METRORRAGIA POSTPARTO INTRODUCCION

La hemorragia obsttrica representa la prdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantacin placentaria o de traumatismo en las vas genitales o de Wla combinadon de ambos orgenes. Cuando ella se presenta, lahipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla agraves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en aos recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte ms frecuente. Ennuestro pas es la cuarta causa de muerte materna Durante el embarazo suceden cambiosprofundos en el aparato circulatorio de lamujer. El volumen sanguneo aumenta en W1 48% en relacin con los niveles pregestacio es; esta expansin cubre las necesidades metablicas del feto y de la madre, asegura el retomo venoso adecuado al corazn con los cambios de posicin materna, y protege ala mujer de las prdidas hemticas durante el parto. El parto vaginal espontneo supone Wla prdida promedio de 500 m1de sangre,y Wla operacin cesrea aproximadamente de 930 ml_ En ambas circWlstancias, la prdida hemtica se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto.Independientemente de la mde parto, 7-8% de las mujeres excedern la prdida promedio. Cuando lahipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor vohnnen de sangre ocasiona disminucin del llenado y gasto cardaco lo que disminuye lapresin arteriaL En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados_ La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardi incremento de la contractilidad miocrdica, al.Uilento de la resistencia vascular perifrica, y contraccion de las arteriolas precapilares y vnulas postcaplares. Los cambios vasculares generan awnento de la presin arterial, absorcin intravascular del tejido intersticial, por disminucinde la presin hidrosttica capilar y awnento del retomo venoso al corazn por movilizacin de la sangre ahnac ada en los vasos de capacitancia. El awnento de la resistencia vascular perifrica no es llli:forme, lo que implica que el flujo sanguneo disminuye en msculos, riones e intestinos, para mantener constante el flujo de los rganos vitales (encfalo y corazn). Por las razones expuestas es que los signos clsicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstriccin perifrica, hipotensin y oliguria. El manejo clnico debe considerar: l) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar prdida real de sangre, 3) buscar signos de bipovolemia, 4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de oxigeno, 5) iniciar medidas que e"iten una mayor prdida sangunea . El modo habitual de valorar la prdida hemtica durante el parto es inexacto, ya que consiste en su estimacin visual.Es posible, sin embargo, objetivar mejor las prdidas, intentando medir la sangre acmnulada y los cogulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una prdida hemtica determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que modifican el voh.nnen sanguneo en cada caso. La presencia de hipotensin y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, adems, los valores de presin arterial y de frecuencia cardiacaprevios al evento hemorrgico y la presencia de estimules modificadores como anestesia, dolor o miedo. La oliguria es un signo temprano de hipovolemia_ El rin es sensible al dficit de irrigacin disminuyendo su flujo renal, filtracin glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presin arterial, frecuencia cardiaca y hematocrito_ Las prdidas sanguneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su medicin aisladano tiene mayor valor. Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipacin del clnico a esta situacin en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener una valoracin de signos vitales, hematocrito, clasificacin de tpo sanguneo y pruebas cruzadas. Disponer de lUla o dos vas permeables con catteres de grueso cahbre, conocer la disporubilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma smiles, reconstituyentes sanguneos e infraestructura adecuada para cualquier eventuahdad que pueda surgir_ Producida la complicacin, la meta es normalizar la perfusin y la oxigenacin tisular a la brevedad_ La restitucin de vohnnen debe hacerse dependiendo de la cuanta de la prdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortahdad), y la diuresis entre 3060 mllhora.Por ltimo, cuando la reposicin de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmticamente activas que permitirn mantener lapresin coloidoosmtica del intravascular. ETIOLOGL>\ Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran: INERCIA liTERINA, cuyosfactores predisponentes son el parto prolongado o precipitado,hiperdistensin uterina

(macrosontia, polihidroamnios, gemelares),gran multiparidad, fnnacos (uso prolongado ocitocina, halotano, ;ulfato de magnesio y drogas tocoliticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, bito fetal, miomas uterinos concomitantes y embolia de liquido amnitico_ LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relacin a partos traumticos o instnnnentales_ ROTURA liTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensin uterina, hiperestimulacin con ocitocina. INVERSION liTERINA, cuando ha habido Wla traccin indebida del cordn umbilical o presin findica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversin uterina en partos previos. PLACENTA ACRETA, en pacientes multiparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesrea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos_ 6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos. TRATAMIEl'IO GENERAL

Acciones recomendadas en la Introduccin_ Exploracin del canal del parto en pabelln y con anestesia adecuada_ Tal exploracin debe iniciarse con la revisin manual dela cavidad uterina y luego Wla revisin instnnnental delicada_ En seguida debe procederse a la revisin cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco_ TRATAMIEl'ffO ESPECIFICO INERCL>\ UTERINA _ Para revertir la atora uterina en la mayora de los casos basta con lalimpieza de la cavidad uterina y conliD masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vaca para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad. El tratamiento mdico ser eficaz en la mayoria delos casos y hay que hacer uso de l para evitar la recidiva La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 midades en 1000 m1de solucin de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml'hora)_ La administracin de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensin y ser fatal en pacientes con cardiopata no conocida_ El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por mintramuscular, es efectivo al causar Wla prolongada contraccin tetnica del tero_ Se debe evitar la acininistracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin brusca e intensa_ Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyeccin intramiometrial (prostaglandina F2, 1mg ) e inyeccin intramuscular del anlogo 15metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con xito en la atonia uterina que no responde a otros agentes_ La intervencin quirrgicano debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonia uterina. Se intentar que sta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad. La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad La justificacin de esta tcnica est dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino pasa por estas arterias_ La tcnica fue diseada para el control de la hemorragia postcesrea, utiliza Wla sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1.La ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisinmiometrial de lacesrea, y por tanto alUla distancia segura del ureter ptvi.co. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el tero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia_ No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalizacin. B) La ligadura bilateral de la arteria hip>gstrica se realiza tras la incisin del ligamento redondo y la exposicin de la pared lateral plvica_ El ureter plvico se moviliza medalmente_ La diseccin de la arteria iliaca comn se identifica mediante dise cin roma_ Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frgil vena hipogstrica subyacente. La mayoria de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.O proximal a la bifurcacin de las divi;iones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando el pulso pedo ipsilateral_ Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente las arterias ovricas_ C) Histerectomia_ La atonia persistente a pesar de las medidas quirrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomia total o supracervical_ Es importante destacar que para lograr Wla mejor retraccin uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de ciruga facilitar la intervencin. 2) L>\CER>\CIONES _ El promedio deprdida sangunea por una episiotomia media es de 200 ml,lo cual hace que la prdida por laceraciones

cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buenacontraccin uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin con sutura continua reabsorbible_ RESTOS OVULARES Se debe sospechar lapresencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausenciade laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar cti.dadosamente la integridad de la placenta expulsada_ Cuando se sospecha la retencin de fragmentos, es mejor practicar la exploracin manual intrauterina y el legrado, con Wla cuchara de HWlter bajo anestesia adecuada_ HEMATOMAS Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas_ El dolor plvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una taquicardiainexplicada, hipotensin o anemia deberian sugerir el diagnstico, que se confinna mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en !a incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteracin del defecto con suturas reabsorbibles.Los anbbiticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durmte las 24 hrs siguientes a la evacuacin de grandes hematomas vagilales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotomia est indicadacuando las medidas conservadoras no dan lugar a lUla mejoria_ Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar Wla ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsin anatmica causa& por el hematoma en expansin_ ROTURA UTERINA Hay que descartar larotura uterina mediante exploracin manual intrauterina irunediatamente despus de la expulsin de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, tero hft-lP"rf'iic:tM1riif'in hini"T'Pc:timnbriAn utr"f"in::.\ T " f'ntnr::. nt""""" v nf'ntfurP M1llfH'\ rll" r:::.fb 1 ()()()_ 1 .c;()() n::mn.:: v nnl"rlP nri<rin::w 1m .::rhnrlr :::.c:nri:::.rin :::. nn:::. nM-rlirh'l c::::.nO"IIff'IP::o P'!tPT'11;< mfnim::: F.1 rlPfPrtn M11m:::.

antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia minlma posiblemente no requerir una intovencin quinrgica. Los defectos asociados auna hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectomia cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla_ 11\VERSION UTERINA Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una prdida sangunea media de 2000 mi_ Caracterizan su aparicin el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompaada a menudo de schock_ Esta inversin puede ser completa o incompleta; si es incompleta; puede ser reconocida solamente mediante exploracin plvica El exito del resultado depende de larapidez de la reinversin, por diferentes mtodos, ya que es posible que se fonne un anillo de contraccin cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general La inversin uterina reftactaria ala reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin quinrgica.. PL\CE !A ACRETA. Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en launin superficial de la placenta al miometrio_ La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente_ La asociacin de placenta previa al tnnino y cesrea anterior predispon al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quinrgico conservador y la histerectoma. METRORRRAGL TARDL DEL PUERPERIO La subinvolucin del tero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparicin tardia. El tero es blando y no presenta involucin normal. El tratamiento consiste en retractares uterinos y annbiticos_ En casos especi'lles se puede requerir un legrado suave de lacavidad uterina_ Se ha de considerar la neoplasia trofoblstica gestacional cuando la hemorragia postparto tarda es reftactaria al tratamiento.