Anatomia y Fisiologia del Aparato Digestivo.

Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general

Dra. Joann Aisheh Cabrera Martinez R2 Anestesiologia HGM Culiacan.

El aparato digestivo

Tubo de 11 metros de largo, desde la boca hasta el ano. Cavidad bucal Esfago Estmago Intestino delgado Intestino Grueso Glndulas Glndulas salivales Hgado Pncreas Glndulas gstricas Glndulas intestinales

Ingestin: Cavidad bucal

Labios Lengua Dientes Glndulas salivares Istmo de las fauces Amgdalas

El proceso de la deglucin

Fase oral: Proceso voluntario. La lengua comprime el bolo contra el paladar y lo empuja hacia atrs. Fase farngea: Acto reflejo. El paladar blando se eleva y cierra la cavidad nasal. La epiglotis desciende y cierra la trquea Se inicia un movimiento peristltico que impulsa el bolo hacia la faringe.

Ingestin: Faringe
Tubo musculoso comn a los aparatos digestivo y respiratorio. Comunica con:

La boca a travs del istmo de las fauces El esfago Las fosas nasales a travs de las coanas La laringe a travs de la glotis El odo medio a travs de las trompas de Eustaquio.

Faringe

Esfago

Tubo muscular de unos 25-28 cm que comunica la faringe con el estmago. Trayecto oblicuo hacia abajo De C6 a T10 3 segmentos Atraviesa el diafragma por el hiato esofgico Tiene dos esfnteres, uno superior y otro inferior

Irrigacion
Venas: Nacen del plexo submucoso Drenan a tiroideas, bronquiales, acigos, pericardicas y venas del diagragma

Arterias tiroideas der e izquierda Arterias bronquiales y de la misma aorta

Gastrica izquierda

Inervacion

Por neumogastrico izquierdo y derecho

Ademas por los plexos de Meissner o Auerbach

Esfago: Estructura

Capa mucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado formando pliegues Capa submucosa: tejido conjuntivo. Nervios, vasos, fibras y glandulas Capa muscular: celulas musculares lisas circulares y longitudinales, responsables de movimientos peristlticos Capa adventicia de tejido conjuntivo sirve de union

Esfago: fisiologa

EES Ondas de contraccin de la musculatura lisa. 3 ondas de presin Empujan el bolo hacia el estmago EEI Afectado en diversas patologias

Estmago: Anatomia

Parte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestin mecnica y contina la digestin qumica. El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimo El esfinter pilrico regula el vaciado gstrico

Estomago : Anatomia

Desde el cardias T11 hasta el piloro L1 Fundus, cuerpo, antro y piloro Curvatura mayor y menor Internamente tiene pliegues de mucosa

Estmago: histologa

Estmago: glndulas gstricas

Contiene cuatro tipos de clulas: Clulas zimogenas: Producen pepsingeno. En contacto con el cido clorhdrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las protenas. En el antro pilrico segregan lipasa gstrica, que acta sobre algunos lpidos. Clulas parietales: Producen cido clorhdrico. Clulas mucosas: Segregan mucosa alcalina protectora de la pared del estmago Endocrinas:que liberan gastrina, somatostatina, histamina o serotonina Glandulas piloricas: mucus para lubricar

Irrigacion

Arterias gastrica derecha e izquierda Arteria gastroduonenal

Ramas del tronco celiaco y arteria hepatica comun y de la esplenica

65% lo recibe la mucosa

Invervacion
Mixta Espinales T6 A T8 Fibras motoras y aferentes sensitivas Parasimpatico: nervio vago der e izq Hacen sinapsis con celulas del plexo submucoso de Meissner y Auerbach Emiten fibras hacia celulas y glandulas secretoras y musculo liso gastrico

Fisiologia

Deposito Disgregacion mecanica Digestion quimica Transporte y vaciamiento

Ciclo de motilidad migratoria interprandial Regulado por el nervio vago Ganglios prevertebrales (simpaticos) Plexo mienterico y submucoso

Control de la motilidad y vaciamiento

Estimulada: gastrina, acetilcolina, motilina e histamina

Inhibida: somatostatina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico

Duodeno

Nivel L1-L3 30 cm

Desde esfinter piloricoangulo duodenoyeyunal

4 porciones En la 2da :ampula de Vater Capa serosa, muscular longitudinal y circular Pliegues como valvulas conniventes

Irrigacion e Inervacion

Pancreaticoduodenal es anterior, posterior e inferior Ramas del tronco celiaco y a su vez arteria hepatica Inervacion Mixta: Simpatico: pasan por ganglios celiacos y mesentericos ParaS: nervio vago

Duodeno: fisiologia

Digestion

Secreciones pancreaticobiliares Control de motilidad

Produccion de hormonas: Secretina (pepsina y jugo pancreatico) Colecistocinina (contracc vesicular-vacia vesicula- y enzimas pancreaticas) Peptido Inhibidor Gastrico (dism activ motora de estomago) Somatostatina(motilidad y secrecion gastricas, enzimas, contraccion vesicular, motilidad) Motilina(contraccion intestino y vesicula) Serotonina (secrecion y motilidad intestinales)

Intestino Delgado: Anatomia

6 metros, duodeno, yeyuno, ileon Yeyuno e ileon reciben irrigacion de ramas de la mesenterica superior INERVACION INTRINSECA: plexo mienterico y submucoso INERVACION EXTRINSECA: Ganglio mesenterico superior y nervio vago 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa

Vaciamiento gastrico, motilidad y absorcion:

Colecistocinina Secretina Peptido Inhibidor Gastrico

Intestino Delgado: Fisiologia

Absorcion de agua Absorcion de iones (Na, Cl, Ca) Digestion y absorcion de carbohidratos (glucosa)

Digestion y absorcion de proteinas (aminoacidos) Digestion y absorcion de grasas (acidos grasos)

Intestino grueso

De ileon a canal anal Diferencias: mayor calibre, menor longitud, tenias, haustras, mayor absorcion y desplazamiento de contenido. Colon Recto Canal anal Apendice

Irrigacion e Inervacion

Mesenterica superior y ramas ileocolica, colica derecha y colica media para colon proximal Mesenterica inferior y sus ramas colica izquierda, arterias sigmoideas y hemorroidales para el colon distal y el recto superior Rectal media de la iliaca interna interna para recto Recta inferior de la A pudenda para el canal anal

Simpatica originandose desde T8 a L3, por los ganglios celiaco, mesenterico superior e inferior Parasimpatica por el nervio vago en la porcion proximal y de raices S1 a S4 formando nervio esplacnico y pudendo

Intrinsecos:

Plexo de Auerbach mienterico Plexo de Meissner submucoso

Intestino grueso: Fisiologia

COLON

RECTO

90% de liquido se reabsorbe y electrolitos Absorbe Na, K Tambien cloruros y bicarbonato Secreta moco a lo largo de todo el colon

Principal funcion es la continencia que depende de:

Consistencia y volumen de las heces Reservorio Estado esfinterico Factores sensoriales Factores mecanicos

Hgado: Anatomia

Glndula ms grande del organismo Peso 1,5 kg (sin sangre) Friable y compresible Consistencia blanda Dividido en 4 lbulos:

Izquierdo Derecho Caudado Cuadrado

Hgado: Irrigacion

Recibe sangre de la vena porta, procedente del intestino (aporta 85% de oxigenacion al higado y nutrientes). Recibe sangre de la arteria heptica rama del tronco celiaco (aporta irrigacion y oxigeno a conductos biliares) Las venas de los lobulillos confluyen en la vena heptica, y suprahepatica que llevan sangre a la cava inferior.

Hgado: Conductos

Se originan en los conductillos intralobulares entre celulas Entre ellos hay espacios porta, triangulares, una rama de la arteria heptica, una rama de la vena porta, un capilar linftico y un conductillo biliar, que recoge la bilis producida por los hepatocitos

Higado: Conductos

Se anastomosan en el hilio Forman los conductos biliares derecho e izquierdo Conducto hepatico comun Cistico y comun = Coledoco

Higado: Inervacion

Plexo solar Plexo diafragmatico: neumogastrico izquierdo y frenico derecho

Hgado: funciones

Reservorio sanguineo Secrecin de bilis Metabolismo de los glcidos (gluclisis, glucogenlisis y gluconeognesis) Metabolismo de los lpidos (sntesis de colesterol y lipoprotenas) Metabolismo de protenas (degrada aminoacidos) Eliminacin de toxinas y hormonas Sntesis de factores de coagulacin Depsito de muchas sustancias (hierro, vitaminas,cobre) Eliminacin de eritrocitos envejecidos por las clulas de Kupffer Activacin de vitamina D Formacin y excrecin de bilirrubina por degradacin de la hemoglobina

Hgado y vescula biliar

La bilis emulsiona las grasas, neutraliza la acidez del quimo, y favorece la absorcin de los cidos grasos. Contiene sales biliares, protenas, colesterol y hormonas, adems de pigmentos de color verdoso (bilirrubina). Es producida por los hepatocitos, vierte a los canalculos biliares, que desembocan en los conductos biliares Se almacena temporalmente en la vescula biliar Es liberada cuando el alimento llega al duodeno

Pncreas

rgano de forma cnica, de unos 25 cm de longitud y 5 de grosor. Glndula mixta: los islotes de Langerhans segregan insulina y glucagn, que regulan el metabolismo de los glcidos. Como glndula exocrina fabrica jugo pancretico.

Pncreas: el jugo pancretico

Contiene enzimas: amilasa pancretica, lipasa pancretica, tripsina, quimotripsina, peptidasa, nucleasas pancreticas y bicarbonato. Llega al duodeno a travs del conducto de Wirsung, que se une al coldoco y desemboca en la ampolla de Vater Existe tambin un conducto accesorio

Pncreas: Irrigacion
Pancreaticoduodenales superiores, originan de la mesenterica superior
Arterias pancreaticas provenientes de la arteria esplenica y pancreatica inferior proveniente de la arteria mesenterica superior Arteria pancreatica dorsal proveniente de la esplenica

Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general

Trabajo cotidiano Mayor porcentaje de procedimientos Desde ASA I a IV Adecuada evaluacion preoperatoria Adecuada estrategia anestesica

Ideal valoracion preoperatoria completa

Excepto en extremas urgencias

Trastornos gastrointestinales anormalidades de liquidos y electrolitos Considerar a pacientes con patologia abdominal de urgencia como Estomago Lleno Mejorar en lo posible las condiciones clinicas

Preoperatorios para cirugia abdominal

Funcionamiento hepatico y proteinas Hb y Hto EKG Estudios radiograficos Urea y creatinina y electrolitos Adecuada cantidad de sangre disponible

Procedimientos quirurgicos de abdomen

Higado Vias biliares Bazo Pancreas estomago Intestino delgado Colon Apendice Hernias Trauma abdominal

Colecistectomia
Litiasis biliar en 95% ANESTESIA: Anestesia general Uso de halogenados Evitar RMND de alta biotransformacion hepatica y eliminacion biliar: pancuronio, vecuronio y rocuronio De eleccion: atracurio y cisatracurio

Anestesia regional como alternativa Valorar uso de opioides Aumentan tono de las vias biliares

Dificulta la exploracion de vias biliares o colangiografias transoperatorias

Traumatismo hepatico
Comun en trauma abdominal no penetrante Trauma directo, compresion entre costillas o desgarros Tmb por heridas penetrantes por arma blanca o proyectiles En el peor de los casos se presenta con gran distension y shock hipovolemico

ANESTESIA:

Anestesia general con intubacion de secuencia rapida Se considera como estomago lleno con gran probabilidad de regurgitacion Monitoreo invasivo con cateter venoso central Linea arterial Manejo encaminado a reestablecimiento de vitales

Bazo
Comunmente afectado en traumatismos contusos 4ta parte de lesiones contusas de visceras abdominales ANESTESIA: Anestesia general con intubacion endotraqueal obligatoria Secuencia rapida

Se considera como estomago lleno Control de la volemia es prioritario Dos accesos venosos Reemplazo oportuno de liquidos Estrecho seguimiento de vitales Control de diuresis con sonda Foley

Colecistectomia Laparoscopica

Insuflacion de gas para visualizacion y manipulacion de cavidad abdominal

Dioxido de carbono es el gas de eleccion

Se absorbe rapidamente por cavidad peritoneal

METODO ANESTESICO Anestesia regional o general Bloqueo peridural excelente relajacin muscular Mayor riesgo de regurgitacion y broncoaspiracion Es necesario sedacion para tolerar el procedimiento Anestesia general balanceada es de eleccion

Cirugia de Estomago
La mayoria son electivas Optimizar estado fisico del paciente Esperar sangrado moderado y tiempo quirurgico prolongado Anestesia general o tecnica mixta son las indicadas Acceso venoso central Reposicion oportuna de sangrado transoperatorio

Plastias (hernias)
La mayoria se reparan en condiciones electivas Necesita una relajacion muscular completa Anestesia local: realizada por el mismo cirujano con grandes volumenes de anestesico De eleccion la anestesia regional peridural o subaracnoidea

Bloqueo sensorial T6-T9 para hernia inguinal Bloqueo sensorial T4 para hernia umbilical y supraumbilical Ventaja: capacidad de realizar esfuerzo abdominal para localizar la hernia Anestesia general esta indicada en grandes defectos herniarios o cuando se manipulara hemiabdomen superior Respuesta vagal: al traccionar cordon espermatico o traccion peritoneal

Cirugia de Intestino Delgado y Grueso

Desde electiva o autenticas urgencias Dependera del diagnostico preoperatorio Muy comunmente deshidratados o hipovolemicos La tecnica dependera del tipo de patologia

Apendicectomia
Si es No complicada Buenas condiciones generales Deshidratacion leve De eleccion: bloqueo peridural o subaracnoideo Complementado con sedacion Nivel sensorial T4

En apendicitis complicadas o de diagnostico incierto: LAPE De eleccion: Anestesia general Balanceada Probable hipovolemia Sonda nasogastrica, sonda Foley Reposicion de volumen oportuna

Trauma Abdominal

El traumatismo de abdomen se origina en situaciones violentas. Los pacientes se consideran con estmago lleno. Pueden estar bajo el influjo del alcohol u otras drogas. Los datos abdominales pueden enmascararse por alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma crneo enceflico. Puede existir prdida sangunea importante con hipotensin marcada. Debe anticiparse un reemplazo significativo de sangre.

En el caso de fractura mxilo-facial severa, la sonda gstrica debe ser introducida a travs de la boca, con el fin de prevenir la insercin inadvertida del tubo a la cavidad craneana a travs de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.
Instalar sonda vesical permanente. Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catter 14 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinmico aplicar catter venoso central y lnea arterial, para el monitoreo continuo transanestsico de la presin venosa central y gases arteriales. Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%. La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, mltiple y sin desequilibrio hemodinmico. El uso de la anestesia regional debe ser valorado y justificado con fundamento en el estado clnico del paciente.

La anestesia general est indicada en pacientes con hipotensin severa por hemorragia y en aquellos que presentan mltiples lesiones traumticas a otros niveles. La eleccin de la tcnica de induccin de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relacin con el entorno clnico de cada caso en particular. La tcnica de intubacin en secuencia rpida es de eleccin, si no existe contraindicacin especfica; el uso de succinilcolina es apropiado. El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauracin de las funciones vitales y la optimizacin de la oxigenacin y de la perfusin tisular.

Bibliografia
PAC Anestesia. Anestesia para cirugia general Tratado de cirugia general. Manual Moderno 2da edicion 2008. Anatomia Clinica, Moore. ABC de la Anestesia, Pastor Luna 2011.