PRESENTASI KASUS

Oleh : Nuraini H. S.Ked 201020401011098 Pembimbing: dr. Nirmala Budiman Sp.S

Identitas Pasien
Nama : Tn. M Umur : 35 tahun Gender : Laki-laki Alamat : Japanan, Mojowarno Pekerjaan : Tani Pendidikan : SD Agama : Islam Status : Menikah Suku : Jawa MRS : tgl 28-07-2011 jam 22.00
2

Anamnesis
KU : Kejang dan penurunan kesadaran RPS : Px rujukan dari puskesmas dengan keluhan kejang yang didahului panas sejak 7 hr yang lalu, nyeri kepala dan tdk sadar selama 2 hari. Mual -, muntah -, RPD : HT -, DM - , trauma - , TBC ?? RPK : 3

Pemeriksaan Fisik
K/U : Lemah Vital sign : T : 130/80 mmHg N : 80x/mnt RR : 28x/mnt t : 39oC

Status Interna
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/- Cyanosis -/ Thorax cor : irama jantung regular pulmo : Rh -/- Wh -/ Abdomen : BU + N Ekstrimitas : edema -

Status Neurologi
GCS : 215 : PBI 2 mm R. Cahaya +/+ R. Kornea +/+ : Kaku kuduk + : kesan lateralisasi

N.Cranialis

MS Motorik

R. Fisiologis
R. Patologis

: BPR +2/+2 KPR +2/+2

klonus -

: Babinsky -/- Chaddock -/-

Diagnosis
Klinis : kejang, febris, nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk +. Topis : Meningen Etiologis : susp Meningitis TB DD: Meningioma
7

Planing Diagnosis
DL UL Elektrolit Gula darah Fungsi ginjal & hati Kultur darah Tes untuk syphilis atau HIV LP

Foto thorax AP CT Scan kepala

Planning Terapi
Oksigenasi 2-4 L/menit Infus RL 2 kalf/24 jam Inj Dexametasone 3x1 Fenitoin 2 x 100 mg Paracetamol 3x1 Brainact 2 x 250 mg Neurotam 3 x 3 gr

Pasang NGT dan DK

9

Planning Monitoring
Keadaan Umum GCS Vital sign (TD, N, RR, t)

10

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lab
Hb : 14,2 g/dL Leukosit : 8.700 /cmm Hct : 39 % Eritrosit : 4.640.000 jt/Ul Trombosit: 214.000 /cmm

Foto thorax
Cardiomegali, elongasio aorta, Bronkhitis kronis, TB Tes HIV : +
11

29 Juli 2011

Monitoring (SOAP)
S : Px belum sadar, muntah -, kejang O :TD 120/70 mmHg, N 60x/mnt, RR 24x/mnt, t 36,7oC GCS 215, PBI 2mm, RC +/+, RK +/+ A : Susp. Meningitis hari ke 2 P : RL, Dexamethasone, Ceftriaxone 2x1, fenitoin 07.15 GCS 456

12

30 Juli 2011

Monitoring (SOAP)
S : Px sadar, pusing + O :TD 100/80 mmHg, N 68x/mnt, RR 24x/mnt, t 36,7oC GCS 456, PBI 3mm, RC +/+, RK +/+ A : Susp. Meningitis hr ke 3 P : RL, Dexamethasone, Ceftriaxone, fenitoin 17.00 GCS 3x4, TD 140/90, N 76x/mnt, t: 39,6oC
13

30 Juli 2011

Monitoring (SOAP)
Planning:
Paracetamol 3x1 personde Ceftriaxone 2x2 gr Metronodazole 3x500 mg

14

31 Juli 2011

Monitoring (SOAP)
S : Px tdk sadar, pusing -, kejang -, mual -, muntah O :TD 120/80 mmHg, N 68x/mnt, RR 20x/mnt, t 38,1oC GCS 3x4, PBI 3mm, RC +/+, RK +/+ A : Susp. Meningitis hr ke 4 P : Terapi dilanjutkan
15

1 Agustus 2011

Monitoring (SOAP)
S : Pusing + mbliyur, mual +, muntah O :TD 110/80 mmHg, N 88x/mnt, RR 20x/mnt, t 37,4oC GCS 456, PBI 3mm, RC +/+, RK +/+ A : Susp. Meningitis hr ke 5 P : Terapi dilanjutkan
16

2 Agustus 2011

Monitoring (SOAP)
S : Px tdk sadar, pusing -, kejang -, mual -, muntah O :TD 120/80 mmHg, N 68x/mnt, RR 24x/mnt, t 36,7oC GCS 456, PBI 3mm, RC +/+, RK +/+ A : Susp. Meningitis hr ke 5 P : Terapi dilanjutkan 10.00 GCS 214

17

Resume
Laki-laki 35 tahun datang dengan keluhan kejang yang didahului panas sejak 7 hr yang lalu, nyeri kepala dan tdk sadar selama 2 hari. Mual -, muntah RPD: TB -, trauma Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 215, Kaku kuduk +, motorik: lateralisasi -, R. fisiologis: BPR, TPR, KPR dbN, R.Patologis: babinsky -/ Pada foto thorax : TB-, Bronkhitis kronis + Pemeriksaan Lab Darah: leukositosis Pemeriksaan VCT : HIV + Diagnosis: Meningoencephalitis + HIV
18