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MODULO ISCRIZIONE AL RADUNO BIG GAME PORTO CORALLO DEL 14/15/16 GIUGNO 2013

Il presente modulo, in caso di adesione, dovr pervenire allorganizzazione entro non oltre il 20 Maggio
2013 accompagnato dalla quota di acconto indicata.
EQUIPAGGIO COMPOSTO DA TRE CONCORRENTI: ( i dati anagrafici sono obbligatori ai fini organizzativi)
Nome imbarcazione: __________________________________________________________
Cantiere modello: _____________________________________________________________
Matricola: ___________________ Motori N________________ HP:________________ Lunghezza
mt.__________________
NomeTeam ___________________________________________
DATI DELLEQUIPAGGIO
Comandante
Cognome: ________________________________ Nome: _____________________________
Luogo e data di nascita: _________________________________________________________
Residenza: ___________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Codice Fiscale: _______________________________
Email ____________________________________________________________________
Crew
Cognome: ________________________________ Nome: _____________________________
Luogo e data di nascita: _________________________________________________________
Residenza: ___________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Codice Fiscale: _______________________________
Email ____________________________________________________________________
Crew
Cognome: ________________________________ Nome: _____________________________
Luogo e data di nascita: _________________________________________________________
Residenza: ___________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Codice Fiscale: _______________________________
Email ____________________________________________________________________
OSPITI
Cognome: _______________________________ Nome: .________________________________
Luogo e data di nascita: ___________________________________________________________
Residenza: ______________________________________________________________________
Telefono: ______________________________
Cognome: _______________________________ Nome: .________________________________
Luogo e data di nascita: ___________________________________________________________
Residenza: ______________________________________________________________________
Telefono: ______________________________

IL COMANDANTE DELLIMBARCAZIONE DELLEQUIPAGGIO


_______________________________________________________________
Il sottoscritto ______________________________________________, in qualit di comandante dellimbarcazione
qui descritta, dichiara, per s, per il proprio equipaggio ed ospiti, di conoscere ed accettare il regolamento e
successive integrazioni e/o modifiche della gara organizzata dall' A.S.Dilettantistica RONIN di Cagliari e di
uniformarsi a tutte le prescrizioni in esso contenute. Il sottoscritto dichiara altres di rinunciare a ricorrere per
qualsiasi motivo ad arbitrati o tribunali per fatti derivanti dallorganizzazione e dallo svolgimento della
manifestazione.
Dichiara inoltre di ritenere il Club organizzatore, gli Enti, le persone fisiche e/o giuridiche proprietari o gestori delle
aree e/o attrezzature impegnate durante la manifestazione, gli organizzatori, i patrocinatori, gli sponsor, gli ufficiali
di gara e tutte le persone preposte nella organizzazione e conduzione della manifestazione, sollevati da ogni
responsabilit per qualsiasi danno che potrebbe essere causato a s stesso, al proprio equipaggio, ai propri ospiti
ed alla propria imbarcazione.
Infine dichiara di accettare tutte le clausole e le eventuali integrazioni del regolamento e di sollevare e manlevare
gli organizzatori da ogni responsabilit connessa con lo svolgimento della manifestazione e di essere in possesso
di tutte le autorizzazioni necessarie per lo svolgimento della pesca al tonno rosso e allo spada e inoltre di essere in
regola con tutte le normative vigenti per la navigazione.
Letto confermato e sottoscritto a Cagliari li.____________________________________.

IL COMANDANTE ___________________________________________

ADESIONE A OPZIONE 1 (tutto incluso) SPECIFICA COME INDICATO NEL LISTINO RADUNO
Costo 900,00 per equipaggio ( 300,00 per partecipante )
FIRMA PER CONFERMA
ADESIONE A OPZIONE 2 (partecipazione al raduno) SPECIFICA COME INDICATO NEL LISTINO
RADUNO
Costo 450,00 per equipaggio ( 150,00 per partecipante )
FIRMA PER CONFERMA
ADESIONE ALLA CENA DEL 14/06
Costo 30,00 per persona
NUMERO PERSONE ..
FIRMA PER CONFERMA.
ADESIONE ALLA CENA DEL 15/06
Costo 30,00 per persona
NUMERO PERSONE ..
FIRMA PER CONFERMA.
ADESIONE OSPITE NON PARTECIPANTE AL RADUNO (tutto incluso) SPECIFICA COME INDICATO
NEL
LISTINO RADUNO
Costo 150,00 per persona ospite
NUMERO DI PERSONE.
FIRMA PER CONFERMA____________________________________________________________
N.B. Allegare alla presente la quota di acconto pari a 450,00 come acconto / saldo sulla opzione scelta.
La quota va versata in contanti, o mezzo bonifico dietro indicazione dellorganizzazione.
Per informazioni contattare: ALBERTO 393 9505758 GIUSEPPE 333 6005342
MAIL: albena436@gmail.com info@katzuyatackleshop.com

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