F40-F48 NEUROTSKI, VEZANI UZ STRES I SOMATOFORMNI POREMEAJI

NEUROZE

mr.sc. Elvira Koi, dr.med. Opa bolnica Virovitica

Predavanja za srednje kole

F32 Depresivni poremeaji

Najvei uzrok radne i socijalne nesposobnosti meu odraslima 3 4 % puanstva - tei oblici 1,5 2 % puanstva - blai oblici Broj oboljelih se stalno poveava Prema SZO-u depresija je trenutno 4. najvei svjetski problem, a 2020. bit e 2.

Depresija je:

Neprepoznata u 50% sluajeva Nelijeena u 75% sluajeva Nedovoljno lijeena u 90 %

sluajeva Primjereno lijeena u 10 % sluajeva

Auguste Roden MISLILAC

F40-F48 NEUROTSKI, VEZANI UZ STRES I SOMATOFORMNI POREMEAJI

najei psihijatrijski poremeaji 20% odraslih tijekom ivota dobije anksiozni poremeaj dvostruko ei u ena nego u mukaraca vie od osoba sa ivotnom dijagnozom psihijatrijskog poremeaja nije nikada lijeeno u primarnoj zdravstvenoj zatiti prepozna se tek neurotskih poremeaja kod osoba koje posjete ambulantu

Subjektivni osjeaj PATNJE

JER JE SIMPTOM DISTON, A NE SINTON (kao kod psihopata)

Statistika naih ambulanti

80 70 60 50 40 30 20 10 0

66,8

33,2

mukarci

ene

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

19 F2 0F2 5 F3 0F3 4 F4 043 .0

ptsp
60 50 40 30 20

51 52

27 18 1
aktivni vojnici

17 1 1 4 6 8

14

depresivni

10 0

obrtnici

poljoprivrednici umirovljenici

nezaposleni

mukarci

ene

F4 3. 2 F4 4F4 5

F5 0F5 5 F6 0F6 8

F8 0

F1 0+ F

F4 3. 1

mukarci

ene

F4 8

F7 0

F9 0

F0

Klasifikacija
M K B 1 0 . R e v iz ija N e u r o ts k i, s a s tr e s o m p o v e z a n i i s o m a to fo r m n i p o r e m e a ji F F F F F F F F 40 4 0 .0 4 0 .1 4 0 .2 41 4 1 .0 4 1 .1 4 1 .2 F o b i n i a n k s io z n i p o re m e a ji A g o ra fo b ija S o c ija ln e fo b ije S p e c ifi n e (z a s e b n e ) fo b ije O s ta li a n k s io z n i p o re m e a ji P a n i n i p o re m e a j O p i a n k s io z n i p o re m e a j M ije a n a a n k s io z n o s t i d e p re s iv n i p o re m e a j

DSM IV F 41.0 Panini poremeaj bez agorafobije F 41.01 Panini poremeaj s agorafobijom F 40.00 Agorafobija bez prethodne anamneze Paninog poremeaja F 40.2 Specifina fobija F 40.1 Socijalna fobija F 42.8 Opsesivno-kompulzivni poremeaj F 43.1 Posttraumatski stresni poremeaj F 43.0 Akutni stresni poremeaj F 41.1 Generalizirani anksiozni poremeaj F 06.4 Anksiozni poremeaj zbog (navesti ope zdravstveno stanje) F 41.9 Anksiozni poremeaj

F F F F F F F F

42 4 2 .0 4 2 .1 4 2 .2 43 4 3 .0 4 3 .1 4 3 .2

O p s e s iv n o -k o m p u lz iv n i p o re m e a j P re te n o p ris iln e (o p s e s iv n e ) m is li P re te n o p ris iln e (k o m p u lz iv n e ) ra d n je M ije a n e p ris iln e m is li i ra d n je R e a k c ije n a te k i s tre s i p o re m e a j p rila g o d b e A k u tn a re a k c ija n a s tre s P o s ttra u m a ts k i s tre s n i p o re m e a j P o re m e a j p rila g o d b e

F40. FOBINI POREMEAJ = neurotski poremeaj kod kojih postoji poviena anksioznost (ustraenost)

Strah je afekt
koji ima motornu i osjeajnu komponentu.

glavni ili centralni strah vezan za specifine okolnosti koje realno nisu opasne, zatim strah od straha tj. strah u oekivanju fobikih okolnosti, te ponaanje izbjegavanja.

Fobije se
dijele na:
1.racionalne refleksni odgovor na moguu opasnu situaciju

esto se ale i na strah od umiranja, gubitka kontrole ili strah da e poludjeti, uz osjeaj slabosti koji prati strah. ( Mali Hans)

agorafobija, socijalne fobijeantropofobija, akrofobija, klaustrofobija......

2.iracionalne.

F41.0 - PANINI POREMEAJ = neurotski poremeaj koji karakteriziraju povratni napadaji teke panike, nepredvidivo, bez obzira na okolnosti, uz iznenadno povienje ustraenosti, lupanje srca, bol u grudima, guenje, vrtoglavicu, depersonalizaciju i derealizaciju tj. osjeanje nestvarnosti, znojenje, napetost, nelagodu u epigastriju.

F41.1. - OPI ANKSIOZNI POREMEAJ karakterizira

opa anksioznost tzv. slobodno lebdei strah, uz straljivo iekivanje, opi generalni strah te somatski simptomi napetosti.

F41.2 - OPSESIVNO KOMPULZIVNI POREMEAJ

karakteriziraju opsesivne misli= su povratne prisilne misli, predodbe ili poticaji koji se stereotipno javljaju bez vlastite volje,a bolesnik ih doivljava kao svoje, izazivaju nelagodu, ometajue su, i dovode do disfunkcija. Prisilne radnje (kompulzije) = rituali ili ponaanja koja se ponavljaju bez ugode i bez smisla, besmisleno, no ne moe im se oduprijeti, uz povienu anksioznost. Svrha im je sprijeiti dogaaj koji zapravo nije vjerojatan, a mogao bi predstavljati opasnost. Npr. pranje ruku, provjeravanja vrata....

F43.0 - AKUTNA REAKCIJA NA STRES, krizno stanje, psihiki ok

= je odgovor na fiziki ili psihiki stres a javlja se odmah iza dogaaja i povlai se za nekoliko sati ili dana. Javlja se zbunjenost, suenje svijesti i panje, nesposobnost razumijevanja podraaja i dezorijentacija, povlaenje osobe gotovo do stupora ili pretjerana aktivnost, bijeg, ili panina anksioznost, tahikardija, znojenje, crvenjenje. Mogua je amnezija za epizodu.

F43.1 - POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEAJ (PTSP)

= zakanjeli, odgoeni ili produeni odgovor na stresni dogaaj ili situaciju koja je izuzetno ugroavajue ili katastrofine prirode, a uzrokuje globalni distres u svakoga. Npr. situacija ugroenosti ivota, blizine pogibije ili teke patnje bliskih osoba, katastrofa... Postoji anksioznost i depresija, suicidalna promiljanja, pretjerana budnost panje, pojaana reakcija uplaenosti i nesanica, none more, osjeaj emocionalne tuposti, obamrlosti, nereaktibilnost na dogaaje u okolini, izbjegavanje okolnosti i aktivnosti koje podsjeaju na traumu, eksplozivnost, nemogunost tolerancije frustracija, te epizode ponovnog proivljavanja traume u kratkotrajnim sjeanjima (flashbacks).

F43.2. POREMEAJI PRILAGODBE = emocionalni

poremeaj koji se javlja u razdoblju adaptacije na znatnu promjenu ivota ili stresni dogaaj.

Npr. neija smrt, iskustvo odvajanja od voljenih osoba, preseljenje, susret s drugom kulturom, izbjeglitvo, polazak u kolu, roenje djeteta, razvod braka, umirovljenje, proputanje postizanja osobitog cilja...
kulturalni ok alovanje hospitalizam adolescentna kriza

F44 - DISOCIJATIVNI /KONVERZIVNI/ POREMEAJ(hysteria) =

neurotski poremeaj tjelesnih funkcija koje su normalno pod voljnom kontrolom i gubitka osjeta, za koje postoje dokazi da je gubitak funkcije zapravo izraz emocionalnog konflikta ili potreba, esto u uskoj vezi sa stresom, a medicinskim pregledom nije dokazan poznati fiziki ili neuroloki poremeaj. Simptomi oznauju bolesnikovu koncepciju kako bi se fizika bolest oitovala. Amnezija= gubitak pamenja nekih Fuga=nesvrsishodna putovanja, uz
potpunu amneziju.

vanih dogaaja, uglavnom djelomian i selektivan u odnosu na traumu.

Stupor= veliko smanjenje ili odsutnost

voljnih pokreta i normalnog reagiranja na svjetlo, buku, dodir.

stanja transa i opsjednutosti=

neeljeni privremeni osjeaj gubitka osobnog identiteta i svijesti o okolini, izvan religijskih i kulturalno prihvatljivih stanja.

disocijativni motorni poremeaj

(afonija, disfonija, konvulzije) =gubitak sposobnosti pokretanja dijelova ili itavog tijela, ili grevi nalik na epileptike, bez ugriza jezika i inkontinencije mokrae esto uz ouvanu svijest. psihogena gluhoa, sljepoa ili gubitak osjeta mirisa ili okusa, ne odgovaraju neurolokim lezijama

anestezija i gubitak osjeta,

sindrom viestruke linosti,

psihogena sumrana stanja, Ganserov sindrom

F45 - SOMATOFORMNI POREMEAJ-(hysteria)

= poremeaji koji ukljuuju osjete posredovane autonomnim ivanim sustavom, tj. bez voljne Autonomna, vegetativna disfunkcija: srana, eluana neuroza, neurocirkulatorna astenija, psihogena aerofagija, kaalj, diarea, dispepsija, dizurija, flatulencija, tucanje, hiperventilacija, iritabilni kolon, znojenje.... Hiponondrijski poremeaj i nozofobija (strah od bolesti, npr. karcinofobija)= zaokupljenost mogunou da je prisutan tjelesni poremeaj, zaokupljeni su svojim izgledom. psihogena dizmenorea, disfagija globus hystericus, svrbe bolni poremeaj, psihalgija: bolna lea; neurotska, tenziona glavobolja= glavna tegoba je bol koja se ne moe objasniti fiziolokim procesom ili tjelesnom boleu. Rezultat je obino sekundarna dobitpoveanje potpore obitelji ili medicinske.

kontrole.

Postoje subjektivne albe koje su nespecifine i promjenjive, npr. osjeaj napuhnutosti, nadutosti, teine, arenja, peenja, napetosti, koje bolesnik pripisuje odreenom organu, ali i neki objektivni znakovi autonomnog poticanja, kao to su lupanje srca, znojenje, drhtanje, crvenjenje te strah od mogueg tjelesnog poremeaja. Dakle, bolesnik iznosi simptome kao da su vezani uz poremeaj organa ili sustava koji su autonomno kontrolirani (kardiovaskularni, probavni, dini, urogenitalni). Trae bezbrojne pretrage, koje su uvijek negativnih rezultata, ali se ne daju razuvjeriti.

F34 - NEURASTENIA, kronini sindrom umora

= osoba se tui na povean umor nakon duevnog ili i nakon manjeg tjelesnog napora, udruen sa smanjenim uinkom na poslu ili kod kue, te potekoe koncentracije, razdraljivost, napetost, tjelesnu slabost, iscrpljenost, nemogunost oputanja. Javljaju i vrtoglavicu, tenzijsku glavobolju, opu nestabilnost, te esto hipersomniju.

Anksiozni poremeaji: 5-godinji rizik za razvoj sekundarne depresije

Bazina dijagnoza
Socijalna fobija Specifina fobija Agorafobija Opi anksiozni poremeaj Panini poremeaj Bilo koji anksiozni poremeaj Bez anksioznog poremeaja 0 5 7,9 10 15 20 25 30 35 16,3 24,1 15,5 27,1 32,5 22,5

OR (95% CI) 2.68 (1.64.5) 1.76 (1.22.5) 3.01 (1.56.2) 4.2 (2.18.5) 2.6 (0.97.8) 2.1 (1.52.9) 1.0

% bazinih sluajeva sa sekundarnom depresijom

Wittchen et al. NCS, 1999

Anksioznodepresivni poremeaj

F41.2 - ANKSIOZNO-DEPRESIVNI POREMEAJ

Kada niti simptome depresije niti simptome anksioznosti ne moemo izdvojiti kao dominantne - tada dijagnosticira anksiozno-depresivni poremeaj. Simptomi anksioznosti tipino prethode razvoju depresivnih simptoma.

U nekim sluajevima anksioznost, nelagodnost i motorna agitacija mogu biti jae izraene nego li depresija, a promjena raspoloenja moe biti maskirana drugim simptomima kao to su razdraljivost, prekomjerna konzumacija alkohola ili hipohondrijske preokupacije.

50 do 60% bolesnika s nekim anksioznim poremeajem istovremeno boluje i od depresije i obrnuto; tada govorimo o komorbiditetu depresije i anksioznog poremeaja.

Anksiozno depresivni poremeaji

Anksioznost Depresija

5.6%
(+ 5.0%)

Komorbiditet

7.1%
(+ 6.5%)

4.6%
(+ 1.3%)

(+ anksioznost ispod praga)

(+ depresija ispod praga)

Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 1116

F41.2 mijeani anksiozno-depresivni poremeaj (preklapanje simptoma anksioznosti i depresije)

Glavno je obiljeje anksiozno-depresivnog poremeaja stalno ili ponavljajue promijenjeno raspoloenje uz koje se javljaju neki od sljedeih simptoma: tekoe pri koncentraciji ili "praznina" u glavi, smetnje spavanja (tekoe pri uspavljivanju, nemiran ili nezadovoljavajui san), umor ili nedostatak energije, razdraljivost, zabrinutost, plaljivost, oekivanje najgoreg, pesimizam glede budunosti, nisko samopotovanje ili osjeaj bezvrijednosti, tjeskoba.

Picasso, ena s prekrienim rukama

Anksioznost, tjeskoba, strepnja, straljivo iekivanje . je najei emocionalni poremeaj, koji se javlja kod mlaih i starijih osoba.

Koji su uzroci? Velika vanost pridaje se predispoziciji ili sklonosti neke osobe ka anksioznom reagiranju i stresogenim ivotnim dogaajima. Prirodno anksioznost se osjea kada su osobe suoene sa prijetnjom, opasnou ili kada su pod stresom Moe se razviti kao kombinacija faktora rizika, ukljuujui ivotne dogaaje, karakteristike linosti, genetiku, kemijske procese u organizmu. Nema realne opasnosti, ali se organizam u razvoju susretao sa opasnostima. Opasnost koja upozorava organizam kree od osjeaja bespomonosti. Dogaaji koji imaju znaenje budue opasnosti u velikoj mjeri izazivaju anksioznost. Stresogeni ivotni dogaaji podudaraju se s pojavom anksioznog poremeaja u 50% pacijenata

Obino se ovaj poremeaj javlja tijekom rane adolescencije ili ranog odraslog doba.

Freud se oslanja na socijalnu realnost. Kao korijen anksioznosti Feud uzima motorne reakcije na raanje i situacije uskraivanja ljubavi u ranom djetinjstvu. Organizam je ranjiv zato to je bespomoan, sto izaziva da u kasnijem ivotu reagira anksioznosu. U teoriji anksioznosti vidljiv je i strukturalni model (strukture id i ego).

Nova teorija anksioznosti odbacuje libido, naglaava ulogu ega koji nema dovoljno energije, to upozorava organizam na opasnost.

Anksioznost JE SLOENA
REAKCIJA

ukljuuje tjelesne znakove i psihike simptome.

Oituje se doivljavanjem neodreenog straha koji preplavljuje oboljelog kao da ga potpuno obuzima i oboljeli kao da lebdi u njemu (slobodno lebdei strah) ne znajui podrijetlo ni razloge straha. Straljivo iekivanje oboljeli opisuje kao neku strepnju da e se neto strano dogoditi. Opi sveproimajui strah ini da su oboljeli potpuno paralizirani, osjeaju bespomonost i nesigurnost. Prisutni su jo i razdraljivost, potekoe u koncentraciji, smetnje u komuniciranju s okolinom, smetnje spavanja, komarni snovi i sl.

Simptomi psihomotorne napetosti oituju se osjeajem unutarnjeg pritiska, kao da e puknuti, kao da im neto iznutra pritiska grudi, zatim podrhtavanjem pojedinih dijelova ili cijelog tijela, agitacijom, nemogunou da budu mirni, na jednom mjestu, bolovima u miiima, brzim zamaranjem. Hiperaktivnost autonomnog ivanog sustava prepoznaje se po prisustvu simptoma kao to su povrno disanje, osjeaj nedostatka zraka, palpitacije i tahikardija, znojenje, vlani dlanovi, suha usta, vrtoglavica i osjeaj mutnoe, u glavi, munina, proljev, valovi vruine i topline u tijelu, uestalo mokrenje, tekoe gutanja, osjeaj knedle u grlu.

Oboljeli razviju i specifino

ponaanje koje karakterizira pojaan oprez, nestabilnost i sumnjiavost.

Psihiki s

i t s o n z o i s k n a i m o t p im

Osjeaj ustraenosti Osjeaj nestvarnosti Osjeaj ugroenosti Hipervigilitet Smetnje koncentracije

Prisilne misli

Poremeaji spavanja

g o b z i t s o n z o i s k n a i v o k a n z i n s i Tjele t s o t e p a n m i i n e
Drhtanje Grenje Osjeaj treperenja Bolovi u leima Glavobolja Miina napetost

Oteano disanje Stezanje u prsima

Kratak dah

g o b z i t s o n z o i s k n a i v o g k o a n n v z i t i a n t e g e v Tjeles i t s o n v i t k a hiper sustava

9 knedla

Crvenjenje Bljedilo Znojenje Tahikardija

Proljev esto mokrenje Tekoe gutanja Suha usta

u grlui nervoza u elucu

Hladne ruke

e j i z e t s Pare

ANKSIOZNOST i STRAH

Strah je izravni fokusirani

odgovor na specifini dogaaj ili objekt koji prijeti tjelesnom integritetu pri emu postoji svijest o izvoru opasnosti.

Anksioznost je iskljuivo

iskustvo ljudskih bia, jer pretpostavlja sposobnost integriranja opaenog i upamenog u predvianje budunosti. Anksioznost je kompleksan emocionalni i tjelesni odgovor na doivljaj prijetnje ili opasnosti.

Anksioznost nije fokusirana na specifini dogaaj ili objekt Osoba nije svjesna izvora neugodne emocije ili je ta emocija pomjerena s izvornog na drugi dogaaj ili objekt

Najpoznatije teorije koje objanjavaju strah su:

1. teorija o transformaciji libida u anksioznost 2. 3. 4.

(neiskoritena seksualna energija). signalna teorija anksioznosti (upozorenje na nesvjesne impulse i opasnost). teorija o poroajnoj traumi kao prototipu anksioznosti. separacijska teorija anksioznosti (strah od odvajanja) Bihejvioralne teorije nastanak AP objanjavaju vezivanjem odgovora straha za prethodno neutralne stimuluse procesom kondicioniranja (traumatsko kondicioniranje straha). Prema kognitivnim teorijama AP perzistira zbog naina na koji oboljeli razmiljaju o simptomima.

Biologijska istraivanja ukazuju na poremeaj u sustavu benzodiazeinski receptor GABA kloridni kanal (anksiogene tvari), zatim poremeaj u noradrenergikom sustavu, itd. Dokazana je i uloga genetskih imbenika.

NEUROBIOLOGIJA STRAHA I ANKSIOZNOSTI

PREFRONTALNI KORTEKS HIPOCAMPUS AMIGDALA

LIMBIKI SUSTAV
LC HIPOTALAMUS
HIPOFIZA AUTONOMNI SUSTAV NADB. LIJijEZDA

TETNI UINCI ANKSIOZNOSTI

Limbiki sustav ne pravi

razliku izmeu stvarnog i imaginarnog straha, odnosno anksioznosti.

Lani alarmi uz blokadu

fight-or-flight reakcije, osnova su psihosomatskih poremeaja.

Psihodinamski anksioznost je afektivno stanje ega, koje nastupa kao odgovor ega na nutarnju ili vanjsku opasnost. Za anksioznu neurozu se nekad kae da predstavlja ulazna vrata u mentalnu patologiju, a za anksioznog neurotika da ivi previe blizu svog nesvjesnog. a pojava atake straha smatra neuspjehom potiskivanja i formiranja simptoma, to bi bilo posljedica jedne nedovoljno elaborirane neurotske strukture.
Kod konverzivnih neuroza, meutim, sasvim je drugaije jer konverzivni, fobini ili opsesivni simptomi nastaju da bi se sprijeila anksioznost. Kod svih ovih neuroza je sauvan odnos prema simbolizaciji. Konverzivni neurotik simbolizira putem tijela, a fobini i opsesivni neurotik putem drugih psihikih produkata.

U rjeavanju anksioznosti se dakle suprotstavljaju dva razliita mehanizma: 1. inhibicija rastereenju, izaziva defleksiju prema tijelu (tjelesno rastereenje) bez prave psihike elaboracije, iako moe nekad biti prikrivena jednom povrnom psihikom superstrukturom. Ovdje potiskivanje nije prisutno u pravom smislu rijei i nema tjelesne ili psihike simbolike produkcije.
2. inhibicija rastereenju kod psihoneuroza izaziva transformaciju, ulaenjem u akciju kombinacije instinktualnih poriva i mehanizama obrane ega. Rezultat rada potiskivanja dovodi do simbolike tjelesne ili psihike produkcije, budui da je potiskivanje izraz kontrainvesticija i dezinvesticija. Freud navodi da u procesu potiskivanja transformacija afektivnog stanja, koja rezultira u anksioznosti, predstavlja njen najznaajniji dio. Afekt izaziva repeticiju jednog vanog i znaajnog dogaaja.

Anksioznost je prisutna u mnogim poremeajima. U naoj kulturi koja otvara mogunost mnogim konfliktima i opasnostima, izvjestan stupanj anksioznosti je moda ak i poeljan, jer slui u korisne svrhe jer motivira linost na produktivno i svrsishodno ponaanje. Meutim ukoliko anksioznost dostigne ekstremne proporcije ona moe biti izuzetno dezorganizirajue te vodi ili u inhibirano ponaanje ili u nekontroliranu aktivnost. U tim sluajevima anksiozni bolesnik stavlja na lijenika posebne dijagnostike i specifine terapijske zahtjeve. U predterapijskoj obradi biti e nekad potrebno iskljuiti eventualnu organsku patologiju od somatizacije anksioznosti, i kad je to uinjeno i ne nae se organski supstrat, potrebno je uvjeriti bolesnika u psiholoko porijeklo njegovih smetnji. Prije toga e biti neophodno kroz izvjesnu dulju opservaciju iskljuiti i eventualni psihotini proces.

Kod anksioznog neurotika u osnovi se radi o histerinoj strukturi linosti. To znai da je dostignuta genitalna razina uz oralnu fiksaciju i nedovoljno strukturiranu analnu fazu. Oralni nivo ovih neurotika oznaava da se radi o odnosima iz prvog djetinjstva i da se oni odnose na probleme koji se tiu preedipalne majke, koja hrani dijete.
S druge strane kod histerine strukture genitalni nivo je premda strukturalan uvijek konfliktuozan. Meutim, histerik nema dovoljno strukturalnu analnu fazu, koja tako postaje vrsta dijafragme ili filtera izmeu oralne i genitalne faze. Zbog toga ni njegov ego nee biti dovoljno strukturiran u toj fazi, i pokazivat e ponaanje, koje je posljedica brze regresije s genitalnog na oralno bez analnog koenja, tj. bez zaustavljanja na analnoj razini. Ukoliko se histerik brani od oralnih poriva s genitalnom fazom, onda njegov ego ini napore prema jednom odraslom genitalnom ponaanju, ali nedovoljno strukturiranim na tom nivou, nee moi vijek izdrati tenziju i lako e skliznuti na nie nivoe. Ego je takle, kod histerika dijelom zdrav (genitalan) a dijelom bolestan (pregenitalan) i ego jasno pokazuje ovaj rascjep uspijevajui esto da oba dijela alternativno funkcioniraju bez veih perturbacija.

Neuroze i konflikti
KONFLIKT je po Freudu uzrok nastanka neuroza.

DISOCIJATIVNO = znai da se

Konflikt je irok pojam koji slui oznaavanju situacija u kojoj postoje suprotna zbivanja i tendencije (ponaanja, osjeaji). Npr. istodobnog privlaenja i odbijanja ili npr. izii u grad ili uiti... INTRAINDIVIDUALNI konflikt = unutar ovjeka u situacijama kada se zbog razliitih razloga ne moemo odluiti to da inimo jer su motivi, ciljevi ili naini reagiranja nespojivi.

odreeni aspekt linosti odvojio (disocirao) od ustaljene organizacije i obrazaca ponaanja i potisnuo u nesvjesno, tako da se uklonio visoko anksiozni sadraj. konflikta, otuuju se ili izoliraju afekt, a ne pokazuju simptom javno svima kao KONVERZIVNE = koje imaju simptom koji je zapravo maskirana elja, dogodila se konverzija, pretvaranje u tjelesne simptome uz poremeaj funkcije.

Te osobe ele pobjei od

Rjeenje konflikta je trojako: 1. postizanje cilja, 2. odustajanje od cilja, 3. kompromis ( ili stabilna ravnotea kada se zaustavimo na nekoj udaljenosti od cilja (oko vrue kae).

Little Hans = Herbert Graf (19031973)

Mali Hans je bio mali djeak koji je bio subjekt rane, ali ekstenzivne Freudove studije kastracijske anskioznosti i Edipovog kompleksa. kompleksa. Hansova neuroza poprimila je oblik onesposobljavajue fobije od konja (Hippophobia). Hippophobia). Freud je napisao saetak svojih tretmana Malog Hansa 1909. g. pod naslovom Analiza fobije u petogodinjeg djeaka. Smatralo se da su Hansov strah i anksioznost rezultat nekoliko faktora, ukljuujui roenje male sestre, njegovu elju da zamjeni svog oca kao majin mu, konflikti zbog masturbacije, i drugo. Freud je smatrao da je ta anksioznost ukorijenjena u nepotpunoj represiji seksualnih osjeaja i drugih mehanizama obrane kojima se djeak koristio u borbi protiv impulsa upletenih u njegov seksualni razvoj. Hansovo ponaanje i emocionalno stanje se popravilo kad mu je otac sve objasnio, i njih dvojica postaju blii. Sam Hans nije mogao povezati strah od konja i elju da se rijei svog oca.

LIJEKOVI I ANKSIOZNOST Oralni kontraceptivi lijekovi protiv astme hormoni titnjae psihotropni lijekovi antihipertenzivi nesteroidni
antireumatici

ANKSIOZNOST I PRESTANAK UZIMANJA

beta-blokatora kortikosteroida alkohola opijata, kokaina, LSD-a, marihuane

TJELESNI POREMEAJI KAO IZVOR AKSIOZNOSTI

HRANA I ANKSIOZNOST Kofein uzet u dovoljnoj koliini moe izazvati simptome nalik anksioznosti. Hrana i pia bogata kofeinom: okolada, kakao, kava, aj, Coca-Cola, Red Bull

Cushingov sindrom s hiperprodukcijom kortizola, Hipertireoza s hiperprodukcijom tireoidnih hormona. Sindrom respiratornog distresa, Prolaps mitralne valvule, Angina pectoris, Porfirija.

PRETHODI LI STRES ANKSIOZNOSTI I DEPRESIJI ?

Animalni modeli depresije izazvani separacijskim stresom. (Spitz, Harlow and Mc Kinney, Seligman) Djeca izloena stresovima su visokorizina za depresivne poremeaje u odrasloj dobi (Heim, Nemeroff, 2001) Psihotraume predaka poveavaju rizik pojave depresije kod potomaka (Yehuda i sur. 2001) Odrasle rtve zlostavljanja u djetinjstvu, bez depresije, pokazuju znakove disregulacije HHA osi (Heim i sur, 2002) Odrasle rtve obiteljskog nasilja esto pate od PTSP-a i depresije. (Stein i sur, 2001) Depresija esto prati PTSP. (Mcquaid i sur. 2001) Depresije su faktor rizika za PTSP (Kessler i sur. 1995) Depresija je u ena dvaput ea nego u mukaraca (Rapmund i sur. 1998)

ZAJEDNIKE OSOBINE DEPRESIJE I STRESA

Smanjena kognitivna i
afektivna fleksibilnost
DUGORONE ZDRAVSTVENE POSLJEDICE DEPRESIJE POTVRUJU KONCEPT DEPRESIJE KAO STANJA KRONINOG STRESA

Alteracije pobuenosti

pojedinih aspekata svijesti

Alteracije neuroendokrinih Alteracije autonomnih

funkcija

Dvostruko vea stopa mortaliteta u bilo kojoj dobi, neovisno o suicidu, najvie zbog dvostruko veeg rizika od ishemike bolesti srca . Kronina noradrenergika aktivnost u sustavu stresa poveava viskozitet krvi spastinost krvnih ila to pogoduje modanim inzultima. Kronini hiperkortizolizam dovodi do osteoporoze i posljedinih spontanih lomova kostiju.

funkcija (hiperkortizolemija)

Stres pogorava depresiju, a

depresija poveava osjetljivost na stres

Gold PW and Chrousos. Molecular Psychiatry, 2002.

STRES
GCR

Korteks i lim biki sustav

GCR

Hipotalam us

CRF

NEUROKEMIJSKI POSREDNICI U SUSTAVU STRESA Noradrenalin: glavni stresni neurotransmitor. Najvie noradrenergikih neurona sadri LC. Stimulira izluivanje CRF-a u hipotalamusu, aktivira amygdala i simpatiki sustav, inhibira korteks. CRF: Hipotalamiki stimulira izluivanje ACTH. Ekstrahipotalamiki aktivira LC i amygdala, inhibira korteks. ACTH: stimulira izluivanje kortizola.

GCR

Hipofiza

ACTH

Kortizol: glavni antistresni hormon gasi uinke akutne reakcije na stres. GC receptori
nalaze se u prefront. Korteksu, hipocampusu, amygdalama i hipotalamusu. Kronina hiperkortizolemija oteuje korteks i hipocampus.

Nadbubrene lijezde

CORTIZOL

Srce, bubrezi GCR leukociti

ODGOVOR NA STRES
BRZA REAKCIJA
FIZIOLOKA - irenje zjenica i aktivacija kardiocirkulacijskog sustava, - istovremeno inhibiranje u stresu suvinih fiziolokih funkcija (hranjenje, spavanje, seksualne funkcije) PSIHOLOKA - Instinktivna, -napad ili bijeg, - bitni su brzina i jednostavnost, - istovremeno su inhibirani kompleksniji i neprovjereni odgovori, koji zahtijevaju, vrijeme i procjenu.

SPORA REAKCIJA
FIZIOLOKA Gaenje fizioloke pobuenosti, jaanje imuniteta, optimalizacija potronje energije. PSIHOLOKA Dezinhibicija viih kortikalnih funkcija (trezvenije sagledavanje situacije, racionalno odluivanje i organizirano ponaanje).

Gold PW and Chrousos. Molecular Psychiatry, 2002.

Anksioznodepresivni poremeaj

Dijagnoza A-D poremeaja

1. Prepoznati simptome 2. Duljina trajanja 3.
poremeaja Utjecaj poremeaja na socijalno, obiteljsko i radno funkcioniranje pojedinca Iskljuivanje drugih poremeaja (organski supstrat) Okolnosti pojave simptoma

4. 5.

F41.2 - ANKSIOZNO-DEPRESIVNI POREMEAJ

Diferencijalna dijagnoza a) ostali anksiozni poremeaji b) ostali psihijatrijski poremeaji c) organske bolesti 80% oboljelih zadovoljava kriterije za postavljanje komorbiditetne dijagnoze anksiozni poremeaj 46,9% depresivni poremeaj 32,5% poremeaj prilagodbe rentni motiv

Neurotska depresija
Depresivni osjeaj je svjesni, predsvjesni ili nesvjesni afekt u kome se subjekt osjea bespomoan i bez nade. Ona je poput anksioznosti bazina

psihobioloka afektivna reakcija koja postaje patoloka ako se javlja u neadekvatnim situacijama ili ako traje predugo.

Najei sadraj je fantazirani ili realni gubitak objekta.

Postoje dva uroena afekta neugode: primarna anksioznost i njeni derivati u vidu planje, straha, panike, uasa te primarni depresivni afekt sa svojim derivatima: krivnjom, bespomonosti, stidom, alosti, tugom.

Derivati primarnog depresivnog afekta su reakcije na fantaziranu ili realnu neugodu koja se pojavila ili subjekt zna da e se dogoditi za razliku od anksioznosti koja se javlja kad subjekt predosjea da bi se neto neugodno moglo dogoditi. Razlika je i u stupnju sigurnosti, u depresivnom afektu subjekt se doivljava bespomonim, bez nade, a u anksioznom on se boji da bi mogao postati bespomoan i bez nade. Afekt sadri dvije komponente: osjeajnu i idejnu (sadraj). Ta dva aspekta su nerazdvojni iako sadraj osjeaja moe biti nesvjestan. Idejni aspekt govori zbog ega se subjekt osjea depresivnim.

Neurotska depresija
Razvoj depresivnog afekta. On se javlja u fazi infantilne bespomonosti koju dijete doivljava kao traumatsku. Dijete ne razlikuje privremeno odsustvo majke od tajnog gubitka stoga se depresivni afekt ne razvija dok dijete ne stekne sposobnost distinkcije privremenog od trajnog gubitka. Osjeaj beznaa pretpostavlja i dimenziju vremena. Ono implicira komponentu budunosti te se moe razviti tek kad dijete usvoji vremensku dimenziju. Depresivni afekt izrasta iz pozicije bespomonosti u kome je dijete izgubilo nadu da e se vlastitim snagama ili uz pomo drugih osloboditi. PrimarniPrimarni-depresivni afekt je uroen i nediferenciran dok je sekundarni depresivni afekt ovisan o psihikom razvoju. razvoju. Depresivni afekt praen je redukcijom aktivnosti, povlaenjem i napu naputanjem dok je anksioznost praena motorikom, vikom, plaem. I anksioznost i depresija imaju adaptivnu funkciju. To su snani apeli upueni majci za pomo. Procesom maturacije depresivni osjeaj postaje bolje kontroliran, modeliran. Dijete moe koristiti depresivni afekt u slubi adaptacije u razdoblju izmeu kraja prve godine i poetka edipalne organizacije.

Tolerancija depresivnog osjeaja je mjerilo zrelosti ega. Ona ukljuuje prihvaanje

ogranienja koje nudi realitet. Signal depresivnog afekta je automatizam koji se odvija kroz tri sekvence:

1. faza procjene subjekt spoznaje svoju situaciju i shvaa da su odreeni ciljevi neprihvatljivi. Ta spoznaja anticipira gubitak, razoaranje i neuspjeh ako se ustraje. Ona pretpostavlja adekvatno testiranje realiteta. 2. doivljaj, signal depresivnog afekta. Upozorava da treba stati s aktivnostima i modificirati ciljeve. 3. inhibicija akcije, misli, fantazije i planiranja naroito onih koji su usmjereni na nedostine ciljeve. Ove tri sekvence stavljaju se u pogon tijekom procesa alovanja. U normalnom procesu alovanja inhibitorna funkcija je selektivna i parcijalna. Subjekt suspendira samo one aktivnosti koje su ranije ranije bile usmjerene prema nedostinim ciljevima dok je u depresivnoj bolesti inhibicija generalizirana.

Depresivni afekt prisutan je u normalnom ivotu, moe pratiti sve oblike neurotskih reakcija, a o depresivnoj neurozi govorimo kad je depresivni osjeaj prominentni simptom. Bazini simptomi neurotske depresije su gubitak samopo samopotovanja, tovanja, tuga, poti potitenost, traenje i neprestano upuivanje apela za pomo, ljubav i podr podrku okoline (razlika od depresivne psihoze). Javlja se jo jo gubitak interesa, inicijative, radosti te razliiti somatski poremeaji.

PSIHOSOCIJALNE TEORIJE

Psihodinamske: gubitak voljenog objekta

Socijalne teorije: socijalni stresovi

Bihevioralne

teorije: - depresija kao nauena bespomonost

Biokemijske teorije Kateholaminska teorija manjak (depresija) ili viak (manija) noradrenalina i/ili serotonina na mjestu djelovanja, odnosno smanjena (depresija) ili poviena (manija) osjetljivost njihovih receptora. Permisivna teorija manjak serotonina-predispozicija + manjak noradrenalina=depresija. Noradrenergikokolinergika vie acetilkolina uz manje noradrenalina = depresija, manje acetilkolina uz vie noradrenlina =manija.

Simptomi depresije
Tipini simptomi:
Somatski simptomi

1. 2. 3.

Depresivno raspoloenje Gubitak interesa i zadovoljstva Smanjenje energije i poveano zamaranje

Poremeen san Smanjen apetit Smanjena koncentracija i panja Smanjeno samopotovanje i samopouzdanje Ideje krivnje i bezvrijednosti Sumoran i pesimistian pogled na budunost, potitenost, beznae, besperspektivnost. Ideje o samoozljeivanju ili samoubojstvu Samookrivljavanje i kongruentne sumanute depresivne misli: o grjenosti, osiromaenju, bezvrijednosti, krivnji.

Gubitak interesa u uobiajenim aktivnostima Gubitak normalnih emocionalnih reakcija Rano jutarnje buenje (dva i vie sati ranije nego je uobiajeno) Izraenije depresivno stanje ujutro Izraena psihomotorna agitacija ili retardacija Gubitak apetita Smanjena je energija, oslabljen libido, Gubitak tj. teine 5 i vie % u mjesec dana

Anksioznodepresivni poremeaj

 LIJEENJE ANKSIOZNO DEPRESIVNOG POREMEAJA MOE

BITI VRLO USPJENO

LIJENIKA, KOJI PRVI SUSREE PACIJENTA, NAJBOLJE GA POZNAJE, PRVI POSTAVLJA DIJAGNOZU, I DAKAKO

U LIJEENJU JE NAJVANIJA ULOGA OBITELJSKOG

OBITELJSKI LIJENIK PRVI ZAPOINJE LIJEENJE SVOG

PACIJENTA! TO JE NAJVANIJE.

ZBOG TOGA BI SVAKI LIJENIK OBITELJSKE MEDICINE

TREBAO BEZ PREDRASUDA ZAPOETI LIJEENJE ANKSIOZNO DEPRESIVNOG POREMEAJA.

LIJEENJE
Psihoterapija: Psihoanalitika terapija
FARMAKOTERAPIJA Uvoenjem antidepresiva povoljan uinak se postie u 70-80% pacijenata

Kognitivno-bihevioralna
terapija

Odvagnuti rizik i dobrobit primijenjenog antidepresiva imajui u vidu komorbiditet depresije i drugih somatskih bolesti (nuspojave) Antidepresiv treba primijeniti dovoljno dugo i u optimalnoj dozi

Neurolingvistiko
programiranje

Hipnoza

Selektivni inhibitori ponovne

pohrane serotonina (SIPPS-i) su lijek izbora za uklanjanje i tjelesnih i psihikih simptoma anksioznosti

Cilj lijeenja
1. Ublaiti ili otkloniti 2. 3.

znakove bolesti Uspostaviti radno, obiteljsko i socijalno funkcioniranje Sprijeiti relaps ili recidiv bolesti

PSIHOANALIZA I PSIHOANALITIKI ORIJENTIRANE PSIHOTERAPIJSKE TEHNIKE

Psihoterapijska i psihodinamska

terapija razgovorom Tehnika slobodnih asocijacija Analiza snova i nesvjesnih

mehanizama

psihijatrija se bavi procesima kod kojih se osobe koje se ele osloboditi simptoma ili trae naine za osobni razvoj uz pomo psihoterapeuta ili psihoanalitiara razumijevaju svoje ponaanje u zdravlju i bolesti, sa stajalita motivacije, naglaavajui psiholoka znaenja i bioloke instinkte kao pokretae promjena.

KOGNITIVNO-BIHEVIORALNA TERAPIJA
Kognitivno restrukturiranje 1. Identifikacija kognitivnih distorzija Njihovo povezivanje s tjelesnim simptomima Pretresanje tjelesnih simpt. Razvoj alternativnih objanjenja

Tehnike kontrole Anksioznosti 1.

Izlaganje 1. Postupno izlaganje tjelesnim senzacijama (hiperventilacija) Izlaganje ustranim i izbjegavanim situacijama

Psihoedukacija 1. Diskusija o prirodi anksioznosti Povezivanje anksioznosti i

tjelesnih

Vjebe kontrole disanja

2.

2.

2.

Vjebe miine 2. relaksacije

simptoma 3. 4. Objanjavanje lijeenja Praenje simptoma pomou dnevnika 3. 4.

FARMAKOTERAPIJA
Akutna faza 6 8 tjedana ~ smiriti simptome Kontinuirano lijeenje 4 6 mjeseci ~ odrati poboljanje Profilaktika faza 3 5 godina ~ prevencija relapsa bolesti
Kod izbora antidepresiva treba misliti na:

Teinu klinike slike i

depresivne epizode

Pridruene tjelesne bolesti i

dob pacijenta AD

Farmakokinetske karakteristike

Antidepresivi
Antidepresivi se dijele na Inhibitore monoaminooksidaze TAD neselektivni inhibitori biogenih amina Inhibitori ponovne pohrane noradrenalina Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin,sertralin,citalo pram)
SSRI: Djelotvorni, dobro podnoljivi, sigurni Mogu se davati sranim bolesnicima Ne uzrokuju opstipacije i smetnje mokrenja Na poveavaju oni tlak Nemaju antikolinergine uinke

Zato se smatraju lijekom 1. izbora u lijeenju

Idealan antidepresiv je:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Selektivan Uinkovit Bez ozbiljnih nuspojava Brzog djelovanja Male intrizine toksinosti Jednostavnog doziranja Bez interakcija s drugim lijekovima

Nova generacija antidepresiva ima prednost pred starijim zbog selektivnog djelovanja i bolje podnoljivosti

STRUKTURNE I FUNKCIJSKE PROMJENE MOZGA U DEPRESIJI

Smanjeni volumen lijevog hipokampusa, koji inhibira

desni i zajedno s prefrontalnim korteksom inhibira amigdala i HHA os. Povean protok krvi i pojaan metabolizam u amigdalama uz smanjenje aktivnosti prefrontalnog korteksa - hiperaktivnost subkortikalnih i hipoaktivnost kortikalnih struktura. Poslije terapije antidepresivima prefronatlni korteks postaje aktivniji, a pobuenost subkortikalnih struktura se smanjuje.

U ordinaciji obiteljskog lijenika

Lijenik obiteljske medicine moe zapoeti terapiju sa SSRI i kombinirati ga sa psihoterapijom ili i nekim drugim psihofarmakom ovisno o pridruenim klinikim simptomima depresije.

potujte pravilo

adekvatnog terapijskog pokuaja (tj.davati ga dovoljno dugo-najmanje 4, a optimalno 6-8 tjedana i u odgovarajuoj terapijskoj dozi)

PRISTUP PACIJENTU S ANKSIOZNO-DEPRESIVNIM POREMEAJEM

Pregled bolesnika
Dijagnoza

Psihoedukacija

Procjena stupnja hitnosti Poetak farmakoloke terapije

Niske doze SIPPS-a (ako nije hitno) + Anksiolitici

Procjena terapijskog odgovora

Prema potrebi dizati dozu jedanput tjedno Sedacija sniziti dozu anksiolitika

Reevaluacija terapijskog odgovora

Povoljan odgovor nastaviti lijeenje do 12 mj. Nepovoljan odgovor drugi SIPPS

U LIJEENJU ANKSIOZNO DEPRESIVNOG POREMEAJA NAJVANIJA JE ULOGA OBITELJSKOG LIJENIKA.

PACIJENT SE UPUUJE PSIHIJATRU:

DANAS JE TO MOGUE JER POZNAJEMO SIGURNE I UINKOVITE ANTIDEPRESIVE KOJE TREBA PRIMIJENITI ODMAH KOD DIJAGNOSTICIRANJA

AKO SE POSTAVI DIJAGNOZA TEKE EPIZODE POREMEAJA SA SUICIDALNOU AKO SE POSTAVI DIJAGNOZA DEPRESIJE SA PSIHOTINIM SIMPTOMIMA AKO JE PACIJENT REZISTENTAN NA PRIMJENJENU TERAPIJU NAKON PROCJENE TERAPIJSKOG ODGOVORA EVENTUALNO AKO SU SE RAZVILE TEE NUSPOJAVE

Vano je znati 1. Terapijski se odgovor procjenjuje za 4 do 8 tjedana od uvoenja antidepresiva: Ako je zadovoljavajui: terapija se nastavlja do 12 mjeseci Ako je djelomini: provjerava se dijagnoza, ispita suradljivost pacijenta, prilagodi se doza ili doda i neki drugi lijek 2. Terapijski odgovor se ponovno procjenjuje za 4 do 8 tjedana, ako je pozitivan, terapija se nastavlja 2 do 5 godina, ako se radi o ponovljenoj ili tekoj depresivnoj epizodi.

MODERNI, NOVI ANTIDEPRESIVI UVELIKE UBRZAVAJU I OLAKAVAJU LIJEENJE DEPRESIVNOG POREMEAJA, jer OMOGUUJU OBITELJSKOM LIJENIKU DA IH SA SIGURNOU PRIMJENJUJE I BEZ KONZULTACIJE PSIHIJATRA, IME JE TRETMAN BRI, EFIKASNIJI I UGODNIJI.

U tekstu su koriteni dijelovi prezentacija prof.dr.sc. Filakovi P. i prof. dr.sc. Gregurek R.

www.psihijatrija.com www.suicidi.info www.kockanje.info