SHOCK SEPTICO I. CODIGO CIE 10: A41.9 II. DEFINICIONES SRIS Dos o ms de las siguientes condiciones: T >38.0C <36.

.0C; F.C. >90 Lat/min; F.R. >20 resp/min PaCO2 de <32 mm Hg necesidad de ventilacin mecnica; y Leucocitos >12,000 cel/mL, <4000 cel/mL, >10 % de abastonados Estadios de la Sepsis Sepsis SRIS en respuesta a una infeccin documentada (Cultivo o tincin de GRAM de sangre, esputo, orina, o fluidos corporales estriles normalmente positivos para microorganismos patognicos; o fuerte sospecha de infeccin al examen fsico. Sepsis Sepsis y al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusin o Grave disfuncin orgnica: reas de piel marmorea; llene capilar 3 s; diuresis <0.5 mL/kg por al menos 1 h o terapia de reemplazo renal ; lactato >4 mmol/L; cambio abrupto en el estado mental o hallazgos anormales en el EEG ; plaquetas <100,000 cel/mL o coagulacin intravascular diseminada; Injuria Pulmonar Aguda/SDRA; y disfuncin cardiaca (ecocardiografa) Shock Sepsis Severa y una de las siguientes condiciones: Presin arterial media Sptico <60 mm Hg (<80 mm Hg si tiene antecedentes de HTA) despus de 20 a 30 mL/kg de coloides o 40 a 60 mL/kg de cristaloides , o Presin capilar pulmonar entre 12 y 20 mm Hg Shock Necesidad de Dopamina >15 mcg/kg/min, o Norepinefrina o Epinefrina a Sptico >0.25 mcg/kg/min para mantener la PAM a >60 mm Hg (80 mm Hg si Refractario tiene antecedentes de HTA)

III. ETIOLOGIA La sepsis y el shock sptico puede ser causada por cualquier microorganismo patgeno: gram positivo, gram negativo, anaerobio, micobacteria, virus, hongo, etc. La proporcin de sepsis por bacterias gram positivas ha aumentado en las ltimas dcadas debido al mayor desarrollo tecnolgico y un incremento en el uso de procedimientos invasivos.

IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS (Conferencia de Consenso 2001) Infeccin, sospechada o documentada, y algunos de los siguientes:

Parmetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin del estado mental, aparicin de edemas o balance hdrico positivo, hiperglicemia

Parmetros infamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda, elevacin de la protena C activada. Parmetros hemodinmicos: hipotensin arterial, desaturacin venosa mixta de oxgeno, ndice cardiaco elevado. Disfuncin orgnica: hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina srica, prolongacin de tiempos de coagulacin

V. EXAMENES AUXILIARES El uso de cultivos de diferentes lugares como orina, liquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias y otros fluidos, previo a la administracin de antibiticos para identificar el agente causal de la sepsis. Se recomienda realizar al menos 2 o ms cultivos en sangre obtenido uno de ellos a travs de un dispositivos de acceso vascular y otro perifricamente. Si el cultivo obtenido del acceso vascular es positivo mas tempranamente que el cultivo perifrico, puede ser que el origen de la infeccin sea el dispositivo de acceso vascular (Grado D). VI. MANEJO DE LA SEPSIS 1. RESUCITACIN INICIAL Implementar las medidas de resucitacin en las primeras 6 horas de atencin en pacientes con sepsis severa, shock sptico y/o lactato srico >4mmol (36mg/dl): Dosar lactato srico. Obtener hemocultivos antes de la administracin de antibiticos. Inicio de antibioticoterapia durante las 3 primeras horas de atencin en emergencia o en la primera hora de admisin en UCI. Tratar hipotensin y/o lactato elevado con: o Fluidos: 20ml/kg de cristaloides 0.2 0.3 ml/kg de coloide. o Administrar vasopresores, ante la hipotensin que no responde a fluidos, para mantener una PAM 65mmHg.

Ante la persistencia de hipotensin (shock y/o lactato elevado), mantener una adecuada presin venosa central y saturacin venosa de oxgeno central. o PVC > 8mmHg (12 -15 mmHg pacientes en VM). o Saturacin de oxgeno venosa central (ScvO2) >70% saturacin de oxgeno mixta (SvO2) >65 mmHg.

2. TERAPIA CON FLUIDOS El uso de coloides o cristaloides en sepsis no muestra diferencias en cuanto al pronstico. Aunque la distribucin del volumen es mucho mayor con cristaloides que con los coloides, la resucitacin con cristaloides requiere ms lquido provoca ms edema. (Grado 1A). Los retos de fluidos en paciente debe ser inicialmente 20-30ml/kg de cristaloides o 0.2-0.3 ml/Kg de coloides pasados en 30 minutos y repetir segn respuesta (incremento de la presin arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga del volumen intravascular (Grado E). o En la resucitacin inicial con fluidos puede realizarse con cristaloides coloides no existen estudios que demuestren la eficacia de uno u otro. (Grado 1B). o o o La resucitacin inicial con fluidos debe ser hasta alcanzar una PVC de 8mmHg (12mmHg si el paciente se encuentra ventilado). (Grado 1C) La resucitacin con fluidos debe ser hasta que mejore la hemodinamia del paciente. (Grado 1D) Se recomienda que la resucitacin inicial en pacientes con sospecha de hipovolemia debe empezar al menos con 1000cc de cristaloides 300-500 de coloides en 30 min. Volmenes mayores pueden ser requeridos en pacientes con hipotensin inducida por sepsis (Grado 1D). o Se recomienda que al no haber mejora de los parmetros hemodinmicos la resucitacin con fluidos debe ser substancialmente reducida. (Grado 1D) 3. VASOPRESORES Si las medidas de la administracin de fluidos no logra restaurar la presin arterial ni la perfusin de rganos, la terapia con vasopresores debe ser iniciada (grado E). y

La norepinefrina o la dopamina constituyen los agentes vasopresores de primera eleccin en el shock sptico. La norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms efectiva en revertir la hipotensin de los pacientes con shock sptico (Grado 2B). La dopamina puede ser til en pacientes con funcin sistlica comprometida, pero causa ms taquicardia y es ms arritmognica. (Grado D). Bajas dosis de dopamina no se usan para proteccin renal en el tratamiento de la sepsis severa (Grado B). El uso de vasopresina debe considerarse en pacientes con shock refractario al uso de vasopresores convencionales. La dosis recomendada es de 0.01 a 0.04 unidades/min. (Grado E). Se recomienda que la PAM deba ser mantenida 65 mmHg o Se puede utilizar noradrenalina o dopamina como vasopresores de primera lnea, la administracin debe ser por CVC tan pronto como sea posible. (Grado 1C) o o o o Se sugiere que epinefrina, fenilefrina, vasopresina, no sean usados de primera intencin en shock sptico (Grado 2C). Epinefrina es la primera opcin, cuando la respuesta al shock sptico es pobre con noradrenalina o dopamina. (Grado 2B) La combinacin de noradrenalina dobutamina parece ser tener mejores resultados en el shock sptico, que el uso de noradrenalina o dopamina sola. La infusin de dobutamina est recomendada en disfuncin miocrdica (alta presin de llenado bajo gasto cardiaco), signos de hipoperfusin, aun cuando hay un buen volumen intravascular y presin arterial (Grado 1C). 4. CONTROL DEL LACTATO La hiperlactatemia tpicamente est presente en los pacientes con sepsis grave o shock sptico y puede ser secundaria al metabolismo anaerbico debido a la hipoperfusin. El valor pronstico de los niveles elevados de lactato en sangre ha sido bien establecido en pacientes con shock sptico, sobre todo si los altos niveles persisten.Adems, los niveles de lactato en sangre se han demostrado que tienen mayor valor pronstico que derivados del oxgeno variables. La obtencin de un nivel de lactato es esencial para la identificacin de

hipoperfusin tisular en pacientes que no son todava no estn hipotensos, pero que corren el riesgo de shock sptico. Un nmero de estudios han sugerido que los niveles elevados de lactato pueden resultar de la insuficiencia metablica celular en la sepsis y no de hipoperfusin global. Dado el alto riesgo de shock sptico, todos los pacientes con lactato > 4 mmol / L (36 mg / dl) tiene criterio de inicio de resucitacin temprana (Early goals), independientemente de la presin arterial. GRADO 1B. 5. CULTIVOS Tomar muestra de sangre para cultivos antes de la administracin de antibiticos ofrece la mejor oportunidad de identificar el microorganismo que causa la sepsis grave en un paciente individual. Se recomiendan dos o ms cultivos de sangre. En pacientes con sospecha de infeccin relacionada con el catter, debe obtenerse simultneamente dos cultivos de sangre obtenidos a travs del catter y uno de sitio perifrico. Si el mismo organismo se recupera de ambos cultivos, la probabilidad de que el organismo este causando la sepsis grave se aumenta. Adems, si el cultivo pasa por el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho antes que el cultivo de sangre perifrica (es decir,> 2 horas antes), se puede decir que el dispositivo de acceso vascular es la fuente de la infeccin. Volumen de sangre tambin puede ser importante. GRADO 1C. 6. TERAPIA ANTIBIOTICA El tratamiento antibitico emprico adecuado por va intravenosa ha de instaurarse en la primera hora desde el diagnstico de sepsis grave, ya que cada hora que transcurre aumenta la mortalidad de forma considerable. GRADO 1B La toma de los cultivos correspondientes no debe demorar el inicio del antibitico terapia. (Grado1D). La eleccin del antibitico, generalmente de amplio espectro, debe tener en cuenta el contexto epidemiolgico y el foco infeccioso, as como los patrones de sensibilidad y resistencia locales. La administracin se realiza a las dosis ms altas posibles por va intravenosa.

A las 4872 horas del inicio, y teniendo en cuenta el resultado de los cultivos microbiolgicos, debe reevaluarse el rgimen antimicrobiano con el objetivo de ajustar el espectro del tratamiento antibitico. La duracin de la administracin de los antibiticos debe ser de 7-10 das, podra ser ms tiempo si: hay una respuesta lenta al tratamiento, existe un foco infeccioso no drenable si el husped tiene inmunodeficiencias (Grado 1D). El tratamiento antimicrobiano debe ser suspendido si la causa aparente de la sepsis es no infecciosa (Grado 1D) 7. CONTROL DE LA GLICEMIA La glucosa debe ser mantenida en pacientes con sepsis severa (Grado 1B) 8. CORTICOIDES El uso de hidrocortisona EV 200 mg/ da en infusin continua por 5-7 das se recomienda en pacientes con shock sptico que no respondan bien a la terapia con fluidos y vasopresora. (Grado 2C) en rangos menores a 180 mg/dl, para lo cual se debera utilizar infusiones de insulina.

9. VENTILACION MECANICA Y LA INJURIA PULMONAR INDUCIDA POR SEPSIS Se recomienda la administracin de volmenes tidales de 6ml/kg de peso corporal, manteniendo una presin plateau <30 cm H20 (Grado B). Se debe considerar la utilizacin del PEEP (presin positiva al final de la espiracin) con el objetivo de mantener una oxigenacin adecuada segn la severidad del dficit de oxigenacin y el FiO2. El PEEP utilizado ser el necesario para mantener una adecuada oxigenacin en funcin adems del FiO2, para mantener una Sat >90%. (Grado C). La hipercapnia permisiva (pH 7.20-7.25), puede ser tolerada en pacientes con IPA/ARDS, si es necesaria para mantener volmenes tidales bajos as como presiones Plateau bajas. No existe un lmite superior definido, sin embargo est limitada en pacientes con acidosis metablica pre-existente y contraindicada en pacientes con presin intracraneal aumentada.

El peso para el clculo del Vt, debe ser el peso ideal calculado en funcin a la talla del paciente: Hombre: 50 + 0.91(altura cm 152.4) BIBLIOGRAFIA 1. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES. November 12, 2010 2. Angus DerekC. And Wax Randy S. Epidemiology of sepsis: An update. Critical Care medicine 2001;29(7). 3. Annane Djilali, Bellisant and Carvailon Jean Marc. Septic Shock. Lancet 2005;365:63-78. 4. Bernard Gordon R. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Critical Care Medicine2003;31(1). 5. Bochud Pierre-Yves, Glauser Michel Calandra Thierry. Antibiotic in sepsis. Intensive Care Medicine 2001;27: S33-S48. 6. Bochud Pierre-Yves, Bonten Marc, Martchetti, Calandra Thierry. Antimicrobial therapy for patients with sever sepsis and septic shock: An evidence based review. Crit Care Med 2004; 32(11): S495-523. 7. Briceo Indira. Spsis: Tratamiento.. Revista de Medicna Interna y Medicina Critica. 2006; 3(1):1-13. 8. Cohen Jopnathan, Brun-Buisson Christian, Torres Antoni and Jorgensen James. Diagnosis of infection in sepsis: An evidence-based review. Crit care Med 2004;32(11) S466-S488. 9. Chavez Perz Juan Pedro . Sepsis abdominal.. Rev. Asoc. Mex. Medicina Critica y Terapia Intensiva 2002; 16(4):124-135. 10. Dellinger Phillip. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31(3):946-955. 11. Dellinger Phillip, Carlet Jean M. Masur Henry, Gerlach Herwig, Calandra Thierry, Cohen Jonathan, Banacloche Juan Gea , Keh Didier, Marshall John, Parker Margaret, Zimmerman Janice, Vincent Jean Louisun Levy Mitchell et col.. Surviving Sepsis Campaign guidelines for Management of severe sepsis and septic shock.. Crit Care Med 2004;32(3):858-870. 12. Esmon Charles T. The Protein C pathway. Chest 2003;124: 26S-32S. 13. Finney S. J..and Evans T.W. Emerging therapies in severe sepsis. Thorax 2002; 57(Suppl): ii8-ii14. 14. Gullo Antonino, Bianco Nicola and Berlot Giorgio. Mmanagement of severe sepsis and septic shock: Challenges and Recomendations. Critical Care Clinics 2006;22:489-501. 15. Hollenberg Steven, Ahrens Tom S., Annane Djillali, Astiz Mark, Chalfin Donald Dasta Josephand col. Practice parameters for hemodinamic support of sepsis in adult patiens: 2004 Update. Crit Care Med 2004;32 (9): 19281948. 16. Levy Mitchell, Fink Mitchell, Marshall John et al. for the International Sepsis Definitions Conference. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS INTERNATIONAL SEPSIS DEFINITIONS CONFERENCE. Crit. Care Med. 2003;31(4): 1250-1256. Mujer: 45.5 + 0.91 (altura cm 152.4)

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