Protocolo de Recuperao Aps Ligamentoplastia O.T.O.

do LCA
Isabel Bastos de Almeida*
* isabelbastos@mail.telepac.pt

* Assistente Equiparada na ESS-IPS. Prtica Privada.

Introduo A reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA), pretende criar uma rplica do ligamento original e a recuperao aps a cirurgia tem por objectivo dar ao utente as mesmas capacidades funcionais comparativamente ao membro no operado, ou seja, integr-lo no mais curto espao de tempo til, no s nas suas actividades da vida diria, mas tambm na vida desportiva, se for o caso. Para tal, so fundamentais conhecimentos de Fisiopatologia e Biomecnica para a recuperao eficaz deste complexo. A reeducao funcional aps a ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior, continua a ser um assunto controverso, tanto para ortopedistas quanto para fisioterapeutas, como comprovam os numerosos estudos publicados, (NORONHA, J. 2000). No existem at data, critrios e modelos de interveno universalmente adoptados, pelo que a interveno do fisioterapeuta se mantm em constante mudana. O papel do fisioterapeuta avaliar os mecanismos intrnsecos que provocam padres anormais de movimento e consequentemente disfuno, para que possa intervir de forma mais eficiente e dirigida sobre a causa. O protocolo 2000, surge da necessidade de se possuir um instrumento especialmente adaptado realidade da prtica clnica, apoiando-se na experincia da mesma ao longo dos anos e aps reviso de literatura especializada. A sua relevncia prtica, resulta de se centrar na medio de resultados funcionais, possibilitando ao fisioterapeuta avaliar os seus procedimentos e modelos de interveno, com uma base cientfica, numa patologia frequente na articulao do joelho. Permite ao fisioterapeuta estar atento aos indicadores de pior prognstico e fundamentar com base na evidncia dos resultados, um protocolo de interveno, constituindo ainda uma excelente base de reflexo da sua pratica clnica. Mais tarde, (2002-2003) no mbito da Licenciatura Bi-etpica em Fisioterapia (Escola Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa) foi feita uma Monografia em que foi avaliado esse protocolo (ALVES, A; BASTOS ALMEIDA, I; CRUZ, P; MIRANDA, MJ.) orientado por Rebelo, P. e Coutinho, I. e cujos resultados sero aqui descritos.

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Tratamento Cirrgico das Leses do LCA Ligamentoplastia O.T.O. O tratamento cirrgico da rotura do LCA , ainda hoje, uma interveno imprecisa. impossvel conseguir-se, com os enxertos disponveis, a reconstituio idntica ao LCA original com feixes em duplicado, com a complexa orientao tridimensional das fibras de colagnio e com amplas zonas de insero femoral e tibial, orientadas nos vrios planos do espao. O grande nmero de tcnicas cirrgicas at hoje propostas espelha a insatisfao ainda existente (NORONHA J. 2000). A tcnica cirrgica que mais se aproxima da reconstruo ideal, utiliza como enxerto o tendo patelar homolateral por via artroscpica (NORONHA J. 2000). uma tcnica que evita a artrotomia preservando a cpsula articular, diminui a incidncia dos distrbios da propriocepo, minimiza a atrofia muscular permanente, diminui a dor e edema ps-operatrio e a consequente inibio muscular. Esta abordagem cirrgica provoca pequena leso no aparelho extensor, permite mobilizao imediata e um perodo de recuperao relativamente curto (NORONHA, J. 2000). Esta tcnica, designada osso-tendo-osso (OTO), foi de todas as descritas at ao momento, a que melhores resultados proporcionou e tem sido realizada com consenso nos principais Servios de Cirurgia do joelho no mundo como primeira opo para a reconstruo do LCA (NORONHA, J. 2000). Ligamentizao Evoluo Histologica do Enxerto Entende-se por ligamentizao o conjunto de etapas biolgicas e biomecnicas, que transformam o tendo rotuliano em neoligamento substituto do primitivo cruzado anterior. Este conceito foi introduzido por Amiel et al, 1986, num estudo feito em coelhos, citado por Espregueira Mendes, 1995. Persiste ainda grande controvrsia na interpretao dos resultados de estudos histolgicos em modelos animais (CLANCY et al. 1981, ARNOCZKY et al. 1982, 1985 e 1991, AMIEL et al. 1986) e no homem (KOHN et al. 1990 e ROUGRAFF et al. 1993) no que se refere existncia ou no de uma fase de necrose (ARNOCZKY et al.1982 e ROUGRAFF et al. 1993), forma e tempo de nutrio (AMIEL et al. 1986), para alm da revascularizao (CLANCY et al. 1981 e ARNOCZKY et al. 1982) nos enxertos, citados por Espregueira Mendes (1995). A maior controvrsia reside no intervalo de tempo necessrio para o aparecimento no enxerto de morfologia semelhante do LCA normal (CLANCY et al. 1981, ARNOCZKY et al. 1982 e ROUGRAFF et al. 1993), citados por Espregueira Mendes (1995). Segundo um estudo de Espregueira Mendes, 1995, avaliando a sequncia de remodelao do fentipo imunocitquimico das vrias estruturas do enxerto de tendo rotuliano, ao longo do perodo ps-operatrio, em coelhos, existem 4 fases bem marcadas na ligamentizao: A necrose desaparece de forma estatisticamente significativa (p <0,0005) nos enxertos com mais de 6 semanas de perodo ps-operatrio. Temos portanto uma 1 fase de necrose at s 6 semanas. Nesta fase a observao dos transplantes livres do tendo rotuliano substituto do LCA mostrou que desde o 2 dia ps-operatrio a densidade celular diminui com uma modificao da forma dos fibroblastos. Ao stimo dia alguns raros fibroblastos disseminados foram ainda visveis. Depois de duas semanas mais nenhum vaso nem nenhuma clula foram visveis na periferia ou no centro do transplante. Neste estado, o transplante est necrosado, acelular, verdadeiramente equivalente a uma prtese de colagnio.

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A inflamao desaparece de forma estatisticamente significativa (p=0,002) depois das 12 semanas de perodo ps-operatrio. No se observaram depois desta data, sinais de inflamao em nenhum dos enxertos e todos os casos apresentavam sinais de revestimento sinovial completo. Temos uma 2 fase de sinovializao de durao at s 12 semanas. O aparecimento de vascularizao central nos enxertos ocorreu de forma estatisticamente significativa (p <0,05) depois das 14 semanas de perodo ps-operatrio. No se observaram vasos na regio central de nenhum dos enxertos antes das 14 semanas. Temos uma 3 fase de revascularizao de durao at s 14 semanas. A transformao da orientao dos feixes de colagnio de incompleta para completa ocorreu de forma estatisticamente significativa (p=0,005) depois das 16 semanas de perodo psoperatrio, embora no em todos os casos estudados. No se observaram diferenas aparentes quando se compararam as caractersticas do revestimento sinovial, vascularizao, orientao dos feixes de colagnio, celularidade e fentipo fibrocartilagneo dos enxertos com 24 semanas, com as dos LCA de controlo. Terminamos assim a 4 fase de remodelao histolgica s 24 semanas, levando o autor a pensar ter evidncia suficiente para sugerir que, a partir das 24 semanas aps colocao de enxerto, se observam neo-estruturas com potencial biolgico (remodelao e cicatrizao) suficientes para a reparao de eventuais micro-roturas resultantes da solicitao a esforos. Os resultados deste estudo so consistentes com os de Graf et al, (1992), em trabalho idntico publicado no American Journal of Sports Medicine, em 1992. Reforam a importncia da proteco do enxerto durante as primeiras 6 semanas, porque a necrose diminui a resistncia mecnica dos enxertos (ABE et al, 1993), citados por Espregueira Mendes (1995). Todos os autores referem variaes individuais no que respeita durao dos diferentes perodos. Alm disso, a tcnica cirrgica pode influenciar a cintica da revascularizao. Nesse contexto a recuperao funcional ps-operatria deve respeitar e ir de encontro aos tempos de remodelao tecidular do neo-ligamento e prevenir esforos feitos durante os mesmos, atravs duma educao do doente e familiares, sobre todo o processo. Protocolo de Recuperao Pensa-se que desde a cirurgia at retoma do nvel pr-lesional, a plastia vai passando sucessivamente pelas fases descritas atrs, da necrose metaplasia, at adquirir organizao histolgica e resistncias prximas das do ligamento original. Durante todo este percurso, qualquer falha na reabilitao poder comprometer o resultado final. O neo-ligamento pode at estar anatomicamente ntegro, mas ser funcionalmente ineficaz (NORONHA 2000). Cabe ao fisioterapeuta devolver essa funcionalidade. Neste contexto elaborou-se um protocolo de reeducao funcional, 2000 (em apndice) que foi adaptado de vrios autores donde se destaca Shelbourne, (1999) e cuja aplicao foi condicionada pela reaco inflamatria, pelo derrame intra-articular e pela possvel sinovite reaccional ou ainda pela dor, que podem surgir na sequncia da interveno. O referido protocolo ilustra de forma mais completa e exaustiva o conjunto de cuidados e princpios que presidem reeducao funcional ps-operatria. O objectivo deste protocolo promover durante

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todas as fases o melhor ambiente intra-articular favorecedor da cicatrizao do enxerto. Assim temos: 1 Fase Corresponde 1 semana do ps-operatrio, e tem como objectivos controlar a dor e o edema, obter uma boa mobilidade da articulao patelo-femoral, atingir uma flexo do joelho entre 75a 90 e obter controle neuro-motor do quadricipete. Nesta fase a prioridade conseguir a extenso completa do joelho. No que respeita aos procedimentos efectuados para atingir os objectivos propostos, e de uma forma resumida, teremos: Ao 5dia Posicionamento a 0 de extenso, no 1 dia (alongamento possvel dentro da amplitude disponvel sem dor) Criocast ou ligadura compressiva feita no bloco operatrio Controle da dor atravs de cateter epidural Repouso com elevao do membro, alternando com crioterapia e tala de mobilizao passiva contnua ou Continuous Passive Motion (CPM) dos 0-90 at alta hospitalar. 5- 8 dia J aps a alta hospitalar: Mobilizao da articulao patelo-femoral Exerccios de flexo/extenso da tbio-trsica com o membro elevado Mobilizao passiva em cadeia cintica aberta (CCA) Marcha sem carga, mas com apoio treino com 2 auxiliares de marcha Treino de propriocepo em cadeia cintica fechada (CCF) com bola e na parede Co-contraces do quadricipete e isquio-tibiais, na posio de sentado, com a perna suportada Treino de controlo neuro-motor (Bio-feedback e electro-estimulao) Nesta primeira fase fundamental a mobilizao passiva contnua. O CPM no um dispositivo que serve unicamente para aumentar as amplitudes articulares, os seus efeitos so tambm melhorar a nutrio articular, favorecer a cicatrizao, reduzir a dor e melhorar o edema. 2 Fase Corresponde ao perodo entre a 2 e 3 semanas, e tem como objectivos obter o controle do edema, das amplitudes articulares passivas de extenso/flexo 0/100-115 e activas de 0/ 90, marcha com carga parcial maior que 50% do peso corporal, com o auxlio de uma canadiana a retirar no final da fase, fora muscular que no ultrapasse um deficit de 60% no quadricipete e 35% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro so; assim como um aumento na propriocepo. No que respeita aos procedimentos efectuados, do 8 ao 21 dia, teremos: Repetio dos procedimentos anteriores Tcnicas especficas para aumento de amplitude articular Treino com balanas para verificar a percentagem de carga feita Fortalecimento manual e com pesos em CCF Electroestimulao do quadricpete Fortalecimento e alongamentos dos isquiotibias Treino de propriocepo com tbuas de balano Treino de marcha at largar os auxiliares

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O fortalecimento muscular feito inicialmente atravs de contraces isomtricas do quadricipete e dos squio-tibiais a 0, 30, 60 e 90 e seguidamente atravs de resistncia manual, insistindo nas co-contraces do quadricipete/isquiotibiais (Qt/IsqT) tendo ateno ao arco de movimento activo de flexo para extenso dos 100 aos 45 para no causar demasiada tenso na plastia (NORONHA, 2000). 3 Fase Corresponde ao perodo entre a 4 e a 6 semanas, e tem como objectivos manter o edema controlado, obter as amplitudes articulares passivas de extenso/flexo de 0/120-135 e activas de 0/120, aumentar a fora muscular at obter apenas um deficit que no ultrapasse os 40% no quadricpete e os 20% nos squio-tibiais, quando comparados com o membro so, e aumentar a propriocepo e estabilidade dinmica, bem como evitar stress na plastia; no decorrer desta fase deve ser conseguida uma marcha normal com 100% de carga e sem substituies. No final da 3 fase o neo-ligamento encontra-se no final do perodo de necrose, fazendo a sua transio para o perodo de sinovializao; razo pela qual todos os esforos adicionais devem ser introduzidos mediante a resposta inflamatria. No que respeita aos procedimentos efectuadas, do 21dia ao ms e meio, teremos: Repetio dos procedimentos anteriores, necessrios Treino de estabilizao bipodal, equilbrio e marcha Step-ups, mini-squats e bicicleta com incio ao ms Exerccios em CCF em carga total Trabalho de estabilizao da musculatura da cintura plvica Nesta fase importante conseguir umas amplitudes articulares quase totais E/F= 0/135 e uma carga total do membro. Especial importncia dada aos exerccios em CCF, como sistema de potncializao do quadricipete e dos isquio-tibiais. 4 Fase Corresponde ao perodo entre a 7 e a 12 semanas, e tem como objectivos obter as amplitudes articulares extenso/flexo 0/130-135, com reserva passiva e end-feel prximos do membro contra lateral; aumentar a fora muscular para que o deficit no quadricipete seja inferior ou igual a 35% e nos squio-tibiais a 15%, quando comparados com o membro so e obter uma boa estabilidade articular e propriocepo. No que respeita aos procedimentos efectuados, do ms e meio aos 3 meses, teremos: Repetio dos procedimentos que forem necessrios Fortalecimento muscular / flexibilidade/ alongamentos Exerccios isocinticos, se possvel Corrida em tapete com incio na 10 semana Treino de estabilizao unipodal Exerccios pliomtricos Nesta fase o trabalho deve ser dirigido fundamentalmente para o fortalecimento muscular, introduzindo os exerccios isocinticos, caso haja meios para tal. O treino proprioceptivo muito importante. Em relao ao papel atribuindo ao ligamento no controle do joelho existem alguns dados recentes. Ao contrario do ento pensado- LCA igual a rgo efector, hoje o LCA

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considerado um rgo de comando neuro muscular. Com o auxlio da electromiografia demonstrou-se que o ligamento funciona, na realidade, como rgo integrador do arco reflexo Qt/IsqT. tentativa experimental da translao anterior da tbia corresponde a imediata activao de vrias unidades motoras dos msculos isquio-tibiais, reflexa da actividade do quadricipete. (NORONHA 2000) 5 Fase Corresponde ao perodo entre a 13 e a 14 semanas, e tem como objectivos o aumento da fora muscular para que o deficit no quadricipete no seja superior aos 30% e nos squiotibiais a 10%, quando comparados com o membro so, e obter uma propriocepo normal ou prximo do normal. No final desta fase possvel dar incio actividade desportiva sem contacto, se todos estes objectivos tiverem sido atingidos. No que respeita aos procedimentos efectuados, dos 2 aos 3 meses e meio, teremos: Repetio dos procedimentos anteriores necessrios Readaptao ao gesto desportivo especfico Actividade desportiva sem contacto Neste momento conclui-se o programa de interveno, desde que o indivduo consiga uma funo do membro operado igual do membro so. Pode assim iniciar programas de exerccio em ginsio e igualmente iniciar actividade desportiva sem contacto. Vir para reviso mensalmente at completar os seis meses de operado. Convm recordar uma frase de Tyler et al, (2000): Um programa de exerccios no deve ser visto como um protocolo, mas sim como linhas orientadoras onde o processo de reabilitao se deve basear. A interveno do fisioterapeuta no processo da reeducao funcional aps ligamentoplastia do LCA tem no nosso entender como objectivos: Controlar o ambiente nociceptivo (dor, inflamao e derrame articular) Retomar as amplitudes articulares Extenso/Flexo da articulao do joelho Retomar a estabilidade proprioceptiva (representao cortical, sentido de posio e coordenao cinestsica) Readaptar ao esforo e ao gesto desportivo. Resumindo: A 1, 2 e 3 fases do protocolo vo corresponder ao perodo de necrose por se encontrarem nas primeiras 6 semanas. A 4 fase vai corresponder ao perodo de sinovializao e a 5 fase ao de revascularizao; sendo que a remodelao histolgica apenas se completa s 24 semanas ou seja 6 meses aps a cirurgia. Em relao frequncia dos tratamentos, a situao ideal seria diria nas primeiras 3 semanas; passando a 3 vezes por semana, nas seguintes. Podendo nas duas ltimas semanas passar a 2 ou 1 vez. A frequncia ser sempre condicionada pela disponibilidade do doente. Estudo de Avaliao do Protocolo Foi feito um estudo de avaliao deste protocolo de recuperao na tentativa de verificar se os indivduos aos quais ele tinha sido aplicado se enquadravam da mesma forma e nos mesmos

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tempos em cada uma das suas fases. Constituiu objectivo do estudo avaliar o contedo e efectividade do protocolo de interveno especfico. Para tal, procedeu-se a um estudo qualitativo, retrospectivo e transversal, sobre 42 sujeitos (33 homens e 9 mulheres), caucasianos, com idades entre 18 e 45 anos, sem leses associadas, operados pelo mesmo cirurgio, entre os anos de 1995 e 2001, e submetidos a esse protocolo de recuperao. O estudo incluiu a anlise do protocolo (grelha A), e dos seus efeitos ao nvel dos permetros das coxas, a fora muscular, as amplitudes articulares e a proprioceptividade. Como instrumentos foram utilizados: uma ficha de avaliao dos doentes, uma grelha de avaliao das fichas (grelha B) e uma grelha do protocolo. Foi feita a relao entre procedimento efectuado e parmetro avaliado, ou seja uma correspondncia entre as duas grelhas. Quer a grelha B, de avaliao das fichas dos utentes, quer a grelha A, do protocolo propriamente dito, foram submetidas opinio de uma bateria de peritos constituda por 3 fisioterapeutas e um mdico ortopedista, que consideraram no haver alteraes a fazer s mesmas, pelo que prosseguimos com o estudo. Os dados recolhidos das fichas relativamente aos permetros das coxas, amplitude articular, fora muscular e proprioceptividade dos doentes tratados entre 1995 e 2001 foram registados na grelha B. Em relao aos permetros das coxas obtivemos trs medidas: permetro inferior, permetro mdio e permetro superior respectivamente no plo superior da rtula, 10 cm e 20 cm acima do mesmo, realizado nas duas coxas. Com este procedimento pretendeu-se observar se existe edema peri-articular e/ou atrofia da parte mdia da coxa. A fora muscular foi quantificada para os msculos quadricpete, isquio-tibiais e gmeos, numa escala de 1 a 5, medida manualmente. Tendo em conta a subjectividade deste procedimento, apenas podemos referir que todas as observaes realizadas em cada doente foram feitas pelo mesmo fisioterapeuta. As amplitudes articulares foram medidas com gonimetro em cada uma das fases do protocolo, e tambm pelo mesmo fisioterapeuta. Para a avaliao da proprioceptividade foi criada uma escala de 5 valores: Mau; Medocre; Suficiente; Bom e Muito Bom, consoante as actividades conseguidas pelo doente. Permitiunos obter uma relao de ordem, pois em todos os estudos consultados, (EDWARD et al. 1997; FRIDN et al., 2001), etc., no foi encontrada qualquer forma de objectivar tal parmetro que pudesse de alguma maneira corresponder aos dados que tnhamos das fichas j observadas. Assim, e de acordo com os procedimentos executados nos tratamentos dos doentes, foram agrupadas actividades que quantificam o nvel de proprioceptividade dos sujeitos. Durante a progresso do tratamento h trs tbuas de balano, que em ordem de dificuldade crescente so: Grau I tbua com 2 graus de liberdade, fazendo apenas movimento ou no plano frontal ou no plano sagital. Grau II tbua com 3 graus de liberdade, fazendo movimentos em todos os planos e ainda de rotao volta de um eixo perpendicular ao plano do cho. Grau III idntica tbua de grau II, mas a uma maior altura do cho. Teremos ento: Mau Incapacidade de execuo de qualquer tbua de balano. Medocre Executa a tbua de balano grau I com apoio bipodal e apoio dos membros

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superiores. Suficiente Executa as tbuas de balano graus I e II com apoio bipodal e sem apoio dos membros superiores. Bom - Executa, alm das anteriores, a tbua de balano grau III com apoio unipodal no membro operado, sem apoio dos membros superiores. Muito Bom Executa as trs tbuas de balano, com apoio unipodal no membro operado, fazendo actividades dos membros superiores, como por exemplo lanar e receber uma bola.

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Objectivos do Protocolo Fase a Fase 1 Observao coincidente com a avaliao inicial 5 dia ps-operatrio
2 Observao final fase 1 Inferior Permetros Mdio Superior Quadricpete Fora Muscular Amplitude Isquio-tibiais Gmeos Flexo Extenso 3 Observao final fase 2 4 Observao final fase 3 5 Observao final fase 4 6 Observao final fase 5

Proprioceptividade

4 cm 2,5 cm 2,5 cm grau 1 grau 2 grau 2 75 = 0 Mau

2 cm 3 cm 3 cm grau 2 grau 3 grau 3 100 = 0 Medocre

1,5 cm 2 cm 2 cm grau 3 grau 3 grau 3 120 = 0 Suficiente

1 cm 1,5 cm 1,5 cm grau 4 grau 4 grau 4 130 = 0 Bom

1 cm 1 cm 1 cm grau 4 grau 4 grau 4 145 = 0

Bom

Resultados Esperados: Para que cada indivduo cumpra cada fase por si, ter que:
Permetros das coxas Fora Muscular Amplitudes articulares Proprioceptividade Nos 3 parmetros observados, ter cumprido pelo menos 2 deles Nos 3 parmetros observados, ter cumprido pelo menos 2 deles Nos 2 parmetros observados, ter cumprido pelo menos 1 deles Cumprir a totalidade dos parmetros observados

Para que cada indivduo cumpra o protocolo na totalidade ter que obedecer a pelo menos 3 das 5 fases. No que respeita recolha dos registos das fichas dos utentes (grelha B): A 1 observao corresponde ao 4 ou 5 dia ps-operatrio observao inicial. A 2 observao corresponde ao final da 1 fase do protocolo (fim da 1 semana) A 3 observao corresponde ao final da 2 fase do protocolo. (fim da 3 semana) A 4 observao corresponde ao final da 3 fase do protocolo (fim da 6 semana) A 5 observao corresponde ao final da 4 fase do protocolo. (fim da 12 semana) A 6 observao corresponde ao final da 5 fase do protocolo (14 semana) ou data de alta.

Os dados recolhidos foram introduzidos em computador no programa estatstico SPSS, verso 10, para o Windows e na Microsoft Excel 2000 e analisados descritivamente. Da observao e anlise resultante do tratamento dos dados, seguindo os objectivos pr estabelecidos para cada fase, constatmos que: 93% dos indivduos cumpriram a 1 fase e 7% no; 71% dos indivduos cumpriram a 2

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fase e 29 % no; 80% dos indivduos cumpriram a 3 fase e 20% no; 50% dos indivduos cumpriram a 4 fase e 50% no; 67% dos indivduos cumpriram a 5 fase e 33% no. Duma forma geral, no que respeita ao protocolo na sua globalidade, observou-se que, 76%, (32) dos indivduos alcanou os objectivos pretendidos, tendo cumprido trs das cinco fases; 24%, (10) no alcanou os objectivos do protocolo, tendo cumprido menos de trs fases. 34% (14 indivduos) - cumpriram a totalidade das fases; 24% (10 indivduos) - cumpriram 4 das 5 fases; 19% (8 indivduos) - cumpriram 3 das 5 fases; 21% (9 indivduos) - cumpriram 2 das 5 fases e 2% (1 indivduo) - no cumpriu qualquer fase.

Discusso dos Resultados A anlise dos resultados do protocolo no geral e fase a fase, evidencia que eles so positivos em todas as fases, excepo da 4, no que respeita fora muscular do quadricpete, por motivos que tm a ver com a capacidade precria de resposta muscular durante a remodelao tecidular do neo-enxerto. No final da 3 fase o neo-ligamento encontra-se a terminar o perodo de necrose, fazendo a sua transio para o perodo de sinovializao; por este motivo todos os esforos adicionais devem ser introduzidos mediante a resposta inflamatria ou no (ESPREGUEIRA, 1995). Este facto atrasa o fortalecimento muscular. Por outro lado a no adeso ou pouca persistncia do doente em relao ao programa de fortalecimento, por falta de motivao, tambm pode ter alguma influncia nestes resultados. Verificou-se que a maior parte dos sujeitos que saram fora dos parmetros aceites para o 4 fase eram sedentrios e com ocupaes preferencialmente intelectuais. Sabemos que os mecanismos neurofisiolgicos so os mais importantes para o aumento da fora no incio de um programa de treino, em pessoas saudveis, (THEMUDO BARATA, 1997); sendo que a sntese proteca que origina a hipertrofia s significativa ao fim de alguns meses. Ora, como no estamos a lidar com membros saudveis, este processo torna-se mais lento. A possvel inflamao instalada na articulao, causada por sobrecarga, m utilizao ou treino demasiado agressivo pode atrasar o processo de cicatrizao tecidular, condicionando o tempo previsto para o desenvolvimento da fora muscular naquela fase. Acresce ainda que o fortalecimento do aparelho extensor em CCA deve ser retardado enquanto o paciente trabalha para a recuperao da mobilidade articular, diminuio da dor, inflamao do joelho e tendo patelar (SHELBOURNE, 1999), condio que vai contribuir para o atraso na retoma da fora e volume dos msculos do membro operado.

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Concluso Ao concluir este estudo e perante os dados apresentados, pensamos poder afirmar ter conseguido alcanar os objectivos propostos, bem como responder a esta questo, constatando que os indivduos aos quais foi aplicado o protocolo de interveno especfico de reeducao funcional aps ligamentoplastia OTO do LCA se enquadram da mesma forma e nos mesmos tempos em cada uma das fases desse mesmo protocolo No ps-operatrio imediato, o processo de reeducao funcional tem grande importncia na fase de formao das novas fibras de colagnio. A mobilizao precoce e a tenso sobre o enxerto so fundamentais para a reorganizao e a disposio ordenada das fibras do colagnio. De facto, a imobilizao por um perodo prolongado, aps o acto operatrio, leva o novo ligamento a ter fibras de colagneo desorganizadas e por isso ineficientes; levando tambm atrofia muscular, alteraes articulares degenerativas e inibio neuromuscular, conduzindo disfuno e dor (RODINEAU, 1998). Este o principal fundamento para a precocidade dos procedimentos neste protocolo. A mobilizao precoce tem um efeito benfico sobre a dor, o estado da cartilagem e a preveno de aderncias intra-articulares (CAMANHO, G., 1996). Na fase ps-operatria imediata, o principal objectivo o controle da resposta inflamatria que pode levar o joelho a adoptar uma posio de defesa de 20 a 30 de flexo por ser esta a posio de maior capacidade de acolher liquido intra-articular. Esta posio de defesa vai levar a um dfice de extenso que nesta fase prejudicial porque proporciona a formao de tecido cicatricial na chanfradura inter-condiliana, o que vai limitar a extenso completa do joelho. Deve haver um controle da reaco inflamatria e a promoo da mobilidade articular passiva/ activa do joelho incidindo a preocupao na extenso completa no ps-cirrgico imediato, para evitar que o tecido cicatricial se posicione frente do enxerto e v bater no tecto da chanfradura quando da extenso, limitando a mesma e desencadeando dor. O estabelecimento de um programa de exerccios adequado, promove a estabilidade funcional (LEANDERSON et al, 1996; BERNIER e PERRIN, 1998, citados por LEPHART, 1998), pelo que os esquemas de reprogramao neuro-motora com exerccios que solicitem todos os mecanismos inerentes contribuio proprioceptiva, melhoram o fenmeno da ligamentizao ao nvel sensitivo-proprioceptivo. De acordo com esta linha de pensamento, consideramos que a introduo precoce do treino proprioceptivo de extrema importncia e vem de encontro aos tempos em que determinados exerccios so introduzidos no protocolo, nomeadamente os exerccios com bola logo na 1 semana e os exerccios em CCF no incio da 2 semana. (LEPHART, 1998) Em relao marcha e ao apoio do membro operado, pensamos que importante o apoio parcial progressivo com incio no final da 1 semana, princpio da 2, pois a carga vai trazer uma maior congruncia articular, permitindo uma estimulao da cartilagem e dos mecanoreceptores, que vo favorecer a proprioceptividade, permitindo em simultneo uma melhor vascularizao da zona operada, levando a uma diminuio do edema operatrio e consequentemente um ambiente intra-articular mais prximo do normal, permitindo progredir para o trabalho da fora muscular. Conclumos ser de extrema importncia respeitar os processos de remodelao tecidular,

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poupando a articulao a esforos que eventualmente possam por em risco essa mesma remodelao. Bibliografia CAMANHO, G.L. Patologia do Joelho. Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, Sarvier. 1996. EDWARD R. et al. Refining Rehabilitation With Proprioception Training: Expediting Return to Play. The Physician and Sportmedecine, Vol 25, N 10, 1997. ESPREGUEIRA MENDES, J. Leses crnicas do Ligamento Cruzado Anterior, 1995. FRIDN, T. et al., Review of Knee Proprioception and the Relation to Extremity Function After an Anterior Cruciate Ligament Rupture. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Vol.31, N10, 2001, p. 567-576. LEPHART, S.M.; PINCIVERO, D.; ROZZ, L. Proprioception of the Ankle and Knee, Sports Medicine, 1998. NORONHA. J. Ligamento Cruzado Anterior, Porto, 2000. RODINEAU, J; SAILLANT G. Les Lesions Isols Rcents du Ligament Crois Antrieur, Donns actuelles. Paris: Masson. 1998. SHELBOURNE K.D., DAVIS TJ. Evaluation of Knee stability before and after participation in a functional sports agility program during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. American Journal of Sports Medicine. N27, 1999, p.156-161. THEMUDO BARATA et al, Actividade Fsica e Medicina Moderna, Lisboa: Europress, 1997. TYLER, T; CALABRESE, G; PARKER, R. e NICHOLAS, S. Electrothermaly- Assisted Capsulorrhafy (ETAC): A New Surgical. 2000

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Apndice 1- Protocolo de Interveno em Fisioterapia nas Ligamentoplastias do LCA

Nome Diagnstico Inicio fisioterapia Fase Semana Dias

CPM(aparelho mob.Passiva joelho) * Crioterapia * Exerc. activos flex./ext.T.Trsica * Acessrios da patelo-femural * Mobilizao Passiva/Assistida CCF * Mobilizao Passiva/Assistida CCA* Movimentos Assistidos com bola * Biofeedback * Electroestimulao * Exerccios Isomtricos quadricipete* Cocontrao I. tibiais / quadricipete* treino marcha c/ 2 can. Sem apoio treino marcha c/ 2 can. Com apoio treino marcha c/ 1 canadiana Tcnicas especficas Exerccios em C.C.F. Treino com balanas Fortalecimento Manual Fortalecimento com pesos Estiramento Isquio-tibiais Tbuas de balano Bicicleta Mini-squat Step-up Trabalho estabilizao Exerccios CCF em carga total Treino marcha sem auxiliares Flexibilidade Corrida em tapete Propriocetividade unipodal Exerccios Pliomtricos Readaptao gesto desportivo Activ. Desportiva Sem contacto

PROTOCOLO DE INTERVENO EM FISIOTERAPIA NAS LIGAMENTOPLASTIAS DO LCA Idade Profisso * -Membro inferior operado Data operao Alta hospitalar CCF- cadeia cintica fechada Fim fisioterapia CCA- cadeia cintica aberta Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 1 semana 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem 10 sem 11 sem 12 sem 13 sem 14 sem 1 2 3 4 5 6 7

Reviso da Literatura

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Apndice 2 - Exemplo de Foha de Registo

NOME IDA DE P ROFIS S O

N FICHA DA TA NA S C.

S E XO

DE S PORTIS TA

S IM N O

M E MB RO OPE RA DO DA TA DE INICIO DO TRA TA ME NTO DE FIS IOTERA P IA DA TA DA A LTA

DA TA CIRURGIA

TO TA L DE TRATA M E NTOS

NOME P E RIME TRO DA S COXA S DTO ESQ I M S INF.= P olo superior rtula M DIO = a 10 cm S UP . = a 20 cm . NOME P E RIME TRO DA S COXA S DTO ESQ I M S INF.= P olo superior rtula M DIO = a 10 cm F.MUS CULA R QUA DRICEP E TE F.MUS CULA R QUA DRICEP E TE

N FICHA

1 OBSE R VA O (4 dia ps-op eratrio )

GRAUS 1 2 3 4 5 N FICHA IS Q ./TIB IA IS

D ATA
G M EO S MAU M E DIOCRE S UFICIE NTE BOM M UITO B OM A M P LITUDE FL E XT P ROP RIOCE P .

2 OB SE RVA O (IN ICIO D A 2 FASE )

GRAUS 1 2 3 4 5 IS Q ./TIB IA IS

D ATA
G M EO S A M P LITUDE FL E XT P ROP RIOCE P . MAU M E DIOCRE S UFICIE NTE BOM M UITO B OM

Reviso da Literatura

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