TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE 2013

GENERALIDADES ETEV.
Actualmente TVP y TEP se consideran 2 manifestaciones de una misma enfermedad (ETEV). Entre los pacientes con TVP, un 50% tienen TEP en la gammagrafa pulmonar (normalmente asintomtico).* Cuando se emplean pruebas diagnsticas sensibles se puede detectar TVP en el 70% de pacientes con TEP.

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* Moser KM, Fedullo PF, Littleljohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous trombosis. JAMA. 1994;271:223-5. ** Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest. 2002;122:1440-56. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 Suppl 1:22-30.

GENERALIDADES ETEV.
Incidencia de ETV en Espaa: 124 por 100.000 hab/ao, representando > 55.000 casos nuevos y 30.000 ingresos anuales.* Incidencia real del TEP muy difcil de establecer, por su forma de presentacin clnica. Aunque TVP y TEP son manifestaciones de una misma enfermedad, el TEP tiene caractersticas distintas a la TVP.
El riesgo de muerte relacionado con el episodio agudo inicial o con el TEP recurrente es mayor en los pacientes que presentan TEP que TVP. Se estima una mortalidad por TEP del 12%; pero si solamente se consideran los casos confirmados por pruebas objetivas, lamortalidad estimada es <5%.
* Nieto JA. Tromboembolismo pulmonar: luces y sombras. Rev Esp Cardiol. 2008;61:229-32.

INTRODUCCIN TEP.
Entidad clnica desencadenada por el enclavamiento y obstruccin en las arterias pulmonares por un trombo in situ o mbolo del sistema venoso del resto del organismo. Causa ms frecuente de TEP clnicamente significativo (hasta 90%): mbolos del sistema venoso profundo de miembros inferiores.

INTRODUCCIN TEP.
Con pruebas de imagen sensibles: TVP en el 70% de pacientes con TEP.* La gravedad del TEP est relacionada con el riesgo individual de mortalidad precoz vinculada con el cuadro ms que con la carga anatmica y la forma o distribucin de los mbolos. La gravedad de los sntomas depende principalmente de la magnitud del embolismo y la condicin cardiorrespiratoria previa. As, el TEP se clasificar en alto, intermedio o bajo riesgo en funcin de la presencia de distintos marcadores clnicos, de disfuncin ventricular derecha o de dao miocrdico.
*Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and
diagnosis. Chest. 2002;122:1440-56.

* Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107 Suppl 1:22-30.

ETIOPATOGENIA.
La formacin de un trombo en el sistema venoso puede resolverse o extenderse embolizar, y si se dirige al pulmn ocasionar un TEP. La trombosis se ver favorecida por la trada clsica (estasis venosa, hipercoagulabilidad y alteracin en la pared Vascular). El TEV se produce por interaccin de factores de riesgo relacionados con el paciente (permanentes) y otros relacionados con el contexto (temporales).

FACTORES DE RIESGO ETEV.

ETIOPATOGENIA (II).
Las principales consecuencias de un TEP son de tipo hemodinmico (si se ocluye al menos un 30% del lecho pulmonar arterial por mbolos):
Aumento brusco de la resistencia vascular pulmonar hasta un nivel de postcarga que comprometa el funcionamiento del VD, hacindolo fracasar. Adems, la sobrecarga del VD provoca un abombamiento derecho del tabique interventricular, que facilita una disfuncin diastlica del VI, y por tanto compromete an ms el gasto cardaco.

Consecuencias clnicas: hipotensin, sncope, shock, o incluso muerte sbita.

CLNICA.
Muy variada e inespecfica: desde un proceso paucisintomtico hasta un cuadro de inestabilidad hemodinmica y shock. La disnea, habitualmente brusca, es el sntoma ms frecuente de presentacin, y suele deberse a un TEP de localizacin ms central que provoca alteraciones hemodinmicas. La disnea y el dolor torcico son los dos sntomas principales y la taquipnea el signo ms frecuente.

CLNICA.
El dolor torcico pleurtico, con o sin disnea, es una forma frecuente de presentacin, por irritacin pleural por mbolos ms distales que provocan infarto pulmonar. El sncope es raro, y refleja la gravedad del cuadro (indica una reduccin de la reserva hemodinmica del paciente). En la exploracin fsica destacan como signos ms frecuentes la taquipnea, la taquicardia y datos de TVP*.
* Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Gali N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Societyof Cardiology (ESC). Eur Heart J. 200 8;29:2276-315.

CLNICA.

Sospechar TEP ante toda disnea de causa no explicada.

DIAGNOSTICO
1er paso en la evaluacin del paciente con sospecha de TEP es la identificacin de factores predisponentes. Segn RR se dividen en 3 grupos de FR: dbiles (OR<2), moderados (OR 2 a 9), y fuertes (OR>10).

PROBABILIDAD CLINICA
Los mas utilizados: Escalas de Wells y Geneva. ESCALA DE WELLS: Las de mayor utilidad en la evaluacin del paciente con sospecha de TEP. Propone 2 esquemas de clasificacion:
1.- basado en las probabilidades (alta, intermedia y baja) 2.- basado en la dicotomia (probable, improbable).

Un dato de interpretacion subjetiva: diagnostico alterno menos probable de TEP. Si se combinan estas reglas con la determinacion del dimero D se puede tomar seguro una decisin.

ESCALA DE WELLS

ESCALA DE WELLS

PROBABILIDAD CLINICA
ESCALA DE GENEVA : Ventaja: Basado enteramente en variables clinicas y es independiente de las tendencias o juicio implicito del clinico. Se diseo en Europa y esta validado. En la practica clinica se puede utilizar cualquiera de los modelos.
El beneficio de emplearlos es que la mayoria de pacientes evaluados si tienen una probabilidad baja de TEP se evita realizar procedimientos diagnostivos invasivos adicionales.

ESCALA DE GENEVA

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio de rutina no son de utilidad en el diagnostico de TEP. Gasometra arterial: se solicita de manera inicial. Dato mas caracterstico: hipoxemia y gradiente alveoloarterial normal (por aumento del espacio muerto alveolar).
20% la gasometra es normal.

Tambin se puede observar alcalosis respiratoria debido a la taquipnea. Hipercapnia es rara, y puede presentarse en pacientes con disfuncin respiratoria previa.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
RADIOGRAFIA DE TORAX: Por lo general es normal o presenta signos inespecficos: atelectasias laminares, elevacin del hemidiafragma o derrame pleural. Utilidad: Observar otros hallazgos que orienten hacia un problema diferente. Se han descrito algunos signos radiolgicos solo descritos en TEP de mayor tamao:
Joroba de Hampton, Elevacin del hemidiafragma ipsolateral . Amputacin de la arteria pulmonar (signo de Palla). Signo de Westermark (triangulo de oligohemia focal con base pleural y vrtice hacia el hilio pulmonar).

Estos datos radiolgicos se presentan en una minora de enfermos.

Radiografa de trax de una paciente con tromboembolia pulmonar. A pesar de lo grave del cuadro clnico, los hallazgos son poco sugestivos. Se observa ligero derrame pleural izquierdo y prominencia del perfil derecho a expensas de la aurcula derecha.

ELECTROCARDIOGRAMA

Herramienta poco til en el diagnostico del TEP. Es inespecfico, y la enfermedad CV previa con trastorno elctrico de base puede dificultar su interpretacin. Taquicardia sinusal: la mas frecuente. Extrasstoles auriculares y ventriculares, fibrilacin o flutter auricular. En onda P la desviacin de su eje a la derecha. Complejo QRS alteraciones: BRD (completo o incompleto). El signo de McGin-White: (S1, Q3, T3) solo aparece en el 15% de los pacientes.

CLASIFICACION
Existen varios esquemas de clasificacin para el TEP. ESC: Se basa en la gravedad de la presentacin y la existencia de hipotensin o shock cardiognico. Emplea marcadores de disfuncin VD y de dao miocrdico. Proporciona un estimado de la mortalidad intrahospitalaria a 30 das. Los marcadores clnicos: presencia de shock o hipotensin (TAS <90, o cada de TAS en 40mmHg por mas de 15 min (descartar otras causas).

DIMERO D
Principal utilidad: alto valor predictivo negativo (95%). Es poco especifico: se produce en numero grande de situaciones. Determinar en pacientes con sospecha de TEP y probabilidad clnica intermedia y baja. Se pueden excluir hasta un 30% de los pacientes sin evaluacin adicional (Riesgo de trombosis a 3 meses: 1%). En pacientes hospitalizados puede ser positivo hasta un 90% de casos.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Excelente mtodo para valorar la mayora de las estructuras del trax. TAC modalidad multidetector con resolucin especial y temporal: angiotomografia. S: 83-90%, E: 90-96%, con capacidad de valorar hasta nivel subsegmentario. Validez clnica del angiotac similar a la angiografa pulmonar para descartar TEP. Ventajas: facilidad, tiempo corto para realizacin, valora la vasculatura de los MMII.
Quiroz R, Kucher N, Zou KH, et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected
pulmonary embolism: a systematic review. JAMA 2005;293:2012-2017.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
PIOPED: Concordancia 95% entre venografia por TAC vs US por compresin de MMII. TAC superior en la deteccin de TVP plvicas.

A se observa un trombo segmentario en ramas de la arteria pulmonar derecha. B corresponde a reconstruccin tomogrfica donde se aprecia con mayor detalle la posicin del trombo y el ramo segmentario de la pulmonar derecha afectado.

EVALUACION DE MIEMBROS INFERIORES

90% de los coagulos que ocasionan el TEP provienen de los MI, importante la evaluacion de su sistema venoso. Los metodos no invasivos (US o venografia por TAC) han desplazado la venografia. UC: S: 90% y E: 95%. Sospecha de TEP y TVP confirmada por UC: inicio de anticoagulacion. AT en TVP: en sujetos con obesidad morbida, edema importante de MMII, estados de bajo flujo de las extremidades (IC o enf.arterial perif). Inconveniente: Mayor radiacin que recibe el paciente.

GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACION/PERFUSION

Por aos el estudio de primera eleccion en el diagnostico de TEP. Consiste en 2 fases: 1: fase perfusoria: administracion IV de Tc 99 que se fija a capilares pulmonares: valoracion del sistema.
Si obstruccion: fijacion disminuida.

2: fase ventilatoria: Administracion en gas (Xenon o Tc99 aeorosol)

Muestra areas donde esta disminuida la ventilacion --> diagnostico diferencial.

TEP: Areas de hipocaptacion o zonas frias en fase perfusoria + areas de ventilacion normal.
Alteracion en la relacion ventilacion/perfusion.

Inconvenientes:
Patologias como neumonia y broncoespasmo pueden causas defectos de perfusion y confundir el diagnostico. No valorable ante una Rx. Torax con derrame pleural o infiltrados.

Gammagrafia normal puede descartar TEP (3% normal)

 Resultado de la Gammagrafa pulmonar VP se sealan de acuerdo a los criterios propuestos por estudio PIOPED. NIVEL DE PROBABILIDAD ALTA:
2 o mas reas grandes de hipoperfusion (>75%) o un segmento grande y 2 o mas segmentos moderados (mayor a 25%, menor a 75%) o cuatro segmentes moderados.

NIVEL DE PROBABILIDAD INTERMEDIA

Aquella que no es diagnostica. Aquella que no cumple criterios para edfinirse como alta o baja probabilidad, pero que tampoco se considera normal.

NIVEL DE PROBABILIDAD BAJA Son mas de 3 segmentos pequeos (<25%) o un defecto de perfusion de cualquier tamao con rx de torax con anormalidad evidente

Gammagrama pulmonar. Tanto en la fase ventilatoria como la perfusoria muestran distribucin irregular del aerosol y de los marcadores radioactivos en ambos pulmones, adems en el plano oblicuo posterior izquierdo en el segmento anterior del lbulo superior izquierdo (flecha) de la fase de perfusin se observa una zona de hipoperfusin. Estudio con probabilidad intermedia para TEP.

ANGIOGRAFIA
Continua siendo el gold estndar en el diagnostico de TEP. La diferencia interobservador en ramas subsegmentarias suele ser importante vs TAC (Mejora digital de la imagen). Dx: Observacion de un defecto de llenado, de un trombo o amputacion de alguna rama de la arteria pulmonar. Estudio invasivo: requiere la administracion de medio de contraste ( IR), y mortalidad de 0.2% (contexto: pacientes criticamente enfermos) Ventajas: Certeza diagnostica. Estudio ideal para descartar TEP aun en alta probabilidad.
Permite la localizacion exacta del trombo o del defecto de llenado, incluso en ramas segmentarias y con trombos de hasta 1-2mm. Valora la disfuncion del VD. Medicion de presiones de la arteria pulmonar.

ECOCARDIOGRAMA
Sensibilidad del 60-70% para diagnostico de TEP. Utilidad: identificacion de signos indirectos de TEP.
Dilatacion ventricular. Hipertension pulmonar arterial. Gradientes sistolico de la valvula tricuspideo mayor a 50mmHg.

Estos hallazgos tambien se observan en patologia cardiorrespiratoria. Se ha valorado la S y E en ambas patologias. El ecocardiograma puede encontrar trombos o defectos de llenado en arterias centrales en algunos casos: No es un estudio diagnostico. Si no signos de sobrecarga de VD o disfuncion de VD: Se descarta TEP como causa de inestabilidad hemodinamica.

Ecocardiograma transtoracico. A: Imagen apical cuatro camaras donde se observa el VD dilatado, de un tamao mayor al izquierdo y abombamiento del septum interventricular con invasion hacia la cavidad del VI. B: Mismo paciente. Ecodoppler muestra insuficiencia tricuspidea funcional.

CONCLUSIONES
El diagnostico de TEP se basa en la sospecha clinica (A veces muy poco especificos por la gran variabilidad del cuadro). Es imperativo en todo paciente que se sospeche de TEP, efectuar cualquiera de los puntajes (Wells o Geneva) y clasificarlo segn probabilidad. Con base en la estabilidad del paciente se debe efecturar el dimero D: con resultado de excluir TEP o continuar con la evaluacion clinica. AngioTAC : Actualmente es el metodo diagnostico mas empleado.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE TEP

EVALUACIN PRONSTICA
Alto Riesgo:
-

ICOPER: Mortalidad 90 das: 54,2% (PAS<90mmHg) frente a 14.7%. MAPPET: Mortalidad intrahospitalaria 24,5% (Shock) frente a 15,2% (HipoTA)

Riesgo Intermedio:
DVD, mortalidad precoz: (N=1035) 16,3% frente a 9,4%. (Kucher N. Prognostic role of
echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med. 2005;165:1777-81)

NT-ProBNP: Concentracin relacionada con la gravedad. VPN (94-100%) en cuanto a mortalidad a corto plazo. Troponina T, mortalidad intrahospitalaria: 44% frente a 3%. (Giannitsis E, et al. Independent
prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation. 2000;102:211-7.)

Bajo riesgo:
Evaluar 1 marcador de disfuncin VD y 1 marcador de dao miocrdico

 Mortalidad a 30 das por cualquier causa: - Clase I, <65ptos: 0% - Clase II, 66-85ptos: 1% - Clase III, 86-105ptos: 3.1% - Clase IV, 106-125ptos: 10.4% - Clase V, >125ptos: 24.4%
Alta precoz y Tratamiento Ambulatorio

Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky DS, et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J. 2006;27:476-81.bra

TRATAMIENTO
1. SOPORTE

Fluidoterpia modesta: IC (Sobrecarga VD)

Oxigenoterpia (hipoxemia e hipocapnia): Raro uso VM >>> P
expiratorias bajas ( Retorno venoso >> empeora funcin VD)

Evitar consumo O2: Fiebre, agitacin

Vasopresores: NA, DA, Dobutamina (Ef. Ionotrpico positivo,

resistencias perifricas)

2. TROMBOLISIS

TEP alto riesgo y casos seleccionados con riesgo intermedio

Ef mx < 48h, hasta 6-14 das. 92% pacientes respuesta clnica y ecogrfica a las 36 h. Riesgo significativo de hemorragias. Heparina: NO iniciar con Uroquinasa ni Estreptoquinasa. SI con rtPA.

Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute miocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66.

3. EMBOLECTOMA QUIRRGICA

-

TEP alto riesgo con contraindicacin absoluta o inefectividad de la trombolisis. Mortalidad 6-8%
Esternotomia media. Bypass cardio-pulmonar extracorporea. mediante circulacin

Incisin tronco arteria pulmonar. Extracin de trombo con pinzas de ambas arterias pulmonares.

4. EMBOLECTOMA O FRAGMENTACIN PERCUTNEA CON CATTER

TEP alto riesgo como alternativa al tratamiento quirrgico.

5. ANTICOAGULACIN
Prevencin muerte y recurrencias. HNF iv: TEP alto riesgo, IR (Clcr<30ml/min) y alto riesgo de hemorragia: 80U/Kg + infusin 18U/Kg/h ajustada a aPTT (x 1.5-2.5) HBPM sc: Igual de efectivas.
(Quinlan DJ, et al. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionates heparin for treatment of pulmonary embolism: a metaanalysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004;14:175-83.)

Riesgo de Trombocitopnia inducida por heparinas: Vigilar

recuento plaquetario.

Fondaparinux, Inhibidor selectivo del factor Xa: Contraindicado en IR grave (Clcr<20ml/min)

 Antagonistas de la vit K: Acenocumarol, Aldocumar, Warfarina.

Introducir lo antes posible.

Objetivo teraputico INR=2-3 (2 das consecutivos)

Duracin del tratamiento:

- 1er episodio Causa reversible: 3 meses. - 1er episodio no provocado: Mnimo 3 meses.

- 2 episodio: ACO a largo plazo, revisin riesgo/beneficio a intervalos regulares.

- Cncer: HBPM 6 meses, despus ACO hasta curacin del cncer.

6. FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR

Contraindicacin para Anticoagulacin con alto riesgo de recurrencia ETEV. Porcin infrarrenal de la vena cava, evita migracin de trombos desde MMII.

TEP alto riesgo o Probabilidad clnica alta o intermedia: Iniciar tratamiento inmediato, antes de concluir el diagnstico.

SITUACIONES ESPECIALES
GESTACIN:
- ETEV causa ms frecuente morbimortalidad. - 5 veces ms riesgo. - Diagnstico:
o o o Dimero D elevado de forma fisiolgica. Eco-Doppler positivo: Tratamiento. AngioTC.

- Tratamiento: HBPM durante el embarazo y ACO 3 meses postparto.

Dimero D y Cncer
Carcter Dual: Incidencia de ETV aumentada y Sufrir ETV empeora px cncer. Utilidad clnica cuestionada:
Activacin basal coagulacin. Prevalencia ETV. (VPN). Escalas de PCP incluyen neoplasia: n riesgo bajo.
Diagnostico TVP/TEP

Mantiene VPN cuando PCP indica bajo riesgo. Estudio Christoper, Descartar TEP: NNT10 en ancianos y cncer frente a NNT 3-5 poblacin normal.

Marcador de cncer oculto

Factor Pronstico

Dimero D

Diagnstico CID

Indicador Riesgo de ETV

BIBLIOGRAFA
Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo, 2008. Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Agudo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) P.J. Marcos, C. Vilario Pombo, J. Pavn Freire y P. Marcos Velzquez. Enfermedad Tromboemblica Venosa y tromboembolismo pulmonarServicio de Neumologa. Complejo Hospitalario de Ourense. Espaa. Medicine. 2010;10(66):4513-9 J.A. Nuevo Gonzlez, J.A. Sevillano Fernndez, F.J. Gil Gmez y S. Gordo Re artnez. Tromboembolismo pulmonar.Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Medicine. 2011;10(88):5940-6