CROSS COUNTRY ENDURANCE di SAN FILIPPO

San Michele al Tagliamento (VE) via San Filippo 27 Aprile 2013-04-06

OVERCROSS RACING TEAM asd

Via Parini, 17 loc San Nicol 33044 MANZANO (UDINE)

Classe SQUADRA

Classe MARATHON

NR. ASSEGNATO

PRIMO PILOTA
Nome Via/piazza Citt Indirizzo e-mail Moto club Marca moto Tel/ cellulare Codice moto club Cilindrata Tipo di licenza 2 tempi Numero licenza 4 tempi cap cognome nr. Civico

SECONDO PILOTA (solo per i piloti classe SQUADRA)

Nome Moto club Marca moto cognome Codice moto club Cilindrata Tipo di licenza 2 tempi Numero licenza 4 tempi

La richiesta di iscrizione va spedita allindirizzo info@overcrossracing.com entro il 26.04.203 oppure via fax al 0431 59798 pagamento tramite bonifico bancario intestato a: OVERCRCOSS RACING TEAM asd codice iban: IT47L0548464090034570420574 o direttamente alla segreteria gara durante le OP. QUOTE DI PARTECIPAZIONE: 30,00 per singolo pilota tessera copertura giornaliera WILD CARD 15,00 Indicare entrambi i nomi dei piloti nella causale del versamento - in caso di mancata partecipazione la tassa di iscrizione non verr restituita - ogni variazione dei dati dichiarati dovr essere tempestivamente comunicata agli organizzatori - stampare il modulo e conservarlo. Da esibire per laccesso al paddock Per informazioni, rivolgersi al 347 2977599 oppure 348 5960243 o scrivere a team.manager@overcrossracing.com
Con la sottoscrizione del presente modulo, dichiaro di accettare il Regolamento di Gara e le indicazioni degli Organizzatori. Inoltre dichiaro di sollevare lOrganizzazione da qualsiasi responsabilit civile e penale per eventuali danni causati a terzi e/o cose derivanti da condotta non adeguata. Allo stesso modo, dichiaro di essere a conoscenza che eventuali danneggiamenti al motociclo e allattrezzatura, cos come eventuali traumi di qualsiasi natura derivanti dalla partecipazione allevento ricadono sotto la mia personale responsabilit, ed escludono quindi qualsiasi rivalsa nei confronti dellOrganizzazione o chi per essa. In caso di minori, le suddette responsabilit sono a carico dei genitori o di chi ne esercita la tutela. Acconsento il trattamento dei dati forniti in base al D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) CON LA FIRMA I PILOTI CONFERMANO LA VERIDICITA DEI DATI COMUNICATI E SOLLEVANDO LORGANIZZAZIONE DALLA RESPONSABILITA IN CASO DI DATI FALSI

Data e luogo ______________________________________

firma 1 pilota__________________________________________________

Data e luogo ______________________________________

firma 2 pilota__________________________________________________

I piloti minorenni devono allegare alla presente il modulo compilato e firmato della autorizzazione del genitore o chi ne esercita la tutela