Sei sulla pagina 1di 53
TUMORILE OSOASE MALIGNE Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu

TUMORILE OSOASE MALIGNE

TUMORILE OSOASE MALIGNE Prof.Univ.Dr. Mihai V. Popescu
PROCESUL ONCOGEN
PROCESUL ONCOGEN
  • Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm:

    • 1. INITIERE

    • 2. PROMOTIE

    • 3. CONVERSIA

    • 4. PROGRESIA

PROCESUL ONCOGEN  Alterari ireversibile gradate ce pornesc de la o faza preneoplazica spre neoplasm: 1.
Osteosarcomul clasic
Osteosarcomul clasic
  • tumora maligna G2 cu celule fusiforme

  • 1000/an cazuri noi USA

  • incidenta crescuta in:

    • - sindromul Li-Fraumeni

    • - retinoblastom 40%

    • - postiradiere

    • - post Paget (dupa 70 ani)

      • caracterizata prin productie de osteoid tumoral (os imatur)

Osteosarcomul clasic  tumora maligna G 2 cu celule fusiforme  1000/an cazuri noi USA 
Osteosarcomul clasic  tumora maligna G 2 cu celule fusiforme  1000/an cazuri noi USA 
Osteosarcomul clasic
Osteosarcomul clasic
  • boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)

  • peste 70% intre 10-25 ani

  • peste varsta de 40 ani apare osteosarcom secundar

  • 50% localizare in jurul genunchiului:

    • - 35% extremitate femur

    • - 25% extremitate tibie

    • - 25% humerus proximal

      • schelet axial exceptional

Osteosarcomul clasic  boala copilariei si adolescentei (14-19 ani forma osteolitica)  peste 70% intre 10-25
Osteosarcomul clasic - Clinica -
Osteosarcomul clasic
- Clinica -
  • durere:

    • - prin multiple fracturi in zona tumorala

    • - 21% durere nocturna

      • forme clinice:

        • - 40% masa palpabila

        • - 32% forma sclerotica

        • - 22% forma osteolitica

        • - 46% forma mixta

          • radiologie:

            • - scleroza intramedulara

            • - radiotransparenta osteoidului

            • - distructie permeativa

Osteosarcomul clasic - Clinica -  durere: - prin multiple fracturi in zona tumorala - 21%
Osteosarcomul clasic - Clinica -  durere: - prin multiple fracturi in zona tumorala - 21%
Osteosarcomul - Anatomie patologica -
Osteosarcomul
- Anatomie patologica -
  • osteosarcomul :

    • - este situat central si are grad inalt de malignitate

    • - penetreaza cortexul si ridica periostul

    • - produce metastaze in cavitatea medulara

      • microscopic se indentifica celula stromala (osteoidul):

        • - celule pleomorfe

        • - nuclei hipercromatici si neregulati

        • - mitoze atipice

Clasificare:

  • osteosarcom osteoblastic:

    • - predomina productia de osteoid

      • osteosarcom condroblastic:

        • - elemente de tesut cartilaginos + osteoid malign

          • osteosarcom telangiectazic:

            • - contine spatii sinusoidale

              • osteosarcoame juxtacorticale:

                • - diferentiat parosteal

                • - periostal

forma litica forma condensanta forma parosteala forma medulara forma mixta

forma litica

forma condensanta
forma condensanta

forma parosteala

forma medulara
forma medulara

forma mixta

Osteosarcomul clasic

- Aspect macroscopic -
- Aspect macroscopic -
Osteosarcomul clasic - Aspect macroscopic -
Osteosarcomul clasic - Aspect macroscopic -
Osteosarcom - Aspect microscopic -
Osteosarcom
- Aspect microscopic -
Osteosarcom - Aspect microscopic - sarcoame osteoblastice 50% sarcoame condroblastice 25% sarcoame fibroblastice 25%

sarcoame osteoblastice 50%

Osteosarcom - Aspect microscopic - sarcoame osteoblastice 50% sarcoame condroblastice 25% sarcoame fibroblastice 25%

sarcoame condroblastice 25%

Osteosarcom - Aspect microscopic - sarcoame osteoblastice 50% sarcoame condroblastice 25% sarcoame fibroblastice 25%
Osteosarcom - Evoluţia -
Osteosarcom
- Evoluţia -
  • evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin:

    • - determinarea extensiei locale a tumorii

    • - determinarea extensiei tumorii la distanta

Osteosarcom - Evoluţia -  evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin: - determinarea extensiei
Osteosarcom - Evoluţia -  evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin: - determinarea extensiei

forme incipiente

forma evoluata

Osteosarcom - Evoluţia -  evaluarea prognosticului si conduita managementului se face prin: - determinarea extensiei

metastaze

Osteosarcom Imagistica
Osteosarcom
Imagistica
Osteosarcom Imagistica
CT = este complementara cu RMN: - Este metoda de electie pt. investigarea leziunilor osoase -
CT
CT

= este complementara cu RMN:

  • - Este metoda de electie pt. investigarea leziunilor osoase

  • - utila pentru depistarea tumorilor pelvine

CT = este complementara cu RMN: - Este metoda de electie pt. investigarea leziunilor osoase -
Scintigrafia osoasa
Scintigrafia osoasa
  • poate identifica:

    • - zonele implicate primar

    • - skip metastaze

    • - metastaze sincrone in alte parti ale scheletului

Scintigrafia osoasa  poate identifica: - zonele implicate primar - skip metastaze - metastaze sincrone in
Scintigrafia osoasa  poate identifica: - zonele implicate primar - skip metastaze - metastaze sincrone in
RMN
RMN
  • 1. permite evaluarea extensiei intramedulare

  • 2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii

  • 3. permite vizualizarea skip metastazelor

  • 4. evalueaza extensia extracompartimentala a tumorii

  • 5. evalueaza raporturile cu pachetul vasculo-nervos

  • 6. permite aprecierea intraarticulare

invaziei

  • 7. ajuta la planificarea biopsiei

RMN 1. permite evaluarea extensiei intramedulare 2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii 3. permite vizualizarea skip
RMN 1. permite evaluarea extensiei intramedulare 2. ajuta la determinarea nivelului sectiunii 3. permite vizualizarea skip
Osteosarcomul
Osteosarcomul
- Biopsia -
- Biopsia -
↔
  • PUNCTIE ASPIRATIE

  • PRELEVAREA CU TROCAR

  • BIOPSIE INCIZIONALA

  • BIOPSIE EXCIZIONALA

St. IIA : G2 T1 M0 St. IIB : G2 T2 M0 St. IIIA : G1-2 T1 M1 St. IIIB : G1-2 T2 M1

Elemente determinate bioptic:

  • osteoblasti tumorali

  • productie osoasa variabila

  • distructie tisulara

  • vascularizatie anarhica

  • transformari:

    • - necrotice

    • - hemoragice

    • - cavitationale

Osteosarcomul - Biopsia - ↔  PUNCTIE ASPIRATIE  PRELEVAREA CU TROCAR  BIOPSIE INCIZIONALA 

A. In trecut:

Osteosarcomul clasic - Prognostic -
Osteosarcomul clasic
- Prognostic -
  • tratamentul consta in amputatie cu margine radicala

  • la 24 luni apar metastaze pulmonare

  • supravietuire 5-20% pentru 2 ani

  • variatie anatomica, leziuni proximale mai agresive ca cele distale

B. In prezent:

  • imbunatatire considerabila prin chimioterapie adjuvanta

  • segmentectomia agresiva in metastazele pulmonare

  • 50% in viata dupa 11 ani de la chirurgie

Indicatori pentru prognostic:

  • calitatea marginilor obtinute in actul chirurgical

  • raspunsul tumoral necrotic la terapia neoadjuvanta

Osteosarcomul clasic Tratament - protocoale chimioterapice
Osteosarcomul clasic
Tratament - protocoale chimioterapice

Protocolul Rosen 10 include:

A. terapie prin agenti multipli

  • - HDMTx

  • - Doxorubicin

  • - Adriamicin

  • - Cisplatin

  • - Ifosfamida tinde sa inlocuiasca Metotrexatul

B. terapie neoadjuvanta

  • - micsorarea dimensiunilor componentei de parti moi

  • - faciliteaza disectia chirurgicala

  • - permite chirurgia de salvare a membrului

  • - previne dezvoltarea clonelor rezistente

  • - distruge metastazele microscopice

Osteosarcomul Tratament – chirurgia nonablativa a membrului (conservatoare)
Osteosarcomul
Tratament – chirurgia nonablativa a membrului
(conservatoare)

Cuprinde 3 faze:

  • rezectia tumorii dupa reguli oncologice

  • reconstructia prin :

artroplastie

artrodeza alogrefa combinatii (defectul ramas 15-20 cm)

  • transferul muscular de parti

moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricitatii

Conditii:

  • - pachetul vasculo-nervos liber

  • - să fie posibilă rezectie largă

  • - secţiunea osoasă la 3-4 cm deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN

  • - rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată

  • - restaurarea motilităţii prin transfer muscular

  • - asigurarea unei acoperiri tisulare pentru evitarea infecţiei

16 ani
16 ani
16 ani profil fata posterioara
16 ani profil fata posterioara

profil

fata posterioara

Rezectie-artrodeza Juvara-Mérle d’Aubigné Rezectie-reconstructie cu allogrefa
Rezectie-artrodeza Juvara-Mérle d’Aubigné
Rezectie-artrodeza
Juvara-Mérle
d’Aubigné
Rezectie-reconstructie cu allogrefa
Rezectie-reconstructie
cu allogrefa
Osteosarcomul Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare
Osteosarcomul
Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare

  • implicarea pachetului vasculo-nervos

  • fractura patologica

  • biopsie incorect plasata

  • Infectie

  • implicare musculara extensiva

Osteosarcomul juxtacortical
Osteosarcomul
juxtacortical
  • OS parosteal

  • OS periosteal

  • OS de suprafaţă de grad înalt

Osteosarcomul juxtacortical  OS parosteal  OS periosteal  OS de suprafa ţă de grad înalt
Osteosarcomul juxtacortical  OS parosteal  OS periosteal  OS de suprafa ţă de grad înalt
Osteosarcomul juxtacortical  OS parosteal  OS periosteal  OS de suprafa ţă de grad înalt
Condrosarcomul
Condrosarcomul
  • tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos

  • varsta intre 10 - 70 ani

  • predominanta masculina

  • frecventa 10 din 20% sarcoame

  • localizare predominant metafizara:

    • - femur 25%,

    • - tibie, peroneu

    • - antebrat

    • - rar oase mici

Condrosarcomul  tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos  varsta intre 10 - 70
Condrosarcomul  tumora maligna primitiva cu productie de tesut cartilaginos  varsta intre 10 - 70
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA ( G1, T1, M0 ): durere sold stg. >2
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA ( G1, T1, M0 ): durere sold stg. >2
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA ( G1, T1, M0 ): durere sold stg. >2

48 ani - Stadiu IA (G1, T1, M0):

durere sold stg. >2 ani
durere sold stg. >2 ani
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA ( G1, T1, M0 ): durere sold stg. >2
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT 48 ani - Stadiu IA ( G1, T1, M0 ): durere sold stg. >2
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT Tratament: hemipelvectomie interna
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT Tratament: hemipelvectomie interna
CONDROSARCOM DEDIFERENTIAT
Tratament: hemipelvectomie interna
Fibrosarcomul osos
Fibrosarcomul osos

= neoplazie osoasă primitivă dezvoltată din celulele fibroblastice ale ţesutului conjunctiv interstiţial osos

  • - 3-8% din tumorile osoase primitive

  • - 25% se dezvoltă din leziuni preexistente ale osului:

    • - boala Paget

    • - displazie fibroasă

    • - tumora cu celule gigante GTC

    • - osteomielita

  • - apare la adult între 35 şi 40 ani

  • Localizare:

    Fibrosarcomul osos
    Fibrosarcomul osos
    • - 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea genunchiului, metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză

    • - afectare descrescătoare apoi a următoarelor oase:

    humerus > os iliac > extremitate inferioară tibie > omoplat > coloană

    CLINIC:

    • - durere continuă, progresivă

    • - tumefacţie mică, nesemnificativă, fără compresiuni vasculo-nervoase

    • - fractură spontană pe os patologic 25-30%

    RADIOLOGIC:

    Localizare: Fibrosarcomul osos - 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea genunchiului, metafizar , cu extensie

    = osteoliză medulară mono/poligeodică, prost circumscrisă, cu extindere corticală - corticală “suflată”

    B 26 ani
    B 26 ani
    Fibrosarcomul osos - Anatomie patologică -
    Fibrosarcomul osos
    - Anatomie patologică -

    MACROSCOPIC:

    • - ţesut tumoral alb-gri, ferm, alteori elastic, cu sau fără necroză centrală

    • - tumora este extrem de agresivă, distruge corticala şi infiltrează părţile moi

    • - NU se remarcă reacţie periostală!

    Microscopic - clasificarea Broders - :

    Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule

    fibroblastice fuziforme cu remanieri

    necrotice, hemoragice şi fără mitoze

    abundente

    Gr. III şi gr. IV - tumora slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente

    Fibrosarcomul osos - Anatomie patologică - MACROSCOPIC: - ţesut tumoral alb -gri, ferm, alteori elastic, cu
    Fibrosarcomul osos - Anatomie patologică - MACROSCOPIC: - ţesut tumoral alb -gri, ferm, alteori elastic, cu
    Fibrosarcomul osos - evoluţie şi prognostic - Tratament
    Fibrosarcomul osos
    - evoluţie şi prognostic -
    Tratament

    Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri!

    • Predilecţie de metastazare pulmonara

    Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de zile de la diagnostic, funcţie de tipul histologic, vârstă şi localizare.

    Tratament:

    = complex radio-, chimio-terapic + chirurgical

    • 1. radioterapia tumori mari inextirpabile sau recidive locale

    • 2. chimioterapia eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe tipul histologic

    • 3. chirurgia rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără reconstrucţie segmentară

    Sarcomul Ewing
    Sarcomul Ewing

    = apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom) localizare:

    • - oase plate, schelet axial

    • - oase lungi, regiunea diafizara

    • - metafizele genunchiului la adolescenti

    prezenta semnelor clinice septice:

    • - febra

    • - leucocitoza

    • - anemie

    • - Adenopatie

    Rx:

    • - Leziune distructiva permeativa “muscatura de molie”

    • - Decolare periostala multistratificata “onion like” Prognostic:

    • - frecvent skip metastatic limfatic, pulmonar, alte oase

    • - sistemul SSS nu se aplica pentru sarcomul Ewing

    • - letalitate inalta

    Sarcomul Ewing = apartine de familia sarcoamelor cu celule PNET (neuroblastom, limfom) localizare: - oase plate,
    Rx AP F 19 ani
    Rx AP F 19 ani
    Sarcomul Ewing -Tratament -
    Sarcomul Ewing
    -Tratament -
    • este radiosensibil (asigura control local)

    • chimioterapia:

      • - Doxorubicin

      • - Actinomicina

      • - Ciclofosfamida

      • - Vincristina

        • radioterapia:

          • - 4500-6000 cGy 6-8 saptamani

          • - filtre compensatoare

          • - Stimulatoare

    terapia

    neoadjuvanta

    • chirurgical: (considerat tratament adjuvant)

      • - ablatia oaselor neimportante (margini minimum 1 cm)

      • - amputatie primara la copil

      • - amputatia primara in fractura pe os patologic

    Sarcom Ewing aripa iliaca stanga
    Sarcom Ewing aripa iliaca stanga
    Sarcom Ewing aripa iliaca stanga Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi
    Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi
    Rezectie – reconstructie cu allogrefa fixata cu placa si suruburi
    F 55 ani Sarcom Ewing coxal stg zonele I, II
    F 55 ani Sarcom Ewing coxal stg zonele I, II

    F 55 ani Sarcom Ewing coxal stg zonele I, II

    F 55 ani Sarcom Ewing coxal stg zonele I, II
    Mielomul multiplu
    Mielomul multiplu
    • 3 cazuri la 100.000 populatie

    • boala adultului batran

    • leziuni multiple cu aspect de

    “impuscatura cu alice”

    • laborator:

      • - anemie

      • - hipercalcemie

      • - hiperproteinemie

      • - electroforeza evidentiaza proteina Bence Jones

    Mielomul multiplu  3 cazuri la 100.000 populatie  boala adultului batran  leziuni multiple cu
    Limfomul B 45 ani
    Limfomul
    B 45 ani
    • limfomul osos este semn de diseminare a bolii = stad. IV

    • trebuie screening si pentru alte localizari

    • diferentiere:

      • - limfom hodgkinian

      • - limfom non-hodgkinian

    METASTAZELE OSOASE
    METASTAZELE OSOASE
    • proces complex prin care o celula provenita dintr-o tumora primitiva migreaza si colonizeaza alte organe; este un proces complex, tributar unor procese biochimice, precum si unor factori genetici (oncogene / antioncogene).

    • ½ din bolnavi dezvolta metastaze pe parcursul evolutiei bolii canceroase

    • 1/3 din bolnavi prezinta metastaze in momentul diagnosticarii tumorii primitive

    • 60% dintre metastaze in prima statie ganglionara

    • 40% - impredictibil

    Frecvenţa metastazelor osoase
    Frecvenţa metastazelor osoase
    3000 2500 2000 1500 1000 500 0
    3000
    2500
    2000
    1500
    1000
    500
    0

    Institut Rizzoli

    • Méta

    • OstéoS

    • ChondroS

    • Ewing

    • Myelomes

    • Lymphomes

    • MFH

    • FibroS

    • Chordomes

    METASTAZE OSOASE - Clasificare -
    METASTAZE OSOASE
    - Clasificare -

    Funcţie de punctele de

    plecare metastazele pot fi:

    SÂN

    - 35%

    • PROSTATĂ - 25%

    • PLAMÂN - 14 %

    • RINICHI - 15%

    • TUB DIGESTIV - 9%

    • TIROIDA - 3%

    Metastazele pot fi:

    • - sincrone tumorii primare

    • - metacrone (“cu interval”)

    ETAPELE METASTAZARII OSOASE
    ETAPELE METASTAZARII OSOASE

    1. DETASAREA CELULELOR DIN TUMORA PRIMITIVA secretie de MMP

    • 2. CASTIGAREA ACCESULUI LA SISTEMUL VASCULAR perforarea MB si a endoteliului vascular

    • 3. DEPLASAREA CELULELOR IN CIRCULATIE SANGUINA / LIMFATICA pseudopodia PMMP indusa

    • 4. FIXAREA CELULELOR TUMORALE LA NIVELUL ORGANULUI TINTA fixare temporara prin intermediul receptorilor familiei integrinelor TINTA = VASELE MICI UNDE ADERA PREFERENTIAL LA SUPRAFATA ENDOTELIULUI LA NIVELUL MOLECULELOR DE ADEZIUNE DETEMINAND FENOMENUL DE ATRACTIE (fixare in maduva osoasa)

    • 5. FORMAREA MICROMETASTAZELOR CONCOMITENT CU PROCESUL DE INDUCTIE A RESORBTIEI OSOASE OSTEOCLAST-INDUSE

    • 6. PROCESUL DE NEOGENEZA VASCULARA CE ASIGURA CRESTEREA PROCESULUI TUMORAL

    SECUNDAR stimuli angiogenici: FGF family, VECGF, EGF, TGFα, TGFβ, TNF-α; stimuli anti-angiogenici: angiostatin + trombospondina + factorul de crestere plachetara 4

    Metastaze femurale
    Metastaze femurale
    Metastaze femurale
    Metastaze femurale
    Metastaze femurale
    Metastaze femurale
    Metastaze humerale
    Metastaze humerale
    Metastaze humerale
    Metastaze humerale
    Metastaze bazin
    Metastaze bazin
    Metastaze bazin
    Metastaze bazin
    Metastaze bazin
    Metastaze bazin
    Metastaze coloana
    Metastaze coloana
    Metastaze coloana
    Localizari multiple
    Localizari multiple
    Localizari multiple
    Localizari multiple
    Localizari multiple
    Localizari multiple
    METASTAZELE OSOASE - Tratament -  Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare: - Metastaza fara

    METASTAZELE OSOASE - Tratament -

    METASTAZELE OSOASE - Tratament -  Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare: - Metastaza fara
    • Diferentierea tratamentului functie de situatia de prezentare:

      • - Metastaza fara fractura = armare + plombaj cu ciment+biopsie

      • - Metastaza cu fractura = osteosinteza fracturii armare PMMA

        • se prefera osteosinteza centromedulara

    OBS . In caz de metastaza unica tratament similar tumorilor primitive = rezectie oncologica + reconstructie protetica

    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Forme pseudosarcomatoase
    Va multumesc !
    Va multumesc !
    Va multumesc !
    Va multumesc !