Sei sulla pagina 1di 3

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSS/PRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

Publicada no DOU n 83 de de 2/5/2008


Os anexos que acompanham esta IN sero publicados no BS INSS n 83, de 2/5/2008.
ANEXO XII
INSTRUO NORMATIVA N 20/INSS/PRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007
TIMBRE DO SINDICATO
OU COLNIA

DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE RURAL


N______/______(ano)

I - DADOS DO SEGURADO:
1Nome:

2-Apelido:

4-RG:

5-CPF:

3-DN:
6-Estado Civil:

7-Endereo de residncia:
8-Bairro:

9-Municpio:

11-Ttulo eleitoral n:

10-UF:

12 CTPS/CP:

13-Ponto de referncia: ______________________________________________________________


14Confrontantes ou vizinhos:

15-N da filiao no Sindicato (se houver):

16-Data da filiao (quando filiado): ____/____/____

17-Profisso atual:
18- Categoria do trabalhador rural ou pescador artesanal:
19- Regime de Trabalho: ( ) individualmente

) regime de economia familiar

II - DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:


NOME DO
PROPRIETRIO:

ENDEREO:

PERODO:

CATEGORIA DO
TRABALHADOR
RURAL:

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER CLARA E


OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERODOS, SE
FOI EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo segurado: eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe
permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de:
arrendamento, parceria, comodato, meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento,
de parceria). Mesma situao no caso de pescadores. Em relao s tarefas desempenhadas: foram desempenhadas
junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bia-fria, temporrio, safrista,
etc.)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
__________________
IV DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRADOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU
UNIDADE FAMILIAR, BEM COMO OS FINS A QUE SE DESTINA:
(subsistncia; comercializao, industrializao; quantificar a produo e informar qual cultura foi explorada)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________________
V DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAO (apresentar cpia e original) ou se a
declarao foi feita com base nas informaes prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato
utilizou para confrontar as informaes prestadas pelo trabalhador: declaraes prestadas por terceiros (anex-la
declarao); documentos pertencentes a entidades ou rgos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou
rgo, para que seja confrontada essa informao):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI IDENTIFICAO DA ENTIDADE:

Sindicato/Colnia
(nome
do
sindicato
ou
colnia
de
_______________________________________________________CNPJ_____________________,
Endereo_________________________________________________________________________,
_____/_____/_____.
Registro no rgo federal competente (se houver). Registro n MTE/SEAP/IBAMA _____________

pescadores)
Fundado(a)

em

VII DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL:


Eu
___________________________________________________________________________,
RG
n________________ ,
CPF
___________________________________________________,
residente
______________________________________________________ Municpio de _______________, UF______, declaro
sob as penas da Lei que todas as informaes por mim prestadas so expresso da verdade e estou ciente de que
qualquer declarao falsa implica nas penalidades previstas no art. 171 e/ou no art. 299 do Cdigo Penal.
Perodo de mandato, cartrio e nmero de registro da respectiva ata em que foi eleito ____________.
Data: _______________________________
_____________________________________________
Assinatura e carimbo
Cincia do(a) Segurado(a): _______________________________ Data: _____/______/________
Observao: caso os campos acima no forem suficientes para dispor as informaes, poder ser anexado complemento
a este formulrio.

Potrebbero piacerti anche