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2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 Meses aprox. 3. FORMA DE INICIO: INSIDIOSO 4. CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO 5. SIGNOS Y SINTOMAS A. DESCENSO AMARILLO DE MAL OLOR B. DOLOR PLVICO C. DISPAREUNIA
6. DESCRIPCION CRONOLOGICA Paciente refiere que finalizando el mes de Setiembre de 2012 inicia su sintomatologa
presentando dolor tipo pulstil, sin horario especifico y continuo, en regin plvica con irradiacin a zona dorso-lumbar de una intensidad de 7/10 segn EVA, que aumentaba con el esfuerzo fsico leve (caminar, lavar) y relaciones sexuales (dolor en cuanto a profundidad); no se asociado con rgimen catamenial y que no sede a medicacin emprica (paracetamol, naproxeno). A este dolor se agrega distensin abdominal, pesadez estomacal y por ende disminucin de apetito, sin embargo, paciente lo asocia con das previos a su perodo menstrual y deja pasar. Das despus sintomatologa continua y aumenta en cuanto al dolor y se agrega descenso color amarillo con abundante moco y olor ftido (como a pescado) que mancha ropa interior, el mismo da refiere sensacin de alza trmica no cuantificada generalizada que se instauraba por las noches y que se empez a presentar dejando un da, esto incomoda a la paciente quien decide ir por ayuda especializada a su respectivo CS. En centro de salud segn sintomatologa prescriben antibiticos, vulos vaginales y analgsicos por un periodo no menor a 6 meses, paciente afirma haber cumplido tratamiento establecido, sin embargo, no presento mejora al tratamiento por el contrario sus sntomas fueron incrementndose mes tras mes. A mediados del mes de Marzo, ya finalizado el tratamiento, paciente refiere que a su cuadro se agreg sangrado vaginal escaso tipo rasgos de color rojo oscuro, moco y descenso blanquecino de mal olor, por lo cual decide ir nuevamente a CS de su comunidad quienes deciden transferirla a este nosocomio. 1 Semana antes de su ingreso a hospitalizacin, paciente es atendida por consulta externa donde se le realiza por primera vez en todo el periodo de Enfermedad actual un tacto vaginal; refiere que en el momento del procedimiento presento dolor sumamente fuerte con una EVA de 10/10 en regin plvica, a continuacin recibe instrucciones de internamiento y posibilidad de ciruga. 7. FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Conservado Deposiciones: 2 veces al da, color amarillos, poca cantidad. Sueo: Conservado Diuresis: 2 3 veces por da
EXAMEN FISICO
GENERALES: FV: PA: 120/80 PULSO: 70 x FR: 18 x
APRECIACION GENERAL Mujer de 29 aos, alerta y despierta, indiferente, ventila espontneamente en BEG, BEH, BEN, LOTEP, colaboradora. PIEL Y FANERAS: Normoterma ELASTICA PALIDEZ: +/+3 No adenopatas
SISTEMA LINFATICO:
CARDIOVASCULAR I P P A ABDOMEN I : Regin abdomino-pelvica presencia de cicatriz de 4-5 cm, con presencia de sutura quirrgica. No signos de flogosis. A P P : : : RHA (+) B/D, no doloroso a palpacin ni S/P Spam Heptico: 11cm : : : : No se observa choque de punta. Choque dentro de LMC rea cardiaca fuera de LMC. Ruidos cardacos rtmicos, no soplos, no frote.
SISTEMA NERVIOSO
- Lucida orientada en tiempo espacio y persona. - Pares craneales: I. Olfacin : no evaluado II. ptico : Parcialmente evaluado. Campo visual normal. III. Motilidad ocular comn : Reactividad a la luz conservado IV. Pattico : Sin alteraciones V. Trigmino : Sensibilidad cara conservada. MINSA | HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES
ROT: Conservados Coordinacin: No evaluado Romberg Sensibilidad superficial y profunda: conservada No presenta signos menngeos: Kerning (-); Brudzinski (-).
SISTEMA LOCOMOTOR : Inspeccin o Simetra de extremidades. Palpacin o Temperatura conservada Limitacin funcional: o Duchennne grado: V o Movimiento activo. No dolor
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. Enfermedad plvica inflamatoria
TORAX, sin alteraciones CARDIOVASCULAR, sin alteraciones ABDOMEN, sin alteraciones I : Regin abdomino-pelvica presencia de cicatriz de 4-5 cm, con presencia de sutura quirrgica. Sin signos de flogosis GENITO-URINARIO A: PPL TV : : NEGATIVO No realizado.
Evolucin favorable, Dieta completa y habito evacuatorio conservado, deambulacin y anlisis de laboratorio normalizados.
P: