Unidad de Investigacin

DIFUSION, MAPA DE COEFICIENTE DE DIFUSIN APARENTE Y EXPONENCIAL

Autores: Dr. Carlos Martinot L., Dr. Carlos Martinot del P., Dr. Genaro Herrera G., Dr. David Alfaro L., Dr. Augusto Merello K., Dr. Julio Saldaa del P., Departamento de Investigacin de Resonancia Magntica Dr. Flix Valdez L., Dra. Silvia Sotelo R., Dr. Miguel Corts L., Dr. Henry Tito A., Dr. Julio Ponce P., Lic. Javier Chvez R. Coordinaciones: Lic. Pamela Cossar pamelacossar@cerema.com.pe CEREMA Calle Velsquez 109 San Borja Lima Per T. 01-225-0030 F. 01-224-2382

Definicin: Es el desplazamiento aleatorio que realizan las molculas de agua cuando las mismas son inducidas trmicamente. En un medio sin barreras, estas molculas de agua experimentan cambios permanentes de velocidad (tanto en magnitud como en direccin) cada vez que colisionan entre ellas determinando un movimiento incoherente, aleatorio, denominado movimiento browniano o difusin libre. En 1827 el botnico britnico Robert Brown observ con un microscopio las partculas de polen que haba suspendido en agua, Brown se dio cuenta de que las partculas mostraban un movimiento constante, aleatorio, como si se las estuvieran empujando, el fenmeno debe su nombre al descubridor, aunque Brown nunca explicar lo que causaba el movimiento, Einstein proporcion una descripcin matemtica completa de este fenmeno molecular, que poda ser verificado experimentalmente. Si bien el camino que recorre una molcula de agua puede ser largo, el desplazamiento neto al cabo de un tiempo determinado es mucho menor, por ejemplo, un borracho que se mueve aleatoriamente y que haya dado 49 pasos de 1 metro de longitud cada uno, ha recorrido 7 metros desde su posicin inicial, sobrio, es decir, caminando en lnea recta, hubiera recorrido 49 metros.
Figura 1. Esquema que representa el movimiento libre, incoherente, que realizan las molculas de agua en un medio sin limitaciones.

Entonces el mapa de coeficiente de difusin aparente es la cuantificacin de la difusin (medida del desplazamiento neto). El exponencial es la diferencia entre la Difusin menos el efecto T2 que experimentan las lesiones.

Valoracin cualitativa (visual) y valor b.- La sensibilidad de la secuencia a la difusin de las molculas de agua se determina por medio del valor b, el que es seleccionado por el operador. Generalmente, se adquieren 2 3 valores b, incluyendo un valor b de 0 seg/mm2 (sin ponderacin en difusin) y un valor b ms alto (habitualmente entre 500 1000 seg/mm2. Por cada valor b se obtiene un set de imgenes el que suele presentarse en escala de grises.

QU SE PUEDE EVALUAR CON LA DIFUSIN? Tipos de edema. Edema citotxico. Edema vasognico. Densidad celular. Contenido de reas qusticas. Quistes simples. Abscesos. Necrosis.

APLICACIONES DE LA DIFUSIN Infartos isqumicos. Diferenciacin entre tumores y otras masas no neoplsicas.

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HALLAZGOS NORMALES
Difusin Mapa ADC (Coeficiente de difusin aparente)

( (

) Ganglios basales: depsitos de hierro. ) Tractos corticoespinales

Son observados con hipointensidad de seal Son observados con hiperintensidad de seal

Homogeneidad en globus pallidum, tracto corticoespinal, sustancia gris y sustancia blanca.

La sustancia gris muestra seal levemente alta comparada con la sustancia blanca. reas hiperintensas son a menudo observadas en brazo posterior de la capsula interna, lemnisco medial y decusacin de los pednculos cerebelosos superiores.

Cambios qusticos en los plexos coroideos Material viscoso gelatinoso

Difusin Mapa ADC T2 Transferencia de la magnetizacin con Gadolinio

La flecha (

) indica un quiste del plexo coroideo.

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CEREBRO NORMAL DEL NEONATO
Difusin Mapa ADC

Estos cambios parecen reflejar una combinacin de factores como el agua total, maduracin celular y mielinizacin de la sustancia blanca.
Baja intensidad en la sustancia blanca frontal profunda en la difusin. Alta intensidad en la sustancia blanca en el mapa de coeficiente de difusin aparente.

MUJER DE 35 AOS CON ESCLEROSIS MLTIPLE Y DEBILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES

Placa con hiperintensidad en T2 Placa con hipointensidad en T1 Placa con hiperintensidad en difusin

Secuencia exponencial en la cual a la difusin se le resta el efecto T2 demostrando que no se trata de una isquemia aguda por lo que no hay restriccin de la difusin y la hiperintensidad de la lesin en la difusin es por el efecto T2. Valor del mapa ADC 1.2x10-3 mm2/s Este valor se calcula colocando un roi (O) a la lesin

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MUJER DE 45 AOS CON CONVULSIONES CAUSADAS POR UN ASTROCITOMA ANAPLSTICO
Lesin con hemorrgia, se observa hiperintensidad en T1 Secuencia en T2 con lesin hiperintensa Secuencia de Difusin, la lesin es hiperintensa Mapa ADC que muestra a la lesin con hiperintensidad de seal

Valor del ADC 0.98 - 1.35x10-3 mm2/s

Secuencia exponencial que no muestra la hiperintensidad de la difusin, indicando que no se trata de una isquemia y la hiperintensidad que se observa en difusin corresponde al brillo de un astrocitoma anaplsico por su efecto T2.

VARN DE 56 AOS CON HEMIPARESIA DERECHA POR INFARTO AGUDO

Flair T1 T2 (bo)

Infarto agudo el cual muestra hiperintensidad en difusin, hipointensidad en el mapa ADC y mantiene hiperintensidad en exponencial demostrando restriccin de la difusin, su seal es menos intensa que en la secuencia de difusin por haber sustrado el efecto T2 del infarto.
Difusin Mapa ADC 0.27-0.45x10-3 mm2/s Exponencial

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DIFUSIN: LAVADO DEL T2
Las imgenes isointensas en difusin son el resultado del balance entre la hiperintensidad de las imgenes en T2 y el incremento del mapa ADC. No hay reportes de patologas que sean isointensas en difusin causadas por hipointensidad en T2 y disminucin del mapa ADC.

Lavado del T2: mujer de 45 aos con hipertensin, convulsiones y encefalopata posteriormente reversible.
Flair T2 Difusin Mapa ADC

Valor de ADC 1.18-1.38x10-3 mm2/s

Con la fuerte hiperintensidad en T2 uno esperara mayor seal en la difusin, pero el efecto del brillo del T2 es reducido por el mapa ADC, resultando as un balance entre la difusibilidad y la hiperintensidad del T2.

T2 BLACKOUT
La hipointensidad en difusin es causada por la hipointensidad en T2 y es tpico en hematomas.

Varn de 62 aos con adenocarcinoma de pulmn con metstasis.

T2 T1 + gadolinio Mapa ADC Difusin

Captacin del contraste de la metstasis

Valor del ADC a nivel central: 1.63-2.35 x 10-3 mm2/s Valor del ADC a nivel perifrico: 1.13-1.38 x 10-3 mm2/s

Muestra hipointensidad marcada por el sangrado de la metstasis

La hipointensidad de la masa en difusin es debido al incremento de la difusibilidad y la hipointensidad en T2, la isointensidad en difusindel edema circundante es debido a un balance entre la difusibilidad y la hiperintensidad del T2 (wash out).

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ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD
Difusin en plano axial Difusin en plano coronal

Artefactos por aire de las celdillas mastoideas Difusin en plano sagital Mapa ADC en plano sagital

( ) Infarto pontino agudo hipertenso en difusin e hipointenso en el mapa ADC ( ) Flecha roja: Artefactos por el aire de las celdillas etmoidales ( ) Flecha Azul: Artefactos por el aire del seno esfenoidal.

EDEMA CEREBRAL
Citotxico y vasognico: usualmente coexisten en infartos, encefalopata hipxico isqumica, trauma o esclerosis mltiple. Intersticial: hidrocefalo, intoxicacin hdrica o hiposmolaridad plasmtica. La resonancia magntica convencional no las puede diferenciar, la difusin s. Edema citotxico: es una absorcin anormal de fluido en el citoplasma debido a una anormal osmoregulacin.
Oligodendrocito Edema celular del Oligodendrocito

Vaina de Mielina Llave intramieltica

Astrocito Neurona

Edema celular del astrocito Edema celular de la neurona

Cambian de tamao, y el agua extracelular pasa al intracelular, esto ocasiona disminucin de la seal en el mapa ADC.

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EDEMA CITOTXICO
Caractersticamente hiperintensidad en difusin e hipointensidad en el mapa ADC. Mujer de 39 a con infarto hiperagudo (3h) con deterioro de conciencia que mejor despus de tx tromboltico.
T2 Difusin Mapa ADC Difusin

Penumbra isqumica: Zona susceptible a infartarse o a recuperarse. Las cabezas de flecha sealan el edema citotxico, la flecha la zona de infarto

Post tratamiento

Se resolvi el edema citotxico, se muestran las zonas de infarto con hiperintensidad de seal (flechas), ahora son notorias pequeas reas del infarto que estaban dentro del rea de la penumbra.

ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA

Rn a trmino de 2 das.
T2 Difusin Mapa ADC

Zonas hiperintensas en difusin e hipointensas en el Mapa ADC (flechas blancas)

En T2 a veces es difcil reconocer reas isqumicas en recin nacidos por su alto contenido de agua en el cerebro.

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EDEMA VASOGNICO E INTERSTICIAL
Es caracterizada por disfuncin de la barrera hematoenceflico, permitiendo el paso de proteinas, electrolitos y agua dentro del compartimento extracelular. Incremento de seal en el mapa ADC.

Vaso Edema vasognico

Ventrculo

Edema intersticial

EDEMA VASOGNICO
Tpicamente ocurre circundante a tumores, hematomas, infartos, abscesos, contusiones. Las imgenes en difusin muestran baja intensidad de seal, isointensidad de seal o leve incremento de seal dependiendo del contraste T2 y el incremento en el mapa ADC, refleja el agua libre incrementada en el espacio extracelular.

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL, MUJER DE 18 AOS CON CEFALEA

EDEMA VASOGNICO
T2 Difusin Mapa ADC

Las cabezas de flecha sealan el edema vasognico

El edema vasognico es hiperintenso en el mapa ADC. LA NECROSIS CENTRAL ES PROBABLEMENTE DEBIDO A HIPERVISCOSIDAD DE LA NECROSIS COAGULATIVA

Conclusin En conclusin el edema citotxico o edema celular es hiperintenso en difusin y disminucin de seal en el mapa ADC y el edema vasognico es variable en difusin y de seal incrementada en el mapa ADC.

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INFARTO
Es la mejor tcnica para diagnosticar infarto cerebral hiperagudo. Permite distinguir un infarto agudo en personas mayores que tienen eventos isqumicos previos.

CASO 1:
Flair Difusin Mapa ADC

CASO 2:
Flair Difusin

En estos dos pacientes con infarto agudo, la lesin no es muy evidente en Flair y es hiperintensa en Difusin e hipointensa en el Mapa de ADC.

COEFICIENTE DE DIFUSIN APARENTE

Para cuantificar el grado de movimiento del agua es necesario procesar las imgenes de difusin y obtener mapa del denominado coeficiente de difusin aparente (ADC). Al contrario de las imgenes de difusin, las zonas con restriccin del movimiento de agua tendrn valores bajos de ADC y aparecern como reas de hipointensidad de seal en stos mapas. El mapa ADC es usado para determinar si la seal anormal de la difusin es causado por restriccin de la difusin o se debe al efecto brillante del T2, como en los infartos subagudos o crnicos. El mapa ADC representa el grado de difusibilidad de la molcula de agua.

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T2 Flair

Difusin

Mapa ADC

Espectroscopa

O : lactato Infarto agudo en la difusin es hiperintenso y hipointenso en el mapa ADC, la espectroscopia muestra doble pico invertido en 1.33 ppm con TE 144 ms. en relacin con lactato que se observa en isquemias.

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Da 1 Da 2

Da 6

Da 10

Mapas de ADC en un paciente con oclusin de arteria cerebral media derecha. Comportamiento de la hipointensidad de seal de un infarto agudo en el mapa ADC, su mayor hipointensidad esta en el da 2 a 3, luego tiende a la normalizacin despus del da 10.

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INFARTO HIPERAGUDO <6h
T2 Flair

( (
Mapa ADC Difusin

) Infarto ) Edema

Imagen 3 das despus de tratamiento fibrinoltico, la hiperintensidad cortical est casi resuelta con pequeos infartos. El edema citotxico temprano con leve disminucin en el mapa ADC no siempre termina en infarto luego del tratamiento.

INFARTO AGUDO (6h a 3 das)

Varn de 56 aos con 24 horas despus de los sntomas.
T2 Difusin Mapa ADC

( (

) Infarto ) Edema

El infarto es hiperintenso

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INFARTO SUBAGUDO (3 das - 3 semanas)
Pseudonormalizacin en el mapa ADC. La hiperintensidad en difusin decrece durante 1 a 2 semanas, pero permanece levemente hiperintensa, mientras que el mapa ADC es normalizado dentro de los 10 das.

Mujer de 19 aos, 10 das despus de prdida de conciencia debido a embolismo cerebral por ciruga cardiaca.
T2 T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

La disminucin del ADC en la sustancia blanca puede reflejar edema de la envoltura de la mielina o de los axones (flechas) Cabeza de flechas ( ): Sealan zonas isquemicas mltiples atribuible a embolismo.

INFARTO CRNICO
Flair Difusin Mapa ADC

Se observa gliosis perilesional y prdida de volumen lo que ocasiona el agrandamiento del ventrculo lateral derecho.

Aumento del brillo en mapa ADC y disminucin en difusin.

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INFARTO DE PEQUEOS VASOS
T2 Flair Difusin Mapa ADC

Infartos agudos: Son hiperintensos en difusin e hipointensos en el mapa ADC. Usualmente ocurren en ganglios basales, cpsulas internas, amgdalas y corona radiada.

PACIENTE CON PRDIDA DE MEMORIA DE 10 a.m. a 10 p.m.

T2 Flair

Difusin coronal

Difusin axial

Focos de isquemia aguda en hipocampos (flechas).

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HEMATOMA HIPERAGUDO
Oxihemoglobina. Esta dentro de los glbulos rojos intactos. T1: iso o hipointenso debido a su contenido protenico. T2: levemente hiperintensa debido a su alto contenido de agua. Difusin: alta mapa ADC: baja. Las posibles causas de la seal baja en el mapa ADC son contraccin espacio extracelular por retraccin del cogulo, cambios en la concentracin de la hemoglobina y alta viscosidad.

Hemorragia hiperaguda mujer de 72 aos con hemiparesia derecha de 30 horas

Difusin Mapa ADC

Hiperintensidad en difusin

Baja seal en el mapa ADC

Imgenes que muestran un infarto agudo, a los 30 minutos de haber empezado el examen de resonancia (dentro del equipo) presenta un evento hemorragico hiperagudo.
Difusin Mapa ADC

Cabeza de flecha : desoxihemoglobina flecha : oxihemoglobina

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HEMATOMA AGUDO Hay gradual desaturacin del oxgeno de oxihemoglobina a desoxihemoglobina. Desoxihemoglobina se muestra hipointensa en T2. Iso o hipointensidad en T1. Gradiente es ms sensible que difusin. Las imgenes en difusin son marcadamente hipointensas por inhomogeneidad del campo magntico creada por el efecto paramagntico de la desoxihemoglobina. Mapa ADC: hipointensa.

HEMATOMA SUBAGUDO TEMPRANO Metahemoglobina. T1:hiperintensa. T2: marcada hipointensidad. Difusin: hipointensidad debida al efecto paramagntico. Mapa ADC: no es confiable por el efecto de susceptibilidad.
T2 T1 Difusin Mapa ADC

Metahemoglobina: Cabeza de flecha

desoxihemoglobina + metahemoglobina

Las medidas del mapa ADC no son confiables por el efecto de susceptibilidad

HEMORRAGIA SUBAGUDA TARDA Se daa la membrana celular del glbulo rojo y as la metahemoglobina intracelular pasa al extracelular, habr un dilucin de la metahemoglobina paramagntica en el espacio extracelular reduciendo su susceptibilidad. T2: hiperintenso por el contenido de agua. T1: hiperintenso. difusin: hiperintenso / mapa ADC: controversial

Hematomas crnicos Ferritina/hemosiderina. Difusin: hiperintensas. Mapa ADC: dificil medicin por artefactos de susceptibilidad magntica, valores aumentados han sido reportados

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Hemorragia subaguda tarda crnica. Varn de 52 aos con cefalea e hipertensin crnica. Evaluado 2 meses despus.
T2 T1 Difusin

bo

Mapa ADC

Gradiente coronal

Flecha: metahemoglobina extracelular

EPILEPSIA, MUJER DE 60 AOS CON CONVULSIONES GENERALIZADAS, 24 HORAS DESPUS DEL EVENTO
T2 Flair

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Difusin Mapa ADC

Edema vasognico leve, las lesiones se resolvieron en 20 das. Se observaron lesiones hiperintensas en T2 y Flair (flechas), no se observan en la secuencia de difusin.

ESCLEROSIS MLTIPLE
T2 Difusin Mapa ADC

Nia de 13 aos, con debilidad del lado derecho del cuerpo y disartria. Mapa ADC: representa placa citotxica aguda.

ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTROFICA

Afecta a pacientes en edad media con debilidad muscular progresiva, atrofia troncal asociado a signos y sntomas bulbares, la enfermedad progresa a la muerte dentro de los 3 aos. RM: alta seal en T2 en la va piramidal, cpsula interna y pednculos cerebelosos.
Coronal T2 Coronal Flair Mapa ADC Tensor de difusin

Disminucin de la anisotropa a lo largo del tracto corticoespinal

Tensor de difusin en plano coronal con mapa de color muestra disminucin de la anisotropa a lo largo de los tractos corticoespinales bilateralmente.

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LEUCOENCEFALOPATA POR METHOTREXATO
T2 Difusin Mapa ADC

Las zonas hiperintensas en difusin e hipointensas en el mapa ADC represantan edema intramielnico.

ABSCESO
Difusin: En la difusin los abscesos son tpicamente hiperintensos. Perfusin: hipoperfundido (no hay coloracin dentro de la lesin) Mapa de ADC

T1 con gadolinio Realce grueso perifrico

Mapa metablico de colina rojo (no coincide con el color de la lesin)

Mapa metablico de lpidos y lactato coincide el color rojo con la lesin, indica aumento del lactato por gliclisis anaerbica

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ESPECTROSCOPA A NIVEL DE LA LESIN
Espectroscopa convencional Espectroscopa avanzada Curva de succinato (2.4 ppm)

Espectroscopa avanzada AMINOCIDOS EITOSLICOS (0.9 ppm)

Espectroscopa avanzada ACETATO (1.92 ppm)

ABSCESOS
Los abscesos tempranos son homogneos e hiperintensos en difusin e hipointensos en el mapa. En los estadios crnicos la difusin sigue siendo hiperintenso y el mapa se incrementa. Una posible explicacin de la alta seal de los abscesos es la restriccin de la movilidad del agua debido a la viscosidad de la necrosis coagulativa y la hipercelularidad de los neutrofilos polinucleados de la pus. En los abscesos podemos encontrar los siguientes metabolitos: 1. 2. 3. 4. En 0.9 ppm los aminocidos eitoslicos. En 1.92 ppm acetato. En 2.4 ppm succinato. En 2.6 ppm aspartato.

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T2 Difusin

Mujer de 28 aos con enfermedad de Crohn con tratamiento prolongado con corticoides, con mltiples abscesos en ncleos estriados.

GLIOBLASTOMA MULTIFORME
T2 T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

El tumor es hipointenso en difusin

EMPIEMA SUBDURAL
T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

Empiema hiperintenso en difusin

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EPIDERMOIDE
T2 T1 Fat Sat gadolinio Difusin Mapa ADC

Los quistes epidermoides son tpicamente hiperintensos en difusin en cambio los quistes aracnoideos son hipointensos.

QUISTE ARACNOIDEO
T2 T1 con gadolinio Difusin T2

Quiste aracnoido tipicamente hipointenso en difusin, en el presente caso se observa un quiste aracnoideo temporal izquierdo.

CISTICERCOSIS RACEMOSA
T2 T1 con gadolinio Difusin T2

La cisticercosis racemosa es hipointensa en difusin.

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TOXOPLASMOSIS
Abscesos por toxoplasma consisten en necrosis isqumica del cerebro, asociados con endoarteritis esclerosante y reaccin inflamatoria.
T2 T1 con gadolinio Difusin T2

LINFOMA
Hay necrosis central, esto es ocasionalmente licuefactiva presumiblemente por hipoxia o apoptosis de clulas tumorales. La lesin se muestra hiperintensa en difusin y la necrosis central hipointensa. En el mapa ADC la seal es relativamente baja debido a la hipercelularidad de los linfomas.

LINFOMA
Varn de 23 aos inmunocomprometido
T2 T1 con gadolinio Difusin

Captacin perifrica con el contraste

Componente slido hiperintenso y componente necrtico hipointenso

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LESIN AXONAL DIFUSA
T2 Flair coronal Gradiente en plano coronal Difusin

Representa edema citotxico. Lesiones hipointensas en gradiente en la unin de la sustancia blanca con la gris.

DIFUSIN EN TUMORES
Pueden diferenciar entre tumor e infeccin Pueden proporcionar informacin acerca de la celularidad del tumor, de tal modo ayudando en la caracterizacin y la clasificacin de tumores cerebrales. La seal de los gliomas es variables en difusin, dependen de su T2 y sus valores de ADC.

TUMORES DE ALTO GRADO

Tpicamente hiperintensos en difusin y baja seal en el mapa. La alta celularidad del tumor es el mejor determinante de la disminucin de valores del ADC. La diferencia entre metstasis y tumores de alto grado es difcil. Se ha reportado que los linfomas tienen menor ADC.

VALORES DE ADC
LINFOMA: 0.51-0.71X10-3 mm2/s GLIOMAS DE ALTO GRADO: 0.58-0.89X10-3 mm2/s

GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Tomografa Axial Computarizada Flair T1 con gadolinio

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DIFUSIN: CABEZA DE FLECHA: AREA QUSTICA O NECRTICA MAPA ADC: 0.74-0.85 X 10-3 mm2/s Difusin Mapa ADC

ASTROCITOMA PILOCITICO
T2 T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

Hay realce de un ndulo slido dentro de la lesin qustica

Valor del ADC 1.18X10-3 mm2/s

OLIGOASTROCITOMA DE BAJO GRADO

T2 T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

Valor del ADC 0.98-1.19X10-3 mm2/s

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MENINGIOMA BENIGNO
T2 T1 con gadolinio Difusin Mapa ADC

Valor del ADC 0.73-0.78X10-3 mm2/s Los meningiomas presentan un realce homognico e intenso luego del contraste.

LINFOMA
T2 T1 T1 con gadolinio

Difusin

Mapa ADC

Valor del ADC 0.51-0.71X10-3 mm2/s

Los linfomas tipicamente tienen bajo valor del ADC (hipointensos en esta secuencia).

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