FORMULARIO PARA RECOLECCION DE DATOS SOBRE LA FRECUENCIA DE MALOCLUSIONES DENTALES RELACIONADAS CON HABITOS NO FISIOLOGICOS EN LOS PACIENTES ATENDIDOS

EN EL AREA CLNICA DE ODONTOPEDIATRIA DE LA UNIVERSIDAD DEL SIN EN EL AO 2013

NCLEO FAMILIAR TIPO DE DENTICIN PRESENCIA DE MALOCLUSIN MORDIDA CRUZADA ANTERIOR MORDIDA PROFUNDA MORDIDA ABIERTA UNILATERAL

IDENTIFICACIN

TIPO DE MALOCLUSION MORDIDA CRUZADA ANTERIOR UNILATERAL RETROINCLINACIN DE INCISIVOS SUPERIORES INFERIORES PRESENCIA DE HBITOS NO FUNCIONALES

ESQUELTICA

TIPO DE HBITO DE SUCCION NO FUNCIONAL PROTRUSION LINGUAL FIRMA ESTUDIANTE RESPIRACION ORAL FIRMA DOCENTE

MONOPARENTAL

HOMOPARENTAL

PERMANENTE

COMPUESTA

TEMPORAL

NUCLEAR

DENTAL

BILATERAL

BILATERAL

MIXTA

SUCCION DIGITAL

SEXO

EDAD

NOMBRE

NOMBRE ACUDIENTE

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SUCCION LABIAL