STATUS PASIEN

KETERANGAN UMUM I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama BB masuk II. : Adi : 5 tahun : Laki-laki : Sindangkasih : Islam : 15 kg

Identitas Orang Tua Pasien AYAH Nama Umur Agama Pendidikan : Pekerjaan Penyakit : : : : Asep 32 tahun : SMA Petani I I Islam SMP IRT Imas 30 tahun Islam IBU

Perkawinan : III.

Riwayat Kelahiran Pasien Tempat/Tanggal lahir Cara lahir BB lahir Tempat lahir Ditolong oleh : Tasikmalaya/25 Maret 2007 : Spontan : 3800 gr : 48 cm : Di rumah : Bidan

Panjang badan lahir

IV.

Anamnesis Penyakit (Alloanamnesa dari Ibu Pasien) Keluhan Utama : Bengkak : di seluruh

tubuh Riwayat Penyakit Sekarang Bengkak dirasakan 1 bulan sebelum masuk ke RSUD Tasikmalaya, makin lama makin bertambah, bila ditekan cekung dan lama kembali, sebelumnya mengalami bengkak disekitar kelopak mata dan muka, berkurang setelah Pasien berobat ke dokter, setelah bengkak. Perut kembung dialami Pasien bersamaan dengan bengkak pada mukanya. Muntah dialami Pasien sejak perut kembung, volume - gelas per kali muntah, isi apa yang dimakan dan diminum, frekuensi 3 x/hari. Sesak napas dialami Pasien bersamaan dengan perut kembungnya, sesak terutama bila Pasien selesai makan. Buang air kecil (+) berkurang, frekuensi 2 x/hari dari sebelumnya 5 x/hari, dengan volume tetap gelas, hal ini terjadi sejak perut kembung, warna putih kekuningan, darah(-), nyeri waktu BAK (-). Riwayat demam (-). BAB (+) Normal. : Belum pernah obat habis kedua kaki Pasien kembali

Riwayat Penyakit Dahulu

mengalami hal yang sama seperti sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga mengalami hal serupa dengan Pasien V. Pemeriksaan Fisik KU Kesadara n TD HR RR Temperat ur
BB Kg TB

Tidak

ada

yang

: Sakit Sedang : Compos mentis : 120/8mmHg : 96 x/ mnt : 34 x / mnt : 36,7 C

0

Anemis Sianosis

: (+ ) : (-)

Dispneu Edema Ikterik

: (+ ) : (+ ) : (-)
: : 15

97 cm

Status Gizi Baik Kepala : - UUB (-) Telinga Mulut : Serumen (-), sekret (-) : Mukosa bibir basah (+). : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) : Rambut Mata Hidung : tertutup rata. : hitam, tidak mudah dicabut : Conj Anemis +/+, Sklera Ikterik -/- pupil : Pernapasan cuping hidung (-), sekret

isokor ki = ka, oedema kelopak mata (+)

Leher Toraks

Inspeksi : Simetris ka=ki, retraksi intercostalis (-), retraksi suprasternal (-) Palpasi : Vocal Fremitus ka = ki, iktus teraba di ICS V LMCS Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi gallop (-) FP : 34 x /mnt, vesikuler ka=ki, ronkhi (-),wheezing (-) Abdomen : Inspeksi : Simetris, membesar
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), Hati/limpa : Tidak teraba

: FJ : 96 x / mnt, BJ I II regular murmur (-)

Perkusi : Timpani, pekak beralih (-) Auskultasi Ekstremitas : BU (+) Normal Superior : Akral hangat, pitting oedem (-) Inferior : Akral hangat, pitting oedem (+), nyeri tekan (-) VI. Genitalia: tidak dijumpai kelainan

Tumbuh Kembang Anak - Belajar mengangkat kepala 0 3 bulan - Mengikuti objek dengan matanya - Melihat muka orangdan tersenyum - Bereaksi terhadap suara atau bunyi Mengangkat kepala dan mengangkat 4 6 bulan dada dengan bertopang tangan Dapat duduk dengan dibantu Menaruh benda ke mulutnya - Dapat tengkurap dan berbalik sendiri

6 9 bulan 9 12 bulan 12 bulan sampai sekarang VII.

- Dapat duduk tanpa dibantu - Berdiri sendiri tanpa dibantu - Dapat berjalan dan berbicara

Anamnesis Makanan 0 3 bulan 3 6 bulan 6 9 bulan 9 12 bulan 12 bulan 24 bulan 24 bulan Sekarang ASI semaunya ASI + PASI ASI + PASI + Bubur saring ASI + PASI + Bubur saring + Sayur + Ikan ASI + PASI +Bubur saring ditambah sayur, ikan dan buah PASI Nasi biasa ditambah menu keluarga

VIII. Riwayat Imunisasi 1. BCG 2. DPT 3. Polio :4x 4. Campak : 5. Hepatitis : 3 x IX. X. Penyakit yang pernah diderita Tidak jelas Keterangan mengenai saudara Pasien : , 11 tahun, sehat XI. Diagnosis Banding 1. Sindrom nefrotik 2. GNA 3. Sindrom Nefritis Akut :1x :3x

XII.

Diagnosis Kerja Sindrom nefrotik

XIII.

Penatalaksanaan 1. Bed rest 2. Prednison 2 mg/kgBB 3. Transfusi PRC 468 ml 4. Diet ML TKTP 1250 kkal + 44 gr protein

XIV. USUL 1. Kultur urin 2. Kolesterol 3. ASTO 4. Ureum, Kreatinin 5. C3 komplemen XV. PROGNOSIS Dubia ad vitam Dubia ad functional : bonam : bonam