1 ESCOLA MUNICIPAL DR.

ACHILLES DE ALMEIDA CURSO DE FORMAO DE TCNICOS EM PATOLOGIA CLNICA MATRIA: HEMATOLOGIA PROFESSOR PAULO DE FREITAS DIAS

ANEMIAS HEMOLTICAS

Mecanismos da hemlise: hemocaterese o mecanismo pelo qual o bao seqestra as hemcias do sangue perifrico atravs do Sistema Retculo Endotelial (S.R.E.). Esse sistema composto pelo bao (principal rgo), fgado (que assume o lugar do bao em indivduos esplenectomizados) e medula ssea (em pequena quantidade). Existe uma clula primitiva, clula me ou hemocitoblasto, que indiferenciada e, de acordo com o estmulo que recebe, vai se diferenciar em tipos distintos: pode sofrer diferenciao para o setor eritrocitrio (eritropoitico), dando origem s hemcias; para o setor de granulcitos ou para o setor de plaquetas. No setor eritrocitrio, aps ser estimulada, se diferencia sequencialmente em pr-eritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblasto policromtico, eritroblasto ortocromtico, reticulcito e, finalmente, hemcia madura ou adulta. Enquanto existe sntese de cido nuclico no ncleo da clula ela ainda est em maturao, ou seja, a hemcia vai se estruturando aos poucos para chegar a um nvel onde vai estar pronta para ser liberada para circular no sangue e exercer suas funes de transporte de oxignio. A partir da, tudo o que a clula for perdendo no mais reposto, pois a hemcia no pode mais produzir lipdeos, carboidratos e protenas. Assim, medida que ele vai trabalhando, vai perdendo suas enzimas e suas reservas (que no esto sendo repostas) e, ao fim de, aproximadamente, 120 dias, a hemcia morre. Quando a hemcia no consegue mais executar suas funes, capturada pelo bao, onde ser degradada. Parte da hemcia destruda reaproveitada. A globina formada por aminocidos que sero, em sua maioria, aproveitados pela medula ssea na sntese de novas molculas de globina. O heme formado por ferro e pelo anel porfirnico. O ferro vai ser reaproveitado pela medula para formar novas cadeias hemoglobnicas e tambm vai ser encontrado nos depsitos, formando a hemossiderina (que no est presente quando o indivduo apresenta hemlise) e o anel porfirnico vai originar a biliverdina que, por sua vez, ir originar a bilirrubina indireta, que conjugada no fgado com o cido glicurnico, formando a bilirrubina direta, que termina sendo eliminada como urobilinognio (na urina) e estercobilinognio (nas fezes).

Exames laboratoriais para o diagnstico de hemlise: -Hemograma: no hemograma, a principal parte o eritrograma, onde se observa uma diminuio no nmero de hemcias, uma queda da hemoglobina e do hematcrito. Estes dados, porm, no distinguem a anemia hemoltica de outras anemias (aplstica, carenciais, etc.). O que vai estabelecer uma maior relao com o diagnstico de anemia hemoltica o estudo citomorfolgico, que vai mostrar anisocitose (alterao no tamanho) e poiquilocitose (alterao na forma). importante que no resultado do hemograma constem quais as alteraes na forma das hemcias: esfercitos, hemcias em foice (falciformes), em forma de lgrima, etc. -Contagem de reticulcitos: o reticulcito encontra-se, em sua evoluo, entre o eritroblasto ortocromtico e a hemcia. uma clula que ainda apresenta resqucios do ncleo. Em indivduos com hemlise, tem-se reticulocitose, podendo-se encontrar eritroblastos ortocromticos e policromatofilia (hemcias policromatfilas). Isto significa que h uma hemlise intensa no sangue circulante e os reticulcitos esto sendo liberados pela medula ssea. Quando o individuo portador de anemia hemoltica encontra-se em crise hemoltica, com ictercia, mucosas descoradas e a contagem de reticulcitos em zero, significa que est em aplasia ou falncia medular. Isto ocorre por falta ou insuficincia de cido flico. Este quadro diferente daquele da anemia aplstica, patologia decorrente da substituio do tecido medular por tecido gorduroso. Na aplasia medular por falta ou diminuio de cido flico no h substituio do tecido medular. -Dosagem do ferro srico: na anemia hemoltica o ferro srico deve estar aumentado. Na talassemia, podemos encontrar microcitose e hipocromia, como acontece na anemia ferropriva, mas o tratamento distinto pois, enquanto na anemia ferropriva deve existir a administrao de ferro (sulfato ferroso), na talassemia, com os nveis de ferro aumentados, a administrao de sulfato ferroso pode levar o indivduo a desenvolver hemossiderose. -Dosagem das bilirrubinas: encontra-se, nas anemias hemolticas, aumento das bilirrubinas total e indireta. -Mielograma: vai apresentar hiperplasia do setor eritrocitrio. Classificao: so classificadas em: a) intrnsecas e b) extrnsecas. -Anemias hemolticas por causas intrnsecas (intraglobulares): 1- Por defeito na membrana celular: Esferocitose hereditria. As principais funes da membrana so: plasticidade (a forma da hemcia favorece sua circulao na corrente sangunea); permeabilidade, controlada pela bomba de sdio-potssio, atravs da qual a membrana regula a entrada e sada desses ons. Se houver uma alterao nesse mecanismo, com uma maior entrada de sdio, haver tambm maior influxo de gua e a hemcia incha. Um exemplo deste tipo de anemia a esferocitose hereditria. O indivduo portador desta anemia nasce com uma deficincia de uma protena da membrana, a espectrina, fazendo com que a permeabilidade dessa membrana esteja aumentada e se torne mais fina e frgil. Isto leva a um distrbio no controle de entrada e sada de ons, fazendo

com que aumente o influxo de sdio e, consequentemente, de gua, causando uma mudana na estrutura da hemcia, que adquire a forma esfrica (esfercito). A forma em esfera faz com que o bao aumente o seqestro e destruio das hemcias, tendo como conseqncia, um aumento na hemlise, hiperesplenismo e esplenomegalia. Os exames laboratoriais que auxiliam o diagnstico deste tipo de anemia so: -Hemograma: apresenta o quadro de anemia, com diminuio de glbulos vermelhos, hematcrito e hemoglobina. O exame do esfregao sangneo mostra presena de esfercitos. Aqui cabe lembrar que todos os indivduos que so portadores de esferocitose familiar apresentam esfercitos ao exame do esfregao, mas nem todo paciente que apresenta esfercito no exame, possui anemia esferoctica familiar. -Contagem de reticulcitos: est aumentada. -Dosagem do ferro srico: est aumentada. -Dosagem das bilirrubinas: aumento da bilirrubina total e indireta. -Teste da fragilidade osmtica: exame especfico para esferocitose, cujo resultado positivo mostra uma fragilidade osmtica aumentada, ou seja, houve um aumento na permeabilidade da membrana e entrada de gua em maior quantidade, causando hemlise. -Teste de Coombs: serve como diagnstico diferencial entre esferocitose e anemias autoimunes. Na esferocitose, o resultado do teste negativo. 2-Por defeito na hemoglobina: hemoglobinopatias. a-Talassemias: so hemoglobinopatias que ocorrem por defeitos na produo das cadeias da hemoglobina. Em indivduos normais a hemcia contm trs tipos de hemoglobina: A ou A1 (alfa2beta2), A2 (alfa2delta2), F (alfa2gama2). Todas elas tm em comum duas cadeias alfa e, alm destas, possuem duas cadeias diferentes para cada tipo de hemoglobina, sendo beta para a Hb A, delta para a A 2 e gama, para a HbF (hemoglobina Fetal). A hemoglobina A existe em maior quantidade (90-97%) e, por isso, a maior responsvel pelo transporte de oxignio; a A 2 existe no percentual de 13% e a Fetal, de 0-1%, em indivduos adultos normais. As talassemias podem ser classificadas em alfa ou beta-talassemias. Alfa-talassemias so aquelas que apresentam problemas na produo da cadeia alfa da hemoglobina. Podem ser classificadas em minor ou major, dependendo da intensidade do problema. Alfa-talassemia minor: o indivduo heterozigoto, portador do trao talassmico alfa e assintomtico. Como heterozigoto, haver uma menor sntese de cadeia alfa e, consequentemente, uma diminuio na produo das hemoglobinas A, A2 e F. Alfa-talassemia major: o indivduo homozigoto, no havendo sntese da cadeia alfa e, como conseqncia, nenhuma hemoglobina ser sintetizada. Aparece em natimortos ou determina a morte em curto prazo aps o nascimento. Beta-talassemias: so classificadas em minor ou major, dependendo do defeito apresentado na produo das cadeias beta.

Beta-talassemia minor: o indivduo heterozigoto, em geral assintomtico, portador do trao beta-talassmico. Em conseqncia, haver uma diminuio na produo de Hb A (cai a 70% +-) e um aumento de Hb A2 e HbF. Beta-talassemia major (anemia de Cooley): acontece em indivduos homozigotos. Como existe homozigose, no haver produo das cadeias beta, no existindo, portanto, a Hb A. as cadeias alfa ficaro disponveis, aumentando a produo de HbA 2 e HbF. Exames de laboratrio para talassemias: -Hemograma: pode apresentar hipocromia e microcitose, com presena de hemcias em alvo. -Contagem de reticulcitos: aumentada (reticulocitose) -Dosagem do ferro srico: aumentada. -Dosagem das bilirrubinas: bilirrubinas total e indireta aumentadas. -Eletroforese de hemoglobina: o exame que vai dar o diagnstico. Mostra os padres de hemoglobina apresentados pelo indivduo. As talassemias so hemoglobinopatias ditas quantitativas, pois nelas ocorre sempre uma alterao na quantidade de hemoglobina produzida. b-Anemia falciforme: uma hemoglobinopatia onde ocorre a substituio do cido glutmico pela valina, na sexta posio da cadeia beta. , portanto, uma modificao qualitativa. Forma-se uma cadeia beta anormal, conhecida como cadeia beta S, que levar sntese da Hb S (alfa2betaS2). Quando o indivduo homozigoto para a HbS, todas as cadeias beta sero anormais e, consequentemente, a hemoglobina A ser totalmente substituda pela HbS, sendo, ento, portador de anemia falciforme. Neste indivduo estaro presentes as hemoglobinas S (a2bS2), A2 (a2d2) e F (a2g2). Quando o indivduo heterozigoto, vai sintetizar parte das cadeias beta normais e parte anormais (betaS), apresentando, portanto, hemoglobinas A, S, A 2 e F. Este indivduo portador do trao falcmico. Tanto a Hb A como a S tm capacidade de transportar oxignio, mas na ausncia deste, enquanto a Hb A perde cerca de 50% de sua solubilidade, a Hb S torna-se 100% insolvel, adquirindo a forma de cristais. Como estes cristais crescem em comprimento e no em espessura, a hemcia sofre uma modificao estrutural para que possa comportar, em seu interior, esses cristais, assumindo assim, a forma de foice ou meia lua. A hemcia falciforme perde a plasticidade e encontra maior dificuldade em circular nos pequenos vasos, tornando o sangue mais viscoso e de circulao mais lenta. Ao nvel dos capilares esplnicos as hemcias falciformes vo se aglutinando e obstruindo a luz desses vasos, levando formao de trombos que, por sua vez, vo causar a diminuio de oxigenao dos tecidos adjacentes. Isto leva isquemia, hipxia tecidual, necrose, dor e diminuio do pH local, o que vai favorecer a formao de novas hemcias falciformes. Exames de laboratrio para anemia falciforme: -Hemograma: anemia com presena de hemcias falciformes nos esfregaos corados.

-teste de falcizao: o sangue de indivduos falcmicos ou portadores do trao falcmico (heterozigotos) quando colocado em baixa tenso de O2 apresenta clulas em forma de foice. -Eletroforese de hemoglobina: a presena das hemoglobinas S, A2 e F diagnostica anemia falciforme. A presena de hemoglobinas S, A, A2 e F, diagnostica indivduos portadores do trao falcmico.