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La Habana, 2008

Oliv Gonzlez, Mara Magdalena. Prctica mdica en Oftalmologa / Mara Magdalena Oliv Gonzlez. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008. [XIV], 130 p.: il., tab. Bibliografa al final de la obra ISBN 978-959-212-282-6 1. 2. 3. 4. OFTALMOPATAS OFTALMOPATAS / ciruga PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS OFTALMOLGICOS TCNICAS DE DIAGNSTICO OFTALMOLGICO

WW 100

Edicin: Lic. Yudexy Pacheco Prez Diseo: Manuel P. Izquierdo Castaeda Emplane: Isabel M. Noa Rivern

Mara Magdalena Oliv Gonzlez, 2007 Sobre la presente edicin, Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina Lnea, El Vedado, ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832 5338; 838 3375

Autora
Dra. Mara Magdalena Oliv Gonzlez Especialista de II Grado en Ciruga Refractiva Instructora de Oftalmologa

Colaboradora
Dra. Bertha Reauge Valeriano Especialista de II Grado en Oftalmologa

A mi madre, por su modestia y sencillez, por ser gua y luz en mi vida. A mis hijos, Elizabeth y Jorge Luis, porque han sido mi gran estmulo y mi gran refugio. A mis nietos, Kelly y Danylln, quienes me han desbordado de amor el corazn. A mis hermanos todos, que me han apoyado siempre en cada nueva meta, con igual compromiso y dedicacin. A mi esposo, por su paciencia y constante apoyo. A los residentes de Oftalmologa que han sido inspiracin y motor impulsor para que no me rindiera.

Agradecimientos
A todos mis profesores que inspiraron en m el ansia de estudiar y saber. En el internado, al profesor Dr. Alberto Lpez Cascales, a travs del cual descubr el lado hermoso de mi especialidad. Al profesor Dr. Jaime Alemay Martorel que me apoy en la residencia incondicionalmente, cuando crea que el peso de la vida me venca; al profesor Dr. Marcelino Ros, cuyos sabios consejos me hicieron meditar sobre mejores decisiones. A la persona que en todo momento me hizo creer que era posible realizar esta pequea obra, que en cada consulta que le hice, cuando crea que la fatiga y el cansancio me vencan, me alent a seguir adelante y que le dio toda la importancia posible, quiz la que yo cre, en un principio, que no tendra; esa persona capaz en todo lo que se propone, que lo hace extensivo a sus amigos, esa es: Lrida de la Torre Castillo, jefa del departamento del Centro de Informacin de Ciencias Mdicas de la Facultad de Medicina de Guantnamo. A mis compaeros oftalmlogos del Instituto de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer, con los que compart largas jornadas de trabajo y en muchos de los cuales encontr altruismo, franqueza y amistad. A mis compaeros oftalmlogos del Hospital General Docente Dr. Agostino Neto de Guantnamo, con los cuales he compartido grandes experiencias en la prctica diaria de la Oftalmologa y muchos de los que me han brindado su solidaridad y su mano amiga en los peores momentos. No quiero dejar de mencionar a la Dra. Diva Garca, oftalmloga guantanamera que ya no est entre nosotros en cuyo espejo de dedicacin a la docencia pude verme. Y a todos aquellos que, desde sus posibilidades, echaron una mano poniendo un grano de arena en este modesto proyecto.

Prlogo
La Oftalmologa es una especialidad elitista en todo el mundo, no as en Cuba, donde la misma est al servicio de todos aquellos que la necesiten, de forma gratuita. Lo que en un inicio pretenda slo ser un manual para residentes de oftalmologa de la provincia de Guantnamo, se ha convertido en un libro que a nuestro juicio abarca una serie de acpites de extrema importancia en la prctica diaria de la oftalmologa y que servir a aquellos mdicos que se inician dentro de esta especialidad en todo el pas, para que tengan, adems, una idea ms clara y una mayor comprensin sobre esta disciplina, que los engrandece a diario como seres humanos. La Dra. Mara Magdalena Oliv Gonzlez, quien dio sus primeros pasos dentro de la oftalmologa en el Hospital Carlos J. Finlay, en el que realiz su internado, consolid sus conocimientos en el Hospital Manuel Fajardo durante su residencia. Adems, realiz su servicio social y pos especialidad en la provincia de Guantnamo y trabaj en el servicio de ciruga refractiva en el Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer. Todo ello contribuy a volcar su experiencia personal, as como la de colegas con los que ha trabajado en este proyecto. A lo largo de su vida como oftalmloga se ha visto recompensada durante sus aos como especialista, tanto en Cuba, como en Yemen, donde cumpli misin durante un ao como profesora de oftalmologa en la Universidad de Adn; en innumerables ocasiones ha recibido la satisfaccin de sus pacientes, en el asombro de un nio, la sonrisa de un joven, el abrazo de una madre y el apretn de manos de un anciano al recuperar la visin, y en lo profesional ha ido brindando la miel acumulada a lo largo

de toda su carrera y entregando sus conocimientos a todos aquellos alumnos y residentes que han trabajado a su lado. De un modo cientfico y de forma prctica, sirva este libro a todos aquellos que han escogido esta especialidad, como rama de las ciencias mdicas.
Lic. SILVIA ELENA FORZATE SUREZ Licenciada en Filologa, Especialista en Traduccin e Interpretacin Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer.

Contenido
Captulo 1. Enfermedades de los anexos / 1 Orzuelo /1 Chalazion /2 Blefaritis /3 Conjuntivitis bacteriana aguda /8 Conjuntivitis viral aguda /11 Enfermedad de New Castle /12 Tracoma /13 Conjuntivitis angular /14 Conjuntivitis alrgica /14 Dacriocistitis aguda /18 Celulitis orbitaria /20 Absceso orbitario /21 Captulo 2. Ojo seco / 22 Captulo 3. Enfermedades corneales / 28 Queratitis /28 Infecciones vricas corneales /29 Otras afecciones corneales de inters /36 Queratitis bacteriana /38 Diferentes tipos de lceras segn su germen productor /41 Hipopion /47 Quemaduras corneales /48 Heridas corneales /50 Captulo 4. Hifema / 54 Captulo 5. Afectaciones de la esclera / 56 Epiescleritis /56 Escleritis /57 Traumas sobre la esclera /58 Captulo 6. Uvetis / 59 Uvetis posterior /61

Captulo 7. Glaucoma / 68 Glaucoma agudo /68 Glaucoma crnico o de ngulo abierto /70 Elementos a tener en cuenta desde el punto de vista fondoscpico /74 Algunas consideraciones respecto a la teraputica /78 Glaucoma congestivo crnico de ngulo estrecho /82 Glaucomas secundarios /83 Glaucoma congnito /89 Glaucomas refractarios a tratamiento mdico o quirrgico /91 Consideraciones acerca del examen fsico /92 Captulo 8. Endoftalmitis / 94 Captulo 9. Algunas afectaciones de la retina / 97 Mtodos de examen de la retina /97 Flotadores y fotopsias /99 Desprendimiento de retina /100 Tcnicas quirrgicas /102 Degeneracin senil de la mcula /103 Oclusin de la arteria central de la retina /105 Trombosis de la vena central de la retina /107 Captulo 10. Hemorragia vtrea / 109 Captulo 11. Algunas consideraciones sobre la ciruga de catarata / 110 Preoperatorio /110 Postoperatorio /112 Captulo 12. Defectos de refraccin / 114 Hipermetropa /114 Miopa /116 Astigmatismos /119 Captulo 13. Tipos de lser y sus efectos biolgicos / 122 Efectos del lser sobre los tejidos /122 Tipos de lser /124 Captulo 14. Medicamentos y consejos prcticos en Oftalmologa / 127 Antibiticos /128 Antivirales /128 Antifngicos /128 Bibliografa / 129
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Captulo 1 ENFERMEDADES DE LOS ANEXOS

Las afecciones oftalmolgicas que interesan a los anexos del ojo revisten gran importancia para el oftalmlogo y tan necesario es su reconocimiento precoz, como el tratamiento adecuado en cada una de ellas, evitando de esta manera complicaciones, que en ocasiones pueden dar al traste con la visin del enfermo.

Orzuelo
Infeccin estafilocccica aguda de las glndulas de Zeis y Moll, las cuales se encuentran en los prpados y cuyos conductos drenan en la base de los folculos pilosos de las pestaas. Sntomas Dolor a nivel de los prpados, justo en la zona donde se localiza el orzuelo. Signos Rubor y calor encima del aumento de volumen, que se caracteriza por un punto amarillo, que hace relieve, en el borde libre del prpado y que tiene una pestaa en su centro alrededor del mismo, esta zona del prpado est moderadamente edematosa.

Fig. 1.1. Orzuelo.

Tratamiento El tratamiento se dirigir al alivio del dolor con el uso de la dipirona, recomendndose las siguientes dosis: - Adultos tabletas de 300 mg, 1 tableta cada 8 horas de requerirse. - En mayores de 12 aos, 1 tableta cada 12 horas, slo si se requiere. - Entre 4 y 11 aos 1 tableta de 300 mg cada 12 horas, slo si se requiere. - De 1 a 3 aos media tableta cada 12 horas. Realmente en raras ocasiones hay necesidad de administrar analgsicos por va oral. Localmente, el uso de compresas tibias durante 20 minutos, 3 o 4 veces al da, favoreciendo de esta forma el drenaje espontneo del orzuelo. Los lavados con alguna solucin antisptica como es el cloruro de benzalconio al 1 por 5 000, 3 veces al da; aunque los lavados de agua hervida, utilizando para 1 litro de agua una pizca de sal son tambin de utilidad. La aplicacin, 3 o 4 veces al da, de ungento oftlmico antibitico de eleccin o alguno que sea efectivo contra grmenes Gram. Positivos, en algunas ocasiones ser ms valioso tener en cuenta el germen presente. Los orzuelos a repeticin nos deben hacer pensar en defectos refractivos no corregidos, anemias no diagnosticadas, diabetes mellitus no diagnosticada o descompensada, as como hipovitaminosis. El tratamiento adecuado de cualquiera de ellas se impone.

Chalazion
Inflamacin granulomatosa crnica de las glndulas de Meibomio, que se encuentran en el espesor del tarso, puede asentar, tanto en el prpado superior, como en el inferior.

Fig. 1.2. Chalazion.

Cuadro clnico Generalmente se presenta en forma de guisante que suele operarse por esttica. Tiene una forma de presentacin como un proceso infeccioso agudo y no es ms que el chalazion abcedado, llamado tambin por algunos, orzuelo interno. Se presenta con un episodio doloroso y signos de edema de los prpados, del ojo afectado, rubor, calor, y en ocasiones secreciones; el prurito suele estar presente y a veces es bien llamativo, los signos inflamatorios son importantes en esta forma de presentacin. Tratamiento En la primera forma clnica, es decir cuando carece de signos inflamatorios, el tratamiento ser quirrgico, pudiendo aplicarse compresas tibias dos o tres veces al da antes de la incisin que ser vertical, siempre que se realice a nivel del tarso, siguiendo la disposicin anatmica de las glndulas de meibomio, y horizontal cuando se realice a nivel de la piel del prpado, siguiendo en este caso la disposicin anatmica de las fibras del orbicular de los prpados. En la forma clnica de orzuelo interno o chalazion abscedado recomendamos siempre el uso de compresas frescas por 30 minutos 4 veces al da; nunca tibias, pues en esta afeccin hay rubor, dolor, calor y aumento de la temperatura local, de manera que hay una vaso dilatacin perifrica y las compresas tibias pueden exacerbar el dolor, aumentar los signos inflamatorios, sobre todo incrementar el edema y hemos visto empeorar el cuadro, por lo que realmente nos ha llamado la atencin el por qu algunos mdicos utilizan las compresas tibias en un proceso en el que no estn indicadas. Tampoco hacemos la incisin en estos casos, sino que, una vez controlada la inflamacin, luego que el chalazion remite a su forma qustica o cuando han disminuido de manera significativa los signos inflamatorios, realizamos la incisin como se describi antes, pero repetimos, no drenamos un chalazion abcedado. El tratamiento mdico respecto a medicamentos sera, el mismo que el del orzuelo, pero en estos pacientes, s vamos a requerir los analgsicos para alivio del dolor, as como antiinflamatorios no esteroideos solo por unas 72 horas o por 5 das.

Blefaritis
Es la infeccin crnica del borde libre de los prpados. Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico. Cuando se sospecha una etiologa infecciosa o en casos recurrentes, est indicado: - Bacterias: toma de muestra para cultivo.

- Demodex: examen de pestaas depiladas al microscopio, sobre un portaobjeto, colocando una gota de aceite o glicerina, lo que permite visualizar el caro. Para detectar el parsito vivo, es mejor una preparacin sin tincin, como el aceite. Cuadro clnico El paciente refiere que presenta prurito en los prpados y presencia de escamas en la base de las pestaas. Al examen fsico vamos a constatar la presencia de pequeas escamas en la base de las pestaas y todo el borde libre de los prpados. En dependencia de la cronicidad del proceso puede haber engrosamiento del borde libre de los mismos (Tilosis). Sntomas y signos Molestias. Ligera fotofobia, referida por algunos pacientes. Hiperemia de los bordes libres del prpado. Irritacin. Prurito. Lagrimeo. Sensacin de cuerpo extrao. Los sntomas son ms fuertes por la maana, y se caracterizan por remisiones y exacerbaciones. Algunos pacientes los toleran bastante bien, a otros los trae al mdico la esttica.

Factores de riesgo Nunca se har hincapi suficiente en la consulta que en un paciente con historia de orzuelo a repeticin, chalazion a repeticin o blefaritis, debemos pensar en que pueda tener un defecto refractivo no corregido o una deficiencia vitamnica, anemia o diabetes no diagnosticada o mal compensada. La falta de higiene es un factor a tener en cuenta. Adems, se reconocen como factores que la condicionan las dermatitis causadas por: - Herpes simple. - Herpes zster. - Alergias. - Infecciones estafilocccicas. - Roscea. Consideraciones Sobre las blefaritis queremos hacer algunas consideraciones: - Es una patologa bastante frecuente. - Suele aparecer en todas las edades, pero ms frecuentemente en los adultos. 4

- Sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, sus complicaciones pueden poner en peligro el ojo, sobre todo si el mismo va a ser sometido a alguna ciruga, por lo que debe tratarse adecuadamente, siempre que vayamos a intervenir quirrgicamente. Clasificacin Anterior: que puede ser de causa: - Estafilocccica - Seborreica - Mixta Posterior: meibomitis (seborreica) Mixta: anterior y posterior

Blefaritis anterior estafilocccica

- Infeccin crnica de los bordes palpebrales por estafilococos patgenos. - En perodo de actividad: costras amarillentas sobre los bordes de los prpados que se adhieren fuertemente a la base de las pestaas. - En las formas graves hay presencia de ulceraciones debajo de esas costras, y al caerse las pestaas queda una superficie denudada, cruenta y enrojecida. - Presencia de secrecin muco purulenta que produce la aglutinacin de las pestaas durante el sueo y dificulta la separacin de los prpados al despertar.

Fig. 1.3. Blefaritis anterior estafilocccica.

Blefaritis anterior seborreica

Costras blanco grisceas y oleosas en las pestaas y bordes palpebrales; secundaria a la dermatitis seborreica del cuero cabelludo (caspa, en pacientes cuya cronicidad y persistencia los lleva a visitar frecuentemente al dermatlogo). 5

Las exacerbaciones y remisiones de las lesiones oculares siguen un curso paralelo a las de las lesiones del cuero cabelludo y realmente la mejora se hace ostensible cuando el estado de este ltimo lo logra.

Fig. 1.4. Blefaritis seborreica

Fisiopatologa Exceso de produccin oleosa por las glndulas de Meibomio a nivel: - del cuero cabelludo. - de las cejas. - de la piel de la cara. - de las pestaas.

Blefaritis posterior (Meibomitis)

- Causada por una exageracin de las secreciones o por una obstruccin de las glndulas de Meibomio. - El examen muestra inflamacin de los orificios de la glndula, secrecin media slida a la expresin de estas glndulas, o dilatacin de los orificios con formacin de quistes que, en ocasiones, producen sensacin de cuerpo extrao.

Fig. 1.5. Meibomitis.

Blefaritis acrida o Demodicodoidea

- Presencia de escamas secas como salvado en los bordes marginales. - En la lmpara de hendidura: residuos sebceos en la base de las pestaas y a su alrededor, formando como un doblez. Esto representa acumulaciones de excretas del parsito y es dato diagnstico. - Se puede presentar bajo un cuadro clnico especial llamado demodicidosis que semeja la roscea, involucra los prpados, se caracteriza por: Afecta usualmente a mujeres que usan cosmticos, incluyendo cremas limpiadoras, porque rara veces, o a veces por casualidad, limpian su cara con jabn y agua. Sequedad, sensacin de quemadura y picazn. Finas escamas foliculares en la cara. Realmente rara en nuestro pas en el que la higiene del rostro forma parte inseparable de la del resto del cuerpo y donde la temperatura ambiental invita al lavado frecuente de cara y ojos.

Fig. 1.6. Blefaritis acrida.

Tratamiento - Medidas higinico-dietticas. - Fomentos tibios de agua hervida. - Limpieza mecnica del borde de las pestaas. - Ungento antibitico 3 veces al da, preferiblemente tetraciclina. - Tetraciclina 250 mg/cada 6 horas (en caso de Meibomitis por un mes y luego dos veces al da por otro mes). - Las vitaminas por va oral estn indicadas como coadyuvantes. - El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) - En caso de inflamacin severa, est indicado el uso de esteroides. 7

- Tratamiento por 30 das, de la manera convencional responden, en su mayora, sobre todo si enseamos al paciente a retirar bien del borde libre las escamas, preferiblemente con aplicador montado imbibido de solucin antisptica y a colocar el ungento oftlmico con otro para este fin y frotando, como se hace con el lpiz de pintarse las mujeres; de hecho, la constancia en el tratamiento de esta forma ofrece buenos resultados. En caso de fuerte sospecha de Demodex: - Dirigirse a eliminar la presencia del parsito. - Instilar una gota de anestsico en los ojos. - Masaje fuerte de los bordes palpebrales con un aplicador mojado con sustancia antisptica y el corte de las pestaas previa aplicacin de ungento oftlmico con tijeras de conjuntiva nos ayuda a eliminar el caro. Despus, se puede aplicar: Disulfuro de selenio al 0,5 %, solo o en combinacin con acetato de hidrocortisona al 0,5 % con base de petrolato. Tambin, se pueden aplicar otras soluciones como: - xido de mercurio amarillo. - Mercurio amoniacal. - Metronidazol tpico al 2 %.

Conjuntivitis bacteriana aguda

Es la infeccin bacteriana aguda de la conjuntiva. Estas bacterias pueden ser estafilococos, estreptococos, proteos y otros. Sntomas Se caracteriza por la presencia de dolor, edema del prpado, sensacin de cuerpo extrao o de arenilla, lagrimeo y presencia de secreciones muco purulentas o francamente purulentas, dependiendo de la patogenicidad del germen y de la poca del ao, ya que en los meses de calor pueden exacerbarse. Otras veces son acompaantes, sobre todo en nios, de infecciones respiratorias altas. Signos Como signos vamos a presenciar el edema de los prpados, que puede ser ligero, moderado o intenso. La presencia de secreciones es un importante signo y la reaccin conjuntival, dada por la ingurgitacin de los vasos conjuntivales, que proviniendo de los fondos de saco conjuntivales, se dirigen hacia la conjuntiva bulbar de manera tortuosa y se detienen mucho antes del limbo esclerocorneal; estos vasos aparecen sobre una conjuntiva aterciopelada, en ocasiones quemtica. 8

El edema palpebral muchas veces es intenso, pero ms en los nios en los que se hace preciso, en ocasiones, el uso de desmarres para explorar el globo ocular y descartar otra patologa. Realmente, nunca hemos entendido cmo a veces se puede pasar por alto tan importante proceder, cuando lo nico que cuesta es llanto en el beb y pericia mdica mnima.

Fig. 1.7. Conjuntivitis bacteriana aguda.

La etiologa suele ser la presencia de estafilococos, estreptococos, los proteos, etc., y como ya sealamos, todas ellas con una virulencia acentuada debido a factores como el calor, la falta de higiene adecuada, as como existencia de genio epidmico. Tratamiento El tratamiento est basado en extremar medidas higinico sanitarias. Lavados oculares cada 1 o 2 horas, en dependencia de la cantidad de secreciones, con agua hervida fresca (1litro de agua con una pizca de sal), compresas frescas que aliviarn el dolor y descongestionarn el globo ocular, colirios antibiticos del tipo del cloranfenicol, la kanamicina o la gentamicina, instilando 1 gota cada 2 horas, las primeras 72 horas y disminuir esta frecuencia hasta el quinto da, al cabo del cual debe haber una remisin casi total o total. Cuando se presenta alergia o mayor irritacin frente a un colirio antibitico, ms que rotarlo por otro, ser preferible suspenderlo, mantener los lavados de arrastre cada 2 horas y agregar al tratamiento un antihistamnico por va oral (vea sus dosis en acpite de conjuntivitis alrgicas). En Cuba disponemos de todos estos colirios y, por suerte para nosotros, no necesariamente mezclados con otros frmacos como suelen ser los anestsicos locales, la fenilefrina, la nafazolina, los esteroides, etc., que preferimos reservar o utilizar en otro tipo de patologa ocular. 9

Conjuntivitis gonocccica
Provocada por este diplococo de alta virulencia, puede ocurrir en el recin nacido al infectarse con la madre en su paso por el canal del parto. En adultos, tambin acontece provocada por infestacin con secreciones vaginales o uretrales. Tiene una forma rpida y agresiva de aparicin en la que el edema palpebral es intenso, como son abundantes las secreciones amarillo verdosas, inyeccin conjuntival y qumosis, tras la cual puede ocultarse la presencia de una lcera grave de la crnea con posible perforacin de la misma; es de hecho la complicacin ms temida, no es muy frecuente pero se ve y ante secreciones que salen de los ojos sin control y edema palpebral intenso, estamos obligados a realizar una tincin de Gram. de urgencia que ser definitoria para el diagnstico etiolgico. La presencia de adenopata preauricular, que puede hasta abcedarse, puede tambin estar presente. Su diagnstico para eficaz tratamiento reside en sospecharla y no hacerlo por tener un falso concepto de que est erradicada, nos conducira a demorar el tratamiento, cuya precocidad es vital, sobre todo si se tiene en cuenta que este germen tiene gran agresividad sobre la crnea.

Fig. 1.8. Conjuntivitis gonocccica.

Tratamiento El tratamiento, en primer lugar, la profilaxis cuando se conoce que la madre est infectada, con ceftriaxona (Rocefin). La dosis 50 mg x kg en dos dosis y debe ser suficiente para bloquear al germen. Las medidas sanitarias de cumplimiento estricto en el cunero, el lavado con solucin salina, desechando mnima secrecin, utilizando guantes, sern el xito del tratamiento y el evitar complicaciones, en este caso, desde el punto de vista ocular, la lcera de la crnea. En el adulto, el ingreso con mayor aislamiento posible, extremar medidas de higiene en el enfermo y en aquellos que lo manipulan. Lavados de los ojos, eliminando las secreciones. Rocefin 1gramo diario en dos dosis. En caso de presentarse la complicacin corneal se impone el uso del mismo antibitico a 10

50 mg kg cada 12 horas por va e.v., los midriticos y los colirios antibiticos en este caso, cada 1 hora las primeras 24 a 48 horas.

Conjuntivitis viral aguda

Cuadro clnico Tiene caractersticas muy similares a la conjuntivitis bacteriana, solo que las secreciones suelen ser mucosas y no purulentas y en algunos casos, al ser realmente queratoconjuntivitis, hay mayor presencia de fotofobia precisamente por la participacin corneal que se diagnosticar solo realizando la tincin con fluorescena o rosa de bengala. El genio epidmico suele estar presente. Entre ellas merece especial mencin la queratoconjuntivitis epidmica, producida por adenovirus 8 y 19, aunque hoy da se conocen otros. Es bilateral y las secreciones son mucosas, hay un punteado petequial sobre todo en el frnix inferior y existe adenopata preauricular.

Fig. 1.9. Conjuntivitis epidmica hemorrgica.

Un aparte merece la conjuntivitis epidmica hemorrgica (CHE) que hizo su primera aparicin en Cuba en forma abrupta en la dcada del ochenta y que se caracteriza por dolor, lagrimeo, fotofobia, edema palpebral, el cual suele ser intenso, al punto que puede en las primeras horas dificultar el examen de la conjuntiva bulbar superior, zona donde se alojan con frecuencia las primeras hemorragias, hay sensacin de arenilla y prurito. Al examen oftalmolgico vamos a constatar el edema palpebral de moderado a intenso referido ya por el enfermo, secrecin mucosa y solo purulenta cuando aparecen bacterias sobreaadidas, hiperemia conjuntival marcada, qumosis y las hemorragias subconjuntivales con predileccin por la conjuntiva tarsal y bulbar superiores. La tincin con fluorescena muestra punteado corneal que no es despreciable, que justifica la intensa fotofobia de estos pacientes y explica, cmo una vez curada, 11

puede quedar un moteado que se distribuye por toda la crnea y que no pocas veces disminuye la visin. El agente etiolgico es el entero virus tipo 70 y coxackie A 24. Se trasmite por secreciones oculares, respiratorias u otras. Con los aos, disminuye la inmunidad. Su perodo de incubacin es de 24 horas. Tratamiento de la conjuntivitis epidmica hemorrgica (CHE) - Compresas frescas 30 minutos, 5 a 6 veces al da. - Lavados con agua hervida fresca cada 2 horas. - Difenhidramina 1 tab. 25 mg cada 8 horas en adultos o nios mayores de 14 aos. Nios menores de 14 aos: 5 mg x kg da cada 6 u 8 horas. - Sulfacetamida sdica al 20 %, 1gota cada 3 horas o cloranfenicol 1gota cada 3 horas. - Se pueden emplear los analgsicos por va oral, pero no suministrar ASA, sino dipirona. En dosis como sigue: una tableta de 300 mg cada 8 horas en adultos y en nios menores de 4 aos 250 mg cada 12 horas; mayores de 4 y menores de 12 aos, 300 mg cada 12 horas. Sin embargo, debe sealarse que el aspecto ms importante en todo tipo de conjuntivitis y ms an en la CHE, es la higiene, pues las medidas higinico sanitarias influyen, no solo en que el enfermo mejore, sino que determina la detencin de la transmisin, pues la virulencia de su agente etiolgico es innegable. El lavado frecuente de las manos, el no llevar las mismas a los ojos, el no limpiar lgrimas o secreciones con toallas, el lavado frecuente de los ojos con agua hervida fresca o BSS (solucin salina), el uso estrictamente personal de toallas, el hacer un lavado diario de ropa de cama, el aseo personal adecuado, no propiciar la promiscuidad, sobre todo con objetos de uso personal, tambin de los lpices de los ojos, todas ellas son medidas que tienden a acortar el perodo de estado o permanencia de las conjuntivitis infecciosas. En el caso de los nios, es importante examinarlos correctamente y si se hace necesario, no vacilar en la colocacin de un desmarres para comprobar que realmente se trata slo de una conjuntivitis. Los consejos a las madres sobre extremar la higiene son muy importantes, as como ensearles cmo hacer un lavado correcto de arrastre de todo tipo de secrecin y que la instilacin de colirios debe hacerse despus del lavado para procurar que el colirio se ponga en contacto con la superficie ocular lo ms limpia posible, en vez de caer sobre la secrecin.

Enfermedad de New Castle

Producida por un virus que afecta a las aves de corral. Ms frecuente en personas que trabajan en contacto con ellas. Suele ser unilateral; es una conjuntivitis folicular aguda con secreciones mucosas o mucoides y cursa con adenopata preauricular. La crnea, con afectacin epitelial fina. Tiende a resolver 12

solo con medidas locales habituales para cualquier cuadro conjuntival sin dejar secuelas.

Tracoma
Es causa de ceguera y es adems infeccin endmica producida por la Clamydia Trachomatis. Del 1 al 5 % de personas afectadas desarrollan a posteriori cicatrizacin con deformidad palpebral y lo que es an peor, pannus corneal que afecta irremediablemente la visin del enfermo y lo condena a una sintomatologa difcil de sobrellevar. Cuadro clnico En este sentido, vale sealar que no es ms que una conjuntivitis folicular aguda en sus comienzos, de ah la necesidad de la sospecha temprana para hacer el diagnstico diferencial y tomar las medidas que requiere antes de que evolucione a estadios ms avanzados. Sntomas y signos Fotofobia, lagrimeo, ardor y sensacin de cuerpo extrao, secrecin mucosa o muco purulenta. Puede haber disminucin de la visin y blefaroespasmo. - Perodo 1: insidioso, secreciones mucosas y presencia de folculos y de papilas. Se encuentran ya cuerpos de inclusin en el frotis. - Perodo 2: tracoma agudo con sntomas y signos inflamatorios. Gran cantidad de folculos, sobre todo en el prpado superior con ptosis mecnica, as como secreciones abundantes. - Perodo 3: cicatrizal. Desaparecen los folculos y las papilas y aparecen en su lugar bandas de tejido cicatrizal. - Perodo 4: representa el tracoma curado, pero mayormente con secuelas tales como simblfaron y pannus corneal, cuyas alteraciones son de difcil solucin y constituyen las alteraciones ms graves de la enfermedad.

Fig. 1.10. Tracoma.

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Tratamiento El tratamiento ser tpico en nios, con eritromicina y tetraciclina local de 1 a 60 das, pero por el hecho que la nasofaringe y el tractos intestinal acompaan el cuadro ocular, estn indicadas la eritromicina y la azitromicina oral 20 mg x kg en dosis nica o dixicliclina oral 100 mg 2 veces al da durante 14 das, aunque se recomienda la tetraciclina y adems de esta ltima, se prefiere la primera lnea teraputica a que nos referimos, es decir la medicacin local.

Conjuntivitis angular
Se trata de una conjuntivitis crnica, producida por la moraxella. El paciente presenta ardor y secreciones escasas o de moderada intensidad en los ngulos externos de los prpados. La secrecin es blanquecina, espumosa y los ngulos externos muestran excoriaciones en la piel, que recuerdan las rgades en las comisuras de la boca en un Sjogren y estn adems enrojecidos. El tratamiento ser el colirio de sulfacetamida Sdica al 20% 1 gota cada 4 horas por 10 das. Adems, y con mejor respuesta, el ungento de tetraciclina 2 veces al da por 21 das como mnimo, pudiendo repetirse otro ciclo por igual tiempo a las dos semanas. Adicionar vitaminas por va oral, as como medidas higinicas adecuadas. Las compresas frescas producen alivio temporal.

Conjuntivitis alrgica
Las conjuntivitis alrgicas son ms frecuentes en la infancia, en nios con antecedentes de sufrir desrdenes alrgicos sistmicos o locales, como pueden ser el asma, urticaria, la rinitis alrgica, afecciones dermatolgicas como las dermatitis atpicas. Existe un tipo de conjuntivitis alrgica aguda que se produce tras la instilacin de medicacin local, uso de cosmticos, tintes para el cabello, etctera.

Fig. 1.11. Conjuntivitis alrgica.

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Cuadro clnico Los sntomas principales son el prurito ocular, el edema palpebral, el lagrimeo y el enrojecimiento, as como la sensacin de arenilla, el edema de la conjuntiva (qumosis); stos pueden estar presente, sobre todo, en casos que como mencionamos antes, se produzca por uso de colirios, incluso esteroideos, generalmente asociada a un desorden alrgico desencadenado por los preservos que stos contienen, el uso de cosmticos u otras sustancias que se utilicen cercanas al ojo. En el caso de los infantes, las madres nos refieren que el nio casi siempre tiene conjuntivitis, para ellas interpretadas como bacterianas, y que son llevados insistentemente al oftalmlogo por tal motivo; por ello, es siempre importante un adecuado interrogatorio para precisar el antecedente alrgico. Al examen de los anexos vamos a constatar presencia o no de edema de los prpados y la reaccin conjuntival.

Queratoconjuntivitis primaveral
Est dada por un desorden alrgico, asociado, segn la mayora de los autores, a una hiper reactividad a los alergenos tales como polen y otros que tienen mayor circulacin ambiental en los meses de primavera y verano; sin embargo, se sabe que algunos de estos pacientes padecen su enfermedad durante todo el ao con pocos perodos de remisiones a pesar de la teraputica. Cuadro clnico Podemos encontrar, con luz oblicua o en la lmpara de hendidura, un halo perilmbico blanco grisceo de aspecto gelatinoso caracterstico de la conjuntivitis primaveral en su forma bulbar, que hace relieve. En esta forma, la crnea puede o no estar respetada, pero es ms frecuente que no tia a la fluorescena. Otra forma de presentarse es con hipertrofia de los folculos linfoides de la conjuntiva tarsal superior o inferior y en la forma de conjuntivitis primaveral tpica con hipertrofia papilar, marcada a nivel de los tarsos, hiperemia de toda la conjuntiva, con secreciones interpapilares caractersticas de esta afeccin, cuando hay una infeccin bacteriana sobreaadida y que no es infrecuente; de hecho, el no hacer una adecuada limpieza mecnica de las mismas, retarda la mejora del paciente. En esta forma, la conjuntivitis primaveral tiende a presentarse como una queratoconjuntivitis, en la que la toma corneal est presente acentuando la fotofobia y las responsables de que el epitelio corneal se abrasione de manera importante, son las papilas, que a veces son gigantes. El curso crnico de esta entidad la convierte de hecho en una enfermedad en la que el oftalmlogo debe involucrarse con su paciente durante aos, y lo deben hacer pensar en el aspecto riesgo beneficio cada vez que ensaya nuevas variantes teraputicas. Como quiera, todas ellas tienen como factor comn la atopia de base. Es de vital importancia el manejo interdisciplinario con los alerglogos para llevar a 15

cabo un tratamiento adecuado. Los exudados de la conjuntiva, la utilizacin de autovacunas y otras alternativas para su satisfactorio manejo se imponen. No olvidar nunca, como ya hemos sealado, que las conjuntivitis alrgicas son de evolucin crnica y son muy pocos los pacientes que hacen un solo episodio; de hecho, para muchos estudiosos del tema, el individuo lo que cambia es su rgano de choque frente a los diferentes alergenos, as se observan pacientes que antes eran asmticos y en la actualidad padecen una conjuntivitis de este tipo.

Fig. 1.12. Conjuntivitis primaveral.

Hemos tenido pacientes que han acudido a consulta slo por haber perdido la adaptacin a los lentes de contacto, tanto blandos como rgidos o que nunca se habituaron a ellos, sobre todo nios y adolescentes, no se haba realizado el diagnstico porque la conjuntiva bulbar no present siquiera irritacin, la crnea ha mostrado un epitelio indemne; sin embargo, hemos encontrado a la eversin de los prpados una gran cantidad de folculos linfoideos que han justificado la 16

sintomatologa de la no adaptacin a los lentes y adems, un antecedente de atopia ha estado presente. Con esto llamamos la atencin sobre la importancia que tiene sospechar una entidad para poder resolverla. El diagnstico definitivo de que estamos en presencia de una conjuntivitis alrgica lo haremos por lo siguiente: - Por los antecedentes de atopia. - La citologa, que se realizar en secreciones oculares amarillo verdosas. Lo que reflejara un contenido eosinoflico segn las normas de Hab (+ de 25 %, preferiblemente > de 50 %). Esto nos indicara una alergosis.

Conjuntivitis flictenular
A esta conjuntivitis tambin se le atribuye un componente alrgico, aunque el tipo de reaccin que ocurre no est totalmente determinado. El paciente acude por enrojecimiento, sensacin de arenilla y cierto grado de fotofobia. Al examen vamos a constatar una flictnula generalmente en el limbo esclerocorneal, hacia la cual confluyen los vasos cojuntivales. Puede tener remisin rpida con tratamiento adecuado, pero suele hacer recidivas.

Fig. 1.13. Conjuntivitis flictenular.

Tratamiento de las conjuntivitis alrgicas Tngase en cuenta que la durabilidad del mismo, depender del propio curso de la enfermedad en cuanto a cronicidad se refiere. Se impone el uso de antihistamnicos, como la difenhidramina, el meclizine y el ketotifeno y siempre las preferiremos ms que a los esteroides sistmicos, por los efectos colaterales de estos ltimos. Localmente, los colirios esteroideos y antihistamnicos, el cromoglicato de sodio o intal y otros fabricados especficamente para el tratamiento de estas afecciones, como son el panaprofeno (Oftalar), la 17

emadastina (Emadine), dexametasona (Spersadex), la lodoxamida (Alomide) y adems el ketotifeno (Saditen).No usar la emadastina o Emadine en nios menores de 3 aos, ni en personas mayores de 60 aos, tampoco la lodoxamida (Alomide), en nios menores de 4 aos. El Vexol que es un antiinflamatorio esteroideo (es la rimexolona.). Antihistamnicos por va oral: - Ciproheptadina (tab. 4 mg): nios 0,25 a 0,5 mg kg da cada 6 u 8 horas. - Meclizine (tab. 25 mg): nios 3 mg kg da cada 8 12 horas. - Dexclorfenilamina 0,1 a 0,2 mg kg da cada 12 horas. En Adultos todos 1 tableta cada 8 horas. - Ketotifeno (Jarabe) 1 mg en 5 ml (una cucharadita diaria). Tabletas de 1 mg., una diaria, siempre con las comidas. Adultos 1 mg 2 veces al da (con las comidas). Nios de 6 meses a tres aos0,5 mg 2 veces al da con las comidas. Nios de 3 aos y ms 1 mg 2 veces al da en las comidas. En el caso del ketotifeno, en Cuba, por sus buenos resultados en el tratamiento del asma bronquial, los alerglogos prefieren reservarlo para dicha entidad, pero no quiere decir de ningn modo que no podamos usarlo en aquellas conjuntivitis alrgicas con poca respuesta teraputica a otros especficamente en la vernal o primaveral. Desde el punto de vista de estudios que podemos realizar para consolidar el diagnstico, el recuento global de eosinfilos ha perdido vigencia y ello se debe a que se altera en otras afecciones. Los antihistamnicos continan siendo un importante pilar en el tratamiento, no obstante, hemos visto pacientes cuya respuesta a los mismos no es siempre la esperada y hemos tenido que acudir a los esteroides, siempre valorando el riesgo beneficio para cada caso y no olvidando sus efectos secundarios indeseables, tanto locales, como sistmicos.

Dacriocistitis aguda
Infeccin aguda bacteriana del saco lagrimal. Cuadro clnico Entidad de competencia del oftalmlogo, que comienza con dolor a nivel del canto interno del ojo, justo en la zona de localizacin anatmica del saco lagrimal, enrojecimiento y secreciones, que salen a travs de los puntos lagrimales. Signos Enrojecimiento, secrecin purulenta y aumento de volumen a nivel de la piel que cubre el saco lagrimal. Al examen fsico se encontrar rubor, dolor y calor a la palpacin y se constatar secrecin abundante amarillo verdosa. Puede 18

haber adems, toma del estado general, fiebre y las nuseas en ocasiones estn presentes.

Fig. 1.14. Dacriocistitis aguda.

Tratamiento El tratamiento ser el siguiente: - Ingreso del enfermo. - Dieta hiperprotica. - Penicilina cristalina 1000 000 a 2 000 000 de unidades dividida en dos a cuatro dosis, dependiendo de la gravedad. En los nios 50 000 U por kilo de peso, por da, dividido en cuatro dosis. En casos de alergia a la misma se usar la cefazolina 500 mg e.v. cada 6 u 8 horas en adultos. En nios, 25 a 50 mg kg por da en dos dosis (bulbo de 1 g). Una vez mejorado el cuadro clnico inicial, pasaremos a la va oral siguiendo la misma lnea teraputica si nos dio buen resultado. - Dipirona tabletas de 300 mg o mpulas de 600 mg en 2 ml. Dosis: Adultos y nios mayores de 12 aos, 500 mg cada 6 horas, nios entre 4 y 11 aos, 300 mg cada 8 horas, nios entre 1 a 3 aos, 200 mg cada 8 h. 19

- Compresas frescas 5 o 6 veces al da de solucin salina. - Lavados oculares con cloruro de benzalconio al 1 5000, 6 veces al da o de solucin salina. - Colirio antibitico a eleccin, con frecuencia cada dos horas durante las primeras 72 horas. Preferiblemente aquellos de eleccin en grmenes Gram. Positivos. Adems, adicionaremos colirios fortificados. - Estarn indicados los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); siempre que no estn contraindicados (lcera gstrica, hipertensin u otras). - Podemos asociar adems los colirios antiinflamatorios no esteroideos, como el panaprofeno (Oftalar), la lodoxamida (Alomide) y la emadastina (Emadine). Estn contraindicados lo esteroideos como la dexametasona, la prednisolona y la rimexolona (Vexol). Complicaciones: fstulas, celulitis y el absceso de la rbita.

Celulitis orbitaria
Cuadro clnico La celulitis orbitaria no es ms que un cuadro sptico que se localiza a nivel de los prpados. El paciente puede presentar una excoriacin a nivel de la piel o puede haber una va de entrada de un germen a travs de una picada de insecto, sobre todo en casos de nios que se rascan a ese nivel y las infectan secundariamente. Los sntomas son el aumento de volumen, el dolor y el calor a nivel de la piel de los prpados. Como signos, el aumento de volumen, el rubor y el calor. Adems, el enfermo puede presentar fiebre y toma del estado general. Tiene tres formas clnicas bien definidas: 1. Celulitis preseptal: limitada a los prpados. El septum orbitario acta como una barrera y evita que la infeccin se propague al interior de la rbita. 2. Celulitis orbitaria tpica: est caracterizada clnicamente por la clsica trada de exoftalmos, oftalmopleja y dolor. Frecuentemente se acompaa de fiebre y malestar general. Puede provocar disminucin de la agudeza visual si se produce inflamacin o compresin del nervio ptico. 3. Absceso subperistico: es el acmulo de pus entre el hueso y la perirbita. Se produce generalmente como resultado de una celulitis mal tratada. Habitualmente, producen exoftalmos de tipo no axial. Las dos ltimas formas pueden propagar la infeccin al seno cavernoso, produciendo trombosis del mismo y la posibilidad de una sepsis del sistema nervioso central. Tratamiento El tratamiento va encaminado a mejorar el cuadro general, antipirticos: dipirona (tab. 300 mg y amp. 600 mg), dosis recomendadas para la dacriocistitis. 20

Compresas frescas casi constantes, cuidando en nios pequeos de no producir quemadura de la piel, que es fina en los prpados, por lo que sern solo frescos y con menor frecuencia que en el adulto. Como antibitico de eleccin la penicilina sdica (cristalina) en las primeras 72 horas y luego la potsica (rapilenta). La primera e.v., usando dosis recomendadas, igual que en la dacriocistitis. Uso de antiinflamatorios orales no esteroideos (AINE) en adultos. En los nios, podemos asociar antihistamnicos pero en dosis mnimas, ya que es necesario vigilar el estado de la conciencia teniendo en cuenta que la complicacin ms importante que puede presentarse es la trombosis del seno cavernoso.

Fig. 1.15. Celulitis orbitaria.

Absceso orbitario
Puede haber estado precedido por una celulitis que se colecta, se indura y da lugar al tpico absceso, enrojecida la piel y con punto amarillento elevado que sobresale. Generalmente se presenta a nivel del prpado superior o de la zona de la ceja, por ser sta ms propensa por su propia localizacin anatmica, a los traumas, heridas, excoriaciones, etctera. Tratamiento El tratamiento es la incisin, dejando un drenaje y cubrir al paciente con antibitico, preferiblemente las penicilinas en las mismas dosis que sealamos para procesos infecciosos de igual envergadura y curso. Los abscesos, como nos ensean desde jvenes en la carrera, se hacen fluctuar con compresas tibias, cuando hemos decidido hacer la incisin para drenarlos, es decir, que hacer incisin cuando no flucta no ser en modo alguno efectivo. 21

Captulo 2 OJO SECO

Alteracin de la pelcula lagrimal debido a deficiencias de lgrimas o excesiva evaporacin. Un desajuste deficitario entre la cantidad o en la composicin de las lgrimas y las necesidades de la superficie ocular, lo cual va a producir sntomas como sensacin de arenilla, escozor, ardor cuando se ve la televisin, trabajos en los que disminuye el parpadeo como por ejemplo en computadoras, necesidad en las maanas de ayudar los prpados con los dedos para abrir los ojos y otros pacientes nos refieren la verdadera sensacin de ojo seco. El ojo seco es ms frecuente de lo que en realidad creemos y sospecharlo, as como tratarlo en casos de que sea slo por alteraciones transitorias en la composicin lagrimal, nos conducir a una mejora absoluta, as como a la prevencin de problemas mayores.

Fig. 2.1. Queratitis punteada por ojo seco.

Fig. 2.2. Queratitis filamentosa.

Funciones de la pelcula lagrimal: - ptica - Antibacteriana 22

- Metablica - Lubricante - Mecnica Capas de la lgrima: - Oleosa 0,02 % (glndulas de Meibomio y glndula de Zeis y Moll). - Acuosa 99,78 % (Glndula lagrimal, glndula principal, glndulas lagrimales accesorias de KRAUSE y WOLFRING). - Mucina 0,2 % (clulas caliciformes, criptas de Henle). Produccin de lgrimas 1,2 ml por minuto. Evaporacin de las lgrimas 0,094 ml/min. Osmolaridad 300-310 Mm Osm/l.

capa oleosa

capa de musina

Fig. 2.3. Pelcula lagrimal.

capa acuosa

Composicin de la lgrima: Agua 98,2 % Sodio 145 mEq/L Cloro 128 mEq/L Bicarbonato 26 mEq/L Calcio 2,11 mg/dL 23

Magnesio trazas Zinc trazas Glucosa 3 mg/dL Aminocidos 8 m/dL Urea 7 a 20 mg /dL Oxgeno Protenas totales Lisozimas Sustancia mucosa

Clasificacin etiolgica del ojo seco: Senilidad. Cambios endocrinos. Sndrome de Sjongren. Dficit nutricional. Dermopatas (Roscea, Pnfigo, Steven-Johnson). Utilizacin de frmacos (antihistamnicos, antidepresivos, antihipertensivos, anestsicos, antiparkinsonianos, antidiarreicos, colirios esteroideos, colirio anestsico y beta bloqueadores). Blefaritis. Desnervacin (uso de lentes de contactos y cirugas refractivas). Destrucciones de la glndula (alacrimia congnita, infecciones, traumas, extirpacin). Exposicin ambiental (vientos, sequedad, ambientes contaminados).

Signos Reaccin conjuntival moderada o intensa de acuerdo a la cronicidad. Defectos epiteliales, aislados o confluentes. Puede haberlos en roseta. Queratitis filamentosa. Placas mucosas. Orificios de las glndulas de meibomio cerrados o en otros casos estenosados. Queratitis en banda. Queratizacin de crnea y conjuntiva.

Pruebas clnicas Test de ruptura de la pelcula lagrimal: la lgrima normalmente rompe la pelcula en no menos de 10 segundos, esto significa que cuando se instila fluorescena, la crnea debe mantenerse teida de verde como mnimo 10 segundos; el momento en que aparecen manchas oscuras significa que ya se rompi la pelcula lagrimal, es una prueba sencilla y al alcance de todo el que tenga una lmpara de hendidura, con su luz de cobalto, que haremos incidir sobre la crnea. 24

Otra prueba de inters es el Test de Schirmer: - Schirmer I: 10-30 mm en 5 min. - Schirmer II: menos de 15 mm en 15 min. Hiposecrecin. - Secrecin basal: menos de 5 mm en 5 min. Hiposecrecin.

Fig. 2.4. Test de Schirmer.

La prueba de Schirmer se realiza sin anestesia previa, con una tira de papel whatman del nmero 1. La tira de papel presenta como caracterstica 5 mm de largo y 5 mm de ancho. Se encuentra graduada con unas marcas cada 5 mm. El papel de schirmer debe ser esterilizado con rayos ultravioletas a fin de que pierda propiedades absorbentes, para evitar la movilidad excesiva del papel con la correspondiente irritacin, es aconsejable fijar el extremo a la mejilla. Los resultados de las pruebas son, si el papel slo aparece mojado en menos de 5 mm se trata de un ojo seco. Si en 5 minutos la tira es mojada en menos de 15 mm, se deber estudiar el caso atentamente. Si aparece mojado el papel por encima de los 15 mm, la secrecin es normal. Al comienzo de esta entidad podemos encontrar que la tira de papel se moja hasta 25 o 30 mm, esto ocurre porque inicialmente puede haber una hipersecrecin refleja de la glndula lagrimal, tratando de suplir la falta de lgrima pero no lo consigue porque como hemos dicho, no se trata slo de la pelcula acuosa, sino de otras dos cualquiera de las cuales puede est alterada; por ello, una sola prueba generalmente no nos conduce a un diagnstico. Pruebas de laboratorio - Osmolaridad. - Cristalizacin en helecho. - Lactoferina. IgE IgA 25

Estudios histolgicos - Citologa por impresin. - Biopsia incisional. Colorantes a utilizar Fluorescena: - Tie clulas epiteliales que se han desprendido de la crnea. Rosa de Bengala: - Tie regin interpalpebral. - Tie frnix inferior. Pero adems, tiene la propiedad de teir en el epitelio corneal clulas enfermas que an no se han desprendido. La citologa por impresin muestra prdida de clulas caliciformes y metaplasia escamosa y queratinizacin. Tratamiento - Higieno-diettico. - Oftalmolgico: El tratamiento de la entidad con que cursa el ojo seco. Tratamiento local sustitutivo con lgrimas artificiales, las cuales deben tener una osmolaridad adecuada y se pueden presentar en forma de colirios, gel, ungentos; con preservos: benzalconio o timerosal. Otras se presentan sin preservos y al respecto, es bueno sealar que algunos pacientes las toleran mejor que a aquellas que lo contienen. Agentes mucolticos: Acetilcistena 15 %, 1 gota 3 veces al da. Bromexina 0,1-0,2 %, 1 gota 3-5 veces al da. Antiinflamatorios e inmunosupresores: Fluorometalona 1 gota 4 veces al da. Diclofenaco (Voltarn) 1 gota 4 veces al da. Ciclosporina 1 gota 4 veces al da. Colirios vitamnicos: cianocobalamina 1 gota 4 5 veces al da. Estimulantes de la secrecin lagrimal: eledoicina 0.04% 1 gota 3 veces al da. Adems, se usan otras alternativas teraputicas como son la androgenona; sin embargo, la gran cantidad de efectos secundarios de la misma, la reserva para el carcinoma mamario, en forma de tratamiento secundario o terciario, como paliativo de metstasis o suplemento de quimioterapia o en el tratamiento de hipogonadismo primario o secundario. 26

Tambin se recomiendan los inmunomoduladores como la inmunoglobulina g95 por ciento, trazas de Igm, Iga y otras protenas sricas, cuya dosis ser: adultos y nios, 0,66 ml kg, en dosis nica. La dosis puede repetirse en 3 o 4 semanas. Se alerta sobre la no utilizacin indiscriminada de este medicamento, pues puede ocasionar reacciones adversas, en ocasiones fatales.

Otras opciones teraputicas

Se pueden utilizar adems algunos fluidos biolgicos, como son el calostro, la clara del huevo, la mucina y el uso de aceites vegetales estriles, como el de oliva estril, en este caso slo una vez al da, antes de dormir. Lentes de contacto teraputicos Ventajas: - Retardan el tiempo de evaporacin de la lgrima. - Evitan la formacin de simblfaron. - Favorecen la desaparicin de filamentos. Desventajas: - Tienen implcito un elevado potencial de infeccin, vascularizacin y ulceracin de la crnea. Hoy da est muy en boga la oclusin de los puntos lagrimales con colgeno, gelatina, usando tapones de silicona, lser, cauterio o mediante tratamiento quirrgico, suturando los canalculos, cobertura de los puntos, etctera.

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Captulo 3 ENFERMEDADES CORNEALES

Por ser el primer medio transparente y refringente del ojo, las patologas que se asientan en ella representan un gran inters para los oftalmlogos y para los pacientes, quienes a veces se angustian no con pocas razones, ya que en la mayora de los casos, ven comprometida su visin.

Queratitis
Queratitis superficiales, aunque el trmino itis en medicina signifique inflamacin, aqu se rompe la regla, pues en este caso es aplicado a patologas corneales que no traducen necesariamente inflamacin. Pueden ser causadas por: Deficiente epitelizacin - Defecto epitelial persistente. - Erosin corneal recidivante. - Queratopata punteada superficial. Lesiones inflamatorias infecciosas - Infiltrados subepiteliales. - Dentritas epiteliales. - Anillo de Wessely (opacidad anular subepitelial blanquesina que rodea un rea de enfermedad estromal, se puede producir por abuso de colirio anestsico, uso excesivo de lentes y contaminacin de los mismos con pseudomonas y en las quemaduras graves). - Filamentos corneales: mucosos o epiteliales. - Pannus: degenerativo o inflamatorio. - Edema epitelial: intracelular o extracelular. Un apartado con las infecciones vricas de la crnea, debido a su carcter recidivante y a la importancia del diagnstico precoz, as como del tratamiento adecuado. 28

Infecciones vricas corneales

Se caracterizan por la diversidad de presentaciones clnicas: - Dependiendo del agente viral, la enfermedad puede variar desde una lcera corneal central grave, con hipopion, a una lesin punteada del epitelio, relativamente benigna. - La patologa depende de las propiedades antignicas de cada virus, para invadir el tejido corneal y permanecer activos durante un largo plazo de tiempo. - Son difciles de tratar, en muchas afecciones corneales el tratamiento se basa en medidas generales y se hace necesaria la respuesta del enfermo a la infeccin viral con sus mecanismos de defensa.

Herpes simple
Pertenece al grupo de herpesviridae, (ADN), que pueden producir infecciones latentes: El virus del herpes simple se convierte en latente en ganglios sensoriales (fundamentalmente trigmino) o autnomos y en el tronco cerebral. Replicacin viral : el virus interacciona con receptores especficos de la superficie de las clulas humanas, entra en la clula por pinocitosis (penetracin). El ADN se libera dentro de la clula (sin cubierta) y alcanza el ncleo, donde induce la produccin de enzimas especficas, tanto del husped, como del virus, como la timidina cinasa y la ADN polimerasa. Las protenas vricas se sintetizan en el citoplasma y se transportan al ncleo, donde se unen a las nucleocpsidas. Las glucoprotenas vricas tambin llegan a insertarse en la membrana de la clula husped. Las nucleocpsidas se injertan a travs de la membrana nuclear y se liberan de la clula. Se cree que el cuerpo de inclusin intranuclear eosinfilo tipo A de Cowdry son partculas vricas que estn unidas en el ncleo de una clula infectada. Infeccin primaria : la infeccin primaria por el VHS-1 afecta la superficie del cuerpo que est inervada por el ganglio del trigmino. La replicacin viral ocurre primariamente en los tejidos muco cutneos. La infeccin de las clulas est seguida por la lisis celular y por la liberacin de virus en este caso hijos y la infeccin de otras clulas. Poco despus de la infeccin, se produce la invasin de las terminaciones nerviosas libres. Una vez en el interior, las nucleocpsidas virales son transportadas por el axn hasta el ncleo celular, pudiendo darse una infeccin productiva o instaurarse la latencia. En la primera, hay replicacin viral en el ncleo de las neuronas, liberndose la progenie de nucleocpsidas vricas al citoplasma, donde se rodean de una vescula de transporte. El virus as envuelto puede desplazarse a lo largo del axn hasta las terminaciones nerviosas, en las que se liberan las partculas virales, probablemente al fusionarse las vesculas de transporte con la membrana citoplasmtica. Pueden infectarse nuevas clulas muco cutneas. 29

Factores que pueden estimular la recidiva : las enfermedades febriles, el estrs, la menstruacin, traumatismos, luz solar y calor. Por lo general, el estado inmunolgico no parece desempear un papel significativo en la reactivacin herptica o en la gravedad de la afectacin cuando se produce. Sin embargo, una inmunodeficiencia grave puede hacer que la afectacin empeore, y dosis elevadas de ciclofosfamida pueden estimular la reactivacin. Varias cepas de VHS, pueden afectar la reactivacin, asocindose a ndices de recidivas ms elevados. La enfermedad herptica suele ser ms frecuente en pacientes con atopia. Epidemiologa - El nico reservorio del VHS son los seres humanos. - Es la causa ms frecuente de ceguera corneal en pases desarrollados. - Es causa importante de opacidades corneales con subsiguiente dficit visual y ceguera en pases no tropicales y zonas subtropicales. - Alto riesgo de presentar infecciones oculares herpticas: pacientes con mal estado general y bajo tratamiento inmunosupresor. - La infeccin inicial es subclnica, en el 85 % de los casos, pero todos estos pacientes se convierten en portadores. Aproximadamente el 1 % de las infecciones primarias darn lugar a la aparicin de una enfermedad sistmica aguda. - Existen dos tipos de VHS: tipo 1, que produce infecciones por encima de la cintura, y tipo 2, que produce infecciones por debajo de la cintura. El VHS-2 se recupera fundamentalmente a partir de los genitales, pero produce infecciones neonatales sistmicas, lesiones cutneas localizadas, meningitis asptica y enfermedad neurolgica crnica; puede tener relacin con el desarrollo del cncer cervical. En la infeccin neonatal diseminada, produce afectacin corneal en aproximadamente el 10 % de los casos, hoy da se habla de interacciones de un tipo con el otro y se seala que tanto el tipo 1 como el 2 son capaces de provocar infeccin en uno u otro lugar sin discriminacin.

Herpes ocular primario. Queratitis por herpes simple

Este virus es conocido como el gran imitador, debido a las diferentes manifestaciones clnicas que puede adoptar. El 90 % son asintomticos. Comienzo: la infeccin sistmica con VHS-1 puede aparecer a cualquier edad, generalmente en los primeros aos de vida (6 meses y 5 aos), como una infeccin primaria. Los nios menores de 6 meses de edad estn protegidos por anticuerpos maternos antiherpes. El nio se infecta tpicamente por contaminacin a travs de la saliva de un adulto infectado, la afectacin clnica caracterstica es una estomatitis aftosa. La infeccin primaria suele ser subclnica o no reconocerse, 30

pero puede ser grave. Su localizacin fuera de la cavidad oral es menos frecuente. El perodo de incubacin es de 3-12 das. Es el proceso patolgico que se ve en forma de una lcera dendrtica simple. En casos no complicados ceden espontneamente en das o semanas dejando una tenue opacidad en el estroma anterior y anestesia corneal. El 26 % de los pacientes con un primer ataque de queratitis dendrtica tiene una recurrencia espontnea dentro de dos aos. Si ocurre un segundo ataque (43 %), tendr otro ataque dentro de los siguientes dos aos. La lesin ocular primaria aparece generalmente sobre los prpados o en el borde de los mismos y se asocia, a menudo, a vesculas en los labios y puede confundirse con una blefaritis por estafilococo o moraxella. Las lesiones cutneas (75 %), se caracterizan por edema, enrojecimiento, vesculas y ulceraciones. La manifestacin ms frecuente de la infeccin ocular primaria por VHS es una conjuntivitis aguda con linfadenopata regional y malestar, generalmente unilateral, los casos leves, de naturaleza folicular y los ms graves, seudomembranosos (50 %). La afectacin corneal suele seguir al inicio de las lesiones cutneas y a la conjuntivitis. Lesiones epiteliales, micro dendritas, dendritas o ulceraciones serpiginosas pueden estar presentes. El nmero y la localizacin de las vesculas varan y se puede producir confusin con el herpes zoster; de hecho, la queratitis herptica puede tener una evolucin trpida acompaada de cuadro uveal importante, aparicin de precipitados querticos gruesos y en ocasiones, pasa de un da al otro a una queratitis que invade al estroma, provocando una marcada disminucin de la visin y un claro empeoramiento del cuadro clnico, lo que nos debe ser ms exactos y precisos en la conducta con el fin de evitar fatales secuelas. Diagnstico Historia clnica: APF de HVS y exposicin del paciente. Aspecto clnico. Caractersticas citolgicas. Aislamiento viral. Hallazgos serolgicos.

Una historia de exposicin a uno de los padres o en pacientes con herpes labial y la ausencia de enfermedad herptica previa pueden ser tiles. El aspecto clnico es sugerente, un nio pequeo con conjuntivitis aguda folicular o pseudo membranosa es probable que presente afectacin herptica primaria. Un cuadro como este, es difcil diferenciarlo de una queratoconjuntivitis epidmica, la vaccnea, clamidias o el herpes zoster, aunque si las vesculas aparecen sobre los prpados, el diagnstico es ms probable. 31

Fig. 3.1. Queratitis por herpes simple que muestra lesin arborescente (tincin con Rosa de Bengala).

Mtodos para el diagnstico de laboratorio Examen citolgico: exudado mononuclear. Frotis de raspados epiteliales: clulas epiteliales gigantes multinucleadas (son muy especficas, se ven tambin en la varicela y herpes zoster). La tincin de Papanicolau, permite el hallazgo de cuerpos de inclusin intranucleares eosinfilos (raro). Aislamiento vrico en cultivo de clulas humanas: hay crecimiento en 2-4 das, pero puede tardar varias semanas. No se debe aplicar Rosa de Bengala hasta obtener una muestra, pues puede matar el virus. Tratamiento - Blefaroconjuntivitis: agentes antivirales en ojo y piel 5 veces al da pueden acortar el curso y disminuir el riesgo de complicaciones corneales. El uso de vitaminas por va oral, AINES constituyen tambin parte del tratamiento. - Queratitis = Enfermedad recidivante: desbridamiento de la lesin corneal y agentes antivirales, los antivirales locales se administrarn 5 veces al da, colirios ciclopljicos y antiinflamatorios, as como por va sistmica. El aciclovir en tabletas se administrar de la siguiente forma: adultos (tab. 200 mg) 5 veces al da por 10 das; nios de 2 a 12 aos, con peso corporal hasta 40 kg, 20 mg x kg por 5 das, sin sobrepasar los 800 g; nios de ms de 12 aos y con peso superior a 40 kg se recomiendan las mismas dosis que para el adulto.

Herpes ocular recurrente

Clasificacin 1. Erupcin vesicular de los prpados. 2. Conjuntivitis folicular. 32

3. Crnea: - Queratitis epitelial: dendrtica, geogrfica (ameboide), marginal (lmbica). - Ulceracin trfica e indolente (herpes postinfeccin): ulceracin epitelial y del estroma, con o sin inflamacin activa del estroma - Queratitis del estroma, queratitis disciforme, queratitis intersticial, cicatrizacin del estroma. 4. Uvetis: endotelitis, iritis, coroiditis multifocal.

Fig. 3.2. Vesculas palpebrales por herpes virus.

La lcera del estroma puede evolucionar con episodios recurrentes de lceras dendrticas o geogrficas y puede aparecer como una lcera necrtica gris en un rea del estroma en la que haba cicatrizacin y vascularizacin. La infeccin bacteriana o mictica es siempre posible en esta situacin y puede dar lugar a una repentina y rpida extensin de la lcera, que cambia su aspecto tpico herptico por una lcera de forma irregular, amarillo griscea, con bordes infiltrados, hipopion e iridociclitis. Se ha encontrado que las bacterias que, con ms frecuencia, sobre infectan a las lceras por VHS son el estafilococo y la pseudomona aeuruginosa. Frecuentemente se presenta glaucoma asociado, que puede dar lugar a excavacin y atrofia del nervio ptico y alteracin del campo visual (CV), antes de que el proceso inflamatorio sea controlado. La iridociclitis herptica puede tener lugar con o sin queratitis activa e incluso, existir una afeccin previa de afectacin corneal. En este caso, la presin intraocular (PIO) aumentada, junto a una uvetis aguda, hacen sospechar afeccin por VHS (el aumento de la PIO ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes con iritis herptica).

Lesiones herpticas del estroma

Queratitis disciforme
- Es un diagnstico morfolgico para describir un rea redondeada o en forma de disco de edema del estroma, generalmente central, aunque tambin puede 33

presentarse excntrico con respecto al eje visual, por debajo de una lesin dendrtica o bajo el epitelio intacto. Suele seguir a lesiones epiteliales 10-14 das despus de que la lcera ha curado (antecedentes de enfermedad herptica). El rea afectada est edematosa, pero sin infiltracin o necrosis. Todas las capas del estroma pueden estar afectadas, junto a pliegues en la membrana de Descemet y precipitados querticos por detrs de la lesin. El epitelio est edematoso y hay edema peri lesional en la parte central del disco que describe en la crnea. Las clulas del endotelio, bajo el rea disciforme, estn edematosas y tienen aspecto de gotas. La sensibilidad corneal est abolida. Su curso es prolongado, si no se trata, llegando a meses. Generalmente, cura con mnima cicatrizacin (casos benignos), pero en casos graves puede desarrollar anillos inmunitarios, adelgazamiento corneal tardo, formacin de cicatrices y neovascularizacin. Puede evolucionar sin complicaciones, desarrollar una queratitis intersticial o una queratitis necrotizante.

Histopatologa : revela la existencia de linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y clulas polimorfonucleares (PMN).

Fig. 3.3. Queratitis disciforme.

Queratitis herptica del estroma o necrotizante

- Suele deberse a infeccin vrica directa del estroma y la subsiguiente respuesta inmunitaria del husped. - Se refieren ataques previos de queratitis herptica. Puede seguir a una afectacin epitelial recidivante o crnica, queratitis disciforme, afectacin superficial del estroma, etctera. - Tiene mltiples manifestaciones clnicas. - Hay infiltracin del estroma corneal, que puede asociarse con necrosis, edema, vascularizacin y cicatrizacin. Los casos leves presentan infiltrados localizados 34

o lamelares y los casos graves, abscesos del estroma, infiltrado necrtico blanco caseoso, que puede ocupar todo el espesor de la crnea. El epitelio puede estar intacto o mostrar ulceracin dendrtica o descomponerse sobre el infiltrado del estroma. A veces, hay infiltrado anular rodeando la zona afectada del estroma, que est formado por leucocitos PMN, producidos por reaccin Ag-Ab, con fijacin de complemento. - Hay uvetis grave con membrana retrocorneal, hipopion, sinequias, glaucoma y catarata secundaria. Complicaciones graves: - Perforacin del estroma (por la afectacin o por el tratamiento incorrecto). - Infeccin de la crnea por hongos, bacterias y acantoamoeba, en este caso como grmenes oportunistas.

Fig. 3.4. Complicaciones graves de la queratitis herptica.

Queratitis intersticial del estroma

Aparece infiltracin, vascularizacin, necrosis o edema, e incluso, cicatrizacin del estroma, por debajo del epitelio y de un estroma que por lo dems puede estar intacto. Pueden formarse una o mltiples zonas de infiltracin densa y progresar a necrosis y vascularizacin. Su cronicidad las puede llevar a la persistencia durante meses. Puede deberse a virus vivos o a protenas del mismo, producidas en el estroma o liberadas desde los nervios corneales, o ser una respuesta inmunolgica a los antgenos que han difundido por el estroma tras la infeccin epitelial. Diagnstico de laboratorio - Examen directo de muestra o por tcnica de aislamiento (se pasa una torunda de algodn, seca, sobre la lesin y se inocula en medio de cultivo). - Raspados del borde de una lcera dendrtica herptica epitelial, cuando se tie con Giemsa, a menudo son positivos con clulas epiteliales gigantes multinucleadas. 35

Fig. 3.5. Queratitis intersticial del estroma.

Tratamiento Antivirales: - Idoxuridina col. 1 gota/2 horas por 10 das - Aciclovir ungento 5 veces al da. Adems, debemos asociar el Aciclovir en tabletas de 200 mg, 400 mg/6 horas. Dosis mxima 1 g diario por 10 das.

Evaluacin de las lesiones oculares herpticas

1. Cuidadosa observacin clnica y cuidadoso examen del enfermo. 2. Anotar todos los cambios morfolgicos. 3. Examinar la sensibilidad corneal en los 4 cuadrantes, especialmente sobre el rea afectada; para ello se recomienda el uso de seda dental estril, aunque un fino aplicador tambin puede ayudarnos. 4. Controlar la PIO. 5. Evaluar la mejora o el empeoramiento de todas las lesiones. 6. Los estudios de laboratorio, para verificar el diagnstico de la lesin por herpes, estn indicados.

Otras afecciones corneales de inters Queratitis punteada de Thygeson

Es una queratitis epitelial focal recidivante bilateral, sin inflamacin conjuntival o del estroma asociada. Se supone que es de causa viral. Afecta a todos los grupos de edades y se plantea una mayor incidencia en la segunda y tercera dcadas de la vida. 36

Fig. 3.6. Queratitis punteada de Thygeson.

Cuadro clnico Fotofobia, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao y con frecuencia, leve disminucin de la visin. La lesin corneal clsica consiste en un grupo de puntos gruesos, blancos o grises, de forma ovalada y ligeramente elevados, que tien a la fluorescena. Pueden existir varias lesiones, con frecuencia 20 ms, muestran predileccin por la crnea central ms que por la perifrica. Durante etapas de inactividad, las lesiones suelen desaparecer y entonces pueden ser puntos intraepiteliales planos y grisceos o aparecer de forma estrellada. La conjuntiva puede o no estar inyectada levemente y la aparicin de filamentos diminutos puede ser observada en lmpara de hendidura. Los perodos de estado suelen durar 1-2 meses, parecen remitir durante 4-6 semanas y luego pueden recidivar. Su curso es variable. Por lo general, la enfermedad se resuelve despus de 2-4 aos sin dejar secuelas, pero puede persistir durante muchos aos, incluso hasta 20, sobre todo en pacientes que han utilizado esteroides. Tratamiento Para el alivio y supresin de los signos pueden utilizarse lentes de contacto blandas o esteroides tpicos a dosis bajas (prednisolona 0,12 %, 2-3 veces al da por pocos das o 2 semanas). Alivio de los sntomas. Existe tambin la queratitis en el curso del Herpes Zster y en el de la varicela, que se sospechar al aparecer sntomas como dolor ocular, pero mayormente fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Desde el punto de vista teraputico utilizaremos antivirales locales, midriticos y vitaminoterapia. Ciclopljicos, antiinflamatorios no esteroideos locales y sistmicos, as como analgsicos. 37

Queratitis numular de Dimmer

Es una queratitis benigna de desarrollo lento y suele ser unilateral en los agricultores jvenes y en trabajadores en campos de arroz. Hay infiltrados en forma de disco en el estroma superficial, y no se acompaa de conjuntivitis. Cuadro clnico Sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia, visin borrosa, inyeccin ciliar, sin secrecin conjuntival. Antecedentes de traumatismo y exposicin a agua de regado. El inicio de los sntomas oscila entre 1-35 das del traumatismo. La queratitis se caracteriza por presencia de 10 o 15 opacidades corneales subepiteliales, en forma redondeada, de dimetro no mayor de 1,5 mm. En las primeras semanas, muestran una configuracin redonda manifiesta y una tenue opacificacin blanca, que tiende a diseminarse y desvanecerse en la crnea circundante. Con el tiempo se delimita con mayor claridad. Los infiltrados numulares se reabsorben y cicatrizan gradualmente y las focetas centrales se tornan ms pronunciadas. Los sntomas persisten tpicamente durante 9-12 meses. Los infiltrados pueden regresar a los 6-8 aos, pero puede persistir indefinidamente una ligera cicatrizacin o vascularizacin perifrica. En ocasiones, las lesiones coalescen y forman una queratitis disciforme. Pueden aparecer ampollas epiteliales como consecuencia de la lesin endotelial. Etiologa: se sospecha un agente vrico. Tratamiento: corticoides tpicos para alivio del malestar y mejora de la visin. Debe durar 4-8 semanas para impedir que los sntomas recidiven. Sin embargo, se seala que con uso o no de corticoides el resultado es el mismo.

Queratitis bacteriana
Son las queratitis producidas por infeccin, debida a diferentes tipos de bacterias. Son varios los mecanismos de defensa de la superficie ocular; el parpadeo, por s mismo contribuye a la proteccin del epitelio corneal. La accin de las lgrimas, la propia presencia de lisozima, lactoferina y algunos anticuerpos naturales en las lgrimas; el hecho de que el moco conjuntival atrape y elimine bacterias, as como la integridad epitelial, son factores que protegen al ojo de una infeccin que lo conduzca a la temida lcera corneal. Sin embargo, existen factores que propician que una persona padezca esta enfermedad: - Alteraciones de los prpados: exposicin, triquasis, entropion, lagoftalmos. - Ojos secos y obstruccin del drenaje lagrimal (reducen la eliminacin de microorganismos de la superficie y la disponibilidad de protenas antibacterianas). - Abuso de antibiticos (modifica la flora normal) y toxicidad medicamentosa. - Uso de lentes de contacto blandas; usadas por muchas horas deprivan a la crnea de oxgeno, son fuente de microbios, lesionan el epitelio corneal e interfieren en el flujo lagrimal protector. 38

La respuesta inmunitaria del individuo tiene gran relevancia y la misma puede estar alterada por las siguientes causas: - Medicamentos inmunosupresores. - Quemaduras corporales extensas. - Alcoholismo. - Malnutricin. - Ancianidad. - Sndrome de inmunodeficiencia: S. Whisnet-Aldrich, SIDA. - Primera infancia. - Diabetes, sobre todo descompensada o mal manejada.

Fig. 3.7. Queratitis bacteriana.

En la queratitis bacteriana, el factor ms importante es el defecto del epitelio corneal. Microorganismos que pueden penetrar el epitelio intacto: N. Gonorrhoeae, C. Diphteriae, H. Aegyptius, Listeria. Otras bacterias que pueden penetrar el epitelio con crneas no comprometidas: P. Aeruginosa, S. Pneumoniae, Moraxella, E. b hemolticos, K. Pneumoniae. Bacterias que producen lceras corneales en crnea comprometida: E. Aureus, E. Epidermidis, E. a y b hemolticos, P. Aeruginosa, Proteos, Enterobacter aerogenes. Otros: E. Coli, Nocardia. Microorganismos ms frecuentes en portadores de lentes de contacto: P. Aeruginosa, S. Aureus y epidermidis, Serratia marcescen. Otras: E. Coli, Klebsiella, Proteos. Sntomas Dolor, lagrimeo, fotofobia, disminucin de la visin y secrecin purulenta. 39

Signos Grados variables de edema palpebral, befaroespasmo, qumosis, inyeccin cilioconjuntival mayor cerca del limbo. Reaccin conjuntival inespecfica, alteraciones pupilares, sobre todo la aparicin de membranas, as como de sinequias. Epitelio corneal ulcerado y el estroma muestra un infiltrado, puede aparecer necrtico y de color gris blanco. La infiltracin y el edema corneal pueden observarse, incluso en zonas alejadas del lugar de la lcera, toda la crnea deslustrada. Pueden existir abscesos del estroma, en forma de pequeos y profundos infiltrados por debajo del mismo que a veces est relativamente ntido. En casos graves, se ven placas de fibrina sobre el endotelio. La membrana de Descemet est intacta. Es frecuente la reaccin de cmara anterior, humor acuoso fibrinoide o hipopion estril (por efusin de fibrina y leucocitos PMN de vasos del iris y cuerpo ciliar).

Fig. 3.8. Queratitis estafilocccica.

Fig. 3.9. Queratitis por Acanthamoeba.

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Diferentes tipos de lceras segn su germen productor lceras bacterianas

Estafilococos
S. epidermidis: se comportan como grmenes patgenos oportunistas y afectan mayormente a crneas meyoprgicas, debilitadas o portadoras de alguna alteracin previa. Por lo general, se desarrollan lentamente, existe menor infiltrado y la reaccin de la cmara anterior es menor que las producidas por S. Aureus . S. aureus : es un germen patgeno y sobre todo oportunista. La lcera puede ser de forma redondeada, pero tambin oval; unas veces es localizada, con bordes diferenciados, pero en ocasiones puede ser difusa con algunos micro abscesos que hablan de su gravedad y que se localizan a nivel del estroma. Es una lcera que suele ser ms profunda que extensa. El hipopion, cuando aparece, nos habla de un cuadro grave.

Fig. 3.10. lcera corneal a estafilococo.

Estreptococos
S hemolticos : son menos virulentos y generalmente, la infeccin ocurre en crneas alteradas por distintas patologas. El uso de corticoides tpicos se cita entre los factores predisponentes, las infecciones herpticas complicadas y tampoco es raro que ocurran en pacientes con ojo seco. Frecuentemente, el lecho de la lcera est sobreelevado, la opacificacin puede ser moderada o intensa y el compromiso visual lo dar su localizacin. De todas formas, cabe sealar que no es tan infrecuente S. Pneumoniae : estas lceras muchas veces son producidas por traumas y pueden asociarse a dacriocistitis crnica ya pasada o existente en forma subclnica. La infeccin es aguda, con presencia de secreciones, fotofobia, dolor importante y disminucin de la visin. La toma corneal suele estar localizada, pero tambin puede tener tendencia a extenderse casi siempre en una direccin, que ser 41

central. Sus bordes pueden estar socavados y cubiertos de tejido que tiende a sobresalir. La presencia de hipopion y la perforacin son signos de gravedad intensa.

Fig. 3.11. lcera corneal a S. Pneumoniae.

Moraxella
Es frecuente en la nasofaringe y tracto genitourinario. Infecta la crnea en huspedes inmunocomprometidos, sobre todo alcohlicos, diabticos, mal nutridos, etc. La lcera crneal es perifrica o paracentral (ms frecuente inferior), puede ser oval, localizada y con bordes necrticos. Progresa hacia la profundidad del estroma durante das o semanas. Si no se trata de forma adecuada puede perforarse. Puede o no existir hipopion. El microorganismo se encuentra en la profundidad del crter. El segmento anterior est muy inflamado y la resistencia del husped suele ser escasa.

Neisseria (gonorrhoeae y meningitidis)

Pueden producir lceras en epitelio intacto, tras una conjuntivitis con rpida perforacin. Es una lcera perifrica frecuentemente, de bordes limpios y delimitados, socavada (como despus de un traumatismo), puede estar escondida tras una gran qumosis y esto le confiere la peculiaridad de que puede no ser descubierta a tiempo.

Pseudomona aeruginosa
Es uno de los patgenos crneales Gram. ms importantes y frecuentes, se encuentra en diferentes lugares del organismo. Es ms frecuente en pacientes portadores de lentes de contacto. Los pacientes en estado de coma son ms susceptibles a esta infeccin y la lesin corneal previa es una condicin, la lcera se extiende rpidamente y esto es una seal de alarma, ya que slo en 24 horas puede tener dos veces su tamao, y la perforacin es una complicacin que puede 42

aparecer inesperadamente. Las secreciones son muco purulentas y pueden adherirse a la superficie de la lcera, posee un color verdoso que se debe al pigmento fluorescente que producen algunas cepas y se ve de ese color al exponerse a luz ultravioleta. El descemetocele puede formarse en cualquier momento. La infeccin puede extenderse a la esclertica. La infeccin corneal puede permanecer latente, despus de iniciarse un tratamiento, pudiendo recidivar despus de haberlo interrumpido, sobre todo si se trata de esteroides.

moniae.

Fig. 3.12. lcera corneal a Pseudomona Aeruginosa.

Pruebas de laboratorio - Frotis de la lcera y tincin de Gram. y Giemsa y cultivo en agar sangre y agar chocolate, adems en tioglicolato. - De pensar o tener sospecha de hongo, se realizar tincin para hongos (PAS o GMS) y cultivo en medio de Sabouraud. - Cuando, despus de 72 horas, no vemos mejora o hay empeoramiento del cuadro, debemos repetir el cultivo y en caso de que el paciente use lentes de contacto: cultivo de los estuches de los mismos, as como de las soluciones empleadas para su limpieza, mtodo que seguiremos tambin en aquellas personas que han estado siendo medicadas con colirios o soluciones antispticas, es decir, con los frascos usados. Debemos valorar siempre el grado de gravedad de la queratitis microbiana, es decir, la intensidad del edema perilesional, el infiltrado en cuanto a profundidad, la localizacin respecto al rea pupilar y todos aquellos signos que sugieren empeoramiento de la lesin, como son el hipopion, la participacin del tractos uveal anterior, as como aquellos que pueden preceder a la perforacin, donde debemos mencionar el descemetocele. La vacilacin o la prdida de tiempo pueden ser dos aspectos que conspirarn contra la adecuada conducta. 43

Tratamiento mdico Siempre que consideremos que las caractersticas de esta afeccin son graves debemos ingresar al enfermo y a los nios; por el peligro de la prdida de la visin, lo consideramos obligatorio. Los midriticos ciclopljicos se imponen pues alivian al paciente y colocan el ojo en reposo. Atropina al 1% en adultos y al medio en nios. Colirios: - Cefazolina ms tobramicina 1 gota cada 15 min por 1 hora, luego cada 1 hora por 48 h, al cabo de lo cual podemos ampliar las frecuencias. - Cefazolina ms gentamicina con igual frecuencia. - Diclofenaco (Voltaren) 1 gota cada 4 horas, lodoxamida (Alomide), pranaprofeno (Oftalar). Est contraindicado el uso de la rimexolona (Vexol), por ser del grupo esteroideo. Vitaminas por va oral siempre que no se estn usando quinolonas como la ciprofloxacina o el cido nalidxico, en el caso de poli vitamnicas que contengan ciertos minerales se disminuye su absorcin. La asociacin con acetazolamida con las quinolonas puede producir cristaluria. La asociacin con AINE (antiinflamatorios no esteroideos), puede producir convulsiones. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, siempre que no estemos usando quinolonas. La inyeccin intraestromal puede hacerse por especialistas, siempre que el antibitico a usar sea hidrosoluble, como por ejemplo la cefazolina. - Los antibiticos sistmicos e.v. los dejamos a eleccin, ya que todos conocemos lo controversial de su uso, pero frente a una lcera grave es preferible hacer una correcta evaluacin y si el beneficio supera al riesgo, entonces preferimos asociar antibiticos sistmicos, sobre todo aquellos cuyo poder de atravesar la barrera hemato acuosa sea buena. Hemos tenido pacientes que de no haber sido por esta decisin habran perdido su ojo. - Antibiticos sistmicos indicados siempre que se trate de lcera grave. - Aminoglucsidos : tobramicina (bb.100 mg), modo de accin similar a la gentamicina, pero ms efectiva contra pseudomona y menos contra grmenes Gram. negativos. Disolverlo en 50 o 100 ml de cloro sodio al 0,9 %, administrarlo en 2 horas. Adultos 3 a 5 mg kg da, de 7 a 10 das. - Gentamicina (amp. 40 mg), 1 ml o (amp. 80 mg) en 2 ml i.m. o e.v., adulto 3 mg kg da cada 8 horas, de 7 a 10 das. - Amikacina 5 mg kg cada 8 horas e.v. - Cefazolina (bb. 1 g). Es una cefalosporina de primera generacin: Adultos: 500 mg a 1 gramo cada 8 horas e.v. Nios: 25 a 50 mg kg por da dividido en 3 dosis. Dosis mxima 100 mg da en dos dosis. Se han descrito casos de sensibilidad cruzada a la penicilina. 44

- Vancomicina (bb. 500 mg) Adultos: infusin e.v. 500 mg cada 6 horas durante 100 minutos. Nios: 10 mg kg cada 12 horas Mayor de un mes consultar gua teraputica (Formulario Nacional de Medicamentos). Pueden usarse antiinflamatorios locales no esteroideos (pranaprofeno, emadastina y lodoxamida). Contraindicada la rimexolona o Vexol, ya que pertenece a los esteroideos. El tratamiento de la lcera gonocccica, as como el de la conjuntivitis por el mismo germen, es con el rocefin. Curso Es importante el seguimiento estrecho del progreso de la lcera corneal. Se debe registrar el rea, densidad del infiltrado, tamao y profundidad de la ulceracin, el tamao del defecto epitelial, intensidad del edema del estroma, extensin de la afectacin escleral y reaccin de cmara anterior. El tejido puede destruirse por otros mecanismos, aparte de la replicacin de los microorganismos. Ej.: si la lesin hstica es extensa, la ulceracin corneal progresar a pesar de eliminarse las bacterias viables, debido al infiltrado de leucocitos y a la disolucin del estroma necrtico. Tratamiento quirrgico - Adhesivo de cianoacrilato: como tratamiento o en la perforacin corneal (en necrosis progresiva del estroma o formacin de descemetocele). Adems es bacteriosttico. Las perforaciones de hasta 2 mm pueden sellarse con pegamento. Puede dejarse el iris en la herida o restaurar la cmara anterior (CA) con aire o material visco elstico. - En caso de perforaciones mayores: tapn escleral o de estroma junto con el pegamento y posteriormente, lente de contacto de vendaje. - Injerto en parche o queratoplastia penetrante. - Colgajo conjuntival en lceras que no respondan al tratamiento mdico, sobre todo en queratitis perifrica.

lceras micticas
Cuadro clnico Las lceras micticas ocurren despus de traumas de origen vegetal y son ms frecuentes en personas con baja respuesta inmunolgica. La mayora de los pacientes no conceden importancia al trauma con una rama, una hoja u otro agente de procedencia vegetal. 45

Los sntomas comienzan despus de unas semanas del trauma. Hay dolor continuo, enrojecimiento, fotofobia y disminucin marcada de la visin. El examen muestra marcada reaccin cilio conjuntival, blefaroespasmo, y biomicroscpicamente un infiltrado corneal denso, con bordes blancos grisceos y elevados. Los defectos epiteliales pueden o no estar presentes y a menudo se ven los filamentos o ramas de las hifas, sobre todo si la observamos con mayor aumento. Su evolucin trpida la lleva a la aparicin de lesiones satlites. El temido hipopion denso, poco movible, complica el cuadro. No es infrecuente la abcedacin de la crnea, entonces el edema se intensifica. Cuando la gravedad es de esta envergadura puede ocurrir la perforacin, precedida o no de un descemetocele. Los grmenes (hongos) causantes de lceras micticas, ms frecuentes, pueden ser: - Aspergilus - Cndida - Fusarium - Penicilium y otros. Tratamiento - Ingreso del paciente. - Una dieta rica en protenas, antiinflamatorios locales y sistmicos, nunca esteroideos. - Colirio de miconazol (1 cc de miconazol en 2 cc de agua destilada, una gota cada 3 o 4 horas). - Ketoconazol 1 tab. de 200 mg cada 12 horas. 1 tab. de ketoconazol en 5 cc de agua destilada; infiltrar una dcima intraestromal. - El colirio antibitico a eleccin para evitar bacterias sobreaadidas. - Midriticos ciclopljicos cada 6 horas. - Antiinflamatorios locales, no esteroideos, como la emastadina, lodoxamida, pranaprofeno. Vase contraindicaciones por edades en el captulo de Conjuntivitis alrgicas. - De preferirse al ketoconazol, puede usarse el miconazol e.v. o subconjuntival (un mpula de 10 mg en 20 cc). Adultos 0,2 a 1,2 gramos al da, dividido en 3 dosis. Nios mayores de 1 ao 20 a 40 mg kg da dividido en 3 dosis y no excederse de 15 mg da. En cada infusin debe lograrse una concentracin de 1 mg ml, un ritmo de 100 mg hora, evitando as la toxicidad cardiorrespiratoria. Subconjuntival. Diluir primero 1 cc de miconazol en 0.5 cc de suero fisiolgico, que podr repetirse a las 48 horas.

lcera de Mooren
Es una lcera crnica serpiginosa, denominada tambin Ulcus Rodens, que fue descrita por Bowman en 1849. 46

Word y Kaufman han descrito dos formas clnicas: 1. Un tipo limitado, predominantemente unilateral y ocurre en pacientes de edad avanzada. 2. El segundo tipo es progresiva, indolente, con poca o ninguna respuesta al tratamiento mdico. Ocurre en pacientes jvenes y puede involucrar a la esclera. La destruccin corneal puede aparecer en pocas semanas y en pases como Nigeria u otros se han observado casos de gravedad extrema, como seala Kietzman, en estudios realizados, en los que encontr predileccin por el sexo masculino.

Fig. 3.13. lcera de Mooren.

Esta lcera comienza en la periferia y puede progresar circunferencialmente o hacia el centro. Desde el punto de vista patognico, se invoca aparicin de anticuerpos que actan contra el tejido corneal y conjuntival normales. Tratamiento El tratamiento con medidas generales, uso de midriticos, as como inmunosupresores. Localmente, antibiticos con el fin de evitar infecciones secundarias por grmenes oportunistas.

Hipopion
Acumulacin de pus en la cmara anterior del ojo. Infecciosos : son causados, sobre todo por E. Pneumoniae y Pseudomona. Adems, por lceras corneales vricas y micticas. No infecciosos: son consecuencia de Sndrome de Behcet, abuso de anestsico tpico, quemaduras graves por leja, lentes de contacto teraputicas, sobre todo en crneas anestesiadas. 47

Fig. 3.14. Hipopion.

En pacientes inmunodeprimidos o que usan corticoides, el cuadro clnico de inflamacin disminuye, hay mayor ulceracin y extensin de la infeccin antes de que aparezca el hipopion. El uso de lentes de contacto hidroflicas alteran la presentacin de lceras bacterianas: multifocales, infiltrado epitelial y del estroma ms difuso.

Quemaduras corneales
Lesin ocular ocasionada por diferentes factores, en la cual se produce una alteracin de la concentracin local de los iones hidrxilos(OH-) e hidrgenos(H+), responsable de los daos posteriores. Clasificacin de acuerdo al agente causante Quemaduras trmicas (vapor, agua hirviendo, metales fundidos). Quemaduras por radiaciones (ultravioletas e infrarrojos). Quemaduras qumicas (lcalis, cidos y otros). Quemaduras por la planta llamada blsamo, que se utiliza por los campesinos para hacer cercas y proteger as sus cultivos y cras.

Factores que determinan en la intensidad de la lesin - Capacidad de ionizacin en solucin. - Cantidad, concentracin, tiempo de exposicin y capacidad de penetracin de la sustancia. - Otras sustancias tienen la propiedad de actuar como: Solventes orgnicos. Unir protenas. Inactivar enzimas. Alterar otros procesos metablicos. 48

Fig. 3.15. Quemadura qumica.

Fig. 3.16. Quemadura trmica.

Clasificacin de acuerdo al grado de la lesin - Grado I : lesin del epitelio corneal, sin isquemia lmbica. - Grado II: crnea borrosa, pero el iris se observa con detalles, isquemia en menos de 1/3 del limbo. - Grado III: prdida total del epitelio corneal, veladura del estroma que hace borroso los detalles del iris, isquemia de 1/3 a 1/2 del iris. - Grado IV: crnea opaca, que oscurece la visin del iris, isquemia de ms de la mitad del limbo.

Grado I Fig. 3.17. Causticacin.

Grado II

Grado III

Conducta inmediata - Irrigar copiosamente con agua o solucin salina fisiolgica. Instilar colirio anestsico, lo cual nos permitir un adecuado examen. - Extraccin del material slido. - Tincin con fluorescena. - Paracentesis, si fuera necesaria. - Clasificar las quemaduras. 49

Tratamiento inicial inmediato - Ingreso del paciente. - Alivio del dolor, lo que se lograr con colirio anestsico y la administracin i.m. de dipirona ms benadrilina. - Ciclopljicos. - Antibiticos. - Corticoides tpicos. - Control de la presin intraocular. - Evitar la formacin de simblfaron. - Varilla de vidrio, puede usarse tambin un termmetro. - Auto hemoterapia, combinada con vitamina c. Medicamentos a utilizar Como ciclopljicos, la atropina al 0,5 % en nios y al 1 % en adultos. Antiinflamatorios, preferiblemente los no esteroideos, locales y sistmicos, Colirios antibiticos para evitar infeccin sobreaadida. Ungento antibitico, esparcindolo hacia los fondos del saco con varilla de cristal o termmetro.

Es muy importante la administracin de hipotensores oculares, nunca miticos, sera de eleccin los inhibidores de la anhidrasa carbnica: Azopt, Trusopt o Cosopt, este ltimo es la asociacin del timolol con la brinzolamida (Trusop), tambin pueden usarse los betas bloqueadores. Se impone el uso de las vitaminas por va oral, as como una dieta rica en protenas. Nosotros usamos los antihistamnicos por va oral, incluso por va i.m., asociados a la dipirona, sobre todo en las noches, para aliviar el dolor con el ltimo y favorecer el sueo con el primero, cosa que el paciente nos agradecer siempre y de manera ya habitual la usamos en la quemadura producida por leche de blsamo, que es como se le llama a la sustancia lechosa que brota de la planta cuando se le corta. Por ltimo, sealar el uso de lentes teraputicos. Cuando la quemadura ha curado, dejando opacidades corneales que comprometan la visin, se har necesaria la queratoplastia.

Heridas corneales
Las heridas corneales suelen ser uno de los traumas del ojo por cuyo motivo concurren los pacientes a nuestros cuerpos de guardia y constituyen una importante causa de disminucin o prdida de la visin, de acuerdo a la localizacin, a la dimensin, a las condiciones en que se produjo, si es lineal o anfractuosa y al tipo de objeto cortante, aunque el nmero de horas transcurridas desde que se produjo, puede tambin variar el pronstico. 50

Clasificacin 1. Penetrantes no perforantes. 2. Heridas perforantes.

Fig. 3.18. Herida corneoescleral con hernia de iris.

Penetrantes no perforantes
Las heridas penetrantes no perforantes son aquellas que, independiente de su longitud, no interesan la totalidad de las capas de la crnea. Tratamiento Ingreso del paciente. Reactivar toxoide. Midriticos ciclopdicos. Colirio antibitico, una gota cada dos horas. Antiinflamatorios no esteroideos, locales y sistmicos. Vigilancia estricta en lmpara de hendidura. Si aparece mnimo signo de sepsis, uso de antibiticos sistmicos.

Fig. 3.19. Abrasiones corneales mltiples.

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Heridas perforantes
Evaluacin inicial - Historia detallada. - Examen ocular. - Precisar si hay presencia o no de cuerpo extrao. Una vez hecho el diagnstico de que se trata de una herida perforante, proceder con: RX rbita; Ultrasonido; TAC. Plan teraputico para heridas < de 2mm con CA formada 1. Pegamento de cianocrilato. 2. Parche compresivo. Plan teraputico para heridas > de 2mm o con prdida de tejido Se procede al tratamiento quirrgico. Objetivos: - Restauracin de una funcin visual ptima. - Restauracin de relaciones anatmicas normales. Prevenir: - Sepsis. - Glaucoma secundario. - Prdida de la visin o marcada disminucin.

Otras consideraciones
Cuando la herida es penetrante no perforante, el tratamiento es mdico: los ciclopljicos, antibiticos para evitar la sepsis, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), pero lo ms importante es estar seguros de que realmente la herida no ha interesado todas las capas de la crnea y el solo hecho de que la cmara est formada no es algo concluyente; por ello, ante la duda debe siempre explorarse la misma: con una pinza corneoescleral fina levantamos un borde y ya tenemos el diagnstico, as sabemos definitivamente si debemos suturar. La amarga experiencia de haber colocado un vendaje y al da siguiente encontrar el cristalino en la venda o un aplanamiento total de la cmara es una situacin demasiado desagradable para enfrentarla por no habernos detenido un poco ms en el examen. 52

Otro punto a tocar es la presencia de una herida con hernia del iris. Las horas que transcurren desde el trauma a la llegada del paciente a nosotros es importante, tambin lo es el objeto punzante (cun sucio estaba), la textura del iris (si est edematoso, deslustrado o inclusive con suciedades). Todo ello nos indicar si debemos o no reponerlo y en los nios, debemos tratar de conservar el esfnter siempre que podamos. Para suturar la herida algunos prefieren el nylon y los puntos continuos, otros colocan puntos sueltos; para ayudar a suturar puede colocarse visco elstico, pues el aire tiende a escaparse. Si la herida no tiene ms de cuatro a seis horas y el iris tiene buen aspecto, puede reponerse. Recomendamos reactivar el toxoide tetnico en estos pacientes y adems utilizar vancomicina intracameral al final de la ciruga. Cuando hay compromiso del cristalino, se suturar la herida y por paracentesis en crnea clara con el 15 y a travs de ellas irrigacin cuidadosa y aspiracin, gentilmente, de la mayor cantidad de masas del cristalino, nunca se lavarn a travs de la propia herida. El implante del lente podr ser en un segundo tiempo, pero si la cpsula posterior est conservada puede colocarse un lente estndar. Si hay vtreo en la herida, se har vitrectoma anterior. La posicin de la herida, ms que su propia longitud, y el hecho de que sea anfractuosa, son aspectos que ensombrecen el pronstico. Una vez operado el enfermo usamos antibiticos sistmicos, al menos por 72 horas, colirios antibiticos cada 2 horas, midriticos, ciclopljicos y antiinflamatorios esteroideos. Prednisona (tab. 5 o 20 mg): en adultos dosis de 40 a 60 mg, siempre en las comidas por va oral. Nios, dar 2 mg kg da dividido en varias dosis. En ambos casos disminuir progresivamente.

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Captulo 4 HIFEMA
Conceptualmente, es sangre en la cmara anterior del ojo y puede ser provocado por trauma contuso, con o sin compromiso de otras estructuras; en este segundo caso, si el paciente obedece las rdenes mdicas del reposo en fowler, si se utiliza la oclusin binocular (a menos que se trate de nios pequeos, en que la misma puede excitarlos y ser peor la medida que la mejora), una dieta blanda libre de residuos, si se evitan esfuerzos en la defecacin u otros y se administra AINE, analgsicos, antihistamnicos para su sedacin, este hifema evoluciona satisfactoriamente. Nosotros no usamos miticos ni midriticos, salvo en casos excepcionales, pues hemos visto ms de una vez un ojo cuando ya el hifema se resolva, por dilatar una pupila para visualizar el fondo de ojo en busca de un edema de Berlin, un desangramiento; si sospechamos, por la agudeza visual, que hay edema del polo posterior, adicionamos esteroides sistmicos por va oral en dosis moderadas.

Fig. 4.1. Hifema.

Cuando el hifema se acompaa de recesin traumtica del ngulo, con subluxacin del cristalino, iridodilisis traumtica, catarata de igual etiologa u otras, tratamos las dos o las tres con conducta expectante o como est indicado para cada caso. El ultrasonido diagnstico nos orientar cuando haya, adems de sangre en la cmara anterior, un hemovtreo en cuyo caso la vitrectoma posterior se realizar slo cuando los retinlogos de nuestro servicio lo consideren. 54

El hifema con hipertensin merece un aparte, pues estn indicados hipotensores oculares locales como los inhibidores de la anhidrasa carbnica, los beta bloqueadores u otros que no produzcan miosis. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica, e.v. de requerirse, u orales, siempre teniendo en cuenta que el uso local de este grupo (brinzolamida o dorsolamida), nos obliga a no excedernos en las dosis, pues el efecto es el mismo y la disminucin del bicarbonato conduce a la acidosis. Tambin hemos usado el manitol e.v. con los cuidados apropiados, por ejemplo, en ancianos debilitados o con mal estado general, preferimos otra opcin teraputica. Cuando una cmara anterior, a las 72 horas, est pletrica de sangre, sin que la acompae un hemovtreo, si se ha cumplido el reposo y el resto de las medidas mencionadas, ya comenzamos a valorar las dos, o incluso las tres paracentesis sobre crnea clara con el 15, antes de que la sangre se coagule ms, se organice mejor y no nos permita lavarla con aspiracin e irrigacin gentilmente. Hemos tenido pacientes cuyo cogulo ha precisado de la utilizacin del vitretomo para vitrectoma anterior y evitar as la introduccin de pinzas en la cmara, proceder que puede llevar a que toquemos el cristalino. Concientes estamos que este tema es controversial, sobre todo si quien lee lo que uno escribe no puede preguntar sus dudas, pero de igual forma, el buen juicio del mdico y su experiencia personal en traumas de envergadura, lo van a conducir a la mejor decisin. Estos procederes los llevamos a cabo en adultos, con anestesia local (colirio anestsico y anestesia intracameral, salvo en nios, en los que la anestesia general, no necesariamente endotraqueal, se impone).

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Captulo 5 AFECTACIONES DE LA ESCLERA

La esclertica, como capa protectora del ojo, conjuntamente con la crnea, provee al mismo de su forma y es asiento de inflamaciones, tanto superficiales, como profundas, as como de traumas, tanto contusos como perforantes, todo lo cual requiere del mdico residente su conocimiento, as como las diferentes conductas para cada situacin.

Epiescleritis
Se trata de una inflamacin superficial de la esclera.

Fig. 5.1. Epiescleritis.

Cuadro clnico Es una inflamacin de la epiesclera que puede interesar al tejido subconjuntival profundo. El cuadro clnico se presenta, desde el punto de vista sintomtico, por dolor y enrojecimiento localizado, en forma elevada, en el ngulo externo; este enrojecimiento puede aparecer menos circunscrito o difuso, o limitado a un sector, pero la forma ms frecuente es la nodular. En el examen fsico constataremos la zona enrojecida, con vasos que confluyen hacia el ndulo y que aparece doloroso a la palpacin, a travs del prpado. Desde el punto de vista etiolgico, se citan la gota, la tuberculosis (TB), sfilis, infecciones focales, enfermedades del colgeno o idiopticas, siendo esta variante la ms frecuente. 56

Tratamiento AINE por va oral. Compresas frescas 4 o 5 veces al da. Colirios esteroideos o AINE, 1 gota cada 4 horas. Midriticos no potentes o de accin corta. Preferimos la tropicamida o el ciclopentolato 1 o 2 veces al da. Algunas firmas producen antihistamnicos o esteroides en forma de colirio asociado a la nafazolina, o a la fenilefrina, que son tiles en el tratamiento de esta entidad. - Estaran bien indicados los colirios antiinflamatorios (los mismos que se han sealado en el caso de conjuntivitis alrgicas). - Analgsicos orales. Vase dosis en acpites anteriores. - Antihistamnicos por va oral. Vase dosis de los mismos en el acpite de conjuntivitis alrgica.

Escleritis
Involucra a toda la esclera, no es frecuente, su pronstico es reservado y est asociada a: - Espondilitis anquilosante. - Poliarteritis nodosa. - Sfilis. - Lepra. - Tuberculosis. - Sarcoidosis. - Artritis reumatoidea. - Lupus eritematoso. - Infecciones virales. - Infecciones parasitarias (oncocercosis). - Traumas. - De causa desconocida. De acuerdo a su localizacin, pueden ser anteriores y posteriores. Las primeras se producen cerca de la crnea y de la uvea anterior, imbricndolas y las segundas, afectan la coroides y la retina. Sntomas y signos Dolor, trastornos de la visin, enrojecimiento, color violceo de la esclera. Puede haber exoftalmos, desprendimiento de retina (DR), limitacin de los movimientos oculares, opacidades del vtreo y papiledema. 57

Fig. 5.2. Escleritis.

Tratamiento - Esteroides sistmicos y locales. Los primeros en dosis de 80 a 100 mg durante los primeros das que, disminuiremos progresivamente. - AINE por va oral y local, en este caso la rimexolona (Vexol), el pranaprofeno (Oftalar), as como la emadastina (Emadine). - Midriticos ciclopljicos 3 o 4 veces al da. * Contraindicada la va subconjuntival por peligro de perforacin o necrosis.

Traumas sobre la esclera

Trauma contuso: explorar correctamente el polo posterior y vigilar sntomas de disminucin visual, por la posibilidad de hemorragias del vtreo o desgarros retinales y desprendimientos de retina. La herida escleral sin hernia del cuerpo ciliar, suturarla cauterizando con diatermia alrededor de toda la herida, sellando de esta forma la retina y la coroides, lo que evitar el desprendimiento de retina (DR). Si hay hernia del cuerpo ciliar no debemos cortarlo, pues provocaramos un sangramiento profuso; ser preferible coagularlo con fro o calor, produciendo que se encoja y entonces introducirlo. De todas formas, an usando antibiticos sistmicos y esteroides en dosis generosa, el pronstico de este tipo de herida es siempre reservado y la uvetis simptica puede ser nuestro peor enemigo. En la esclera preferimos los puntos en U, pues nos parecen ms seguros.

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Captulo 6 UVETIS
La uvea, tanto anterior como posterior, se inflama generalmente como consecuencia de enfermedades sistmicas o focos spticos a distancia. Su participacin da lugar a manifestaciones oculares de diferentes tipos, en dependencia de la gravedad con que participe, de si toma parte el tractos uveal anterior, el posterior, o ambos, como en el caso de la panuvetis. Para algunos, el trmino uvetis es vago, en el sentido de que tal vez no conceptualiza la gravedad, en ocasiones, de la misma ni tampoco la repercusin que acontece una vez curada o al menos controlada. Conceptualmente es la inflamacin de la uvea y si est inflamado desde el iris hasta el cuerpo ciliar se trata de una uvetis anterior aguda. Algunos autores sealan que puede haber una iritis pura, pero al no existir una divisin exacta entre esta estructura y el cuerpo ciliar, cabra preguntarse cmo puede el segundo no acompaar, al menos de alguna manera, al primero. Entonces, vamos a preferir el trmino de uvetis anterior aguda de cualquier etiologa, punto lgido en el que, sin embargo, todos estamos de acuerdo y es que ms del 90 % de las mismas son de etiologa desconocida, aun llevando a cabo las investigaciones de laboratorio ms avanzadas. Cuadro clnico Los sntomas principales por los que acuden los enfermos son: dolor ocular, que se irradia a la sien del mismo lado; disminucin de la visin, que en ocasiones es muy marcada, sobre todo cuando el paciente demora en acudir a su oftalmlogo; tambin puede haber lagrimeo y fotofobia, pero el dolor localizado o no en la regin ciliar suele ser el sntoma ms llamativo. En el examen vamos a encontrar disminucin visual, blefaroespasmo, reaccin cilio conjuntival a predominio ciliar, precipitados querticos en el endotelio corneal, que pueden ser finos, pocos, dispersos o gruesos en forma de grasa de carnero. El iris tumefacto, inflamado y la pupila mitica. Al instilar midriticos ciclopljicos la pupila dilata en forma de hoja de trbol, o va a dilatar ovalada o simplemente no va a responder a los midriticos y en ocasiones slo una inyeccin subconjuntival de atropina (0,2 cc) o epinefrina (0,1 cc) van a propiciar una mejora en el dolor y el rompimiento de las sinequias. La cmara anterior estar profunda. 59

El dolor a la palpacin por encima del prpado superior, invitando al enfermo a mirar abajo, justo en la zona ciliar, es un importante signo a tener en cuenta, para plantear participacin del tractos uveal anterior. En ocasiones, la uvetis se acompaa de hipertensin ocular y aunque es una tensin que puede no sobrepasar los 40 mm de Hg, el tratarla adecuadamente con hipotensores oculares locales (nunca miticos) o sistmicos, va a contribuir a la mejora del cuadro clnico, la dilatacin pupilar tambin la mejorar en parte; sin embargo, la presencia de clulas, inflamatorias, que han alcanzado la malla trabecular, son tambin responsables de esa hipertensin.

Fig. 6.1. Precipitados querticos en el endotelio corneal.

Fig. 6.2. Sinequias posteriores.

Tratamiento Desde el punto de vista teraputico, se recomienda el uso de midriticos potentes, pudiendo usarse la atropina al 1 % en adultos y al medio (0,5) en nios, pueden asociarse a la tropicamida al 1 % pero esta asociacin la haremos slo mientras dilatamos nosotros mismos al paciente. Los nios son ms sensibles a la tropicamida y pueden aparecer efectos colaterales indeseables como reacciones alrgicas y somnolencia, menos frecuente, pero en ocasiones, vaso dilatacin, retencin urinaria y hasta colapso cardiorrespiratorio. Se recomienda ocluir los puntos lagrimales, uno o dos minutos, para hacer su absorcin ms lenta. La atropina, en cualquier caso una gota 3 4 veces al da, sobre todo si ya conseguimos una midriasis con las medidas antes sealadas. Los esteroides sistmicos o subconjuntivales van a propiciar la mejora, preferimos la betametasona subconjuntival 1 cc diario o das alternos, subconjuntival, en dependencia de la gravedad. Al final de este ciclo, puede aplicarse una inyeccin subtenon de triamcinolona de depsito o metilprednisolona por igual va. No se recomienda inyectar ms de 5 mg en un mismo sitio, as es que esa sera la dosis total. 60

Los colirios esteroideos y antiinflamatorios no esteroideos, constituyen otra eficaz medida con una frecuencia de cada 3 o 4 horas. El alivio del dolor con dipirona i.m., dosis como sigue: adultos 0,5 a 1,0 g por dosis; nios 10 a 12 mg kg por dosis. Si fuera necesario, cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios. En cuanto a la hipertensin ocular que a veces acontece, debe tratarse con acetazolamida por va oral, si no fuera muy intensa o e.v. si se hiciera necesario. El uso de la brinzolamida en forma de colirio (Azopt) o la dorzolamida (Trusopt), tambin el Cosopt, que es la asociacin de timolol con dorzolamida. Todos ellos constituyen una buena alternativa para la hipertensin ocular en el curso de la uvetis. No olvidar que al asociar estos colirios debemos disminuir al mximo la acetazolamida sistmica, pues ellos se van a absorber a travs de los puntos lagrimales y podemos llevar al paciente a una acidosis metablica, por disminucin del bicarbonato. El mecanismo de accin de ellos es inhibir la enzima anhidrasa carbnica tipo 2, que se encuentra a nivel del cuerpo ciliar, propiciando una disminucin en la formacin de bicarbonato, por lo que acaban disminuyendo la produccin de humor acuoso. Normalmente, el bicarbonato al unirse con el sodio forma bicarbonato de sodio, que atrae al agua, lo que favorece la produccin del humor acuoso, este es el mecanismo que queda alterado con el uso de esos medicamentos, de hecho por su accin farmacolgica. Otras buenas asociaciones son los beta bloqueadores como son el timolol al 0,5 o al 0,25 %, con los inhibidores de la anhidrasa carbnica, pero no todos los hipotensores pueden usarse en las uvetis acompaadas de hipertensin ocular; de esta manera cabe sealar que cuando estemos frente a una uvetis hipertensiva, no estarn indicados los anlogos a las prostaglandinas, especficamente todos los que producen dispersin del pigmento iridiano. Tambin podemos apoyarnos en los agonistas alfa adrenrgicos, como son la epinefrina, clonidina, apraclonidina (Iopimax o Iopidine) y en la brionidina al 0,2 por ciento (Alfagan), todos ellos una o dos veces como dosis mxima.

Uvetis posterior
La uvetis posterior es una entidad que traduce la inflamacin granulomatosa o no granulomatosa, segn la dividen la mayora de los autores, de la uvea posterior o coroides. En ocasiones, la inflamacin comienza en el tractos uveal anterior (iris y cuerpo ciliar) y avanza imbricando a las coroides y es entonces que hablamos de Panuvetis o Uvetis total. Al examen fsico vamos a constatar disminucin de la visin, que puede incluso ser inferior a 0,1 llegando a una visin de cuenta dedos o de bultos a cm, en dependencia del grado de inflamacin y del compromiso exudativo en la retina, mximo cuando aparece algn foco exudativo en el rea macular o cerca de la misma. 61

En las uvetis posteriores, los sntomas al comienzo suelen ser vagos y la disminucin de la visin, la presencia de moscas volantes cuando hay clulas suspendidas o detritus inflamatorios en el vtreo, es lo que hace acudir al paciente en busca de atencin especializada. El globo ocular puede o no estar reactivo, a menos que haya, como anotamos antes, una participacin de la uvea anterior, donde s vamos a encontrar la inyeccin ciliar que acompaa a los procesos inflamatorios o infecciosos del segmento anterior del ojo. El tyndall o celularidad vtrea por cruces o grados va a estar presente y lo vamos a poder observar con la luz oblicua en la lmpara de hendidura o Biomicroscopio corneal. La celularidad del acuoso o tendal, como le llaman algunos autores, estar presente en el compromiso de la uvea anterior. La pupila estar normal o perezosa o con sinequias, tambin en dependencia de la participacin o no de la uvea anterior. Los precipitados querticos, siempre traducen compromiso uveal, adems, estn presentes en las crisis glaucomatociclticas, por lo que siendo cuidadosos en el examen fsico y analizando el cuadro clnico especfico, nos conduce al diagnstico diferencial. Se realizar fondoscopa, si el vtreo permite la visualizacin, donde podremos ver una o ms placas de coriorretinitis exudativas, de color amarillo o blanquecina, irregular, que indica una zona de mayor afectacin, ya que no siempre se deben a toxoplasma, a toxocara, infecciones parasitarias, en las que las placas exudativas pueden estar presentes adems de la exudacin, el edema y el agente causal, es decir la larva. La mayora de las uvetis posteriores son de causa desconocida, por focos spticos a distancia y a veces, ni siquiera podemos descubrir estas posibles etiologas, pero siempre ser obligatorio realizar los estudios serolgicos, que puedan conducirnos a un agente etiolgico. A continuacin, hacemos alusin a algunas uvetis posteriores de etiologas especficas.

Lepra
La coriorretinitis se presenta en todas las formas de lepra, pero preferentemente en casos de la forma lepromatosa. Se observa una lesin aislada de la retina, en la extrema periferia del fondo en ambos ojos; tambin determinamos pequeos focos de forma redondeada, con lmites bruscamente trazados de color blanco o blanco amarillento, que recuerdan las perlas o gotas de estearina. Los focos coriorretinales son dbilmente pigmentados. En caso de empeoramiento del proceso leproso general, aparecen focos inflamatorios que a veces se acompaan de opacidades vtreas. 62

Uvetis a toxoplasma
El toxoplasma es la causa principal de uvetis, aunque solo representa el 20 % de las uvetis posteriores. Las lesiones oculares pueden aparecer de forma congnita o adquirida. En la forma congnita, el toxoplasma pasa de la madre al feto en el inicio de la forma aguda de la enfermedad y es excepcional que sea transmitida en la fase crnica. En consecuencia, es difcil la aparicin de la coriorretinitis por toxoplasmosis en dos embarazos sucesivos. El sndrome de toxoplasmosis congnita cursa con hidrocefalia o microcefalia, calcificaciones intracraneales, alteraciones neurolgicas y hepatoesplenomegalia, fundamentalmente. A nivel ocular, una gran cicatriz de coriorretinitis macular (con aspecto de coloboma atpico de la mcula) que en muchos casos es bilateral y es el hallazgo principal. Existen formas clnicas slo con lesiones oculares. La forma adquirida es esencialmente de personas jvenes, casi siempre se presenta antes de los 40 aos y tiende a auto limitarse, aunque las recidivas no son infrecuentes. Tpicamente, es una coriorretinitis aguda, unilateral, generalmente posterior al ecuador, que presenta una zona blanca-amarillenta elevada que suele ser difcil de observar, en ocasiones, por la turbidez del vtreo. Se acompaa generalmente de cierto grado de inflamacin de la uvea anterior (irido ciclitis). Puede estar acompaada de sntomas generales de la enfermedad.

Fig. 6.3. Uvetis a toxoplasma.

Tratamiento El tratamiento en fase de actividad, ser el especfico de la toxoplasmosis (pirimetamina, sulfonamidas, y la espiramicina), acompaado de corticoides para disminuir el proceso inflamatorio. En los focos paramaculares en estadio cicatrizal, la foto coagulacin del borde de la lesin puede ser beneficiosa para evitar las recidivas. 63

Medicamentos especficos : - Pirimetamina (25 mg). Adultos 1 tab. cada 8 horas el primer da, 1 tab. cada 12 horas el segundo da, 1 tab. diaria durante 28 das. Nios 0,3 mg kg de peso. - Sulfaprn (cotrimoxazol) 480 mg 2 tab. cada 12 horas por 10 das. En nios: de 20 a 30 mg kg, dividido en 3 dosis. A veces se hace necesaria la triterapia. - Glindamicina (300 mg): 1 g diario durante 7 das. Se impone control hematolgico antes y luego semanalmente. Adicionar cido flico 1 tab. diaria.

Sfilis
Coriorretinitis en la sfilis congnita
Existen dos tipos fundamentales: 1. El fondo de ojo en sal y pimienta, que es la presencia de pequeos cmulos de pigmentos y zonas de despigmentacin que se extienden hasta la periferia y son invariablemente bilaterales. No suelen ir acompaados de afectacin visual y normalmente el cuadro no es progresivo. El fondo de ojo en sal y pimienta tambin puede presentarse en la rubola prenatal, gripe, viruela, parotiditis, poliomielitis y panuvetis por herpes simples, las lesiones en estas virosis suelen localizarse ms en el polo posterior que en la periferia, localizacin ms tpica de las congnitas. 2. La pseudorretinosis pigmentaria es la otra forma de presentacin de la sfilis congnita, representa una forma ms acentuada que la anterior. El cuadro oftalmoscpico es similar al de la retinosis pigmentaria avanzada. La presencia de mltiples reas redondeadas de atrofia coriorretiniana, inclinan el diagnstico oftalmoscpico hacia la sfilis congnita. Es bilateral y suele ser ms pronunciado en el polo posterior o en la periferia del ojo. No se acompaa de alteraciones funcionales de la retinosis pigmentaria. Ambas formas pueden ir acompaadas de alteraciones clnicas de la lues congnita.

Coriorretinitis en la sfilis adquirida

La coriorretinitis difusa de Foster normalmente ocurre en el perodo secundario avanzado de la enfermedad, pudindose hallar unas formaciones blanquecinas en la regin ecuatorial que siguen el camino de los vasos, presentando cierta turbidez vtrea. Este cuadro, en general bilateral, y las lesiones coriorretinianas, evolucionan hacia la cicatrizacin, produciendo anomalas pigmentarias tpicas. Otro cuadro de la forma adquirida es la neurorretinitis sifiltica difusa, que presenta un edema de papila y retina adyacente. Las venas estn dilatadas y hay finas opacidades en el vtreo, siendo el cuadro reversible mediante la teraputica; pero, si evoluciona puede aparecer un estrechamiento arteriolar con envainamientos arteriales y migracin del pigmento, formando cmulos que recuerdan a los osteoblastos y que adquieren tambin cierto aspecto de retinosis pigmentaria. 64

Fig. 6.4. Coriorretinitis sifiltica.

Tratamiento El tratamiento ser el especfico de la entidad. Midriticos, esteroides en forma de colirios y los AINE.

Toxocariasis
El toxocara CANI o cati es un scari comn de los perros y gatos, cuya larva en el hombre es capaz de producir procesos patolgicos en las vsceras y sistema nervioso central. La poblacin infantil es la ms frecuentemente afectada por ingestin de huevos a travs de las manos sucias o bien por verduras o legumbres contaminadas. El huevo ingerido se convierte en larva en el tracto intestinal atravesando sus paredes y, por los vasos sanguneos, se instala en el tejido heptico, donde da lugar a granulomas eosinfilos. Algunas larvas sobreviven en los pulmones desde donde se distribuyen por todo el cuerpo. En el ojo producen una uvetis, generalmente unilateral, que afecta normalmente al nio produciendo 3 cuadros diferentes: La endoftalmitis crnica difusa , que usualmente ocurre en nios de 2 a 9 aos y es consecuencia de la muerte del parsito intraocular, con la produccin de una gran reaccin inflamatoria ocasionando dolor, fotofobia, lagrimeo y gran inflamacin. Se forma una gran masa blanquecina retrocristaliniana, que da un aspecto blanco a la pupila (leucocoria) y es necesario distinguirlo de otras alteraciones que producen el mismo aspecto pupilar especialmente el retinoblastoma. El granuloma peripapilar o macular ocurre en nios entre 6 y 14 aos con la formacin de una lesin blanca de 1 a 2 dimetros de la papila, con poca reaccin del epitelio pigmentado. Se suele diagnosticar por la presencia de un estrabismo del ojo afectado por falta de funcin macular. El granuloma perifrico puede presentarse ms tardamente, hay casos descritos, incluso hasta los 40 aos y muestra una imagen de granuloma perifrico acompaado de cicatrices vtreas que emergen de la papila. La visin est generalmente muy disminuida. 65

El diagnstico oftalmoscpico no puede ser corroborado de forma tctica por los tests cutneos y estudios sexolgicos, ya que tienen un reducido valor diagnstico. Aunque la eosinofilia puede estar presente en el comienzo de la afeccin, es excepcional cuando hay lesin ocular. La mayora de las veces, se efecta un diagnstico clnico de presuncin por el aspecto oftalmoscpico. Los diagnsticos de certeza realizados han sido mediante estudios histopatolgicos.

Fig. 6.5. Toxocariasis.

Tratamiento Tiabendazol (tab. 500 mg): 25 mg kg cada 12 horas durante 2-5 das o dosis nica de 50 mg kg despus de las comidas. El tratamiento puede repetirse dos das despus, si fuera necesario. En nios no se ha establecido la seguridad cuando tienen peso menor de 15 kg.

Coroiditis tuberculosa
Se presenta en formas agudas o crnicas, la forma miliar o aguda se caracteriza por la presencia de ndulos blancos amarillentos de 1/6 a 1/2 de papila, distribuidos en el polo posterior. Estas lesiones evolucionan hacia la cicatriz, aunque en ocasiones desaparecen casi completamente. Los hallazgos radiolgicos, clnicos, tests de la tuberculina son definitivos para diagnosticar la tuberculosis. La isoniacida, el cido paraamino-salicdico (PAS), la estreptomicina y el etambutol, son los puntales del tratamiento. La forma crnica puede adoptar inflamacin difusa diseminada, afecta toda la coroides y simula una neoplasia, pero con signos definidos de inflamacin con edema de la retina y opacidades vtreas.

Objetivos del tratamiento a las uvetis posteriores

Prevenir complicaciones que puedan poner en riesgo la visin del paciente, entre ellas puede sealarse el glaucoma secundario, ya sea por sinequias, cuando 66

hubo compromiso de la uvea anterior o, como por invasin de clulas inflamatorias hacia la malla trabecular, el edema macular y la catarata complicante como se les denomina a aquellas que suceden tras una enfermedad ocular. Aliviar todo tipo de molestias en los pacientes, es otro objetivo. Tratar de encontrar la causa de la uvetis, a pesar de que sabemos sobradamente que muchas veces esta bsqueda es infructuosa; de hallarla, imponer tratamiento especfico. La base del tratamiento la constituyen los esteroides sistmicos e incluso los inmunosupresores, si fuera necesario para tratar de controlar la inflamacin; adems, se impone el uso de midriticos ciclopljicos como la atropina al 0,5 o al 1 %, a los cuales podemos asociar aqullos de corta duracin como son el ciclopentolato y la tropicamida. Teniendo en cuenta que no siempre podemos detectar de qu germen se trata y de que prima el estado destructivo, no podemos separarnos de los esteroides, pues ellos, sin lugar a dudas, van a ser un arma de gran vala, sobre todo si hemos aplicado un tratamiento antibitico de amplio espectro y han transcurrido de 3 a 4 das de impuesto el mismo. En las uvetis intermedias puede usarse la criocoagulacin. Esteroides: Dosis y modo de empleo - Sistmico : de 80 a 100 mg. - Tpico : colirios cada 2 o 3 horas. - Periocular: triamcinolona 0,5 cc subtenon. * Intravtreas: estn contraindicadas en casos spticos.

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Captulo 7 GLAUCOMA
Neuropata ptica isqumica, que cursa con presiones oculares por encima de la media o con normotensin, alteraciones del campo visual y que tiene carcter progresivo, en relacin al detrimento de la visin del enfermo.

Glaucoma agudo
El glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC) es un glaucoma que aparece como consecuencia de la posicin del iris perifrico a la malla trabecular con el consiguiente bloqueo del flujo del humor acuoso a nivel del trabculo. Es el segundo tipo ms frecuente de glaucoma (15 % de todos los glaucomas). Es ms frecuente en la mujer que en el hombre, en una proporcin de 4-1, con mayor frecuencia en personas mayores de 50 aos y en hipermtropes. Generalmente bilateral, aunque puede ser unilateral, tiene un componente hereditario en cuanto a la predisposicin anatmica del ojo. Globo ocular de tamao ms pequeo, cristalino situado ms anteriormente y crnea ms pequea de lo habitual. Todo determina un ngulo iridocorneal estrecho que, en determinadas circunstancias, es susceptible a cerrarse. El GPAC agudo surge como consecuencia de un cese brusco del drenaje del acuoso a nivel de la malla trabecular, al quedar el ngulo cerrado en toda su extensin debido a una midriasis ocurrida en un ojo con las caractersticas antes mencionadas. Al ver televisin con luz apagada, semioscuridad, en una sala de cine y ver en decbito prono (lleva el cristalino hacia delante), emociones fuertes, coito, susto e instilacin de midriticos intencional o accidental, la ingestin de medicamentos que contengan derivados de la atropina como son el reasec, el metilbromuro de homatropina, etc. Algunos autores plantean que en ocasiones el uso de miticos que incrementan la superficie de contacto del iris con un cristalino que se proyecta anteriormente, tambin puede devenir en bloqueo pupilar; de esta forma, queda claro que cualquiera de estas situaciones puede ser el detonante para que se inicie el cuadro de glaucoma agudo. Todas como vimos, salvo la ltima, son causas de midriasis y desencadenantes de la crisis de glaucoma agudo en ojos predispuestos anatmicamente. 68

Cuadro clnico Sntomas: dolor ocular, disminucin visual, halos coloreados por el edema epitelial y el dolor tiene distribucin trigeminal. Sntomas vegetativos como nuseas, vmitos, bradicardia, etctera. Exploracin Congestin ocular marcada. Turbidez corneal por el edema epitelial. Midriasis media (4-5 mm) ligeramente oval verticalmente. Digitalmente, la tensin ocular es muy elevada, que sobrepasa los 50 mm de Hg en la tonometra. - La cmara anterior estrecha. Gonioscopa Si el edema corneal lo permite, veremos un ngulo cerrado y si el episodio es unilateral, en el otro ojo veremos un ngulo estrecho.

Fig. 7.1. Glaucoma agudo.

Fig. 7.2. ngulo cerrado.

Tratamiento B bloqueadores cada 12 horas. Esteroides tpico, cada 6 horas para disminuir la inflamacin asociada. Acetazolamida 1 bb. de 500 mg en 15 cc de dextrosa e.v. lento o 250 e.v. y 250 i.m. Pilocarpina 2 % cada 10 min hasta conseguir miosis y despus, cada 6 horas. Manitol e.v., un frasco de 250 ml pasar en 1 o 2 horas, en dependencia al estado general del paciente, as como en enfermedades sistmicas asociadas. - En el ojo sano, pilocarpina 2 % 1 gota 4 veces al da. El tratamiento definitivo es la iridotoma con lser de Argn o ND-YAG, que se realizar una vez disminuida la tensin ocular. 69

Hoy da, algunos autores practican la facoemulsificacin, an con cristalino transparente, para evitar la aparicin del glaucoma agudo en pacientes con ngulo irido corneal estrecho, proceder que, de decidirse, consideramos debe hacerse por manos experimentadas. Por ltimo, hacemos hincapi en que el glaucoma agudo sigue siendo una emergencia mdica que requiere evaluacin peridica del enfermo y de ningn modo su tratamiento es ambulatorio. Adems, la norma de operar por lser o como se prefiera en el otro ojo, deba ser de prctica sistemtica, ya que hemos visto con bastante frecuencia cmo, tras el episodio de un ojo, el glaucoma aparece en el otro, por lo que pensamos que, teniendo en cuenta el bienestar de nuestro paciente, no proceder de esta manera puede ser considerado una iatrogenia.

Glaucoma crnico o de ngulo abierto

Hoy da existen grandes avances para llevar a cabo un diagnstico del glaucoma, entre ellos podemos sealar el mayor conocimiento acerca de la evaluacin de los cambios que sufre el disco ptico, que se detecte el cambio en las fibras nerviosas, an antes de que aparezcan cambios campimtricos y un conocimiento ms completo acerca de los valores considerados de presin ocular, como patolgicas o normales; as como los factores de riesgo que predisponen a la persona a poder padecer glaucoma, todo ello sin hacer mencin de permetros computarizados que trabajan con gran sensibilidad y adems, al uso cada vez ms extendido de la Tomografa ptica Coherente (OCT) y la Tomografa Retinal (HRT). Para Quiley, los mejores mtodos en la actualidad para la deteccin de los daos en el glaucoma son: 1. El examen del disco. 2. La capa de fibras nerviosas. 3. La conducta de los campos automatizados. El 25 % de las personas normales, de ms de 65 aos, tienen presin de 20 mm de Hg o ms; 16 mm de Hg es la presin promedio en la mayora de sujetos normales. Para muchos, 21 sera el lmite superior normal, pero para algunos no es un lmite absolutamente seguro para establecer los casos de glaucoma de ngulo abierto. Sin embargo, existen factores bien establecidos de riesgo como son: miopa, diabetes, hipertensin arterial, raza negra, edad y as como una historia familiar de antecedentes. Respecto a la diabetes, algunos autores sealan que este tema est en revisin, pues se ha demostrado una relacin directa y significativa entre diabetes y presin intraocular elevada, pero no as entre diabetes y glaucoma; sin embargo, para otros autores el diabtico tiene mayor riesgo de presentar la enfermedad y de hecho, en la literatura se encuentran grandes coincidencias al respecto. 70

Cuando se examina el nervio ptico debemos centrar la atencin en: la relacin copa disco (0,6 o ms), aumentada en su dimetro vertical, siendo ms alta que ancha; la existencia de muesca, anillo neurorretinal adelgazado sobre todo en las horas 7 y 5, todos ellos signos importantes a tener en cuenta. Autores muy importantes en el mundo plantean que la evaluacin del disco ptico es el corazn de la evaluacin de un paciente con glaucoma, sera una analoga entre la importancia del corazn para los cardilogos, solo que los oftalmlogos tenemos la ventaja de que lo podemos visualizar con el oftalmoscopio, y con otros medios diagnsticos. Hay copas de tamao moderado con anillos moderadamente delgados y sin embargo, no podemos concluir que sea una excavacin congnita o adquirida; de hecho, dicho disco requerir de evaluaciones consecutivas y estas evaluaciones son las que en ocasiones, nos llevan a la conclusin casi definitiva. Para el profesor Spaeth, el cambio ms caracterstico del disco es el Pit adquirido en el nervio ptico (APON), el cual es para l un signo patognomnico de dao por glaucoma. Se trata de una prdida localizada de tejido, inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. Tiene una apariencia brillante y con frecuencia se localiza ligeramente temporal al polo superior o inferior. Puede aparecer tambin la muesca o Notch, adems del Pit adquirido del nervio ptico. La hemorragia del disco, mayormente asociada a glaucoma de tensin baja, es tambin, para algunos autores, un signo patognomnico de glaucoma. Los vasos en bayoneta, adyacentes a la muesca (Notch), son tambin muy sugerentes de la enfermedad. El Dr. Spaeth, por su parte, prefiere observar el disco, sus caractersticas, ms que la relacin copa disco. Hasta cinco oftalmlogos distintos, que evalan a un paciente a la vez, pueden dar diferentes interpretaciones de lo que estn viendo, an siendo expertos en glaucoma, pueden no estar todos de acuerdo en lo que estn observando. Por este motivo es que insistimos en que el Pit adquirido (APON) es un signo patognomnico de dao del disco por glaucoma.

Fig. 7.3. Apon.

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A continuacin, caracterizamos brevemente algunos de estos signos: El APON Prdida localizada de tejido. Apariencia brillante. Localizacin ligeramente temporal. Existe algn grado de atrofia peripapilar.

La hemorragia del disco - Hallazgo tpico. - Evidente en la misma rea. - Relacin con el APON. La hemorragia puede preceder al APON. La patogenia de la hemorragia es an para muchos especulativa.

Fig. 7.4. Hemorragia en astilla a nivel del disco.

Fig. 7.5. Muesca en la copa (Notch).

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Vasos en bayoneta - Adyacentes a la muesca (Notch). - Altamente sospechosa de glaucoma. La asimetra discal Sugestiva pero no patognomnica. Otras causas posibles de asimetra. Diferencia de tamao de los discos (anisometropa). Defectos congnitos.

Fig. 7.6. Asimetra discal (mayor en el ojo izquierdo).

vel del disco.

El Dr. George Spaeth, quien constituye una autoridad reconocida en el mundo, Director del William I. Anna Saldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital, prefiere observar el disco l mismo, utilizando una tcnica que puede usarse en todo el mundo. Usa un oftalmoscopio directo y una lente de 60 o 90 dioptras para proveer una esteropsia en la lmpara de hendidura. An utilizando el oftalmoscopio directo de manera cuidadosa, se hace difcil obtener una buena idea de la profundidad y esteropsia de la copa. Tambin, puede usarse la lente de Hruby o una de contacto; pero dicho autor sigue prefiriendo, sobre todo, tcnicas que no requieran solucin, como son los lentes de contacto que llevan metilcelulosa, que como sabemos es una sustancia viscosa y l le atribuye inexactitudes por ese motivo. Para Spaeth no hay cmo dibujar uno mismo el disco del paciente cada vez que lo examina y lo prefiere a las fotografas, as como los retinlogos han dibujado las alteraciones retinianas este autor prefiere hacerlo con el disco. Relacin copa disco Fue Armaly quien introdujo el trmino relacin copa disco, afirm que la copa, con relacin al disco total, era la clave principal; sin embargo, hoy da se sabe que hay discos que congnitamente presentan estas caractersticas y es absolutamente 73

h).

hereditario. El profesor Spaeth no ensea este trmino a sus residentes, sin embargo, nosotros preferimos verlo como un elemento ms, ya que para todos es sabido que la simple observacin del disco una y hasta dos veces y ms, nos deja dubitativos respecto a si es o no un disco glaucomatoso. Entonces, no podemos despreciar un solo elemento, tanto de visualizacin directa, como de pruebas diagnsticas, aunque no todos las realicen ya que el hecho de que algunos concluyan tempranamente a un paciente como no glaucomatoso puede dar lugar a que ese mismo enfermo, en unos aos, pueda acudir a nosotros sin posibilidades visuales. Para concluir, debemos decir que un ojo puede tener una gran relacin copa disco, pero no tener un pit ni tener defecto campimtrico, entonces cabe preguntarnos si estamos frente a un glaucoma o si vamos a incurrir en un hiper diagnstico, o si le vamos a categorizar que no tiene la enfermedad, a nuestro juicio, la prudencia, la dedicacin, el no conformarnos con poco, nos conducir a la mejor conducta con el paciente.

Elementos a tener en cuenta desde el punto de vista fondoscpico

La apariencia clnica del nervio ptico y capa de fibras nerviosas (CFNR), es el indicativo ms importante en el diagnstico precoz del glaucoma. Este estudio constituye una alternativa al alcance de todos que no ha sido reemplazada por mtodos sofisticados de diagnstico.

Capa de fibras nerviosas (CFNR)

- El adelgazamiento de CFNR constituye un indicador clave y precoz en la evaluacin del glaucoma. - Variable ms especfica para diferenciar los ojos con glaucoma precoz de los ojos normales. - El defecto de CFNR precede los cambios estructurales del nervio ptico por glaucoma (clulas ganglionares magnocelulares perifoveales). Evaluacin clnica - Oftalmoscopa directa o indirecta con luz aneritra. - Reflejos brillosos lineales reflejados por haces de fibras nerviosas permiten su reconocimiento. - Su mejor visualizacin en retina adyacente a los polos superior e inferior. Cambios a evaluar - Brillantez. - Textura. - Visualizacin de vasos retinianos. 74

Disco ptico: tamao y forma

- Forma oval. - rea promedio del disco en pacientes de la raza blanca (entre 2,1 y 2,8 mm). - Refraccin en el rango de +5D y 5D, el disco no muestra variables significativas en su tamao. - Hipermtropes> 5D= disco pequeo. - Miopes> 5D= disco grande. Existe forma objetiva de medir el disco. Macrodisco (mayor de 4,2 mm) Primario: - Hereditario. - Sndrome de Morning Glory. - PIT congnito. Secundario: - Miopa progresiva. - Glaucoma congnito no controlado. Otras alteraciones del disco Hipoplasia papilar. Drusen del nervio ptico. Pseudo papiledema. Neuropata ptica inflamatoria anterior no artertica.

Cambios en la papila
APON. Hemorragias en la papila. Asimetra papilar. Cambios en el anillo neuroretiniano (ANR). Atrofia coroidea peripapilar. Alteraciones vasculares: Adelgazamiento focal de las arterias peripapilares. Direccin de los vasos. Dimetro de las arteriolas retinales.

APON
- Defecto localizado de tejido nervioso en el borde externo del ANR (pequeo y profundo). - Cambio caracterstico, signo patognomnico de dao por glaucoma. - Apariencia brillante. - Localizacin frecuente temporal al polo superior e inferior, generalmente lo acompaa un grado de atrofia peripapilar adyacente a esta rea. 75

- No constituye un signo de progresin, signo definitivo de afectacin por glaucoma. - Generalmente lo precede una hemorragia.

Hemorragias en la papila
- Parmetro especfico del nervio ptico y cuando ste aparece, obedece a una condicin patolgica. - No son patognomnicas del glaucoma, s sugestivas. - Su presencia indica dao glaucomatoso activo. - No es un signo tpico en copas avanzadas, requiere reas preservadas de ANR. - Pueden ser en astilla o en llama. - Aparecen con frecuencia en los glaucomas de baja tensin. - Suelen ser bilaterales en un 29 % de los casos. - Suelen asociarse a los APON. - Constituye un signo de progresin de la enfermedad, indicativo de mal pronstico. - Generalmente, se localizan en los polos superior e inferior de la papila, pero con mayor incidencia en temporal inferior. - Guarda relacin con la prdida del ANR (patrn evolutivo). - Su presencia debe ser documentada.

Asimetra papilar
- Estimar tamao del disco y correlacionarlo con el tamao y forma de la copa. - Asimetra en tamao y forma de la excavacin, mayor de 0,2 mm en ambos ojos, es patolgico. - Indicativo de gran valor en un primer examen oftalmolgico. - La asimetra por s sola es sugestiva, pero no patognomnica del glaucoma.

Cambios en el anillo neuroretiniano (ANR)

La prdida de axones de las clulas ganglionares (temporal inferior y superior), modifica el aspecto del ANR; as como la configuracin de la excavacin papilar, defecto en consonancia con las alteraciones campimtricas. Crecimiento temporal - Forma ms frecuente de evolucionar la excavacin glaucomatosa. - Crece hacia el lado opuesto de los grandes vasos (ver borde temporal de la papila). - Dimetro vertical mayor que el horizontal (adelgazamiento ANR temporal inferior, superior y horizontal). 76

Fig. 7.7. Excavacin glaucomatosa que muestra adelgazamiento del anillo neuroretinal. Hemorragia papilar en astilla.

Crecimiento concntrico - Anillo neuroretiniano adelgazado de forma uniforme. - Dimetro de la excavacin igual en todos los meridianos. - Esta forma de progresin de la excavacin parece estar relacionada con los aumentos de PIO.

Atrofia corioretinal peripapilar

- Signo precoz del glaucoma, pero no es exclusiva de ste. - Se relaciona con los cambios del ANR (localizacin) y las alteraciones campimtricas. - La atrofia peripapilar se incrementa con el dao glaucomatoso. - Se distinguen dos zonas: Alfa (perifrica) y Beta (interna). - Puede distinguirse de dos formas: Forma creciente. Forma halo peripapilar. - Localizacin, tamao, configuracin y ocurrencia de la misma, aspectos a tener en cuenta.

Fig. 7.8. Atrofia circunpapilar.

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Alteraciones vasculares
- El denudamiento de los vasos circunlineares revela un aumento de la excavacin, pero no es especfico del glaucoma. - Vasos en bayonetas por la extensin lateral de los bordes de la excavacin y el desplazamiento posterior de la lmina cribosa. - Presencia de Shunts vasculares del disco (distorsin del flujo venoso a travs de la lmina cribosa distorsionada).

Campos visuales
Indicativo importante en la evaluacin del paciente glaucomatoso, tiene tambin sus limitaciones. Los resultados, a veces son variables y difciles de interpretar. Las pruebas computarizadas son prolongadas y hasta tediosas y en pacientes muy ancianos pierden objetividad, debido a la fatiga. As, puede decirse que en las etapas iniciales de la enfermedad, no son tiles y cuando ocurren alteraciones, ya han ocurrido lesiones en los nervios pticos. Hoy da son de mayor relevancia la tomografa ptica coherente (OCT), la tomografa retinal (HRT) y pruebas psicofsicas del campo visual. El campo visual en la escala de los grises y ms an, de los azules, tiene para muchos notable importancia y un paciente con sospecha de glaucoma o con glaucoma diagnosticado, sin estudios campimtricos, hace que el mdico oftalmlogo se sienta como se sentira un cardilogo con un cardipata sin electrocardiograma.

Algunas consideraciones respecto a la teraputica Criterios de Sanpaolesi

Cuando en una consulta se compruebe una presin de 21 o 22 mm de Hg, con tonometra de aplanacin, se debe hacer una curva diaria de presin; si los valores de sta son patolgicos (media > 19 y variabilidad > 2,1), se debe iniciar el tratamiento.

Curva de presin o curva de Sanpaolesi

Con la habitacin a oscuras a las 7 a.m. se realiza la primera toma. El paciente se acostar la noche antes con la cabeza hacia los pies de la cama; luego ambulatorio, sentado en la lmpara de hendidura, con el tonmetro de Goldman la tomamos a las 9 a.m., a las 12 m, a las 3 p.m., a las 6 p.m. y a las 9 p.m. El algoritmo que utiliza este autor es el siguiente. Calcula la media aritmtica de las 6 tomas y la desviacin standard o variabilidad. En estudios realizados por el mismo en grupos normales, la media diurna posible fue de 19,1 y la variabilidad de 2,1. Nosotros la hacemos slo variando que el paciente deambula, pero dentro del propio hospital y as evitamos las molestias de la transportacin. 78

Como no siempre una o dos pruebas son suficientes para el diagnstico precoz de glaucoma nosotros, una vez realizada la gonioscopa del paciente, hacemos tonometra mantenida de Gran de 4 min y la calculamos por las tablas confeccionadas al respecto; si el ngulo es abierto no, pero si es estrecho, hacemos la prueba de los midriticos, tomando las medidas pertinentes. Tomamos la presin con el tonmetro de aplanacin, instilamos el midritico y en habitacin a oscuras esperamos 45 min, al cabo la volvemos a tomar y si ocurre un ascenso en la presin de 8 mm de hg o ms, es diagnstico de glaucoma, pero a su vez tenemos en cuenta la existencia de otros elementos. La tonometra de Gran la hemos combinado con la sobrecarga hdrica en los ngulos abiertos y ciertamente hay pacientes en que, en la segunda, 45 min despus de la ingestin de 1 litro de agua han invertido su tonometra hacia valores francamente patolgicos, es decir que no toleran una sobrecarga de lquidos, no debe realizarse en ngulos estrechos. No son difciles de realizar, solo que, debemos organizarnos para poder llevarlas a efecto todas, con el fin de hacer tan importante diagnstico. Creer que ya hemos hecho mucho es un error, nunca hemos hecho suficiente cuando hablemos de prevenir ceguera o de prolongar la vida til visual de un enfermo. Puede realizarse cualquiera de ellas a los 6 meses de nuevo, si es que an albergamos dudas.

Lneas teraputicas en el glaucoma

Alfa agonistas
Tartrato de brimonidina 0,2 % (Alphagan) - Afinidad por los 2. - Baja afinidad por los 1. - Ninguna afinidad por los B. - Producen disminucin de la presin ocular con ausencia de midriasis, vasoconstriccin retiniana y broncoconstriccin, realza o mejora la vida de las clulas ganglionares, luego de un dao al nervio ptico. - No altera el flujo sanguneo a nivel de la cabeza del nervio ptico. - No efectos teratognicos. - No efectos secundarios cardiovasculares. - No efectos de toxicidad. - No efectos en la fertilidad. Apraclonidina (Iopidine o Iopimax) - Aumenta tambin la salida de acuoso a nivel de la malla trabecular. - Puede ocasionar alergia palpebral, sequedad bucal, nasal y midriasis, por lo que no est indicado en el glaucoma de ngulo estrecho y an menos en el agudo, salvedad que consideramos de importancia extrema. - La clonidina pertenece tambin a este grupo y suele provocar hipotensin arterial. 79

Anlogos de las prostaglandinas

Aumentan la facilidad del flujo uveoescleral. Latanoprost 0,0015 % y 0,005 % (XALATAN) - Disminuye la presin ocular por incremento del flujo uveoescleral. Su poder hipotensor comparado al Timolol es mayor, mejora la perfusin coroidal y posee buena tolerancia por parte del paciente, produce cambios en la pigmentacin del iris y aumento del nmero de pestaas. - Posologa: 1 vez al da. Travoprost (TRAVATAN 0,004 %) - Efectivo en pacientes de la raza negra. Aumenta el nmero de las pestaas y produce cambios en la pigmentacin del iris. - Reduce la presin de un 27 a un 33 % - Posologa: 1 vez al da. Isopropil unoprostona 0.12 % (Rscula) - Penetra la crnea luego de 15 minutos de instilada, mejora el flujo sanguneo coroideo retinal, as como el campo visual. - No produce efectos cardiopulmonares adversos. - No tiene efectos teratognicos. - Posologa: 1 vez al da. Bimatroprost (Lumigan 0,03 %) - Reduce la presin ocular en un 26 %. - Produce hiperemia conjuntival en algunos casos y aumenta el crecimiento de las pestaas. - Su mecanismo de accin, como todos los de ese grupo, es aumentar la salida de acuoso a nivel de la malla uveoescleral.

Inhibidores de la anhidraza carbnica

Dorzolamida 2 % (Trusopt) Algunos autores plantean que produce mejora de la irrigacin de la cabeza del nervio ptico, otros le atribuyen su accin a nivel coroideo mejora del campo visual. Se recomienda en el glaucoma infantil. Brinzolamida (AZOPT) Tiene la misma accin hipotensora que el Trusopt, y se tolera mejor que el primero. 80

Beta bloqueadores o antagonistas beta adrenrgicos

- Timolol. - Propanolol. - Betaxolol. - Aroxodol. - Carteolol. - Befunolol. - Posologa : 1 o 2 veces al da. El 34 % de los pacientes que las usan presentan metaplasia escamosa, sobre todo si se combinan con miticos. Algunos estudios sugieren que actan sobre los canales de calcio. Tambin se les responsabiliza de producir ojo seco. Combinaciones cosopt timolol 0.5 y dorzolamida 2 %. proxofelin proxodolol 1 % y clonidina 0,25 %. Suelen tener ms efectos secundarios con la clonidina. Otros Los lpidos hipotensores tienen una estructura parecida a las anlogas de las Prostaglandinas, son lpidos neutrales, no son cidos grasos, ni actan con los conocidos receptores de las prostaglandinas. En el glaucoma de ngulo estrecho puede usarse la pilocarpina al 1 o al 2 %, asociada a cualquiera de ellos, excepto a los agonistas alfa adrenrgicos, ya que la epinefrina y la apraclonidina (Iopimax) producen midriasis. La asociacin se hace buena con los inhibidores de la anhidrasa carbnica, con los anlogos de las prostaglandinas y con los beta bloqueadores.

Tratamiento quirrgico
- Aspiracin trabecular en el glaucoma seudoexfoliativo. - Equipo de desviacin del acuoso: se usa para glaucomas que no resolvieron luego de una trabeculectoma (TBT) con mitomicina, son hechos de silicona a la cual no se adhieren los fibroblastos. Se usa el implante de discos biodegradables impregnados con 5 fluoracilo o dexametasona al 40 %, obteniendo presiones oculares de 9 mm de Hg, luego de 6 meses. Complicaciones de la TBT con mitomicina - Desprendimiento coroideo. 81

- Cmaras anteriores estrechas. - Progresin de catarata. - Maculopata hipotnica. La mitomicina viscoelstica es una alternativa para mejor control de dosificacin y menor toxicidad. Existen autores que prefieren el tratamiento quirrgico en el glaucoma, fundamentando que ste constituye una teraputica para toda la vida, siempre considerando los efectos colaterales. Recomiendan adems, en los glaucomas de baja tensin, combatir la hipotensin arterial diastlica nocturna utilizando las siguientes medidas: - Aumentar la ingestin de sal moderadamente. - Aumentar la actividad fsica. - Pequeas cantidades de esteroides sistmicos. Cuando el dao glaucomatoso del nervio ptico o del campo visual son evidentes debe tenerse en cuenta: - Control de la teraputica. - Curva diaria de presin (cada 6 meses). - Evaluacin de la neuropata glaucomatosa con HRT y OCT. - Evaluacin de los defectos campimtricos.

Glaucoma congestivo crnico de ngulo estrecho

Respecto al glaucoma congestivo crnico de ngulo estrecho, subagudo para otros, pero el cual, definitivamente, Leideheker prefiere denominar con el primer trmino, tiene como caractersticas clnicas, que el paciente presenta crisis moderadas de dolor, visin de halos coloreados alrededor de las luces y enrojecimiento, todo lo cual suele aliviarse con un analgsico y con el sueo durante el cual se produce miosis y la midriasis transitoria que ocasion el cuadro, remite. Ahora bien, a medida que estos episodios suceden una y otra vez se forman goniosinequias, de forma que llega el momento en que la remisin espontnea es imposible y el paciente nos va a llegar con dolor marcado, disminucin de la visin y hasta sntomas vagales. En el examen vamos a constatar reaccin cilio conjuntival, edema corneal y una tensin ocular que puede sobrepasar los 30 mm de Hg. En el ojo contra lateral podemos encontrar a la gonioscopa un ngulo estrecho moderado grado 2 estrecho extremo, en este ojo puede haber algunas goniosinequias, adems nos orientar la profundidad de la cmara anterior que va a estar estrecha. Hoy da la biometra es un medio diagnstico ms que tenemos a nuestro alcance, ya que estos ojos regularmente miden menos de 24 mm. Desde el punto de vista refractivo, van a ser ojos hipermtropes, salvo que la miopa de ndice de una catarata intumescente que estuviera instalndose, la hiciera decrecer. Es importante que 82

los mdicos hagamos los razonamientos al respecto con juicio, para no cometer la torpeza de confundir un glaucoma congestivo crnico con una uvetis hipertensiva, pues el tratamiento es totalmente opuesto; en la uvetis, la cmara va a tener profundidad normal y la pupila, como se sabe, mitica o con sinequias posteriores francas. Tratamiento El tratamiento ser el mismo que el del glaucoma agudo, slo que quirrgicamente no responde a la iridotoma con lser de igual manera, as es que a veces debe elegirse la TBT o la tcnica de Sheille; para muchos la primera, es decir la TBT es tcnica de eleccin, tanto en el ngulo abierto como en el estrecho, si bien no est dems sealar que el glaucoma maligno, temida complicacin de la ciruga fistulizante, se presenta predominantemente en ngulos estrechos en los que se han practicado las mismas.

Glaucomas secundarios
Son los que se relacionan con la existencia de otra patologa y suponen entre el 20 y el 30 % de los glaucomas. Para su diagnstico se impone un buen examen en la lmpara de hendidura, toma de la presin ocular y la realizacin del fondo de ojo, siempre que se pueda.

Glaucomas secundarios de ngulo cerrado

1. Neovascularizacin. 2. Facomrficos. 3. Posquirrgicos. 4. Inflamatorios.

Glaucomas secundarios de ngulo abierto

Clasificacin Existe una obstruccin del trabculo por clulas inflamatorias, tumorales, pigmentos, sangre, etctera. - Glaucoma inflamatorio. - Glaucoma pseudoesfoliativo. - Glaucoma pigmentario. - Glaucoma facoltico. - Glaucoma postquirrgico. - Glaucoma por tumores intraoculares. - Glaucoma por recesin del ngulo, etctera. 83

El tratamiento siempre que sea posible ser causal, asociando adems hipotensores locales y sistmicos en todos los que se precisen.

Glaucoma neovascular
Es siempre secundario a otras patologas, siendo las principales la retinopata diabtica proliferativa y la obstruccin de la vena central de la retina. Otras menos frecuentes son la obstruccin de la arteria central de la retina y enfermedades carotdeas obstructivas. Una vez que aparece este glaucoma, es de pronstico sombro, as que nuestros esfuerzos deben centrarse en evitarlo siempre que se pueda.

Fig. 7.9. Rubiosis del iris.

Fig. 7.10 . Glaucoma Neovascular secundario.

Para su estudio y mejor comprensin, distinguiremos tres estadios:

Rubeosis del iris

Aparecen neovasos en el esfnter del iris y desde aqu se extienden en sentido radial. No habr aumento de la tensin ocular y el tratamiento ser la foto cuagulacin panretiniana con lser de Argn, que conseguir detener la progresin en un por ciento elevado de pacientes.

Glaucoma secundario de ngulo abierto

El ngulo tapizado por una membrana fibrovascular que va a impedir el adecuado funcionamiento del trabculo. La presin intraocular estar elevada y el tratamiento ser la foto cuagulacin pan retiniana, junto al tratamiento antiglaucomatoso igual al de un glaucoma primario de ngulo abierto. Contraindicados los miticos. 84

Glaucoma secundario de ngulo cerrado

El tejido fibrovascular en el ngulo se contrae y se produce una oposicin y sinequias del iris al trabculo. El cuadro clnico muy semejante al del glaucoma agudo por el gran aumento de la presin intraocular, el edema corneal y la reaccin ocular. Para diferenciarlo tendremos 3 elementos claves: 1. Antecedentes de disminucin visual por obstruccin venosa o diabetes. 2. La visualizacin de los neovasos en el iris y de sangre en la cmara anterior en muchos de estos pacientes. 3. La profundidad normal de la cmara anterior. El tratamiento consiste en hipotensores oculares, junto con esteroides locales. Si los medios estn transparentes, se utiliza la foto cuagulacin retiniana y si estn opacos, la crioterapia pan retiniana. La colocacin de vlvulas o tubos est indicada, as como el tratamiento ciclo destructivo con lser o con fro. Como alternativa, la neurolisis alcohlica. La inyeccin retrobulbar de 1 cc de clorpromacina, proporciona una mejora del dolor.

Glaucoma facognico
Glaucomas inducidos por cristalino - Glaucoma facoanafilctico. - Glaucoma facoltico. - Glaucoma facomrfico. - Glaucoma facotpico o asociado a subluxacin de cristalino.

Glaucoma facoanafilctico
Patogenia Este trmino se emplea para el glaucoma que ocurre asociado a perforaciones del cristalino, por trauma o bien en casos de ciruga extracapsular de la catarata, cuando quedan abundantes restos de material cristaliniano en la cmara anterior. Es un glaucoma de ngulo abierto que se acompaa de signos inflamatorios en el segmento anterior y de all proviene el trmino de anafilctico. Sin embargo, se acepta que el trabculo es obstruido directamente por las partculas del cristalino libres en la cmara anterior. Tratamiento El tratamiento de este tipo de glaucoma es quirrgico, destinando a lavar los restos de cristalino en la cmara anterior o bien eliminarlos mediante instrumental de vitrectoma o utilizando correctamente la irrigacin y aspiracin por incisiones 85

pequeas en el limbo con el 15. Cuando se trata de restos de cristalino lacerado en heridas perforantes oculares, este tratamiento generalmente resuelve el glaucoma. El tratamiento local antiinflamatorio se impone, as como sistmico.

Fig. 7.11. Glaucoma inducido por cristalino.

Glaucoma facoltico
Es aqul que se produce por induccin de protenas cristalinianas. Este tipo de glaucoma secundario es de ngulo abierto y ocurre en pacientes con cataratas maduras o hipermaduras, en los cuales se produce una salida de protenas cristalinianas solubles a travs de la cpsula alterada o intacta. El trabculo es obstruido directamente por exceso de macrfagos cargados de protenas o por protenas cristalinianas fagocitadas. Suele ser unilateral y una catarata hipermadura est presente. Caractersticas La presin ocular se eleva en forma aguda, la cmara anterior estar profunda y en el acuoso podemos ver protenas del cristalino que flotan, o pueden dar lugar a un falso hipopion. El ngulo permanece abierto, pero puede albergar macrfagos que contengan material cristaliniano. En ocasiones es un glaucoma que cursa con un ojo blanco, no inflamado, en un paciente adulto mayor con catarata madura o hipermadura; pero otras veces, en dependencia de los das que el paciente soporta sus sntomas en su casa, nos llega con dolor, reaccin ocular, que en ocasiones dificulta precisar otras alteraciones de la cmara anterior, y que solo una vez que desciende la presin ocular y el tratamiento antiinflamatorio ha tenido xito, la crnea se muestra menos edematosa y la evaluacin se hace ms precisa. 86

La ciruga precoz que se lleva a cabo en muchos lugares ha disminuido su incidencia, pero en modo alguno ello significa que no podamos verlo, de hecho, nuestros residentes en su formacin es difcil que no hayan evaluado ms de un paciente con este cuadro oftalmolgico. Tratamiento Reduccin de la PIO con frmacos, tanto sistmicos como locales, sin que en este caso incluyamos los miticos, de hecho preferimos los inhibidores de la anhidrasa carbnica, los beta bloqueadores y los alfa adrenrgicos, a opcin de cada uno y a las dosis recomendadas antes, luego la extraccin extracapsular del cristalino lo antes posible. El uso de corticoides antes de realizar la ciruga nos ha dado buenos resultados, tanto sistmicos como locales. En casos en que se ha demorado en realizar el lavado de las masas cristalinianas, se ha presentado un cuadro inflamatorio e hipertensivo, rebeldes al tratamiento, por ello preferimos no dilatar la decisin de hacerlo.

Glaucoma facomrfico (por catarata intumescente)

Este es un glaucoma de ngulo cerrado que se produce por un cristalino intumescente y tambin por pequea ruptura traumtica de la cpsula del cristalino. Es el aumento del volumen o tamao de la lente cristaliniana, quien empuja hacia delante el iris y produce bloqueo relativo de la pupila y cierre del ngulo iridocorneal, tanto en ojos predispuestos, como en aquellos que no lo son, una miopa de ndice puede ponerse de manifiesto, tanto en la refraccin, como en la biometra que nos mostrar un cristalino con un gran grosor. Cuadro clnico Los sntomas y signos son similares a los que se presentan en el glaucoma primario por cierre angular. El paciente acude a nosotros por una sintomatologa igual a la que acontece en una crisis de glaucoma agudo. Signos ms relevantes Se observa una cmara anterior muy aplanada y midriasis, el edema corneal, la reaccin cilio conjuntival y una presin ocular que puede sobrepasar los 40 mm de Hg, son sin duda otros signos de inters. Se puede apreciar la opacidad del cristalino, as como su intumescencia. La gonioscopa del ojo afectado puede ayudar a descartar un GPAC al igual que los antecedentes, pero ello depender del grado de edema corneal y de las propias caractersticas del ngulo del paciente, pues igual podemos encontrarlo estrecho extremo, estrecho moderado grado 2 o abierto, aunque no debemos olvidar la mayor frecuencia en los dos primeros. 87

Tratamiento - Descender la presin ocular rpidamente con agentes osmticos y acetazolamida, tanto local como sistmica. Uso de beta bloqueadores. - No usar miticos porque pueden aplanar ms la cmara. - Iridectoma perifrica con lser (nd: YAG), una vez controlada la PIO. - Cuando hayamos yugulado la hipertensin al mximo se realizar la facoexresis: extraccin extracapsular del cristalino ms lente intraocular (EECC + LIO) y podemos realizar Iridectoma perifrica en la intervencin, aunque una vez extrado el cristalino, la profundidad de la cmara se normaliza y el ngulo queda abierto.

Glaucoma por subluxacin del cristalino

El cristalino en este caso deja de tener su sostn, de hecho, su posicin anatmica queda alterada, con lo que se desplaza hacia delante produciendo glaucoma por bloqueo pupilar o bien se luxa completamente hacia la cmara anterior. Si se luxa completamente hacia la cmara anterior se ve como si fuera una gota de aceite en agua, esto, si est transparente, de lo contrario se ver tal cual es cuando su opacidad es marcada y el cuadro de hipertensin ocular es manifiesto. Causas Traumatismo ocular cerrado, que en ocasiones no son de envergadura para justificar que se luxe o se subluxe y ocurre en ojos con znulas dbiles como en casos de buftalmos y en la homocistinuria, en miopes, pero ocurre tambin en ojos normales, en los que el trauma contuso es causa importante de esta alteracin posicional del cristalino. En algunos sndromes puede ocurrir espontneamente. Cristalinos pequeos (microesferofaquia), como en el sndrome de WeillMarchesani y ocasionalmente en el sndrome de Marfn. Los pacientes con el sndrome de Weill Marchesani y Marfn tambin pueden padecer de glaucoma crnico, en este caso por una anomala congnita del ngulo. Tratamiento Cuando el cristalino se disloca hacia la cmara anterior, ello constituye una urgencia quirrgica, pues el cuadro hipertensivo ocular es franco. Reducir la PIO con agentes hiperosmticos. Uso de miticos para prever que el cristalino se luxe al vtreo. En casos en que el cristalino es blando sin sujecin zonular, se extrae el mismo por aspiracin introduciendo un vitretomo a travs del limbo. Cuando los cristalinos 88

son ms duros, no queda otra solucin que la EICC con cuidado, haciendo vitrectoma anterior si fuese necesario y colocando LIO en cmara anterior con iridectoma perifrica. De haber lesin del polo posterior del ojo nos limitaremos a la iridotoma lser para mejorar el bloqueo pupilar.

Fig. 7.12. Luxacin del cristalino a cmara anterior.

Fig. 7.13. Subluxacin del cristalino en rea pupilar.

Glaucoma congnito
Es el glaucoma que se origina a partir de anomalas congnitas a nivel del ngulo, lo cual conduce a la desestabilizacin de la presin ocular, alteraciones del globo ocular y del nervio ptico. Hipcrates lo reconoci como buftalmos que no es otra cosa que el crecimiento exagerado del ojo. De Vicentiis es el primero en sugerir la incisin sobre el tejido anmalo del ngulo y Otto Barcan, en 1930, perfecciona la goniotoma. En esta patologa acontece un defecto en la red trabecular a nivel del ngulo y hay una membrana que tapiza el mismo. Las alteraciones que muestra este ngulo son la insercin del iris anteriormente, un espoln escleral poco desarrollado y un canal de Schlemm colapsado o al menos no identificable. Desde el punto de vista de la clasificacin, no todos los autores utilizan la misma, pero para su mejor entendimiento usaremos la siguiente, no siendo de consenso general; tampoco cuando se habla de glaucomas congnitos primarios se utiliza el mismo rango de edades. - Glaucoma congnito primario. - Glaucoma asociado a anomalas oculares. - Glaucoma asociado a anomalas sistmicas. - Glaucoma secundario. 89

Glaucomas congnitos primarios

Congnitos verdaderos: hasta los 3 meses. Infantil: 3 meses a 4 aos. Juvenil o infantil tardo: 4 a 35 aos. El glaucoma congnito es ms frecuente en varones y el 80 % aparece durante el primer ao de vida. Respecto a la herencia se plantea que en los primarios es autosmica variable y en el juvenil autosmica dominante. Sntomas Lagrimeo, fotofobia o en algunos casos, la madre puede notar lo exagerado del tamao del ojo o cuando la tensin ha sobrepasado cifras lmites, puede referirnos el color azulado provocado por el edema de las crneas, pero es indudablemente el lagrimeo el sntoma ms llamativo. Signos Aumento del dimetro de las crneas. Estras de Haab por desgarros de la descemet. Cmara anterior profunda y miopizacin. Alteraciones fondoscpicas propias del glaucoma a nivel del disco, as como disminucin o prdida del patrn de las fibras nerviosas.

El buftalmos, en los congnitos primarios, puede aparecer tempranamente sobre todo si el diagnstico se ha hecho tarde o si han fracasado los tratamientos mdicos y quirrgicos.

Fig. 7.14. Crneas aumentadas de talla.

Fig. 7.15. Edema corneal.

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Glaucomas refractarios a tratamiento mdico o quirrgico

Son aqullos que no responden al tratamiento habitual o convencional y esto mismo indudablemente los convierte en aqullos que no quisiramos nunca para nuestros pacientes, pero el hecho de que existan, justifica los esfuerzos hechos por los mdicos para mejorar su pronstico. Las posibilidades teraputicas en ellos seran: - Los antifibrticos. - Implantes valvulares. - Procederes ablativos.

Antifibrticos
Como antifibrticos podemos sealar los esteroides tpicos y los antimitticos, dentro de los que se usa el 5 fluoracilo y la mitomicina. El primero interfiere con la fase de reaplicacin celular y la proliferacin fibroblstica y el segundo, reduce la proliferacin de colgeno, impide la duplicacin de las clulas e inhibe la sntesis de cido ribonucleico (RNA). El 5 Fluoracilo se usa puro durante la ciruga, imbibiendo una esponja del mismo y colocndolo de 3 a 5 min. Se usa subconjuntival, disolviendo 5 mg en 0.5 cc de solucin salina. La dosis que se recomienda es: - Primera semana 2 veces al da. - Segunda semana 1 vez al da. - La dosis mxima de 105 mg. Complicaciones Escleritis, catarata, inflamacin del segmento anterior, vascularizacin corneal, dehiscencia de la herida, maculopata hipotnica, etc. La mitomicina es un antibitico antineoplsico. Se utiliza una esponja imbibida (2 mg ml), subconjuntival o subescleral. Esta ltima es ms efectiva, pero el 5 fluoracilo es menos txico. Se usarn haciendo el Colgajo base limbo y realizar abundante irrigacin.

Implantes de drenaje
Denver Shoket Molteno Ahmed Y otros 91

Complicaciones de los mismos Hifema, migracin del tubo, atalamia, desprendimiento de coroides, maculopata hipotnica, dehiscencia conjuntival, desprendimiento de retina exudativo, lceras corneales y la temida endoftalmitis.

Consideraciones acerca del examen fsico

El examen del paciente va a requerir tonometra bajo sedacin o anestesia endotraqueal y se recomienda el ketalar, que no disminuye la presin ocular. Medicin con el comps del dimetro horizontal y vertical de la crnea, biometra, gonioscopa, esquiascopa y fondoscopa. Los valores considerados para la tonometra son los siguientes. - Normal: hasta 15 mm de hg. - Dudosa: de 15 a 20 mm de hg. - Patolgica: ms de 20 mm. El conocer estos parmetros reviste gran importancia porque el oftalmlogo no puede esperar a que aparezcan los signos que traduzcan ya una gravedad, puesto que de ser as el pronstico se ensombrece y entonces el dao sobre el nervio ptico y otras estructuras del ojo sera ya irreparable. El dimetro corneal: - Al nacimiento 10 mm. - A los 6 meses 11 mm. - Al ao de edad 12 mm. Desde el punto de vista gonioscpico, vamos a encontrar la llamada membrana de Barcan que se ver como celofn, una insercin alta del iris o con convexidad anterior, restos mesodrmicos como hallazgos ms importantes. La biometra puede ser: - Al nacimiento el ojo normal mide 17 mm. - Al ao: 19,10 mm. - A los dos aos: 19,60 mm. - A los 6 aos: 20,50 mm. - A los 15 aos mide 23,90 mm. El diagnstico diferencial se har teniendo en cuenta los sntomas, por ejemplo: el lagrimeo se diferenciar de las conjuntivitis, de los procesos corneales, de la dacriocistitis congnita y de los traumas. El aumento del dimetro corneal debe diferenciarse de la megalocrnea, en la que la tensin ocular estar en lmites normales y desde el punto de vista de la biometra, lo diferenciaremos de la miopa axial, en cuyo caso las alteraciones del fondo de una y otra entidad sern el soporte para llegar a una conclusin diagnstica, as como la esquiascopa en el saln de operaciones. 92

Si la presin ocular est por debajo de 15 y no hay ningn otro elemento de los sealados anteriormente, descartamos la enfermedad; si hay algn otro elemento positivo la repetiremos al mes. Si est entre 15 o 20 mm de Hg sin otro signo, tambin se repite al mes. Si la presin est entre 15 o 20 mm de Hg, con signos asociados, entonces ya existe criterio para tratamiento quirrgico. Por otro lado, si la presin sobrepasa los 20 mm de Hg, se impone de inmediato el tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico: Goniotoma. Trabeculotoma. Trabeculectoma. Ciruga filtrante ms mitomicina. Implantes halo plsticos. Procederes ciclodestructivos.

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Captulo 8 ENDOFTALMITIS
Infeccin intraocular severa que afecta las cavidades intraoculares y sus estructuras inmediatamente adyacentes, sin extenderse ms all de la esclera. Puede ser resultado de una infeccin (microorganismo), de un traumatismo ocular (fsico o qumico) o de un proceso inmunitario. Incidencia - Por ciruga de catarata 0,09 %. - Implante secundario de LIO 0,5 %. - Traumas penetrantes 3 a 30 %. Grmenes ms frecuentes: estafilococos, estreptococos, neumococos y otros. Menos frecuentes: los Gram negativos: - Pseudomonas. - Hemofilus influenzae. - Echericha coli. Examen ocular La disminucin brusca de la agudeza visual (AV), el edema palpebral, la qumosis, el hipopion acompaado de iridociclitis, as como la turbidez vtrea, deben hacer que la sospechemos, aunque no siempre el dolor y el hipopion son elementos acompaantes en las endoftalmitis postoperatorias; sin embargo, existen elementos que tambin constituyen signos de las mismas como son: la disminucin de la AV, el que los sntomas y signos aparezcan unas 72 horas despus de una ciruga, el hipopion, la celularidad del acuoso, as como la prdida del reflejo rojo naranja de fondo y la turbidez del vtreo. Como elementos de inters, reconocidos cirujanos recomiendan: - Sospecharla siempre. - Realizar evolucin en cortos intervalos de tiempo. - Cultivo del vtreo (biopsia, aspiracin, vitrectoma). 94

Intravtreas de antibiticos. Manejo de la inflamacin. Revisar resultados de cultivos. Cambiar antibiticos segn cultivos. Vitrectoma secundaria para eliminar opacidades, traccin vtreo retinal y DR.

Fig. 8.1. Endoftalmitis.

Como factores de riesgo se reconocen: - Determinados tipos de flora conjuntival. - Cierre defectuoso de la herida. - Tiempo quirrgico prolongado. - Instrumental contaminado. - Encarcelacin de vtreo en la herida. Profilaxis Antibiticos tpicos 3 das antes de operar. Uso de yodo-povidona al 5 %, antes y despus de la ciruga, con adecuado lavado posterior. Tratar infecciones adyacentes al globo ocular. Liberar la herida de vtreo. Uso de antibiticos tpicos y subconjuntivales.

Principios generales de tratamiento - Cultivo vtreo. - Antibiticos intravtreos. 95

Tabla 8.1. Dilucin de antibiticos. Vancomicina (bb 500 mg)

Agregar 10 ml de S.F. al bulbo para una concentracin de 50 mg/ml Tomar 2 ml y agregarlos a 8 ml de S.F. para una concentracin de 10 mg/ml Tomar 1 cc y de ello inyectar 0.1 cc en vtreo

Amikacina (bb 100 mg)

1 bulbo en 2 cc con una concentracin de 500 mg/ml

Ceftazidima (bb 1 g)
Agregar 10 ml de agua estril para una concentracin de 100 mg/ml Tomar 2 cc y agregar 8 cc de S.F. para una concentracin de 20 mg/ml Inyectar 0.1 cc para una concentracin de 2 mg/ml

Tomar 1 ml y agregarlo a 11,5 ml de S.F. para una concentracin de 0,4 mg/ml Inyectar 0.1 cc que contiene una concentracin de 400 mg/ml

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Captulo 9 ALGUNAS AFECTACIONES DE LA RETINA

Mtodos de examen de la retina
La oftalmoscopa indirecta bajo dilatacin y el examen estereoscpico de la mcula, con biomicroscopa utilizando lmpara de hendidura, contina siendo la principal regla para el examen de la retina. Insertando un lente de 3-4 espejos puede observarse sangre, engrosamiento macular, edema, que podran no ser detectados con igual calidad si se utiliza la oftalmoscopa directa.

Biomicroscopa con lentes condensadores

Estos lentes y lmpara de hendidura permiten una buena visibilidad, no es necesario dilatar el ojo. El lente mayormente recomendado es el de + 90 dioptras o el lente sper pupila, pero nunca permiten una visualizacin como con los lentes descritos anteriormente (de 3-4 espejos). Mtodo - Luz baja o moderada. - El lente se mantiene a 8mm del ojo, casi rozando las pestaas. - Se le puede pedir un ligero movimiento ocular al paciente en busca de las reas que deseamos examinar. Se recomienda mucho el lente de + 90 D. Mtodo de observacin Sistema de imgenes retinales sin midriasis, por medio de video digital (NMDV). Las NMDV se obtienen con fotografas de campo estndar de 30, se obtienen los pares estereoscpicos del polo posterior, nasal superior, temporal y del disco. Despus de dilatada la pupila se toman fotos de 35 Mahon, un sistema apropiado de creacin de imgenes de video, adaptado para la creacin de imgenes con poca luz y protocolos asociados; el sistema NMDV puede ser utilizado para evaluacin de la retinopata diabtica, enfermedades maculares y otras condiciones sistmicas. 97

La fotografa digital del fondo, al igual que las secuencias de fotografas angiogrficas, pueden obtenerse con mnima incomodidad del paciente.

Ultrasonido B
Permite ver el ojo dilatado sin dolor y nos lleva al diagnstico claro, sobre todo en ojos que han sufrido traumas, que presentan tumores, cuerpos extraos intraoculares, estados spticos, desprendimientos de retina, etctera. Se puede decir que la importancia de la oftalmoscopa binocular indirecta radica en que constituye la mejor forma de diagnosticar el D.R. y otras patologas de retina y vtreo.

Lser para deteccin precoz de enfermedades de retina

El pronstico del paciente afectado con alteraciones retinianas depende mayormente de la precocidad del diagnstico, la llegada del oftalmoscopio con lser de barrido promete una comprensin ms completa acerca de las patologas retinianas y una mejor evaluacin del tratamiento. El oftalmoscopio con lser de barrido nos permite la sucesin de una imagen computarizada tridimensional de la retina, permitindole al observador crear un mapa topogrfico de la membrana y sus contornos. La TCO es una herramienta magnfica para deteccin precoz de: - Anormalidades submaculres. - Vigilar los agujeros maculares. - Dirigir el tratamiento con lser. El grosor retinal normal es de 150 mm. La angiofluoreceinografa es otro mtodo diagnstico de evaluacin postratamiento de pacientes afectados con enfermedades de retina. Respecto al ultrasonido debemos mencionar que el clsico y ms utilizado es el Contac B_Scan, que funciona a frecuencias entre 8-10 MHZ, con las que puede visualizarse el compartimiento vtreo en su totalidad, la retina, la coroides o hemorragias que podrn ser evaluadas por el especialista. Pueden evaluarse alteraciones de la pared, como pueden ser el melanoma maligno y el carcinoma metastsico. Existe tambin el ultrasonido Scan B tridimensional. El ultrasonido de alta frecuencia, proporciona definicin ntida del segmento anterior del ojo. Sus principales aplicaciones son: - Visualizacin de la cmara anterior. - Visualizacin del cuerpo ciliar. - Visualizacin del cristalino. Tambin se aplica en la ciruga corneal, implante de LIO, glaucoma y para evaluar patologas del vtreo anterior, membranas inflamatorias del cuerpo ciliar, mala implantacin del LIO y de sus pticos, etctera. 98

Flotadores y fotopsias
Los flotadores son varios puntos o uno solo que percibimos en nuestro campo visual y que suelen ser denominados moscas volantes, flculos o flotadores. Las fotopsias, por su lado, no son otra cosa que flasch o destellos en forma de relmpagos, que suelen aparecer tambin, en nuestro campo visual. Pueden ser precursores de desprendimiento de retina, as como de desgarros de la misma. Es en el vtreo donde acontecen o tienen lugar y como sabemos, ste es un gel constituido por colgeno y molculas de cido hialurnico. El vtreo est en relacin ntima con la retina, con sus vasos y con el nervio ptico. Sufre cambios bioqumicos y degenerativos con la edad, as como por traumas o por enfermedades generales y oculares. Los procesos degenerativos del vtreo son producidos por el envejecimiento, debido a la miopa, los traumas, la afaquia espontnea, quirrgica o de cualquier etiologa y tambin, en el curso de la retinosis pigmentaria.

Flotadores
Las causas de los flotadores son varias: - La condensacin vtrea. - Los anillos de clulas gliales (WEISS). - La presencia de clulas inflamatorias. - Los detritus celulares. - La presencia de clulas sanguneas o sangre propiamente dicha. - Otras causas tambin se invocan. Los flotadores vtreos pueden aparecer en forma sbita, adoptando la forma de moscas volantes, de telaraas, de pelos o en lluvia de holln y pueden, a su vez, ser numerosos o escasos. Suelen ser mejor observados por el enfermo sobre superficies lisas y brillantes. El 70 por ciento de las personas puede haberlos percibido en cualquier circunstancia y en cualquier momento de sus vidas. Se plantea que la causa ms frecuente de flotadores son las concentraciones de fibras de colgeno en el vtreo, las cuales quedan agrupadas en diferentes zonas y son percibidas por la retina. El desprendimiento del vtreo posterior tambin se invoca como la causa ms frecuente de flotadores. Cuando stos tienen una aparicin sbita debe hacerse un examen de retina riguroso, sin embargo, cuando tienen un curso largo, no suelen asociarse a graves trastornos del vtreo o la retina; de todas formas es bueno insistir que ante un paciente con flotadores o con fotopsias, no debemos restar importancia a su sintomatologa, sino por el contrario debemos hacer una cuidadosa biomicroscopa del segmento anterior del ojo, biomicroscopa del segmento posterior, as como oftalmoscopa directa e indirecta. 99

Fotopsias
Se producen por estimulacin mecnica de la retina, y entre sus causas est: - La migraa. - Desprendimiento de retina. - Desgarros de la retina. - Cicatrizacin retiniana. Se han descartado como causas de fotopsias los esfuerzos oculares, los trastornos refractivos exceptuando la miopa maligna o degenerativa, que como sabemos se sale de dicho contexto para convertirse en enfermedad ocular con serias repercusiones para el ojo; tambin los defectos vitamnicos, los trastornos digestivos y los hbitos dietticos. El diagnstico diferencial debemos hacerlo con la miopa degenerativa, la degeneracin senil relacionada con la edad, el desprendimiento del vtreo posterior, las inflamaciones del vtreo y la retina, los traumas, las neuritis y la migraa.

Desprendimiento de retina
El manejo moderno del DR se basa en las contribuciones histricas de Gorin, Custodis, Schepens, Arruga y Meyer-Schwickerath. A principios del siglo XX, Gorin describi la importancia de curar los desgarros retinales del epitelio pigmentario, de la retina subyacente y la coroides. Los procedimientos modernos de crear un cincho escleral fueron desarrollados en los aos 50 por los trabajos de Custodis, Schepens y Arruga. El trmino de desprendimiento de retina (DR), est aceptado universalmente como la separacin de la retina sensorial del epitelio pigmentario retiniano. Existen 2 grupos diferentes de desprendimiento de retina segn su etiologa: 1. Desprendimiento de retina por ruptura retiniana o regmatgeno. 2. Desprendimiento de retina secundario o no regmatgeno.

Fig. 9.1. Desprendimiento de retina.

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Desprendimiento de retina por ruptura retiniana

Es una afeccin frecuente, conocida desde hace muchos aos y en las ltimas 2 dcadas ha avanzado enormemente su conocimiento, constituyendo en la actualidad uno de los grandes apartados quirrgicos de la oftalmologa. La gnesis de estos desprendimientos lo constituye la ruptura retiniana, que es consecuencia de zonas degenerativas, son ms frecuentes en la regin ecuatorial, siendo la llamada degeneracin en empalizada la que ms a menudo produce ruptura retiniana. Es ms frecuente en pacientes miopes altos y ancianos, que en el resto de la poblacin. As mismo, lo encontramos ms frecuentemente en los cuadrantes superiores, aunque se pueden producir en cualquier lugar. Estas zonas de retina degenerada son traccionadas por el vtreo alterado y fluidificado, produciendo rupturas en la retina. Frecuentemente los pacientes notan, al producirse estas rupturas, sensaciones luminosas del tipo de rayos o luces. Si en la zona de la ruptura hay vasos retinianos, pueden romperse y producir hemorragias en el vtreo, frecuente hallazgo, sospechoso de un desprendimiento de retina, si el paciente no tiene vasculopatas retinianas. Las rupturas adquieren dos formas fundamentales: 1. Redondeada, denominndose agujero. 2. En herradura, denominndose desgarro. En los desprendimientos de retina de origen traumtico, la ruptura se produce por arrancamiento retiniano de su insercin en la ora serrata o prximo a ella, recibiendo la denominacin de dilisis traumtica, siendo habitualmente amplias. En ocasiones, tambin se observan este tipo de rupturas amplias de origen no traumtico. Los agujeros suelen tener un tamao de un dimetro papilar o menor, mientras que el desgarro suele tener 3 o 4 dimetros papilares. Una vez producida la ruptura pasar vtreo licuado al espacio entre la retina sensorial y el epitelio pigmentado, es decir, desprendimiento de retina, y por efecto de la gravedad ir avanzando hacia zonas inferiores. Perder el campo visual, segn el rea desprendida y el enfermo se percata del avance de una zona negra que va ocultando progresivamente su campo visual. La retina desprendida se coloca en un plano ms anterior y, por tanto, pierde su coloracin atrigada naranja-gris tomando un aspecto blanquecino, con pliegues, donde se puede apreciar el camino tortuoso que siguen los vasos retinianos. Podemos diagnosticar el desprendimiento de retina con el oftalmoscopio monocular directo, pero no es un mtodo de eleccin para su estudio. En la oftalmoscopa binocular indirecta y la biomicroscopa del fondo, en ambas realizando depresin escleral, los mtodos correctos para el estudio de las zonas perifricas retinianas. El tratamiento del desprendimiento de retina es siempre quirrgico. Previamente a la realizacin de la ciruga, indicamos al enfermo posicin de reposo, que debe 101

guardar durante dos das, con oclusin de ambos ojos para propiciar que no ocurra el aumento de desprendimiento y si es posible, que disminuya debido al efecto de la gravitacin. La ciruga consiste en provocar cicatrices coriorretinianas en la zona de la ruptura, habitualmente mediante dispositivos que congelan esta rea y procedimientos esclerales que no hacen otra cosa que empujar la coroides hacia la retina, acercndolas y reduciendo la traccin del vtreo. Eventualmente hay que drenar el fluido subrretiniano.

Desprendimiento de retina secundario a otros procesos

Son desprendimientos secundarios a enfermedades del fondo. Dos formas principales se distinguen: 1. Produzcan trasudacin de lquidos, que a su vez provoquen levantamiento retiniano. 2. Enfermedades vtreas, las cuales producen tracciones amplias sobre la retina y la levantan. Otras afecciones producen tracciones y tambin pueden producir rupturas. Dentro del primer grupo, podemos mencionar a los tumores de coroides, cuyos vasos trasudan lquidos al espacio subretinal. En el sndrome de Vogt-KoyanagiHarada, inflamacin de la coriocapilar que permite el paso de lquidos. La toxemia gravdica, producida por el proceso isqumico vascular coroideo, secundaria a la hipertensin arterial. El retinoblastoma, es otra afeccin que tambin puede provocar desprendimiento de retina. En las afecciones del segundo grupo es en las que se producen tracciones por anomalas cicatrizales vtreo-retinianas y encogimientos del vtreo, que de hecho suele estar muy alterado. Este tipo de desprendimiento se produce a consecuencia de las retinopatas proliferantes, como la diabtica, tras oclusiones venosas o en la enfermedad de Eales, etc. En el primer grupo, el tratamiento mejorar solo el desprendimiento retiniano secundario a la causa productora, mientras que en el segundo grupo hoy se hacen esfuerzos llevando a cabo complicadas intervenciones quirrgicas que resecan las membranas vtreas.

Tcnicas quirrgicas
- Retinopexia. - Vitrectoma. - Baln orbitario de Lincoff. - Combinaciones de varias tcnicas.

Examen preoperatorio de la retina

- Historia clnica completa. - Localizacin del DR, de desgarros, de hemorragias, si hay o no rupturas si stas son mltiples, su dimensin, si son irregulares y si sus bordes posteriores estn o no enrollados, etctera 102

- Examen exhaustivo del vtreo y de la topografa total del DR. El examen biomicroscpico nos permite detectar Tyndall en el acuoso, y si ste tiene carcter proteinoseo, suele indicar cronicidad. - Debe evaluarse la profundidad de la cmara anterior, ya que la tcnica de cerclaje escleral suele desplazar el diafragma del iris hacia adelante y producir glaucoma por bloqueo pupilar en pacientes con cmaras estrechas. - La presin ocular suele estar disminuida en el ojo que presenta el DR. - El examen del cristalino es de importancia para detectar subluxaciones u otra alteracin, como son las cataratas, que impiden la visualizacin del fondo; en estos casos habr que extraerlos para llevar a cabo la ciruga de retina. - En los ojos pseudofquicos, argumentar el tipo de lente y su adecuada o no colocacin y si la cpsula posterior est rota o intacta. El ultrasonido en estos casos ser muy valioso, ya que nos argumentar sobre la posicin del LIO. La retina se examina con: - Microscopa en lmpara de hendidura. - Oftalmoscopa indirecta con depresin escleral. La documentacin adecuada sobre la retina favorecer la ciruga. Debe conocerse la extensin y configuracin del DR, la localizacin de todas las rupturas y las reas de degeneracin, de cualquier ndole, deben ser bien localizadas. El ultrasonido, particularmente en opacidades de medios, puede ser de gran importancia preoperatoria.

Degeneracin senil de la mcula

Es la causa ms frecuente de prdida de la visin, disminucin de la misma u otras alteraciones que la acompaan. Ms frecuente en el sexo femenino, fumadores y en la raza caucsica, se atribuye tambin a dietas y modos de comer inadecuados, as como mayor frecuencia en personas expuestas a la luz solar intensa de manera prolongada.

Fig. 9.2. Drusas de la mcula.

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Las lesiones primarias que la conforman son las drusas y las complicaciones de ellas conducen al deterioro de la visin. Suele ser bilateral, pero a su vez es asimtrica. La historia de degeneracin senil en la familia se considera factor de riesgo. La neovascularizacin, y la atrofia progresiva del epitelio pigmentario y de fotorreceptores, son quienes dan lugar a la disminucin o prdida visual.

Drusas de la mcula
Las drusas son depsitos degenerativos sobre la membrana de Bruch, en ocasiones no varan durante aos, pero otras veces ocurre una degeneracin lenta y progresiva y esta es la llamada degeneracin senil macular seca; pero cuando ocurre una disminucin marcada de la visin es porque la Maculopata exudativa se ha hecho presente. Dos alteraciones vamos a encontrar: - Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario. - Neovascularizacin coroidea. - Ambas alteraciones juntas. Las drusas comienzan a aparecer por encima de los 40 aos y se ha especulado sobre la formacin de las mismas, lo cierto es que algunas se hacen regresivas sin mayor consecuencia, otras avanzan hacia la llamada degeneracin senil macular en cualquiera de sus formas, la hmeda o la seca. Las drusas pueden ser: - Blandas o serosas. - Nodulares o duras. - Difusas. - Calcificadas o brillantes. El estudio angiogrfico puede mostrar zonas poligonales de atrofia del epitelio pigmentario, hiperpigmentacin y zonas de hiperfluorescencia que se corresponden con las drusas.

Fig. 9.3. Drusas.

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Complicaciones de las drusas - Atrofia progresiva o degeneracin macular seca. - Desprendimiento del epitelio pigmentario. - Membrana neovascular subrretinal. Desde el punto de vista teraputico se recomiendan suplementos vitamnicos que contengan zinc y otros que contribuyan a disminuir los radicales libres, evitar el tabaco, la exposicin a luz radiante, entre otros. La terapia foto dinmica con Visudyne, que es una sustancia que administrada por va e.v. se acumula en los neovasos, provocando su obliteracin; se administra en 10 min. Se adhiere a lipoprotenas de baja densidad circulantes en el flujo sanguneo, como las clulas endoteliales de los neovasos tienen mayor concentracin de ellas, los complejos verteporfin son absorbidos rpidamente por las mismas. Se aplica entonces un lser no trmico de 689 nanmetros por 83 segundos, 15 minutos despus de haber administrado el Visudyne. Se produce as la salida de radicales libres de oxgeno. Se forman trombos en el endotelio que provocan la obliteracin de los neovasos anormales. Los pacientes van a presentar fotosensibilidad temporal. Durante dos das debe prohibirse la exposicin a la luz y debe prevenirse la extravasacin. Este procedimiento est contraindicado en la porfiria, as como en pacientes con hipersensibilidad al verteporfin.

Oclusin de la arteria central de la retina (OACR)

Siempre enseamos a nuestros residentes que en oftalmologa existen dos urgencias extremas, las quemaduras, cuya premura en el actuar mdico depende mucho de lo que se avecine; la otra es la oclusin de la arteria central de la retina, donde el grado de reversibilidad depende de la duracin del evento. Hayreh demostr en primates que las clulas retinianas no resisten ms de 100 minutos de obstruccin total de la arteria central de la retina. La oclusin de esta arteria est en su mayora causada por mbolos. El hecho de ser la arteria oftlmica la primera rama de la cartida, la sita en un plano propenso para recepcionar mbolos y la posicin anatmica de la arteria central de la retina, que es como se sabe una arteria terminal, la hace an ms vulnerable a este riesgo, afortunadamente a veces es una de sus ramas la que sufre la obstruccin.

Causas ms frecuentes
Placas de ateroma en la bifurcacin de la cartida. En ocasiones, mbolos procedentes del corazn, que con ms frecuencia producen ms bien oclusiones transitorias que cursan con amaurosis fugaz. 105

Los mbolos retinianos suelen estar formados por plaquetas, fibrina, calcio o colesterol predominantemente, respecto a lo cual debe sealarse que estos compuestos, el calcio, los lpidos y el propio colesterol no responden a la teraputica tromboltica, de ah que no exista an un consenso total respecto a la teraputica de esta importante entidad; de igual manera, el propsito del tratamiento es restaurar el flujo normal, as como el metabolismo retinal.

Fig. 9.4. Obstruccin de la arteria central de la retina.

Cuadro clnico La prdida brusca de la agudeza visual, es por as decirlo, su tarjeta de presentacin. Oftalmoscpicamente, vamos a encontrar un disco plido, vasos exanges, la retina de color gris plido y la mancha rojo cereza a nivel de la mcula, que ofrece un contraste respecto a toda la palidez del fondo de ojo. Teraputica Las formas de terapia seran: - Investigar la causa de la oclusin siempre que se pueda. - Masaje ocular. - Reducir la presin intraocular con medicacin tpica o sistmica. - Paracentesis de la cmara anterior. - Oxigenacin hiperbrica. - Terapia inhalatoria con mezcla de carbgeno (oxgeno 95 % y CO2 5 %). - Inyeccin retrobulbar de vasodilatadores. - Inyeccin retrobulbar de papaverina. La terapia tromboltica ha conseguido mejores resultados. Progresos recientes en neuroradiologa han permitido el uso de un fino catter para realizar arteriografas selectivas de la arteria oftlmica en la OACR, este dato unido al hecho de que las OACR rara vez son totales, ha abierto un novedoso camino para realizar fibrinolisis local intrarterial (con infusin de uroquinasa 25000 en 5 minutos sin el peligro de una fibrinolisis sistmica). 106

El pronstico visual, aun despus de todas estas alternativas, sigue sustentado en la prontitud con que acude a nosotros el paciente y en lo capaces que seamos de hacer un diagnstico correcto, as como la rapidez con que actuemos.

Trombosis de la vena central de la retina

La trombosis venosa est condicionada por turbulencias a nivel sanguneo, enlentecimiento del flujo de la sangre, as como por alteraciones en la composicin sangunea con mayor viscosidad. Algunos enfermos evolucionan satisfactoriamente con solucin total o casi total, en otros, el edema retiniano crea espacios qusticos que conducen al edema qustico macular o incluso al agujero macular con prdida visual irreversible. En el cuadro clnico debemos marcar que los sntomas van a depender del lugar de la oclusin, de si es total, es decir de la vena central o en sus ramas, siendo, en estos casos menos alarmante. En ocasiones el paciente acude en cuanto percibe la disminucin de la visin, otros demoran algo ms la solicitud del examen. En todos estos pacientes debe indicarse un estudio desde el punto de vista general. Debe determinarse si la oclusin es isqumica o no. Este estudio es angiogrfico.

Fig. 9.5. Oclusin de la vena central de la retina.

Clnicamente, no obstante, existen pautas como: - Isqumico: AV menor de 0,1, hemorragias, exudados algodonosos y edema macular. - Se recomienda la fotocoagulacin de los neovasos despus de los 3 meses, pues puede haber mejora espontnea. - No isqumico: no lser. Se deja que evolucione la AV menor de 0,1, menos exudados, menos hemorragias y menos edema. - Indeterminado: cuando el tiempo transcurre se convierte en isqumico. Cuando examinamos a un paciente y hacemos el diagnstico de una oclusin venosa, estamos obligados a conocer si se trata de un diabtico que desconoca 107

su enfermedad, si es hipertenso, si tiene lpidograma normal o alterado, si sus triglicridos estn normales, as es que este enfermo necesita una valoracin cuidadosa por un internista, por lo que no es de competencia puramente oftalmolgica. Por otro lado, muchos autores sostienen que debe descartarse la presencia de un glaucoma crnico simple en el ojo contralateral, ms an, de baja tensin. Progresivamente, la bsqueda de un glaucoma neovascular se impone, as la biomicroscopa del iris y la gonioscopa en busca de neovasos o de sangre a nivel del ngulo, nos conducir a la conducta indicada en estos casos. (Vase glaucoma neovascular). Cuadro clnico El cuadro clnico, cuando la oclusin venosa es total, se va a caracterizar por una marcada disminucin de la agudeza visual y, oftalmoscpicamente, estaremos en presencia de un fondo de ojo que muestra un disco ptico de bordes borrosos, una gran ingurgitacin venosa, tortuosidad de estas venas, gran cantidad de hemorragias en llama, as como exudados algodonosos. Cuando la oclusin es parcial, estas caractersticas quedan limitadas al territorio de la vena en cuestin.

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Captulo 10 HEMORRAGIA VTREA

Las hemorragias en el vtreo son resultado de los tirones de las adherencias del vtreo sobre la retina, de enfermedad arterial o inflamacin retiniana, de heridas o contusiones, enfermedades generales como la diabetes en primer lugar, anemia perniciosa o paludismo, pero tambin ocurren sin una causa aparente. Una causa de hemorragias recurrentes es la flebitis retiniana. Cuando las hemorragias son pequeas pueden observarse con la oftalmoscopa, sin embargo, el vtreo alrededor de la hemorragia puede presentar exudaciones. Cuando estn ausente el reflejo rojo naranja de fondo y presentes las imgenes de purkinje, debemos sospechar la hemorragia del vtreo y de existir, veremos una masa rojiza detrs del cristalino. Sabemos que hay otras patologas en el curso de las cuales se pierde el reflejo rojo naranja de fondo con presencia de las imgenes de purkinje, como son la persistencia del vtreo primario hiperplsico, el absceso del vtreo y la fibroplasia retrolental, todas ellas con su propio cuadro clnico. La ausencia de fibroblastos en el vtreo promueve una reabsorcin sin que se organice, pero un resangrado ensombrece el pronstico. En el caso de la retinopata proliferativa, en la que hay metaplasia del endotelio vascular, es ms intensa en la regin cercana a la mcula, de la que crecen hacia el vtreo, membranas y filamentos. Tratamiento - Ingreso. - Midriticos. - US diagnstico. - Valoracin por especialistas de retina.

Fig. 10.1. Hemorragia vtrea.

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Captulo 11 ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CIRUGA DE CATARATA

Preoperatorio
El paciente que va a ser sometido a una ciruga de catarata debe, en primer lugar, tener un estado general aceptable, control adecuado de sus enfermedades sistmicas y cuando la ciruga ya est planificada, debemos usar profilaxis preoperatoria. Escribir este acpite fue posible gracias al hecho de haber realizado una gran cantidad de exmenes preoperatorios en la lmpara de hendidura o biomicroscopio corneal en el preoperatorio de catarata. Para el conocimiento exacto de las alteraciones que debemos buscar en el segmento anterior del ojo, cuando se planifica en un paciente la ciruga de catarata, es preciso un examen minucioso, cosa que aunque algunos le resten importancia, estamos seguros de que ofrece al cirujano tranquilidad sobre la salud del paciente, as como la seguridad acerca del LIO a utilizar. Lo primero que miramos es la AV, sin y con correccin, y sobre ello se ha escrito y se ha hablado sobre profesiones, modo de vida, pases desarrollados o no, etc.; pero el inters debemos centrarlo en el hecho de si la AV para nosotros an es aceptable, si se logr con una esfera negativa de ms de 2 dioptras en un paciente que nunca fue miope y que va a tener una longitud axial normal. Si no se va a indicar esa esfera porque estamos seguros de que se trata de una miopa de ndice, que suele ser cavalgante o fluctuante, entonces la AV sobre la cual se va a centrar la atencin es la que el paciente obtuvo sin correccin, y si la misma es de 0,4 o menos, no vamos a vacilar en la ciruga, que hoy da por la alta tecnologa empleada, va a devolver al enfermo una visin muy superior, una vez realizada su refraccin postoperatoria. Otro elemento que debemos tener en cuenta es el grosor del cristalino, que va a corroborar la miopa de ndice; la keratometra, que nos orienta sobre el estado refractivo de la crnea y esto obviamente ser factor clave en el propio clculo del LIO. Desde el punto de vista de la biomicroscopa, debemos prestar atencin al estado corneal, su transparencia, el asiento de alguna afeccin que pueda requerir 110

tratamiento previo a la ciruga, de manera que el ojo vaya a la misma en las mejores condiciones posibles. La profundidad de la cmara anterior es importante, pues hay cirujanos que no se percatan que una cmara estrecha puede estar acompaada de un ngulo estrecho y la presin ocular, sin que est en lmites netamente altos con una iridotoma lser previa y un mnimo tratamiento antihipertensivo, nos va a evitar un problema en el saln de operaciones y de mayor envergadura para la visin del enfermo. Estos ojos que suelen llegar a la catarata a predominio nuclear, al contrario de otros, van a tener en su refraccin esferas positivas casi hasta el final. Desde el punto de vista de la longitud axial estamos en presencia de una biometra por debajo de 24 mm, prcticamente en 22 como regla y obviamente, ha de variar la frmula a escoger para el clculo del LIO, de hecho estos pacientes van a requerir lentes de alto poder diptrico. Otro aspecto a sealar es el estado de la pupila respecto, sobre todo, a la opacidad del cristalino; por ejemplo, si hay o no sinequias posteriores o membranas a este nivel que nos hablen de un proceso inflamatorio, infeccioso o traumtico y el anotar correctamente estos hallazgos, puede proporcionar al cirujano alguna idea respecto a cmo va a resolver la situacin y en qu momento exacto va a realizar la sinequiotoma o la membranectoma. La posicin de la lente cristaliniana es de vital importancia, puesto que las iridodonesis y facodonesis asociadas tambin cambiarn el planeamiento sobre la ciruga a realizar, de hecho, de ser as habra que realizar la EICC con vitrectoma anterior, si se precisa el implante del LIO en la cmara anterior, para lo cual se recomienda iridectoma perifrica. Hoy da disponemos de diferentes tipos de bimetros que realizan la biometra y calculan el lente a colocar, contamos tambin con el Iol Master, que realiza keratometra en 6 puntos perifricos, calcula el dimetro antero posterior del ojo, adems de la profundidad de la cmara y nos ofrece, al final, varias variantes de LIO. Entre las frmulas que utiliza est la SRK 2 y otras tal como lo hacen bimetros de otras firmas de reconocimiento, pero finalmente es el mdico quien decide qu lente va a colocar, si la catarata es monocular, si el otro ojo es pseudofquico, teniendo en cuenta cmo qued ste refractivamente, qu labores realiza el paciente, si se trata de una ama de casa cuyo mundo es notablemente cercano, su edad, etc. Todos estos son razonamientos que debe realizar el oftalmlogo y para ello debe tener una serie de conceptos, desde el punto de vista refractivo, pero sobre todo pensar qu es lo mejor para su paciente. Para las diferentes longitudes axiales se recomiendan diferentes frmulas, por ejemplo para longitudes menores de 22 mm, se recomiendan HofferQ y Holladay2; para las que oscilan entre 22 y 24,50 mm con queratometra (K), entre 42 y 46 la Holladay1, Hoffer y SRK-T. Para longitudes entre 24,50 y 26 mm, Holladay y SRK-T; para aquellas mayores de 26 mm SRK-T. Para ojos menores de 22 mm, la Hoffer es ms exacta que la Holladay y que la SRK-T, pero otros recomiendan 111

la Bink. Entonces, como dato de inters a conocer, tenemos que no se recomiendan frmulas de primera ni de segunda generacin, sino las de tercera, basadas en estudios multicntricos, que tienen en cuenta, como parmetro muy importante entre otros, la profundidad de la cmara anterior cambiante para distintos ojos. Cada bimetro tiene implcitas las diferentes frmulas, slo debemos colocar la que deseamos o preferimos para cada caso. El Iol Master tiene como ventaja que no toca el ojo y tiene asociado el ordenador para guardar todos los datos del paciente, as como la impresora. Lo hemos usado efectivamente, inclusive en nios que cooperan precisamente por el hecho de no hacer contacto con el ojo. Tambin se recomienda que si la K es menor de 40 dioptras debe repetirse; as como si es mayor de 47. Una dioptra de error en la K provoca una dioptra de error en el LIO. La longitud axial debe repetirse si da menor de 22 mm o mayor de 25 o si se encuentra diferencia entre uno y otro ojo de 0,3. Tal vez nos quedan algunos aspectos a tener en cuenta, pero el valor de la presin ocular cobra una importancia inestimable. La media con el tonmetro de aplanacin de Goldman es de 16, as es que valores por encima deben conducirnos a repetirla y de encontrarse valores elevados, es necesario el estudio del ngulo, tratar de visualizar el disco ptico, estudiar sus caractersticas e imponer tratamiento, si fuera el caso de diagnstico de glaucoma; de manera que el paciente se opere con las condiciones ptimas, desde este punto de vista y de todos, de igual forma tener en cuenta la posibilidad de intumescencia del cristalino, que nos puede dar una presin ocular por encima de valores esperados, as como la hipermadurez. (Vase glaucoma inducido por cristalino).

Postoperatorio
El posoperatorio de catarata, hoy da en que se efecta la tcnica de Blumental o tambin la facoemulsificacin, hace que en la primera centremos la atencin en si la zona tunelizada al da siguiente est sellada como se espera, en el estado corneal, si hay o no edema de la misma y en qu cuanta, pudindolo anotar por cruces. Adems se aprecia la aparicin de sangre quirrgica o de sangramiento posterior a las primeras horas, si el iris tiene su textura normal, si hay o no presencia de iridodilisis. Tambin, el grado del tyndall, si es mnimo como se espera o si por el contrario es marcado, o si aparece una membrana inflamatoria precoz; la posicin de la pupila, si est o no central, si se dej aire, si el mismo est o no en la cmara anterior tal como se coloc o si se ha enclavado detrs del iris, bloqueando la pupila y ocasionando as una situacin que debemos resolver, ya sea dilatando bien la pupila y colocando al paciente en decbito supino para que el aire vuelva a la cmara anterior y cuando hacemos esto luego instilamos pilocarpina al 1 o al 2 por ciento, para evitar que tome de nuevo esa posicin, otras veces, hay que recurrir al saln de operaciones, se extrae el aire y se coloca de nuevo. La aparicin de aplanamiento de cmara en un sector lo hemos resuelto 112

slo dilatando la pupila, sin necesidad de reintervencin; slo si el tnel no qued bien sellado habra necesidad de colocar alguna sutura. Respecto al hifema, hacemos el tratamiento habitual y chequeamos que el enfermo se mantenga normotenso. Evitar el esfuerzo fsico y la constipacin, adems, administramos Vitamina C por va oral. Sistemticamente inyectamos 1 cc de betametasona peribulbar, pero en los casos de tyndall marcado o edema corneal, es decir con elementos de cuadro inflamatorio, la usamos por 8 o 10 das de acuerdo a la evolucin. El Hipertn en colirio cada 4 horas en el edema corneal , los AINE o los colirios esteroideos, entre los que hemos usado con buenos resultados de los primeros el diclofenaco (Voltarn), el panaprofeno (Oftalar), la emedastina (Emadine) y de los esteroideos, la dexametasona (Spersadex) o la prednisolona, as como la rimexolona (Vexol). Si sospechamos inflamacin posquirrgica, dilatamos la pupila con tropicamida, la cual preferimos por su accin de corta duracin. Los colirios antibiticos los debemos usar de manera sistemtica en el pre y en el post operatorio. En caso de cuadros inflamatorios persistentes se recomienda la triamcinolona de depsito o la metilprednisolona, ambas subtenon. La presin ocular debe ser un parmetro postoperatorio obligado y la tonometra de Goldman nos brinda esta excelente posibilidad.

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Captulo 12 DEFECTOS DE REFRACCIN

Hipermetropa
Por alteracin de la acomodacin, los objetos van a estar enfocados detrs de la retina; a partir de un esfuerzo acomodativo por parte del ojo, tanto para la visin cercana, como para la de lejos, esta imagen puede ser mejorada en calidad. Los nios y adolescentes pueden acomodar hasta 3D sin que presenten sntomas astenpicos; sin embargo, a medida que pierden esta capacidad, tanto los sntomas antes mencionados, como la falta de nitidez de la imagen comienzan a aparecer, es en estos momentos cuando se pone en juego este poder de acomodacin para enfocar el objeto en la retina, entonces estamos en presencia de la hipermetropa manifiesta, asimismo, cuando no se puede lograr la nitidez necesaria se va instalando la temida ambliopa inducida por este defecto refractivo, la cual, como seala Gil del Ro, puede ser bilateral. Este autor, para su estudio, la distingue como hipermetropa de conformacin e hipermetropa elevada, la primera no es de curvatura ni es axil y est dada por una desarmona entre los diferentes elementos que conforman la refraccin del ojo y se encuentran dentro de la dispersin normal. El nio nace normalmente hipermtrope (hasta 2D se estiman normales), a medida que ste crece, crece su ojo y se va regulando posiblemente por la retina la variacin del mismo. La hipermetropa elevada es fuertemente axil y la diferencia entre ambas es muy similar a la que existe entre la miopa maligna o degenerativa y la miopa dbil o media, ya que tanto clnica como hereditariamente son diferentes. Esta hipermetropa elevada es aquella en que el ojo es anormalmente ms pequeo, contiene en su interior un cristalino que para su talla no es normal, posee una cmara anterior estrecha y el iris puede describir convexidad anterior que se pone an ms de manifiesto gonioscpicamente, en otros vemos el clsico iris plano (iris plateu). Desde el punto de vista fondoscpico, muestran por lo general un disco ptico plano, es decir con mnima o ninguna excavacin, por lo que lo notamos ms rosado, es lo que se conoce como disco plano. Vale sealar que son estas caractersticas anatmicas en el segmento anterior, las que condicionan que estos ojos sean los predispuestos a sufrir glaucoma agudo. 114

Causas de hipermetropas - Aumento del radio de curvatura de la crnea, lo que es equivalente a la disminucin de la curva normal de la crnea. - Disminucin de la curvatura de las caras del cristalino. - Disminucin del ndice de refraccin del cristalino y del humor acuoso. - Aumento del ndice de refraccin del vtreo. - Distancia excesiva entre la crnea y el cristalino. - Falta del cristalino. - Clculo inexacto de LIO en pacientes pseudofquicos. Las hipermetropas monoculares en la niez son causa ms frecuente de ambliopa, que cuando un solo ojo es miope, explicado este hecho porque el miope no requiere acomodar para enfocar objetos cercanos, mientras que el hipermtrope requiere de un esfuerzo acomodativo que no siempre logra. Por otro lado, el mundo del nio es preferentemente cercano. Hipermetropa absoluta: es aquella que se corrige con el cristal ms dbil con que se logre la mejor agudeza visual. Hipermetropa manifiesta: la que corrige el cristal de mximo valor diptrico. Hipermetropa facultativa : es la diferencia entre las dos anteriores y es tambin, en realidad, la que el paciente puede compensar mediante su acomodacin. Hipermetropa sintomtica: es aquella que aparece en el curso de afecciones que desplazan el ojo hacia delante, como son tumores del polo posterior, DR, coroidopata central serosa. Tambin aparece la hipermetropa sintomtica en casos con luxacin del cristalino al vtreo, as como tumores orbitarios que comprimen el ojo hacia delante o en la EICC.

Fig. 12.1. Fondo de ojo hipermtrope.

Correccin de la hipermetropa
Con cristales o gafas convencionales. No corregir las hipermetropas de 2D en nios menores de 3 aos, al menos no en aquellos en los que la hipermetropa no acompaa a un estrabismo. En la edad escolar se realizar cicloplegia bajo atropina 115

al 0,5 %, 1 gota en OD por las maanas y en OI por las tardes durante 6 das, presionando los puntos lagrimales por uno o dos minutos, a los 21 das haremos prueba final, siempre que el nio coopere y corregiremos con el mayor cristal que mejor agudeza visual se alcance; pero si se trata de una hipermetropa elevada, debemos comenzar por las dos terceras partes, evaluando a los 6 meses la posibilidad de incrementar la correccin, teniendo muy en cuenta la mejor AV que alcance el paciente. No indicamos nunca el total del defecto en el hipermtrope, a menos que se asocie a un estrabismo convergente, sobre todo si es acomodativo, en cuyo caso sera indicacin precisa. En los adultos nos basamos mucho en la prueba final y en la asociacin o no de cilindro. Correccin con lentes de contacto. Los rgidos son menos tolerados por los hipermtropes que por pacientes miopes. Los blandos de apoyo escleral se toleran bien y ofrecen una buena calidad visual. Otra opcin es el Lasik (queratomileusis in situ asistida con lser) y el Lasek (queratectoma foto refractiva). Para hipermetropas entre +1D y +4D el Lasik, igual refraccin para el Lasek (Q.F.R) adems, la queratoplastia trmica de no contacto con lser Holmio Yag infrarrojo, con lmpara de hendidura, en la hipermetropa de +1D a +1.50D, tambin en las hipercorrecciones tras Lasik o Lasek. Esta tcnica tambin se ha usado en la presbicia para inducir leve miopa en un ojo y emetropa en el otro. En ocasiones, puede usarse ms de un lente (Pigy Back) una vez realizada la facoemulsificacin esto sera en ojos extremadamente cortos. Otra opcin son los lentes fquicos, es decir con cristalino presente, en hipermetropas de ms de 10 D. Lindstron tambin considera el uso de anillos intraestromales en hipermetropas de ente 1 y 2 D, mtodo que, por su reversibilidad algunos pacientes prefieren. El Lasek se recomienda en ojos pequeos con rbitas profundas, hendiduras palpebrales reducidas lo que provoca dificultad con el microquertomo del Lasik, pero es evidente que en los ltimos aos el Lasik ha desplazado al Lasek por la rpida recuperacin tras la ciruga, y mnimas molestias al paciente, aunque la destreza del cirujano para su realizacin debe ser mayor.

Miopa
La miopa puede ser leve o ligera, media y elevada o maligna , la cual anlogamente a la hipermetropa se sale del contexto de las primeras, tanto por su forma clnica, como por su evolucin y sus posibles complicaciones. Las miopas leves no sobrepasan las 3D y pueden aparecer desde la primera infancia uni o bilaterales. Cabe sealar que no son ambliopizantes como la hipermetropa, ya que los nios aceptan anisometropas mipicas corregidas hasta casi las 3D, cuando son bilaterales el pronstico es an ms satisfactorio, todo ello va condicionado a lo temprano del diagnstico. Puede, no obstante, tener carcter hereditario. 116

Las miopas medias tambin aparecen en la infancia y suelen estacionarse, ya que realmente no dependen de crecimiento anormal del ojo, sino del poder diptrico de la crnea fundamentalmente, estas crneas son ms convexas y suelen acompaarse de astigmatismos de cualquier tipo, la cmara anterior en estos ojos es ms profunda y el ngulo iridocorneal abierto. La correccin de estas miopas se har con cristales cncavos y en manos diestras la refraccin puede ser dinmica, es decir sin el uso de midriticos ciclopljicos, ya que el poder de acomodacin en estos pacientes es mnimo. La dificultad para ver de lejos los trae con ms frecuencia al oftalmlogo y una correccin a tiempo, al margen del gusto por anteojos o cristales convencionales, previene la ambliopa. Los lentes rgidos son bien tolerados, incluso en nios, siempre que la crnea y la pelcula lagrimal gocen de salud. Este aspecto tal vez nunca sea lo suficientemente comprendido por mdicos que se dedican a la contactologa y a la ciruga refractiva, pues un ojo con alteracin de la pelcula lagrimal no soporta ninguna de las dos cosas: los lentes porque no permiten que la lgrima bae adecuadamente la superficie corneal, mxime si esta lgrima carece de todas las cualidades que requiere y la ciruga, como quiera que la veamos an del lado de sus bondades, si la crnea no es sana (y de hecho con trastornos en la pelcula lagrimal no lo es), esta ciruga sera una agresin. Los lentes blandos son otra opcin teraputica, son bien tolerados y con las medidas necesarias de higiene, los pacientes los agradecen y tenemos muchos que los han usado por aos. Otra opcin teraputica est garantizada por la ciruga con Lasik: miopas de -1 a -10 D, para miopas de ms de 10 D los LIO fquicos, ya que en el Lasik no podra incrementarse la zona ptica, que dara ms correccin, debido a que la pupila se dilata en el crepsculo y en horas de la noche y quedara por dentro de esta zona el rea de la ciruga, provocndose de esta forma desenfoque y aberraciones visuales. Se requiere mayor habilidad para el Lasik que para el Lasek, precisamente por la necesidad del flap o lamela corneal que se realiza para el primero. Otra opcin son los LIOS fquicos, tanto en cmara anterior, como en la posterior. Entre ellos estn el Artisan, el iris clan, el de Nuvita multifex, uno diseado por Barraquer para colocacin delante del cristalino y detrs del iris. Existe el Acrysof fabricado por la Alcon, que es de acrlico, tambin uno difractivo de silicona que se implanta por una incisin de 2,5 mm. Indicaciones de la QFR (Lasek) Correcciones de miopas menores de 2D. Crneas ms delgadas en su centro que 250 micras. Pacientes con incisiones previas de KR, que requieran una ciruga adicional. Pacientes hipercorregidos con queratotoma radial (KR). Espacio interpalpebral estrecho u rbitas poco accesibles. 117

En cuanto a las ventajas del Lasik sobre el Lasek, est siendo un tema controversial y hay autores que, definitivamente, prefieren el Lasek.

Miopa degenerativa
La miopa degenerativa maligna, tambin llamada progresiva, constituye una enfermedad en la que la longitud antero posterior del ojo es mayor, hay una afectacin de la visin y fondoscpicamente, el polo posterior del mismo va a presentar una serie de alteraciones como son la atrofia coriorretiniana peripapilar, el estafiloma posterior, el adelgazamiento de la coroides y del epitelio pigmentario a nivel del rea macular. Hay adems, atrofia girata del epitelio pigmentario y de la coroides y aparecen estras blanquecinas.

Fig. 12.2. Miopa degenerativa.

Fig. 12.3. Estafiloma posterior.

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Algunos autores describen estas alteraciones por estructuras, lo que nos parece prctico y didctico. - Nervio ptico: va a aparecer un anillo peripapilar que ser, tanto mayor, como mayor sea el crecimiento antero posterior del ojo y aunque se seala su existencia en miopas medias, es menos frecuente. En el mismo se localizan zonas pigmentadas. Desde el punto de vista angiogrfico, hay hiperfluorescencia precoz del creciente que se va a mantener durante todo el angiograma y se debe a ausencia de vascularizacin coroidea peripapilar, como consecuencia de la desaparicin del complejo epitelio pigmentario membrana de Bruch coriocapilar. - Retina: en ella vamos a encontrar un aspecto de mosaico y reas de ectasia. La palidez ocurre en las zonas de estafiloma posterior, con zonas de pigmentacin en la retina normal que las circunda. Los vasos coroideos se hacen visibles, debido al adelgazamiento del epitelio pigmentario. Se van a encontrar tambin las grietas lacadas (lacquer craks), que no son ms que roturas lineales de la membrana de Bruch y ocurren por el estiramiento y degeneracin de la coroides, causado todo por la miopa degenerativa. Estas roturas se distribuyen desde el centro del estafiloma posterior y se sitan a ms de un dimetro papilar, son ms frecuentes en ojos con miopa elevada y membrana neovascular subretinal. - Vasos: los vasos se vuelven rectilneos, lo que se debe a la distensin de todo el polo posterior que los lleva a un estiramiento. - Mcula : las alteraciones a nivel macular son las responsables por excelencia de la dificultad visual del paciente. Para algunos autores, el ojo es precozmente senil. Se producen en la mcula placas blanquecinas y zonas de atrofia, grietas y migraciones pigmentarias. Mediante angiogramas se ha demostrado membrana neovascular subretinal, en donde la mancha de Fuchs aparece como la complicacin ms importante. Son lesiones pigmentadas subretinales que en realidad se deben a los neovasos y cuando ellos sangran, ensombrecen el pronstico y el deterioro visual es mayor, dando lugar a metamorfopsias y a escotomas positivos. Oftalmoscpicamente, puede observarse una hemorragia macular y una mancha griscea sin migracin pigmentaria inicial o con ella. Estas lesiones traducen la neovascularizacin subretinal, la cual deriva en transudacin y las hemorragias, dando lugar a la mancha de Fuchs, que es redondeada, elevada, de color gris claro a negro. Pueden ocurrir otras hemorragias maculares que son aisladas, se localizan profundamente en la retina y pueden reabsorberse sin dejar secuelas. - Esclera y coroides: la esclera ectsica, en su porcin posterior, es la que da lugar al estafiloma posterior, se muestra plida y con zonas de mosaico. Cuando ocurre a nivel macular la visin estar ms comprometida. La hemodinmica de la circulacin coroidea est afectada debido al estiramiento paulatino y exagerado de los tejidos oculares.

Astigmatismos
Los astigmatismos pueden ser a favor de la regla y contra la regla, siendo los primeros aquellos cuyo meridiano astigmtico se sita o est en el eje de 90 grados 119

o alrededor del mismo y los segundos son aquellos en los que este meridiano fuerte se encuentra en el eje de 180 o su alrededor. En los astigmatismos a favor de la regla, si usamos el disco de Plcido, los anillos aparecern horizontalmente ovalados y el mapa de topografa corneal mostrar los colores ms vivos o intensos, desde la gama del rojo, luego el naranja, despus el amarillo, todos de adentro hacia afuera en forma de corbata verticalmente, y ya el verde disipndose horizontalmente. En el astigmatismo contra la regla ocurre lo contrario, los anillos del disco de Plcido se vern ovalados verticalmente y la corbata de colores acostada horizontalmente con el rojo dentro, luego el naranja, posterior el amarillo y el verde perdindose verticalmente. Pueden ser a su vez: Hipermetrpico simple: un foco en la retina y otro por detrs de la misma. Mipico simple: un foco en la retina y otro por delante. Hipermetrpico compuesto: dos focos ambos, por detrs de la retina. Mipico compuesto: dos focos y los dos por delante de la retina. Mixto: un foco por delante de la retina y otro por detrs de la misma.

Fig. 12.4. Astigmatismo contra la regla. Tomado de: Atlas de Ciruga Refractiva, del Profesor Benjamn Boyd (Highlights de Oftalmologa).

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Fig. 12.5. Astigmatismo a favor de la regla. Tomado de: Atlas de Ciruga Refractiva, del Profesor Benjamn Boyd (Highlights de oftalmologa).

Correccin del astigmatismo

Los cristales o lentes convencionales en este caso cilndricas. Idealmente, tanto en nios, como en adultos con lentes rgidos o blandos, siempre que se toleren bien. En los nios comenzaremos por las dos terceras partes, luego en meses aumentamos la correccin. Cuando los nios son escolares, tendremos en cuenta la AV con la correccin indicada, porque aceptan bien sus correcciones que les permitan con facilidad visualizar la pizarra o hacer sus labores de cerca. No olvidar que estudiosos del tema como Gil del Ro hacen hincapi en que, en ocasiones, los astigmatismos an pequeos son responsables de sntomas astenpicos, ms que los propios defectos esfricos cuando son de poca cuanta. Otras opciones teraputicas seran Lasik, Lasek, queratotoma astigmtica recomendada por Lindstrom, que sera la transversa y la arqueada, estas ltimas usadas en astigmatismos postqueratoplastia, postciruga de catarata, en el astigmatismo mixto y cuando no se disponga de lser, estas indicaciones rebajaran sobre todo aqullos que oscilen entre 2.50 y 3D.

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Captulo 13 TIPOS DE LSER Y SUS EFECTOS BIOLGICOS

Debemos partir diciendo que los cambios de temperatura son los que hacen que los tomos que se encuentran en un bajo nivel de energa, se siten en un nivel energtico ms elevado; cuando estos tomos excitados reciben un rayo de luz que se haga incidir sobre ellos, llegan a un nivel energtico ms elevado y cuando cesa el rayo de luz los tomos ceden energa en forma de fotones, asimismo, cuando se introduce un haz de fotones de una determinada longitud de onda, se consigue, al cesar el estmulo, que los tomos regresen a un nivel menor mediante la emisin de fotones, que tienen la particularidad de encontrarse todos ellos en fase, o sea, en la misma longitud de onda. De esta forma, se obtienen las dos condiciones bsicas para la consecucin de radiacin lser: 1. Inversin de los tomos, es decir, mantenerlos en un nivel de energa elevado. 2. Emisin de luz coherente, que consiste en conseguir un haz de luz compuesto por fotones, que se encuentran en la misma longitud de onda. Para obtener estas dos condiciones existen varios mtodos, siendo el ms usado el que consiste en colocar los tomos del material lser en una cavidad formada por dos espejos, uno de ellos parcialmente transparente, a cierta longitud de onda. Los dos espejos se colocan uno frente a otro, de forma que la radiacin emitida por los tomos choque contra los espejos y vuelva al medio, consiguindose la amplificacin de los fotones, cuya longitud de onda sea paralela al eje del lser. De este modo se consigue la emisin de un haz de luz, no slo coherente y de elevada energa, sino tambin relativamente monocromtica. Las especiales caractersticas del lser son determinadas por su luminosidad, poca divergencia y monocromaticidad .

Efectos del lser sobre los tejidos Efecto trmico

Se produce un aumento de la temperatura en el tejido sobre el que incide el lser, provocndose entonces vaporizacin de los tejidos intra y extra celularmente, ocurre muerte celular debido a que hay desnaturalizacin de las protenas y adems se produce una coagulacin vascular. Mientras ms dure el tiempo del lser, habr mayor lesin tisular. 122

Ejemplos de este lser son el Kriptn y al Argn de onda continua, que se utilizan en la foto coagulacin de diferentes afecciones retinianas y tambin en la trabeculoplastia.

Efecto fotoqumico
Produce alteracin qumica sobre el tejido en el cual incide el lser. Produce isomerizacin y reduccin molecular en las clulas.

Efecto electromecnico
Es un efecto que consigue rotura ptica con pulsos de elevada potencia y corta duracin, que logra una alta densidad de dicha potencia sobre el tejido, producindose ionizacin del mismo y formacin de un plasma, que al expandirse a elevada temperatura, produce una onda acstica que rompe el tejido. Cuando se emplea el lser, este efecto provoca emisin de ondas ultravioletas y elevacin de las temperaturas en tejidos alrededor de la onda. Estos son los llamados lser fotodisruptores, siendo el neodimio Yag su ejemplo por excelencia, usado con muy buenos resultados en manos hbiles en la capsulotoma, en la extraccin extracapsular del cristalino con implante de LIO, donde al haber una disminucin de la A.V por opacidad de cpsula posterior ser indicacin necesaria. Adems, se usa ese lser en la iridotoma para el glaucoma de ngulo estrecho, en las membranectomas y para mejorar el bloqueo pupilar en el iris Bomb, en los que en ocasiones se hace necesario ms de una vez.

Fotodescomposicin
Es el resultado de la interaccin de un lser que emite radiacin en la banda ultravioleta. Los lseres que emiten este tipo de radiacin son el lser Excimer. Los fotones incidentes son absorbidos a nivel molecular, producindose una fragmentacin de las molculas, la cual ser mayor o menor de acuerdo a la energa de los fotones que inciden y esto a su vez depende de la longitud de onda. Los rayos ultravioletas de longitud de onda corta poseen mayor energa que los de longitud de onda larga. La eficacia de un lser va a depender de que su longitud de onda sea bien transmitida por los medios oculares y adems, que sea absorbida adecuadamente por el tejido que se desea tratar. La absorcin de la luz se produce a travs de los pigmentos oculares: melanina, hemoglobina y en la regin macular los pigmentos xantofilas y lipofucsina. La melanina, por ejemplo, absorbe la luz emitida entre 400 y 900 nanmetros y esta luz es transmitida al fondo del ojo. La hemoglobina absorbe bien el azul, verde y amarillo, siendo pobre su absorcin para el rojo. Esto explica por qu la luz roja atraviesa aquellas estructuras que contienen hemoglobina como vasos sanguneos y hemorragias. La hemoglobina de las hemorragias es reducida y la de los vasos (arteriolas y red capilar) es hemoglobina oxidada. As, cuando se trata una zona 123

del fondo del ojo, donde hay hemorragias, debe tratarse de que sta absorba poca luz lser, mientras que las zonas subyacentes puedan absorberlas eficazmente. El pigmento xantofila se encuentra en las capas plexiforme externa y en la interna de la mcula. Este pigmento absorbe bien la luz azul, pobremente el verde y mnimo en amarillo y rojo por lo que estas ltimas son ideales para la foto coagulacin macular. La transmisin de la luz hacia el fondo de ojo va a depender de los medios transparentes y refringentes del mismo. La crnea es transparente a las distintas longitudes de onda de la luz visible, exceptuando el azul que sufre cierta dispersin. El cristalino dispersa parcialmente la luz azul y con los aos, aumenta la misma. Las opacidades, como las cataratas y las hemorragias en el vtreo, dificultan la foto coagulacin por la gran dispersin de las ondas de luz, pero realmente el hemovtreo lo que produce es la absorcin del lser, producindose encogimiento del mismo, lo que provocara tracciones sobre la retina, empeorando el cuadro clnico. Lentes para coagulacin - El de Goldman de dos espejos, que permite foto coagular en dos fases. - La lente panfundoscpica proporciona una imagen invertida, idntica a la conseguida con el oftalmoscopio indirecto. - La lente Mclean incorpora un prisma de 25D, muy til para la foto coagulacin macular.

Tipos de lser Arco de Xenn

Introducido por Meyer Schwickerath en 1959. No es una fuente de emisin lser. Se obtiene un haz de luz que es intenso una vez que el gas xenn, que est en una cavidad, es atravesado por un arco elctrico. Emite radiacin en todas las longitudes de onda de la luz visible y en el infrarrojo, desde 400 a 1600 nanmetros, en forma de onda continua. Se plantea que todas las zonas de la retina lo absorben en algn grado, pero su absorcin principal se produce en el epitelio pigmentario. La potencia de emisin se regula para obtener el efecto deseado. Teniendo en cuenta que la porcin infrarroja constituye el 35 % del total, existe el riesgo de producir alteraciones corneales cristalinianas y vtreas. Una alteracin de la transparencia de los medios constituye una contraindicacin. La coagulacin vascular que puede resultar puede ocasionar daos irreversibles sobre la mcula.

Lser de Rub
Por el sangrado que produce, debido a que su emisin es pulstil y no continua, ha sido sustituido por el kriptn. Su longitud de onda es de 694.3 nanmetros. 124

Lser de Argn
Se usa en dos longitudes de onda, la azul verde de 488 nanmetros y la verde de 514.5. Puede usarse como onda continua o casi continua, esta ltima forma no se utiliza en la foto coagulacin retiniana debido a que sus efectos acsticos podran romper el tejido retiniano por las microexplosiones. Lser de Argn azul verde y es parcialmente absorbida por el vtreo con la posibilidad de su calentamiento y posterior contraccin, igualmente el pigmento xantofila macular. Es bien absorbido por la melanina y la hemoglobina, as es que sera la fuente lser ideal para foto coagulacin del fondo del ojo, obtenindose una lesin en forma de cono. El lser de Argn coagula las clulas del epitelio pigmentario, destruyendo de esta forma la funcin de barrera que tiene el mismo y cuando hay neovascularizacin subrretinal y se foto coagula cerca de la mcula, la foto coagulacin puede afectar la capa de fibras nerviosas, por lo que se prefiere foto coagular con una quemadura inicial de poca intensidad, as el propio edema separa al epitelio pigmentario de las fibras nerviosas y se aprovecha entonces a foto coagular con mayor intensidad. Entre las ventajas del Argn se pueden citar, que se trasmite bien a travs de los medios transparentes del ojo, gran variabilidad respecto al tamao de la lesin a producir, desde 50 a 1000 micras y es til durante el proceder de vitrectoma. Entre sus desventajas, que debido a su absorcin por la hemoglobina no puede usarse mientras existan episodios hemorrgicos, como en las oclusiones venosas mientras primen las mismas, la opacidad de medios tambin limita su uso.

Argn verde
Apenas se absorbe por el pigmento xantofila, lo que lo convierte en arma efectiva en la foto coagulacin macular. Es absorbido por la hemoglobina, por lo que puede usarse cuando hay presencia de neovasos. De eleccin, en la maculopata senil o en la miopa elevada. Es un lser que sufre poca dispersin a travs del cristalino. Entre las desventajas en su utilizacin podemos mencionar el hecho de que al absorberse por la hemoglobina puede lesionar vasos normales y lesionar tejido retiniano en zonas de hemorragias.

Kriptn rojo
Es el ms usado, tiene buena transmisin, an en presencia de ciertas opacidades de los medios, penetra mejor que el Argn verde frente a opacidades. Se absorbe poco por el pigmento xantofila macular. Las lesiones cerca de la fvea seran las ms beneficiadas por este lser. No produce coagulacin vascular ya que la hemoglobina lo absorbe muy poco. Produce lesiones profundas y con quemaduras suaves se logra gran penetrabilidad. De eleccin, cuando hay neovascularizacin subrretinal y zonas pigmentadas. 125

Lser neodimio YAG

Este lser se produce desde un cristal de itrio aluminio grande, unido a neodimio 3. Se emite en longitud de banda infrarroja y para poder visualizarlo debe asociarse al helio len. Consigue impactos de 50 micras. Puede emitirse en forma pulstil, permitiendo pulsos de alta densidad y potencia; produce rotura ptica con ionizacin de los tejidos y formacin de plasma, que se expande rpidamente, originando una onda de choque que no produce efectos trmicos sobre el tejido, pero s efectos acsticos que son minimizados por la bola de plasma. Libera la energa en sicosegundos y no en nanosegundos, como los antes mencionados. Dicha energa es ms rpida, con menor bola de plasma, mientras que los que operan en nanosegundos van a producir mayor dao tisular. Aplicaciones Iridotomas. Capsulotomas. Membranectomas. Sinequiolisis. Trabeculoplastia.

Efectos adversos - Hipertensin ocular transitoria. - De haber neovasos en el iris, pueden sangrar. - Si el lser opera en nanosegundos puede daar el endotelio corneal, por lo que deben usarse lentes de contacto de 60 a 66 dioptras de potencia, provocando inmovilizacin del ojo, concentrando el haz de luz y aumentando su ngulo convergencia divergencia. Si el lser opera en psicosegundos, no se precisa lente.

Lser Excimer
Es un lser de fluoruro de Argn (ArF de 193 manmetros) y es un lser pulstil. Utiliza radiacin ultravioleta a una longitud de 193 manmetros. Con su accin rompe los enlaces inter e intramoleculares. Produce ablacin en el tejido corneal, especficamente en su sector anterior, se remueven pequeas porciones de tejido que al final conducen a cambios en la refraccin del ojo siempre que la misma en la crnea. Provoca mnima alteracin de tejidos vecinos. Entre este tipo de lser tenemos los de haz ancho, los de hendidura y los de puntos volantes, siendo estos dos ltimos de barrido, a los que se les sealan ventajas respecto a los de haz ancho. Se usan hoy da en la ciruga de miopa hasta 10D, hipermetropas de ms 1 a ms 4. Y astigmatismos de 1.50 a 5.00D. 126

Captulo 14 MEDICAMENTOS Y CONSEJOS PRCTICOS EN OFTALMOLOGA

- Los ansiolticos estn contraindicados en el glaucoma. - El meprobamato no modifica la presin ocular, pero tampoco forma parte del tratamiento del glaucoma. - Los antihistamnicos estn contraindicados en el glaucoma, as como en el sndrome de ojo seco. - El uso local o sistmico de los corticosteroides, puede producir glaucoma cortisnico. - Los beta bloqueadores estn contraindicados en el asma, en pacientes con bloqueos de rama, antecedentes de infarto del miocardio (I.M.). Slo el betaxolol puede usarse en asmticos por ser cardioselectivo, y an as con precaucin; con igual cuidado se puede utilizar en pacientes con bradicardia sinusal e insuficiencia cardiaca, en los diabticos que usan insulina o hipoglucemiantes orales y adems, se le atribuyen tambin algunos efectos tirotxicos. - En consultas, cuando no se conoce la amplitud del ngulo, deben usarse midriticos de accin corta, como la tropicamida o el ciclopentolato; no obstante, los retinlogos necesitan mezclarlos con homatropina para poder revisar la periferia de la retina. - Los nios, ante un trauma, deben ser examinados con desmarres, con el fin de hacer un diagnstico certero de erosiones corneales, hifema u otras alteraciones. Nos auxliaremos de una fuente de luz. La eversin del prpado debe ser obligada, ya que al realizarla podemos encontrar un cuerpo extrao alojado en el tarso, despus de haberlo buscado insistentemente en crnea o conjuntiva bulbar. Colocamos al nio a horcajadas en el regazo de su mam, la cabeza del mismo quedar entre nuestros muslos, la madre o un ayudante sujetarn sus bracitos, instilamos anestsico, colocamos el desmarres y luego de teir y revisar crnea, evertimos el prpado superior, as no quedarn dudas del examen. 127

Antibiticos Antibacterianos
- Amikacina: 1 amp. (100 mg en 2 cc ms 2 cc de agua estril). Concentracin final de 25 mg en 1 cc. Remover y descartar 2 cc de 1 frasco de 15 cc Lgrimas artificiales. Adicionar 15 cc de amikacina. - Carbenicilina: 1 gramo. Disolver en 9,5 cc de agua estril. Aadir 1 cc en un frasco de 15 cc de lgrimas artificiales. - Cefazolina: remover y descartar 2 cc de 1 frasco de lgrimas. Aadir 2 cc de solucin salina a 1 bb de 500 mg de cefazolina, colocar 2 cc de cefazolina al frasco de lgrimas. - Gentamicina: (amp. 80 mg): adicionarlo a un frasco de gentamicina colirio. Gentamicina: (40 mg) 1 cc en 1.8 cc de agua estril. La concentracin final de ambas ser de 14 mg por cc. - Tobramicina: 1 amp de 75 mg de 5 cc en 3.8 cc de agua estril. Remover y descartar 2 cc de lgrimas de 1 frasco de 15 cc. Aadir 2 cc de la tobramicina. Concentracin final de 5 mg por ml. - Vancomicina: remover y descartar 9 cc de lgrimas del frasco de 15 cc. Aadir 10 cc de agua estril a un vial de vancomicina de 500 mg. Colocar entonces 10.2 cc de la vancomicina reconstituida al frasco de lgrimas. Concentracin final de 31 mg en 1 cc. Hoy da disponemos del Tobrex, Okacin, Tobradex, etctera.

Antivirales
- Aciclovir: ungento oftlmico al 3 %, 5 veces al da. - Idoxuridina: colirio cada 2 horas por 7 o 10 das. - Aciclovir oral: adultos 200 o 400 mg, 4 veces al da por 21 das.

Antifngicos
- Ketoconazol: colirio 1 al 5 % por 7 semanas. Tabletas, cada 12 horas por 4 semanas. - Miconazol: 1 amp. en 20 cc ms solucin salina o dextrosa. - Clotrimazol : suspensin al 1 %, 1 gota cada 30 min por 24 horas, luego cada 1 hora y disminuir la dosis progresivamente a una gota cada 4 horas.

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