SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONMICAS

Formulario
USO ESSALUD N Expediente

FORMULARIO WEB N 7
USO ESSALUD Folios

8001
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Direccin

N de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno

Sector Pblico (pago de aportes a cargo del MEF)

Telfono

Apellido Materno N Autogenerado Telfono Personal

Nombres

Documento Tipo de Identidad

Nmero

Tipo de Asegurado Regular Agrario Ao

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Permanencia Laboral Contina SI NO Laborando

Fecha de Cese

Da

Mes

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos) S/.

Calificador V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de Recepcin Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

FORMULARIO WEB N 7

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de das INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

Cundo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segn sea el caso. Cmo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segn corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razn social, direccin y telfono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y slo en caso de pertenecer al Sector Pblico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjera (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Cdigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el nmero de documento de identidad, nmero autogenerado, el telfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el ao en cuatro dgitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando. - Consigne el mes y el ao y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA - Indique el tipo de prestacin que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informacin que sustenta el monto a pagar por la prestacin solicitada, el importe total se consignar sin cntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en nmeros y letras con referencia a las prestaciones econmicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera ms de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

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USO ESSALUD Folios

8001
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Direccin

N de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Documento Tipo de Identidad

Sector Pblico (pago de aportes a cargo del MEF)

Telfono

Apellido Materno N Autogenerado Telfono Personal

Nombres

Nmero

Tipo de Asegurado Regular Agrario Ao

Fecha de Ingreso

Da

Mes

Ao

Permanencia Laboral Contina SI NO Laborando

Fecha de Cese

Da

Mes

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao Mes S/. Ao

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA Tipo de Prestacin Econmica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Da Del Da Al Mes Ao Importe Total en letras Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos) S/.

Calificador V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (.................................................................... ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de Recepcin Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

FORMULARIO WEB N 7

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segn corresponda : En la primera presentacin : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790. 2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad. En la segunda presentacin y siguientes : 1.- CITT por los das de incapacidad.

N Certificado

N das Del Del Del Del Del Del

Da

Mes

Ao Al Al Al Al Al Al

Da

Mes

Ao

Total de das INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

Cundo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizar la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones econmicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segn sea el caso. Cmo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segn corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razn social, direccin y telfono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y slo en caso de pertenecer al Sector Pblico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, segn la codificacin siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carn de Extranjera (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carn Fuerzas Armadas (7) Carn Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Cdigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el nmero de documento de identidad, nmero autogenerado, el telfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el ao en cuatro dgitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" contina laborando. - Consigne el mes y el ao y el importe de las cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones) III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA - Indique el tipo de prestacin que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informacin que sustenta el monto a pagar por la prestacin solicitada, el importe total se consignar sin cntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en nmeros y letras con referencia a las prestaciones econmicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deber consignar : su nmero, cantidad de das de descanso mdico y la fecha de inicio y trmino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera ms de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deber llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO