fueron bilaterales, 2 desarticulados de la rodilla, un desarticulado de cadera y, por ltimo, un congnito. Se realizaron las siguientes valoraciones en los sujetos con la secuencia, aplicacin del cuestionario de calidad de vida, prueba de sensibilidad, evaluacin postural y sobrecarga articular con termometra y acelerometra. Cuestionario de Calidad de Vida Fue utilizado el cuestionario de la Organizacin Mundial de la Salud, Calidad de Vida-WHOQOL bref [7], un cuestionario con

26 preguntas (de las 100 originales) que abarcan cuatro reas, el campo fsico (dolor fsico y molestias, energa y fatiga, sueo y descanso, las actividades de la vida diaria, la dependencia de medicamentos y tratamiento mdico, capacidad para trabajar), psicolgico (los sentimientos positivos, el pensamiento, aprendizaje, memoria y concentracin, la autoestima, la imagen de s mismo, los sentimientos negativos, la espiritualidad, la religiosidad y las creencias personales), social (relaciones personales y de apoyo social, la actividad sexual) y medio ambiental (seguridad fsica y proteccin, vivienda, recursos financieros, asistencia sanitaria y social, disponibilidad y calidad, oportunidades para adquirir nueva informacin y habilidades, participacin y oportunidades ocio / recreacin, medio ambiente fsico -contaminacin, ruido, trfico y clima- y transporte). Los valores de las cuatro reas fueron calculados multiplicando los promedios de los valores de todas las preguntas por un factor 4, consecuentemente, la puntuacin posible de cada rea vari de 4 hasta 20. Los valores ms altos indican mejor calidad de vida de acuerdo con cada rea. Para facilitar la comprensin del informe correspondiente a esta evaluacin, el resultado en porcentaje recibi una clasificacin en percentil y colores: 0-50% - necesidad de una mayor atencin en el rea (color amarillo); 50-75% - normal (color azul); 75-100%-ptima calidad de vida (color verde). Tambin fue utilizado en el informe una comparacin con el promedio obtenido para la poblacin del pas, de acuerdo con el artculo publicado en 2004 por el equipo WHOQOL (World Health Organization) para que los sujetos pudiesen tener una escala de comparacin y buscasen mejorar las reas que se quedasen por debajo del promedio del lugar donde ellos residen (Tabla1).

Tabla 1. Resultado en las cuatro reas en los amputados evaluados

Resultados

Promedio Los valores de cada campo (4 hasta 20)

Espaa Percentil Los valores de cada % campo (4 hasta 20)

Fsico

1168

16

4802

Psicolgico

1355

148

5967

Social 1467 136 6667

1467

136

6667

Mdio Ambiental

1449

124

6556

Fuente: Cuestionario Calidad de Vida - WHOQOL bref. (El porcentaje (%) es clasificado por colores: 0 - 50% - amarillo: necesidad de una mayor atencin en el campo fsico, 50% - 75% - azul: normal, 75% - 100% - verde: ptima calidad de vida).
Prueba de Sensibilidad La sensibilidad del mun y miembro inferior fue valorada a travs de los monofilamentos Semmes-Weinstein y el protocolo especfico con mapa de los dermatomas de las races nerviosas L2, L3, L4, L5, S1 y S2, y puntos especficos del mun: extremidad central, medial y lateral (figura 1). Cada color del monofilamento fue testado en el miembro inferior derecho y en el izquierdo en los mismos puntos. Para evitar falsos positivos o negativos, el paciente permaneci con los ojos cerrados. El contacto del monofilamento fue realizado tres veces en cada dermatoma, siendo clasificada la sensibilidad en: normal (monofilamento verde), alteracin de la sensibilidad (monofilamentos azul, morado, rojo oscuro, naranja, rojo magenta), prdida de sensibilidad (no discrimin ninguno).

Fig. 1.

Evaluacin Postural La postura fue evaluada a travs del Software SAPO (Universidad de San Paulo, Brasil). En los puntos anatmicos de referencia se colocaron marcadores refractantes, comprobndose la alineacin de los segmentos corporales (posicin, longitud, ngulo) a partir de fotografas digitalizadas, lo que posibilit la medicin y clculo de estas propiedades en el plano frontal (anterior y posterior) y en el plano sagital (derecha e izquierda). Los puntos anatmicos se marcaron en lugares estratgicos sugeridos por elsoftware y basados en la relevancia clnica. Los marcadores ubicados en las prtesis de amputados unilaterales, se colocaron a la misma altura y lugar correspondiente al miembro sano. En los amputados bilaterales los marcadores fueron puestos en ambas prtesis en los lugares correspondientes a las regiones anatmicas. Acelerometra Registr la aceleracin y vibracin que llega al cuerpo. Se utilizaron dos acelermetros (Bruel y Kjaer modelo 4507). En los amputados unilaterales un acelermetro fue fijado en la prtesis y otro en la tibia. En los bilaterales en ambas prtesis a la misma altura. Con dos pares de fotoclulas colocadas en una pasarela de marcha, de ocho metros, se control la velocidad. Los sujetos hicieron el recorrido en la pasarela hasta diez veces. Para el procesamiento de los datos se utiliz el Programa IBTec Acelerometria - Anlise (versin 1.2.1). Termometra Para la evaluacin de la temperatura fue utilizada la termografa con desarrollo de un protocolo para las extremidades inferiores y munes. Se utiliz una cmara infrarroja Electrophysics modelo PV 320 T con procesamiento digital de imgenes y valoracin trmica en el rango de 3 a 14 micrmetros, con una sensibilidad de 0,08 C y soporte del software Velocity para el anlisis de datos en tiempo real con calibracin automtica. Con todos los datos obtenidos, se desarrollaron informes, para cada valoracin, de forma personalizada y con una descripcin sencilla y comprensible para que el sujeto pudiese conocer el dao corporal en relacin a su amputacin. Para el anlisis estadstico fue utilizado el software SPSS versin 17.0 para Windows mediante el cual se analizaron los datos obtenidos del cuestionario de calidad de vida y test t de student para la comparacin de los datos de la temperatura entre el miembro integro y amputado.

Resultados
Los resultados mostraron que la calidad de vida de estos pacientes, en el mbito fsico y psicolgico el promedio se qued por debajo de la media del pas. Sin embargo, en el mbito social y medio ambiental el promedio estaba por encima de la media de la poblacin espaola (Tabla 1). Solo dos amputados presentaron sensibilidad normal para todos los dermatomas y munes testados. Se evidenci que las mayores alteraciones de sensibilidad o prdida, en los 26 amputados restantes, se localiz en la extremidad de los muones. Las mayores desalineaciones se encontraron en los segmentos de las extremidades inferiores, en el ngulo entre el trocnter mayor del fmur, lnea articular de la rodilla y malolo peroneo, as como en el ngulo Q derecho e izquierdo (Tabla 2), sobre

todo en los sujetos amputados transtibiales. En los unilaterales, independientemente del miembro amputado, fue posible observar que los dos miembros quedaron desalineados, demostrando que la amputacin compromete a ambos miembros.

Tabla 2. Resultados en porcentaje de las extremidades inferiores en la visin anterior en todos los niveles de amputacin evaluados

ngulo MID Nveles (n)/ Alineamento A D

ngulo MII

ngulo Q D

ngulo Q I

Transtibiales (5)

0%

100%

0%

100%

40%

60%

20%

80%

Transfemoral (13)

53.8% 46.2% 38.5% 61.5% 46.2% 53.8% 30.8% 69.2%

Desarticulados de Rodilla (2)

50%

50%

100%

0%

50%

50%

0%

100%

Desarticulado de Cadera (1)

50%

50%

100%

0%

50%

50%

0%

100%

Agenesia (1)

100%

0%

0%

100%

0%

100%

100%

0%

Bilaterales (6)

16.7% 83.3%

0%

100%

60%

40%

20%

80%

Fuente: Software SAPO (A= alineado D= desalineado; MID= miembro inferior derecho; MII- miembro inferior izquierdo).
En los amputados transtibiales el valor medio de los picos de aceleracin en las prtesis, era ms alto respecto a los picos de aceleracin tibial. En los amputados transfemorales el valor promedio de los picos de aceleracin fue ms alto en la tibia. En los dos amputados de rodilla se observ que los picos ms altos correspondieron al miembro con prtesis. En el sujeto desarticulado de la cadera, el miembro con prtesis recibi mayores picos que el miembro sano. En el sujeto con agenesia (sin correccin quirrgica) el miembro con prtesis tambin recibi mayores picos, destacndose los altos valores de los dems sujetos evaluados (Tabla 3).

Tabla 3. Picos de aceleracin en la prtesis (g) y miembro integro, en los amputados unilaterales y bilaterales

Fijacin de los acelermetros y nivel

Intervalo de confianza 95% X (SD) mnimo mximo

AFP Transtibiales

2,07 (0,07)

1,93

2,21

AFT Transtibiales

1,87 (0,05)

1,77

1,98

Tabla 3. Picos de aceleracin en la prtesis (g) y miembro integro, en los amputados unilaterales y bilaterales

Fijacin de los acelermetros y nivel

Intervalo de confianza 95% X (SD) mnimo mximo

AFP Transfemorales

1,87 (0,05)

1,76

1,98

AFT Transfemorales

2,64 (0,06)

2,51

2,77

AFP Desarticulado de Rodilla

2,17 (0,11)

1,94

2,40

AFT Desarticulado de Rodilla

1,61 (0,03)

1,54

1,68

AFP Desarticulado de Cadera

4,49 (0,11)

4,26

4,72

AFT Desarticulado de Cadera

1,17 (0,04)

1,07

1,27

AFP Agenesia

7,22 (0,13)

6,95

7,49

AFT Agenesia

3,83 (0,08)

3,66

4,01

AFP TB bilaterales

2,47 (0,10)

2,27

2,67

AFP TF bilaterales

2,28 (0,07)

2,14

2,43

(AFP = acelermetro fijado en la prtesis; AFT =acelermetro fijado en la tibia; AFP TB = acelermetro fijado en la prtesis transtibial; AFP TF= acelermetro fijado en la prtesis transfemoral).
La rodilla del miembro con amputacin en los transtibiales tena temperatura ms alta en relacin al miembro integro, con diferencia significativa (p=0,001). La extremidad del mun present temperaturas mximas que llegaron a 32,78C (Figuras 2 y 3).

Fig. 2. Extremidad del mun transtibial. El color blanco indica la temperatura ms alta.

Fig. 3. Extremidad del mun transfemoral. El color blanco indica la temperatura ms alta.

Discusin
La acelerometra es un mtodo comnmente utilizado para el anlisis biomecnico del movimiento humano, siendo una herramienta fundamental en el control de la sobrecarga en el ser humano y en diversas actividades rutinarias [8]. Los acelermetros son utilizados para estimar las cargas que acontecen en diferentes partes del cuerpo humano [9], herramientas utilizadas para prevenir lesiones del aparato locomotor, evaluacin de superficies de juego y calzados deportivos. En nuestro estudio se observ que en los amputados transtibiales el valor promedio de los picos de aceleracin en las prtesis fue ms alto al ser comparado con los picos de aceleracin tibial. Las prtesis tienen el objetivo de sustituir la funcin del miembro perdido y por esto el equilibrio del impacto en ambos miembros tiene especial importancia. Mayores picos en la prtesis pueden generar desgastes en el mun y articulaciones intactas. En los transfemorales los picos de aceleracin se quedaron ms altos en la tibia. Tal circunstancia puede estar relacionada a que la amputacin transfemoral no ofrece tanta seguridad en la marcha, pues los amputados utilizan una rodilla protsica. El control de la rodilla protsica solo es posible cuando la musculatura residual del miembro amputado es capaz de mantener una buena estabilidad y fuerza para controlar el complejo movimiento de la marcha. As el miembro intacto necesita de una mayor estabilidad, fuerza y condicionamiento, lo que provoca que el miembro sano reciba mayores cargas. Mayores picos en el miembro integro pueden sobrecargar este miembro. En el sujeto desarticulado de la cadera, el miembro con prtesis recibi mayores picos que el miembro sano. Este hecho puede estar relacionado a que la carga durante la marcha es distribuida directamente hacia los msculos laterales del tronco y columna. Esta regin soportara mayor carga y en consecuencia sufrira una mayor descompensacin postural por mayor sobrecarga en la columna homolateral del miembro amputado. Este dato puede corroborar la mayor probabilidad de desgaste en el miembro protetizado y descompensacin postural.

Por su parte, la termografa, permite conocer la distribucin de la temperatura corporal. Zaproudina et al [10], registraron la temperatura de la piel de regiones de inters en todo el cuerpo en hombres jvenes y sanos. Las mediciones se realizaron durante dos das consecutivos con termografa infrarroja. Los resultados sugieren que el mtodo es objetivo y un indicador cuantificable de alteraciones. Bouzida et al, [11] analizaron el sistema de termorregulacin de acuerdo a la generacin y la prdida de calor, a travs de la termografa. El estudio ha demostrado que la imagen infrarroja es de gran importancia en las investigaciones sobre la fisiologa del comportamiento de la piel, que es el principal intercambiador de calor. Nuestro resultados demostraron que de las regiones de inters evaluadas, la extremidad del mun present temperaturas mximas de 32,78 C caracterizando reas de friccin dentro del encaje protsico, lo que dificulta la mecnica de la marcha. El amputado de extremidad inferior tiene una baja calidad de vida en el campo fsico y psicolgico, mayores alteraciones posturales en las extremidades inferiores, alteracin o prdida de la sensibilidad y altas temperaturas en la extremidad del mun de la amputacin y sobrecarga durante la marcha.

BIBLIOGRAFIA
1. Carvalho JA. Amputaes de Membros Inferiores: Em Busca da Plena Reabilitao. So Paulo: Manole; 2003. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tonon da Luz SC. Estudio de las caractersticas de la marcha, equilibrio y sensibilidad en usuarios de prtesis de miembros inferiores. Diploma de Estudios Avanzados - DEA, Sevilla, Universidad Pablo de Olavide; 2008. Borobia, C. Valoracin del dao corporal: medicina de los seguros, miembro inferior. Barcelona: Masson Elsevier; 2007. Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Mejora de la Calidad de los Informes de los Ensayos Clnicos Aleatorios Controlados. Recomendaciones del Grupo de Trabajo Consort. Rev Esp Salud Pblica 1998; 72:5-11. Shurr DG, Michael JW. Prosthetics and Orthotics. New Jersey: Prentice Hall; 2000. Ferreira EAG. Postura e Controle Postural: desenvolvimento e aplicao de mtodo quantitativo de avaliao postural. [tese de doutorado], So Paulo, Universidade de So Paulo; 2005. The World Health Organizations WHOQOL-BREF quality of life assessment: Psychometric properties and results of the international field trial. A Report from the WHOQOL Group. Quality of Life Research 2004; 13:299-310. Griffin M. Handbook of human vibration. London: Academic Press; 1990. Hennig E. Instrumentation in biomechanics. Olympic Precongress Symposium of the Korean Society of Physical Education. Seoul, Korean, 1987, p. 257.

10. Zaproudina N, Varmavuo V, Airaksinen O, Narhi M. Reproducibility of infrared thermography measurements in healthy individuals. Physiol Meas 2008; 29:515-24. 11. Bouzida N, Bendada A, Maldague XP. Visualization of body thermoregulation by infrared imaging. J Thermal Biol 2008; 34:120-6.

Diseo de prtesis del miembro inferior

http://www.dametareas.com/diseo-de-prtesis-del-miembro-inferior/
Diseo de prtesis del miembro inferior Introduccin Rodillas Policntricas Comparacin entre los mecanismos de un solo eje con los policntricos Opciones de Estabilidad Opciones de Control de Movimiento Diseo de la prtesis Diseo del encaje Diseo del pie Diseo del mecanismo telescpico Carrera mxima y mnima del pistn Simulacin del movimiento de la prtesis

Conclusiones Bibliografa Introduccin Para el diseo de una prtesis hay que tomar en cuenta muchos criterios para lograr un diseo competitivo capaz de cumplir con los requisitos del usuario y adems tener un costo bajo. Tambin hay que tener un elevado conocimiento y criterio en la utilizacin de los diferentes dispositivos que las componen, as como de los principios bsicos de la teora de Mecanismos y Mquinas. Los mecanismos principales de movimiento de las prtesis de rodilla pueden ser de bisagra o policentrcos En el mercado existen numerosos tipos de prtesis de rodilla con mecanismo policntrico, siendo las ms utilizadas las de Otto Bock, con mltiples variantes, las de Endolite, los modelos de Proteor5 , la rodilla de Neolite y muchas ms (ver figura 1). Estas prtesis son de alto costo y poco accesibles para los venezolanos con escasos recursos, debido a ello muchos centros de rehabilitacin en Amrica Latina usan con mayor frecuencia los mecanismos de tipo bisagra, los cuales se encuentran en desventaja frente a los policntricos. Sin necesariamente presentar un mecanismo policntrico, la principal referencia a citar en cuanto a prtesis externas de rodilla es la C-Leg de Otto Bock, debido a sus mecanismos de control hidrulico en base a microprocesador cuyas principales caractersticas son poseer una velocidad mxima de 5 km/h y ms de 5 km al da, peso de la articulacin de 1.210 kg, ngulo de flexin de 125, independencia en bateras de litio de 45 horas. La ltima generacin de la C-Leg, aade: Mejora el control de la fase de impulsin. Los usuarios experimentan ms fcil iniciacin en el swing, con un suave, el movimiento ms natural. Mayor peso lmite: 300 lbs.1 beneficiando a los usuarios an ms, incluyendo a aquellos que pesan ms, o que suelen llevar o levantar cargas pesadas. Genium y C-Leg estn clasificados para los lmites de peso ms alto en la categora. Mejora de la recuperacin de tropiezo. Aumento de la resistencia en el caso de un viaje o un tropiezo. Un tercer modo. Otra opcin, personalizado para el usuario. El modo de seguridad ajustable. La configuracin por defecto puede ser ajustada y personalizada a las preferencias del usuario. Mejora de la proteccin. Nuevas tapas de silicona que cubren la carga y la toma de ajuste que se adjunta a la rodilla, asegurar las tapas y mejorar la proteccin de materias extraas y humedad. La rodilla TKO 1500 de Ossur est diseada para superar el principal inconveniente de las rodillas con bloqueo de friccin mecnica existentes. A diferencia de los anteriores mecanismos con control de apoyo, esta rodilla permite al amputado iniciar la flexin de la rodilla mientras el pie est todava en el suelo, sin quitar el peso de la prtesis Figura 1. Diferentes tipos de prtesis existentes en el mercado. La prtesis adaptable es la tercera generacin de control con microprocesador de Endolite, es una rodilla de eje sencillo presenta un cilindro hbrido neumtico e hidrulico controlado por microprocesadores con sensores de oscilacin, fuerza y tiempo que detectan los cambios en la marcha 62.5 veces por segundo. Puede ser programada para la recuperacin del tropezn, subir y bajar escaleras, cuestas, rampas y varias velocidades de marcha. La prtesis adaptable no necesita un segundo modo para montar en bicicleta. Algunos de los ltimos avances tecnolgicos son resaltados en publicaciones mdicas. Varios de estos desarrollos hacen uso de la robtica y de nuevos materiales para el diseo tanto de prtesis inferiores como superiores. La compaa Biedermann Motech desarrolla una prtesis de rodilla que incorpora sensores para la medicin de fuerzas ejercidas sobre la prtesis y de la orientacin angular de la rodilla. La rodilla de sta prtesis utiliza un fluido magnetoreolgico como amortiguador, lo cual es una mejora en comparacin con la rodilla hidrulica. El laboratorio de BioRobtica de la Universidad de Washington en Seattle ha realizado el estudio sobre la utilizacin de msculo

artificial conocido como McKibben, el cual es operado a partir de actuadores neumticos, para ser implementado en prtesis para miembro inferior. Rodillas Policntricas El tipo de rodilla policntrica ms comn es la rodilla de cuatro barras, ya que tiene cuatro ejes de rotacin conectados por cuatro eslabones rgidos y cuatro puntos de pivote. Estas son diseos complejos, ya que abarcan centros mltiples de rotacin. Esencialmente esto consiste en que hay articulaciones anteriores y posteriores, superiores e inferiores ligadas entre s. La naturaleza de estas tiene dos ventajas dominantes: estabilidad en la fase de postura y naturalidad en el movimiento de flexin, adems de tener la capacidad de proporcionar una separacin del pie, al caminar y as obtener una flexin ptima, lo que le permite al paciente amputado caminar con menos preocupacin durante la fase de oscilacin como se muestra en la Figura 2. Figura 2. Rodilla Policntrica. Mecnicamente, la suma de las rotaciones policntricas potenciales, determinar un centro instantneo de rotacin que corresponde a una articulacin. La estabilidad en los mecanismos policntricos est determinada por la distancia de sus centros instantneos de rotacin. Cuanto mayor es la distancia, mayor es la estabilidad inherente del dispositivo durante la fase de la postura recta . Comparacin entre los mecanismos de un solo eje con los policntricos El mecanismo de rodilla de un solo eje, esencialmente, es una bisagra simple. Generalmente es considerada de clase bsica debido a que el diseo es ms econmico, ligero, durable y disponible, pero tienen limitaciones, ya que en virtud de su simpleza, no tienen control de postura. Los pacientes amputados deben de hacer uso de su fuerza muscular para mantenerse estables cuando se encuentran de pie. Para compensar esto, incorpora un seguro manual y un control constante de friccin; la que hace que la pierna no avance con demasiada rapidez al dar el siguiente paso y un seguro manual. El mayor inconveniente de este tipo de mecanismo es que solo permite andar de forma ptima a una velocidad concreta . Los mecanismos de rodilla policntricas, tambin designadas mecanismos de cuatro barras, son ms complejas en diseo y tienen mltiples ejes de rotacin, su flexibilidad es la primordial razn de su validez, ya que pueden ser verstiles en el acomodo de sus dispositivos para ser ms estable durante las fase temprana de la postura, con todo y ms fcil an para iniciar la fase de oscilacin o para sentarse. Otra caracterstica popular del diseo de la rodilla es que la longitud de la pierna se acorta cuando se inicia un paso, reduciendo el riesgo de tropezar. Los mecanismos de rodillas policntricas son adecuados para una amplia gama de pacientes amputados. Diversos tipos son ideales para pacientes que no sienten seguridad para caminar con las prtesis de un solo eje, que tienen una desarticulacin de rodilla, amputacin bilateral de pierna o un miembro con longitud residual. Una norma para las prtesis de rodillas policntrica es la interfaz de un giro simple mecnico con el control que proporciona una ptima velocidad al caminar, sin embargo, a varias prtesis se les incorpora un fluido (neumtico o hidrulico), para permitir el control de giro con una velocidad variable para la marcha. La limitacin ms comn de los diseos policntricos es el rango de movimiento, que es restringido hasta ciertos grados de libertad, aunque por lo general no genera granproblema. Las desventajas que tienen son que suelen ser pesadas y contienen partes que se deben reemplazar en un periodo de vida corto, adems de necesitar servicio de mantenimiento ms a menudo que otros tipos de prtesis. El eje nico, usualmente incorpora un mecanismo de control de friccin y frecuentemente un bloqueo manual. Aunque sta no imita exactamente al movimiento de la rodilla humana su mecnica es simple y el mantenimiento tambin; es

actualmente la ms utilizada en el diseo de las prtesis y por ltimo podemos decir que la rodilla con eje nico provee limitada ganancia de flexibilidad y reduce la estabilidad mecnica. Por otra parte, el diseo de eje policntrico provee un centro mvil de rotacin, como se muestra en la figura 3, bloqueado por el grado de flexin de la rodilla. La gran ventaja del arreglo policntrico es que permite la estabilidad de la rodilla cuando se hace contacto con el taln y reduce la estabilidad al momento del despegue de la punta del pie; con ello se incrementa la distancia de contacto con el piso y se reduce la posibilidad de tropiezo. FIgura 3 . Mecanismo Policntrico Al realizar las investigaciones de la anatoma y biomecnica de la rodilla se determin que los elementos principales que intervienen en la estabilidad y la movilidad, son bsicamente 4 ligamentos (en los cuales est basado la prtesis), los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados anterior y posterior (Figura 4). En la postura de pie, la lnea de gravedad cae aproximadamente a travs del eje de la articulacin de la rodilla en extensin completa, el brazo de momento de la lnea de la gravedad es de cero, por lo tanto no se necesita fuerza muscular para mantener el equilibrio en este punto. La fuerza de compresin de la articulacin es igual a la mitad de la masa o peso sobrepuesto o aproximadamente 50 kg, para un hombre de 100 kg. Al flexionarse la rodilla, sin embargo, la lnea de gravedad cae por detrs del eje articular (Figura 5). Se obtuvo la interpolacin de masas para una persona de 40 y 100 kg, para un hombre de 40 kg es aproximadamente de 23 kg y para uno de 100 de 47.07 kg. Usamos estos datos y la segunda condicin de equilibrio para el clculo de la fuerza muscular del cuadrceps. Figura 4. Ligamentos de la rodilla. Figura 5. Desplazamiento del centro de gravedad. Opciones de Estabilidad Bloqueo Manual o Sistemas de Bloqueo Activado con Peso. Algunas personas con prtesis tienen la necesidad o deseo de la seguridad de un conjunto de dispositivos que bloquean la prtesis de rodilla al momento de la extensin para evitar el pandeo. Una opcin para resolver este problema puede ser el bloqueo manual de la prtesis, el cul incorpora un cierre automtico que puede inmovilizarla automticamente. Este es el diseo ms vlido para la prtesis, ya que hace ms placentero el caminar, ya sea con bloque activado o desactivado; a pesar de que la prtesis requiere una cantidad excesiva de energa para usarla y producir un paso torpe y tieso. El bloqueo manual de la prtesis es apropiado para los pacientes dbiles, as como para personas activas que a menudo caminan sobre terrenos inestables. Otra opcin es la activada por el peso, (posicin-control de rodilla). Esta prtesis es muy estable adems de ser preescrita para personas que van a utilizar por primera vez una prtesis. Su sistema de funcionamiento es como una constante de friccin sobre la rodilla durante la oscilacin de la pierna, pero en la extensin se encuentra un mecanismo de frenado hasta que la pierna quede en la fase de postura y el peso sea colocado sobre la prtesis. La prtesis diseada tiene un bloqueo manual que la persona lo acciona, mediante un mecanismo de trinquete (ver figura 6) Figura .6 Mecanismo de trinquete de la prtesis diseada

Opciones de Control de Movimiento Todos los sistemas de prtesis requieren de ciertos grados de control del giro para mantener un paso uniforme. En muchos casos, este control es proporcionado por la friccin mecnica en el eje de rotacin y es ajustada a la marcha normal de la pierna opuesta. La friccin constante de la rodilla son unidades simples, ligeras y fiables. Su principal desventaja es que la prtesis se ajusta para tener una sola velocidad de marcha en un momento dado. La friccin variable ofrece una mayor resistencia a medida que la rodilla se dobla y se extiende en toda plenitud. Esto proporciona una cadencia-respuesta, que permite una varianza de velocidad en la marcha; sin embargo, este sistema requiere frecuentes ajustes y sustitucin de las piezas en movimiento, lo cual es una desventaja en el control de sistemas con fluidos. Los modelos de prtesis policntricas han ido evolucionando, desde el movimiento en dos planos (o dos grados de libertad), hasta los ms recientes con seis grados de libertad. La caracterstica ms importante del movimiento de la articulacin puede describirse como una combinacin de deslizamiento y rodadura de los cndilos femorales sobre el platillo tibial. La tecnologa de hoy parece tan avanzada en comparacin a los primeros diseos de los aos 1600, solo se puede imaginar la evolucin, que en este caso, se tiene como resultado de los investigadores siguen explorando la mecnica, hidrulica, computacin y binica o tecnologa neuroprotsica . Por lo que se ha establecido en este captulo, las prtesis existentes no han podido simular el movimiento natural de la rodilla, as como el lograr caminar con facilidad hacia delante, atrs y subir escaleras, sin que el movimiento se vea tan robotizado. Si se tiene la necesidad de poseer una prtesis que reemplace por completo el miembro inferior, as que el problema a resolver es realizar el diseo de un mecanismo para prtesis que sea flexible. Y puesto que las prtesis seguirn siendo siempre algo artificial a su portador, es igualmente importante ver desde un punto holstico tratar las necesidades estticas de la gente que ha perdido un miembro. Diseo de la prtesis Se hizo el clculo de la fuerza muscular extensora del cuadrceps necesaria para mantener la flexin de la rodilla a 20 al estar parado sobre un solo miembro y mantener la esttica (Figura 5). Se toma en cuenta este ngulo debido a que la mayor parte de la fase de apoyo es menor a 20. Despus se realiz la investigacin de los materiales para elaborar la prtesis, se determin que se utilizara aluminio TIPO EN AW 1200 para los elementos de la prtesis de la rodilla, la pierna y el pie y Nylon 6.10 para el encaje. A partir de las investigaciones, resultados y clculos realizados se propuso un diseo mecnico haciendo uso del programa de diseo Solidworks 2010, donde se evalan las formas, el tamao y se puede realizar una simulacin del movimiento y textura de los materiales; el diseo de la prtesis con todos sus componentes se observa en la figura .7 Figura .7 Vista general de la prtesis diseada (incluye adems de la rodilla policntrica el pie, la pierna y el encaje Se realizaron dos diseos de rodillas con mecanismo policntrico con todas sus partes a los cuales se les denomin VMY-1 y VMY-2. Ver figura 8

Figura 8 Rodillas policntricas VMY-1(a) y VMY-2 (b) Despus, ya habiendo obtenido un diseo del mecanismo de rodilla, para verificar que el mecanismo soporta los esfuerzos producidos por el peso del paciente se realizaron anlisis de esfuerzos y deformaciones utilizando el software de elementos finitos Solidwoks Simulation (Ver Figuras .9 -.15). El diseo total de la prtesis en Solidworks permite obtener los planos de cualquier pieza, ya que todas han sido diseadas para conformar el ensamble (Ver figura 9). Figura 9. Dibujo de la prtesis total de pierna que incluye la rodilla, el encaje, la pierna y el pi Figura 10. Diseo del Mecanismo de la rodilla. Figura 11. Mallado de la parte superior de la prtesis para su clculo usando el MEF. Figura 12. Valores del factor de seguridad en los diferentes puntos de la parte superior de la prtesis. Figura 13. Seleccin del material para la prtesis inferior usando el MEF. Figura 14. Valores del factor de seguridad en los diferentes puntos de la parte inferior de la prtesis. Diseo del encaje Definidos los criterios, se llev a cabo el diseo y modelado del encaje utilizando el software Solidwoks 2010 (Ver figura 15) basado en la biomecnica del aparato locomotor y teniendo en cuenta que el usuario no sufra daos o lesiones ocasionados por el mismo encaje. El diseo del encaje se hizo teniendo en cuenta que ste debe contener al mun; para distribuir las fuerzas de carga del peso sobre estructuras anatmicas que puedan tolerar la presin sobre un hueso plano. El encaje debe ser ligero de peso y resistente, permitiendo que el usuario ejecute actividades de la vida cotidiana con cierta facilidad; razn por la cual, se hizo el anlisis de ingeniera por elementos finitos (FEA) utilizando el mdulo Solidworks Simulation. La comodidad con el uso del encaje es de suma importancia para el usuario de una prtesis, y esto se logra a travs de una funda de silicona comercial que permite la unin de la prtesis al mun; permitiendo as el correcto asiento y perfecto ajuste que tienen una especial importancia para obtener la mayor funcionalidad. Adems, la funda protege la piel y evita roces y permite una fcil fijacin mediante un sistema de trinquete sobre un vstago dentado. Como material del encaje se us Nylon 6 y se consider el peso de una persona de 100 Kg. Figura 15. Diseo y mallado del encaje.. Figura 16. Valores del factor de seguridad del encaje Diseo del pie Para complementar se utiliz un pie de tipo sach acoplado al mecanismo por un tubo de Aluminio (ver figura 17). Este elemento tambin fue calculado usando el MEF para una persona de peso de 100 Kg, arrojando valores satisfactorios del factor de seguridad (ver figura 18)

Figura 17. Diseo del pie Figura 18. Valores del factor de Seguridad en el pie Diseo del mecanismo telescpico Se utiliz adems un mecanismo telescpico con un resorte para articular la rodilla y que sirviera adems de amortiguamiento para la marcha. Las dimensiones del muelle dependen del peso de la persona que vaya a utilizarla (ver figura 19).Se realizaron los clculos de los resortes que se utilizaran tomando en cuenta el peso de las personas. Se us como valor mximo del peso 100 Kg y como valor mnimo 40 Kg Figura 19 Detalles del mecanismo telescpico Carrera mxima y mnima del pistn Estas restricciones se plantean por la movilidad que debe tener la rodilla, por lo que estos parmetros se deducen teniendo en cuenta el ngulo mximo y mnimo que puede alcanzar la rodilla. En la figura .20 se muestra la carrera mxima y mnima que debe tener el mecanismo telescpico. Figura. 20 Carrera mxima y mnima del mecanismo telescpico Simulacin del movimiento de la prtesis Adems de comprobar la resistencia de los diferentes elementos de la prtesis se simul adems el movimiento de todos los elementos y de la prtesis de rodilla en particular para comprobar su funcionamiento. Para ello se usaron los Software Solidworks Motion y Visual Nastran. Se pudo comprobar que todos los mecanismos y partes se movan y funcionaban adecuadamente. (Ver figuras 21 y 22) Figura. 21 Simulacin del funcionamiento de la prtesis total en Solidworks Simulation Figura. 22 Simulacin del funcionamiento de la prtesis de rodilla en VisualNastran Conclusiones El mecanismo de rodilla de un solo eje, esencialmente, es una bisagra simple. Su diseo es ms econmico, ligero, durable y disponible, pero tienen limitaciones, ya que en virtud de su simpleza, no tienen control de postura. Los pacientes amputados deben de hacer uso de su fuerza muscular para mantenerse estables cuando se encuentran de pie. Para compensar esto, incorpora un seguro manual y un control constante de friccin; la que hace que la pierna no avance con demasiada rapidez al dar el siguiente paso y un seguro manual. El mayor inconveniente de este tipo de mecanismo es que solo permite andar de forma ptima a una velocidad concreta. Los mecanismos de rodilla policntricas, tambin designadas mecanismos de cuatro barras, son ms complejas en diseo y tienen mltiples ejes de rotacin, su flexibilidad es la primordial razn de su validez, ya que pueden ser verstiles en el acomodo de sus dispositivos para ser ms estable durante las fase temprana de la postura, con todo y

ms fcil an para iniciar la fase de oscilacin o para sentarse. Otra caracterstica popular del diseo de la rodilla es que la longitud de la pierna se acorta cuando se inicia un paso, reduciendo el riesgo de tropezar. Se obtuvo un diseo de prtesis externa total de rodilla con todos sus elementos en Solidworks el cual es fcilmente modificable de acuerdo a los diferentes requerimientos de pacientes y mdicos. Se simul el movimiento encontrando que el centro instantneo de rotacin del mecanismo puede localizarse en la interseccin de la lnea central de los eslabones anterior y posterior en cualquier posicin de la flexin de la rodilla, es decir, el diseo resultante es el de un mecanismo policntrico. Con los anlisis que se realizaron utilizando el simulador de esfuerzos por elementos finitos Solidworks Simulation, se obtuvo que las piezas soportan la carga producida por un paciente de 100 kg sin que sufran deformacin y tensiones importantes, lo cual hace que se considere al mecanismo robusto y de alto desempeo. El sistema posee un actuador mecnico (con resorte) cuyo retorno tiene un tiempo aproximado de 1 s. Tiempo suficiente para una caminata normal a una velocidad de 4.km/h, sin lmite de kilometraje por da. El sistema de bloqueo del mecanismo es mecnico con mecanismo de trinquete. Inclusive sobre el actuador mecnico se ha realizado el ajuste de tensin de los resortes en dos casos de pacientes para su ciclo de marcha y peso; teniendo una familia de resortes es factible el ajuste en todo el intervalo de pesos de pacientes y velocidades. Hay que hacer notar que efectivamente a velocidades cercanas a los 5 km/h el sistema comienza a presentar inestabilidad en cuanto al retorno del mecanismo. Con las caractersticas que presenta el sistema diseado, se puede afirmar que sus principales caractersticas son el mecanismo policntrico de rodilla y el costo de produccin bajo, con lo cual puede ponerse a disposicin de los usuarios a un costo de instalacin del 20% con respecto a la rodilla de Otto Block. Permitiendo aseverar que agregando nuevos materiales con densidad inferior y tecnologas de control en base a microcontrolador y actuadores hidrulicos, puede hacer del mecanismo policntrico de barras un sistema que rompa con sus carencias, optimizable y accesible a usuarios de escasos recursos. El anlisis por elementos finitos por computador se utiliz para comprobar, mediante el anlisis de ingeniera, el comportamiento funcional bajo la carga normal moderada de un individuo de 100 Kg de peso. Las paredes laterales del encaje experimentan una presin mxima de 23 MPa, por lo que se puede calificar el diseo y el material como seguros para las condiciones a las cuales ser sometido por el paciente; ya que el esfuerzo de fluencia del material es aproximadamente de 32. MPa. El sistema de fijacin de la funda permite la utilizacin de fundas comerciales de diferentes tipos como elemento opcional de fijacin complementario muy verstil. El sistema de acople de la prtesis al encaje diseado permite colocar el encaje a prtesis comerciales mediante cuatro tornillos fcilmente disponibles en el mercado. Bibliografa 1. http://www.ottobock.com/cps/rde/xchg/ob_com_es/hs.xsl/389.html. Consultada el 17 de Junio de 2012 2. Bill, D., Prosthetic Knee Systems, en Military in-Step. 1993, Amputee Coalition of America: Estados Unidos de America. p.p. 49-50.

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Confeccin de prtesis es un trabajo minucioso y de paciencia

http://www.avn.info.ve/contenido/confecci%C3%B3n-pr%C3%B3tesis-es-trabajo-minucioso-y-paciencia

Caracas, 24 Ene. AVN.- La fabricacin de una prtesis para un paciente con discapacidad en algunas de sus extremidades requiere tiempo, paciencia y perfeccin, ya que de lo ptimo de este trabajo artesanal depender la calidad de vida de esa persona que comenzar a valerse por s misma. En este aspecto hizo nfasis ngel Aguilar, asesor y tcnico cubano en ortoprtesis en el Laboratorio de Ortopedia Tcnica Dr. Jos Gregorio Hernndez, de Los Teques, estado Miranda, donde ilustr el procedimiento en uno de sus pacientes, Aquiles Manuel Alfaro Daz, amputado del miembro inferior derecho. La tcnica A este ciudadano, con una amputacin transtibial, por debajo de la rodilla, a un nivel medio, se le valor el estado de su miembro residual, mejor conocido como mun, y se localizaron las prominencias seas para que luego no ocasionen molestias con la prtesis.

Al momento de tomar la muestra, el especialista recomend al paciente que relajara el mun, a fin de evitar una contraccin muscular que altere las medidas. Vend el miembro residual en forma de espiral, de abajo hacia arriba; delimit los bordes de la rtula y la parte posterior; tom la pierna sana como punto de referencia para medir la altura de la prtesis; en el caso de un amputado bilateral se utiliza el brazo hasta el tercer dedo como relacin. Tras esta toma de medida bsica anatmica hizo la impresin en yeso para luego procesar la prtesis, con un vaciado y un laminado. Entre los materiales que se emplean estn el termoplstico y resina polister. Aguilar seal que el procedimiento puede tomarse entre uno o dos das por paciente. Los primeros 37 venezolanos formados en el pas como ortoprotesistas tcnicos se graduaron en 2011. La II promocin aspira a egresar en septiembre de este ao, gracias a un proyecto de la Misin Jos Gregorio Hernndez, a travs del convenio de cooperacin Cuba-Venezuela, en articulacin con los ministerios para las Comunas y Salud. El anhelo de la estudiante Nietgizareth Rodrguez es contribuir a que cada vez sean menos los amputados que carezcan de estos dispositivos. No obstante, recalc: "No se trata slo de darle una prtesis, sino de ayudar al paciente en su adaptacin". Con esta misma idea se anim a participar en el proyecto Julio Csar Vsquez Tern, quien es de Valencia, estado Carabobo: "Lo ms importante es el trato hacia el paciente. Es muy satisfactorio verlo contento, con una mirada nica de emocin".

Amputaciones

http://www.georgetownhospitalsystem.org/stw/Page.asp?PageID=STW039655
Qu es una amputacin? Una amputacin es una condicin adquirida cuyo resultado es la prdida de una extremidad y cuya causa suele ser una lesin, una enfermedad o una operacin quirrgica. Las deficiencias congnitas (presentes al nacer) se producen cuando un beb nace sin una extremidad o sin una parte de ella. En Estados Unidos, el 90 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular. En casi el 70 por ciento de las amputaciones que se deben a los traumatismos, las extremidades superiores se tratan. Aproximadamente, 1,7 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputacin. Segn el Centro Nacional de Informacin para las Prdidas de Extremidades (National Limb Loss Information Center), cada ao se hacen alrededor de 110.000 amputaciones de extremidades inferiores. Por qu son necesarias las amputaciones? Las causas de las amputaciones pueden incluir alguna de las siguientes:

Enfermedades - como la enfermedad de los vasos sanguneos (llamada enfermedad vascular perifrica o PVD), la diabetes, los cogulos de sangre o la osteomielitis (una infeccin de los huesos). Heridas - especialmente en los brazos. El setenta y cinco por ciento de las amputaciones de las extremidades superiores estn relacionadas con un traumatismo. Ciruga - para extirpar tumores de los huesos o los msculos.

La rehabilitacin despus de una amputacin: La prdida de una extremidad produce una discapacidad permanente que puede afectar la imagen que el paciente tiene de s mismo, sus cuidados personales y su movilidad (movimiento). La rehabilitacin del paciente que ha sufrido una amputacin comienza despus de la ciruga durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora, se suele empezar un programa de rehabilitacin ms extensivo. El xito de la rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes:

El nivel y el tipo de la amputacin. El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes. El estado general de salud del paciente. El apoyo de la familia.

Es importante centrarse en potenciar al mximo las capacidades del paciente, tanto en casa como en la comunidad. El refuerzo positivo le ayuda a recuperarse, mejorar su autoestima y fomentar su independencia. El programa de rehabilitacin se disea para atender las necesidades de cada paciente. La participacin activa del paciente y su familia son fundamentales para el xito del programa. El objetivo de la rehabilitacin despus de una amputacin es el de ayudar al paciente a recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida general, tanto en el aspecto fsico como en los aspectos psicolgico y social. Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitacin para las amputaciones pueden incluir lo siguiente:

Tratamientos para mejorar la cicatrizacin de la herida y los cuidados del mun. Actividades para mejorar la coordinacin motriz, aprender a llevar a cabo las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el mximo nivel de independencia posible. Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los msculos. Adaptacin y utilizacin de miembros artificiales (prtesis). Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor fantasma (sensacin de dolor que aparece por debajo del nivel en el que se ha amputado la extremidad). Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el perodo de sufrimiento y durante su readaptacin a la nueva imagen de su cuerpo. Utilizacin de dispositivos de asistencia. Consejo diettico para mejorar la cicatrizacin y la salud.

Consejo vocacional. Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y movilidad. Educacin del paciente y su familia.

El equipo de rehabilitacin para las amputaciones: Los programas de rehabilitacin para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo. Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitacin para las amputaciones, incluyendo algunos o todos de los siguientes:

Ortopedas / cirujanos ortopdicos. Fisiatra. Internista. Enfermera o enfermero de rehabilitacin. Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Ortotista Prostetista Trabajador social. Psiclogo / psiquiatra. Terapeuta recreativo. Coordinadores de la atencin mdica. Capelln. Consejero vocacional.

Tipos de programas de rehabilitacin para las amputaciones: Existe una gran variedad de programas de tratamiento, entre los que se incluyen los siguientes:

Programas de rehabilitacin aguda. Programas de rehabilitacin de consulta externa. Programas de tratamiento ambulatorios. Programas de rehabilitacin vocacional.

Rehabilitacin del paciente amputado de miembro inferior en la comunidad

http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=891
Lic Carlos E Ponce Rodrguez Tc Ivis D Garca Sanchez La amputacin es el mas antiguo de los procesos quirrgicos; este tipo de intervencin se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalides,eliminar extremidades intiles y salvar vidas. Nuestro Sistema de Salud lucha tenazmente por la creacin de nuevos centros de atencin primaria de salud, para lograr que el hombre se reincorpore a la sociedad con el mnimo de incapacidad y el mximo de independencia. La Kinesioterapia y la rehabilitacin ambulatoria son elementos que sern analizados en todo el desarrollo y ulterior discusin de este trabajo. Los objetivos bsicos de este trabajo fueron: Estudiar las tcnicas de rehabilitacin del paciente amputado de miembro inferior. Determinar los aspectos fundamentales que deben regir un examen fsico inicial a los pacientes amputados de miembro inferior. Analizar los aspectos que deben incluir el tratamiento rehabilitador.

El material utilizado para el desarrollo de este trabajo estuvo compuesto por un universo de 30 pacientes de la comunidad del municipio Habana Vieja. En el siglo XVI un cirujano militar francs llamado Ambrosio Pare desarrollo las tcnicas quirrgicas utilizadas; adems, estableci cuales eran los muones mas funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para el control de la hemorragia, despus de la amputacin. Tambin diseo algunas prtesis sofisticadas, aunque no fue hasta despus de la segunda guerra mundial cuando se observo un progreso verdadero en cuanto al desarrollo de un mtodo racional para el cuidado total del amputado. Se reconoce actualmente que el tratamiento del amputado abarca no solo la ciruga, sino tambin la restauracin de la funcin y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinmico continuo, que comienza en el momento de la lesin y continua hasta que el paciente ha alcanzado la mxima utilidad de su prtesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo. Las causas generales de amputaciones se elevan de forma constante debido a los mayores ndices de accidentes y a la prolongacin media de la vida, que permite la supervivencia de ancianos con trastornos predisponentes a la amputacin. La amputacin en el hombre es 2.5 veces mas que en la mujer. Las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. En estudios se ha demostrado que el 27% de las amputaciones son por accidentes, 67% por enfermedades y el 6% por deformidad congnita Amputacin por traumatismo se encuentra en las edades comprendidas entre 41 a 50 aos, por enfermedad entre 61 y 70 aos y las deformidades congnitas entre 11 y 50 aos. La Rehabilitacin es algo ms que la intervencin quirrgica y que la restauracin de la capacidad fsica; es un proceso complejo que utiliza adems, todas las tcnicas que se extienden a las reas del componente social y que conllevan al desarrollo global del sujeto discapacitado. Aspectos a tener en cuenta en la confeccin de un examen fsico inicial con un paciente amputado de miembro inferior . I-Historia de la enfermedad actual (H.E.A) II-Examen fsico inicial. 1-Como llega el paciente al departamento. 2-Sntomas objetivos: Se describe todo lo que el a) Tipo de cicatrz: -Transversa anterior -Transversa media. -Transversa posterior -En forma de C -En forma de Sitlica -Mltiples traumticas. -Mltiples quirrgicas. El tipo de cicatrz ideal es transversa media. b) Forma del mun. Puede ser: -Cnico. -Puntiagudo -Globuloso -Deforme -Rectangular La forma ideal del mun es cnica. Nota: El paciente debe usar vendaje elstico (ensearle como se coloca) c) Niveles de Amputacin. Puede ser: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior - Desarticulado. 3- Sntomas objetivos. Son todos aquellos que el paciente refiere. Puede ser: -Puntos dolorosos. -Sensaciones Fantasmas. -Calambre. -Hormigueo. 4) Sensibilidad: Respuesta fisiolgica del organismo a los diferentes estmulos. Probaremos si se encuentra: tcnico observa en el paciente.

-Conservada. -Abolida. -Alterada. 5) Valoracin Articular. Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su mximo desplazamiento del arco articular. 6) Valoracin Muscular. Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo realiza libremente. 7) Examen pre-protsico. Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prtesis rehabilitadota dentro de las paralelas. 8) Examen Protsico o Ambulatorio. El paciente ya posee su prtesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio. 9) Pautas de tratamiento. Esta se determinara segn lo que arroje el examen fsico. Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protsica. Ejercicios fortalecedores del mun. Ejercicios para ampliar y conservar arco articular. Golpeteo del mun en saco de arena. Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia. Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independizacin. Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquil los, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio. Medicina fsica si lo requiere. Desarrollo de la etapa protsica. Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del mun y no presenta complicaciones pasamos a entrenar la etapa protsica. Primera fase. Patrones estticos de la marcha y postura. Correccin postural frente al espejo. Balanceo laterales y antero posteriores. Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. Segunda fase. Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas. Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadota. Corregir postura frente al espejo. Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. Corregir fases de la marcha. Tercera fase. Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia. Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha. . Cuarta fase. Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. Marcha por terrenos irregulares Subir y bajar escalones y planos inclinados. Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped. En el estudio realizado con los pacientes de la comunidad pusimos en prctica exmenes fsicos realizados en el Hospital Julio Daz demostrndose la necesidad de crear un examen ms apropiado para la atencin primaria de salud. A continuacin expondremos el exmen que se realiza en el hospital y el creado por nosotros para la comunidad a modo de comparacin. Examen Fsico del Paciente Amputado de miembro inferior Hospital Julio Daz

Paciente------------------------- Edad--------HC-------Sala--Cama-------Historia de la enfermedad actual------------------------------Examen fsico inicial--------------------------------------------Sntomas Subjetivos---------------------------------------------Sntomas Objetivos----------------------------------------------Valoracin del Mun: Forma del mun Nivel de amputacin. Temperatura. Permetro. Sensibilidad-------------------------------------------------------Valoracin Articular--------------------------------------------Valoracin Muscular-------------------------------------------En las paralelas al paciente se le observa: -Postura -Equilibrio -Estabilidad -Incorporacin del paso (dominio de la prtesis) -Marcha dentro de paralelas Pauta de tratamiento.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------En rehabilitacin del amputado influye de forma determinante el desarrollo de las etapas pre-protsica y protsica para alcanzar una mayor adaptacin protsica, por lo que un correcto funcionamiento de los rehabilitadores y de los departamentos, contribuir a una mayor rehabilitacin del paciente. Despus del estudio realizado podemos concluir que el examen fsico creado para la comunidad rene todos los requisitos necesarios de forma prctica y sencilla para una mejor valoracin y rehabilitacin del paciente amputado en la atencin primaria de salud.

protesis3
http://protesis3.wikispaces.com/

Qu es una prtesis?
Son dispositivos mecnicos diseados para producir la forma y/o la funcin de un miembro (o parte de l) ausente. Hay dos grandes tipos: Endoprtesis y exoprtesis. Las primeras se implantan mediante ciruga, se anclan en el hueso y sirven para sustituir una articulacin daada por artrosis, artritis, traumatismo u otras enfermedades. Las exoprtesis sirven para sustituir un miembro amputado.

Historia Los miembros artificiales se han usado desde tiempos remotos. En 1885 se encontr un ejemplo del ao 300 a.C. en una tumba de Capua (Italia). En 1509 se construy una famosa prtesis de mano para el caballero alemn Gtz von Berlichingen, llamado Gtz mano de hierro: pesaba 1,4 Kg. Y tena dedos articulados que permitan empuar una espada o una lanza. Este artilugio se conserva en el museo de Nurenberg y an funciona. A principios del siglo XIX un protsico alemn dise una mano con dedos que se extendan y flexionaban sin asistencia externa y que permita sujetar objetos ligeros como plumas, pauelos o sombreros. En 1851 un protsico francs invent un brazo artificial formado por una mano de madera anclada a un soporte de cuero que se fijaba firmemente al mun. Los dedos estaban semiflexionados, el pulgar giraba sobre un eje y poda presionar con fuerza sobre la punta de los otros dedos gracias a una potente banda de goma; esta pinza del pulgar se accionaba gracias a un mecanismo oculto desde el hombro contralateral. El mismo inventor diseo una pierna artificial que produca la marcha natural y alargaba el paso.

Desarrollo
Antes de la I Guerra Mundial, la madera era el mejor material para fabricar miembros artificiales. Los dispositivos de piel con bandas metlicas se deformaban y producan resultados poco satisfactorios. La aparicin del Duraluminio, una aleacin de aluminio, y ms tarde las fibras sintticas, hicieron posible la fabricacin de miembros artificiales ligeros y resistentes. Los polmeros sintticos actuales proporcionan a las prtesis una cobertura similar a la piel natural.La fabricacin de prtesis se ha convertido en una ciencia en los ltimos aos como resultado del enorme nmero de amputaciones producidas en las guerras mundiales. Las prtesis para los miembros inferiores pueden presentar articulaciones en la rodilla o el tobillo para simular un paso natural. Las prtesis de recuperacin de energa permiten incluso correr y practicar deportes al amputado por debajo de la rodilla sin diferencias respecto al deportista sano. El miembro superior presenta muchas ms dificultades para la implantacin de prtesis, pues stas deben llevar complejos mecanismos metlicos con articulaciones en codo y mueca para permitir las rotaciones. Con la ayuda de mecanismos elsticos controlados por movimientos del hombro se puede mover la mano protsica y obtener una correcta pinza del pulgar. Las endoprtesis con buen resultado clnico son las de cadera, rodilla, hombro y codo. Se componen de una articulacin artificial que es similar a la articulacin natural. Los materiales empleados buscan obtener una articulacin de muy bajo coeficiente de friccin; se utilizan metales muy pulidos (acero inoxidable especial, aleacin de cromo-cobalto-molibdeno o aleacin de titanio) y un polmero plstico (polietileno) de muy alta densidad. Se anclan al hueso mediante cemento seo (polimetilmetacrilato) o por integracin de las superficies metlicas en el hueso. La ciruga de implantacin de estos dispositivos ha permitido un gran cambio en la calidad de vida de muchos pacientes (al ao se implantan alrededor de un milln de prtesis de cadera en el mundo).

Amputacin y prtesis Niveles de amputacin Cuando la amputacin se efecta a nivel de una articulacin, se le considera una desarticulacin; si la clavcula y la escpula quedan intactas, pero se quita todo el hmero, el nivel de la amputacin es una desarticulacin de hombro. Cuando la amputacin se efecta a travs del hmero, el nivel se conoce como "por arriba del codo". La amputacin a nivel del codo es una desarticulacin, y si se efecta a travs del radio y del cbito, la amputacin se conoce como por debajo del codo. Las amputaciones por arriba y por debajo del codo se describen adems como muy cortas, cortas, estndar o largas, dependiendo de la longitud relativa del mun (miembro residual). Una amputacin a nivel de la mueca es una desarticulacin de la mueca y, si es a travs de los metacarpianos, la amputacin se conoce como "tras metacarpiana". Las amputaciones transmetacarpianas, as como las amputaciones mas distales de la mano, se conocen por lo general como "amputaciones parciales de la mano".

Componentes protsicos Dispositivos terminales: Hay dos tipos de dispositivos terminales: el gancho y la mano. Los ganchos para adulto son los 5,6, y 7; los 5, 5x, y5xa tienen dedos oblicuos que han sido diseados para proporcionar una prensin por tres puntos al tomar objetos grandes y redondos. La A especifica que el gancho es de aluminio en vez de acero, y la X indica que los dedos del gancho estn recubiertos de neoprene. El 555 tiene dedos en forma de lira es de aluminio y est recubierto de neoprene. El 5XA es funcionalmente superior debido a los dedos oblicuos. Los ganchos de acero, y aquellos sin recubrimiento de neoprene son prescritos para trabajo pesado. Los ganchos 6,7, y 7LO poseen dedos rectos y el gancho tiene forma de L. Todos ellos son de acero inoxidable y estn diseados para trabajo pesado. El 7 tiene dos sujetadores, un sujetador de clavos, y un sujetador de cuchillas para sostener objetos de diversos tamaos. La longitud del gancho desde la base (unidad de la mueca) hasta la punta de los dedos-gancho debe ser igual o ligeramente mayor que la distancia desde la mueca hasta la punta del pulgar en la mano sana. Mano Dorrance: Las manos de apertura voluntaria de Dorrance son el tipo de mano ms comnmente utilizado, como dispositivo de apertura voluntaria, la tensin sobre el cable de control hace que los dedo ndice y medio se extiendan a medida que el pulgar de abduce. La mano debe ser cubierta con un guante de color y estilo similares a los de la mano sana. Viene en varios tamaos; la circunferencia de la mano a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas debe tener aproximadamente 6mm menos que la circunferencia de la mano sana. El gancho es ms ligero y ms funcional que la mano y se le recomienda para todas las ocasiones, excepto las reuniones sociales en las que el amputado puede preferir usar la mano con propsitos estticos. El guante puede sufrir cambios de color o mancharse por accin de la luz solar, colorantes para la ropa, y alimentos. con facilidad se desgarra si se permite que la mano tropiece contra superficies duras. Mano de Otto Bock: La mano de apertura voluntaria de Otto Bock es de diseo endoesqueltico y por lo tanto se encuentra expuesta a que el guante se dae. Aunque funcionalmente es similar a la mano de Dorrance, muchos pacientes prefieren el aspecto de la mano de Otto Bock. Otto Bock tambin fabrica una mano elctrica que es controlada mioelctricamente pero que tambin puede ser controlada mediante un interruptor. Unidades para la mueca: La unidad para la mueca sirve como fuente de fijacin para el dispositivo terminal; la rotacin del dispositivo terminal en la unidad para la mueca permite la pronacin o supinacin del dispositivo terminal. Las unidades para la mueca son redondas u ovales. La unidad oval para la mueca est diseada para usarse con prtesis del tipo para desarticulacin de la mueca. se prefieren las unidades redondas cuando se usa una mano protsica, ya que es menos factible que el guante se trabe al efectuar pronacin o supinacin de la mano. Por otra parte, la forma es opcional y vara de una clnica a otra. las unidades de friccin constante para la mueca tienen tornillos para ajustar la cantidad de resistencia a la rotacin del dispositivo terminal. La cantidad de friccin permanece constante y puede ser ajustada por el propio amputado. La friccin no debe ser excesiva a fin de permitir que el amputado pueda hacer rotar el dispositivo terminal, pero lo suficientemente apretada a fin de evitar la rotacin del dispositivo terminal al abrir. Mientras ms se encuentre atornillado el dispositivo terminal dentro de la mueca, mas resistencia se produce como resultado de la compresin de una arandela de hule. Tambin se dispone de unidades para la mueca que permiten intercambiar rpidamente del gancho a la mano cuando el amputado necesita cambiar con frecuencia de un dispositivo a otro. Las unidades para la mueca que permiten la flexin son tiles para los amputados bilaterales a nivel alto, ya que permiten que el paciente alcance la lnea media del cuerpo para poder manejar cierres y botones durante sus labores de aseo y vestido. Antebrazo:

En la prtesis del tipo para desarticulacin de la mueca o amputacin por debajo del codo, el componente para el antebrazo es la cuenca. La cuenca es de forma estndar en los tipos de prtesis para la desarticulacin de la mueca o amputacin larga por debajo del codo. La cuenca para la amputacin corta por debajo del codo es preflexionada o autosuspendida. Las prtesis mioelctricas para amputaciones por debajo del codo tienen cuencas autosuspendidas. En la prtesis del tipo para desarticulacin del codo, amputacin por arriba del codo, o desarticulacin del hombro, el componente del antebrazo es en forma de concha. Codo: La prtesis del tipo para la desarticulacin de la mueca, estndar por debajo del codo, y preflxionada por debajo del codo, tienen goznes flexibles, semirrgidas, o rgidos que fijan la cuenca del antebrazo al cojinete del trceps y al arns. Los goznes rgidos (de metal) proporcionan estabilidad cuando el mun por debajo del codo es muy corto. Los goznes flexibles (tira de dacrn o cuero) se emplean con los muones ms largos, ya que permiten pronacin y supinacin. Los goznes semirrgidos se elaboran con tira de dacrn de doble grosor o con polietileno, y se fijan al cojinete distal del trceps y a la cuenca proximal. Como son muy cortos, funcionan como goznes rgidos. En la prtesis de tipo para la desarticulacin del codo la unidad estndar para el codo es la que tiene la fijacin por fuera. El codo con fijacin positiva (interna) se incorpora dentro de la prtesis distal a la cuenca humeral. La placa giratoria, que es parte de la unidad, permite que el amputado coloque previamente la prtesis en rotacin interna o externa. Esta unidad para el codo es mejor para uso pesado. Componente del brazo: El componente del brazo en las prtesis de tipo estndar por debajo del codo, preflexionada por debajo del codo, y para la desarticulacin de la mueca, es el cojinete del trceps el cual proporciona fijacin para la funda del cable y para el arns del cual se suspende la prtesis. El componente del brazo en la prtesis de tipo de desarticulacin del codo y de amputacin por arriba del codo es la cuenca; en la prtesis para la desarticulacin del hombro es la seccin humeral. Hombro: La inclusin de una articulacin de hombro slo se hace necesaria en la prtesis del tipo para la desarticulacin de dicha articulacin. Se debe usar una articulacin de hombro que permita la flexin o la extensin, as como la abduccin y la aduccin, para que el amputado pueda obtener beneficio funcional de la prtesis. Arns, suspensin y sistema de control La prtesis para la desarticulacin de la mueca, estndar, y preflexionada para la amputacin por debajo del codo se suspenden mediante un arns estndar con figura de ocho para abajo del codo. El arns proporciona tambin una fuente de operacin del dispositivo terminal a travs del sistema nico de control. El sistema nico de control significa que hay slo un cable de control, cuyo nico propsito es operar el dispositivo terminal. Sin embargo, dado que la suspensin es proporcionada por la cuenca, se utiliza un arns en figura de nueve como fuente de operacin del dispositivo terminal. Las prtesis de tipo de desarticulacin del codo y de amputacin por arriba del mismo se suspenden por medio de arneses estndar en figura de ocho para arriba del codo. El arns difiere del tipo para abajo del codo, ya que debe proporcionar fuentes de control tanto para la fijacin del codo como para levantar el dispositivo terminal del antebrazo por medio de un sistema doble de control. La suspensin de la prtesis del tipo para la desarticulacin del hombro es proporcionada por el capuchn del hombro (cuenca) y una correa para el pecho.

Rehabilitacin del amputado de la extremidad superior El objetivo de la rehabilitacin del amputado es la independencia para la realizacin de tareas ocupacionales. En

forma ideal, el ajuste de la prtesis y el adiestramiento eliminan la necesidad de modificar el ambiente y permiten que el amputado funcione mas normalmente dentro de l. El xito, en trminos de elevados niveles de habilidad protsica, depende de un programa integral de rehabilitacin que incluye el ajuste de una prtesis cmoda, mecnicamente firme, y un adiestramiento protsico completo. Adiestramiento preprotsico y ajuste postquirrgico temprano Tan pronto como sea posible despus de la ciruga. la terapeuta ocupacional debe iniciar un programa para reobtener o mantener la fuerza muscular y la gama de movimiento en todas las articulaciones remanentes. Si la amputacin da como resultado la prdida de la mano preferencial, es tambin necesario un programa para incrementar la habilidad y la coordinacin de la otra mano. En el mejor de los casos, la prtesis slo puede actuar como una extremidad de apoyo; el miembro remanente debe asumir el papel de la mano preferencial. El vendaje del mun con vendas elsticas ayudar a controlar el edema y dar forma al mun en preparacin para el ajuste de la prtesis. Se aplican vendajes elsticos de manera que la presin sea mayor distalmente y disminuya poco a poco proximalmente. Se mantiene el vendaje hasta que se haya logrado suficiente encogimiento del mun para poder ajustar una prtesis definitiva (entre 6 y 8 semanas), y el mun debe ser vuelto a vendar de 3 a 4 veces al da. Se deben ensear tcnicas adecuadas de vendaje tanto al amputado como a su familia. El adiestramiento protsico puede comenzar a los pocos das despus de la ciruga y no tiene que esperar hasta que se haya fabricado la prtesis definitiva. El adiestramiento protsico con ajuste postquirrgico temprano se lleva a cabo de la misma manera que con la prtesis definitiva. La prtesis temporal proporciona una fuente de ejercicio que puede bastar para mantener e incrementar la gama de movimiento y la fuerza. Adems debido a que a prtesis temporal controla el edema, puede reducirse o eliminarse la necesidad de vendar el mun. Revisin protsica Tan pronto como se le ajusta una prtesis al amputado, ya sea temporal o definitiva, la terapeuta ocupacional lleva a cabo una revisin protsica, mediante la cual determina si la prtesis ajusta o no de manera adecuada, parece satisfactoria, y es mecnicamente resistente. Es una evaluacin sobre el aspecto, la comodidad, y a funcin de una prtesis. La revisin inicial se completa antes de que el amputado comience su adiestramiento; la revisin final no puede completarse sino una vez hechas todas revisiones necesarias a la prtesis y el adiestramiento se ha iniciado o completado.

Tamao: La longitud general y la longitud del dispositivo terminal, el antebrazo y el componente humeral de la prtesis debe ser igual que la longitud de la parte comparable del miembro sano. La longitud general se mide haciendo que el amputado permanezca de pie con el brazo sano y la prtesis extendidos y contra los lados del cuerpo. La distancia desde el acromion hasta el epicndilo lateral y la distancia de ste a la punta del pulgar se comparan con la distancia desde el acromion o la articulacin del hombro hasta el centro de rotacin lateral del gozne del codo y entre ste hasta la punta del gancho o del pulgar de la mano de prtesis, respectivamente.

Peso: El peso de la prtesis se valora usando una bscula de resorte. Este peso debe ser el mnimo; sin embargo, no se dispone de normas al respecto.

Dispositivo terminal y unidad para la mueca:

El gancho y/o la mano se examinan cuidadosamente en busca de desgaste excesivo, mal funcionamiento o tamao inadecuado. Si se encuentra cualquier de los problemas sealados, se recomienda su reparacin o sustitucin.

Sistema de control: El principio bsico para la operacin activa (mediante cable) de la prtesis es que el amputado tiene que mover su cuerpo o alguna parte de l de tal modo que se aplique tensin al cable de control, alargndose la distancia entre la fijacin mas proximal del cable a la prtesis y el punto de fijacin del cable sobre el arns. Los movimientos de control del cuerpo para abrir el dispositivo terminal son la flexin humeral del brazo protsico y/o la abduccin escapular bilateral. Esto se aplica a todos los casos, excepto la desarticulacin de hombro o la prtesis para todo el miembro, en donde el movimiento es la flexin humeral y/ la abduccin escapular unilateral del brazo sano. El movimiento de control del cuerpo para operar el cierre del codo en la prtesis del tipo de desarticulacin del hombro es por lo general la expansin del trax. Al revisar la prtesis, es importante determinar si los controles se encuentran localizados de tal modo que el amputado puede operarlos, lo cual slo puede determinarse despus de iniciar el adiestramiento.

Unidades y goznes para el codo y articulacin del hombro: Las prtesis para el antebrazo con sistema de control doble, deben extenderse a un mximo de 10 a 15 de la flexin inicial, de modo que el amputado pueda con mayor actividad iniciar activamente el levantamiento del antebrazo.

Arns: A la mayora de los amputados se les ajustan prtesis que tienen un asa para la axila como parte del arns. El arns debe estar adecuadamente ajustado y acomodado, pero no tan apretado como para causar indebida irritacin bajo el asa de la axila.

Ajuste: Un buen ajuste de la cuenca da por lo general como resultado una prtesis cmoda, y el mal ajuste provoca con frecuencia incomodidad. Si la prtesis contina causando irritacin, se debe determinar la causa, ya sea de origen mdico, fsico o protsico. Cuando se busquen reas de irritacin, se debe poner particular atencin al borde de la cuenca, la apfisis acromion en la prtesis para la articulacin del hombro, y la axila opuesta cuando se use un arns en figura de ocho.

Gama de movimiento: Se valora la gama de movimiento protsico activo y pasivo para determinar si el amputado puede mover activamente la prtesis a travs de su gama completa de movimiento. Para determinar si la prtesis limita la gama de movimiento de que dispone el amputado, se compara el movimiento activo con y sin la prtesis colocada. No debe perderse ms de 10 de flexin del codo o 50 por ciento de rotacin del antebrazo cuando se encuentra puesta la prtesis.

Apertura del dispositivo terminal: El sistema de control nico asegura el poder lograr la apertura completa del dispositivo terminal independientemente de la cantidad de flexin del codo. Sin embargo, con el sistema de control doble, dado que se utiliza el mismo cable de control tanto para abrir el dispositivo terminal como para levantar el antebrazo, se requiere una mayor excursin para abrir el dispositivo terminal cuando el codo est flexionado. El amputado unilateral debe disponer de una apertura completa del dispositivo terminal cuando el codo se encuentra extendido y no menos del 75 por ciento de apertura cuando el codo se encuentra flexionado a 90.

Fuerzas: La fuerza requerida para flexionar el antebrazo desde una posicin inicial de 90 de flexin del codo se mide mediante la traccin sobre un ergmetro de resorte unido al cable de control por medio de un adaptador. Con el seguro del codo sin cerrar, se aprecian sobre la escala del ergmetro el nmero de kilogramos de traccin que se hacen necesarios para levantar el antebrazo. Se aumenta gradualmente la cantidad de traccin sobre el ergmetro de modo que se pueda efectuar una lectura sobre la escala en el momento mismo que el antebrazo comienza a flexionarse. El dispositivo terminal debe tener los dedos dirigidos medialmente. La estabilidad por tensin se refiere a la capacidad del arns y la suspensin para mantener la prtesis con firmeza sobre el amputado cuando ste levanta objetos pesados. La cuenca no debe deslizarse distalmente sobre el mun ms de 6 a 12 mm al aplicar la carga. La eficacia del sistema con control es una relacin entre la fuerza requerida para abrir el dispositivo terminal ejercida en el extremo distal del sistema de control (dispositivo terminal) y la fuerza requerida para abrir el dispositivo terminal ejercida en el extremo proximal del sistema de control (soporte del cable). La fuerza requerida para abrir el dispositivo terminal a cada extremo del sistema de control se mide con un ergmetro de resorte. El codo se mantiene a 90 de flexin (si hay una cierre para el codo, se le fija) y se coloca un pequeo bloque (12 x 24 mm) en el dispositivo terminal. Tratamiento Adiestramiento protsico Tan pronto como sea posible despus de la ciruga se debe iniciar un programa para reobtener o mantener la fuerza muscular y la gama de movimiento en todas las articulaciones remanentes. Si la amputacin da como resultado la perdida de la mano preferencial, es tambin necesario un programa para incrementar la habilidad y la coordinacin de la otra mano. En el mejor de los casos, la prtesis puede solo actuar como una extremidad de apoyo; el miembro remanente debe asumir el papel de la mano preferencial. El vendaje del mun con vendas elsticas ayuda a controlar el edema y dar forma al mun en preparacin para el ajuste de la prtesis. Se aplican vendajes elsticos de manera que la presin sea mayor distalmente y disminuya poco a poco proximalmente. Se mantiene el vendaje hasta que se haya logrado suficiente encogimiento del mun para poder ajustar una prtesis definitiva (entre 6 y 8 semanas), y el mun debe ser vuelto de 3 a 4 veces al da. Objetivos del adiestramiento protsico: - Disminuir el 50 por ciento o mas de rechazos de prtesis de la extremidad superior - Controlar el edema y acelerar la conformacin del mun - Disminuir el periodo que el amputado transcurre sin prtesis para propiciar el desarrollo temprano de nuevos patrones bilaterales usando la prtesis Al iniciar el adiestramiento protsico, el amputado recibe orientaciones sobre la prtesis y se inicia un programa para incrementar la tolerancia protsica; la misma comprende instruccin sobre higiene y atencin, como ponerse y quitarse la prtesis, las partes de la misma, y como efectuar el mantenimiento de rutina. Tolerancia protsica Se define como la capacidad del amputado para ajustarse al uso de una prtesis. La tolerancia abarca la actitud del amputado hacia la prtesis, as como su aceptacin fisiolgica hacia ella. Para desarrollar una tolerancia protsica, el amputado comienza usando la prtesis durante media hora. Se revisa el mun antes y despus de cada aplicacin en busca de reas de irritacin. Si no hay signos de irritacin al quitar la prtesis, esta se vuelve a colocar de inmediato durante otra media hora. Si ocurre irritacin, la prtesis no se vuelve a colocar sino hasta que el enrojecimiento desaparece. El tiempo durante el que se usa la prtesis se va incrementando de esta manera hasta que el amputado es capaz de usarla durante dos horas sin irritacin. El adiestramiento en la operacin de la prtesis se inicia enseando al amputado la operacin activa de los cables utilizando los movimientos adecuados del cuerpo para el control. Esta etapa se conoce como adiestramiento de los controles. Una vez que el amputado puede abrir y cerrar activamente el dispositivo terminal, puede practicar cogiendo objetos de diversos tamaos, densidades, texturas y formas. A medida que el amputado desarrolla habilidades en el control del dispositivo terminal, se le ensean los controles manuales y a colocar la prtesis en varias posiciones segn resulte adecuado para la actividad. Limpieza y cuidado de la prtesis La prtesis se limpia con una tela utilizando jabn y agua. Hay que evitar los detergentes que pueden causar irritacin,

no utilizar tampoco limpiadores abrasivos, ya que daan el laminado plstico. Puede usarse acetona o alcohol para quitar las grandes manchas en el exterior de la prtesis, pero evitando el contacto prolongado, ya que pueden ablandar el laminado. Se puede quitar el arns o dejarlo unido a la prtesis y lavarlo a mano utilizando jabn suave, agua y un cepillo para las uas. Bajo la mayora de las prtesis y arneses se usan unas camisetas con mangas y una funda para el mun a fin de ayudar a proteger la piel de la irritacin y para absorber la sudacin. El mun se lava dos veces al da con jabn blando y agua, y se le seca perfectamente. Si la sudacin abundante constituye un problema, se le puede aplicar al mun una pequea cantidad de talco para beb. Rechazo de la prtesis La tasa de rechazo entre los amputados de la extremidad superior es alta. La razn del rechazo puede ser fsica o mdica (debilidad, incoordinacin, incapacidad asociada, dolor, mun inadecuado para ajustar una prtesis, etctera), o protsica (mal ajuste, poca confiabilidad mecnica). La prtesis tambin puede ser rechazada porque el amputado desarrolla patrones de actividad con una sola mano que permiten independencia en la ejecucin de tareas ocupacionales antes del ajuste protsico y el adiestramiento, o bien porque se le pida al amputado que use la prtesis cuando las demandas de la actividad excedan la capacidad funcional de la misma. Prtesis para la extremidad superior accionada elctricamente La prtesis para la extremidad superior accionadas elctricamente o sus componentes son controlados por medio de interruptores o mioelctricamente. Los interruptores puede ser de dos tipos: el movimiento de mun o de la escapula, o interruptores de traccin que son activados mediante los movimientos convencionales de control con el cuerpo usado para operar el dispositivo terminal o el cierre del codo y que pueden ser incorporados dentro del arns. Es decir, que el potencial elctrico generado por un msculo al contraerse funciona como un interruptor para activar prtesis accionadas mioelctricamente. Los sistemas de control mioelctrico son mas complejos y mas caros, ya que la seal mioelctrica tiene que ser amplificada y alisada mediante una electrnica muy sofisticada. Es ms comn la prtesis mioelctrica por debajo del codo. Las prtesis activadas elctricamente son mas cosmticas, eliminan la necesidad de arneses incmodos y requieren menos energa y excursin para operar, no carecen de desventajas. Presupuestos obtenidos de la ortopedia "Sprint" (Buenos Aires, Argentina) Prtesis para miembro superior bajo codo: Existen muchas opciones dependiendo de los modelos, marcas y origen de los componentes. Bsicamente cosmticas, mecnicas y mioelectricas que se detallan a continuacin. COSMTICAS: Para usuarios que buscan solamente lograr una apariencia natural. Estas prtesis solamente cumplen con su funcin esttica y no tienen movimientos controlados de mano y/o mueca. (se pueden posicionar con la otra mano). COSMTICA NACIONAL..u$s 2500COSMTICA OTTO BOCK.u$s 3300MECNICAS: Con estas prtesis adems de lograr una apariencia esttica, se puede controlar los movimientos de apertura y cierre de la mano, flexin extensin de codo, que permiten tomar objetos y con mucha prctica utilizarla para todas las actividades de la vida cotidiana. Se maneja mediante un correaje desde el hombro contra lateral.u$s 4.250 MIOELECTRICAS: Estas prtesis funcionan con los movimientos musculares del mun, que son captados por sensores (electrodos) aplicados sobre la piel, que traducen esos movimientos en seales mioelctricas para comandar los motores que permiten abrir y cerrar la mano, flexo extensin de codo o girar la mueca (prono supinacin) y existen tres modelos de mioelectricas: DIGITAL TWINGu$s 24.800 DMC PLUS...u$s 28.500 HAND SPEED..u$s 35.900 OPCIONALES para Mioelectricas. MOTOR DE PRONO SUPINACIN (girar la mueca)..u$s 10.000

Prtesis para amputaciones sobre codo: Existen bsicamente tres alternativas (cosmticas, mecnicas y mioelectricas que se detallan a continuacin. COSMTICAS: Para usuarios que buscan solamente lograr una apariencia natural. Estas prtesis solamente cumplen con su funcin esttica y no tienen movimientos controlados de mano y/o mueca, codo. (se pueden posicionar con la otra mano). COSMTICA NACIONAL..u$s 3.800COSMTICA OTTO BOCK.u$s 8.600MECNICAS: Con estas prtesis adems de lograr una apariencia esttica, se puede controlar los movimientos de apertura y cierre de la mano, flexin extensin de codo, que permiten tomar objetos y con mucha prctica utilizarla para todas las actividades de la vida cotidiana. Se maneja mediante un correaje desde el hombro contra lateral.u$s 18.000 MIOELECTRICAS: Estas prtesis funcionan con los movimientos musculares del mun, que son captados por sensores (electrodos) aplicados sobre la piel, que traducen esos movimientos en seales mioelctricas para comandar los motores que permiten abrir y cerrar la mano, flexo extensin de codo o girar la mueca (prono supinacin) y existen tres modelos de mioelectricas: DIGITAL TWINGu$s 38.000 DMC PLUS...u$s 43.700 HAND SPEED..u$s 49.000 OPCIONALES para Mioelectricas. MOTOR DE PRONO SUPINACIN (girar la mueca)..u$s 10.000. Prtesis bajo rodilla: Se pueden realizar en distintos materiales a eleccin. A continuacin se detallan brevemente todas las alternativas que existen en el mercado, considerando una prtesis en cuatro partes fundamentales: el cono, modulo, pie y funda esttica. 1 EL CONO: Es la parte mas importante de la prtesis, si el cono esta bien podr caminar hasta con un palo de modulo, pero si el cono no se adapta por mas que tenga el mejor pie no podr caminar bien y las alternativas para un cono son: -Doble cono laminado en fibra de vidrio/polipropileno y cono interno Plasta zote (goma)U$S 900 -Doble cono laminado en fibra de carbono y cono interno Plasta zote (goma)....U$S 1300 -Doble cono interno de silicona 6Y40 Otto Bock (liner con pin distal)......U$S 2200 -Doble cono interno de Silicon Liner reforzado 6Y70 Otto Bock Alemn......U$S 2500 -Doble cono interno de Silicon Liner Streifeneder Alemn.U$S 1500 -Doble cono interno de Silicn Liner Streif eneder Alemn.U$S 1800 2 EL MODULO: Unin entre el cono y el pie protsico, nos sirve para regular la altura y alineacin de la prtesis. -Modulo de aceroU$S 400 -Modulo de aluminio..U$S 670 -Modulo de titanio..U$S 1400 -Modulo de fibra de carbono..U$S 1200 3 PIE: Luego del cono el pie es el que le sigue en importancia porque tiene alternativas de ms o menos amortiguacin y distintos movimientos que imitan los movimientos del pie y tobillo. -Pie Sach NACIONALU$S 170 -Pie Articulado..U$S 360 -Pie Dinmico...U$S 350 -Pie Dynamic Motion...U$S 1670 -Pie Trias de Fibra de Carbono.....U$S 2300 -Pie Axtion de fibra de Carbono...U$S 4400

-Pie Luzn Max de Fibra de Carbono...U$S 3350 -Pie C-Walk de Fibra de Carbono.U$S 8160 4 FUNDA ESTETICA Funda esttica nacional..U$S 200 Funda esttica importada.. U$S 500 CESTA PELVICA (Donde encaja el mun TOMANDO AMBAS PELVIS) Cesta pelvica con resina acrilica y fibra de vidrio o Termoplastica.u$s 900 Cesta pelviva con resina epoxi y fibra de Carbono.u$s 1450 CADERAS MODULARES 7E5 monocentrica con bloqueo (geriatrica)u$s 1950 7E4 monocentrica con extensin elsticau$s 900 7E7 monocentrica con extensin interior. U$s1950

RODILLAS MODULARES 3R15 monocentrica de acero..U$S 600 3R40 de seguridad en aluminioU$S 1200 3R49 monocentrica de titanio. U$S 1620 3R20 poli cntrica mecnica de aceroU$S 900 3R21 policentrica acero p/ desarticulacin de rodilla U$S 2750 3R36 poli cntrica mecnica de titanio. U$S 3500 3R92 monocentrica neumtica de aluminio.. U$S 5100 3R106 poli cntrica neumtica de aluminioU$S 5450 3R72 poli cntrica neumtica de aluminio. U$S 7500 3R55 poli cntrica hidrulica de titanioU$S 7450 3R95 monocentrica hidrulica de aluminio. U$S 7480 3R46 policentrica hidraulica titanio p/ desarticulacin d erodillaU$S 7000 3R80 hidrulica rotativa (permite bajar y subir escaleras)....U$S 9600 3R60 poli cntrica hidrulica EBS de aluminioU$S 12.700 MODULOS DE PANTORRILLA (unin entre rodilla y pie, permite regular altura y alineacin) Modulo de acero.u$s 550 Modulo de titaniou$s 1400 PIE Pie sach con dedos comn nacional.u$s 170 Pie 1D11 Dinmico..u$s 3505 Pie 1D35 Dynamic Motion...u$s 1670 Pie 1C30 Trias (pie de fibra de carbono). U$s 2300 Pie 1E56 Axtion de fibra de carbono (apto para deportes)....u$s 4400 Pie senator de fibra de carbono Americano..u$s 1430 Pie C-Walk..U$S 8160 FUNDAS ESTETICAS (cubierta exterior de poliuretano expandido con forma similar a la pierna remanente) Funda esttica Otto Bock original Alemania..u$s 500 Funda esttica Nacionalu$s 200

Imagenes:

Prtesis cosmticas

Prtesis transradial

Prtesis trashumeral

Niveles de Amputacin
http://www.arcesw.com/niveles.htm

Dr. Carlos Arce Gonzlez Mdico Fisiatra. Lima-Per

Amputacin

Procedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin o reseccin de parte o la totalidad de una extremidad a travs de una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se efecta a travs de una interlnea articular se denomina desarticulado.
Tipos:

Emergentes Programadas.
Abiertas Cerradas. Trans Desarticulados.

Etiologa: Traumticas (accidentes/conflictos blicos/minas). No traumticas: Disvasculares (Diabetes mellitus / Enfermedad vascular perifrica). Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis crnica). Neoplsicas (Tumores seos/partes blandas). Otras (amputaciones congnitas).

Consideraciones generales:

El xito ulterior de la Rehabilitacin est directamente relacionado con el nivel de amputacin. Se debe buscar el nivel funcional ms distal compatible con un razonable potencial de cicatrizacin (nivel biolgico) Valorar preoperatoriamente las posibilidades de protetizacin del paciente y del nivel de amputacin Nivel funcional. La conservacin de longitud del muon es un xito tanto para el paciente, el cirujano y el Mdico Rehabilitador Nivel ms distal. Es preferible una amputacin ms proximal que recurrir a amputaciones sucesivas Nivel de cicatrizacin. Viabilidad de los tejidos: (Color, temperatura, dolor isqumico/Medicin transcutnea de la presin tisular de O2 y la valoracin intraoperatoria)

Consideraciones Diagnsticas:

Segmento amputado (Extremidad Superior / Extremidad Inferior)

Nivel de Amputacin:

Clasificacin anatmica de Oxford. Clasificacin topogrfica de Schwartz. Frecuencia de Amputaciones segn nivel

Frecuencia de amputaciones de miembros inferiores segn nivel

AMPUTACIONES PARCIALES (Subtotales) DEL PIE

Categorizaciones protsicas (I II III)

PARAMETROS
Grupo etreo Etiologa Condiciones del muon Riesgo cardiovascular Enfermedad subyacente Prescripcin

Categora I
Paciente Joven Traumtica Optimas I Ausente Prtesis definitiva Marcha funcional con prtesis c/s elementos de autosuficiencia (EAS)

Categora II
Edad media No traumtica Suceptibles de mejorar II Presente (compensada) Piln de entrenamiento Prtesis definitiva Marcha funcional con piln o prtesis y EAS (intradomiciliario) o SR (extradomiciliario)

Categora III
Paciente senil No traumtica Inadecuadas III-IV (NYHA) / Arteriopata III-IV Descompensada o Terminal. Compromiso neurosensorial +++ Andador / Silla de Ruedas definitiva Entrenamiento en el uso de SR (Intra/extradomiciliaria)

Metas

Fuente: Dr. Carlos Arce Gonzlez - Comunicacin Personal (1990)

Cdigo Internacional CIE 10 Codificacin para las Amputaciones de gnesis traumtica

Clasificacin anatmica de Oxford. CLASIFICACION ANATOMICA DE OXFORD

MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES

H : Segmento humeral H1 : Tercio superior del hmero H2 : Tercio medio del humero H3 : Tercio inferior del humero R : Segmento radial R1 : Tercio superior del radio R2 : Tercio medio del radio R3 : Tercio inferior del radio

F : Segmento femoral F1 : Tercio superior del fmur F2 : Tercio medio del fmur F3 : Tercio inferior del fmur T : Segmento tibial T1 : Tercio superior de tibia T2 : Tercio medio del tibia T3 : Tercio inferior de tibia

Clasificacin topogrfica de Schwartz CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE SCHWARTZ

MIEMBROS SUPERIORES Interescapulotorxico Desarticulacin de hombro Amputacin por encima de codo (A.E.) Desarticulacin de codo Amputacin muy corta bajo codo (very short B.E.) Amputacin por debajo de codo (B.E.) Desarticulacin de mueca Amputaciones parciales de mano MIEMBROS INFERIORES Hemipelvectoma Desarticulacin de cadera Amputacin por encima de rodilla (A.K.) Desarticulacin de rodilla Amputacin corta bajo rodilla (short B.K.) Amputacin por debajo de rodilla (B.K.) Amputacin de Syme Amputaciones parciales del pie

Cdigo Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM)

Prtesis de Miembros Inferiores

Convencionales - Modulares

Dr. Carlos Arce Gonzlez.

Especialista en Medicina de Rehabilitacin - rea Prottica Hospital Nacional "Guillermo Almenara" - EsSalud LIMA-PER

2005

Introduccin

La protetizacin del miembro inferior tiene como objetivos:

Facilitar la funcin global para la postura bpeda (bipedestacin) y la ejecucin de la marcha (locomocin)

1. 2.

Suplir la morfologa anatmica de los miembros inferiores (de acuerdo al nivel de amputacin)

Con los avances tecnolgicos, la invencin de nuevos materiales y el auxilio de la informtica (software especializado) se ha logrado desarrollar sistemas protsicos muy sofisticados que brindan una marcha armnica y funcional, sin descuidar el aspecto cosmtico inherente.

Tipos de prtesis
Segn nivel de amputacin:
Hemipelvectomia. Prtesis arriba de rodilla (AK = Transfemoral), bajo rodilla (BK = Transtibial). Desarticulados (cadera, rodilla, tobillo = Syme). Amputaciones parciales de pie (Chopart, Pirogoff-Ricard y Lisfranc).

Segn material constitutivo:

Convencionales (standard) Modulares

Segn caractersticas estructurales:

Endoprtesis (prtesis articulares: rodilla - cadera) Exoprtesis (prtesis de miembros: superiores - inferiores)

Prtesis transtibiales (BK)

Prtesis transfemorales (AK)

A. Diseo endoesqueltico. B. Diseo exoesqueltico.

C. Diseo endoesqueltico. D. Diseo exoesqueltico.

Convencionales

M o d u l a r e s

Especialista en Medicina de Rehabilitacin - rea Prottica

LIMA-PER

Componentes protsicos

1. 2. 3. 4.

Encaje (socket cuenca) Elementos de suspensin (cinturn silesiano, banda plvica, vlvula de succin, liners) Articulaciones (segn nivel de amputacin) Dispositivos terminales (diversos tipos de pies)

Componentes protsicos segn niveles de amputacin (miembro inferior)

Hemipelvectoma Transfemoral

Desarticulado de rodilla

Transtibial

Desarticulado de tobillo

Parcial de pie

Adaptado del website Alberta Artificial Limb Inc (Canada)

Tipos de componentes protsicos para amputados transfemorales

Elementos de suspensin
Prtesis transfemorales (Above Knee =AK)

Cinturn silesiano

Banda plvica

Vlvula de succin

Manga de suspensin (TES)

Encaje de silicona (silicon liner)

Prtesis transtibiales (Below Knee = BK)

Correa suprapatelar

Corselete al Manga de suspensin muslo

Encaje de silicona

Encaje de silicona

Especialista en Medicina de Rehabilitacin - rea Prottica

LIMA-PER

Tipos de encajes protsicos

Convencionales
Transfemorales Transtibiales

Encaje Quad

Encaje PTB

Encaje PTS

Encaje KBM

Modulares
Transfemorales Transtibiales

Encaje Quad

Encaje ISNY

Encaje Cat-Cam Encaje MAS

Encaje PTB

Encaje PTS

Tipos de encajes (amputaciones transfemorales - AK)

Encaje cuadrilateral (Quad o quadrilateral socket) Encaje de contencin isquitica (ICS- ischial containment socket): Cat-Cam y otros. Encaje cuadrilateral-contencin isquitica (QIC- Quadrilateral ischial containment socket)

Encaje Quad

Encaje Cat-Cam

Para los amputados AK hacia la dcada de los 40-50 se empleo el socket "anatmico" o de "ajuste tipo tapn"; el encaje cuadrilateral (quad) fue desarrollado hacia los aos 60, posteriormente hacia la dcada de los 80 se disea una variedad de encajes de dimetro lateral estrecho y de contencin isquitica (CAT-CAM, NSNA-Long, ISNY, Comfortflex, etc). El encaje CAT-CAM (Contourned Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method /Contorno trocantrico en aduccin- mtodo de alineamiento controlado) fue diseado por John Sabolich (encaje Sabolich). Posteriormente en la dcada del 90 en Centroamrica (Mxico) se disea el socket MAS (Marlo Anatomical Socket), entre otros. En la ltima dcada se han producido muchos adelantos en el campo de la Prottica. Los ms importantes son consecuencia de la evolucin de nuevos diseos de encajes para

amputaciones transfemorales, desarrollo de componentes articulares policntricos equipados con sistemas hidralicos o controlados por microprocesadores (C-Leg de Otto-Bock) y el desarrollo de pies con acumulacin de energa (energy storage foot)

Video: C-Leg (Computerized Leg) - Otto Bock * Coloque el cursor sobre la imagen *

Dispositivos terminales (pies protesicos)

Materiales protsicos:

Encaje: Resina polister, polipropileno, thermovac, fibra de carbono, surlyn. Suspensin: Cuero, badana, metal, plstico, neoprene, silicona, velcro. Articulaciones: Duraluminio, titanio.

**** ASW 2005 ****

Links (enlaces) recomendados:

Referencias Bibliogrficas / Websites 1. 2. 3.

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Elementos de Autosuficiencia (EAS)

" La Rehabilitacin pretende colocar al Paciente en el lmite

mnimo de su discapacidad y en la frontera mxima de sus posibilidades" (Moris Piersol)

Generalidades Los elementos de autosuficiencia (EAS) son aquellos dispositivos que permiten o facilitan la ejecucin de las diversas AVD (Actividades de Vida Diaria) en los pacientes discapacitados que por su grado de afectacin los requieran. Las ayudas tcnicas (AT) se definen como todo aquello (dispositivo, aparato o utensilio) que ayuda a potenciar la autonoma personal de las personas con discapacidad, mediante elementos facilitadores, para acceder lo ms posible a la normalidad, partiendo de la capacidad deficiente y transformando el entorno. La Tecnologa de apoyo a la Rehabilitacin es el conjunto de ayudas tcnicas y servicios para potenciar la calidad de vida de personas con limitaciones y abarca una gran cantidad de productos (AT) y servicios tecnolgicos. Las AT estn constituidas por todos los recursos facilitadores de la autonoma que con el incesante avance y desarrollo tecnolgico se esta haciendo posible adecuar el entorno del discapacitado, facilitndole una serie de elementos que le permitan, por un lado, vencer las dificultades que se le presenten y, por otro, el logro de una mayor autonoma personal.

Existen mltiples organismos dedicados a la investigacin, catalogacin, prescripcin y/o adecuacin de estas ayudas tcnicas, y que tienen como misin contribuir a la calidad de vida de todas las perso-

nas, con especial atencin a personas con discapacidad. Tal es la importancia que se da a este tipo de limitaciones que la OMS las incluye en sus categoras de Discapacidades ( del cuidado personal, de la locomocin o de la disposicin del cuerpo) y de Minusvalas ( de independencia fsica y movilidad) Las Actividades de la vida diaria (A.V.D.) son todas aquellas actividades, gestos y hbitos realizados cotidianamente por un individuo con el objeto de cuidar de si mismo (cuidados personales) y que son bsicas para su independencia personal. En el concepto actual se engloba toda aquella actividad que le permita ser independiente en cualquier campo.

Estas A.V.D. pueden ser subdivididas en dos categoras:

activities).
o o

Elementales (Fsicas o bsicas): Engloba las actividades de autocuidado (self-care

Alimentacin Higiene personal (actividades de aseo)/Bao (control esfinteriano-funcin excretoria

Uso de inodoros-ducha-baera o Vestido (superior-inferior)/Calzado. o Deambulacin (marcha-locomocin)

Instrumentales: Son las que nos relacionan con el entorno y cultura en la que interactuamos.
o o o o

Tareas domsticas (cocinar, lavar, planchar, limpiar, coser) Transportarse (utilizar transporte pblico) Transferencias - Movilizacin - Desplazamientos (mesa de transferencias, plato giratorio, gras). Comunicacin (telfonos - dispositivos electrnicos: comunicacin aumentativa o alternativa) Actividades de Vida Diaria (AVD) - Elementos de Autosuficiencia. Elementales (Fsicas) Instrumentales

Alimentacin o o o o Cubiertos (angulados, de mango engrosado, alargados, giratorios) Platos (con cerco, con fondo inclinado, con ventosa en la base) Tazas/vasos (con doble asa, con tapa y pipeta) Manteles antideslizantes.

Tareas domsticas o o o o Tablas de cortar con ventosas o base antideslizante. Abrelatas elctricos, tijeras y pinzas con resorte. Carritos de limpieza, escobas y recogedores con mango largo. Tabla de planchar de altura regulable, plancha liviana y de cable largo.

Higiene y Cuidados Personales o o o Cuidado facial y de las uas (limas, cepillos, cortauas con ventosa) Dosificadores de jabn y de pasta de dientes (una sola mano til) Ayudas para alcanzar a distancia o alcanzadores (pinzas de largo alcance, esponjas, peines y cepillos de mango largo, calzadores de zapatos)

Transferencias o Tcnicas manuales especficas (aplicable a personas con discapacidad significativa que requieran ayuda para pasar de la cama a la silla y viceversa, etc.) Mesa de transferencia. Plato giratorio. Gras con sistemas mecnicos, hidrulicos o elctricos.

o o o

Deambulacin o o o

Comunicacin/Control del entorno Telfonos inalmbricos/Ordenadores. Sistemas de comunicacin aumentativa o alternativa (aplicable a personas con trastornos neuromotor, neurolingustico o cognitivo). Desarrollo de diversos software y hardware.

Bastones de puo, bastones canadienses y o muletas axilares. o Andadores (con o sin ruedas, de apoyo axilar, con asiento o con soporte plvico) Sillas de ruedas mecnicas autopropulsables manuales o elctricas. o

Existen diversas escalas para valoracin funcional de las AVD. La escala global funcional ms ampliamente utilizada es la escala de Medicin de Independencia funcional (Functional Independence Measure = FIM). Otras escalas ms especficas incluyen: ndice de Barthel, Perfil PULSES, escala de Klein-Bell, ndice de Katz y la evaluacin de autocuidados deKenny.

Los elementos de autosuficiencia o ayudas tcnicas para la ejecucin de A.V.D. de tipo fsica en lo que

respecta a la deambulacin los podemos englobar dentro de una Clasificacin de tipo descriptiva, dada a continuacin. Las ayudas para caminar (walking aids), ayudas para la movilidad personal o dispositivos para la marcha permiten recuperar parcialmente la capacidad de andar a personas con

limitaciones de movilidad, facilitando su integracin social y se prescriben para:

Mejorar el equilibrio y fomentar la estabilidad. Proporcionar equilibrio y aumentar la sensacin de estabilidad. Facilitar la independencia del usuario. Proveer una redistribucin del soporte de peso (descarga) durante la bipedestacin/deambulacin. Proporcionar retroalimentacin (feedback) sensorial Producir fuerzas propulsivas que asisten a la aceleracin durante la marcha o locomocin. Conseguir una marcha con menor gasto energtico. Estas ayudas persiguen tres objetivos bsicos:

ampliar su base de

Equilibrio: mediante uno o ms apoyos sobre el suelo, permiten al sujeto

sustentacin. Proporcionan sensacin de seguridad al caminar. Descarga: al apoyarse sobre las manos el usuario puede reducir el esfuerzo sobre sus piernas. Propulsin: las ayudas para caminar facilitan el avance en personas con determinadas disca

pacidades de la locomocin.

La capacidad de usar eficientemente estas A.T. para la marcha (nivel funcional) depende de la eleccin adecuada de las mismas, correcta adaptacin al usuario,

acompaada de una fase de

entrenamiento o aprendizaje y de estimar el tipo de marcha ms conveniente para cada

paciente. Clasificacin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Muletas Axilares. Bastones de puo. Bastones canadienses -Lofstrand. Andadores. Sillas de Ruedas. Elementos facilitadores (ayudas para AVD) Accesorios (muletas-bastones-andadores)

Referencias bibliogrficas/Websites

1.

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A g e n t e s F s i c o s
Dr. Carlos Arce Mdico Fisiatra Lima-Per

T e m a r i o
Generalidades: Definicin. Aspectos histrico-evolutivos. Bases y fundamentos biofsicos. Fundamentos neurofisiolgicos: Tejidos excitables y no excitables. Fisiologa del sistema msculo-esqueltico. Clasificacin de los Agentes Fsicos: Hidroterapia, termoterapia, electroterapia y otros. Hidroterapia: Generalidades, bases biofsicas y fundamentos clnicos. Hidroterapia local(Whirlpool) y general (Hubbard). Tcnicas de aplicacin, indicaciones, contraindicaciones. Termoterapia: Generalidades, bases biofsicas y fundamentos clnicos. Termoterapia superficial(compresas hmedo-calientes, parafinoterapia). Calor por radiacin, conduccin y conversin. Termoterapia profunda (diatermia-onda corta y microondas). Tcnicas de aplicacin, indicacio- nes y contraindicaciones. Crioterapia: Efectos y modalidades de aplicacin. Indicaciones y contraindicaciones. Luminoterapia: Infrarrojos (IR) y Ultravioleta (UV). Generalidades, bases y fundamentos, indicaciones, contraindicaciones y precauciones. Electroterapia de baja frecuencia: TENS - Corrientes de Trbert Corrientes diadinmicas de Bernard. Electroterapia de frecuencia media: Terapia interferencial de Nemec (C. nemectrnicas). Estimulacin Rusa de Koth. Ultrasonoterapia (ultrasonoforesis-fonoforesis): Bases biofsicas y modalidades de aplicacin. Terapia combinada: Particularidades y ventajas teraputicas. Laserterapia Magnetoterapia Biofeedback: Fundamentos biofsicos, dosimetra, alcances y aplicaciones clnicas.

Referencias bibliogrficas/Websites 1. Basford J.R.: "Electroterapia". En Krusen "Medicina Fsica y Rehabilitacin". Cap. 15. Editorial Mdica 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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