Evaluacin de los exmenes preoperatorios

Walter Rojas-Rivera Resumen Los exmenes preoperatorios son una prctica muy difundida en el quehacer del mdico y el cirujano. Sin embargo, por lo general su uso no se basa en argumentos cientficos o mdicos. La adecuada historia clnica y examen fsico del paciente quirrgico suelen ser suficientes para disminuir hasta en un 60% la cantidad de exmenes preoperatorios de rutina. Implementando un mtodo sistematizado, pero no inmodificable, la creacin de guas de valoracin preoperatoria permitir al clnico tomar decisiones que le sugieran, en forma objetiva, solicitar exmenes con el fin de detectar o reafirmar los hallazgos de la anamnesis, para abandonar la tradicional "rutina preoperatoria". Esta prctica consigue disminuir los costos de cada egreso, descongestionar los servicios de laboratorio y agilizar el tiempo preoperatorio del paciente. Las guas son instrumentos dinmicos que se deben ajustar a las necesidades de cada poblacin y adaptarse a los cambios en la tecnologa y el conocimiento mdico. Descriptores: Exmenes preoperatorios, exmenes de rutina, valoracin preoperatoria. La valoracin preoperatoria es una situacin frecuente que el mdico debe afrontar, muchas veces sin su correcto manejo y hasta de una manera intuitiva, que en el mejor de los casos se trata de una poltica institucional. La evaluacin preoperatoria es un proceso que trata de identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya deteccin y correccin permiten la disminucin de 4 la morbimortalidad . Los factores de riesgo pueden ser de 2 orgenes: aquellos propios del paciente y los que se asocian al tipo de ciruga que se planea realizar. Los factores dependientes del paciente se relacionan con sus caractersticas, con la presencia de comorbilidad y con las alteraciones fisiolgicas secundarias como resultado del cuadro que motiva la ciruga. Los factores de riesgo dependientes del procedimiento quirrgico se relacionan con la repercusin funcional que determinar el procedimiento quirrgico por realizar. Cada uno de estos factores debe ser evaluado en forma independiente, tratando de establecer las relaciones existentes entre ellos, para planificar las medidas que permitan disminuir su impacto. Este proceso se realizar fundamentalmente a travs de la historia clnica y del examen fsico. Los llamados "exmenes de rutina" o "exmenes preoperatorios" debieran reemplazarse por el trmino "exmenes complementarios de los hallazgos de la historia o examen fsico". Estos permitirn confirmar o cuantificar la presencia de un factor de riesgo, establecer el valor basal de algn parmetro que pueda ser modificado por la ciruga, cuya cuantificacin preoperatorio 1-4 pueda facilitar y optimizar el manejo del paciente . La ciruga de urgencia se considera un factor de alto riesgo de morbilidad perioperatoria, atribuible a los problemas derivados de la falta de informacin de tiempo para realizar una 5 adecuada evaluacin clnica .

Adems, estos pacientes presentan alteraciones ausentes en los electivos, tales como estmago lleno o grados variables de dficit de volumen que, por razones de la patologa quirrgica o de la premura para realizar la ciruga, no alcanzan a ser corregidas adecuadamente. En este tipo de situacin podra justificarse el uso ms liberal de los exmenes de laboratorio, respaldados siempre por lo que el anlisis de la situacin clnica global de cada paciente hace aconsejable, y no en una batera preestablecida. Esta claro pues, que la valoracin preoperatoria no es un rubro que se pueda o se deba abordar como receta, no resulta conveniente desde el punto de vista financiero ni prctico. Partiendo de estas premisas, grupos interdisciplinarios de especialistas, principalmente anestesilogos, han elaborado protocolos para el manejo preoperatorio. Uno de los mejores ejemplos es el del National Institute for Clinical Excellence de Gran Bretaa, que en 2003 6 public "The use of routine preoperative tests for elective surgery" , que recapitula la experiencia en varios centros de salud britnicos y genera una gua para la utilizacin de los exmenes preoperatorios. Sin embargo, por su extensin (ms de 100 pginas) no se incluir en este articulo. Dicho anlisis aborda mltiples aspectos: edad y gnero del enfermo, su estado segn la American Society of Anestesiologyst (ASA), complejidad del procedimiento quirrgico, apoyado en la historia clnica y el examen fsico, pilares fundamentales en la adecuada valoracin preoperatorio y puntos de partida para la correcta seleccin de los exmenes que el paciente requiere. Desde el punto de vista estadstico, ya en la dcada de los 80, investigadores como Kaplan y 7 cols, Turnbull y Buck entre otros, plantearon anlisis retrospectivos de la utilizacin de los exmenes de rutina, ambos con resultados muy similares, donde se demuestra que hasta un 60% de estos fueron innecesarios y que los resultados seran previstos con una buena historia clnica y examen fsico. Se puede, adems, acotar que los mtodos diagnsticos establecen lmites normales con base en una curva de distribucin o campana, en la que los valores que se alejan ms de dos desviaciones estndar del nivel de confianza, se consideran anormales. Dado esto, el 5% de los resultados de exmenes normales se considera anormal. Al practicar 10 pruebas en un enfermo, surge una posibilidad del 40% de que al menos una de ellas sea anormal, no sindolo de veras. Esto inevitablemente conduce a ms pruebas y a tratamiento invasivos o no invasivos, que aumentan el riesgo de producir efectos perjudiciales al paciente. Por otra parte, estudios como los de Billings y Roizens mostraron que del 30% al 95% de los resultados inesperados obtenidos en las pruebas de rutina no fueron consignados en el expediente o no fueron analizados con detalle, de donde se deriva un hecho importante: la responsabilidad mdico legal. Respecto al tiempo de expiracin de los estudios, es decir, el tiempo mximo que un estudio puede ser aceptado antes del acto quirrgico, existen varios puntos de vista. Algunos autores consideran que 4 meses es un lapso adecuado, pero otros consideran que esto depender del tipo de estudio y de paciente; deben tambin tomarse en cuenta los cambios en la condicin y medicacin del paciente, ya que al repetir exmenes se incrementa la probabilidad de obtener resultados anormales en una persona normal. La Pontificia Universidad Catlica de Chile ha elaborado una gua general para la solicitud de exmenes para el preoperatorio (Cuadro 1). Debe aclararse que esta es una tabla que no implica patologas especficas o procedimientos quirrgicos determinados; con el propsito de ampliar el tema y abarcar ms posibilidades, se recomienda consultar el estudio del National 6 Institute for Clinical Excellence de Gran Bretaa, disponible en la WEB .
3

La gua resume en forma prctica muchos de los aspectos tericos en los que los especialistas coinciden para realizar los distintos estudios, segn la necesidad del paciente. Se han agregado algunas modificaciones con el objetivo de complementar esta tabla con el punto de 8 vista de otros autores" . Como complemento a lo planteado, se comentaron varios puntos relacionados con los diferentes estudios que usualmente se solicitan y se harn recomendaciones para cuando sea pertinente solicitarlas. Con respecto al uroanlisis, nunca est indicado para el manejo anestsico; no obstante, es relevante para el cirujano en procedimientos como reemplazos protsicos. La radiografa de trax debe indicarse solo para obtener informacin clnica especfica; es necesaria en cirugas particulares como la cardiotorcica y oncolgica, es til en pacientes con sintomatologa cardiopulmonar, en las exacerbaciones recientes de los sntomas en pacientes con patologa cardiopulmonar conocida, como: dolor torcica, disnea de esfuerzo, tos crnica, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema maleolar y disminucin de la tolerancia al 8 ejercicio, entre otros . Las pruebas de funcin heptica no se indican de rutina, solo en pacientes con historia reciente de enfermedad de ese rgano o del tracto biliar, por ejemplo. Las pruebas hematolgicas se deben utilizar en casos de sangrados anormales y clula enferma. El TP se indica en pacientes con leucemia o pacientes con disfuncin heptica. Los estudios de qumica sangunea como electrolitos, funcin renal, funcin heptica, protenas y enzimas, se recomienda reservados para pacientes cuya historia clnica y examen fsico sugieran alguna alteracin. El electrocardiograma est indicado segn la edad, pero debe realizrsele al diabtico, considerando el estado, el tipo de ciruga, la condicin del paciente y los beneficios que este estudio aportar a la disminucin de la morbimortalidad. La prueba de embarazo debe solicitarse a pacientes con historia de infertilidad, pacientes que se sometern a esterilizacin y pacientes con vida sexualmente activa que no utilizan ningn mtodo de planificacin. El hematocrito est indicado en mujeres en fase menstrual que sern sometidas a ciruga mayor o con metrorragia. En los pacientes que reciben terapias de larga data, como por ejemplo, anticonvulsivantes o digoxina, es recomendable hacer la medicin de los niveles sanguneos de la droga. Por su parte, la ASA concluye en sus publicaciones, que los exmenes de laboratorio o pruebas diagnsticas de rutina no son necesarios para la evaluacin preanestesia de los pacientes. Se recomienda que cada centro elabore guas adaptadas a las necesidades de su poblacin y que cada anestesilogo ordene los exmenes cuando considere que los resultados que obtenga pueden influir en las decisiones, considerando los riesgos y el manejo de la 1 anestesia y la ciruga . Los exmenes que intentan descubrir una enfermedad o desorden en un paciente asintomtico, no contribuyen de manera importante en el proceso de valoracin y manejo 2 preoperatorio del paciente por parte del anestesilogo . Conclusin

Es recomendable establecer una gua institucional que permita la valoracin eficiente y eficaz de los usuarios que sern sometidos a procedimientos quirrgicos. Esta debe cubrir tanto los aspectos clnicos como los legales, y ser un respaldo para que el mdico, luego de un exhaustivo estudio del paciente a travs de la historia clnica y el examen fsico, pueda definir de una forma ms cientfica cules exmenes contribuirn con el adecuado manejo del paciente quirrgico. Al estudiar los costos se determina que parte importante del valor por la estancia operatoria se carga a servicios de apoyo, como Laboratorio y Rayos X, lo que lleva a su saturacin el incremento en las posposiciones de cirugas, la realizacin de exmenes especiales innecesarios, e inclusive la posibilidad de incurrir en iatrogenia. Finalmente, es preciso resaltar que las guas son un instrumento dinmico para orientar al mdico, no un patrn inamovible del cual no puede salirse o que puede cambiarlo con el tiempo; existen guas aplicadas a diferentes tipos de pacientes intervenciones quirrgicas, pero ante todo, una buena exploracin del paciente ofrecer ms informacin que los "exmenes preoperatorios de rutina". Referencias 1. American Society of Anestesiologysts.[homepage on the internet].New York: c2002. [update 2002 Jan 03; cited 2006 Jan 20].Statement on routine preoperative laboratory and diagnostic screening. Disponible en: www.asahq.org/Standards/28.html.1993. 2. American Society of Anestesiologysts. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anestesiologysts. Task force on preanesthesia evaluation. Anesthesiology 2002:96, 485-96. [ Links ] 3. Billings PJ, Richards R, Davies JP, Audrey DA: An audit of preoperative investigation of surgical patients. Ann R Coll Surg Engl 75:205,93. [ Links ] 4. Concha-Pinto M, Merts-Kaizer V, Gonzlez-Arellano A. Evaluacin preoperatoria en pediatra. Sociedad de Anestesiologa de Chile. [serial on the internet]. 2002 Feb.[ cited 2006 Jan 20]; 31(1): [about 8 p]. Disponible en: www.socanestesia.cllindex.asp [ Links ] 5. Roizen MF. Evaluacin preoperatoria. En Miller RD (ed): Anestesia, ed 2. Barcelona, Ediciones Doyma, p 675-698. [ Links ] 6. The National Institute for Clinical Excellence (NICE). [homepage on the internet]. London: NHS; c2003 [update 2003 jun; cited 2006 Jan 20]. Guidelines for routine preoperative testing. Disponible en http://www.nice.org.uk 7. Turnbull JM, Buck C: The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern Med 147:1101, 1987. [ Links ] 8. University Hospital of Cleveland. Department of Anesthesiology. .[homepage on the internet]. Ohio: c2006 [update 2002 Aug; cited 2006 Jan 12]. Tables summarising suggested preoperative laboratory testing. Adult Preoperative Testing Guidelines.Disponible en: www.uhcanesthesia.com/P AT/Pat-staff/lat-guidelines/pattesting/view Walter Rojas-Rivera, MSc. Especialista en Anestesiologa y Recuperacin Hospital Dr. Tomas Casas Casajus. Caja Costarricense de Seguro Social. Correo Electrnico: walterrojasrivera@gmail.com

http://www.slideshare.net/cirugia/evaluacion-preoperatoria