SADE COLETIVA II

1. PROCESSO SADE-DOENA E NVEIS DE PREVENO O conceito de sade no dicionrio o estado do indivduo cujas funes orgnicas, fsicas e mentais se acham em situao normal. OMS: Sade um completo estado de bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doenas. Segundo Rojas, o muito difcil definir o que sade e estabelecer os limites onde comea a enfermidade. Porque sade e enfermidade so dois estados entre os quais o indivduo flutua toda sua vida, duas condies estreitamente ligadas por conexes recprocas. Doena: fatores multicausais MacMahon: o objetivo da epidemiologia descobrir relaes que permitam algum tipo de interveno para prevenir doenas. Dessa forma define a associao causal como aquela existente entre duas categorias de eventos, na qual se observa que uma mudana na frequncia ou qualidade de um seguida da alterao do outro. Cadeia de causalidade. O papel da epidemiologia, portanto, seria, por meio de estudos cientficos, reconstruir na teoria a rede de causalidade encontrada no mundo real. A identificao das associaes permite compreender parcialmente a questo da causalidade e priorizar relaes que possam sofrer interveno, com o objetivo de promover a sade, evitar doenas ou complicaes e estabelecer planos de tratamento. Histria natural da doena o Modelo apresentado por Leavell & Clark, em 1965. o A histria natural de qualquer processo mrbido no ser humano pode ser dividida em dois perodos: pr-patognico e patognico.

Perodo pr-patognico: h interao preliminar dos fatores potencialmente causadores da doena.

Perodo de patognese: a partir do momento em que os fatores causais entram em contato direto com o indivduo, comeam a aparecer as alteraes fisiopatolgicas que se manifestam posteriormente por meio de sinais e sintomas. o Pode ser subdividido em: patognese precoce, doena precoce, doena avanada e convalescena.

A historia natural das doenas, portanto, inicia-se com a interao de fatores causador de doena, passa por todo o curso da doena no organismo humano e termina com a recuperao, estado crnico, invalidez ou morte.

Para Leavell & Clark, os fatores causais podem ser distribudos em trs conjuntos: os relacionados com o agente, com o hospedeiro e com o meio-ambiente. O estado de sade-doena depende da interao e do equilbrio entre esses conjuntos.

Uma alterao em qualquer desses fatores tem interferncia direta ou indireta no estado de sadedoena dos indivduos e das populaes. o Os fatores causais so distribudos da seguinte maneira: Relacionados com o agente: biolgicos, nutrientes, qumicos, fsicos ou mecnicos, que com sua presena ou ausncia podem desencadear ou perpetuar processos mrbidos. Relacionados com o hospedeiro: idade, sexo, raa, hbitos, estado civil, hereditariedade, fatores ocupacionais, etc. Relacionados com o meio ambiente: ambiente fsico (clima, tempo, estao do ano, geografia, etc), ambiente ecolgico e ambiente social e econmico.

HISTRIA NATURAL DAS DOENAS E NVEIS DE PREVENO o Em qualquer das etapas possvel algum nvel de preveno. Quando feito no perodo pr-patognico, a preveno chamada de primria e pode ser dividida em dois nveis de aplicao: promoo da sade e proteo especfica. Promoo da sade: no se aplica a nenhuma doena particular; constitui-se de medidas destinadas a melhorar a sade das populaes em geral, como medidas

de educao para a sade, alimentao, moradia, prtica de esportes e atividade de lazer, exames de sade peridicos, etc. Proteo especfica: trata de medidas aplicveis a determinadas doenas ou grupo de doenas como a imunizao, o uso de preservativos, a proteo contra riscos ocupacionais, a coleta de citologia para preveno de cncer de colo de tero, etc. o Preveno secundria: para o perodo patognico e consiste em: diagnstico precoce com tratamento imediato e as medidas de limitao da incapacidade. o Preveno terciria: tambm para o perodo patognico e consiste em atividades de reabilitao.

o Essa proposta chama a ateno para a necessidade de atuar em todos esses cinco nveis e para o fato de que a atuao em cada nvel previne os problemas do nvel seguinte. Relatrio Lalonde: define o conceito de campo da sade, onde este constitudo pelos elementos: Biologia humana, Ambiente, Estilo de vida e Organizao da ateno sade. Segundo esse relatrio, a causa d determinado problema de sade entendida como uma combinao em propores diferentes desse 4 grandes componentes.

2. EPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E USOS Medicina Social o Tem sido vista como a disciplina que se voltaria para os processos que mantm a sade ou provocam a doena e para as prticas sociais que procuram recuperar ou manter aquela. Trata-se de uma mudana qualitativa, porque o objeto de tal disciplina no seria representado por corpos biolgicos, mas por corpos sociais. No se trata to somente

de indivduos, mas de sujeitos sociais, de grupos e de classes sociais e de relaes sociais referidas ao processo sade-doena. EPIDEMIOLOGIA o Definies Frost, 1927: o estudo da histria natural das doenas Armijo, 1974: uma cincia, fundamentalmente um mtodo de raciocnio indutivo utilizado na investigao e soluo de qualquer problema de sade concernente comunidade. Pereira, 2000: entendida no sentido amplo como o estudo do comportamento coletivo da sade e da doena. Conjunto de conceitos, teorias e mtodos que permitam estudar, conhecer e transformar o processo sade-doena na dimenso coletiva. o Usos da epidemiologia Diagnstico dos problemas de sade na comunidade; fazer projees e avaliar tendncias dos fenmenos; identificao de grupos de pessoas mais vulnerveis; mtodos de avaliao de servios, tcnicas, etc. Planejamento em sade.

Ajudar a completar o quadro clnico das doenas; identificao de novas sndromes; identificao de fatores etiolgicos. Educao mdica

3. VARIVEIS Definio: variveis so categorias que exprimem variao. Variaes: o So as mudanas sujeitas a leis nos processos. As variaes podem ocorrer tanto no tempo (so as mudanas do mesmo objeto durante um processo, por exemplo, o crescimento de uma criana), quanto no espao (diferentes objetos de estudo apresentam diferenas entre si, uma vez que pertencem a processos diferentes) o Classificao das variaes A. Segundo as dimenses Variveis de processos gerais descrevem e explicam mudanas sociais. So complexas. Pex. Formao socioeconmica. Variveis de processos particulares referem-se s variaes que ocorrem nos processos particulares ou de reproduo social especfica. Ex. forma de produo e consumo em cada classe soocial.

Variveis de processos individuais explicam as variaes que ocorrem no indivduo, o funcionamento orgnico-biolgico, o trabalho-consumo individual. A grande maioria das pesquisas feitas nas reas biolgicas e mdica trabalha com variveis individuais.

B. Segundo as caractersticas ou natureza. Variveis qualitativas descrevem variaes dos processos pertinentes a propriedades ou atributos. So tambm chamadas nominais. Ex. gnero, ser ou no doente, cor dos olhos. Variveis quantitativas explicam a magnitude de um processo que pode ser medido por meio de escalas numricas.

C. Segundo os limites da variao Discretas (descontnuas) quando a variao assume valores inteiros e no h valor possvel entre dois pontos. Ex: nmero de pessoas, nmero de partos, nmero de abortos. Contnuas apresentam infinitos valores entre dois pontos fixos quaisquer. Ex: peso, altura, idade, temperatura.

D. Segundo a hierarquia Associadas quando existe uma associao estatisticamente significante. Essas, por sua vez, podero ser: o Independentes (quando ocasionam a variao de outras variveis). o Dependentes (quando so resultantes de variaes de variveis independentes) Adicionais ou contextuais que podem ser classificadas em variveis antecedentes, explicativas, intervenientes, moderadoras e componentes.

6. COEFICIENTES E NDICES MAIS USADOS EM EPIDEMIOLOGIA Segundo Laurenti, existem alguns requisitos bsicos para a construo e utilizao de indicadores de sade: o necessrio que os dados estejam disponveis para toda a populao da rea considerada; o Definies e procedimentos empregados devem ser os mesmos para todos os pases; o Devem ser de fcil construo e interpretao; o Devem refletir o maior nmero possvel de fatores que influenciam o estado de sade das populaes.

6.1. Medidas de Morbidade Incidncia o A incidncia de uma doena definida como o nmero de casos novos que ocorrem em um determinado perodo de tempo, em uma populao exposta ao risco de adoecer. o Pode ser expressa em numero absoluto de casos novos, obtidos por contagem, em um tempo e populao definidos. Mas no so adequados a comparaes, pois no levam em conta o tamanho da populao sob risco. o Tambm pode ser expressa como um coeficiente, que a proporo de casos novos de uma doena na populao que esteve exposta ao risco de adoecer, durante o perodo considerado.
Nmero de casos novos da doena em uma populao Coeficiente de durante o perodo de tempo Incidncia = especificado X base Nmero de pessoas sob o risco de desenvolver a doena durante o perodo de tempo especificado

o A base da equao acima arbitrria, usualmente 100, 1000, 10000 ou 100000, dependendo da frequncia de casos. o A incidncia uma medida de eventos, o que significa que a doena se desenvolve em pessoas previamente no doentes. So casos novos e no se pode incluir no numerados casos que j vinham sendo acompanhados em perodo anterior. o Quanto populao exposta ao risco, devem ser includas apenas as pessoas que realmente estiveram sob risco de adoecer no perodo. Na prtica nem sempre possvel saber quem esteve exposto ao risco de adoecer. o O perodo de tempo a ser definido para o calculo arbitrrio. Conceito de pessoa-tempo o Poder ocorrer que nem todos os indivduos tenham sido expostos durante todo o perodo. Nesse caso calcula-se a densidade de incidncia, somando, no denominador, a quantidade de tempo em que cada indivduo foi exposto. O resultado ser expresso por pessoas-tempo. o Densidade de incidncia = [(N1.T1)+(N2.T2)+...+(Nn.Tn)], onde N o nmero de pessoas expostas e T o tempo a que ficou exposta. Prevalncia o O coeficiente de prevalncia definido como o nmero de casos de uma doena existentes em determinada populao num perodo de tempo especificado, dividido pelo nmero de pessoas nessa populao no mesmo perodo.

o A prevalncia uma fotografia instantnea da populao, com relao a uma determinada doena ou agravo. Isso significa que a prevalncia a soma de casos novos e antigos, que permanecem na comunidade no perodo estudado. o Prevalncia e incidncia so conceitos diferentes. A prevalncia informa sobre a situao da doena em um instante ou em um perodo, mas no estima o risco de adoecer, porque casos novos e casos j existentes na populao so contados juntos. A incidncia nos informa sobre a dinmica de entrada de casos novos e permite uma estimativa do risco de adoecer da populao exposta.
Nmero de casos existentes da doena em uma populao Coeficiente de durante o perodo de tempo Prevalncia = especificado X base Nmero de pessoas na populao durante o perodo de tempo especificado

o Uma doena aguda, em geral, avaliada pela incidncia. Uma doena crnica de longa durao, com incidncia baixa, a prevalncia poder ser alta, porque os pacientes tendem a sobreviver por muitos anos, havendo um acumulo de casos ao longo do tempo (ex DM). o Em situaes em que h certa estabilidade populacional, com incidncia estvel, possvel afirmar que a prevalncia ser igual a incidncia multiplicada pela durao da doena. P = IxD Fonte de dados de morbidade o Estatsticas ambulatoriais: rede bsica de unidades de sade, consultrios particulares, empresas mdicas...; o Estatsticas hospitalares: hospitais pblicos e privados; o Notificao compulsria de doenas: vigilncia epidemiolgica e sanitria; o Inquritos de morbidade: realizados com a funo especfica de avaliar uma situao de sade ou inquritos sistemticos; o Registros de bitos; o Registros especiais; o Outras fontes: empresas de seguro, entidade no governamentais, etc. Gravidade: uma preocupao das autoridades sanitrias, devido s conseqncias para as pessoas em termos de qualidade de vida aps a ocorrncia da doena. Conseqncias importantes: deficincias, incapacidades e desvantagens. Mortalidade e letalidade tambm medem a gravidade. Carga da doena (DALY): expressa anos de vida perdidos por morte prematura e anos vividos com incapacidade. A carga da doena seria a diferena entre o status atual da populao e um

status de referencia. Esse indicador importante ao tratar de doenas que tem grande impacto na qualidade de vida de populaes, como doenas mentais.

6.2. Medidas de mortalidade Coeficiente de Mortalidade Geral (CMG) o uma medida global da quantidade total de mortes ocorridas em uma populao em um perodo determinado. o utilizado em sade pblica para uma comparao geral da mortalidade entre reas diferentes ou momentos diferentes de uma mesma rea.

CMG = M P

X 10k

o Em que: M o total de bitos de uma rea determinada em um dado ano P a populao dessa rea estimada para o meio do ano K uma varivel, mas usualmente tem valor 3

Coeficiente de Mortalidade Infantil o Representa o nmero de bitos de crianas menores de um ano para cada mil nascidos vivos em uma rea e perodo determinados.

TMI=

Nmero de bitos de menores de um ano Nmero de nascidos vivos

X 1000

o O TMI pode ser desdobrada em dois componentes: Taxa de mortalidade infantil neonatal, que mede o nmero de bitos de menores de 28 dias para cada mil nascidos vivos; Reflete bastante fielmente as condies da gestao e do parto e uma medida indireta da qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e aos primeiros dias de vida. Taxa de mortalidade infantil ps-neonatal, que mede a mortalidade de crianas entre 28 dias e menos de um ano, para cada mil nascidos vivos. Sofre influncia de fatores ambientais, como os processos infecciosos e nutricionais.

TMI neonatal=

Nmero de bitos de crianas de 0 a 27 dias Nmero de nascidos vivos

X 1000

TMI Ps-neonatal=

Nmero de bitos de crianas de 28 dias a menores de um ano Nmero de nascidos vivos

X 1000

O TMI pode ainda apresentar as seguintes variaes: o TMI neonatal precoce: (nmero de bitos de 0 a 6 dias/numero de nascidos vivos) x 1000; o TMI neonatal tardia: (nmero de bitos de 0 a 27 dias/numero de nascidos vivos) x 1000; o Taxa de mortalidade perinatal: (nmero de bitos de crianas de 0 a 6 dias + perdas fetais com 22 semanas ou + de gestao)/ nmero de nascidos vivos e mortos. X 1000.

Indicador de Swaroop-Uemura ou Razo de Mortalidade Proporcional

RMP=

Nmero de bitos de pessoas com cinquenta anos ou mais Nmero total de bitos

X 100

o Reflete a qualidade de vida de determinada populao (maior a proporo de pessoas que atingem idades avanadas) RMP > ou = a 75%: nvel caracterstico de regies desenvolvidas 50% < RMP < 75%: regies com desenvolvimento socioeconmico e de servios de sade regulares; 25% < RMP < 50%: regies com baixo desenvolvimento socioeconmico e de servios de sade; RMP < 25%: caracterstico de regies com muito baixo desenvolvimento socioeconmico e de servios de sade.

Curvas de mortalidade proporcional ou curvas de Nelson Moraes Fornecem uma viso geral e instantnea da distribuio de bitos segundo faixas etrias, permitindo comparaes entre diferentes localidade ou perodos de tempo. O autor divide em cinco faixas etrias: menores de um ano, crianas em idade pr-escolar (1 a 4 anos), crianas e adolescentes (5 a 19 anos), adultos jovens (20 a 49 anos) e maiores de 50 anos. 4 tipos de curva: Tipo I: Nvel da sade muito baixo, em que a mortalidade infantil alta, mas predominam bitos da faixa etria de 20 a 49 anos;

Tipo II: Nvel de sade baixo: em que existe predomnio de bitos nas faixas etrias de menores de um ano e de um a quatro anos; Tipo III: Nvel de sade regular: nesse nvel cai a proporo de bitos infantis e j existe um predomnio de bitos de indivduos com cinquenta anos ou mais; Tipo IV: nvel de sade elevado: em que a maioria das pessoas morre com cinquenta anos ou mais.

Outros ndices de mortalidade: o Taxa de mortalidade por sexo o Mortalidade materna: nmero de bitos maternos por total de nascidos vivos X 10k. (k uma varivel). Reflete as mortes ocorridas por complicaes da gravidez, parto e puerprio, sendo, dessa maneira, indicador dos nveis de sade da populao feminina e da qualidade de assistncia sade. o Mortalidade segundo causas: nmero de bitos por determinada causa dividido pela populao para o meio desse ano.

Coeficiente de letalidade o Nmero de bitos dividido pelo nmero de casos da doena X base. Esperana de vida o o nmero mdio de anos que uma pessoa em uma determinada idade poderia ainda viver se as condies de vida e sade permanecerem inalteradas em relao ao ano considerado.

7. CARACTERSTICAS DOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA Na avaliao de um instrumento de medida, duas caractersticas so fundamentais: a sensibilidade e a especificidade.

Teste Padro Teste em estudo + Total + a c a+c b d b+d Total a+b c+d N

Sensibilidade: mede a capacidade que um instrumento tem de detectar algo que existe. Por exemplo, se um paciente portador do vrus HIV, um instrumento de boa sensibilidade, no caso o exame sorolgico, aquele que com alta probabilidade resulta positivo para esse paciente. Portanto, um instrumento tanto mais sensvel quanto maior sua probabilidade de detectar um evento, o que implica, tambm, em sua capacidade de no fornecer resultados falsamente negativos. o O quociente entre o numero de exames positivos e o mero de pessoas examinadas. o S=a/a+c

Especificidade: mede a capacidade que o instrumento de medida tem de no detectar eventos inexistentes, ou seja, o instrumento com alta probabilidade de no fornecer resultados falsamente positivos. Exemplo, o exame apresentar sorologia negativa para indivduos no portadores do vrus HIV. o A razo entre o numero de exames negativos e o numero de pessoas examinadas. o E=d/b+d

Quando realizarmos um experimento para determinar a sensibilidade e a especificidade de um instrumento, utilizamos pessoas que apresentam e pessoas que no apresentam a caracterstica de interesse, ou seja, j conhecemos o diagnostico.

Obs: O teste padro o que chamamos de padro ouro. aquele utilizado como referncia e que j bastante conhecido e, idealmente, o melhor de que se dispe no momento. Tanto a sensibilidade como a especificidade so resultantes de uma comparao entre o teste em estudo e um teste tomado como padro. Para estimarmos o verdadeiro valor desses parmetros, devemos faz-los com intervalos de confiana para propores. Na comparao de dois testes, o melhor seria aquele que tivesse a maior sensibilidade e a maior especificidade. Todavia, nos casos de rastreamento (screnning), mais interessante que o teste tenha alta sensibilidade. J em outras circunstancias, quando, por exemplo, o diagnostico implica uma conduta mais agressiva ou arriscada em relao ao paciente ou uma conseqncia seria para o mesmo, o interesse se desloca para a especificidade.

Na tentativa de criar um ndice para avaliar teste diagnsticos, Youden criou: J=1-(+). Onde a probabilidade do teste dar falso e a probabilidade de dar falso +. Varia de 0 a 1. 0 o teste no tem valor diagnostico e 1 o teste invariavelmente correto.

Outra maneira de avaliar um teste com a curva ROC (receiver operational characteristic curve), construda com a sensibilidade no eixo das ordenadas e a proporo de falsos + em abscissas. O teste ser tanto melhor quanto mais se aproximar do canto superior esquerdo.

Reprodutibilidade o a concordncia ou discordncia entre dois testes (ou de um teste consigo mesmo) o dado pelo quociente entre a soma dos nmeros de casos concordantes e o total de exames realizados. o Para o calculo da discordncia usa-se, no numerador, a soma dos nmeros de casos discordantes.
Exame X + a c a+c b d b+d Total a+b c+d N

Exame Y

+ Total

Co-positividade = a / a + c Co-negatividade = d / b + d Concordncia = a + d / N Discordncia = b + c / N A concordncia e a discordncia podem ocorrer devido ao acaso, por isso foi criado um ndice, chamado Kappa, em cujo clculo levado em conta o efeito do acaso. o K=Po (concordncias observadas) Pe (concordncias casuais esperadas) / 1 Pe

o O ndice kappa informa, ento, a proporo de concordncias alm do esperado por acaso e varia de -1 a +1, sendo que o -1 indica completa discordncia, +1 indica concordncia total e zero incida concordncias ao acaso. Interpretao dos resultados de exames o Os exames podem apresentar resultados falsos positivos ou falsos negativos, da surgem novas contas para dizer a probabilidade de o exame estar correto ou no. o Valor preditivo positivo de um teste a probabilidade que uma pessoa tem de apresentar o evento dado que o resultado do teste empregado foi positivo. o Valor preditivo negativo de um teste a probabilidade que uma pessoa tem de no apresentar o evento dado que o resultado do teste empregado foi negativo.
Doena Resultado do teste + Total + a c a+c b d b+d Total a+b c+d N

o VPP=a/a+b o VPN=d/c+d o Para esse calculo no se sabe quem doente ou no, sabemos apenas quem tem teste com resultado + e quem tem com resultado -.

8. RISCO, CHANCE E PROGNSTICO Fatores de risco: condies associadas ao aparecimento de doenas. o Ambiental; individual (idade, sexo,...); hbitos de vida (tabagismo, alcoolismo, etc) Grupos de risco o conjunto de pessoas que apresentam determinados fatores de risco. Risco: a probabilidade de ocorrncia de uma doena ou condio, seja no presente ou no futuro. O risco uma probabilidade a posteriori, ou seja, uma probabilidade estimada aps certo perodo de estudo para determinao de incidncia ou de prevalncia. o Risco Relativo a razo entre o risco de ocorrncia de uma doena em um grupo que apresenta determinado fator e o risco de ocorrncia dessa doena em um grupo que no apresenta o fator. Ele informa quantas vezes a ocorrncia da doena maior no grupo de risco quando comparado a um grupo-controle que no seja de risco. O risco relativo estimado em estudos de incidncia, portanto prospectivos, como nos estudo de coorte e nos estudos de interveno. RR = Ie/Io

Ie=incidncia da doena entre os expostos Io=incidncia da doena entre os no-expostos. Nos estudos tipo caso-controle nos quais no possvel a determinao de coeficientes de incidncia, o risco relativo ser estimado por uma aproximao chamada razo de chances ou odds ratio.

o Risco atribuvel Exprime o quanto da incidncia de uma doena pode ser atribudo ao fator de risco e, portanto, fornece uma estimativa do quanto a doena pode ser evitada se o fator for afastado. RA = Ie Io Risco atribuvel entre os expostos: nos d a proporo da incidncia entre os expostos em conseqncia do fator em estudo. RA = (Ie-Io)/Ie. Risco atribuvel populacional: o quanto da incidncia de uma doena pode ser atribudo ao fator na populao como um todo. Sendo Ip a incidncia da doena na populao, Ie a incidncia entre os expostos e Io a incidncia entre os noexpostos. Rap = (Ip-Io)/Ip. Risco Relativo e Risco Atribuvel em estudos tipo caso-controle o Em estudos desse tipo no possvel calcular diretamente o risco de desenvolver a doena pois essa j ocorreu, uma vez que nesses estudos o espao amostral constitudo por casos da doena e por controles (no-doentes). Entretanto, possvel estimar esses riscos com uma aproximao muito boa. o Probabilidade: estimada pela razo entre o nmero de sucessos (resultados favorveis) e o nmero total de resultados possveis. o Chance: a razo entre o nmero de sucessos e o nmero de fracassos (resultados que no estamos interessados) Quando os valores de probabilidade e de chance so baixos, so tambm muito prximos. Nessas circunstncias, a probabilidade pode ser estimada pela chance com boa aproximao.
Doena Exposio + Total + a c a+c b d b+d Total a+b c+d N

Odds Ratio (razo de chances) o OR = [(a/a+b)]/[(c/c+d)] o OR = a.d/b.c, razo de produtos cruzados.

o Como no se pode estimar diretamente o risco em estudos tipo caso-controle e, portanto, o risco relativo, pode-se faz-lo indiretamente pela razo de chances.

9. EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Os estudos descritivos descrevem os padres de ocorrncia de doenas, ou de agravos sade, em uma populao, de acordo com certas caractersticas, particularmente em relao pessoa, lugar e tempo. A ocorrncia de uma doena em uma populao depende da interao do conjunto de fatores relativos ao hospedeiro, ao agente e ao meio. Fornecem informaes importantes e teis, sobre quem est adquirindo a doena, onde mais ou menos frequente e quanto est ocorrendo. No testam hipteses etiolgicas. Para isso necessrio a utilizao de estudos analticos. Endemia: O nmero de casos esto acontecendo dentro de uma faixa de variao casual. Epidemia: O nmero de casos maior do que o esperado em funo da frequncia nos anos anteriores. Variaes sazonais ou estacionais: quando apresenta variaes que acompanham a sequencia de estaes. Variaes cclicas: quando se observa ema elevao dos coeficientes de mortalidade em intervalos de tempo mais ou menos regulares, tornando possvel a previso da repetio desse aumento de casos ao fim de intervalos de tempo mais ou menos regulares. Esgotamento de suscetveis: Quando em decorrncia de uma doena indivduos de uma populao se tornam imunes ou morrem. Dessa forma chegar um momento em que a grande maioria dos indivduos se torna imune doena, causando um reduo de sua incidncia. Imunidade de rebanho: o estado imunitrio de uma populao, a qual pode variar de 0 a 100%. Uma alta imunidade de rebanho (acima de 95%) dificulta ou mesmo impede a circulao de uma agente causal na comunidade. Variaes seculares: so variaes que ocorrem gradualmente, durante longos perodos de tempo, dcadas ou sculos. Existem diversas razoes para explicar essa variaes: melhoria nos critrios ou tcnicas diagnosticas; modificaes em conceitos e terminologias; modificaes na composio eraria da populao; mudanas na sobrevida dos pacientes acometidos por determinada doena; mudana na incidncia atual da doena; variaes da virulncia do agente infeccioso. Os estudos descritivos so considerados a primeira etapa do mtodo epidemiolgico. Permitem a verificao de associaes estatsticas que conduzem formulao de hipteses referentes a

fatores ou causa das doenas, que podem ser testadas, subsequentemente, com estudos analticos especficos.

9.1. Tipos de estudos descritivos Estudos de correlao o Utilizam dados populacionais para comparar a frequncia de doenas entre diferentes grupos, durante o mesmo perodo de tempo, ou na mesma populao em diferentes perodos de tempo. o As associaes encontradas em estudos de correlao so teis para a formulao de hipteses sobre as causas ou fatores que interferem na ocorrncia das doenas. Entretanto, deve ser salientado que as associaes encontradas nesse tipo de estudo possuem algumas limitaes quanto sua generalizao, por diversas razes, entre as quais: No permitem associaes individuais entre exposio e doena; Seus resultados representam uma exposio mdia, em vez de valores individuais; As informao sobre as variveis so proveniente de vrias fontes, que podem apresentar diferenas quanto qualidade; Apresentam dificuldade no controle de fatores de tendenciosidade ou vieses.

Relato de caso ou srie de casos o um tipo de estudo descritivo bastante simples, que consiste em uma descrio cuidadosa e detalhada por um ou mais profissionais de sade, geralmente mdicos, das caractersticas clnicas de um nico paciente. Pode ser expandido para uma serie de casos, quando so descritas as caractersticas de um numero de pacientes com determinadas condio de sade ou doena.

Estudos transversais o Representam uma transio entre os estudos descritivos e os analticos, podendo ser classificados em qualquer uma dessas categorias. o Nesse tipo de estudo, a presena, ou ausncia, da exposio e da doena verificada em um determinado momento. o Em geral, so muito teis para formular hipteses a serem testadas em estudos analticos.

9.2. Formulao de hipteses Mtodo da diferena o Se a frequncia de uma doena marcadamente diferente em duas circunstncias distintas e algum fator pode ser identificado em uma delas, estando ausente na outra, a presena de tal fator, ou sua ausncia, pode ser causa da doena.

Mtodo da concordncia o Se h um fator comum, presente em vrias circunstncias associadas presena de uma doena, tal fator pode ser a causa da doena.

Mtodo da variao concomitante o Se um fator varia, em frequncia ou intensidade, concomitantemente frequncia da doena, pode ser a causa da doena.

Mtodo da analogia o A distribuio de uma doena pode ser semelhante de outra, a respeito da qual j dispomos de conhecimento quando a causas, para sugerir a hiptese de que certas causas possam ser comuns s duas.

10. EPIDEMIAS: TCNICAS DE DIAGNSTICO Epidemia deve ser entendida como o aumento do nmero de casos de determinada doena em uma populao e em um perodo de tempo definido, claramente em excesso ao esperado para essa populao e para esse perodo de tempo. Para esse parmetro de comparao confeccionado o diagrama de controle. O diagrama de controle usa a mdia aritmtica dos coeficientes de incidncia em um perodo mais ou menos logo, geralmente os ltimos dez anos. Tambm necessrio o clculo do desvio-padro das incidncias em cada ms. A partir desses valores (mdias e desvios padres) pode-se calcular os limites mximos e mnimos de casos esperados. Para tanto usa-se a curva normal, cuja teoria diz que o intervalo definido pela mdia mais ou menos 1,96 desvios-padro engloba 95% da distribuio. Episdios epidmicos da srie histrica devem ser deixados de fora dos clculos, sob pena de elevar indevidamente os valores da mdia e do desvio-padro, e, como consequncia, do limite mximo esperado. Episdios anormalmente reduzidos tambm devem ser excludos. Geralmente denotam um mau funcionamento nos mecanismos de vigilncia e notificao.

11. INTRODUO AOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ANALTICOS Os estudos analticos se ocupam de testar hipteses de associao entre possveis causas e determinados efeitos, ou seja, definir a existncia de associao entre exposio a um determinado fator casual e ao aparecimento de certa doena ou condio.

5. Concluses

1. Estudo Descritivo

4. Testa hiptese

2. Formula hiptese

3. Estudo analtico
Varivel dependente: o efeito ou condio Varivel independente: o fator causal suspeito. A hiptese a ser testada que a varivel dependente sofre influncia da varivel independente, caracterizando uma associao entre ambas. Dependendo do ponto do qual se inicia a realizao do estudo, as investigaes epidemiolgicas analticas podem ser classificadas em diferentes modelos: 1. Experimentais 2. No-experimentais ou observacionais 2.1. Transversais 2.2. Longitudinais 2.2.1. Caso-controle 2.2.2. Coorte 2.2.2.1. Prospectivos 2.2.2.2. Retrospectivos

12. ESTUDOS EXPERIMENTAIS Caracterizam-se pelo fato de o investigador determinar os grupos expostos e de noexpostos a um certo fator e, posteriormente, medir os resultados.

O ponto de partida do estudo, portanto, a varivel independente, e a distribuio dos participantes nos grupos de expostos e no-expostos se faz de modo intencional por parte do pesquisador.
DOENA DOENA TOTAL PRESENTE AUSENTE EXPOSIO PRESENTE EXPOSIO AUSENTE TOTAL a c a+c b d b+d a+b c+d N

Grupo de estudo Participantes Populao de Referncia Populao de Estudo No-Participantes Grupo Controle

Resultados

Resultados

Os grupos devem ser homogneos. Essa homogeneizao conseguida por meio de uma alocao que necessariamente dever ser casual e probabilstica. Esse processo chamado de randomizao e constitui a grande vantagem dos estudos experimentais sobre os observacionais, pois ao igualar os diferentes grupos no que diz respeito s caractersticas gerais, as diferenas observadas entre eles aps a interveno sero provavelmente devidas a ela.

Para evitar o efeito da subjetividade dos participantes, de quem ministra os produtos e do responsvel pela analise estatstica dos resultados, o estudo deve ser: Estudo Cego: o indivduo participante do grupo desconhece a natureza do produto a que est exposto (ativo ou placebo). Estudo duplo-cego: O ministrante dos produtos testados tambm desconhece sua natureza. Estudo triplo-cego: O responsvel pela anlise dos resultados tambm desconhece as caractersticas do produto ministrado a cada grupo.

ESTUDOS NO-EXPERIMENTAIS OU OBSERVACIONAIS 15. ESTUDOS TRANSVERSAIS Constituem uma fronteira entre os estudos descritivos e analticos, sendo classificados ora como um, ora como outro, de acordo com diferentes autores.

Caracterizam-se basicamente pela seleo dos participantes feita a partir da populao ou uma amostra, sem que o investigador saiba, a priori, quais so os doentes, os sadios, os expostos e os no-expostos. Parte-se do N.
DOENA DOENA TOTAL PRESENTE AUSENTE EXPOSIO PRESENTE EXPOSIO AUSENTE TOTAL a c a+c b d b+d a+b c+d N

uma vez selecionada a populao de estudo (n), o investigador mede simultaneamente a presena ou ausncia tanto da doena como da exposio. Caso se disponha de uma amostragem adequada, esse modelo equivale a uma fotografia da populao, refletindo, portanto, o que acontece no instante da realizao do estudo. Apesar das restries, a metodologia transversal amplamente utilizada em estudos epidemiolgicos na rea medico-sanitaria. Eles tornam possvel verificar existencia de associaes e, consequentemente, funcionam como excelentes geradores de hipteses. So de rpida execuo e custo reduzido.

Possvel determinar a prevalncia da doena na populao estudada: P=a+c/n A analise dos resultados pode ser realizada pela comparao das prevalncias da doena nos grupos de expostos e de no expostos: a/a+b com c/c+d.

13. ESTUDOS LONGITUDINAIS - DE COORTE A seleo da populao feita a partir da varivel independente aproveitando que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expem (ou no se expem) ao de um fator de risco qualquer. Ao contrrio do modelo experimental, o investigador no determina a exposio, mas usa grupos naturalmente expostos e no-expostos para neles medir o aparecimento de um resultado que, em sua hiptese, esteja associado exposio.
DOENA DOENA TOTAL PRESENTE AUSENTE EXPOSIO PRESENTE EXPOSIO AUSENTE TOTAL a c a+c b d b+d a+b c+d n

Conceitualmente, o modelo de coorte aproxima-se do modelo experimental, dele diferindo pelo fato de a alocao no ser definida pelo experimentador. Estudo de Coorte prospectivo

o Quando os expostos e no-expostos so selecionados no momento zero e acompanhados ao longo do tempo para identificao dos caos da doena que venham a ocorrem em ambos os grupos. Estudo de Coorte retrospectivo o possvel selecionar os grupos de estudo com base em uma exposio ocorrida no passado, estudando agora os casos da doena em cada um deles. o A grande vantagem de um modelo retrospectivo o desaparecimento do principal problema para a realizao de um estudo de coorte: o longo tempo exigido de acompanhamento dos indivduos para deteco da doena procurada. o Por outro lado, estudos desse tipo exigem registros de boa qualidade, que permitam selecionar retrospectivamente os grupos de expostos e no-expostos, muitas vezes no disponveis em pases em desenvolvimento. Etapas para a realizao de um estudo de coorte o Seleo do grupo de expostos o Seleo do grupo de no-expostos: ideal ser o mais similar possvel ao grupo exposto. o Seguimento (Follow-up): pode ser muito longo, dependendo do perodo de incubao da doena pesquisada. Durante esse perodo, ambos os grupos devero ser acompanhados com igual rigor e com realizaes de exames peridicos. Eventualmente, todos ou quase todos os membros dessas coortes podero no chegar ao final do seguimento. Para lidar com isso usa-se o artifcio pessoa-tempo, permitindo que todos os participantes que por algum momento fizeram parte do estudo sejam includos na analise, e que pessoas sejam includas no estudo mesmo aps o seu inicio. o Anlise

Anlise o Baseia-se na comparao entre os coeficientes de incidncia da doena observado nos grupos de expostos e no-expostos. o Ie = a / a+b com Io = c/c+d o A comparao entre Ie e Io permite o clculo de duas medidas de risco: Risco Relativo RR=Ie/Io Expressa a fora da associao, ou seja, o quanto a exposio eleva o risco de aparecimento da doena. IC95%=lnRR1,96x[(b/a.(a+b))+(d/c.(c+d)]

Risco Atribuvel

 Vantagens

Expressa o excesso de risco que pode ser atribudo exposio RA=Ie-Io RA%=(Ie-Io)/Ie RApopulacional = (a+c/n) (c/c+d).

o Permitem determinao direta de riscos o Fornecem informaes sobre o perodo de tempo decorrido entre a exposio e o aparecimento da doena o Fornecem evidncias mais fortes de que uma associao possa ser causal o Permitem mais facilmente generalizaes para populaes maiores. Desvantagens o Tomam muito tempo o So geralmente caros o Apresentam dificuldade operacional o Sofrem o problema das perdas.

14. ESTUDOS LONGITUDINAIS - CASO-CONTROLE Nessa metodologia, o ponto de partida a varivel dependente, ou seja, a doena ou condio.
DOENA DOENA TOTAL PRESENTE AUSENTE EXPOSIO PRESENTE EXPOSIO AUSENTE TOTAL a c a+c b d b+d a+b c+d n

A essncia da metodologia caso-controle consiste na seleo de um grupo de indivduos que possuem a doena em estudo e um grupo de indivduos que no apresentam tal doena. Em ambos, investiga-se a presena da varivel independente (exposio), comparando: a/a+c com b/b+d

Etapas para realizao de um estudo caso-controle: o Seleo do grupo de casos (doentes): os diagnsticos tem que ser realizados com base em critrios absolutamente bem definidos e reprodutveis. o Seleo do grupo de controles (sem a doena): para cada caso escolhido um controle que seja semelhante.

o Obteno das informaes referentes exposio: a partir do prprio paciente (vis de informao, vis da recordao), dos parentes (vis da informao), a partir de pronturios mdicos. o Anlise Anlise o Baseia-se na comparao das propores de expostos ao fator causal suspeito entre os casos e os controles. o Ao contrrio da metodologia coorte, aqui no possvel calcular o coeficiente de incidncia, uma vez que se parte doentes e no-doentes. Assim, no h possibilidade de comparar riscos diferentes e calcular diretamente o risco relativo. o Nesse tipo de estudo utiliza-se uma medida indireta de risco relativo, conhecida como odds ratio (OR). o OR expresso por: OR = a.d/b.c Essa medida pode ser calculada todas as vezes que a doena se apresenta como um evento raro, o que, do ponto de vista prtico, constitui a grande maioria das situaes. Vantagens o Rapidez; o Baixo custo; o Grande utilidade para doenas raras; o Constitui a abordagem inicial ideal para testar associao de uma doena com mltiplas variveis independentes. Desvantagens o Possibilidade de introduo de vieses de diferentes tipos o No-fornecimento de medidas diretas de risco; Expressa a fora da associao entre o fator de risco e a doena. Assim um OR igual a 2 significa um risco duas vezes maior de a doena aparecer entre os expostos ao fator causal suspeito. OR = 1, ausncia de associao entre fator de risco e doena OR=0,5, a exposio pode funcionar como um fator de proteo contra a doena. IC95%=lnOR1,96 x Sqrt(a-1x b-1 x c-1 x d-1). O valor um nao deve estar no interval de confiana para que haja indicativo de associao estatstica. A partir do OR em estudos caso-controle possvel calcular o risco atribuvel percentual (RAP) RAP=[(OR 1) x OR-1] x 100

o Dificuldade ou impossibilidade de determinao de uma relao temporal clara entre o fator suspeito e a doena; o Dificuldade de conhecer com preciso a representatividade dos casos e dos controles selecionados para o estudo.

16. TESTES ESTATSTICO DE HIPTESES: ALGUNS TESTES MAIS USADOS EM EPIDEMIOLOGIA Teste de qui-quadrado o recomendado para situaes em que a varivel de resposta no quantitativa, ou seja, quando a informao do tipo categorizada, como em estudos do tipo coorte, casocontrole, etc., em que se verificam as presenas, ou ausncias, de um fator de exposio e a ocorrncia, ou no, de uma doena.

o Ea=(a+c).(a+b)/n, Eb..., Ec... o Grau de liberdade Gl=(Linhas-1).(Colunas-1) Ver valores na tabela

o Se o valor do X2 estiver acima do valor estipulado pela tabela rejeita-se Ho. Teste exato de Fisher o recomendado como alternativa, quando as limitaes do teste qui-quadrado ocorrerem, ou seja, em tabelas com contagens nulas ou com algum valor esperado inferior a cinco. o P=(a+b)!(c+d)!(a+c)!(b+d)!/a!b!c!d!n! o Se o valor de p for maior que 0,05, ento no se rejeita H0, se for menor rejeita-se. Teste z-score o o teste mais usado na prtica de pesquisa. Teste usado para analise de variveis quantitaivas. Teste t-student o Este teste usado na comparao de duas amostras diferentes, quando a varincia populacional for desconhecida, que a limitao do z-score.

Tipo de Estudo Experimental

Ponto de Partida

Anlise Influncia ou no de

Vantagem

Desvantagem

Experimental

Varivel independente

relao causal entre as variveis dependentes e independentes. Equivale a uma fotografia

Controle sobre o grupo de exposto e no expostos.

Comit de tica. No possvel realizar determinados tipos de estudos.

Observacionais ou no-experimentais

Populao Transversal ou (n) amostra

da populao, refletindo o que acontece no instante da realizao do estudo; Prevalncia da doena; Razo de prevalncia

Verificar existncia de associaes; facilidade operacional; reduzidos rapidez de execuo; custos

Estuda

casos

prevalentes

no

incidentes, logo reflete no apenas a etiologia, mas tambm a sobrevivncia.

Possibilidade de introduo de vieses de diferentes tipos Rapidez; Baixo custo; Caso Controle (longitudinal) Varivel dependente Odds Ratio Risco Populacional Atribuvel Grande utilidade para doenas raras; Constitui a abordagem inicial ideal para testar associao de uma doena com mltiplas variveis independentes. No-fornecimento de medidas diretas de risco; Dificuldade ou impossibilidade de

determinao de uma relao temporal clara entre o fator suspeito e a doena; Dificuldade de conhecer com preciso a representatividade dos casos e dos

controles selecionados para o estudo.

Permitem determinao direta de riscos; Fornecem informaes sobre o perodo de tempo decorrido entre a exposio e o Coorte (longitudinal) Varivel independente Risco Relativo; Risco Atribuvel; aparecimento da doena; Fornecem evidncias mais fortes de que uma associao possa ser causal; Permitem mais facilmente generalizaes para populaes maiores. Tomam muito tempo; So geralmente caros; Apresentam dificuldade operacional Sofrem o problema das perdas.