ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA

1-. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
:___________________________________________________________________________
Edad
: _____________Fecha Nac. :_______________N de Ficha: ____________________
Direccin
:___________________________________________________Telfono:________________
Escolaridad
: __________________________ Informacin entregada por :_____________________
Motivo de consulta:_______________________________________________________________________
Fecha Evaluacin:____________________________ Examinador:_______________________________

2-. ANTECEDENTES PRENATALES

Edad de la madre:____________ Primigesta ___________ Precoz ___________tarda:_____________

Embarazo: controlado_______ De cundo?______ No controlado:_______ Tardamente:______
Infecciones de la madre:__________________________________________________________________
Patologas de la madre:___________________________________________________________________
Medicamentos usados en el embarazo:____________________________________________________
Txicos (ambientales, drogas, alcohol, tabaco):____________________________________________

3-. ANTECEDENTES DEL PARTO

Edad gestacional:_______Pre-termino:___________Trmino:___________Post- trmino:__________
Parto Normal:___________ Cesrea:___________________________________ Frceps:_____________
Dificultades durante el parto:______________________________________________________________
4-. ANTECEDENTES DEL RN
Peso:________________ Talla:_______________ Apgar:______________
Patologas RN (respiratorias, sufrimiento fetal, hipoglicemia, asfixia,
etc.):_____________________
5-. DESARROLLO PSICOMOTOR:
Control ceflico:________________
Sedestacin:____________Bipedestacin:____________________
Marcha:______________________Control esfnter
diurno/nocturno:______________________________
6-. DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Balbuceo:_________
1
slaba:__________
frase:_________

Jerga:__________

palabra:________

7-. ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO

SBO________ OTITIS________ TEC_________ Epilepsia_________ Alergia__________
Cirugas_________
Otros______________________________________________________________________________________
8-. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES
Epilepsia_______________
DM______________S.
Down:________________
Fisuras____________________
Prob. De Lgje y/o habla____________ Prob. Aprendizaje__________ Prob.
Auditivos_______________
HO/Drogas_________________ Enf. Siquitricas____________________
Otros_______________________
9-. ANTECEDENTES FAMILIARES
Con
quin
vive_______________________________
Quin
lo
cuida
_______________________________
Dinmica familiar __________________________________________________________________________

10-. OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Evaluacin Fonoaudiolgica
1-. OFAS
Labios____________lengua_____________ Paladar seo__________ Velo del paladar_____________
Amgdalas__________
F.S.L._____________
Dentadura_____________
Mordida____________________
2-.
BLF______________________________________________________________________________________

Praxias

3-.Funciones Pre-lingsticas:
Acepta terapia_______ acepta contacto ______ sonrisa social ______ seguimiento
visual_______
4-. Funciones Pre-articulatorias
respiracin______________
masticacin_____________

soplo____________

deglucin_____________

5-. Malos hbitos:

Usa mamadera__________usa chupete___________ Succin__________ onicofagia______________
6-. Voz
Intensidad
_____________________
timbre________________________
7-. Audicin
Normal
ante
evaluacin
ORL________________________
8-. Habla:
Fluidez________________________
Prosodia_______________________
Articulacin a repeticin:
M
B
P
F
D
T
S

tono______________________

subjetiva___________________

derivacin

Ritmo_______________________

RR

9-. Lenguaje
Nivel fonolgico
Dfonos Voclicos: au-ae-ai-ei-eu-ia-ie-io-iu-oi-ua-ue-ui-uo.
Dfonos Consonnticos: pl-blfl-cl-gl-tl-pr-br-fr-dr-tr-cr-gr
Bislabos______________ Trislabos_____________ Polislabos_______________
Trabantes_____________
DA. Auditiva no verbal______ DA. Auditiva verbal_______ M. Auditiva_______ C. Fonolgica
_____
Nivel Semntico
Vocabulario___________ Denominacin__________ Fluidez Lxica__________Definiciones
________
Vocabulario_________Identifica por categoras ________Analogas________A. semnticas_______

 Nivel Morfosintctico
Complejidad de enunciados ____________________ Longitud de
enunciados___________________
Tipo de construccin____________________ Elementos
gramaticales____________________________
Preguntas personales___________ Preguntas abiertas____________ Preguntas
cerradas__________
Absurdos________________ Ordenes simples_____________Ordenes
semicomplejas______________
Ordenes
complejas_________________
general__________________________________

Comprensin

Nivel Pragmtico:
Intencin comunicativa_______ contacto ocular _______ inicio y mantencin de
tpico________
Respeto de turno_______ Proxmica _______ Expresin Facial________
Observaciones____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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