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I - DADOS DO SEGURADO:
1Nome:
2-Apelido:
4-RG:
5-CPF:
3-DN:
6-Estado Civil:
7-Endereo de residncia:
8-Bairro:
9-Municpio:
11-Ttulo eleitoral n:
10-UF:
12 CTPS/CP:
17-Profisso atual:
18- Categoria do trabalhador rural ou pescador artesanal:
19- Regime de Trabalho: ( ) individualmente
ENDEREO:
PERODO:
CATEGORIA DO
TRABALHADOR
RURAL:
Sindicato/Colnia
(nome
do
sindicato
ou
colnia
de
_______________________________________________________CNPJ_____________________,
Endereo_________________________________________________________________________,
_____/_____/_____.
Registro no rgo federal competente (se houver). Registro n MTE/SEAP/IBAMA _____________
pescadores)
Fundado(a)
em