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Introduccin Estructura general y morfologa del colon Morfologa externa Peritoneo clico. Fijaciones. Epipln mayor Exploracin y exposicin del colon Descripcin y relaciones topogrcas Colon derecho Colon izquierdo Vascularizacin Vasos del colon derecho Vasos del colon izquierdo Distribucin de las arterias clicas. Arcada paraclica Inervacin 1 1 2 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8
del colon y del recto est casi siempre marcada por un discreto estrechamiento de calibre que, cuando se presenta el intestino extendido, se sita ante el promontorio.
Introduccin
El colon, o intestino grueso, es la porcin de tubo digestivo comprendida entre la vlvula ileocecal y el recto. Aunque su lmite proximal siempre es evidente, su lmite distal es menos fcil de reconocer. La charnela rectosigmoidea o curvatura rectosigmoidea corresponde segn los anatomistas al segmento intestinal situado ante la parte ms baja de la raz vertical medial (raz primitiva) del mesocolon sigmoide, frente a la tercera vrtebra sacra, en la zona donde desaparecen las tenias clicas, donde se divide la arteria rectal superior. Estas referencias no siempre son fciles de localizar en las condiciones quirrgicas, laparoscpicas o abiertas. En la prctica para el cirujano, la unin por continuidad
Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo
derecho y el izquierdo son dos entidades anatmicas distintas, con su vascularizacin arterial y venosa propia, un drenaje linftico independiente y una inervacin separada [1]. Segn Loygue, el colon derecho, y sobre todo el colon ascendente grueso y corto, como una especie de saco distendido por los gases, que aparece bajo la mano cuando se ha incidido el flanco derecho, se opone al colon descendente, una cinta larga y delgada extendida del fondo del hipocondrio izquierdo al estrecho superior, contrada, no ms gruesa que el dedo y que hace falta buscar para descubrirla y seguirla. No obstante, estas diferencias suelen ser muy tenues por las condiciones quirrgicas.
Morfologa externa
El colon se diferencia en principio con facilidad del intestino delgado por su mayor calibre, su apariencia abollonada y su coloracin ms plida y gris azulada. Los abultamientos o haustros estn separados por estrangulamientos, que hacen impronta en la luz en forma de pliegues semilunares. La superficie clica est adems recorrida por unas bandas blanquecinas (tenias), que son la condensacin de la capa muscular externa longitudinal, de alrededor de 1 cm de ancho, que lo segmentan en sentido longitudinal. Existen tres tenias, del ciego al sigmoide, una anterior (en el borde libre) y las otras dos posterolaterales. A nivel del sigmoide, las tenias se reducen a dos, una anterior y otra posterior, para desaparecer un poco por debajo de la unin colorrectal [2]. Estas tenias clicas suelen ser, para el cirujano, la zona de eleccin de una colotoma: la pared gruesa y fibrosa a su nivel es ms fcil de sujetar y es ms resistente. Cuando se incide el colon en una de las tenias, se debe hacer en su punto medio para evitar una retraccin asimtrica de la pared. Al nivel de los haustros, la pared clica es ms delgada y la capa muscular se encuentra reducida tan slo a la parte circular.
Figura 1.
izquierdo (asa sigmoide) va de los vasos ilacos izquierdos a la cara anterior de la tercera vrtebra sacra, tras describir un bucle de concavidad inferior. Para el cirujano, es til distinguir sobre todo el colon derecho, cuya vascularizacin depende de la arteria mesentrica superior, y el colon izquierdo, que depende de la arteria mesentrica inferior. La unin entre el colon derecho y el izquierdo se sita frente a la arteria clica media, cuando existe. Este punto corresponde en la prctica a la unin de los tercios medio e izquierdo del transverso, es decir, en situacin quirrgica, al punto de cruce con el reborde costal izquierdo. El colon
Figura 2. A. Morfologa general del colon, con el segmento transverso y el epipln levantados. 1. Ciego; 2. colon ascendente; 3. ngulo derecho o heptico; 4. colon transverso; 5. ngulo izquierdo o esplnico; 6. colon descendente; 7. colon ilaco. B, C. Aspecto radiolgico. El vrtice de un asa sigmoide larga, durante la replecin, puede situarse en la fosa ilaca derecha.
Figura 3. derechos.
Adems del epipln mayor, unos fragmentos adiposos, los apndices epiploicos, se insertan en las porciones derechas y sobre todo izquierdas del colon, a ambos lados de las tenias. Pueden ser especialmente voluminosas y molestas en los pacientes obesos. Cuando deben resecarse, hay que seccionarlas tras haberlas ligado con hilo fino, a poca distancia de la pared, porque puede incluirse un divertculo mucoso.
Figura 5. Tras la rotacin y jacin de las dos fascias de Toldt, el alargamiento del colon prosigue a la izquierda.
Las zonas de unin derecha e izquierda definen los segmentos fijos del colon que se oponen para el cirujano a los segmentos libres o mviles, exteriorizables con facilidad en principio y sin despegamiento previo (Fig. 6).
Figura 8. intestinal. Figura 6. Las zonas jas (colon unido) (3) se oponen a las zonas mviles (colon otante) (1). Las zonas charnela (ngulos clicos y colon ilaco) (2) las separan.
modo una V invertida que limita hacia arriba la fosa sigmoide (Fig. 8). Es tanto ms larga cuanto mayor longitud tiene el asa sigmoide y presenta una morfologa variable en funcin de la infiltracin adiposa: puede ser translcida y larga, en cuyo caso el sigmoide es fcilmente manipulable, o corta y gruesa, de forma que casi fija el colon en la fosa ilaca.
Epipln mayor
A nivel del transverso, el colon proporciona la insercin del epipln mayor (epipln mayor). ste tiene la forma de un delantal fijado al estmago y extendido en la cavidad abdominal por delante de las asas del intestino delgado. Pasa por delante del colon transverso y se fija lateralmente al diafragma por unos repliegues infiltrados de grasa (ligamentos frenoclicos). Su aspecto vara con la edad y la obesidad. Est formado por un repliegue del peritoneo del mesogastrio posterior que se desprende de la curvatura mayor gstrica, desciende por delante del colon y despus asciende para adherirse a la cara superior del mesocolon transverso antes de unirse al peritoneo parietal posterior, de forma que limita la trascavidad de los epiplones. Entre la curvatura mayor gstrica y el colon, fusionado con la hoja superior del mesocolon transverso, se denomina ligamento gastroclico, que puede separarse (despegamiento coloepiploico) sin afectar a la vascularizacin clica. Se puede encontrar un plano avascular (Fig. 9) entre las hojas epiploica y mesoclica, con ms o menos facilidad, en funcin de la adiposidad del meso: el cirujano puede ayudarse de la diferencia entre la estructura fina del meso y el carcter granuloso del epipln. En la prctica, este despegamiento coloepiploico casi nunca es del todo avascular y es ms sencillo en la parte izquierda que en la derecha de la lnea media, debido sin duda al repliegue que forman las venas originadas en el tronco gastroclico.
Figura 7. La raz del mesocolon transverso cruza de derecha a izquierda y en sentido inferosuperior el duodenopncreas y despus rodea el borde inferior del cuerpo y de la cola del pncreas. Por debajo, la raz del mesenterio es oblicua en sentido inferior derecho. La raz del meso sigmoide dibuja una V invertida por encima de los vasos ilacos izquierdos.
es necesaria, cuando existe, y no tiene consecuencias. La liberacin del colon transverso es la clave de todas las movilizaciones amplias del colon. El mesocolon plvico tambin est libre. El lmite inferior de la fascia de Toldt izquierda, oblicua en sentido inferolateral, constituye la raz secundaria del meso sigmoide, la raz primitiva, vertical, que fija en corto la porcin terminal del sigmoide y la unin rectosigmoidea. Su lnea de insercin describe de ese
Figura 9. Despegamiento coloepiploico: el plano avascular (echa roja) permite acceder a la trascavidad de los epiplones.
ciruga abierta, slo podrn explorarse tras el despegamiento coloparietal. La va laparoscpica no permite palpar una posible lesin: la asociacin de una endoscopia intraoperatoria puede ser de utilidad. Con independencia de la va de acceso, la regin ms difcil de explorar de forma fiable es la del ngulo izquierdo. La exposicin quirrgica del colon es ms o menos fcil segn la morfologa del paciente: puede ser laboriosa en los obesos, que tienen mesos cortos, gruesos y frgiles y un epipln lipomatoso. Se realiza tras haber levantado el delantal epiploico, y al exteriorizarlo sobre la base del trax, separando la masa de las asas del intestino delgado, que basculan a la derecha o a la izquierda sobre la charnela mesentrica. En lugar de eviscerar el intestino delgado, es mejor intentar rechazarlo hacia el hipocondrio o la fosa ilaca, segn el tiempo quirrgico. El acceso al colon derecho o izquierdo puede realizarse por una va de acceso relativamente corta: medial o transversal. De este modo se pueden realizar las exresis derechas por una va transversal horizontal transrectal inmediatamente por encima del ombligo o por una va corta medial supra e infraumbilical. El acceso y la movilizacin del ngulo derecho pueden realizarse a partir de una incisin infraumbilical. En la parte izquierda la situacin es casi la misma: aunque la va de acceso ms utilizada es la medial infraumbilical ms o menos prolongada por encima del ombligo, puede exponerse y movilizarse el ngulo izquierdo por una va slo infraumbilical. Esta va, en ocasiones transversa en los pacientes delgados, puede ser una incisin de tipo Pfannenstiel en algunos casos. De forma general, una intervencin limitada a un segmento clico mvil podr realizarse por una va localizada y/o relativamente corta, mientras que una operacin que afecte a un segmento fijo requiere un acceso amplio, a menos que la primera fase quirrgica no pueda producir su movilizacin completa.
Figura 10. Colon derecho. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de los ejes vasculares, ramas del sistema mesentrico superior.
tenias cecales. La morfologa del ciego es variable. Los anatomistas distinguen cuatro tipos, que no tienen inters prctico. La pared anterior del ciego en posicin normal, ilaca derecha, se relaciona con los msculos largos del abdomen, en la mayor parte de los casos a travs del epipln mayor y a veces de las asas del intestino delgado. Mediante la fascia de fijacin posterior, el ciego se relaciona con el msculo iliopsoas, el urter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior: nervio femoral, nervio genitofemoral y nervio cutneo femoral lateral. La unin del intestino delgado en su cara medial se establece a nivel de la vlvula ileocecal (orificio ileal). Este orificio, terminolateral, dispone de una vlvula que el cirujano puede palpar en forma de un engrosamiento circunferencial de alrededor de 0,5 cm. El grado de la fijacin cecal es variable: entre dos repliegues parietoclicos puede existir una fosita (receso) retrocecal, a veces ocupada por el apndice. El ciego puede estar del todo libre, mvil y expuesto al riesgo de vlvulo, sobre todo si la ausencia de fijacin tambin afecta al colon ascendente. La situacin del ciego es muy variable: en situacin alta, se relaciona con la parte superior de la fosa ilaca derecha e incluso a veces con la regin infraheptica. En situacin baja, se sita bajo los vasos ilacos derechos, en la pelvis. En algunos casos, puede bascularse hacia la fosa ilaca izquierda. En la prctica, estas anomalas del desarrollo o de la fijacin explican la dificultad diagnstica de algunas enfermedades cecoapendiculares y pueden justificar una exploracin inicial por acceso laparoscpico.
(Fig. 10)
vasos genitales. Para el cirujano, las relaciones esenciales del ngulo derecho son posteriores. Est fijado por delante del bloque duodenopancretico y, a travs de la fascia, se relaciona con la mitad inferior de la segunda porcin del duodeno y con la parte derecha de la cabeza del pncreas. El colon, en contacto con la cara inferior del hgado, se acoda en ngulo agudo, en sentido anteroinferior. La fijacin de este ngulo clico est asegurada por la insercin posterior y los repliegues peritoneales que forman el ligamento frenoclico derecho. Estos repliegues peritoneales son ms o menos marcados y en la mayora de las ocasiones estn infiltrados por grasa y recorridos por pequeos vasos. Pueden continuarse en sentido superomedial hacia la cara inferior del hgado, la vescula y el duodeno (ligamento csticoduodeno-clico).
Colon transverso
Sus dos tercios iniciales forman parte del colon derecho. El colon transverso es muy variable en longitud y topografa, de una persona a otra e incluso en la misma persona segn su posicin. Describe una curva de concavidad superior ms o menos larga, y va del hipocondrio derecho al hipocondrio izquierdo, siguiendo la curvatura mayor del estmago, con el ngulo izquierdo siempre ms alto y profundo que el derecho. El colon transverso es muy mvil y sus nicos dos puntos fijos son los ngulos clicos, fijados ambos en el vrtice de las fascias de insercin. En la parte derecha se relaciona, por delante con la vescula biliar y el hgado, y despus con la pared anterior del abdomen a travs del epipln mayor. Por detrs, se relaciona con la rodilla inferior del duodeno, la tercera porcin de ste y el pncreas, del que se aleja debido al rpido alargamiento del mesocolon libre. A continuacin se relaciona por detrs con el ngulo duodenoyeyunal y despus, mediante sus dos tercios izquierdos, con la masa de las asas yeyunales. Por su parte superior, el colon transverso izquierdo se relaciona con la curvatura mayor del estmago y despus con el polo inferior del bazo, del que se separa por el repliegue peritoneal del ligamento frenoclico (ligamento suspensorio del bazo). Unas expansiones epiploicas suelen unir (en especial en las personas obesas) esta condensacin celuloadiposa (el cuerno izquierdo del epipln mayor) con la parte inicial del colon descendente y sobre todo con el bazo. Estas ltimas, que pueden ser la causa de descapsulaciones hemorrgicas, deben buscarse y seccionarse antes de cualquier maniobra. De este modo, el colon transverso izquierdo y el ngulo clico izquierdo suelen estar cubiertos y son difciles de ver.
Figura 11. Colon izquierdo. Los ganglios linfticos se disponen a lo largo de la arteria mesentrica inferior y de sus ramas.
Colon izquierdo
ngulo izquierdo
(Fig. 11)
Figura 12. El ngulo izquierdo, situado en un plano profundo en el hipocondrio, est oculto por la porcin izquierda del colon transverso recubierto de epipln. Est separado del bazo por el ligamento frenicoclico (ligamento suspensorio del bazo).
El ngulo izquierdo adopta una posicin alta (Fig. 12), a nivel de la octava costilla. La curvatura intestinal, muy aguda, se dispone en un plano sagital: la parte inicial del colon descendente est por detrs del final del transverso. Al igual que el tercio izquierdo del transverso, el ngulo izquierdo se sita en profundidad en el hipocondrio izquierdo: la curvatura mayor del estmago est en una posicin anterior. Por arriba, se relaciona con el bazo a travs del ligamento frenoclico izquierdo, ms o menos grueso segn la morfologa. Por detrs, la cola del pncreas puede estar muy prxima, por encima del rin izquierdo, separada tan slo por la fascia de insercin. En la prctica, y sobre todo en las personas delgadas, la convexidad de la rama posterior (descendente) del ngulo est en contacto con el borde inferior del pncreas.
(plexo lumbar, crural) y genitourinarias (urter y vasos genitales). Por delante y por detrs, el colon contacta con las asas del intestino delgado. En la parte lateral se relaciona directamente con los msculos largos de la pared.
Colon sigmoide
El colon sigmoide, o colon plvico, forma un asa de longitud, morfologa, situacin y, por tanto, relaciones muy variables. Casi siempre est cubierto de apndices epiploicos. Suele ser mvil y su longitud es de unos 40 cm en el adulto, aunque puede ser corto y casi fijo (con independencia de fenmenos patolgicos), apoyado sobre la pared posterolateral izquierda de la pelvis. Su porcin inicial siempre est fijada en corto a nivel del promontorio, por delante de los vasos ilacos izquierdos, prxima al urter (que se sita posterior), a los vasos genitales y al sistema simptico plvico. El asa sigmoide suele describir a continuacin un gran bucle en la pelvis, descendiendo ms o menos hacia abajo en el fondo de saco de Douglas, en el varn entre el recto y la vescula (sobre la que se recuesta ms o menos) o entre el recto y los rganos genitales en la mujer. De esta forma alcanza la pared lateral derecha de la pelvis. En ocasiones puede tener un trayecto abdominoplvico y llegar hasta la fosa ilaca derecha. Siempre est en relacin directa con las asas intestinales.
Los vasos linfticos clicos siguen los pedculos arteriovenosos. Los ganglios linfticos se distribuyen en cinco grupos: grupo epiclico, en contacto con la pared intestinal; grupo paraclico, en contacto con el arco de Riolano; grupo intermedio, a lo largo de los pedculos; grupo principal, en el origen de las ramas clicas sobre la arteria mesentrica; grupo central, periaortocava, en la cara posterior de la cabeza del pncreas (confluente retroportal). El vaciamiento linftico, cuando es necesario, implica siempre el sacrificio de los pedculos vasculares correspondientes [8] . El grupo central no es accesible a la exresis.
Vascularizacin
Vasos del colon derecho
Las arterias provienen de la arteria mesentrica superior. Se distinguen: la arteria clica ascendente, rama de la arteria ileoclica, que vasculariza la porcin inicial del colon ascendente, el apndice y el ciego a travs de sus ramas apendiculares, cecales anteriores y posteriores; la arteria clica derecha, o arteria del ngulo derecho, que asciende hacia el ngulo derecho a la parte alta de la fascia de fijacin; una arteria intermedia (inconstante) que puede ir de la mesentrica superior hacia la parte media del colon ascendente. Slo est presente en el 10% de los casos [4]. la arteria clica ascendente y la arteria clica media pueden originarse de un corto tronco comn en el 40% de los casos, segn Nelson [5]; la arteria clica media, que nace en un punto alto, directamente de la mesentrica superior en el borde inferior del pncreas. Es corta y se dirige por el mesocolon transverso hacia la unin de los tercios medio e izquierdo del colon transverso: esta arteria presenta una gran variabilidad de calibre, trayecto y modo de divisin. Se ha descrito un origen a partir de la arteria esplnica [6]. Es inconstante, aparece en alrededor del 80% de los casos pero, de forma paradjica, puede ser la predominante en situaciones excepcionales [7]. Las venas clicas derechas siguen los ejes arteriales, cruzndolos por delante para desembocar en el borde derecho de la vena mesentrica superior. La vena clica derecha puede unirse a la vena gastroepiploica derecha y a la vena pancreaticoduodenal superior y anterior para formar el tronco venoso gastroclico (tronco de Henle). Para el cirujano, este tronco venoso relativamente corto discurre en una condensacin celuloadiposa en la parte alta de la fascia de fijacin clica, hacia el borde derecho del mesenterio, hasta la raz del mesocolon transverso: puede ser difcil de identificar y controlar durante la ligadura inicial de los vasos clicos derechos en la colectomas regladas para tratar un cncer.
Tcnicas quirrgicas Aparato digestivo
veces desdoblada, sobre todo a nivel del ngulo derecho o del transverso. Esta arcada vascular paraclica, o arco de Riolano (arteria marginal de Drummond para los anatomistas anglosajones) relaciona los territorios mesentricos superior e inferior y permite un aporte arterial suficiente en todo el marco clico en caso de interrupcin de uno de sus pilares. Esta arcada no suele ser visible en una arteriografa: slo aparece en caso de anomala circulatoria [10] . De este modo, el punto crtico a nivel del ngulo izquierdo (punto de Griffith) tiene una significacin discutida [11]. El arco de Riolano estara ausente en el 5% de los casos a nivel del colon derecho, y la anastomosis colon derecho/colon izquierdo sera constante [5]. A partir de la arcada nacen los vasos derechos que llegan al borde medial del colon. La vascularizacin parietal clica tiene ejes esencialmente transversos: las colotomas tranversales son menos hemorrgicas que las incisiones longitudinales.
seccin del tronco ileocecoapendicular, los 10 ltimos centmetros del leon estn correctamente vascularizados a partir de la rama recurrente ileal que se anastomosa con la arcada marginal clica. Este tipo de plastia tambin es isoperistltica.
Inervacin
La inervacin neurovegetativa del colon proviene de un complejo plexo preartico, formado a partir de la cadena prevertebral abdominal, que recibe fibras parasimpticas del nervio vago derecho a travs de los ganglios celacos y de las fibras simpticas (ortosimpticas) del tronco laterovertebral (nervios esplcnicos menores). Los ganglios forman dos plexos: el plexo mesentrico craneal (superior), destinado a la inervacin del colon derecho, se dispone alrededor del origen de la arteria mesentrica superior. Sus fibras siguen los ejes arteriales. Los ganglios del plexo mesentrico inferior, destinado al colon izquierdo, se agrupan alrededor del origen de la arteria mesentrica inferior. Entre ambos plexos se sita una profusa red anastomtica: el plexo intermesentrico. La identificacin de estos elementos nerviosos y de su sistematizacin carece de utilidad prctica para el cirujano.
Consecuencias prcticas
Durante la ligadura de la arteria mesentrica inferior, el cirujano deber tener cuidado de respetar los ramos nerviosos que estn prximos a su origen: los ramos preganglionares simpticos forman el plexo hipogstrico superior por delante de la aorta abdominal, entre el origen de la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin artica. Aunque el plexo se dispone lateral y posterior al plano de la fascia, sus elementos permanecen prximos al plano de diseccin oncolgica. Por tanto, se aconseja tratar con cuidado los tejidos celuloganglionares que rodean el primer centmetro de la arteria [12]. La abertura del plano de fijacin posterior (que prolonga hacia arriba el plano de la fascia del recto) permite a continuacin el despegamiento atraumtico del meso sigmoide. Salvo que haya una intervencin previa o una arteriopata asociada, la ligadura en su origen de los pedculos arteriales derechos o izquierdos en caso de exresis oncolgica reglada no compromete la vascularizacin del colon restante. La movilizacin completa del colon izquierdo y del transverso, pediculizados tras la reseccin rectal sobre los vasos clicos derechos, permite as las anastomosis del colon con bastante longitud para asociar la realizacin de un corto reservorio clico. En caso de antecedentes vasculares, ms que la radiografa con contraste preoperatoria, es la observacin del colon tras un pinzamiento prolongado de los vasos lo que permitir juzgar la repercusin de la intervencin planificada, y adaptar en ocasiones la estrategia quirrgica. El problema de una vascularizacin clica suficiente tras las ligaduras vasculares mltiples se presenta sobre todo para el cirujano digestivo a la hora de realizar plastias de sustitucin tras una esofagectoma. En la prctica, si no existe un arteriopata, la irrigacin arterial por el arco de Riolano siempre es suficiente para permitir liberar un segmento clico largo susceptible, por ejemplo, de ascender al cuello: en la actualidad lo ms frecuente es que la plastia empleada (Belsey) se pediculice sobre la arteria clica izquierda, que se libera hasta el borde izquierdo de la cuarta porcin del duodeno, tras el despegamiento coloparietal completo. La seccin de la raz del mesocolon transverso y el recorte clico a nivel del ngulo derecho permiten as la interposicin isoperistltica del colon. Este tipo de plastia sera posible en el 80% de los casos [13]. Si no se puede realizar, el ileocolon derecho puede pediculizarse sobre la arteria clica derecha (arteria del ngulo derecho) [14]. Tras la
Puntos importantes
Para el cirujano, el colon consta de dos partes: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentrica superior y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentrica inferior. El lmite entre ambas partes se sita en la unin del tercio medio con el tercio izquierdo del colon transverso. Los segmentos laterales (verticales) del colon (colon ascendente y descendente) estn jos por detrs mediante las inserciones de las fascias de Toldt. Los segmentos medios (transverso y sigmoide) son mviles, con un mesocolon libre y otante. El colon enmarca la cavidad abdominoplvica y se relaciona de forma directa o indirecta con casi todas las vsceras. Los ngulos son unos segmentos quirrgicos sensibles, debido a su jacin y proximidad al bloque duodenopancretico en la derecha y al bazo en la izquierda. En ausencia de arteriopata, el arco de Riolano (arteria marginal de Drummond) constituye una va de irrigacin que siempre es suciente. La ligadura en el origen de la arteria mesentrica inferior expone al riesgo de lesin del plexo simptico hipogstrico superior.
Bibliografa
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D. Gallot, Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Anatomie chirurgicale du clon. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-535, 2006.